Imss 640 13 Aspergilosisinvasorager

Diagnstico De Aspergilosis Invasora En Menores De 18 Aos De Edad
GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico de
ASPERGILOSIS INVASORA
en Pacientes Menores a 18 Aos de Edad
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSSIMSS-640640-13
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y
entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el
cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la
prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
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insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Diagnstico De Aspergilosis Invasora En Menores De 18 Aos De Edad
Edad, Mxico: Secretara de Salud;
2013.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: B44.7 Aspergilosis diseminada o generalizada

Aspergilosis pulmonar invasiva
GPC: Diagnstico de Aspergilosis invasora en menores de 18 aos de edad
Coordinadores, Autores y Validadores
Coordinadores:
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Mdico Pediatra
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinadora de Programa Mdicos, Divisin de excelencia

clnica. CUMAE, Mxico, DF.
Autores :
Dra. Manuel Alberto De Anda
Gmez
Medico
Pediatra
Infectlogo
Dr. Humberto Daz Ponce
Medico
Pediatra
Infectlogo
Medico
Pediatra
Infectlogo
Dr. Daniel Octavio Pacheco

Rosas
Federico
Mdico adscrito a la UMAE No. 48, Hospital de Gineco

Pediatra, Len Guanajuato
Mdico adscrito a la UMAE Hospital de Pediatra, CMN
SXXI. Mxico DF
Mdico adscrito a la UMAE Hospital de Pediatra, CMN
SXXI. Mxico DF
QFB. Jess Resndiz Snchez
Qumico
Frmaco
bilogo Especialidad en
bioqumica clnica
Hospital Infantil de Mxico

Gmez
Mdico Pediatra
Coordinadora de Programa Mdicos, Divisin de excelencia

clnica. CUMAE, Mxico, DF
Dr. Sarbelio Moreno Espinosa
Medico Infectlogo
Pediatra
Hospital Infantil de Mxico Federico

Gmez
Mdico adscrito adscrito al departamento de Infectologa

del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dr. Fortino Solrzano Santos
Medico Infectlogo
Pediatra
Director Mdico de la UMAE Hospital de Pediatra, CMN

SXXI. Mxico DF
Qumico Frmaco bilogo adscrito al laboratorio de

bacteriologa intestinal perteneciente al departamento de
Infectologa del Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez
Validacin interna:
ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ..............................................................................................6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................7
3.2 Justificacin ..................................................................................................................................7
3.3 Propsito .......................................................................................................................................8
3.4 Objetivo De Esta Gua ..................................................................................................................8
3.5 Definicin.......................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones....................................................................................................... 10
4.1 Epidemiologia ............................................................................................................................. 11
4.2 Factores Del Hospedero Y Grupos De Riesgo ..................................................................... 11
4.3 Cuadro Clnico ........................................................................................................................... 17
4.3.1 Variedades Clnicas Y Diagnstico Diferencial ........................................................ 17
4.4 Pruebas Diagnosticas ............................................................................................................... 23
5. Anexos ................................................................................................................................................ 40
5.1 Protocolo De Bsqueda ........................................................................................................... 40
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ................... 41
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad .......................................................................... 43
5.4 Diagramas De Flujo .................................................................................................................. 47
7. Bibliografa. ...................................................................................................................................... 48
8. Agradecimientos ............................................................................................................................... 50
9. Comit Acadmico............................................................................................................................. 51
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ................................................................ 52
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica......................................................................... 53
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 640640- 13
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologa1.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro
Actualizacin
Mdico Pediatra, Medico Infectlogo Pediatra, Qumico Frmaco bilogo
B44.7 Aspergilosis diseminada o generalizada, B44 Aspergilosis pulmonar invasiva
Diagnstico oportuno y de certeza

Diagnstico diferencial
Tercer nivel de atencin
Mdicos Pediatras, Mdicos Neonatlogos, Mdicos infectlogos, Mdicos de Cuidados Intensivos, Mdicos hematlogos, Mdicos de trasplantes, Mdicos oncolgos

