RevMOf Volumen 3

RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com
332
Comit Editorial
Director / Editor:
Mg. B. David Parra Reyes
Especialista en Motricidad Orofacial Magister en Neurociencias
Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal
Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
davidparrare@yahoo.com
Equipo de Gestin:
Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Acadmica)
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons
fonofrankna@hotmail.com
Mg. Ivan Ramos Gutarra
(Coord. Cientfica)
Maestra en Pedagoga y Didctica Universitaria

Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE
espaleng2@hotmail.com
Equipo de Revisin:
Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluacin MO y Habla)
Doctora en Educacin
Directora Clnica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil
irene@cefac.br
Dra. Laura Villegas
(Deglucin)
Doctora en Fonoaudiologa
Docente de la Universidad Museo Social Argentino
lauravillegas_342@hotmail.com
Mg. Midori Hanayama
(Fisuras NLAPs)
Magister en Fonoaudiologa
Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluacin y Tratamiento
midorihanayama@gmail.com
Fga. Patricia Cedeo O.
(Fonoarticulacin)
Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional

Coordinadora del CEFAC - Colombia
fonoactiva@yahoo.com
Mg. Ruth Espinosa Estupian (Foniatra)

Magister en Lingstica
Especializada en Anlisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial
sailoves@hotmail.com
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Mg. Omar Alarcon Palacios
(Ortodoncia)
Magister en Estomatologa con Mencin en Ortodoncia

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C.D. Elmer Acevedo Ruiz
(Odontologa)
Cirujano Dentista UNFV

Post-Grado Rehabilitacin Oral UCSUR
elmer310@hotmail.com
Lic. Luis Aliaga Valverde
(Respiracin- Fisioterapia)
Post-Grado en Rehabilitacin Cardio-Respiratoria

Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
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Lic. Nora Ruiz Valverde
(Alt. Craneofaciales)
Especialista en FNLAPs
Centro ARMONIZAR
noraruiz1710@hotmail.com
Equipo de Redaccin:
Mg. Alejandro Dioses Chocano
Magster en Psicologa con mencin en Psicologa Educativa
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Lic. Sergio Bravo Cucci

Doctorado en Salud Pblica
Docente Asociado e Investigador de la UNVF
sergiobravo_c@hotmail.com
Equipo de Difusin:
Lic. Antonio Macedo Cornejo
Maestra en Administracin y Gerencia Social
Gerente Comercial de la Red Teraputica Per
eantonio_macedo@hotmail.com
Equipo de Traduccin:
Fgo. Franklin Susanibar Chvez
(del Portugus)

fonofrankna@hotmail.com
Lic. Claudia Juarez Escobar
(del Ingls)
Doctorado en Salud Pblica

Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal
claudia_juarezescobar@hotmail.com
Lic. Giannina Gamarra
(del Ingls)
Especialidad de Motricidad Orofacial

Instituto Mdico de Lenguaje y Aprendizaje
aretyneosis@hotmail.com
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Equipo de Apoyo Externo:

Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil)
Doctora en Educacin
Director Clnico y formadora en MO de CEFAC - Brasil
irene@cefac.br
Dra. Laura Villegas
(Argentina)
Doctora en Fonoaudiologa
Docente de la Universidad Museo Social Argentino
lauravillegas_342@hotmail.com
Lic. Norma Chiavaro
(Argentina)
Presidenta de la ALDE
Docente de la Universidad del Salvador
normabchiavaro@yahoo.com.ar
Fga. Patricia Cedeo O.
(Colombia)
Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional

Coordinadora del CEFAC Colombia
fonoactiva@yahoo.com
Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile)

Fundadora del rea de la Fonoaudiologa Oncolgica en Chile
Instituto Nacional del Cncer y Clnica Oncolgica Arturo Lpez Prez
yolandaaybar@yahoo.com
Lic. Gisella Curioso
(E.E.U.U.)
Bilingual speech-language pathologist

Candidate of Master in Arts
gisecv@hotmail.com
Lic. Rosa Bustamante M.
(E.E.U.U.)
Bilingual speech-language pathologist

acuario797@hotmail.com
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Contenidos
EDITORIAL
Pag. 337
ARTCULO
DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLGICO
Rafael Gonzlez V.
Jorge A. Bevilacqua
Pag. 338-347
ARTCULO DE REVISIN
MANEJO OROFARINGEO DURANTE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT).
REVISIN SISTEMTICA
Johanna Rodrguez R.
Anglica Esptia M.
Pag. 348-353
ARTCULO
EVALUACIN CLNICA Y VIDEOFLUOROSCPICA DE LA DEGLUCIN EN
PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL
TETRAPARSICA ESPSTICA Y ATETSICA
A.B. Silva
A.M. Piovesana
I.H. Barcelos
S.A. Capellini
Pag. 354-359
ARTCULO RECOPILADO
PROTOCOLO FONOAUDIOLOGICO
DE EVALUACION DEL RIESGO PARA DISFAGIA (PARD)
Aline Rodrigues Padovani
Danielle Pedroni Moraes
Laura Davidson Mangili
Claudia Regina Furquim de Andrade
Pag. 360-370
NORMAS
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA
REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf)
Pag. 371-374
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
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Editorial
Estimados lectores:
Cada vez que se publica un nuevo nmero de nuestra querida revista electrnica (RevMOf)
es debido a los suscriptores y seguidores que lo estn esperando habidos de conocer el
contenido rico en informacin y avances cientficos. Nuestro propsito contina siendo,
llevar una propuesta accesible a la informacin selecta en temas de motricidad orofacial,
fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la lnea
editorial de la RevMOf.
En cada edicin y posterior publicacin se requiere mucha imaginacin y arduo trabajo
para organizar los artculos, los cuales son sometidos a evaluacin de seleccin de temas.
Por eso queremos brindar desde nuestra creacin, un futuro de expectativas, y, si se nos
perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor
actuar profesional. Adis a los conceptos y teoras obsoletas que nos llenan de dudas ante
nuestro desempeo cotidiano, para buscar un maana iluminado con la luz de los
conocimientos cientficos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los
queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y
personas con un sentido en comn, que quieran valorar su noble quehacer.
Por ltimo agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el
contenido selecto de este presente nuevo nmero de la RevMOf, que mes a mes se torna
de mucha relevancia en la bsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros
lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura cientfica, el
cual esperamos sea inagotable.
El Director
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ARTCULO
DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLGICO
DYSPHAGIA IN NEUROLOGICAL PATIENTS
Rafael Gonzlez V.
Jorge A. Bevilacqua
Departamento de Neurologa y Neurociruga, HCUCh.
Resumen
Este artculo tiene como objetivo revisar el conocimiento actual de la disfagia

neurognica. Para ello, vamos a analizar primero la fisiologa de la deglucin y su
fisiopatologa, para su posterior revisin de las particularidades de la disfagia en
diversas enfermedades neurolgicas individualmente, su evaluacin clnica y
radiolgica, y su tratamiento.
Abstract
This article has for objective to review the current knowledge of neurogenic
dysphagia. In order to do so, we will analyze first the physiology of swallowing and
its physiopathology, to review later the particularities of dysphagia in different
neurological disorders individually; its clinical and radiological evaluation, and its
treatment.
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Introduccin
Fisiologa de la deglucin
La disfagia es un trastorno que afecta la

habilidad para tragar. Es frecuente en
pacientes neurolgicos, ya sea como
consecuencia de lesiones o disfuncin del
sistema nervioso central (SNC), los nervios, la
unin neuromuscular o el msculo. En otros
casos, se presenta como consecuencia de la
accin de ciertos frmacos que pueden
precipitar o agravar una dificultad para
deglutir
preexistente(1-4).
La
disfagia
frecuentemente determina complicaciones de
vital importancia para el paciente neurolgico,
como son la neumona aspirativa, la
deshidratacin y desnutricin, las cuales son
potencialmente evitables si la disfagia es
reconocida
precozmente
y
manejada
(4).
adecuadamente Slo a modo de ejemplo,
entre el 9 y 14% de los que han sufrido un
accidente cerebro vascular (ACV) presentan
pasaje de contenido alimentario a la va
respiratoria (5,6). En el mismo sentido, en
sujetos con accidente cerebro vascular
bilateral, el porcentaje de trastornos de la
deglucin aumenta a un 50% de los casos(5).
Por otro lado, en las enfermedades
neuromusculares crnicas, los trastornos de
la deglucin se observan hasta en un 35% de
la poblacin afectada, pudiendo ser an
mayor en grupos de pacientes seleccionados
segn la enfermedad que les afecta(7,8).
La
deglucin
es
un
proceso
sensoriomotor neuromuscular complejo que
coordina la contraccin/relajacin bilateral de
los msculos de la boca, lengua, laringe,
faringe y esfago, mediante el cual los
alimentos procedentes de la boca transitan
por la faringe y esfago, en su camino al
estmago(1-3,9). Un sujeto normal deglute en
promedio 580 veces por da(3). En el proceso
de la deglucin normal se identifican cuatro
etapas, las dos primeras corresponden a la
etapas preparatoria oral y oral, ambas
voluntarias; la tercera o farngea, estara bajo
control reflejo y la cuarta o esofgica, bajo
control somtico y autonmico(4,5,9,10) .
Describiremos brevemente cada una de estas
etapas:
El estudio de la deglucin normal y de la

forma en que sta puede alterarse, provee la
informacin necesaria para el diagnstico
clnico de disfagia y establece las pautas de
manejo de aquellos pacientes afectados(4).
La presente revisin est dividida en
tres partes. En primer lugar, analizaremos la
fisiologa
de
la
deglucin
normal,
seguidamente describiremos la fisiopatologa
de la disfagia en general y las caractersticas
que sta adquiere en los diferentes
padecimientos neurolgicos en los que ms
comnmente se presentan. Finalmente
revisaremos en forma sucinta la metodologa
de estudio complementario y las pautas
teraputicas generales para abordar al
paciente disfgico.
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1. En la etapa preparatoria oral, el alimento

es masticado y mezclado con saliva para
formar un bolo alimentario cohesivo. La
duracin de esta etapa es variable, ya que
depende de la facilidad del sujeto para
masticar, de la eficiencia motora y del
deseo, ms o menos intenso, de saborear
el alimento(3-5,9).
2. En la etapa oral el bolo es movido hacia las
fauces dentro de la boca, se adosan los
labios y se contrae la musculatura de la
cavidad bucal. En sentido anteroposterior
participa
principalmente
la
lengua,
formando una cavidad central que acta
como rampa para desplazar el bolo hacia
el istmo de las fauces. Esta etapa se
considera voluntaria y dura menos de 1
segundo(3,5,9,10).
3. Seguidamente se inicia la etapa farngea.
El reflejo de la deglucin se desencadena
en los pilares palatinos anteriores y la parte
posterior de la lengua(3,9). Esta etapa dura
aproximadamente un segundo o menos.
Durante ella no hay pausa y ocurren varios
fenmenos coordinados todos bajo control
de centros a nivel bulbar a travs del
nervio vago(3,5,9,11-13). Primero, la elevacin
y retraccin del velo del paladar, lo que
permite un cierre completo de la zona
velofarngea; el inicio de las ondas
peristlticas de la faringe de ceflico a
339
caudal; la elevacin y cierre de los tres

esfnteres
larngeos
(el
repliegue
aritenoepigltico, las bandas ventriculares
y las cuerdas vocales). Finalmente se
produce la relajacin del esfnter
cricofarngeo para permitir el paso de los
alimentos de la faringe al esfago.
4. La etapa esofgica se inicia entonces con
la relajacin del esfnter cricofarngeo y
contina con el peristaltismo esofgico que
permite el trnsito del bolo hacia el
estmago (nervio craneal X; NC X). Esta
etapa es la que tiene una mayor duracin,
entre 8 y 20 segundos. Con el bolo
alimentario transitando por el esfago, las
estructuras
faringolarngeas
vuelven
pasivamente a su posicin original con la
ayuda de la contraccin de la musculatura
infrahiodea
(nervios
espinales
C1C3)(3,5,9,12,13).
Control neurolgico de la deglucin

Como en todo acto motor, durante la
deglucin participan distintos niveles de
control neural desde la corteza cerebral hasta
el bulbo raqudeo, donde se hallan los centros
de control suprasegmentarios y segmentarios
de varios de los msculos estriados que
participan en la deglucin(3,9,14,15). Estos
msculos que se contraen o inhiben
secuencialmente para lograr el pasaje del
bolo alimentario estn inervados por los
nervios craneales (NC) trigmino (NC V),
facial (NC VII), glosofarngeo (NC IX), vago o
neumogstrico (NC X), espinal o accesorio
(NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos nervios
proporcionan la inervacin sensorial y motora
de la deglucin y los movimientos asociados
del tracto respiratorio superior(3,9,13,15).
En las etapas, preparatoria oral y oral
participan el NC V (masticacin), el NC VII
(motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII
(lengua). El inicio de la etapa farngea est
determinada por la actividad propioceptiva de
los NC IX, X y XI(3,9). A nivel del tronco
cerebral toda la informacin sensorial
involucrada en el inicio y la facilitacin de la
deglucin converge en el tracto solitario y
termina en el ncleo del mismo nombre
(NTS). El NTS no slo recibe aferencias de
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los receptores orofarngeos (mecnicos,

trmicos y qumicos), sino que recibe
asimismo fibras descendentes de la corteza y
centros subcorticales los que determinan
respectivamente el inicio reflejo y voluntario
de la deglucin(9,14). Si bien el estmulo
provocado por el bolo alimentario resultante
de la fase oral es variable, as como es
variable el estmulo en pacientes con
diferentes tipos de disfagia, una vez que la
deglucin es activada, la cascada secuencial
de movimientos de la deglucin no vara de
manera significativa. Esto es una de las
evidencias que apoya la existencia de un
centro generador del patrn deglutorio (CGP),
que se hallara en la formacin reticular
adyacente al NTS y al ncleo ambiguo (NA)
del bulbo raqudeo(9,14). La respuesta motora
es subsecuentemente transmitida por los NC
VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y
la lengua respectivamente. Si bien la
deglucin es concebida como un acto motor
coordinado mayormente a nivel del tronco
enceflico, la corteza cerebral tambin juega
un rol fundamental en su regulacin(16,17). En
este sentido, el CGP de la deglucin puede
ser activado, tanto desde la corteza cerebral,
como a partir del input sensitivo de la regin
orofarngea. La evidencia actual indica que la
participacin de la corteza cerebral en la
regulacin de la deglucin es bilateral y
multifocal. Las reas corticales ms
comnmente implicadas en esta funcin
corresponden a la corteza sensoriomotora,
prefrontal, cingulada anterior, insular, parietooccipital y temporal (9).
La deglucin produce actividad tambin
a nivel de los ganglios basales, tlamo,
cerebelo y la cpsula interna(4,5,9). La
multiplicidad de reas del encfalo que
intervienen en la regulacin de la deglucin
explican por qu la misma puede verse
afectada con lesiones de distinta naturaleza
que involucren distintos niveles del neuroeje.
Otro aspecto fundamental en relacin a
la deglucin y las complicaciones que su
disfuncin determina es la coordinacin con la
respiracin. La musculatura que participa de
la respiracin y deglucin estn ntimamente
relacionadas y su control neural finamente
coordinado. Varios msculos y estructuras
involucradas tienen un rol dual en la deglucin
y la respiracin. En trminos generales los
340
centros neurales que participan en el control

de ambos procesos estn alojados en la
regin dorsomedial y ventrolateral del bulbo
raqudeo. Las estructuras corticales tambin
juegan un rol facilitador y modulador en la
coordinacin de la respiracin y la
deglucin(15).
Tipos de disfagia y sus consecuencias

