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CIRUGIA
09 DE DICIEMBRE DE 2014
Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gua de Prctica Clnica. Actualizacin 2010. Asociacin Espaola de
Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona, marzo 2010.
Comprende
las
manifestaciones
clnicas y/o paraclnicas inducidas por
el ascenso del contenido gstrico por
arriba de la unin gastroesofgica, que
afectan adversamente la calidad de
vida de las personas que la sufren.
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Relajaciones
transitorias del
esfnter esofgico
inferior (RTEEI)
Alteraciones
anatmicas de la
unin
gastroesofgica
Hernia hiatal
Alteraciones en la
presin del
esfnter esofgico
inferior
Alteraciones en
los mecanismos
de aclaramiento
esofgico
Alteraciones en los
mecanismos de
defensa de la
mucosa esofgica
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Schmulson
et
al.
demostraron
mediante endoscopia y pH-metra de
24 horas, que el 62,50% de los
individuos que reportaron pirosis en el
cuestionario modular de Roma II
tuvieron ERGE
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Edad avanzada
progesterona)
EPOC
Asma
Obesidad
Esofagitis erosiva
Adenocarcinomade esfago
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213
Factores agresores
Contenido gastroduodenal
Acidez gstrica
Volumen del liquido
Contenido duodenal
Factores protectores:
Union gastroesofgica
Aclaramiento del acido
Resistencia del tejido
Es la primer lnea
de defensa
Se compone de :
EEI
Pilar diafragmtico
Fibras circulares
gstricas
Membrana
frenoesofgica
gstrica
Defensa de la mucosa:
La peristlsis
primaria
remueve el 90%
del volumen de
acido que
penetra en el
lumen esofgico
Remocin
qumica
,mediante el
bicarbonato
salival que
normaliza elPH
ser refluido
Se altra en el 10 al 30% de los pacientes con erge
de la membrana
Si se combina con el acido genera pirosis y esofagitis.
Mxima lesin
A mayor numero de
episodios y tiempo
de exposicin
aumenta el dao y
la esofagitis
El acido
ocasiona
dao a
de pH2
Entre mayor el
rea afectada
mas sintomas
Clnico
Endoscopia
Manometra
pH metra
Pirosis:
Sensacin retroesternal ardorosa o queman que
de reflujo acido)
IS: Numero de sintomas (Pirosis) asociados a reflujo
Positivo
Grupo 3: pHmetria normal o RGE Fisiolgico e IS
Negativo
Dieta
Medidas higinicas
Suprimir alcohol y cigarro
Medicamentos
Bajar de peso
Suprimir AINES
Alimentos prohibidos
Caldos, grasas, chocolate
Pepino rbano jitomate.
Frutas cidas, frutas aromticas.
Chile, condimentos catsup, mostaza.
Cebolla, ajo, col, brcoli.
No tomar abundantes lquidos durante las
comidas.
Masticar despacio y bien,
MODALIDAD
DIETA MEDIDAS HIGIENICAS
DOSIS ESTNDAR ANTAGONISTAS
H2 DE LA HISTAMINA
DOSIS ALTAS ANTAGONISTAS H2
INHIBIDORES DE BOMBA PROTONES
CIRUGIA
GRADO ESOFAGITIS
0-1
Fase I
Pacientes con pirosis
sin sntomas de
alarma
Sin respuesta
Fase
BloqueadoresIIH2
Doble dosis
Procintico
s
Endoscopia negativa
Esofagitis A o B
Datos de alarma:
Hemorragia
Disfagia
Cronicidad (>5a)
Sntomas atpicos
Esofagitis severa
o complicada
Fase III
Combinacin de terapia
Antagonista H2 +
Cisaprida
Sin respuesta
Inhibidor de bomba
(o alta dosis de
AH2)
Fase IV
Ciruga
EEL deficiente
Lesin mucosas
Supresin de cido
Funduplicatura
Laparoscopica de Nissen
ERGE Sintomtica
pH 24 h Esfnter con defecto mecnico
Endoscopia
Esofagograma por
video
Motilidad esofgica
Longitud normal
Motilidad normal
Abordaje Torcico
Nissen Abdominal
Nissen Torcico
Belsey
Collis-Belsey
Posterior a
procedimientos
diagnsticos o
teraputicos.
Sndrome de
Boerhaave 15%
Urgencia
real
Traumatismo 10%
Cuerpos extraos
14%
Dolor
intenso y
constante
Dolor en el
rea
cervical
Dolor
esternal
*vmitos
refractarios
Enfisema
subcutneo
Diagnsticos
de
neumotrax
o
pancreatitis
Antecedente
de vomito
refractario
Reflujo gastroesofagico
Resistencia mnima a la
transmisin de la presin
abdominal
Vomito presion
intragastrica
>200mmHg
Presin torcica
negativa:
intragastrica
Si la presin
>150mmHg
Abdomen:
mucho menor
Rotura esofagica
Estiramiento de
la pared gstrica
es mnimo
Presin
transmitida al
esfago es
variable
Hernia hiatal
Esfnter esta
expuesto
Hemorragia
Desgarro
mucosos de
Mallory-Weiss
Tiempo
entre la
perforacin y
el estudio Rx
Sitio de la
perforacin
Integridad de
la pleura
mediastnica
Enfisema
mediastnico:
indicador tarda 1
hr. Solo en 40%.
Ensanchamiento
mediastnico:
por edema
ocurre en varias
horas
Sitio de perforacin
Integridad de la
pleura
Rotura de la pleura:
neumotrax en 77%
2/3 lado izquierdo/
1/5 derecho y 1/10
bilateral
Si se
mantiene
integra
Aparece
pronto
Enfisema
mediastnico
Derrame
pleural
Hallazgo
tardo
Por
inflamacin
del mediastino
En 9% la
radiografa
es normal
Falsos negativos
Deben realizarse
en
De cubito lateral
derecho
Estudio en posicin
vertical
Para demostrar
perforacin
pequea
As llena todo el
esfago
Permite visualizar
sitio verdadero de
perforacin y
cavidades con que
se conecta
Si esta de pie
Localizacin
habitual lesin
Arriba de la
unin
gastroesofgica
Lado izquierdo
Para exposicin
de la lesin
Con puntada
modificada de
Gambee
El cierre se
refuerza con un
parche pleural
Se practica
diseccin similar
a miotoma
esofgica
Los bordes de la
perforacin se
ajustan y se
cierran
O con
fundiplicatura de
Nissen
Se sube un
colgajo de
estomago
Se elimina
cojinete adiposo
contaminado de
la unin GE.
Mortalidad
Relacionada
con cierre
inmediato
De 8 a 20%
Mas de 24 h?
Y se exterioriza
como
esofagostoma
cervical terminal
Divisin del
cardias
Se salva la
mayor porcin
del esfago
normal
Y reseccin del
segmento
esofgico
afectado
El resto del
esfago se
moviliza
Esfago retenido
muy largo
Abandona el
hospital
Regresa para
reconstruccin
Forma un asa
dentro del trax
Recuperacin de
la sepsis
Con
interposicin
retroesternal del
colon
El mediastino
contaminado
Se drena y
coloca sonda de
yeyunostoma
Mediastinitis
No realizar
sutura
Sepsis grave
pleural
Hiperalimentacin
Antibiticos
Cimetidina para
disminuir secrecin
de acido y actividad
de la pepsina
Ingesta oral se
reanuda en 7-14
das
De acuerdo con rx
Criterios de Cameron
Sntomas leves
Evidencia mnima
de sepsis clnica