Nios menores de 18 aos de edad
Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Identificacin de poblacin con factores del hospedero para desarrollar Aspergilosis invasora
Categorizacin de acuerdo al riesgo de adquirir una complicaciones infecciosa
Ruta diagnostica para determinar el nivel de posibilidad de Aspergilosis invasora
Deteccin oportuna de factores de riesgo, Disminucin de morbi mortalidad, mejora de la calidad de vida
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsqueda mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 40
Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reporte de casos: 7
Otras fuentes seleccionadas: 16
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: IMSS
Revisin institucional: IMSS
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
IMSS-640-13
Fecha de publicacin: 27 de junio de 2013. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a responder en esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para padecer ASPERGILOSIS INVASORA (AI) en el
paciente peditrico?
2. Cul es la frecuencia de la AI con base en los factores del hospedero?
3. Cul es la etiologa de la AI en pacientes en edad peditrica?
4. Cules son las variedades clnicas ms frecuentes de la AI en pediatra?
5. Cules son las manifestaciones clnicas de la AI en el paciente peditrico?
6. Cules son los principales diagnsticos diferenciales de la AI en pediatra?
7. Cules son los niveles de certeza recomendados para el diagnstico de la AI en el paciente
en edad peditrica?
8. Cul es la utilidad de los auxiliares de diagnstico para el diagnstico de AI?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La Aspergilosis Invasora es la condicin clnica en la cual hay un proceso infeccioso causado por
Aspergillus y que a partir de una puerta de entrada (sitio de inoculacin) genera enfermedad en
algn rgano o sistema. Es una micosis oportunista que afecta casi exclusivamente a pacientes
inmuno suprimidos con neutropenia prolongada como prototipo de estos se mencionan los
pacientes con quimioterapia citotxica, enfermedad injerto contra husped o alteracin de la
funcin fagoctica entre estas entidades como la enfermedad granulomatosa crnica y tratamiento
inmunosupresor o uso de corticosteroides. La Aspergilosis se ha clasificado en forma clsica como
invasora, saproftica o alrgica.
Por lo general la forma invasora ocasiona enfermedad con localizacin pulmonar, sinusal, cerebral o
cutnea. Rara vez causa endocarditis, osteomielitis o meningitis, infeccin ocular, orbitaria y
esofagitis. El signo distintivo de la aspergilosis invasora es la angioinvasin, con la consiguiente
trombosis, diseminacin a otros rganos y en ocasin erosin de la pared vascular con hemorragia
catastrfica, potencialmente fatal (Walsh T 2008)
La forma invasora incluyen las infecciones de las vas respiratorias inferiores, senos paranasales y
piel como sitio de entrada.
La diseminacin hematgena o por contigidad puede condicionar infeccin a nivel del sistema
nervioso central (SNC), cardiovascular y a otros rganos y sistemas.
Las entidades nosolgicas consideradas dentro del grupo de la aspergilosis invasora (AI), son:
Aspergilosis invasora pulmonar
Aspergilosis invasora de senos paranasales
Aspergilosis traqueobronquial
Aspergilosis del SNC
Aspergilosis cardiovascular (endocaditis, pericarditis y miocarditis)
Aspergilosis ostearticular (osteomielitis y artritis sptica)
Aspergilosis diseminada
Hay otras formas de aspergilosis que involucran otros rganos y sitios especficos, sin embargo su
origen est asociado a procedimientos o situaciones especficas, entre estas se encuentran la
queratitis, endoftalmitis y peritonitis las cuales se asocian a inoculacin directa por diferentes
causas. (Walsh T 2008).
3.2 Justificacin
La Aspergilosis Invasora (AI) ocurre en diferentes situaciones clnicas y se manifiesta de forma muy
diversa. Es la infeccin fngica filamentosa observada ms comnmente en pacientes inmuno
comprometidos (Zaoutis, 2006). Su incidencia se ha incrementado en los ltimos aos paralelos a
la sobrevida de los pacientes inmuno comprometidos. De la misma forma el costo por tratamiento
de estos pacientes ha ido en aumento tanto por el internamiento hospitalario prolongado como la
terapia antifngica (Steinbach, 2005). La deteccin precoz aunado al manejo antimictico y
quirrgico agresivo, mejora el pronstico de los pacientes con AI (Kim K, 2002. Ali R, 2006).
El diagnostico con frecuencia se hace de forma tarda, incluso postmortem, estimndose