De acuerdo a lo que explicamos en la
seccin precedente, la deglucin puede verse
afectada como consecuencia de una
alteracin de la anatoma regional de la boca
y/o la faringo-laringe, por un compromiso
neurolgico central en cualquiera de las reas
implicadas en su control, a nivel del nervio
perifrico, la unin neuromuscular, el
msculo, as como tambin por una patologa
psiquitrica(18,19). En cualquiera de los casos
el trastorno resultante se le denomina
disfagia. La disfagia, por lo tanto, se define
como un trastorno para tragar alimentos
slidos, semislidos y/o lquidos, por una
deficiencia en cualquiera de las etapas de la
deglucin
antes
descritas,
independientemente de la patologa que lo
determina(18).
En este sentido definimos la disfagia
neurognica, como aquel trastorno que
corresponde a una alteracin de la deglucin
de origen neurolgico a nivel del SNC o del
sistema nervioso perifrico(19), es decir, sin
que haya un trastorno mecnico regional a
nivel de la boca, la faringo-laringe o el
esfago, que produzca un estrechamiento de
la va digestiva(20). Entre las causas ms
frecuentes
de
disfagia
neurognica
encontramos
los
accidentes
cerebrovasculares
(ACV),
el
traumatismo
encfalocraneano
(TEC),
tumores
enceflicos, enfermedades inflamatorias del
encfalo (Ej. encefalitis, desmielinizantes),
enfermedades degenerativas del SNC (Ej.
enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica),
afecciones del nervio perifrico (Ej. sndrome
de Guillain-Barr); del msculo (Ej. miopata
por cuerpos de inclusin, distrofia culofarngea, miopatas congnitas, etc.), o de la
unin
neuromuscular
(Ej.
sndromes
miastnicos,
miastenia gravis)(13,18,20,21).
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Independientemente de la causa que la

origine, la presencia de disfagia puede
determinar una obstruccin de la va rea
superior, una neumona por aspiracin o
simplemente desnutricin y deshidratacin
por la dificultad de ingerir alimentos(5,6,15,21,22).
Segn la etapa de la deglucin alterada,
vamos a observar distintos defectos en el
proceso deglutorio, con independencia de la
causa que lo determine. Desde esta
perspectiva podemos dividir los sntomas y
signos
resultantes
segn
la
etapa
afectada(3,5,6).
a) Trastornos que afectan la fase oral
preparatoria de la deglucin: reducido
cierre labial, dificultad en el movimiento de
la lengua para formar el bolo, disminucin
en el rango o coordinacin de los
movimientos de la lengua para controlar el
bolo, falta de sensibilidad oral, reducido
rango de los movimientos laterales y
verticales de la mandbula y falta de
tensin bucal.
b) Trastornos que afectan la fase oral de la
deglucin: la lengua empuja los alimentos
fuera de la cavidad oral, movimiento de
anterior-posterior de la lengua reducido y
desorganizado y tensin bucal disminuida.
c) Trastornos que afectan la fase farngea de
la deglucin: retardo y/o ausencia del
reflejo de la deglucin, inadecuado cierre
velofarngeo, disminucin de la peristalsis
farngea, parlisis unilateral de la faringe,
disfuncin cricofarngea, y reducida
elevacin y cierre larngeo.
d)
Trastornos que afectan la fase esofgica

de la deglucin: reducida peristalsis
esofgica (2,3).
Los distintos sntomas y signos

descritos pueden favorecer el ingreso del bolo
alimentario a la va area, proceso llamado
penetracin o aspiracin, que tiene distintas
caractersticas y magnitud segn se define a
continuacin: entendemos por penetracin la
entrada de material al vestbulo larngeo, es
decir, sobre el nivel de las cuerdas
vocales(3,18). La aspiracin, en cambio, se
define como el ingreso a la va area de
cualquier material que sobrepase el nivel de
341
las cuerdas vocales(3,18), la que puede ser

silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba
signos clnicos de que esto ha ocurrido(3,5,6).
Entre 9 y 14% de los pacientes agudos post
ACV son aspiradores silenciosos, condicin
que nicamente es detectable mediante una
evaluacin a travs de la videofluoroscopa
(VFC). En los sujetos con ACV bilateral el
porcentaje de aspiracin se incrementa a un
50%(5).
A su vez, dependiendo del momento en
que se produzca el pasaje de contenido
alimentario a la va area, en relacin al
reflejo de la deglucin, se reconocen tres
tipos de aspiracin(3):
Previo al reflejo de la deglucin: el bolo
entra en la faringe antes de que se
desencadene el reflejo de la deglucin. Las
causas se relacionan con control lingual
reducido y retardo o ausencia del reflejo de
la deglucin.
Durante el reflejo de la deglucin: la
aspiracin puede ocurrir cuando hay un
reducido
cierre
larngeo,
como
consecuencia de una paresia uni o bilateral
de cuerda vocal. Esto puede resultar de un
trauma larngeo o torcico, por ejemplo,
por
una
prolongada
intubacin
endotraqueal.
Despus del reflejo de la deglucin: la
aspiracin puede ocurrir cuando residuos
que han quedado en la faringe, escurren
hacia la va rea atrados por la fuerza de
gravedad o por rebalse. Las causas
pueden ser una reducida peristalsis,
parlisis unilateral o bilateral de la faringe,
reducida elevacin larngea o disfuncin
cricofarngea.
Los trastornos de la deglucin en

diferentes afecciones neurolgicas
Hay una extensa variedad de trastornos
neurolgicos que pueden causar disfagia (21).
Desde una perspectiva clnica los trastornos
que cursan con disfagia pueden ser
clasificados como degenerativos y no
degenerativos. Dichos trastornos pueden ser
subclasificados a su vez de acuerdo a su
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
presentacin clnica, a cules componentes

funcionales del proceso de deglucin afectan
preponderantemente en cada uno de ellos o a
la reversibilidad del cuadro. Los trastornos
cerebrovasculares son la causa ms
frecuente de disfagia entre los trastornos
nodegenerativos.
Los
trastornos
degenerativos (enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Parkinson, etc.) son
usualmente progresivos. Las anomalas
funcionales de la deglucin incluyen
desrdenes de las fases preparatorias, mal
manejo del bolo alimentario, dificultad en el
inicio de la deglucin o los mecanismos que
se gatillan a partir de stos o bien una
combinacin de stos. Como ya se dijo antes,
la aspiracin de contenido alimentario es la
consecuencia ms relevante de la disfagia.
En general, la alteracin neurolgica de la
deglucin no es especfica del trastorno que
la determina. El diagnstico requiere de una
minuciosa historia clnica, un examen fsico
detallado, pero el procedimiento ms idneo
para caracterizar el trastorno especfico de la
deglucin
es
la
videofluoroscopa.
Ocasionalmente la videoendoscopa puede
ser otro mtodo de evaluacin til. Ambos
procedimientos son adems tiles para
observar qu maniobras son efectivas en
cada paciente para facilitar deglucin y
prevenir la aspiracin(21). Cuando estos
mtodos de estudio revelan un grado de
aspiracin que no puede ser corregido con
maniobras teraputicas, la alternativa que
debe ser considerada para alimentar
eficientemente al paciente, es la realizacin
de una gastrostoma percutnea (PEG de su
sigla en ingls).
De acuerdo a lo antes planteado, la
mejor forma de abordar el manejo de
pacientes con una disfagia neurognica es a
travs de un grupo multidisciplinario de
especialistas que debe incluir fonoaudilogo,
neurlogo, gastroenterlogo, nutricionista,
kinesilogo,
enfermera
y
otorrinolaringlogo(21).
Desde una perspectiva sindromtica, la
alteracin en el control de la deglucin que
corresponde a una lesin en los ncleos
motores de los nervios craneales que
controlan la deglucin o sus axones, la unin
neuromuscular o el msculo (sndrome de
motoneurona inferior), determinar una
342
disfagia flccida. Si la alteracin se produce

por efecto de una lesin en la va
corticobulbar en los centros supranucleares
que regulan la funcin de stos, o en la
corteza cerebral (sndrome de motoneurona
superior), el resultado ser el de una disfagia
espstica. En algunos casos, sin embargo,
pueden coexistir en un mismo paciente
elementos de ambos sndromes.
De acuerdo a la forma de instauracin de la
disfagia se pueden definir dos grupos de
patologas:
1. Condiciones que ocurren en forma aguda
como un ACV o un TEC, y que tienden a
recuperarse al menos en forma parcial.
2. Los cuadros degenerativos, subagudos o
crnicos, generalmente progresivos, como
la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), la
distrofia oculofarngea, o la parlisis
supranuclear progresiva.
Existe asimismo otro grupo de
enfermedades
en
los
que
independientemente de la forma de
instauracin de la disfagia, pueden tener un
carcter reversible una vez que son
diagnosticados y tratados adecuadamente,
como por ejemplo, en la miastenia gravis, la
siringomielia
o
las
poliradiculoneuritis
desmielinizantes agudas o crnicas(20,21).
proceso que determina el control automtico

de la deglucin. Los trastornos que dejan
indemne los centros troncoenceflicos suelen
en general ser menos graves y de mejor
evolucin.
Efectos de lesiones en distintos niveles
del troncoencfalo:
Bulbar: se presenta como una disfagia
severa,inicialmente hay ausencia del
reflejo farngeo. Luego de dos semanas
aparece el reflejo con un significativo
retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o ms,
reducida elevacin larngea, parlisis
farngea uni o bilateral(3,5).
Protuberancia: hay un retardo o ausencia
del reflejo farngeo, parlisis farngea
unilateral
(espasticidad)
y
reducida
elevacin
larngea
con
disfuncin
cricofarngea(3,5).
Efectos de lesiones a nivel de la
sustancia blanca subcortical:
Se observa un leve retardo de 3 a 5
segundos en el trnsito oral, as como un
leve retardo en el inicio del reflejo farngeo
de 3 a 5 segundos(3).
Efectos de lesiones a nivel cortical:
A continuacin se describen en forma

resumida los diferentes cuadros neurolgicos
que ms frecuentemente cursan con disfagia,
y se enumeran las alteraciones que estos
determinan.
Disfagia y accidente cerebro vascular

De todos los pacientes con disfagia
neurognica entre el 87% y 91.5% son de
origen vascular. La incidencia de disfagia en
la fase aguda del ACV flucta entre 29 a 65%,
dependiendo de la localizacin de la lesin y
decrece a un 12% a los 3 meses post ACV(5,6).
Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la

cisura de central): determina una apraxia
de la deglucin de leve a severa. Este
trastorno se caracteriza por dificultad para
iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber
un leve retardo en el trnsito oral de 3 a 5
segundos, y en el inicio del reflejo farngeo
de 2 a 3 segundos. Usualmente la
deglucin farngea es normal(3,5,6,21).
Hemisferio derecho anterior: lesiones a

este nivel determinan un leve retardo en el
trnsito oral de 2 a 3 segundos; y un
retardo en el inicio del reflejo deglutorio de
3 a 5 segundos. La elevacin larngea est
retardada(3).
Los trastornos cerebrovasculares que

afectan el bulbo raqudeo o el troncoencfalo
son en trminos generales ms severos, ya
que afectan las estructuras involucradas en el
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
343
Las lesiones en localizacin postcentral

generalmente no producen problemas de
deglucin.
Disfagia y traumatismo
encefalocraneano (TEC)
Los pacientes que han sufrido un TEC
pueden presentar dificultad para deglutir con
distintas caractersticas segn la localizacin
de las lesiones. Estudios efectuados en
pacientes con disfagia por TEC muestran (3,21):
Retardo o ausencia del reflejo farngeo en
80% de los pacientes.
Reducido control lingual en 53%.
Paresia farngea uni o bilateral en 32%.
Disfuncin cricofarngea, 6%.
Otros trastornos pueden estar presentes
tales como: una reduccin del cierre labial,
cierre velofarngeo, elevacin larngea,
cierre de la va area y en algunos casos
puede existir una fstula traqueoesofgica.
Disfagia y esclerosis mltiple (EM)

La EM puede afectar la deglucin. La
severidad de la disfagia vara en relacin a la
etapa de la enfermedad y las reas del
sistema nervioso que estn afectadas.
Las principales dificultades observadas en
relacin con esta enfermedad son(3,6,21) :
Control lingual reducido.

Retardo en el inicio del reflejo farngeo.
Reduccin en la contraccin farngea.
Falta de cierre larngeo.
Disfagia y enfermedad de parkinson

Los pacientes con enfermedad de
Parkinson pueden exhibir dificultad para
tragar(3,5,6,21) . Las principales alteraciones que
se pueden observar en estos casos son:
Movimiento repetitivo del bolo de anterior a
posterior (rolling).
Retardo en el inicio del reflejo farngeo de
2 a 3 seg.
Contraccin farngea reducida.
Elevacin y cierre larngeo reducidos.
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
Disfagia y enfermedad de alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es una
demencia progresiva que se acompaa en
etapas avanzadas de alteraciones motoras
entre las que se puede observar dificultad
para tragar. En estos pacientes las
alteraciones
de
la
deglucin
ms
comnmente observadas son (3,6,21) :
Apraxia de la deglucin.
Reduccin en los movimientos de la
lengua.
Debilidad farngea bilateral.
Reducida elevacin larngea.
Reducido movimiento de la base de la
lengua.
Trastornos neuropsicolgicos que afectan
la alimentacin, tales como impulsividad.
Disfagia en el paciente neuromuscular

La
disfagia
es
una
alteracin
frecuentemente
subestimada
en
los
desrdenes neuromusculares. Puede ser
importante en distrofias musculares, miopata
inflamatoria y mitocondrial, miastenia gravis,
enfermedades de la motoneurona y en
distintas formas de neuropata perifrica(21,23).
Entre las distrofias musculares, las
distrofias
miotnicas
y
la
distrofia
oculofarngea son las ms comnmente
asociadas a disfagia. Entre las miopatas
inflamatorias, la polimiositis y la miositis por
cuerpos de inclusin cursan frecuentemente
con disfagia. La miastenia (sea esta adquirida
o congnita), lleva a disfagia con una
debilidad oral, masticatoria y farngea
asociadas. Entre los trastornos de la
motoneurona, la esclerosis lateral amiotrfica
(ELA) y otros trastornos relacionados
(esclerosis lateral primaria), son una causa
muy frecuente de disfagia, aun en ausencia
de un sndrome bulbar florido. En los
trastornos del nervio perifrico la deglucin
suele estar respetada con la notable
excepcin
de
las
poliradiculoneuritis
(sndrome
de
Guillain-Barr
y
sus
variantes)(7,21,23).
344
Disfagia y esclerosis lateral amiotrfica

(ELA)
Los
sujetos
con
enfermedades
degenerativas
de
la
motoneurona
frecuentemente exhiben disfagia. En los
pacientes con esclerosis lateral amiotrfica
(ELA), las alteraciones ms frecuentes suelen
ser(3,21):
Reducido control lingual.

