Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DIABETES MELLITUS
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan kadar glukosa
darah melebihi normal. Insulin yang dihasilkan koleh kelenjar pankreas sangat penting
untuk menjaga keseimbangan kadar glukosa darah yaitu untuk orang normal (non diabetes)
waktu puasa antara 60-120 mg/dL dan dua jam sesudah makan dibawah 140 mg/dL. Bila
terjadi gangguan pada kerja insulin, keseimbangan tersebut akan terganggu sehingga kadar
glukosa darah cenderung naik. Gejala bagi penderita Diabetes Mellitus adalah dengan
keluhan banyak minum (polidipsi), banyak makan (poliphagia), banyak buang air kecil
(poliuri), badan lemas serta penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, kadar
gula darah pada waktu puasa 126 mg/dL dan kadar gula darah sewaktu 200 mg/dL
(Badawi, 2009).
Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah
tertentu di dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi. Insulin, yaitu suatu
hormon yang diproduksi pankreas, mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur
produksi dan penyimpanannya.
Pada diabetes, kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun, atau pankreas
dapat menghentikan sama sekali produksi insulin. Keadaan ini menimbulkan hiperglikemia yang dapat
mengakibatkan komplikasi metabolik akut seperti diabetes ketoasidosis dan sindrom hiperglikemik
hiperosmoler nonketotik. Hiperglikemia jangka panjang dapat ikut menyebabkan komplikasi
mikrovaskuler yang kronis (penyakit ginjal dan mata) dan komplikasi neuropati (penyakit pada syaraf).
Diabetes juga disertai dengan peningkatan insidens penyakit makrovaskuler yang mencakup infark
miokard, stroke dan penyakit vaskuler perifer.
2. Klasifikasi
Beberapa klasifikasi diabetes militus dan ciri ciri kliniknya antara lain:
a. Klasifikasi I
1) Klasifikasi sekarang
Tipe 1: diabetes militus
2) Klasifikasi sebelumnya
Diabetes juvenilis (juvenilistergantung insulin (IDDM) Onset diabetes)
insulin
Sedikit atau tidak mempunyai insulin endogen
Memerlukan insulin untuk mempertahankan kelangsungan hidup
Cenderung mengalami ketosis jika tidak memiliki insulin
Komplikasi akut hiperglikemia: ketoasidosis diabetik
b. Klasifikasi II
1) Klasifikasi sekarang
Tipe II : non insulin dependent
2) Klasifikasi sebelumnya
Diabetes awitan dewasa (maturity diabetesmellitus (NIDDM)onset diabetes)
Ciri ciri klinik
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
1) Disertai dengan keadaan yang diketahui atau dicurigai dapat menyebabkan penyakit
pankreatitis, kelainan hormonal, obat-obat seperti glukokortikoid dan preparat yang
mengandung estrogen
2) Bergantung pada kemampuan pankreas untuk menghasilkan insulin; pasien mungkin
memerlukan terapi dengan obat oral atau insulin.
d. Klasifikasi IV
1) Klasifikasi sekarang
Diabetes gestasional(GDM)
2) Klasifikasi sebelumnya
Diabetes gestasional (GDM)
Ciri ciri klinik
1) Awitan selama kehamilan, biasanya terjadi pada trimester kedua atau ketiga
2) Disebabkan oleh hormon yang disekresikan oleh plasenta yang menghambat kerja
insulin
3) Resiko terjadinya perinatal diatas normal, khususnya makrosomia
4) Diatasi dengan diit dan insulin (jika diperlukan) untuk mempertahankan secara ketat
kadar normal glukosa darah
5) Terjadi 2-5% dari seluruh kehamilan
6) Intoleransi glukosa terjadi untuk sementara waktu tetapi dapat kambuh kembali:
a) Pada kehamilan berikutnya
b) 30-40% akan mengalami diabetes yang nyata (khususnya DM tipe 2)
Faktor resiko mencakup: obesitas, usia>30 tahun, riwayat diabetes dalam keluarga,
pernah melahirkan dengan makrosomia sebelumnya.