actualmente que hasta un 30% de los casos de AI no se diagnostican ni se tratan, siendo un hallazgo
de necropsia (Palacios, 2003). En los ltimos aos se ha publicado que en hospitales de atencin de
tercer nivel de Europa, hasta el 4% de los pacientes atendidos desarrollan aspergilosis invasora. Los
enfermos hematolgicos constituyen el grupo de mayor riesgo con una prevalencia reportada de
61%. La AI se asocia de manera significativa a la inmuno supresin intensa, neutropenia grave y
prolongada, alteracin de la inmunidad celular y la existencia de trabajos de construccin en el
hospital.
El diagnstico temprano es esencial para instaurar el tratamiento antifngico, por lo que los
pacientes con neutropenia y AI que reciben tratamiento antimictico posterior a 10 das del inicio
de las manifestaciones de la infeccin la mortalidad alcanza el 90%, sin embargo si son tratados en
forma temprana la mortalidad disminuye a 40% (Palacios, 2003).
En el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez en los aos 2000 a 2006, se reportan 50 casos
de AI: 9 posibles, 9 probables y 32 comprobados, de los cuales 7 se diagnosticaron por necropsia. En
el seguimiento con mejores tcnicas de diagnstico se han identificado 39 pacientes en un periodo
de diciembre 2006 a diciembre 2007, los cuales se clasificaron como 2 probables, 20 posibles y 11
comprobados, lo que hace evidente el incremento de los casos y/o el sub-diagnstico cuando no se
realiza la bsqueda intencionada de la enfermedad. (Resndiz J 2010)
Por otro lado la incidencia de cncer en el pas est en incremento, al igual que otros padecimientos
que causan inmuno supresin. La incidencia de leucemias en nios mexicanos de 10 a 14 aos
alcanza una incidencia de 34.6/1, 000,000 habitantes. Al da de hoy en Mxico, hay 13,880
pacientes que requieren de un trasplante y que potencialmente tendrn inmuno supresin (Fajardo
A 2003, CENATRA). El cncer infantil representa el 5% de todos los padecimientos malignos en la
poblacin general (Mejia A 2005). En el 2004 la OMS report la incidencia anual de Cncer en
menores de 15 aos con 122 casos nuevos /milln de habitantes/ ao. Por lo que se estiman
4,900 casos nuevos por ao. (INEGI, 2004).
Existen pocos estudios en la poblacin peditrica y no se cuenta con suficiente experiencia en
poblacin latinoamericana, lo que refuerza la necesidad de contar con una gua para diagnstico
(Pffeifer CD, 2006).
3.3 Propsito
El propsito de la presente gua es la de proporcionar los elementos de juicio clnico en relacin a las
caractersticas del hospedero, las estrategias clnicas y de auxiliares diagnstico que permitan
identificar a los pacientes en riesgo para desarrollar AI y la determinacin del nivel de certidumbre
diagnstica (probable, posible y de certeza) a fin de favorecer que los pacientes con AI sean
detectados de manera oportuna para que se beneficien del tratamiento temprano y adecuado.
3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: DIAGNSTICO
DIAGN STICO DE LA AI EN PACIENTES MENORES DE 18 AOS
DE EDAD, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica,
el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 20072012.
8
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de TERCER nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales:
Describir los factores de riesgo y factores del hospedero que predisponen el desarrollo de AI
en el paciente peditrico
Reconocer las variedades clnicas ms frecuentes de la ASPERGILOSIS INVASORA (AI) y su
etiologa en los nios menores de 18 anos
Identificar las manifestaciones clnicas de la AI en los nios menores de 18 aos
Determinar los diagnsticos diferenciales de la AI en pediatra
Establecer los niveles de certeza en el diagnstico de la AI en el paciente en edad peditrica
Proponer la utilidad de los auxiliares diagnsticos para el diagnstico de AI
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.5 Definicin
La Aspergilosis Invasora es la enfermedad causada por diferentes especies del gnero Aspergillus, a
partir de un sitio de inoculacin e infeccin primaria. El proceso de enfermedad incluye
angioinvasin, trombosis y trombo-embolismo; esto ltimo, favorece la diseminacin a otros
rganos. La enfermedad invasora por Aspergillus afecta principalmente a pacientes inmuno
comprometidos tales como: con leucemia, linfoma, neutropenia prolongada, trasplantados
especialmente de MO y pulmn, aquellos tratados con inmunomoduladores, inmunodeficiencias
primarias, con enfermedad injerto contra husped, anemia aplsica y con terapia crnica con
corticosteroides sistmicos. (Walsh T 2008)
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena
prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra

representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a

Ia
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Matheson, 2007
10
4.1 Epidemiologia
4.2 Factores del hospedero y grupos de riesgo
Nivel / Grado
La AI es causa de morbi mortalidad en

pacientes
gravemente
inmuno
III
comprometidos.
[Shekelle]
La incidencia de AI ha incrementado en la Steinbach 2010
actualidad, en paralelo al aumento en el
nmero de pacientes inmuno comprometidos.
Un estudio retrospectivo en Seatle en el periodo de