Falta de contraccin farngea.
Reducida elevacin larngea.
Disfuncin cricofarngea.
profesionales como informe de la funcin

pulmonar, etc.
Observacin del paciente: en especial el
nivel de vigilia, atencin, memoria,
impulsividad, etc. Adems es necesario
observar la va de alimentacin: oral, por
sonda nasogstrica o
nasoyeyunal,
gastrostoma
y/o
presencia
de
traqueostoma.
Examen oral: involucra las estructuras
anatmicas, el control motor oral de labios,
lengua, velo del paladar, la presencia de
reflejos palatal, nauseoso, de la deglucin.
Adems es importante examinar la
sensibilidad oral y la funcin larngea.
Disfagia y miastenia gravis

La miastenia gravis afecta la placa
neuromuscular,
pudiendo
comprometer
cualquiera de los pares craneales que inervan
la
musculatura
orofarngea.
Lo
que
caracteriza a esta enfermedad es la
fatigabilidad muscular, lo que determina un
compromiso fluctuante sobre todo de aquellos
msculos
ms
usados
(oculomotores,
faciales, deglutorios, etc.). En relacin a la
deglucin, la musculatura ms afectada es la
del paladar blando. Esto puede producir
penetracin nasal de alimentos durante la
deglucin, provocando despus del reflejo
farngeo, la cada del bolo hacia la va area
por efecto de la gravedad. En algunos
pacientes puede estar afectada la peristalsis
farngea, produciendo dificultad para movilizar
los alimentos a travs de la faringe(3,21,23).
Evaluacin del paciente disfgico

La evaluacin de los pacientes con
disfagia comprende el examen clnico y el
examen instrumental que tienen por propsito
determinar la presencia de disfagia, el
mecanismo de la alteracin, el grado de
compromiso, los riesgos para el paciente, el
manejo teraputico y la evolucin (3,18).
El examen clnico consiste en:
Recopilacin de antecedentes: informacin
personal, historia mdica, exmenes
practicados,
evaluaciones
de
otros
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
Examen del proceso de la deglucin:

consiste en evaluar el proceso en cada una
de las etapas: preparatoria oral, oral y
farngea, mediante la administracin de
sustancias lquidas, semislidas y slidas.
El propsito es determinar la seguridad y la
eficiencia con que el paciente est
tragando.
Daniels y colaboradores en 2000 (22) y
Schroeder y colaboradores en 2006(24)
encontraron 6 predictores clnicos de riesgo
de aspiracin:
Disfona. Alteracin en la intensidad, tono y
calidad de la voz.
Disartria. Trastorno en la articulacin de las
palabras.
Reflejo de arcada anormal. Ausencia o
debilidad.
Tos voluntaria anormal. Dbil respuesta a
la orden de toser.
Tos
despus
de
deglutir.
Toser
inmediatamente despus de deglutir o
dentro del minuto posterior a la deglucin
Cambio en la calidad de la voz despus de
deglutir. Voz hmeda despus de ingerir
agua.
De acuerdo a estos autores, la
presencia de 2 de los 6 predictores descritos
indica riesgo de aspiracin, y la presencia de
4 de los 6 en la etapa aguda o crnica indica
escasa capacidad de recuperacin(22).
345
Examen radiolgico
La videofluoroscopa es el estudio
radiogrfico que tiene por propsito evaluar la
anatoma y fisiologa de la deglucin oral,
farngea y esofgica, valorar los efectos del
tratamiento y analizar las estrategias
teraputicas ms adecuadas para el manejo
de la disfagia(3,25,26). Este examen es
considerado el gold standard para evaluar la
funcin de la deglucin. 260 Revista Hospital
Clnico Universidad de Chile.
Procedimiento del examen segn

logemann (3,11,18)
1. Plano lateral. El sujeto se ubica sentado en
posicin para comer de perfil. El tubo
fluoroscpico es focalizado lateralmente
sobre los labios como lmite anterior, el
paladar blando como lmite superior, las
vrtebras cervicales como lmite posterior y
la sptima vrtebra cervical como lmite
inferior. Este enfoque permite visualizar las
estructuras de la cavidad orofarngea. Para
realizar el examen propiamente tal se
consideran
dos
variables
en
la
administracin de los alimentos:
Consistencia: durante el procedimiento
tres consistencias son presentadas. Cada
una de ellas est mezclada con bario como
medio de contraste, bario lquido, smola
con bario y galleta con bario (18).
Cantidad: en primer lugar, se administran
volmenes calibrados de bario lquido, los
que son introducidos en la cavidad oral
usando una jeringa, en cantidades de 1 ml,
3 ml, 5 ml y 10 ml. Posteriormente, se le
proporciona al paciente un vaso con bario
lquido, del cual debe beber y deglutir
varias veces consecutivas, cada sorbo
equivale a 15 20 ml. A continuacin se le
da una cucharadita de smola con bario y
finalmente, una galleta con bario (18).
2. Plano anteroposterior: este plano permite
visualizar la simetra de residuos dentro de
la cavidad oral y farngea, especficamente
uno puede determinar si hay residuos en
uno o en ambos senos piriformes. En este
plano slo debe deglutir bario lquido de un
vaso, smola con bario y tragar una galleta
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
con bario. Esta posicin no permite

establecer la fase de la deglucin afectada
ni determinar si el sujeto est aspirando (18).
Adems de la videofluoroscopa es
posible
realizar
otros
exmenes
complementarios
como
nasofibroscopa,
rinomanometra, ecografa para evaluar otros
aspectos de la funcionalidad orofarngea.
Pautas generales del tratamiento

El
objetivo
del
tratamiento
es
restablecer la alimentacin por va oral en
consideracin de las secuelas neurolgicas.
Para determinar si un paciente es candidato a
alimentarse por va oral o no, es importante
considerar
criterios
objetivos
basados
fundamentalmente en la videofluoroscopa.
Aquellos pacientes que se demoran ms de 5
segundos en el trnsito oral y farngeo y/o
aspiran ms del 10% del bolo a ingerir, no son
candidatos a una alimentacin oral(3,5,18,21,27).
La terapia para los trastornos de la
deglucin est a cargo del fonoaudilogo.
Puede ser dividida en manejo compensatorio
y estrategias teraputicas.
El manejo compensatorio est en
general, bajo el control del clnico y requiere
menor colaboracin del paciente, por esta
razn puede ser implementada en sujetos con
compromiso cognitivo y dificultad en la
ejecucin de rdenes. Se realizan cambios
posturales, en el volumen, en la viscosidad de
los alimentos y se alternan lquidos con
slidos(5,6,27).
Por el contrario, las estrategias
teraputicas estn diseadas para cambiar la
fisiologa de la deglucin y en este sentido,
requieren mayor colaboracin y participacin
del paciente, por lo que es necesaria la
indemnidad en el plano cognitivo(18). Las
estrategias se basan en estimulacin
sensorial, ejercicios para mejorar la movilidad
y maniobras deglutorias tales como deglucin
supragltica, deglucin con esfuerzo y otras
tcnicas especiales(5,6,18). Una nueva tcnica
para favorecer la recuperacin de los
pacientes que presentan dificultad para tragar
346
es la estimulacin elctrica de la musculatura

afectada(28).
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research thinking in dysphagia.
Dysphagia
2007;22:11-12.
Agradecimientos a:
Departamento de Neurologa y
Neurociruga, HCUCh.
Fuente de revisin colaboradora:
Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile
2009; 20:252-62
347
ARTCULO DE REVISIN
MANEJO OROFARINGEO DURANTE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT).
REVISIN SISTEMTICA
MANAGEMENT OROPHARYNGEAL DURING TRACHEAL INTUBATION (IOT).
SYSTEMATIC REVIEW
Johanna Rodrguez R.
Fonoaudiloga. Universidad Nacional de Colombia.
Candidata a la Maestria en Neurociencias.
Universidad Nacional de Colombia. Docente.
Institucin Universitaria Iberoamericana.
Anglica Esptia M.
Fonoaudiloga. Institucin Universitaria Iberoamericana.
Fonoaudiloga de la Fundacin Hospital San Carlos.
Resumen
El manejo orofarngeo durante la IOT es un procedimiento poco documentado dentro del grupo
interdisciplinar de manejo de las Unidades de Cuidado Intensivo, lo que refleja acciones empricas con
pobres bases cientficas que influyen negativamente en la atencin oportuna y con calidad de esta
poblacin. El objetivo de la presente revisin es analizar los hallazgos de la evidencia acerca de manejo
deglutorio y oromotor durante la IOT. Para esto, se realiz una bsqueda sistemtica de estudios
publicados entre el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de octubre de 2009, en las bases de datos Pubmed,
Medline, Hinari, y Science Direct. Se realiz un anlisis crtico, por escases de evidencia no se logr hacer
anlisis estadstico. Los resultados demuestran un total de aproximadamente 150 artculos en bases de
datos como Pubmed (248), Hinari (176), Medline (518) y Science Direct (150), el 80% de estos cruzados
entre bases de datos. Se seleccionaron exclusivamente publicaciones que incluyeran manejo deglutorio
en pacientes adultos durante el proceso de IOT, slo dos estudios cumplan con este parmetro. La
evidencia aporta uso de protocolos durante la IOT, de evaluacin orofarngea inicial para predecir xito o
fracaso del proceso de extubacin y de estimulacin orofarngea preventiva para minimizar efectos
deglutorios post extubacin. Esta investigacin pone en evidencia la escases de investigacin en el
manejo orofaringeo rehabilitador y preventivo durante la IOT y hace un llamado a la investigacin en el
rea para generar acuerdos basados en la evidencia cientfica, que garanticen acciones interdisciplinarias
de calidad en el manejo de pacientes con esta condicin.
Palabras clave: Tragar, disfagia, la intubacin endotraqueal, la intubacin orotraqueal y UCI.
Summary
The management oropharyngeal during IOT is a little procedure documented in the interdisciplinary group
of management of intensive care units, reflecting poor empirical actions with scientific bases affecting the
timely and quality care for this population. The aim of this review is To analyze the findings of the evidence
on swallowing and oral motor operation during the IOT. For this We conducted a systematic search of
studies published between 1 January 2000 to October 1, 2009, in the databases Pubmed, Medline, Hinari,
and Science Direct. We performed a critical analysis, slight evidence did not do statistical analysis The
results show approximately 150 articles in databases such as Pubmed (248) Hinari (176) Medline (518)
and Science Direct (150), 80% of these cross-database. Publications were selected to include only adult
patients manage swallowing during the IOT, only two studies met with this parameter. The evidence
makes use of protocols during the IOT, initial oropharyngeal assessment to predict success or failure of
extubation process and to minimize stimulation preventive effects oropharyngeal swallowing post
extubation This research highlights the scarcity of research in the oropharyngeal rehabilitative and
preventive management during the IOT and calls for research in the area to generate agreements based
on scientific evidence, ensuring quality interdisciplinary actions in handling Patients with this condition.
Key words: Swallowing, Dysphagia, Endotracheal intubation, Orotracheal intubation and ICU.
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
348
Introduccin
secuelas en la fisiologa normal y pueden

favorecer aspiracin de secreciones y
alimento. (Domnguez L. y Gmez G., 2004).
Al interior de una Unidad de Cuidado

Intensivo (UCI) de adultos una de las mayores
preocupaciones de los especialistas, es el
proceso de extubacin oportuno y las
dificultades que subyacen a este. En este
contexto es claro que existen condiciones que
requieren la intubacin orotraqueal (IOT)
como manejo inicial, y aunque esta decisin
est condicionada por la patologa de base;
es claro que la condicin de intubacin
prolongada afecta directamente los procesos
deglutorios y de defensa-proteccin de la va
area.
Estas situaciones se convierten en un
crculo indeseable dentro de una UCI ya que,
aunque el soporte ventilatorio es vital para la
supervivencia del paciente, la calidad de vida
y las secuelas adversas requieren tambin
manejo temprano para lograr reversar esas
condiciones adversas.
La IOT se lleva a cabo introduciendo un
tubo por la cavidad oral hasta la trquea para
favorecer el acceso de aire a la va area
baja, el cual se fija a la cavidad oral. Dentro
de las complicaciones ms frecuentes durante
el proceso se reconocen la intubacin
esofgica, aspiracin bronquial, lesiones de
tejidos
blandos,
luxacin
mandibular,
hemorragias y prdida de piezas dentarias
(Laborde M. 2004). Los efectos de la
intubacin orotraqueal en la funcin deglutoria
y comunicacin pueden ser directos, por el
impacto del tubo orotraqueal sobre las
estructuras larngeas (edema de cuerdas
vocales y supragltico, granuloma larngeo,
subluxacin
de
cartlagos
aritenoides,
espasmo larngeo, parlisis de nervio larngeo
recurrente), condiciones adversas que
inevitablemente comprometen proteccin de
la va area y las funciones fonatoria y
deglutoria, al modificarse anatmica o
fisiolgicamente el proceso. Los efectos
indirectos aparecen en condiciones post
extubacin
cuando
la
funcionalidad
orotomotora y respiratoria disminuyen o se
modifican y aparecen alteraciones en
coordinacin deglucinrespiracin, odinofagia,
incompetencia gltica, causados por los
diversos tipos de ventilacin que dejan
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
La literatura reporta masivamente el

manejo deglutorio en condiciones post
extubacin enfocado a rehabilitar las
secuelas, generalmente es el fonoaudilogo
quien asume esta responsabilidad y su actuar
inicia con la creacin de una detallada historia
que permita determinar los factores que
afectan el proceso de la deglucin, seguido
de la valoracin del estado mental y fsico del
paciente (estado de conciencia, comunicativo,
examen de pares craneales, antecedentes
clnicos,
rganos
fonoarticuladores,
condiciones respiratorias, funcin oromotora y
reflejos orales) y la exploracin del proceso
de deglucin en cada fase (fase preparatoria
oral, oral y farngea). Estas exploraciones
clnicas
suelen
complementarse
de
evaluaciones
instrumentales
como
endoscopia, videofluroscpia, cinedeglucin,
entre otras, que nos permitan esclarecer
puesto que estos son mtodos de evaluacin
que provee mayor informacin. El trago de
bario (cinedeglucin o esofagograma),
permite identificar claramente las alteraciones
funcionales y/o estructurales que repercuten
en la funcin deglutoria, inclusive, con
diferentes texturas y cantidad de alimento
(Baumgartner C., Bewyer E., Bruner D.,
2008).
Esta
revisin
sistemtica
apunta
precisamente a identificar la evidencia
cientfica, que vislumbre la necesidad de la
rehabilitacin deglutoria de pacientes durante
la IOT y de los parmetros o normas para la
ejecucin estos procedimientos de manejo en
esta poblacin y as definir el alcance
rehabilitador desde la fonoaudiologa de
pacientes con IOT.
Materiales y Mtodos
Se realiz una bsqueda de literatura
cientfica en las bases de Pubmed, Medline,
Hinari, y Science Direct; con el fin de buscar
evidencia cientfica que soporte el manejo
deglutorio y/o fonoaudiolgico en pacientes
durante la intubacin oro/orotraqueal, que
estuvieran publicados entre el 1 de enero de
349
2000 hasta el 1 de octubre de 2009. Los