3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetik:
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA
(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi :
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
2) Obesitas
Lebih dari 8 diantara 10 penderita diabetes tipe II adalah mereka yang kelewat
gemuk. Makin banyak jaringan lemak, jaringan tubuh dan otot akan makin resisten
terhadap kerja insulin, terutama bila lemak tubuh atau kelebihan berat badan
terkumpul di daerah sentral atau perut (central obesity). Lemak ini akan memblokir
kerja insulin sehingga glukosa tidak dapat diangkut ke dalam sel dan menumpuk
dalam peredaran darah.
3) Kurang Gerak Badan
Makin kurang gerak badan, makin mudah seseorang terkena diabetes. Olahraga
atau aktivitas fisik membantu kita untuk mengontrol berat badan. Glukosa darah
dibakar menjadi energi. Sel-sel tubuh menjadi lebih sensitif terhadap insulin.
Peredaran darah lebih baik. Dan resiko terjadinya diabetes tipe II akan turun sampai
50%.
4) Penyakit Lain
Beberapa penyakit tertentu dalam prosesnya cenderung diikuti dengan tingginya
kadar glukosa darah. Akibatnya, seseorang juga bisa terkena diabetes. Penyakitpenyakit itu antara lain hipertensi, penyakit jantung koroner, stroke, penyakit
pembuluh darah perifer, atau infeksi kulit yang berlebihan.
5) Usia
Resiko terkena diabetes akan meningkat dengan bertambahnya usia, terutama di
atas 40 tahun. Namun, belakangan ini, dengan makin banyaknya anak yang
mengalami obesitas, angka kejadian diabetes tipe II pada anak dan remaja pun
meningkat.
4. Patofisiologi
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi
dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan
setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein.
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi
lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula
darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena
ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka
ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan
dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang
disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang
disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat
haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke selsel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein
menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien
akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu
banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang
menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila
terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya
bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini
apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik.
Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat
telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan
juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran
basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.
Aterosklerosis menyebabkan aliran darah ke seluruh tubuh terganggu, pada organ ginjal akan
terlihat adanya proteinuria, hipertensi mencetuskan hilangnya fungsi ginjal dan terjadi
insufisiensi ginjal. Pada organ mata terjadi pandangan kabur. Sirkulasi ekstremitas bawah yang
buruk mengakibatkan neuropati perifer dengan gejala antara lain : kesemutan, parastesia, baal,
penurunan sensitivitas terhadap panas dan dingin. Akibat lain dari gangguan sirkulasi
ekstremitas bawah yaitu lamanya penyembuhan luka karena kurangnya O2 dan
ketidakmampuan fagositosis dari leukosit yang mengakibatkan gangren. DM Tipe II (NIDDM)
terjadi resistensi insulin dan gangguan sirkulasi insulin yang secara normal akan terikat dengan
reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada
tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif
untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
5. Manifestasi Klinis
a. Gejala awal pada penderita DM adalah
1) Poliuria (peningkatan volume urine)
2) Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urine yang sangat besar dan
keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehisrasi intrasel mengikuti
dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan
gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel
merangsang pengeluaran ADH (antidiuretic hormone) dan menimbulkan rasa haus.
3) Polifagia (peningkatan rasa lapar). Sejumlah kalori hilang kedalam air kemih,
penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasi hal ini penderita
seringkali merasa lapar yang luar biasa.
4) Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien diabetes
lama, katabolisme protein diotot dan ketidakmampuan sebagian besar sel untuk
menggunakan glukosa sebagai energi.
b. Gejala lain yang muncul:
1) Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein sebagai bahan pembentukan
antibody, peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gangguan fungsi imun
dan penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik.
2) Kelainan kulit gatal-gatal, bisul. Gatal biasanya terjadi di daerah ginjal, lipatan kulit
seperti di ketiak dan dibawah payudara, biasanya akibat tumbuhnya jamur.
3) Kelainan ginekologis, keputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama
candida.
4) Kesemutan rasa baal akibat neuropati. Regenerasi sel mengalami gangguan akibat
kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak sel
saraf rusak terutama bagian perifer.