1990 a 1998, recolecto informacin de expedientes
de 5,589 pacientes con transplante de clulas
hematopoyticas, como resultado se encontr un
III
[Shekelle]
incremento en la incidencia de AI del 200%.
Adicionalmente en 2001 en Estados Unidos de Steinbach 2010
America (EUA), se document una tendencia
incrementada en la mortalidad por micosis invasora
del 357% (muertes causadas por AI)
La frecuencia de la AI en relacin a los factores del

hospedero vara ampliamente de hospital a hospital e
incluso en los diferentes servicios del mismo.
Existen grupos con mayor susceptibilidad debido a la

enfermedad subyacente por lo que se reconoce una
III, IV
frecuencia mayor de AI en pacientes con:
[Shekelle]
leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Abbasi, 1999
leucemia mieloblstica aguda (LMA)
Burgos 2008
trasplante
alognico
de
clulas
hematopoyticas
De los factores del hospedero se han
observado patrones caractersticos en los
cuales la AI sucede con mayor frecuencia.
Ver Cuadro 1 y 2
11
En los pacientes inmuno comprometidos con

AI se reconoce un riesgo mayor para morir en
comparacin con pacientes con inmuno
compromiso sin AI
Los nios con cncer tiene un mayor riesgo
de morir cuando cursan con AI (RR 13.5,
IC95% 10.9- 16.8) en comparacin a los nios
con cncer sin AI, este riesgo vara en
relacin al tipo de enfermedad de base;
con riesgos relativos (RR) ms altos para LLA
14.9, linfoma 13.5 y tumores del SNC 21.6.
En un anlisis de una cohorte retrospectiva
multicntrica de 139 nios se mayor
III
mortalidad en pacientes con AI asociada a
[Shekelle]
trasplante
alogenico
de
clulas
hematopoyticas con una razn de Momios Zaoutis 2006
(OR) de 6.58 (IC95% 2.67-16.21) en Carvalho Dias 2008
comparacin a los receptores de transplante Burgos 2008
de autlogo sin AI.
Zaoutis reporto un RR de 3.3 veces ms para
morir en los pacientes con transplante
alognico ms AI.
La AI y la neutropenia < de 100 clulas por
mm 3 se asocia a un riesgo de muerte 4.96 en
los pacientes con trasplante de clulas
hematopoyticas.
Los pacientes inmuno comprometidos con AI
tuvieron una mediana de estancia hospitalaria
de 16 das en comparacin con los inmuno
comprometidos sin AI los cuales tuvieron una
mediana de 3 das de estancia hospitalaria
Ver cuadro 3 y 4
12
En la atencin mdica de los pacientes inmuno

comprometidos el clnico debe tener presente la alta
frecuencia de AI, as como el riesgo acrecentado de
morir cuando se cursa con AI.
Es por eso que el clnico debe identificar factores del
hospedero asociados a AI y con mayor riesgo
mortalidad:
Pacientes con cncer: LLA, linfoma, tumores
del SNC.
pacientes con transplante alognico de
clulas hematopoyticas.
neutropenia < de 100 clulas por mm3
La asociacin de AI en pacientes inmuno
comprometidos
condiciona
mayor
estancia
hospitalaria lo cual incrementa comorbilidad.
C, D
[Shekelle]
Zaoutis 2006
Carvalho Dias 2008
Steinbach 2010
Burgos 2008
En una cohorte histrica de 39 de pacientes con AI,

con 24 casos probados y 15 casos probables con AI,
en el periodo 1979 a 1988 en Toronto Canad se
documentaron los siguientes datos:
III
mediana de edad de 10 aos
[Shekelle]
74% de los casos ocurrieron en pacientes con
Walmsley
S 1993
neoplasia maligna o trasplante de medula
sea
86% de los casos ocurrieron en pacientes con
neutropenia grave y duracin > a 20 das
La tasa de sobrevida fue del 23%
En el Hospital de St. Jude Memphis en el periodo de
1962 a 1996, se realiz el estudio de una cohorte
retrospectiva de 66 casos de AI comprobada y
encontraron los siguientes hallazgos:
edad promedio de 11.2 aos, intervalo de 1.3
a 1.6 aos
mediana de 11 das en el tiempo de
III
instalacin del cuadro de clnico
[Shekelle]
sobrevida de 58% al mes, 25% a los 2 meses Abbasi 1999
y 15% a los 10 meses
cncer en el 84%, con predominio de
leucemias
78% con neutropenia grave, mediana de 14
das de duracin
34% con colonizacin por Aspergillus a su
ingreso
13
En un estudio multicntrico en EUA con 139 casos de