trminos de bsqueda utilizados fueron ICU,
swallowing,
dysphagia,
endotracheal
intubation y orotracheal intubation, estas
fueron relacionadas con el conector and. Se
usaron como filtro de bsqueda rango de
edad adultos mayores de 19 aos, ensayos
clnicos,
metanlisis,
ensayos
clnicos
aleatorios y revisiones.
Bajo los parmetros de bsqueda se
obtuvieron de Pubmed 248, de Hinari 176, de
y de Medline 518 y de Science Direct 150,
donde el 80% de los mismos se cruzaban
entre bsquedas.
Se plante como criterio principal de
inclusin dentro del anlisis de literatura, los
estudios que incluyeran algn tipo de manejo
deglutorio en pacientes adultos durante su
proceso de intubacin orotraqueal, solo dos
estudios cumplan con este parmetro de
inclusin y aportaban al actual objeto de
estudio. Los dems estudios revisados
aportaban datos acerca del manejo de la
deglucin y la funcin oromotora antes o
despus del proceso de intubacin lo que no
se mostraba pertinente a este anlisis; o
tenan en cuenta otro tipo de procedimientos
como la intubacin naso traqueal o la
ventilacin mecnica en traqueostoma.
Resultados
La bsqueda sistemtica de literatura
mostr una amplia rea de investigacin y
anlisis relacionada con los efectos adversos
post extubacin, en general los estudios
apuntaban al manejo rehabilitador de la
disfagia y la disfona producto de condiciones
de intubacin prologada, extubaciones fallidas
y reintubacin. La evidencia del manejo
deglutorio durante la IOT es mnima, solo se
encontraron dos estudios dentro de los
criterios
de
inclusin.
El
primero,
norteamericano, se plantea a la evaluacin
deglutoria oromotora durante la IOT, como
herramienta de amplia confiabilidad en la
prediccin de extubacin fallida o exitosa; en
el segundo artculo se plantea un protocolo de
manejo oromotor preventivo durante la IOT y
se evalan sus alcances y resultados en las
condiciones deglutorias y fonatorias post
extubacin; ambos artculos muestran estas
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
acciones profesionales llevadas a cabo por

profesionales en fisioterapia y en terapia
ocupacional tienen un alto nivel de eficiencia.
Colonel P. y cols (2008), toman como
antecedentes para su estudio la premisa que
la extubacin fallida puede deberse a una
disfuncin de la deglucin que causa
obstruccin de las vas respiratorias y bajas
respuestas en la capacidad para toser y
expectorar secreciones farngeas.
Ellos plantean como objetivo del estudio
determinar si la evaluacin de la funcin
orofarngea antes de extubar al paciente es
til y puede servir como predictor de xito o
fracaso en el proceso de extubacin, esto
dependiendo de la capacidad del paciente
para el manejo de secreciones y la deglucin
o expectoracin de las mismas.
En esta investigacin los autores
plantean un seguimiento prospectivo de 55
pacientes con un promedio de edad de 45
aos y un promedio de das de intubacin de
16; a todos ello se aplic un protocolo de
evaluacin antes de la extubacin, que
consista en tres pruebas diseadas para
evaluar (1) el cuello, la motilidad oral, labial y
lingual, (2) el reflejo nauseoso, y (3) el
deglutorio. Siete pacientes fueron re
intubados dentro de las 24 horas pos
extubacin por razones independientes a
funcin orofarngea (shock sptico, edema
larngeo,
bronco
espasmo,
problemas
cardiacos y respiratorios y falla renal).
Del total de 46 pacientes extubados, 9
fueron reintubados por disfuncin orofarngea
y bajo control de secreciones orotraqueales.
Los autores reportan que la evaluacin inicial
permiti predecir 7 de 9 extubaciones fallidas.
Con estos resultados proponen como
predictores independientes de reintubacin, la
motilidad cervical y la funcin deglutoria; el
reflejo vagal como nico predictor significativo
de tos efectiva y de la presencia de
secreciones pulmonares excesivas, aunque la
presencia de este reflejo no garantizar la
proteccin contra aspiracin de secreciones.
La eficiencia de la funcin deglutoria se
consider independiente a la necesidad de
aspiracin y ninguna prueba fue predictiva
para disfagia.
350
Aunque los autores reportan que la

prediccin de reintubacin suele ser difcil
bajo diversas condiciones mdicas como las
alteraciones neurolgicas, destacan el valor
de la evaluacin inicial propuesta, para
comprobar la funcionalidad orofarngea y la
permeabilidad de la va area, incluso, en
pacientes con algn dficit de conciencia.
Como conclusin proponen desde sus
resultados la utilidad de la evaluacin de las
alteraciones deglutorias antes de la
extubacin para la prediccin de la
extubacin, mediante pruebas iniciales al lado
de la cama y plantean la evaluacin
simultanea del avance respiratorio y la funcin
orofarngea como claves en la decisin, sin
embargo, aclaran que sus resultados deben
ser confirmados en otros estudios de cohortes
ms grandes que permitan replicar y hacer un
seguimiento especfico de los procedimientos.
El segundo estudio de Ho Hwang y cols
(2007), plantean como objetivo, evaluar el
efecto de la estimulacin oromotora
preventiva en pacientes intubados para
favorecer la recuperacin de la funcin
deglutoria a largo plazo. Se propone la
hiptesis que la estimulacin orofarngea
preventiva durante el proceso de intubacin
estimulacin podra impedir la disminucin o
prdida de la propiocepcin, la atrofia
muscular
y
los
cambios
de
los
mecano/quimiorreceptores en la orofaringe,
contribuyendo as a la recuperacin de los
trastornos de la deglucin despus de la
extubacin. Se seleccionaron dos grupos de
pacientes; 15 a los que se aplic el protocolo
de estimulacin preventiva y al cual
denominaron grupo experimental y 18
pacientes a los que no se aplic el protocolo
de estimulacin y a quienes llamaron grupo
control. Todos eran pacientes con por lo
menos 48 horas de intubacin, los grupos
fueron conformados aleatoriamente y la
duracin promedio en das de intubacin fue
15 das para ambos grupos.
Los autores proponen un protocolo de
estimulacin
oromotora
preventiva
consistente en estimulacin tctil y trmica,
estimulacin oral, masaje oral, manipulacin
digital en cartlago tiroides y ejerciciosmovimientos de cuello, durante 15 minutos,
dos veces al da, seis das por semana, en
posicin semisentado entre 30 y 45 grados de
inclinacin; desde el tercer da despus de
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
intubacin hasta la extubacin y la toma de la

videofluroscopia. Tanto el grupo experimental
como el grupo control recibieron higiene oral
(cepillado de dientes y/o limpieza de
secreciones orales con gasa a necesidad). La
duracin de la estimulacin en el grupo
experimental fue en promedio de 7 das.
Despus de la extubacin, se compar
la severidad de la disfagia a travs de estudio
videofluoroscpico con cinco tipos de textura
mezcladas con bario (pur de fruta, yogurt,
pudn, liquido espeso y liquido claro), se
evalan episodios de aspiracin, de
aspiracin silenciosa, volumen de ingesta,
tiempo de transito oral, tiempo de trnsito
farngeo, tiempo de trnsito orofarngeo y de
eficiencia de la deglucin orofarngea,
despus de la extubacin. Los resultados
mostraron que la evaluacin clnica no mostr
diferencias estadsticamente significativas
entre grupos en la aparicin de neumona por
aspiracin, duracin de la estancia en unidad
de cuidados intensivos, das de inicio de va
oral y das para el alta. La evaluacin
deglutoria tampoco mostr diferencias
significativas entre los grupos en episodios de
aspiracin, aspiracin silenciosa, volumen de
ingesta y tiempo de trnsito farngeo; hubo sin
embargo, diferencias significativas en las
medidas de tiempo de trnsito oral, donde el
tiempo en el grupo experimental fue
significativamente ms corto que la del grupo
control; el tiempo de trnsito orofarngeo y la
eficiencia de la deglucin orofarngea donde
el grupo experimental mostr un rendimiento
significativamente superior al del grupo de
control.
Los resultados de este estudio sugieren
que la estimulacin orofarngea preventiva
puede disminuir los efectos adversos post
extubacin, gracias al mantenimiento de la
musculatura involucrada en procesos de
deglutorios. A pesar de que no hubo
diferencias estadsticamente significativas en
los volmenes de ingesta y el tiempo de
trnsito farngeo, la eficiencia en la deglucin
orofarngea est fuertemente correlacionada
con el tiempo de transito orofarngeo en los
pacientes con disfagia leve. Se reconoci que
la aspiracin intermitente es probable que
ocurra debido a la exposicin de alimento en
la bolsa vallecular y los senos piriformes.
Aunque en el estudio se observ aumento de
351
residuos farngeos durante la fase farngea de

la deglucin, en ambos grupos fue imposible
describir con certeza la cantidad, de acuerdo
al trnsito por vallecula y senos piriformes.
Los autores reportan como limitaciones para
el estudio, dificultades en la realizacin del
estudio videofluoroscpico derivados de las
dificultades deglutorias y la incapacidad para
determinar el estado de referencia inicial de la
funcin deglutoria de cada paciente antes de
la intubacin. Proponen este estudio como un
ensayo positivo que proporciona informacin
favorable para investigaciones futuras,
avanzadas acerca de las ventajas clnicas y la
importancia de la estimulacin preventiva
orofarngea/deglutoria durante el proceso de
IOT.
Discusin
La investigacin del manejo orofarngeo
y deglutorio en procesos de intubacin y
extubacin, en su mayora apunta a procesos
de rehabilitacin post extubacin, dirigidos a
la restauracin de procesos oromotores y
farngeos
que
se
ven
afectados
inevitablemente tras cualquier proceso
invasivo utilizado para mantener la funcin
respiratoria. Durante este anlisis de literatura
se evidenci los limitados aportes a la
investigacin referente a evaluacin y manejo
de procesos deglutorios oromotores durante
la IOT y el desconocimiento acerca del
manejo orofarngeo y oromotor en la
prevencin de alteraciones deglutorias desde
el momento mismo de este procedimiento
invasivo.
La escasez de protocolos y guas de
manejo para el manejo deglutorio y
orofarngeo del paciente con IOT y el hecho
de que son pocas las UCI adultos que
cuentan con la presencia del fonoaudilogo
especialista en la evaluacin y manejo de la
deglucin, limitan la cobertura en atencin
preventiva y rehabilitadora de este tipo de
deficiencias y propicia decisiones mdicas
unilaterales, con procedimientos quirrgicos
que busquen suplir dificultades a nivel
deglutorio y de proteccin de va area. Estos
procedimientos necesarios en muchos casos
pero prematuros en otros, excluyen y limitan
el actuar del rehabilitador y del rol profesional,
a esto se suma la limitada evidencia cientfica
respecto
a
la
labor
fonoaudiolgica
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
rehabilitadora dentro de la UCI adultos y en el

manejo del paciente intubado.
Conclusiones
En el panorama clnico actual los pocos
fonoaudilogos que cumplen un rol asistencial
en pacientes durante la IOT, desempean
acciones
de
evaluacin/diagnstico,
tratamiento, asesora y consejera, basndose
en guas de manejo clnico creadas con
mnimos parmetros de rigurosidad cientfica
y ms bien delimitados por procesos internos
institucionales,
lo
que
no
permite
homogenizar acciones rehabilitadoras en esta
poblacin y por el contrario estas acciones se
basan en conocimientos particulares y
tcnicas empricas que no permiten
determinar el beneficio para la condicin del
paciente y para la institucin.
La falta de literatura sobre el manejo
rehabilitador y preventivo de la deglucin,
durante la IOT, la variabilidad de tratamientos
y de diagnsticos ponen en riesgo la
credibilidad y la calidad en la atencin y
manejo de esta poblacin, esto es an ms
evidente si se tiene en cuenta, que no todos
los profesionales expertos en manejo de la
deglucin tienen acceso a una UCI adultos, ni
manejan la rehabilitacin de la deglucin en
pacientes crticos. Estas condiciones hacen
que el trabajo rehabilitador y preventivo
deglutorio durante la IOT, se vea limitado en
cuanto a oportunidad, eficiencia y eficacia,
criterios que proporcionan validez y
confiabilidad a una labor profesional como la
del fonoaudilogo.
Este anlisis de la evidencia es un
llamado a la investigacin en esta rea y a la
generacin de protocolos y acuerdos,
basados en la evidencia cientfica que
permitan acciones responsables por parte de
los grupos interdisciplinarios, que participan
conjuntamente en la atencin y manejo de
pacientes, dentro de una UCI adultos, que
garanticen la atencin con calidad desde la
prevencin hasta la
intervencin de
alteraciones deglutorias durante o despus de
condiciones invasivas en este contexto
clnico.
352
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Agradecimientos a:
Fonoaudiologa Iberoamericana
Fuente de revisin colaboradora:
Revista rete:2010, Vol.10, No. 1,7-14
2
353
ARTCULO RECOPILADO
EVALUACIN CLNICA Y VIDEOFLUOROSCPICA DE LA DEGLUCIN EN PACIENTES

CON PARLISIS CEREBRAL TETRAPARSICA ESPSTICA Y ATETSICA
CLINICAL AND VIDEOFLUOROSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING IN PATIENTS WITH
SPASTIC TETRAPARETIC CEREBRAL PALSY AND ATHETOSIC CEREBRAL PALSY
A.B. Silva
A.M. Piovesana
I.H. Barcelos
S.A. Capellini
Resumen
Objetivo. Evaluar y comparar los hallazgos de la fase oral y farngea de la deglucin de nios con
parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT) y atetsica (PCA). Pacientes y mtodos. Se evaluaron
11 nios, con edades comprendidas entre 10 meses y 8 aos, mediante la evaluacin clnica y la
videofluoroscopia. Resultados. Los nios con PCT se mostraron ms afectados en los aspectos
neurolgicos, clnicos y fonoaudiolgicos. En la fase oral, todos los nios presentaron alguna
afectacin. En la fase farngea, se identificaron sntomas clnicos de aspiracin en 10 nios. Se
observaron aspiraciones en el 80% de los nios con PCT y en el 67% con PCA.Las alteraciones de la
deglucin fueron semejantes en los dos grupos de parlisis cerebral, pero la ejecucin de la misma en
los nios con PCT fue inferior. Conclusin. La videofluoroscopia ha constituido un importante
instrumento de diagnstico, ya que ha posibilitado la verificacin de las aspiraciones, ayudndonos en
la programacin teraputica de estos nios.
Palabras clave. Deglucin. Disfagia. Evaluacin-instrumentos. Fonoaudiologa. Parlisis cerebral.
Rayos X
Summary
Aim. To evaluate and to compare the findings of oral and pharyngeal phases of swallowing in children
with both spastic tetraparetic cerebral palsy (STCP) and with athetosic cerebral palsy (ACP). Patients
and methods. 11 children were evaluated, with their ages ranging from 10 months to 8 years old,
through both clinical assessment and videofluoroscopic evaluation. Results. The children with STCP
were more involved at the neurologic, clinical and speech-language and hearing aspects. At the oral
phases all the children had presented some involvement. At the pharyngeal phases the clinical signs of
aspiration were identified in 10 children. It was observed aspirations in 80% of children with STCP and
in 67% with ACP.The changes on swallowing were similar in both cerebral palsy groups, but the
performance of the children with STCP was inferior. Conclusion. The videofluoroscopy was an important
method which makes possible the verification of aspirations, helping the professionals at the
therapeutical program for these children.
Key words: Cerebral palsy. Deglutition. Dysphagia. Evaluation methods. Speech-language and hearing
pathology. X-ray.
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
354
Introduccin
Las
disfagias
neurognicas
son
trastornos de la deglucin y/o alimentacin
causados por una enfermedad o un
traumatismo neurolgico. Las disfunciones
neurolgicas pueden afectar a la accin
muscular responsable del transporte del bolo
alimenticio desde la cavidad oral al
esfago[1,2].
La dificultad en el control motor oral es
una alteracin primaria en muchos pacientes
con parlisis cerebral, particularmente si
padecen retraso mental grave cuando los
problemas empeoran por el nivel cognitivo
inferior [3].
En el paciente con parlisis cerebral
tetraparsica espstica (PCT) es comn que
la hipertona lleve asociada una mmica facial
deficitaria, tensin y proyeccin de la lengua,
y retraccin del labio superior que dificulta el
cierre labial. El paciente con parlisis cerebral
atetsica (PCA) puede presentar movimientos
involuntarios de la lengua y la mandbula que
interfieren en la secuencia de la deglucin [4].
Cuanto mayor es la disfuncin motora oral,
mayor es el tiempo empleado en deglutir, y
todo esto, sumado al gasto energtico del
nio y a la baja cantidad de alimento, puede
contribuir al estancamiento del crecimiento y
perjudicar el desarrollo global [5]. Se estima
que el 12% de los pacientes con disfagia
orofarngea est asociado a una significativa
morbilidad y mortalidad [6].
La evaluacin clnica debe preceder a
cualquier evaluacin instrumental, pues
determina
cul
ser
el
examen
complementario ms adecuado en cada
caso[7,8].
En un estudio de Grunert et al [9] se
exploraron 39 pacientes utilizando la
videofluoroscopia
(VF).
Los
autores
concluyeron que el mtodo de examen
caracteriza de manera apropiada la deglucin
orofarngea patolgica, lo que permite planear
la rehabilitacin, establecer los mecanismos
compensatorios y detectar a los pacientes con
aspiraciones silenciosas.
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
En otro estudio [10], se estudiaron 32

