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I - IDENTIFICAO
Nome___________________________________________________________
Idade _____________________ Data de Nascimento ___________________
Sexo _____________________ Cor _________________________________
Nacionalidade ___________________________________________________
Escola _________________________________________________________
Pai:
Nome . _________________________________________________________
Profisso . ______________________________________________________
Idade __________________________________________________________
Me:
Nome . _________________________________________________________
Profisso . ______________________________________________________
Idade . _________________________________________________________
B) ALIMENTAO
Quanto tempo aps o parto recebeu a primeira alimentao? . __________
Mamou logo? _______________________________Engoliu bem? _________
Vomitou? _______________________________________________________
Alimentao natural?_________________________At quando? __________
Mamadeira? ________________________________At quando? __________
Em que idade comeou a receber alimentao salgada? ________________
Consistncia ____________________________________________________
Atitude do desmame:
- seio ______________________________________________
- mamadeira ________________________________________
Rejeitou alimentao alguma vez?__________________________________
Atitude tomada___________________________________________________
ou foi forada a comer? _________________________________________
Quando forada, vomitou?_________________________________________
Atitude tomada___________________________________________________
ou foi superalimentada?_________________________________________
Observaes: ___________________________________________________
________________________________________________________________
C) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Quando:
Sorriu __________________________________________________________
engatinhou _________________________________sentou _______________
ficou de p _________________________________andou _______________
falou as primeiras palavras . _______________________________________
falou corretamente . ______________________________________________
trocou letras?____________________________________________________
falou muito errado? . _____________________________________________
gaguejou?_______________________________________________________
Controle dos esfncteres:
- anal diurno ________________________________________
- anal noturno _______________________________________
- vesical diurno ______________________________________
- vesical noturno _____________________________________
Como foi ensinado o controle dos esfncteres? _______________________
Dentio________________________________________________________
Observaes: ___________________________________________________
________________________________________________________________
D) MANIPULAES E HBITOS
Usou chupeta? _____________________Quando? _____________________
Chupou dedo? _____________________Quando? _____________________
Roeu ou ri unhas? _________________Quando? _____________________
Puxa a orelha? __________________________________________________
Arranca os cabelos? ______________________________________________
Morde os lbios? ________________________________________________
Qual a atitude tomada diante desses hbitos? ________________________
Teve tiques? ____________________________________________________
Atitudes tomadas ________________________________________________
Observaes: ___________________________________________________
________________________________________________________________
E) SOCIABILIDADE
Tem amigos? ____________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amigos? ____________________________
Faz amigos facilmente? ___________________________________________
D-se bem com eles? _____________________________________________
Desinteressa-se logo dos brinquedos? ______________________________
Que tipos de brinquedos prefere? __________________________________
E excessivamente cuidadoso com seus brinquedos? __________________
Brinca com crianas de sua idade, mais velhas, ou mais novas? _________
Lidera nos brinquedos? ___________________________________________
Adapta-se bem ao meio? __________________________________________
Quem so os companheiros da criana? _____________________________
Quem os escolhe? _______________________________________________
Observaes____________________________________________________
________________________________________________________________
F) SEXUALIDADE
Curiosidade sexual? ______________________________________________
Atitudes dos pais ________________________________________________
Masturbao? ___________________________________________________
Em que idade? ______________________________Freqncia? __________
Atitude da famlia ________________________________________________
Foi feita a educao sexual? _______________________________________
Por quem? _________________________________Quando? _____________
Observaes: ___________________________________________________
________________________________________________________________
G) ESCOLARIDADE
Vai bem na escola? _______________________________________________
Gosta de estudar? _______________________________________________
Os pais estudam com a criana? . __________________________________
Quer ser bom aluno? _____________________________________________
Gosta da professora? _____________________________________________
castigada quando no tira boas notas? ____________________________
Dificuldades em aritmtica? _______________________________________
Dificuldades em leitura? __________________________________________
Dificuldades na escrita? ___________________________________________
Alguma outra dificuldade? _________________________________________
E irrequieto na classe? ____________________________________________
Foi reprovado alguma vez? ________________________________________