AI comprobada y probable los resultados fueron:
Mediana para la edad 9.9 aos
III
62% con neoplasia como enfermedad
[Shekelle]
subyacente
Walsh T 2008
38%
con
trasplante
de
clulas
hematopoyticas
mortalidad del 52%
En una cohorte retrospectiva de EUA la cual incluyo

27 estados con 152,231 pacientes peditricos
inmuno comprometidos se diagnosticaron 666
pacientes con AI con las siguientes caractersticas:
incidencia de AI de 437 casos/100,000
ingresos hospitalarios (0.4%).
mediana para la edad de 13 aos para AI, vs.
mediana para la edad de 7 aos para los
III
pacientes inmuno comprometidos sin AI
[Shekelle]
55% de los casos de AI ocurrieron en
Zaoutis 2006
pacientes inmuno comprometidos del sexo
masculino
El riesgo para morir en pacientes con LMA y
AI fue mayor (RR 5 IC 95% 3.3 a 7.4)
El costo estimado de los pacientes con
inmuno compromiso y AI fue elevado con
una media de 49,309 USD (LIQ 7,975 189,579 USD) versus los costos de pacientes
inmuno comprometidos sin AI con una media
de 9,035USD (LIQ de 4,774- 19,656 USD)
En dos series reportada del Hospital Infantil Mxico

C
Federico Gmez, en la ciudad de Mxico se reportaron
[Shekelle]
los datos de 77 pacientes con neutropenia y AI:
Complan Z 2010
50% fueron adolescentes
Resndiz J 2010
El 75% cursaban con neoplasia, de las
que destacan LLA y LMA.
14
A fin de que el clnico tenga alta sospecha de AI que

garantice intervenciones tempranas en la atencin de
pacientes inmuno comprometidos se sugiere que
como parte del razonamiento clnico siempre se
tengan en cuenta los siguientes elementos:
AI ocurre en pacientes con una mediana de
edad entre 9 a 11 aos, lo que est en
relacin con la epidemiologa del cncer
62 a 84% de los casos con AI se han
diagnosticado en pacientes con cncer
(predominio de Leucemias) o de trasplante
de mdula sea
78 a 86% de los casos de AI en pacientes
con neutropenia grave con duracin de 14 a
20 das
tasa de supervivencia entre 23% y 58%, si el
diagnstico es tardo.
La Gua NCCN sobre prevencin y tratamiento de

infecciones relacionadas a pacientes con cncer
publicada en 2008, categoriza a los pacientes en
diferentes niveles de riesgo para la presentacin de
alguna complicacin infecciosa entre las que se
encuentra AI:
Riesgo Bajo:
Bajo
quimioterapia estndar (esquema para la
mayora de tumores slidos)
neutropenia con duracin estimada < a 7 das
Riesgo intermedio:
intermedio
transplante
autlogo
de
clulas
hematopoyticas
linfoma
leucemia linfoctica crnica, mieloma
mltiple (raras en poblacin pediatra)
esquema de tratamiento con anlogos de
purinas: fluoradavina
neutropenia con duracin estimada de 7 a 10
das
15
C, D
[Shekelle]
Walmsley S 1993
Abbasi 1999
Complan Z 2010
Resndiz J 2010
Zaoutis 2006
Walsh T 2008
IV
[Shekelle]
NCCN
Practice guidelines in
oncology 2008
Prevention and treatment
of cancer related infections
IV
[Shekelle]
NCCN
oncology 2008
Riesgo alto:
alto
transplante
alognico
de
clulas
hematopoyticas
leucemia aguda
Sndromes mielo displsicos y sndromes de
falla medular en edad peditrica
Neutropenia con duracin estimada > a 10
das
Enfermedad injerto contra husped
Tratamiento con bloqueadores de TNF
De acuerdo a la literatura publicada los pacientes
calificados con riesgo alto e intermedio tienen una
mayor probabilidad
probabilidad de complicarse con una
micosis invasora por hongos oportunistas,
incluyendo AI. Cuadro 3 y 4
IV
[Shekelle]
NCCN
oncology 2008
Para un diagnstico oportuno de AI, el clnico debe

reconocer los factores del hospedero de mayor peso e
identificar a los pacientes de los grupos de riesgo
intermedio y alto, los cuales tienen una mayor
predisposicin para cursar con enfermedad mictica
invasora.
D
NCCN
oncology 2008
of cancer related infections.
La literatura publicada en poblacin peditrica es