nios con PCT y la deglucin se caracteriz y
compar utilizando la evaluacin clnica
fonoaudiolgica y la VF. Los resultados
mostraron alteraciones importantes en las
fases
oral
y
farngea:
aspiracin,
incompetencia velofarngea y residuos en los
recesos farngeos.
La VF confirm la presencia de la
aspiracin en la mayora de los casos que
presentaron sntomas que sugeran la
aspiracin en la evaluacin clnica.
Este trabajo tiene como objetivos
evaluar y comparar las fases oral y farngea
de pacientes con PCT y PCA mediante la
evaluacin clnica y la VF, con la intencin de
verificar si el mecanismo de deglucin
presenta semejanzas y diferencias y cmo se
caracteriza. A la vista de las posibles
alteraciones de la deglucin que sufren los
pacientes con parlisis cerebral, la evaluacin
precoz es fundamental como prerrequisito
para ayudar en la definicin de conductas
teraputicas, especficas e individualizadas
para cada paciente.
Pacientes y mtodos
En el estudio participaron 11 nios, con
edades comprendidas entre los 10 meses y
los 8 aos, que presentaban problemas de
disfagia
orofarngea
e
historial
de
bronconeumona. El grupo con diagnstico de
PCT estaba formado por cinco nios (45,4%)
y el grupo con diagnstico de PCA, por seis
nios (54,5%). La edad de los nios con PCT
oscilaba entre los 12 meses y los 5 aos y 2
meses; la media era de 3 aos y 7 meses. La
edad de los nios con PCA estaba
comprendida entre los 11 meses y los 8 aos;
la media era de 3 aos y 4 meses. Estos
nios acudieron al ambulatorio de PC del
Hospital das Clnicas (HC)/UNICAMP como
consecuencia del trastorno neurolgico y tan
slo se incluyeron en este estudio tras firmar
los padres un documento de consentimiento
libre y con conocimiento.
Todos los nios con PCT mostraban
una
afectacin
cognitiva-lingstica
considerada grave, y en el grupo de nios con
355
PCA, tres presentaban una afectacin grave y

tres una afectacin considerada leve.
Se excluyeron del estudio los nios que
se alimentaban exclusivamente mediante una
va alternativa (sondas o estomas) y que
presentaban crisis epilpticas durante la
evaluacin
clnica
fonoaudiolgica
y/o
instrumental.
Tabla I. Captacin del bolo y cierre labial en los
grupos con parlisis cerebral tetraparsica
espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica
(PCA), a partir de la evaluacin clnica..
Tabla II. Auscultacin cervical en los grupos

con parlisis cerebral tetraparsica espstica
(PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test
exacto de Fisher.
Tabla III. Captacin del bolo y cierre labial en

los grupos con parlisis cerebral tetraparsica
espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica
(PCA), de acuerdo con la evaluacin por
videofluoroscopia (VF).
Tabla IV. Tiempo de trnsito oral en los grupos

con parlisis cerebral tetraparsica espstica
(PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test
de Mann-Whitney
Tabla V. Aspiracin traqueal en los grupos con

parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT)
y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test
exacto de Fisher.
La
evaluacin
comprenda:
fonoaudiolgica
Evaluacin
clnica
fonoaudiolgica:
compuesta por una evaluacin funcional
con dieta y auscultacin cervical. En la
evaluacin funcional, cuando fue posible,
se observ a la madre alimentando al nio
con cuatro consistencias: pastosa fina,
pastosa gruesa, lquida y slida, utilizando
los cubiertos habituales del nio y con el
posicionamiento del cuerpo tambin
habitual. Durante la alimentacin, en la
fase oral se observaron la captacin del
bolo y el cierre labial, y en la fase farngea
se observaron el reflujo nasal, la
auscultacin cervical y los sntomas
sugestivos de aspiracin (SSA): tos,
atragantamientos, cianosis, voz mojada,
sudoracin, fatiga. El protocolo se
confeccion a partir de la adaptacin de
dos protocolos propuestos por Furkim [3] y
Furkim et al [4].
Evaluacin videofluoroscpica: el equipo
utilizado para la realizacin de la VF fue un
serigrafo Toshiba (Japn) de 1.000 mA.
Se acopl al monitor de rayos X el sistema
de videocasete de la marca Gradiente.
Todas las exploraciones se grabaron en
cintas VHS con el fin de analizarlas
posteriormente. Para el diagnstico
radiolgico de la deglucin se utiliz
suspensin de sulfato de bario como medio
de
contraste.
La
fonoaudiloga
investigadora, la mdico radiloga y la
tcnica en radiologa de la Unidad de
Radiologa del HC-UNICAMP fueron las
responsables de la evaluacin VF. El
protocolo de evaluacin se adapt de
acuerdo con la propuesta de Logemann [5]
y Furkim et al [7].
En la fase oral de la deglucin, los
criterios de observacin fueron la captacin
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
356
del bolo, el cierre labial y la preparacin del

bolo de acuerdo con el tiempo de trnsito oral
(TTO).
El TTO se define como el tiempo que
tarda el bolo en moverse en direccin
posterior hasta alcanzar la base de la lengua.
En este estudio, el TTO se cronometr y se
bas en la imagen radiolgica antes de la
primera deglucin de consistencia pastosa
gruesa. Valoramos el TTO clasificado de
acuerdo con el valor de la mediana (16 s) de
la casustica. Se determin el TTO poco
elevado, con una duracin de hasta 15 s, y el
TTO muy elevado, con una duracin de 16 s o
ms.
En la fase farngea de la deglucin se
observaron cierre velofarngeo, penetracin
larngea, aspiracin traqueal, residuos en
recesos farngeos.
La penetracin larngea se da cuando
hay bolo contrastado en el vestbulo larngeo,
por encima de las cuerdas vocales. La
aspiracin traqueal se produce cuando el bolo
contrastado se encuentra por debajo de las
cuerdas vocales.
Para rechazar la hiptesis de nulidad,
se estableci para el test exacto de Fisher y
para el test exacto de Mann-Whitney un
riesgo p < 0,05 o 5%.
Resultados
La tabla I muestra la evaluacin clnica
de la fase oral de la deglucin: captacin del
bolo y cierre labial. El reflujo nasal se observ
en la VF en un nio con PCT, que se quejaba
de reflujo nasal y molestias respiratorias. La
tabla II hace referencia a la auscultacin
cervical en la fase farngea. Se constataron
SSA en el rbol traqueobronquial en 10 de los
11 nios: en todos los nios con PCT y en
cinco nios con PCA (83%). Los pacientes
presentaban por lo menos uno de estos
sntomas: auscultacin cervical alterada, tos,
atragantamientos, fatiga y sudoracin. Con la
consistencia lquida, los sntomas que
sugeran aspiracin fueron ms evidentes, y
se presentaron en 10 nios (90,9%), cinco
con PCT y cinco con PCA; con la pastosa
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
fina, el 72,7%, cuatro nios con PCT y cuatro

con PCA; con la pastosa gruesa, el 54,5%,
tres nios con PCT y tres con PCA; y con la
slida, en tres de los cuatro (75%) que
recibieron alimento de esa consistencia, dos
con PCT y uno con PCA. La realizacin de la
fase oral de la deglucin, segn la evaluacin
mediante VF, se pone de manifiesto en la
tabla III. El TTO result afectado en todos los
nios, como muestra la tabla IV.
En la evaluacin clnica, el reflujo nasal
slo se produjo en un nio con PCT; sin
embargo, en la evaluacin VF de la fase
farngea de la deglucin, se evidenci la
ineficacia del cierre velofarngeo en tres nios
con PCT y ninguno con PCA. La penetracin
larngea se produjo en todos los nios de los
dos grupos (100%), y la aspiracin traqueal
se manifiesta en la tabla V. Esas aspiraciones
fueron silenciosas en el 75% de los nios con
PCT y en el 50% de los nios con PCA. La
consistencia ms aspirada por los nios fue la
lquida (62,5%), despus la pastosa fina
(54,5%), y en el 27,2% de los casos, la
pastosa gruesa.
En cuanto al slido, se ofreci a cuatro
nios; de ellos, uno (25%) present
penetracin larngea tras la deglucin. Se
comprob que cinco nios aspiraron con ms
de una consistencia. Los nios tuvieron
menor dificultad con la textura pastosa
gruesa. La evaluacin mediante VF evidenci
residuos en recesos farngeos tras la tercera
deglucin en cuatro nios con PCT (80%) y
en tres con PCA (50%).
Discusin
Las alteraciones de la movilidad en la
fase oral estn relacionadas con el tono
postural, aumentado de los nios con PCT, y
con el aspecto cognitivo reducido de los nios
objeto de estudio [3].
La entrada de alimentos en la
nasofaringe o en la nariz indica alteracin en
el cierre velofarngeo, bien por paresia o por
parlisis, o incluso por la falta de coordinacin
del msculo elevador del velo palatino [7].
357
Los datos de nuestro estudio mostraron

una jerarqua con relacin a las dificultades
de la deglucin de las diversas consistencias,
y la importancia de realizar una auscultacin
cervical durante la alimentacin [3,8].
La preparacin inadecuada del bolo se
produce por la debilidad de los labios para
cerrar y de la lengua para elevar su pice
contra el paladar, y as crear la presin
intraoral necesaria para el transporte del
alimento en la cavidad oral y, en
consecuencia, poder tener la estasis oral y la
aspiracin del residuo [7,8,11].
Para Morton [12], el tiempo de trnsito
oral no podra ultrapasar un segundo, pero no
se mencion para qu consistencia.
Ese tiempo menor con relacin a otros nios
puede deberse a la orden del crtex cerebral
para iniciar los movimientos voluntarios, ya
que esta orden est relacionada con el
aspecto cognitivo en esos nios [13,14].
Griggs et al [15] mencionaron el cierre
velofarngeo inadecuado en el 30% de los 10
casos estudiados.
La evaluacin clnica en la fase oral de
la deglucin es limitada para la identificacin
de las aspiraciones, ya que stas pueden ser
silenciosas. En las afecciones neurolgicas es
comn que se produzca la desensibilizacin
del reflejo de la tos como consecuencia de la
propia patologa de base o de la aspiracin
crnica [9,16].
Los estudios de Rogers et al [8] y
Adverson et al [17] verifican que los lquidos
fueron ms aspirados que otras texturas, en
lo que coincide el presente estudio. Al
contrario, en el estudio de Griggs et al [15], el
pastoso fue ms aspirado que el lquido.
Los hallazgos de este estudio son
importantes, dado que las consistencias ms
aspiradas son las ms ofrecidas por los
cuidadores a los nios con parlisis cerebral.
Los nios tuvieron menor dificultad con el
pastoso grueso; este hecho se debi a la
modificacin de la biomecnica de la
deglucin, de acuerdo con el volumen y la
consistencia del material deglutido. El trnsito
del alimento con mayor textura por la boca y
por la faringe se hace durante ms tiempo. La
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
respuesta sensorial a la viscosidad del bolo

es importante para las adaptaciones en las
estructuras [18,19].
La presencia de estasis en recesos
farngeos puede ser provocada por una
ineficaz eyeccin oral, y/o la dificultad en la
apertura del esfnter esofgico superior y/o la
ineficaz elevacin y anteriorizacin de la
laringe [20]. La estasis en senos piriformes de
moderada a grave y la reduccin de la
elevacin larngea son factores que
predisponen a la aspiracin, aunque la
presencia de estasis valecular de moderada a
grave y la reduccin de la elevacin larngea
son ms significativas [21].
La aspiracin se produce tras la
deglucin
si
existe
disfuncin
del
cricofarngeo o estasis en los senos
piriformes[22].
Las semejanzas en las fases oral y
farngea, en los dos grupos de parlisis
cerebral, se producen por las alteraciones en
el desarrollo motor, trastorno motor con
reacciones posturales y reflejos anormales,
adems
del
sistema
de
feed-back
sensoriomotor alterado para ambos. Todos
estos factores conducen a dificultades
comunes, ya que la alimentacin depende de
los sistemas motores [23].
Los PCT y PCA presentan centros de
lesin diferentes, lo cual puede llevar a
pensar que el control motor de la funcin
deglutiva
sera
diferente
en
ambos.
Entretanto, se puede inferir que la influencia
de ste se vuelve relativa si se suman todas
las variables implicadas en la deglucin.
Otro aspecto que debe resaltarse es el
hecho de que los hallazgos no parecen
estadsticamente significativos cuando se
comparan los grupos PCT y PCA, a causa del
tamao de la muestra. Sin embargo, los
hallazgos en s son significativos y
aparentemente diferentes. La observacin
clnica muestra que, en general, el grupo de
nios con PCA fue ms eficiente en el
mecanismo de deglucin que el grupo con
PCT.
Fue
asociacin
posible comprobar que la

de
la
evaluacin
clnica
358
fonoaudiolgica con la VF es importante para

el diagnstico de las alteraciones de la
deglucin y para ayudar en el programa
teraputico; sin embargo, la evaluacin clnica
debe preceder al examen complementario.
La eficacia, al final del proceso de la
deglucin, se debe al hecho de que las
etapas estn intrnsecamente relacionadas, y
esto refuerza la hiptesis de que la capacidad
cognitiva y la motivacin desencadenan
procesos adaptativos que permiten una mejor
realizacin del grupo con PCA.
A pesar de que en la evaluacin clnica se
han observado SSA que corresponden a las
penetraciones larngeas y a las aspiraciones,
la evaluacin mediante VF result un
excelente examen complementario de la
evaluacin clnica fonoaudiolgica, ya que
permiti detectar aspiraciones silenciosas,
que se pueden producir en las disfagias
orofarngeas neurognicas.
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Artculo recopilado del Departamento de Neurologa. Facultad