Por que? _______________________________________________________
Esteve em Parque Infantil? ________________________________________
Freqentou Jardim de Infncia? ____________________________________
Mudou muito de escolas? _________________________________________
Destro ou canhoto? ______________________________________________
5- DOENAS
Como passou? __________________________________________________
Convulses? ____________________________________________________
Desmaios? ______________________________________________________
Ficou roxa alguma vez? ___________________________________________
Ficou mole? _____________________________________________________
Ficou dura? _____________________________________________________
Foi operada?________________________________Qual? ________________
Idade? _____________________________________Anestesiada? _________
Vacinas? _______________________________________________________
Acompanhadas de febre? ____________________Quantos graus? _______
Sofreu algum traumatismo? _______________________________________
IV - ANTECEDENTES FAMILIARES
Algum nervoso na famlia?___________________ Quem? ______________
Como? _________________________________________________________
Dficit mental?______________________________ Quem? ______________
Doena mental?_____________________________ Quem? ______________
Internado? _________________________________Quantas vezes? _______
Sintomas ou diagnstico __________________________________________
Alcolismo? _________________________________Quem? _______________
VI - ANAMNESE FAMILIAR
1 - IDENTIFICAO GERAL
A) COMPOSIO DA FAMLIA
Nmero de filhos _______________________Sexo ________ ldade _______
Adoes _______________________________Sexo ________ ldade _______
Membros familiares e outros que convivem definitivamente com a famlia _
________________________________________________________________
Grau de parentesco ______________________________________________
Sexo____________________________ Idade _____Importncia ___________
B)OCUPAO
Qual o trabalho do pai? _____________________Da me ______________
Quanto o pai ganha? _________________________A me? ______________
Qual o nvel de satisfao com o trabalho
Pai? ___________________________________________________________
Me ____________________________________________________________
Algum mais trabalha e contribui para as despesas? __________________
Se a me trabalha por necessidade econmica ou psicolgica? _________
Como o marido reage necessidade de trabalho da esposa? ___________
H conflitos entre o casal, a famlia, de causas econmicas? ____________
H preocupao de economizar? ______________Quem? _______________
C) RELIGIO
O casal tem algum tipo de religio? _________________________________
Freqentam as obrigaes religiosas? ______________________________
Os filhos so obrigados a freqentar essas obrigaes religiosas? ______
Existem problemas familiares por causa de religio? __________________
D) NVEL CULTURAL DOS MEMBROS DA FAMLIA
Qual o grau de escolaridade do pai?_________________________________
da Me? . _______________________________________________________
A me e/ ou o pai estudam atualmente? _________Por qu ______________
Causa problema? ________________________________________________
Lem muito em casa?________________________ Quem? ______________
Se isola na leitura? _______________________________________________
Assistem televiso? _________________________Freqncia? __________
Qual a expectativa de escolaridade para os filhos? ___________________
E) FUNDO TNICO
H costumes e tradies familiares mantidos em casa? ________________
H harmonia entre o casal quanto aos costumes e as tradies? ________
H conflitos entre o casal e com os demais familiares, quanto a estes
costumes e tradies? ____________________________________________
Os filhos so educados no respeito a estes costumes e tradies? ______
F) MUDANAS FREQENTES
Quantas vezes a famlia mudou de casa? _______de cidade? ___________
Por qu ________________________________________________________
Como foi a mudana da escola em decorrncia? ______________________
Como foi a mudana de amigos? ___________________________________
Para o casal _____________________________________________________
Para as crianas? ________________________________________________
Como moram atualmente? _________________________________________
Descrio do tipo de casa _________________________________________
Corporal? ______________________________________________________
Facil?_____________________ Difcil? __________Fatigante? ____________
d) Idade Escolar (Adaptar as questes anteriores e acrescentar)
Como foi preparado e levado para a escola? _________________________
Resposta da criana? _____________________________________________
Da me? ________________________________________________________
Como foi a expectativa da me e do pai frente escolaridade do filho? ___
________________________________________________________________
Algum auxiliou a criana nas lies? _______________________________
Por qu? __________________________Como? _______________________
A criana tinha um lugar especial em casa para fazer as lies? _________
Como foi a escola e a escolaridade em relao a outros irmos? ________
A criana gostou
da escola? __________________________________________
da professora? ______________________________________
dos colegas? ________________________________________
Como a posio dos pais frente a escolaridade e as autoridades
escolares? ______________________________________________________
Era estimulado a receber em casa ou ir casa dos coleguinhas? ________
Como foi estimulado aquisio de liberdade de ao? ________________
Respostas da me, pai, curiosidade geral e a respeito de sexo? ________
Qual a participao da me, do pai, na vida do filho? __________________
Qual a participao do filho na vida dos pais? ________________________
Como foi e e o manejo do dinheiro em relao aos pais e em relao ao
filho? __________________________________________________________
Como atuada a autoridade da me e do pai nos diferentes momentos da
vida do filho? . ___________________________________________________