consistente en referir
como caractersticas
epidemiolgicas para los pacientes con AI:
Neoplasias hematolgicas
Neutropenia grave (< 100 clulas por mm3)
prolongada > de 7 das
trasplante
alognico
de
clulas
hematopoyticas
Los autores concluyen que se requieren
intervenciones para deteccin temprana y
tratamiento eficaz para disminuir la morbi mortalidad
asociada a AI.
Punto de Buena practical
16
4.3
4.3 Cuadro clnico
4.3
4.3.1 Variedades clnicas y diagnstico diferencial
Nivel / Grado
Las variedades clnicas de AI en pacientes peditricos,

de acuerdo a su frecuencia son:
pulmonar
III, IV
cutnea
[Shekelle]
Complan 2010
senos paranasales
Abbasi 1999
SNC
diseminada
Cuadro 6
Los signos y sntomas de AI en sus diferentes

variedades clnicas generalmente son inespecficos, lo
que conduce a diagnstico tardo y mal pronstico.
IV
Los sntomas no son sensibles ni especficos, con un
[Shekelle]
amplio espectro en las manifestaciones clnicas por
Marr 2002
ejemplo: pacientes tratados con corticosteroides de
forma prolongada presentan datos clnicos en forma
tarda.
Los hallazgos clnicos y para clnicos observados en

pacientes con AI son semejantes a las causadas por
IV
[Shekelle]
una amplia gama de agentes infecciosos e incluso
complicaciones o expresin clnica de la enfermedad Marr 2002
subyacente
Aunque las definiciones de las diferentes categoras

para el diagnstico de la infeccin invasora fueron
III
elaboradas en el contexto de uniformar criterios en la
[Shekelle]
inclusin de pacientes a los ensayos clnicos
Steinbach 2005
controlados, diversas guas internacionales publicadas
Walsh T 2008
han categorizado estos criterios para el diagnstico
de AI.
AI
17
El grupo de expertos en enfermedades micticas

invasoras defini las siguientes categoras de
III
diagnstico:
[Shekelle]
Enfermedad mictica invasora posible
Steinbach 2005
Enfermedad mictica invasora probable
Walsh T 2008
Enfermedad mictica invasora comprobada
Ver cuadro 2
En los pacientes con AI las manifestaciones

clnicas son diversas e inespecficas de
acuerdo a los factores del hospedero.
IV
[Shekelle]
En los pacientes con mayor inmuno Denning, 1998
compromiso es menos probable que Marr, 2002
desarrollen sntomas, sin embargo, la
progresin de la enfermedad es rpida: 7 a 14
das desde el inicio de la AI hasta la muerte.
Los sntomas y signos de la AI en sus diferentes

variedades clnicas: pulmonar, cutnea, senos
paranasales, SNC y diseminada son inespecficos, por
C, D
lo que es recomendable establecer un nivel de certeza
[Shekelle]
diagnstica,
diagnstica de acuerdo a los factores del hospedero,
Steinbach 2005
manifestaciones clnicas, para clnicas y hallazgos
Walsh T 2008
micolgicos.
Complan, 2010
Considerar que el curso clnico de la enfermedad de Abbasi, 1999
base por s misma y factores como: quimioterapia de Denning, 1998
induccin
ms
agresiva,
medicamentos Marr 2002
inmunosupresores ms potentes y selectivos
favorecen manifestaciones tardas e inespecficas de
AI
Los autores de esta gua sugieren adoptar la

terminologa usada por la gua publicada por IDSA
basada en los factores del hospedero, clnicos,
paraclnicos y micolgicos:
Enfermedad mictica invasora posible
Enfermedad mictica invasora probable
Enfermedad mictica invasora comprobada
18
Punto de buena Practica
Se describe en Aspergilosis pulmonar invasora:
inicialmente es asintomtica en 25-33 %.
III, IV
[Shekelle]
Frecuencia de sntomas respiratorios: tos
Denning, 1998
28%, hemoptisis 6%, Disnea 56-64%, fiebre
Marr, 2002
78-95%, y dolor pleurtico 50% de los casos.
Brook, 2009
En general los sntomas no son especficos y la
mayora de los casos de AI se detectan tardamente
por medio de los estudios de imagen.
En general, los pacientes inmuno comprometidos

presentan sntomas inespecficos como:
Disnea
dolor torcico
III, IV
tos acompaado de hipoxemia.
[Shekelle]
En estos casos, la radiografa de trax como mtodo
de eleccin de AI pulmonar no es recomendable y es Rano 2002
Vento 2008
obligada la solicitud temprana de TAC.
EL retraso en la identificacin de la etiologa de un
infiltrado pulmonar en pacientes inmuno
comprometidos se ha asociado a un riesgo 3 veces
mayor de desenlace fatal.
En la AI pulmonar existen entidades nosolgicas que