de Ciencias Mdicas. UNICAMP.
Campinas, SP, Brasil.
Agradecimientos a:
REV NEUROL 2006; 42 (8): 462-465
359
ARTCULO
PROTOCOLO FONOAUDIOLOGICO DE EVALUACION DEL RIESGO PARA
DISFAGIA (PARD)
DYSPHAGIA RISK EVALUATION PROTOCOL
Aline Rodrigues Padovani
Fonoaudiloga del Instituto Central del Hospital de las Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de So
Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
Danielle Pedroni Moraes
Fonoaudiloga del Instituto Central del Hospital de las Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de So
Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
Laura Davidson Mangili
Post-graduanda del Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologa y Terapia
Ocupacional de la Facultad de Medicina de la Universidad de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
Claudia Regina Furquim de Andrade
Libre Docente, Profesora Titular del Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologa y Terapia Ocupacional de la
Facultad de Medicina de la Universidad de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil.
Resumen
Objetivos: Los objetivos de este estudio fueron: constituir un protocolo piloto de evaluacin del riesgo
para disfagia, buscando auxiliar al fonoaudilogo a identificar e interpretar las alteraciones en la dinmica
de la deglucin, caracterizar los signos clnicos sugestivos de penetracin larngea o aspiracin laringotraqueal, definir puntualmente la gravedad de la disfagia y establecer a partir de los resultados de la
evaluacin. Mtodos: El protocolo fonoaudiolgico de evaluacin del riesgo para la disfagia fue elaborado
con base en la literatura, segn la identificacin de los puntos comunes a todos los protocolos de
evaluacin de deglucin. Los puntos no comunes fueron excluidos y los elementos considerados
relevantes fueron incluidos. Resultado: El protocolo fonoaudiolgico de evaluacin del riesgo para
disfagia fueron constituidos por tres partes: prueba de deglucin del agua, prueba de deglucin de
alimentos pastosos, clasificacin del grado de disfagia y conductas. Conclusin: El protocolo
fonoaudiolgico de evaluacin del riesgo para disfagia est basado en una preposicin terica y depende
de su aplicacin poblacional, en larga escala y por diferentes profesionales que se configurara como una
prueba validada en su propuesta. La contribucin aqu presentada busca una forma de contemplar de
manera ms completa posible, la evaluacin fonoaudiolgica para el riesgo para disfagia en actuacin
fonoaudiolgica y consolidando su actuacin basada en evidencia. La segunda fase de esta investigacin
ser experimental.
Palabras claves: Evaluacin; deglucin; disfagia; trastornos de la deglucin; protocolos.
Summary
Purpose: The aim of this study was to constitute a pilot protocol proposal to risk identification of
dysphagia. This protocol is proposed to identify and to interpret the swallowing disorders, to characterize
the penetration or aspiration clinical signals, to define promptly the dysphagia severity and to establish the
management based in the results of the evaluation. Methods: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is
based in extensive literature about dysphagia. The common points were maintained and the points with no
literature consensus were dismissed. Results: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is constituted by
three parts: water swallowing test, puree deglutition test, dysphagia severity scale and management.
Conclusion: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is based in a theoretical proposition and depends of
its application on population basis for its validation. Also contributes to a full beside evaluation that guides
the speech-language pathologists and consolidate the evidence-based practice. The next step of this
research will be experimental.
Keywords: Evaluation; Deglutition; Dysphagia; Deglutition disorders; Protocols
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
360
Introduccin
La
actuacin
fonoaudiolgica
en
hospitales
es
relativamente
reciente
principalmente en relacin con el seguimiento
de pacientes internados, mostrndose una
prctica en expansin en varios servicios en
el Brasil, con aumento significativo de e
investigaciones en esa rea. El fonoaudilogo
ingresa en el equipo actuando de forma multi
e inter disciplinaria, con el objetivo de prevenir
y reducir complicaciones, a partir de la
coordinacin del proceso de la deglucin y de
la comunicacin, de manera segura y eficaz.
La contribucin de la fonoaudiologa busca
ampliar las perspectivas pronosticas, con la
reduccin de tiempo de internamiento y la
reduccin en la tasa de re-internamientos por
neumona
aspirativa,
contribuyendo
significativamente para la mejora de la calidad
de vida de los pacientes. Dentro de este
contexto se observa la necesidad de
evaluaciones fonoaudiolgicas proactivas,
planeadas y controladas, establecindose
mtodos objetivos, principios de evaluacin
consensual y de aplicacin por profesionales
con experiencia en el rea.
La elaboracin de protocolos que dirige
la actuacin fonoaudiolgica sale al encuentro
de estas pregunta, destinadas a garantizar la
calidad de lo que est siendo ofrecido,
adems de permitir la aplicacin del concepto
de actuacin basada en evidencias. La
fundamentacin metodolgica de evaluacin
permite que los datos sean recolectados, de
manera pre-establecida, posibilitando anlisis
y definicin de conductas. En estudio previo,
se observ una reduccin de la incidencia de
neumona
aspirativa
en
pacientes
hospitalizados, a partir de la aplicacin de un
protocolo formal de evaluacin de la disfagia.
La disfagia es un trastorno de la
deglucin resultante de causas neurolgicas
y/o estructurales. Puede resultar de un
traumatismo de cabeza y cuello, de accidente
cerebro vascular, enfermedad degenerativa
neuromuscular, de cncer de cabeza y cuello,
de demencias y encefalopatas.
La disfagia ms a menudo refleja
problemas que afectan la cavidad oral,
faringe, esfago o de transicin esfagoRevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
gstrica. La disfagia o dificultad en la

deglucin puede resultar en la entrada de
alimento en la va area, resultando en tos,
sofocacin/asfixia, problemas pulmonares y
aspiracin. Tambin genera deficiencia
nutricional, deshidratacin con resultado en
prdida de peso, neumona y muerte.
El objetivo de este estudio fue la
formacin de la primera fase de un protocolo
experimental para la evaluacin de riesgo de
disfagia, sin aplicacin de la poblacin,
basado en la literatura. Este protocolo tiene
como objetivo ayudar al fonoaudilogo a
identificar e interpretar las alteraciones en la
dinmica de la deglucin, caracterizar los
signos clnicos sugestivos de penetracin
larngea o aspiracin laringo-traqueal, definir
la severidad de la disfagia rpidamente y
establecer conductas a partir de los
resultados de la evaluacin.
Mtodos
El
protocolo
fonoaudiolgico
de
evaluacin del riesgo para disfagia (PARD),
fue elaborado con base en la literatura.
Teniendo en cuenta los protocolos ya
existentes, se identificaron los puntos
comunes a todos, los puntos no comunes
fueron excluidos y los artculos juzgados
relevantes fueron incluidos. De esa forma, se
elabor el PARD, que est constituido por tres
partes: Prueba de deglucin de agua, prueba
de deglucin de alimentos pastosos,
clasificacin del grado de disfagia y
conductos. El protocolo fue sometido a la
evaluacin de jueces (tres fonoaudilogos con
experiencia en el rea) y obtuvo un grado de
concordancia superior de 75%.
Resultados
Como resultado de la literatura
consultada, se propuso el protocolo del riesgo
para disfagia expuesto en la figura 1.
La primera parte del protocolo Prueba
de deglucin del agua, est compuesto por 11
tems. Se debe comprobar la presencia o
361
ausencia de actividad frente a la cantidad de

lquido que ofrece. Los tems analizados son:
de la deglucin, siendo
interrupcin de la prueba.
Escape oral anterior: Es definido como

la aparicin de escape de alimentos o lquidos
por los labios, despus de la entrada del bolo,
generalmente insuficiencia del sellado labial.
Se considera ausencia cuando no hay escape
de lquidos por las comisuras labiales,
despus la oferta y presencia cuando ocurre
el escape del lquido por las comisuras
labiales.
Elevacin larngea: Es el trmino

utilizado para determinar la capacidad de
excursin larngea anterior y superior durante
la deglucin, cuya dificultad indica un
aumento de riesgo de aspiracin. La
elevacin larngea adecuada facilita el cierre
vertical del vestbulo larngeo, auxiliando en la
proteccin de vas areas y en la abertura de
transicin faringo-esofagico, pudiendo ser
controlada con el posicionamiento de los
dedos ndice y medio sobre el hioides y
cartlago tiroides. El seguimiento visual y
digital de esa regin, tambin puede contribuir
con interpretaciones sobre el desempeo oral
asociado al disparo de reflejo de deglucin,
infiriendo el efecto de la deglucin, as como
la trayectoria del bolo. Se considera
adecuada, la elevacin larngea que alcance,
en media, dos dedos del examinador;
reducida, la elevacin larngea que alcance
menos de dos dedos del examinador y;
ausente, en la ausencia de la deglucin,
siendo necesaria la interrupcin de la prueba.
Tiempo de transito oral: Es definido

como el tiempo entre la entrada completa del
bolo hasta el inicio de la elevacin del
complejo hiolaringeo, determinada por el
disparo del reflejo de deglucin. Se considera
adecuado, para el tiempo mximo de cuatro
segundos y lento cuando el tiempo de transito
oral excede cuatro segundos.
Reflujo nasal: Es definido como el
escape de lquido por la cavidad nasal
durante la deglucin, resultado de la
insuficiencia en el cierre velofaringeo. Debe
ser considerada ausencia, cuando no hay
escape del lquido por la nariz despus la
oferta y presencia, cuando ocurre escape de
lquido por la nariz despus la oferta.
Nmero de degluciones: Es definido
como la cantidad de degluciones realizadas
para una completa limpieza de la va digestiva
despus de la introduccin del bolo en la
cavidad oral. Las degluciones mltiples
indican que en lugar de deglutir el bolo en una
masa coesa, el paciente deglute apenas una
parte de este, requiriendo dos o ms
degluciones para que ocurra la completa
limpieza de las vas de deglucin. Las
degluciones mltiples espontaneas ocurren
con frecuencia en individuos con residuo en
la cavidad oral y recesos farngeos, pudiendo
indicar dificultad de propulsin oral, alteracin
de reflejo de deglucin y paresia de la pared
de la faringe. Se debe observar la presencia
de degluciones, por medio del seguimiento de
la elevacin larngea y auscultacin cervical, y
el nmero de veces en que ella ocurre,
considerndose adecuada, la presencia de
una nica deglucin para todas las ofertas;
mltiples en la presencia de ms de una
deglucin en hasta un minutos despus la
oferta y; ausente, cuando no hay efectuacin
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
necesaria
Auscultacin cervical: Es definida como

la msica de los sonidos asociados a la
deglucin, por medio de la utilizacin del
estetoscopio, posicionando en la regin
cervical. Debe ser realizada antes, durante y
despus a la deglucin, proporcionando
pistas adicionales a la evaluacin clnica
sobre la presencia o ausencia de residuos en
la faringe o laringe. El estetoscopio debe ser
posicionado en la parte lateral de la unin de
la laringe y la trquea, anterior a la cartida.
En una deglucin no disfagica, en general,
hay tres sonidos sobresalientes cuando el
bolo pasa para la faringe: dos clics audibles
acompaados de un soplo espiratorio. La
auscultacin de los sonidos de la respiracin
(inspiracin y espiracin) antes de la
deglucin ofrece un patrn consistente de
comparacin despus de la deglucin, puede
verificar el surgimiento de ruidos. Caso el
paciente presente sensibilidad en la regin
farngea, tambin puede hacer referencia a la
sensacin de alimento parado en esa regin.
Otra medida evaluable es el periodo de apnea
de la deglucin, caracterizada por la
interrupcin del flujo respiratorio durante la
deglucin. De esta manera se caracteriza
correctamente la auscultacin cervical,
362
la
cuando hay ausencia de ruidos en la

secuencia de espiracin o inspiracin, apnea,
clunck de deglucin y espiracin o inspiracin;
auscultacin cervical alterada antes y
despus de la deglucin, en la presencia de
ruidos en la respiracin antes de la deglucin
y mantenimiento de estos ruidos de la misma
frecuencia despus de la deglucin, y
auscultacin cervical alterada despus a la
deglucin, cuando ocurre presencia de ruidos,
no observados anteriormente, despus a la
auscultacin del clunck de deglucin.
Saturacin de oxgeno: Es definida
como el porcentaje de oxigeno arterial en la
corriente sangunea, por medio de la medicin
de la oximetra de pulso. El uso del oximetro
de pulso para detectar aspiracin se basa en
la hiptesis que la aspiracin del alimento
causara un reflejo de broncoespasmo,
disminucin de la perfusin ventilatoria y
provocando la cada en la saturacin de
oxgeno. Se considera adecuada para el
mantenimiento o reduccin de hasta 4% de la
lnea de base del paciente y la cada de
saturacin para reduccin mayor que 4% de
la lnea de base despus de dar el alimento.
Calidad vocal: Es el trmino empleado
para designar el conjunto de caractersticas
que identifican una voz y tiene como objetivo
identificar la presencia o ausencia de voz
mojada despus de dar el alimento o lquido,
por medio de la comparacin pre y pos
deglutorio. La voz mojada es un trmino que
describe el sonido burbujeante producido en
la fonacin de un e prolongado, indicativo de
permanencia de secreciones, lquidos o
alimentos en el vestbulo larngeo, pudiendo
detectar la penetracin silenciosa en las
cuerdas vocales. En la presencia de voz
mojada, se observa la percepcin del
individuo por medio de la respuesta de tos o
ronquera espontanea, indicando sensibilidad
larngea adecuada. La ronquera es producida
por la aproximacin de las cuerdas vocales y
puede ser percibido como un ahem.
Pacientes que no perciben su calidad vocal
mojada presentan seales de disminucin de
sensibilidad larngea y pueden tener ms
posibilidades de aspiracin. Por lo tanto, se
considera adecuada, la ausencia de ronquido,
soprosidad y voz mojada; ronquido y/o afona,
en la presencia de estas caractersticas es;
voz mojada en la presencia un sonido
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
burbujeante en la voz despus a de dar el

alimento con una determinada consistencia.
Es necesario dar relevancia a la voz mojada
con el carraspeo larngeo espontneo o
calidad vocal ronco soprosa, en asociacin
con otras alteraciones observadas durante la
evaluacin, pues estas caractersticas estn
frecuentemente asociadas al aumento del
riesgo de aspiracin.
Tos: La tos es una respuesta refleja del
tronco cerebral que protege la va area
contra la entrada de cuerpos extraos,
pudiendo
tambin
ser
producida
voluntariamente. El reflejo de la tos durante o
despus de la deglucin es un signo clsico
de aspiracin por disfagia orofaringea, siendo
el indicador de la existencia de sensibilidad en
la regin larngea y de la habilidad de
expectoracin, aunque su presencia no sea
sinnimo de carraspeo de va area. La tos
voluntaria se refiere a la tos producida bajo
comando y no est relacionada a la
aspiracin. Se evala para determinar la
capacidad del paciente de expulsar material
de la via area durante la toma de lquido o
pastoso, caso necesario. En la presencia de
tos son consideradas tres caractersticas
principales: el desencadenamiento (reflejo o
voluntario), la fuerza (fuerte o dbil) y el
momento en que ocurre (antes, durante o
despus). As, se considera ausencia, cuando
no ocurre reflejo de tos o voluntaria durante
la evaluacin; el reflejo de tos, en la presencia
de tos sin solicitar; la tos voluntaria, en la
presencia de tos bajo solicitud, generalmente
necesaria despus de la observacin de la
auscultacin cervical alterada o voz mojada
sin carraspeo espontaneo, tos fuerte o eficaz,
en la presencia de tos puede movilizar
residuos de secrecin y limpiar la va area; la
tos dbil o ineficaz, es incapaz de movilizar
residuos de secrecin en va area, la tos
antes de la deglucin, en la presencia de tos
despus de la captura del bolo y antes del
disparo del reflejo de deglucin; la tos durante
la deglucin, en la presencia de tos
inmediatamente despus de la aparicin del
reflejo de deglucin y; tos despus la
deglucin, en la presencia de tos en un
mximo de un minuto despus del
lanzamiento de el reflejo de deglucin.
Asfixia: Es definido como la obstruccin
del flujo areo parcial o completo derivada de
363
la entrada de un cuerpo extrao en las vas