5) Kelemahan tubuh
6) Penurunan energi metabolik yang dilakukan oleh sel melalui proses glikolisis tidak
dapat berlangsung secara optimal.
7) Luka yang lama sembuh, proses penyembuhan luka membutuhkan bahan dasar utama
dari protein dan unsur makanan yang lain. Bahan protein banyak diformulasikan untuk
kebutuhan energi sel sehingga bahan yang diperlukan untuk penggantian jaringan yang
rusak mengalami gangguan.
8) Laki-laki dapat terjadi impotensi, ejakulasi dan dorongan seksualitas menurun karena
kerusakan hormon testosteron.
9) Mata kabur karena katarak atau gangguan refraksi akibat perubahan pada lensa oleh
hiperglikemia.
: 1100 kalori
1) J I
: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
: BBR 90 110 %
Obesitas ringan
Obesitas sedang
Obesitas berat
Morbid
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang
bekerja biasa adalah:
Kurus
: BB X 40 60 kalori sehari
Normal
: BB X 30 kalori sehari
Gemuk
: BB X 20 kalori sehari
Obesitas
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 jam
sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan
kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas
insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam
lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau
media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2) kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain
yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) ekstra pankreatikBiguanida pada tingkat prereseptor
DM dan underweight
Lokasi suntikan
Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan
paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap
hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak
memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.
Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini
berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada
subcutan.
Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat
perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100 ke u
10 maka efek insulin dipercepat.
Penderita diabetes dapat mengakibatkan perubahan aterosklerosis pada arteriarteri besar. Penderita NIDDM mengalami perubahan makrovaskuler lebih sering
daripada penderita IDDM. Insulin memainkan peranan utama dalam metabolisme
lemak dan lipid.
dengan adanya proteinuria yang meningkat secara bertahap sesuai dengan beratnya
penyakit.
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
Grade 0
Grade I
Grade II
Grade III
: Terjadi abses
Grade IV
Grade V
1) Nama, digunakan untuk mengetahui identitas pasien agar jelas siapa pasiennya.
2) Umur, digunakan sebagai indicator untuk mengetahui indikasi penyebab DM sesuai
dengan klasifikasi DM.
3) Jenis kelamin, digunakan sebagai indicator untuk mengetahui siapa yang paling
rentan menderita penyakit DM, biasanya lebih dominan pada perempuan diakrenakan
pola aktifitas yang berbeda.
4) Alamat rumah, agama, status perkawinan, digunakan sebagai data penunjang identitas
pasien.
5) Suku bangsa, secara tradisional biasanya dapat menggambarkan pola diet orang
tersebut sehingga dapat digunakan sebagai salah satu factor pendukung penyakit DM.
7) Pekerjaan pasien, digunakan sebagai indicator untuk mengetahui pola aktifitas pasien
sehari-harinya, sebab dapat dijadikan factor pendukung dalam penyakit DM.
1) Gambaran klien tentang dirinya sebelum terdiagnosa dan persepsi saat ini.
2) Kapan klien terhadap kemampuan untuk melakukan tugas dan fungsi
3) Interaksi klien dengan anggota keluarga yang lain dan orang dalam pekerjaan dan
sekolah
1.
Ketidakseimbangan nutrisi
1.
dan cairan
Status nutrisi ;
2.
o
o
asupan nutrisi
Kontrol berat
badan
Batasan Karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
1.
4.
Adanya
badan
sesuai
dengan tujuan
Kerapuhan kapiler
sesuai
dengan
Diare
tinggi badan
peningkatan berat
Kriteria Hasil :
menghindari makanan
Manajemen Nutrisi
masukan makanan
Status nutrisi :
NIC
vitamin C
5.
6.
Kehilangan rambut
3.
berlebihan
Kurang makanan
Kurang informasi
4.
5.
Mampu
7.
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
8.
tanda malnutrisi
Tidak
harian.
penurunan
terjadi
berat
9.
kandungan kalori
10.
kebutuhan nutrisi
adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Membran mukosa
11.
pucat
Ketidakmampuan
memakan makanan
Mengeluh gangguan
sensasi rasa
Mengeluh asupan
makanan kurang dari RDA
(Recommended Daily
Allowance)
Steatorea
Kelemahan otot
pengunyah
Memantau Nutrisi
1.
berat badan
2.
