ESTR

DESNUTRICIN
UCTU
Claudia Alessandra Culqui Carrasco
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FUNCI
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CELUL
AR II

1. Con relacin a la magnitud del dficit nutricional y el lapso de tiempo

en que la desnutricin ha ocurrido se clasifica en:
De acuerdo al tiempo de evolucin podemos clasificar la desnutricin en:

Proceso agudo donde observamos dficit en peso sin deterioro de

talla.
Procesos crnicos manifiestan en forma evidente dficit en talla.
Los crnicos agudizados, son nios con deterioro en talla en donde
adems se observa una prdida de peso importante.

La desnutricin puede ocurrir si usted no consume suficiente alimento. La inanicin

es una forma de desnutricin.
a) Desnutricin de primer grado: el peso corporal corresponde de 76 al 90% del
esperado para la edad y la talla, as como la velocidad de crecimiento, el desarrollo
psicomotriz y la pubertad, son normales o tienen un retraso leve. Se asume que en
estas condiciones se consumen las reservas nutricionales pero se mantiene la
funcin celular.
b) Desnutricin de segundo grado: el peso corporal corresponde de 61 al 75% del
esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento, el desarrollo
psicomotriz y/o la pubertad se retrasan de manera moderada a severa. Se han
agotado las reservas nutricionales naturales y se utilizan elementos plsticos para
obtener energa, por lo que la funcin celular se lesiona pero se mantiene la
termognesis.
c) Desnutricin de tercer grado: el peso corporal es menor al 60% del esperado para
la edad y la talla, la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o la
pubertad se detienen, o bien existe edema nutricional (Kwashiorkor). No slo se ven
afectadas las funciones celulares sino la termognesis por lo que se est en peligro
inminente de morir.
Signos universales. Se encuentran siempre sin importar la etiologa, la detencin del
crecimiento y desarrollo, as como grados variables de dilucin (hiponatremia,
hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, anemia); disfuncin
(atrofia de vellosidades intestinales, esteatorrea, hipoglucemia, aumento en la
retencin de nitrgeno, alteraciones en el metabolismo de minerales y vitaminas,
disminucin en la produccin de hormonas tiroideas y gonadales, resistencia a la
hormona de crecimiento, hormona antidiurtica y paratohormona, aumento de
gamma globulinas, disminucin de la inmunidad celular) y atrofia (disminucin de
grasa subcutnea y perivisceral, disminucin de la masa muscular, degeneracin
neuronal, deplecin linfoctica del timo, disfuncin heptica, aumento de tejido
conectivo en pncreas e hgado, piel seca, fra, xertica, seborrica o pelagrosa,
lesiones purpricas, uas distrficas, alteraciones en la coloracin del cabello).

Signos circunstanciales. Se trata de expresiones exageradas de los signos

universales (edema, cada del cabello, lesiones drmicas atrficas, hipotermia,
nefrosis kaliopnica, insuficiencia cardiaca, hepatomegalia, neutropenia).
Tratamiento. Se basa en el conocimiento de los factores etiolgicos que la
determinan y de los mecanismos patognicos que estn presentes en cada
individuo, pero debe cumplir los siguientes requisitos generales:
Eliminar los agentes etiolgicos que dieron origen a la desnutricin y asegurar un
balance trmico adecuado, particularmente en neonatos y lactantes.
Permitir que el organismo repare los daos ya causados durante los diversos
estadios patognicos en que se traduce el balance negativo y, por lo tanto, ser
suficientemente prolongado para lograr una rehabilitacin completa.
En desnutricin de primer y segundo grado la dieta debe ser generosa, balanceada,
completa y variada, de fcil digestin, agradable, sencilla de ingerir, permitiendo
que sea consumida ad lbitum. En desnutricin de tercer grado debe evaluarse la
correccin de las alteraciones hidroelectrolticas agudas que ponen en peligro la
vida, la introduccin de la alimentacin es gradual, y debe asegurar el aporte
balanceado de carbohidratos con poca fibra insoluble, protenas de alto valor
biolgico, cidos grasos esenciales, vitaminas, minerales y oligoelementos,
recordando que los procesos de ingesta, digestin, absorcin y utilizacin causan un
gasto trmico y energtico.
Marasmo
Es un tipo de malnutricin energtica y protenica severa acompaada de
emaciacin (flaqueza exagerada), caracterizada por una deficiencia calrica y
energtica. Un nio con marasmo aparece esculido y su peso corporal puede
reducirse hasta menos del 80% de su peso normal para su altura. La incidencia del
marasmo se incrementa antes del primer ao de edad mientras que la incidencia
del Kwashiorkor aumenta despus de los 18 meses. Es esencial tratar no slo los
sntomas sino tambin las complicaciones de estos desrdenes tales como
infecciones,
deshidratacin
y
trastornos
del
aparato
circulatorio
que
frecuentemente son letales y provocan una alta mortalidad si son ignorados. El
marasmo debe ser tratado, preventivamente, el objetivo es revertirlo
progresivamente. Aunque el apoyo nutricional es necesario, la replicacin agresiva
puede provocar severos desbalances metablicos, como hipofosfatemia.
El tratamiento debe ser establecido poco a poco para lograr la readaptacin de las
funciones metablicas e intestinales.