areas inferiores, pudiendo llevar a la cianosis
y asfixia. Se considera ausencia, cuando no
ocurre asfixia; presencia con una rpida
recuperacin, en la aparicin de tos durante la
deglucin, sin episodio de cianosis y con
rpida recuperacin de la frecuencia
respiratoria de base y; presencia con difcil
recuperacin, en la aparicin de tos durante la
deglucin, pudiendo ocurrir cianosis, con
difcil
recuperacin
de
la
frecuencia
respiratoria de base.
Otros signos:
Cianosis: Es definida como la coloracin
azulada de la piel, causada por presiones
excesivas de hemoglobina desoxigenada
en los plexos capilares y venosos. La
presencia de cianosis constituye uno de los
signos clnicos ms comunes de los
diferentes
grados
de
insuficiencia
respiratoria. Se considera cianosis, en la
presencia de este signo.
Broncoespasmo: Es definido por la
dificultad respiratoria causada por una
constriccin repentina de los msculos de
las paredes bronquiales. Algunos autores
hipotetizan que la aspiracin del alimento
puede causar reflejos de broncoespasmos,
ocasionando,
por
lo
tanto,
un
estrechamiento de las vas areas
inferiores y aumento de la produccin de la
mucosidad que lleva a la insuficiencia
respiratoria tos e hipoxia, percibido por
medio de silbidos en la respiracin. Se
considera broncoespasmo, en la presencia
de esta seal observada por medio al
escuchar silbidos en la respiracin y/o
espiraciones despus de dar el alimento.
Alteracin de las seales vitales
a) Frecuencia cardiaca (FC): Es la medida
de la cantidad de latidos cardiacos por
minuto permite verificar si ocurren
cambios bruscos en la frecuencia de los
latidos cardiacos durante la funcin de
deglucin. Se considera alteracin en la
frecuencia cardiaca en la aparicin de la
cada o aumento excesivo de la
frecuencia cardiaca, teniendo como base
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
la banda de normalidad de 60 a 100

latidos por minuto (bpm).
b) Frecuencia respiratoria (FR): Es la
medida de la cantidad de ciclos
respiratorios (inspiracin y espiracin) por
minuto. La incoordinacin entre la
deglucin y la respiracin aumento el
riesgo de aspiracin en pacientes
taquipneicos o dispneicos, pues estos
pueden no ser capaces de tolerar
periodos mayores, incluso cortos de
apnea durante la deglucin. Se espera
que pacientes ancianos taquipneicos
sean incapaces de hacer el ajuste de la
deglucin en la espiracin durante la
deglucin de lquidos o saliva, teniendo
una alta frecuencia de aspiracin cuando
se compara con ancianos saludables o
adultos jvenes. Se considera alteracin
en la frecuencia respiratoria, la incidencia
de la cada o el aumento excesivo de la
frecuencia respiratoria, teniendo como
base la banda de normalidad de 12 a 20
respiraciones por minuto (rpm).
La segunda parte del protocolo Prueba
de deglucin de Alimento pastoso - est
compuesta por 12 tems. Los 11 tems
analizados en el test del agua son
reevaluados, tornndose necesario evaluar
tambin la incidencia del residuo de alimento
en la cavidad oral. En esa parte del PARD,
tambin son ajustadas las cantidades de ml
ofrecidos, por la variacin de la consistencia
del alimento.
Residuo en la cavidad oral despus de la
deglucin: Es el acmulo del alimento en el
vestbulo anterior, lateral, piso de boca y la
superficie lingual despus de la deglucin. Se
inspecciona la cavidad oral considerando
normales
los
residuos
de
hasta
aproximadamente 25% del bolo ofrecido. Se
considera ausencia, cuando no se observa
presencia de residuos del alimento en la
cavidad oral despus de la deglucin y
presencia cuando se observa presencia de
residuos del alimento en cavidad oral despus
de la deglucin.
Tiempo de trnsito oral: Para la prueba
de deglucin con alimento pastoso se
considera, adecuado para el tiempo mximo
364
de 17,5 segundos, y lento cuando el tiempo

de trnsito oral excede 17,5 segundos.
La tercera parte del protocolo
Clasificaciones de grados de Disfagia y
conductas. Est compuesta por cinco niveles
de clasificacin de Disfagia y tres tipos de
conducta, basados en la Escala de Gravedad
y resultados de la disfagia en la escala de la
Gravedad de la Disfagia. La clasificacin es
propuesta conforme a la gravedad del
movimiento de la deglucin y dirige al
fonoaudilogo en la toma de conductas. As
de debe seguir el raciocinio clnico propuesto
en las especificaciones de los tems del
protocolo, de acuerdo con los signos
presentados por el paciente. Para la
clasificacin de la Disfagia, es necesario que
el paciente presente por lo menos un signo
que lo diferencia del nivel anterior.
Nivel I: Deglucin normal: normal para
ambas consistencias y en todos los tems
evaluados. Ninguna estrategia o tiempo extra
es necesario. La alimentacin va oral
completa es recomendada.
Nivel II: Deglucin funcional: Puede
estar anormal o alterada, ms no resulta en
aspiraciones o reducciones de la eficiencia de
la deglucin, siendo posible mantener
adecuada nutricin e hidratacin por la va
oral. As son esperadas las compensaciones
espontneas de dificultades leves, en por lo
menos una consistencia, con ausencia de
signos de riesgo de aspiracin. La
alimentacin
va
oral
completa
es
recomendada, pero puede ser necesario
pasar tiempo adicional para esta tarea.
Nivel III: Disfagia orofarngea leve:
Disturbio presente de la digestin, con
necesidad de orientaciones especficas dadas
por el fonoaudilogo durante la deglucin.
Necesidad de pequeas modificaciones en la
dieta; tos y garraspeos espontneos y
eficaces, leves alteraciones orales con
compensaciones adecuadas.
Nivel IV: Disfagia orofarngea leve y
moderada:
Existencia
del
riesgo
de
aspiraciones, sin embargo se reduce con el
uso de maniobras y tcnicas terapeticas,
Necesidad de supervisin espordica para la
realizacin de precauciones terapeticas,
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
seales de aspiracin y restriccin de una

consistencia, tos refleja dbil e voluntaria
fuerte. El tiempo para la alimentacin es
significativamente aumentada y el suplemento
nutricional es indicado.
Nivel V: Disfagia orofarngea moderada
Existencia del riesgo significativo de
aspiracin. Alimentacin oral suplementada
por va alternativa, seales de aspiracin para
dos consistencias. El paciente se puede
alimentar de algunas consistencias, utilizando
tcnicas especficas para minimizar el
potencial de aspiracin y facilitar la deglucin,
con necesidad de supervisin. Tos refleja
dbil o ausente.
Nivel VI: Disfagia orofarngea moderada
a grave Tolerancia de apenas una
consistencia, con ayuda mxima para la
utilizacin de estrategias, seales de
aspiracin con necesidades de mltiples
solicitaciones de claridad, aspiraciones de dos
o ms consistencias, ausencia de tos refleja,
tos voluntaria dbil e ineficaz. Si el estado
pulmonar
del
paciente
estuviese
comprometido, es necesario suspender la
alimentacin por va oral.
Nivel VII. Disfagia orofarngea grave
Imposibilidad de alimentacin por va oral.
Asfixia con dificultad de recuperacin,
presencia de cianosis o broncoespasmos,
aspiracin silenciosa para dos o ms
consistencias, tos voluntaria ineficaz e
inhabilidad de iniciar la deglucin.
Las conductas deben ser dadas de
acuerdo a la clasificacin de la Disfagia, e
incluye la indicacin de: (a) va alternativa de
alimentacin, como las sondas enterales o
gstricas;
(b)
terapia
fonoaudiolgica,
pudiendo ser directa (con alimento) e indirecta
(sin alimento) e; (c) alimentacin va oral
asistida por el fonoaudilogo, de acuerdo con
la seleccin de las consistencias. Las
propuestas de conducta basadas en la
clasificacin de la Disfagia, son los siguientes:
Para los niveles I y II, la conducta ser (c)
Para los niveles III y IV y V: la conducta
ser (a) ms (b) ms (c) y
Para los niveles VI y VII, la conducta ser
(a) ms (b)
365
Aplicacin del protocolo
veces para cada gradacin, observndose

uniformidad en el desempeo.
Para la aplicacin del protocolo de

riesgo de la disfagia, son necesarios:
estetoscopio, equipamiento de oximetra de
pulso, equipos de monitoreos de seales
vitales, 15ml de agua potable, 54ml de
alimento pastoso fino, jeringas de 5 y 10ml y
una cuchara de postre.
Antes de iniciar la aplicacin del
protocolo de riesgo, es necesario que el
fonoaudilogo est atento a las condiciones
clnicas del paciente. Es imprescindible que
est alerta, despierto y capaz de recibir
lquidos y alimentos en la boca.
Pacientes extremadamente letrgicos o
que presentan niveles inconsistentes de alerta
son de alto riesgo para aspiracin.
Ha de comprenderse tambin el cuadro
clnico motor general, de lenguaje y del habla
del individuo, ya que estas manifestaciones
pueden interferir en el programa de
rehabilitacin, en la definicin de las tcnicas
teraputicas al ser seleccionadas, bien como
en la independencia alimentaria del individuo.
Ms all de eso, poseen importante
correlacin con los diferentes grados de
compromiso de la disfagia orofarngea y
pueden contribuir para definir el pronstico y
facilitar la interpretacin de los resultados de
la evaluacin.
El protocolo tiene inicio con la prueba
del agua, realizado por medio del empuje
gradual de 1 a 5 ml de agua en la jeringa. Se
solicita que el paciente chupe el agua de la
jeringa mientras que el evaluador empuja el
mbolo suavemente. Entonces, el paciente es
orientado a deglutir. De esta manera, el
individuo prepara la cavidad oral para el
recibo del lquido, previniendo el escape
prematuro hacia la faringe.
En seguida, es realizada la prueba de
deglucin del alimento pastoso, por medio del
fraccionamiento del alimento por medio de la
jeringa de 10ml, gradualmente, en 3, 5 y
10ml. El alimento fraccionado es colocado en
la cuchara de postre y el paciente es
orientado a capturar el alimento de la cuchara
y deglutirlo. El procedimiento es repetido tres
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
Discusin
De acuerdo con la literatura. Una buena
evaluacin de Disfagia debe incluir pruebas
que diagnostiquen alteraciones en las
funciones orales, como ejemplo, aumento en
el trnsito oral o deglucin incompleta del
bolo, alteraciones en la calidad vocal,
disartria, alteracin en el reflejo de gag, tos
voluntaria ineficiente, reduccin de la
elevacin larngea durante la deglucin de
saliva, alteracin de la sensibilidad en la
laringe y alteraciones en la prueba del agua.
Esas pruebas deben ser breves, no invasivas,
presentar bajo riesgo para el paciente e
identificar los sntomas de la Disfagia. La
evaluacin fonoaudiolgica de cabecera no
puede ser muy extensa, pero debe ser capaz
de identificar los pacientes potencialmente de
riesgo para la Disfagia, para que se pueda
actuar de forma proactiva a la posibilidad de
complicaciones hospitalarias.
La prueba del agua viene siendo
descrita con frecuencia en investigaciones del
rea. Unos de los puntos positivos de la
prueba, es el hecho de que 88% de la
aspiracin de pequeas cantidades de agua
es probablemente segura, siendo informada
la ausencia de Neumona en pruebas con
animales. Artculos recientes demostraron
70% de sensibilidad y especificidad para la
prueba del agua en conjunto con el monitoreo
de la oximetra de pulso.
En relacin a la consistencia del
alimento, encontramos que las consistencias
lquidas y pastosas son procesadas y
deglutidas de manera diferente. As, una
evaluacin estandarizada debe incorporar
pruebas
de
deglucin
con
ambas
consistencias. Hay evidencias de 72% de
sensibilidad y 62% de especificidad para la
prueba con alimento pastoso, de los cuales,
en asociacin con la prueba del agua, la
sensibilidad aumento 90%. La literatura
tambin resalta que los volmenes de 5 y 10
ml en la evaluacin del alimento pastoso son
ms funcionales para la identificacin de los
signos sugestivos de penetracin larngea y
366
aspiracin, bien como facilitar la interpretacin

y definicin de conducta.
La
literatura
apunta
que
los
fonoaudilogos son los profesionales ms
habilitados para evaluar y tratar las
alteraciones de deglucin. Para ejercitar
plenamente esa funcin, el fonoaudilogo
debe estar atento y preocupado en actuar de
forma responsable y comprobada. Basado en
protocolos especficos le permitir esos
aspectos y actuar de forma planificada,
documentando
sus
procedimientos,
sedimentando y evaluando sus prcticas y
patrones de trabajo.
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Conclusin
El PARD est basado en una propuesta
terica y depende de su aplicacin
poblacional, en gran escala y por diferentes
profesionales que vayan a configurar una
prueba vlida en su propuesta. La
contribucin presentada busca una forma de
contemplar de una manera ms completa y
posible la evaluacin fonoaudiolgica y
consolidando su actuacin basada en
evidencias. Se ajusta a la segunda fase de
este trabajo la investigacin experimental, con
el control de los sujetos y anlisis estadsticos
de los datos.
Conclusiones
La disfagia y la sialorrea suelen ser
complicaciones frecuente en la EP avanzada,
que responden parcialmente a la terapia
dopaminrgica. Desde un punto de vista
teraputico, se aconseja la optimizacin del
tratamiento antiparkinsoniano y medidas no
farmacolgicas como la logopedia y la
educacin para la prevencin de aspiracin
en caso de disfagia avanzada. En estos
casos, sobre todo si se producen
broncoaspiraciones repetidas con infecciones
respiratorias secundarias a consecuencia de
una disfagia grave, es necesario a recurrir a
medidas invasivas como la gastrostoma
endoscpica percutnea. En cambio, se
recomienda toxina botulnica para su
infiltracin en las glndulas salivares en
aquellos pacientes parkinsonianos con
sialorrea grave.
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368
TEST DE DEGLUCION PARA LIQUIDOS

Signos vitales previos al test: FC: ___lpm (60 a 100 lpm) FR:__rpm (12 q 20 rpm) SPO2 __% (+95%)
Espacio oral
anterior.
Ausencia
1 2 3 4 5 ml
Presencia
1 2 3 4 5 ml
Tiempo de
paso oral.
Adecuado
1 2 3 4 5 ml
Lento
1 2 3 4 5 ml
Reflujo
nasal
Ausencia
1 2 3 4 5 ml
Presencia
1 2 3 4 5 ml
Numero de
degluciones
nica
1 2 3 4 5 ml
Mltiple
1 2 3 4 5 ml
Ausente
1 2 3 4 5 ml
Elevacin
larngea.
Adecuada
1 2 3 4 5 ml
Reducida
1 2 3 4 5 ml
Ausente
1 2 3 4 5 ml
Ausculta
cervical
Adecuada
1 2 3 4 5 ml
Saturacin
de oxigeno
Lnea de base___%
1 2 3 4 5 ml
Alterada antes y
Alterada despus de la
despus
deglucin
1 2 3 4 5 ml
1 2 3 4 5 ml
Queda ___para___%
1 2 3 4 5 ml
Calidad
vocal
Adecuada
1 2 3 4 5 ml
Disfona/ afona
1 2 3 4 5 ml
Tos
Ausencia
1 2 3 4 5 ml
Presencia voluntaria
1 2 3 4 5 ml
Reflejo
1 2 3 4 5 ml
Atoro
Ausencia
Voz hmeda
aclaramiento
espontaneo
1 2 3 4 5 ml
Presencia
Voz hmeda
aclaramiento voluntario
1 2 3 4 5 ml
Fuerte 1 2 3 4 5 ml
Dbil 1 2 3 4 5 ml
Antes 1 2 3 4 5 ml
Durante 1 2 3 4 5 ml
Posterior 1 2 3 4 5 ml
Presencia:
Recuperacin con
dificultad
1 2 3 4 5 ml
Alteracin de las
seales vitales
FC 1 2 3 4 5 ml
FR 1 2 3 4 5 ml
Presencia:
Rpida recuperacin
1 2 3 4 5 ml
Otros signos
1 2 3 4 5 ml
Broncoespasmo
1 2 3 4 5 ml
Cianosis
1 2 3 4 5 ml
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
Presencia
369
TEST DE DEGLUCIN DE ALIEMNTOS PASTOSOS (3, 5 Y 10 ml)