Faktor biologis
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
perkembangan
12.
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan
konjungtiva
13.
nuntrisi.
Ketidakmampuan
14.
2.
Faktor psikologis
Kerusakan integritas kulit
o
Definisi : perubahan/ gangguan
epidermis dan/atau dermis.
Batasan Karakteristik :
o
Integritas
Gangguan permukaan
pasien
untuk
menggunakan
pakaian
yang
mukosa
Hemodialisis
longgar
1.
elastisitas,
Eksternal
temperatur,
pada kulit
3. Perfusi jaringan
baik
4. Menunjukka
forces)
pemahaman dalam
Medikasi
proses perbaikan
Lembap
kulit dan
Imobilitasi fisik
mencegah
5.
(ubah
6.
Oleskan
lotion
atau
tertekan
pasien
pigmentasi).
Tidak ada luka/lesi
Kelembapan
Internal
Mobilisasi
4.
hidrasi,
2.
dipertahankan
(sensasi,
tidur
Integritas kulit
yang baik bisa
2.
3.
1.
Kriteria Hasil :
kulit (epidermis)
Pressure Management
Anjurkan
jaringan :
Ketidakmampuan
menelan makanan
7.
Monitor
aktivitas
mobilisasi pasien
8.
9.
10.
11.
Observasi
luka
terjadinya cedera
dimensi,
berulang
Mampu
karakteristik,warna
melindungi kulit
dan
dan
kedalaman
lokasi,
luka,
cairan,
Faktor perkembangan
mempertahankan
Kondisi
kelembaban kulit
ketidakseimbangan nutrisi
dan perawatan
alami
Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan
3.
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang
Resiko Infeksi
Definisi : mengalami
peningkatan resiko terserang
Penyakit kronis
-
Diabetes melitus
Obesitas
16.
o
o
Status imun
Pengetahuan :
Kontrol infeksi
Kontrol resiko
1.
infeksi
2. Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, faktor
yang
pemajanan patogen
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaanny
Gangguan peristaltis
Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur
invasif)
Perubahan sekresi pH
posisi
yang
gizi
Pertahanan tubuh
-
ahli
15.
keluarga
urin
Kriteria Hasil :
Kolaburasi
13.
14.
organisme patogenik
Faktor-faktor resiko :
pada
metabolik
-
Ajarkan
12.
3.
a.
Menunjukkan
kemampuan utnuk
mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas
normal.
5. Menunjukkan
Kontrol Infeksi :
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
2. Pertahankan tekhnik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu.
4. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien.
5. Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan.
6. Cuci tangan setiap. Sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju sarung, sarung
tangan sebagai alat pelindung.
8. Pertahankan lingkungan aseptic
perilaku hidup
Merokok
sehat.
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
Penurunan hemoglobin
Imunosupresi (mis :
kandung kencing.
farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal,
imunomodulator)
-
Pemajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat
-
Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi
Intoleransi aktivitas
Definisi : ketidakcukupan
o
energi psikologis atau fisiologis o
Energy
Activity Therapy
conservation
Activity tolerance
Self care : ADLs
1. Observasi adanya pembatasan
Kriteria Hasil :
1.
dalam aktivitas
dilakukan.
terhadap aktivitas.
Respon frekwensi jantung
abnormal terhadap aktivitas.
Perubahan EKG yang
2.
peningkatan
3.
melakukan
4.
tekanan darah,
nadi, dan RR.
2. Mampu
Berpartisipasi
Batasan Karakteristik :
Respon tekanan darah abnormal
berlebihan
5.
mencerminkan aritmia.
Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia.
Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas.
Dispnea setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih.
Menyatakan merasa lemah.
3.
mandiri.
Tanda-tanda vital
6.
berpindah : dengan
7.
kardiopulmonari
adekuat.
8. Sirkulasi status
9.
baik.
Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
8.
psikomotor.
5. Level kelemahan
6. Mampu
normal.
4. Energy
aktivitas sehari-
9.
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi
dan spiritual