CASO CLINICO

1) Alteraciones del calcio en nios con desnutricin proteico energtica grave en

el Hospital del Nio Manuel Ascensio Villarroel
El calcio ionizado representa la fraccin libre y el 50% del calcio total en el plasma y
refleja el estado verdadero del calcio del organismo en salud y enfermedad. Ser
interesante determinar cuan frecuente es la hipocalcemia en nios desnutridos, que
tipo de desnutricin es el que mas presenta hipocalcemia, la relacin del calcio
total, calcio corregido y calcio ionizado con la clnica y la talla baja, adems de
determinar el manejo que se realiza a esta alteracin.
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, analtico. La muestra estuvo
constituida por 67 nios con edades entre un mes y menores de cinco aos que
ingresaron al Hospital del nio Manuel Ascencio Villarroel de la ciudad de
Cochabamba, durante los aos 2004 a 2006.
Se encontr en el estudio que la frecuencia de hipocalcemia en nuestro medio es de
27%, siendo la desnutricin aguda y la crnica reagudizada las que mas presentan
hipocalcemia; hubo diferencia significativa en medir calcio total en comparacin con
el calcio corregido y calcular el calcio inico; la clnica de hipocalcemia solo se vio
en 11.1% siendo esta inespecfica; la talla baja no es dependiente de la
hipocalcemia; el 44.4% de los pacientes con hipocalcemia fueron manejados con
reposicin de calcio por va endovenosa; la sintomatologa no fue criterio para el
tratamiento.
Es necesario continuar con el estudio de la importancia del calcio en la fase inicial
de la desnutricin proteico energtica grave controlando adems los valores de
fosfatasa alcalina, estudiando sus variaciones y su trascendencia clnica.
Encontramos en nuestro estudio que el 27 % de los nios con DNTPEG cursan con
hipocalcemia, este resultado es similar a otros estudios realizados en nuestro medio
9 Venezuela 4, Uruguay 5 que encontraron cifras similares. Respecto a que tipo
DNTPEG, presentan con mas frecuencia hipocalcemia se sabe que desnutridos
agudos graves y los que cursan con desnutricin crnica reagudizada, son los mas
propensos a tener hipocalcemia. Los desnutridos crnicos que mantienen una
protena srica normal o ligeramente disminuida a expensas de emplear sus propias
protenas por el autoconsumo que padecen infrecuentemente presentaran
hipocalcemia.
Aunque muchos estudios efectuados en poblaciones peditricas han recurrido a la
medicin del calcio ionizado, las publicaciones y los criterios actuales siguen
afectando en general las mediciones del calcio total y las estimaciones calculadas
del calcio ionizado como valoraciones adecuadas. Sin embargo, en muchos informes
y revisiones no se favorece ya la suficiencia de estas estimaciones, como tambin
nosotros lo hemos comprobado.