adems de compartir manifestaciones clnicas, los
hallazgos radiolgicos son similares:
ndulos de mediano tamao con halo,
cavitaciones, imagen en vidrio despulido o
consolidaciones.
Otras entidades no infecciosas comparten
estos hallazgos: hemorragia pulmonar y
Granulomatosis de Wegener
La participacin de otros agentes etiolgicos en
infeccin pulmonar en paciente con inmuno supresin
dependern de acuerdo al tipo de lesin pulmonar
(localizada o difusa) y del tipo de inmunidad alterada
(humoral, celular, neutropenia)
19
III
[Shekelle]
Walsh T 2008
Steinbach 2010
Brook, 2009
Segal, 2009
Baughman 1999
Los agentes bacterianos que pueden ocasionar

hemorragia pulmonar, necrosis e incluso formacin de
cavitaciones en pacientes con neutropenia prolongada
pueden corresponder a:
Pseudomonas
aeruginosa,
Stenotrophomonas
maltophilia,
enterobacterias as como S. aureus.
etiologas fngicas, considerando las
diferentes especies de Candida y de manera
remota la participacin de zygomicetos.
Con
inmunidad
celular
afectada
predominantemente: uso de corticosteroides,
bloqueadores de TNF-alfa, debe considerarse
la participacin de micobacterias y
citomegalovirus.
III
[Shekelle]
Vento 2008
Maschmeyer G, 2000
Fujita J, 1996
Epstein VA 2008
Rauchway AC, 2010
El equipo multidisciplinario que atiende pacientes con

cncer, inmuno compromiso por otras causas, con
trasplante alogenico de clulas hematopoyticas debe
identificar a los pacientes que cursen con riesgo
intermedio y alto para AI, tomando en cuenta que la
AI pulmonar es la presentacin ms frecuente; sin
embargo, los sntomas y signos respiratorio pueden o
no estar presentes al inicio de la enfermedad, por lo
que se debe realizar diagnstico diferencial ante la
presencia de fiebre, disnea y dolor pleurtico en los
pacientes antes mencionados.
C, D
[Shekelle]
Denning 1998
Marr, 2002
Brook, 2009
Vento 2008
Maschmeyer G, 2000
Fujita J, 1996
Epstein VA 2008
Rauchway AC, 2010
Walsh T 2008
Steinbach 2010
Segal, 2009
Baughman 1999
Rano 2002
Se describe que en la Aspergilosis de senos para

nasales ocurren:
Signos y sntomas: fiebre 80%, dolor facial
70%, rinorrea 10%; otros incluyen tos,
III, IV
epistaxis, cefalea y odinofagia.
[Shekelle]
progresin de la enfermedad, con presencia Denning, 1998
de lesiones isqumicas y ulceradas.
Marr, 2002
Los signos y sntomas no son especficos de la AI Park, 2005
ya que pueden
pueden ser ocasionados por otros agentes,
por lo que se requiere un alto ndice de sospecha y
apoyo de auxiliares diagnsticos
diagnstico s
20
El clnico debe reconocer a los pacientes con riesgo

intermedio y alto para presentar AI de senos para
nasales, considerando que se requiere una alta
sospecha clnica.
C, D
[Shekelle]
Denning, 1998
Los sntomas y signos reportados ms Marr, 2002
frecuentemente son fiebre y dolor facial, la presencia Brook, 2009
de lesiones isqumicas y lceras traducen un
diagnstico tardo
tardo
En la AI del SNC,
SNC un gran nmero son el resultado de
la diseminacin hematgena a partir de un foco
pulmonar (61%), a partir de un foco rino sinusal por
contiguidad (11%) y por embolizacin secundaria a
angioinvasin.
Las formas de presentacin clnica en nios
son: absceso cerebral (69%), vasculitis
(15.4%) y meningoencefalitis (7.7%).
La presencia de Fiebre 30% y de sntomas
neurolgicos
como:
convulsiones,
hemiparesia y estupor sugieren diseminacin
al SNC en 27%. Otros datos de sospecha en
AI son alteracin en el estado mental, cefalea
y dficit neurolgico focalizado.
Se reconoce que la mortalidad asociada a AI
en SNC es del 100% en ausencia de
tratamiento mdico y quirrgico
Se recomienda en pacientes con riesgo intermedio y