Escape oral
3 5 10 ausencia
Reflujo nasal
3 5 10 ausencia
anterior
3 5 10 presencia
3 5 10 presencia
Tiempo de
3 5 10 adecuado
Residuo en
3 5 10 ausencia
trnsito oral
3 5 10 lento
cavidad oral
3 5 10 presencia
Nmero de
3 5 10 nica
Atoro
3 5 10 ausencia
degluciones
3 5 10 mltiples
Presencia:
3 5 10 ausente
3 5 10 rpida recuperacin
3 5 10 recuperacin con
dificultad
Tos
3 5 10 ausencia
Calidad vocal
3 5 10 adecuada
Presencia:
3 5 10 disfona/afona
3 5 10 voluntaria
3 5 10 Voz mojada con
3 5 10 refleja
aclaramiento espontneo
3 5 10 dbil
3 5 10 Voz mojada con
3 5 10 fuerte
aclaramiento voluntario
3 5 10 antes
3 5 10 durante
3 5 10 despus
Elevacin
3 5 10 adecuada
Ausculta cervical
3 5 10 adecuada
larngea
3 5 10 disminuida
3 5 10 alterada antes, y
3 5 10 ausente
despus de la deglucin
3 5 10 alterada despus de la
deglucin
Saturacin de
3 5 10 lnea base ___ %
Otras seales
3 5 10 cianosis
oxgeno
3 5 10 queda __ para __ %
3 5 10 broncoespasmo
Alteracin de las seales vitales:
3 5 10 FC
3 5 10 FR
NIVEL
CLASIFICACIN
I
( ) Deglucin NORMAL
II
( ) Deglucin FUNCIONAL
III
( ) Disfagia orofarngea LEVE
IV
( ) Disfagia orofarngea LEVE A MODERADA
V
( ) Disfagia orofarngea MODERADA
VI
( ) Disfagia orofarngea MODERADA A GRAVE
VII
( ) Disfagia orofarngea GREVE
( ) Va alternativa de alimentacin.
Conducta:
( ) Terapia fonoaudiolgica.
( ) Alimentacin va oral asistida por el fonoaudilogo.
Fonoaudilogo:
CRFA:
Figura 1. Protocolo Fonoaudiolgico de Evaluacin del Riesgo para las Disfagias (PARD)
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
370
NORMAS
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA REVISTA DE
MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf)
RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL
(JouMOf)
La Revista de Motricidad Orofacial es una publicacin acadmica y cientfica, dirigida a

la comunidad Fonoaudiolgica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas
relacionadas a ella, que incluye reportes de investigacin, casos clnicos, revisiones
bibliogrficas y cualquier otro artculo vinculado a la comunidad de Motricidad
Orofacial.
Tipos de trabajos
4. Otros:
1. Informes de investigacin cientfica:

Artculos que presenten los resultados de una
investigacin cientfica, las cuales deben
incluir
sustento
terico,
demostracin
emprica, resultados y discusin de estas.
2. Caso clnico:
Reporte que resume un caso clnico,
considerando una revisin bibliogrfica del
cuadro clnico, mtodo de diagnstico y
tratamiento efectuado.
3. Revisin Bibliogrfica:
Estudio terico de un tema de inters,
estableciendo su relevancia y aporte para la
Motricidad Orofacial.
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
Trabajos relacionados con temas de inters

multidisciplinario y transdiciplinario dentro de
la especialidad de Motricidad Orofacial, como
artculos de opinin, planes de intervencin y
herramientas
de
evaluacin,
as
como traducciones de tesis y trabajos de
investigacin, etc.
Todos los trabajos no debern exceder el
mximo de 5 caras para su publicacin.
Estilo de redaccin
Se recomiendan que los artculos sean
redactados atendiendo a las normas
generales de lenguaje cientfico privilegiando
la formalidad, objetividad, brevedad, precisin
y claridad.
371
Organizacin general
5. Metodologa:
Describe
las
caractersticas
de
los
procedimientos empleados en el trabajo, el
anlisis estadstico y la aprobacin del comit
de tica correspondiente.
1. Pgina de Ttulo:
Presenta, en primer lugar, el ttulo de trabajo
que debe ser conciso, pero informativo, sobre
el contenido central de la publicacin. En
segundo lugar, incorpora el nombre del
autor(es)
o
autora(as)
del
artculo,
identificndolos con su nombre de pila,
apellido paterno e inicial del materno; al
termino de cada nombre del autor debe
indicarse con un nmero en superndice: el
ttulo profesional, el nombre de o las
secciones, servicio o programa a las que
perteneci durante la ejecucin del trabajo y
mail de contacto. Por ltimo, debe incluir un
ttulo breve que se utilizar como
encabezamiento de las pginas en la edicin
definitiva.
6. Resultados:
Contiene el anlisis de los datos obtenidos y
la presentacin estadstica de stas; deben
exponerse en forma ordenada y coherente,
admitiendo figuras y tablas.
7. Discusin:
Expone los resultados en relacin con las
hiptesis
del
trabajo,
la
bibliografa
especializada, las posibles limitaciones del
estudio, as como sus implicaciones en
investigaciones futuras.
2. Resumen (Summary o Abstract):

8. Conclusiones:
Es un prrafo que resume el contenido de la
investigacin, cuya extensin mxima ser de
250
palabras.
Debe
precisar
una
contextualizacin del tema en estudio,
establecer los objetivos y procedimientos
empleados, y determinar los resultados y
conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser
escrito en espaol y en ingls.
Se resumen los aspectos ms relevantes,

principales hallazgos y la nueva informacin
que aporta el estudio, as tambin, pueden
destacarse las limitaciones con se hallaron los
investigadores durante el trabajo y las
proyecciones que la investigacin pueda
ofrecer a otros campos o al mismo, indicando
las reas en las que se podra incursionar.
3. Palabras claves (Key words):

Listado de palabras claves o frases cortas
que describan los principales tpicos del
artculo y que se hallen contenidos en el ttulo.
(5 como mximo).
4. Introduccin:
Explica y presenta brevemente el problema y
la debida fundamentacin del propsito del
estudio. En el caso de aquellos trabajos que
presenten la revisin bibliogrfica de un tema,
la
introduccin
incorporar
la
contextualizacin del tema, el propsito y la
justificacin del estudio.
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
9. Referencias Bibliogrficas:
La bibliografa se citar en secuencia
numrica consecutiva de acuerdo con su
orden de aparicin. Se sugiere la utilizacin
de una media de 10 referencias para cada
artculo, considerando al menos el 70% de las
publicaciones de los ltimos cinco aos. Para
la referencia de revistas mdicas se utilizarn
las abreviaturas que aparecen en el Index
Medicus: List of Journals Indexed, que se
encuentra disponible en:
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht
ml#Journalists.
372
Gua de Referencias Bibliogrficas o

Referenciales
histrica [En lnea]. Disponible en:

http//www.mujereslibres.hypermat.net,
visitado el 30 de marzo de 2006.
Debe presentarse en orden alfabtico por

apellido del autor(a) y se incluye con las
iniciales de sus nombres de pila. Los
apellidos se escriben en maysculo.
En cuanto a los ttulos de revistas o de
libros, se ponen en letra itlica o cursiva;
as, en el caso de las revistas, la letra
cursiva o itlica comprende desde el ttulo
hasta el nmero de volumen (incluye las
comas antes y despus del nmero del
volumen y se deja un solo espacio
despus de cada signo de puntuacin).
El nombre de los artculos se escribe en
letra molde y con comillas.
El nombre de los editores, cuando se cita
el libro editado en forma completa, se
escribe de la misma manera que el autor:
apellido, una coma y la inicial del nombre y
un punto: Palacios, M. en el caso de cita
de un artculo de un libro, el orden se
invierte al escribir el nombre: en M.
Palacios (Ed.). A continuacin, se
presentan algunos ejemplos:
o
Publicaciones
no
peridicas
Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002).
Lingstica
e
interdisciplinariedad.
Desafos para el nuevo milenio: ensayos
en honor a Marianne Peronard.
Valparaiso: Ediciones Universitarias de la
Pontificia
Universidad
Catlica
de
Valparaso.
Publicaciones Peridicas Artculos de
Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ,
M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M.
(2002). Un instrumento para medir la
metacomprensin
lectora.
Revista
Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 145.
Documentos electrnicos: Apellido de
autor, inicial de nombre (ao y/o fecha).
Ttulo del artculo [En lnea]. Disponible o
from, sitio www: GAMBA, A. y GMEZ,
M. (2003). Sobre el discurso cientfico y
las relaciones de gnero: una revisin
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
Formato de texto. Recomendamos usar

formato Word (u otro compatible), tipo de letra
Arial, tamao 12, interlineado 1,5 y mrgenes
de 2,5 cm. a cada lado. La extensin mxima
del trabajo no ser, en general, mayor de 10
hojas incluyendo tablas y figuras. Es
recomendable evitar el uso indiscriminado de
los formatos en negrita, cursiva y subrayado.
Numeracin de pginas. Las pginas
estarn numeradas consecutivamente. Cada
seccin o apartado se iniciar en hoja aparte.
Primera pgina. Figurar el ttulo del trabajo,
nombre y apellidos de cada uno de los
autores con el rango acadmico ms elevado
y su centro de trabajo, as como las seas de
contacto del primer autor y la fecha de envo.
Se deben evitar las abreviaturas.
Segunda pgina. Se presentar un resumen
que no exceder de 250 palabras. En el caso
de artculos originales, el resumen deber
estar estructurado en cuatro apartados, que
son: introduccin u objetivos, material y
mtodos, resultados y conclusiones. Adems,
se complementarn con tres a seis palabras
claves. A continuacin, ttulo, resumen y
palabras clave, traducidos al ingls.
Texto principal. El contenido de los trabajos
referidos a investigaciones originales se
ordenarn: introduccin y objetivos, material o
pacientes y mtodos, resultados, discusin y
conclusiones. Cada apartado comenzar en
una hoja nueva. En el apartado material o
pacientes y mtodos se mencionar que los
pacientes han participado tras la obtencin
del correspondiente consentimiento informado
de ellos o de sus tutores.
Las notas clnicas tendrn una extensin
mxima de seis hojas, una o dos
tablas/figuras y citas bibliogrficas en nmero
no superior de diez.
Las abreviaturas figurarn
siempre
inmediatamente detrs de la palabra o frase a
la que se refieran cuando se mencionen por
373
primera vez. Se recomienda usar el menor

nmero de abreviaturas posibles.
Tablas y figuras. Cualquier tipo de grficos,
dibujos y fotografas sern denominados
Figuras. Tanto stas como las tablas estarn
impresas
cada
una
en
una
hoja
independiente. Debern estar numeradas
correlativamente segn el orden de aparicin
en el texto, con nmeros romanos las tablas y
nmeros arbigos las figuras. En cada una
constar
un
ttulo
conciso
pero
suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga
que la figura o tabla sea entendible por s
misma sin necesidad de leer el texto del
artculo. Debe evitarse presentar los mismos
datos simultneamente en tablas, figuras y
texto.
Fotos. Si se considera necesario se retocarn
para que no puedan ser identificados los
pacientes. En caso de no poder evitar la
identificacin, deber obtenerse (y en este
caso acompaarse una copia) autorizacin
escrita del paciente o de su representante
legal.
Referencias Bibliogrficas. En general
seguirn
las
recomendaciones
del
International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en
el documento Uniform Requirements for
Manuscripts
Submitted
to
Biomedical
Journals. Traduccin al espaol de la ltima
versinhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200
6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf
Envo de Manuscritos Digitales. Los
artculos se enviarn en formato de papel
carta. Se aceptarn manuscritos digitales
recibidos por correo electrnico, pero su
aceptacin definitiva estar condicionada a la
confirmacin de la recepcin por parte del
equipo editorial.
conocimiento de los autores, todos los

cambios editoriales exigidos por las normas
gramaticales
y
las
necesidades
de
compaginacin.
Responsabilidad de los autores y
traductores de trabajos de investigacin.
Los autores y/o traductores son responsables
de la observacin rigurosa de las normas de
buenas prcticas clnicas y de investigacin
aceptada. En todos los casos, los autores y
traductores debern mencionar de forma
expresa lo siguiente:
1. Los artculos debern ir acompaados de
una
direccin
de
contacto
(preferentemente
electrnica),
que
aparecer publicada al final del artculo
original para facilitar la interaccin autorlector.
2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los
autores
aceptan
expresamente
lo
siguiente:
A. Que es un trabajo original y que ha
sido previamente publicado o no (si
fuera el caso primero, citar fuente de
extraccin).
B. Que ha sido o no remitido
simultneamente a otra publicacin.
C. Que todos los autores han contribuido
intelectualmente en su elaboracin.
D. Que todos ellos han ledo y aprobado
la versin del manuscrito finalmente
remitida.
E. Que convienen que la RevMOf y la
C.M.O. no comparten necesariamente
las afirmaciones que en el artculo
manifiestan
los
autores
y/o
traductores.
Evaluacin, aceptacin y publicacin de

los trabajos. De los trabajos recibidos se
contestar con acuse de recibo. Una vez ledo
por la Direccin de la RevMOf podr ser
enviado para su evaluacin a expertos del
Comit Cientfico de la Revista. Si fuera
necesario, se establecer contacto con los
autores para sugerencias, correcciones o
apoyo, antes de la publicacin. La RevMOf se
reserva el derecho de introducir, con
RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374
374

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RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

Mg. Ivan Ramos Gutarra

Maestra en Pedagoga y Didctica Universitaria

Dra. Laura Villegas

Mg. Midori Hanayama

Fga. Patricia Cedeo O.

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional

Mg. Ruth Espinosa Estupian (Foniatra)

RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

Mg. Omar Alarcon Palacios

Magister en Estomatologa con Mencin en Ortodoncia

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

Cirujano Dentista UNFV

Lic. Luis Aliaga Valverde

Post-Grado en Rehabilitacin Cardio-Respiratoria

Lic. Nora Ruiz Valverde

Lic. Sergio Bravo Cucci

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

Lic. Claudia Juarez Escobar

Doctorado en Salud Pblica

Lic. Giannina Gamarra

Especialidad de Motricidad Orofacial

RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

Equipo de Apoyo Externo:

Dra. Laura Villegas

Lic. Norma Chiavaro

Fga. Patricia Cedeo O.

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile)

Lic. Gisella Curioso

Bilingual speech-language pathologist

Lic. Rosa Bustamante M.

Bilingual speech-language pathologist

RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

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1. En la etapa preparatoria oral, el alimento

caudal; la elevacin y cierre de los tres

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los receptores orofarngeos (mecnicos,

centros neurales que participan en el control

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