Nuestros resultados muestran que la mayor parte de los nios con DNTPEG no
presentan signos de hipocalcemia como tetania y la sintomatologa sugerente es
inespecfica, este resultado es similar a los reportes de otros investigadores 67
Probablemente los signos de hipocalcemia no son frecuentes en la hipocalcemia
debido a condiciones que favorecen al aumento del calcio ionizado en condiciones
como:

Hipoalbuminemia.
La acidosis secundaria a la deshidratacin.

Este segunda condicin no pudo ser evaluada en nuestro estudio debido a que el
estudio acido base no se realiza sistemticamente en los nios con DNTPEG e
hipocalcemia. Sin embargo es importante mencionar que otros factores pueden
afectaran la precisin clnica como los resultados de laboratorio errneos, como:
Variaciones en la manipulacin de las muestras. Los sitios diferentes de obtencin
de muestras puede producir variacin y deben evitarse la estasis venosa
prolongada cuando se obtienen muestras para medir el calcio el calcio ionizado
Las variaciones de la heparinizacin de las muestras inducen a errores, las
muestras capilares deben obtenerse en tubos que tengan heparinizacin uniforme.
Nuestros resultados parecen mostrar que la talla baja no parece ser dependiente de
la hipocalcemia en cualquiera de sus determinaciones (calcio total, calcio corregido
e ionizado), ni ninguno de estos asociado a hipoalbuminemia. Ser interesante
estudiar en la rehabilitacin nutricional propiamente dicha como influye la
hipocalcemia o los bajos aportes de calcio en la talla, debido a que existen estudios
que sugieren que el crecimiento no solo esta determinado por los adecuados
aportes de caloras y protenas en el tratamiento sino tambin por la
suplementacin de calcio aspecto no contundentemente probado. Hasta el
momento el calcio no es parte de la suplementacin sistemtica durante la
rehabilitacin nutricional y consideramos que junto a los estudios de mineralizacin
sea y otros indicadores como los valores de la fosfatasa alcalina son necesarios
estudiar.
El 44.4 % de los pacientes con hipocalcemia fueron manejados con reposicin de
calcio por va endovenosa. No existe un protocolo de manejo debido a que por un
lado se administr calcio a pacientes con diferentes valores de hipocalcemia y
pacientes con similares valores no recibieron tratamiento. La sintomatologa no fue
un criterio para el tratamiento.
Dado que nuestro trabajo junto a otros estudios ha probado que los diferentes
valores de calcio srico total y los otros intentos de mejorar su determinacin como
el calcio corregido y el inico estimado no tienen correlacin con la clnica,
coincidimos con la mayor parte de los investigadores que el parmetro central para
decidir la reposicin de calcio durante la fase inicial del tratamiento son las

manifestaciones clnicas de tetania y que al no responder a la sola administracin

de calcio se debe sospechar de hipomagnesemia y reponer en esta situacin. El
hallazgo de hipocalcemia asintomtica en la fase inicial del desnutrido no necesita
tratamiento, las prioridades son otras detalladas en el protocolo de manejo del
tratamiento de la fase inicial de la DNTPEG y la administracin de calcio tiene ms
riesgos que potenciales beneficios en esta etapa del tratamiento.
Como mencionamos anteriormente la suplementacin de calcio por va oral parece
tener mayor respaldo en su indicacin durante la fase de rehabilitacin nutricional
propiamente dicha cuando las posibilidades de mortalidad por otras causas han
disminuido significativamente y las prioridades son distintas.

2. Varn de 65 aos con disfagia.

Mateo, 65 aos
Antecedentes familiares: sin inters
Antecedentes personales: fumador 1 caja/da, hepatopata
alcohlica, psoriasis, hipertensin arterial (HTA), gonartrosis
Enfermedad actual (junio 2010): Cuadro catarral con tos seca, sin
fiebre. Asocia molestias para deglucin
Exploracin fsica: anodina
Tratamiento: sintomtico

Julio 2010: acude por astenia, anorexia, prdida ponderal involuntaria y persistencia
de disfagia
Exploracin fsica:

Prdida de peso. Existe riesgo de desnutricin? Persona mayor: 65 aos

Enfermedad crnica: HTA; Etilismo crnico; Enfermedad aguda causante de disfagia
Importancia de la desnutricin - Prevalencia
El 11% de los pacientes atendidos en la consulta de Atencin Primaria est en
riesgo nutricional segn una encuesta de opinin realizada a mdicos de familia.
La prevalencia de desnutricin oscila entre el 4,3 y el 20,2%, y el riesgo de
desnutricin entre un 25,4 y un 61,8%, en la comunidad, y en pacientes
institucionalizados
Importancia de la desnutricin - Consecuencias

1. Severidad de las complicaciones asociadas:

Agravamiento de la patologa de base y peor respuesta al tratamiento
Mayor tasa de reingresos hospitalarios
Deterioro funcional y de la calidad de vida
Aumento de la morbimortalidad y de costes sanitarios.
2. Aparato respiratorio: Descenso volumen minuto. Riesgo de complicaciones...
atelectasias
3. Sistema cardiovascular: Descenso hasta 20% masa muscular (VI).
En el ECG: Bradicardia, bajo voltaje, prolongacin QT
4. Aparato digestivo: Atrofia clulas intestinales, con prdida de la funcin de
barrera.
5. Sistema renal: Deterioro funcin renal. Disminucin N ureico en ayuno
prolongado
6. Curacin de las heridas. La cicatrizacin se ve afectada por:
Disminucin sntesis de colgeno
Proliferacin de fibroblastos y neovascularizacin
Factores locales como edema
Dficit como micronutrientes: Vit. C, Zn, Mg
7. Estado inmunolgico. Puede afectarse tanto la I. celular como la humoral
Marasmo grave y/o hipoalbuminemia: I. celular
Recuento de linfocitos totales: Marcador de malnutricin. Lifopenia valor
pronstico
Alteracin funcional de neutrfilos, con/sin neutropenia
Disminucin sistema del complemento y reactantes de fase aguda, que
contribuye a aumentar el riesgo de infeccin.

Agosto 2010:
Persiste disfagia + descenso de otros 2 kg de peso a pesar de las
recomendaciones dietticas
Actitud:
Se solicita analtica bsica
Se solicita Rx de trax
Se consulta a digestivo
Se remite para valoracin nutricional
Septiembre 2010: Anemia macroctica (Hb: 13,6), VSG: 32, GGT: 188. Ferritina:
1.558. Resto normal.
Rx trax: ligero desplazamiento traqueal.
Diagnstico definitivo: Adenocarcinoma de 1/3 inferior esofgico estadio T 1 N 0 M 0
Actitud teraputica: Se propone para radioterapia

Desnutricin leve?

% Prdida de peso = peso habitual (kg) peso actual (kg) x 100

Peso habitual (Kg)

Mateo:

PT: 9/11,63 x 100 = 77,3%

CMB: [22 (0,9 x 3,14)]/22,6 x 100 = 85%

Valoracin nutricional: VGS

 Tiene mayor sensibilidad y especificidad que los parmetros analticos y

antropometra.
Existen variaciones: VGS generado por el paciente (til en pacientes
oncolgicos).

RESULTADOS
El paciente
NUTRICIONAL.

oncolgico

tiene

un

riesgo

nutricional

elevado:

CRIBADO

Si el cribado nutricional es positivo deben someterse a una VALORACIN

NUTRICIONAL completa: VGS-GP.
La atencin nutricional debe ser precoz y formar parte del TRATAMIENTO GLOBAL
del paciente oncolgico.
Cuando el CONSEJO DIETTICO no es suficiente debe iniciarse NUTRICIN
ARTIFICIAL, con las mismas indicaciones que en pacientes no oncolgicos.
El uso de FRMULAS ESPECFICAS (arginina, 3 y nucletidos) se limita a periodo
perioperatorio de tumores de cabeza y cuello y digestivo alto as como frmulas con
EPA en caquexia cancerosa.

BIBLIOGRAFA
https://gimena.files.wordpress.com/2008/01/evaluacion_nutricional1.
pdf
Departamento de Nutricin. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Por
Que Evaluar el Estado Nutricional en los Pacientes Adultos Hospitalizados?
Dr. Victor Charlin de Groote
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S101229662008000100003
Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simn (UMSS), Giana
Carola Balderrama OrellanaI; Eduardo Suarez Barrientos.