alto para desarrollar infecciones fngicas
invasoras estimar que las diferentes variedades
clnicas de AI en SNC como: absceso cerebral,
vasculitis, meningoencefalitis, los signos y sntomas
se presentan en una baja proporcin y de forma
tarda, considerando que el cuadro clnico corresponde
a las observadas en cada forma de presentacin
dependiendo del grupo etario y factores del
hospedero
21
IV, III
III
[Shekelle]
Denning, 1998
Marr, 2002
Dotis, 2007
Rauchway A 2010
C, D
[Shekelle]
Denning, 1998
Marr, 2002
Dotis, 2007
Rauchway A 2010
En piel la AI cutnea primaria es lo frecuente;

solo en raras ocasiones es una manifestacin
de AI diseminada
La apariencia clnica de la AI cutnea es muy
similar a la de ectima gangrenoso.
Inicialmente, esta presenta un rea de
eritema con bordes elevados, que
rpidamente incrementa de tamao y se
acompaa con dolor. El centro de la lesin
cambia de rojo a prpura seguido a negro y
puede ulcerarse.
III , IV
Las lesiones se presentan de manera comn
[Shekelle]
en sitios de traumatismo (rea de fijacin de Denning, 1998
la venoclisis o sitios de venopuncin).
Steinbach, 2005
La rapidez de la progresin de la lesin Walmsley, 1993
usualmente correlaciona con el estado
inmune del paciente, en aquellos con
neutropenia grave la enfermedad tiende a ser
rpidamente progresiva
En neonatos la AI cutnea primaria es la
forma de presentacin clnica ms frecuente.
La prematurez y el bajo peso son factores
asociados para esta forma de presentacin
clnica
En pacientes inmuno comprometidos vigilar

C, D
estrechamente los sitios de veno puncin y friccin.
[Shekelle]
Ante la presencia de ppula eritematosa con
incremento de tamao y dolor, con cambios de Denning,1998
coloracin sospechar entre otras posibilidades AI Steinbach, 2005
cutnea primaria principalmente en los neonatos Walmsley, 1993
prematuros de bajo peso.
Los pacientes inmuno comprometido con fiebre

persistente y tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro con sntomas rinosinusales deben
III, IV
sospecharse una enfermedad fngico invasora.
[Shekelle]
Los hallazgos pueden ser sutiles, sin embargo los Walsh T 2008
ms consistentes son: alteracin en la mucosa Steinbach, 2010
nasal con coloracin blanquecina, indicando Epstein 2008
isquemia tisular secundaria a angioinvasin, la
cual puede progresar a necrosis
22
En el caso de la afeccin rino sinusal, el diagnstico

III, IV
diferencial incluye a otros hongos filamentosos en
especial
Zigomicetos que pueden distinguirse
[Shekelle]
histopatologicamente. En estas circunstancias, las Walsh T 2008
muestras de tejido deben cultivarse sin Steinbach, 2010
homogeneizarse para aumentar la viabilidad de Epstein 2008
Zigomicetos y permitir su crecimiento en cultivos.
Se debe de considerar en los pacientes con factores

C, D
del riesgo intermedio y alto la posibilidad de AI, la
[Shekelle]
sospecha temprana guiara a un diagnstico de Walsh T 2008
certeza, tratamiento oportuno y mejora en el Steinbach, 2010
pronstico.
Epstein 2008
4.4 Pruebas diagnosticas
Nivel / Grado
El gnero Aspergillus comprende 190

III
especies, aproximadamente; 20 de ellas
causan AI en humanos, la mayora de los casos
[Shekelle]
son ocasionadas por A. fumigatus, A. flavus, A. Complan, 2010
niger, A. terreus y A. nidulans.
Abbasi, 1999
Balajeee, 2005
Las especies ms comunes identificadas son: Groll, 1998
A. fumigatus y A. Flavus, dependiendo de la Steinbach 2005
serie reportada ocupando el primer o segundo
lugar. Cuadro 5
III
A. terreus, A. lentulus y algunas cepas de A. nidulans
[Shekelle]
son resistentes de manera natural o adquirida a la
Complan, 2010
amfotericina B.
Abbasi, 1999
A. lentulus es fenotpicamente similar a A. fumigatus. Balajee, 2005
Cuadro 5.
Groll, 1998
Al recuperar hongos del gnero Aspergillus en cultivo,
se recomienda identificar hasta el nivel de especie,
debido a la diferencia en la susceptibilidad a los
antimicticos disponibles. Idealmente se recomienda
realizar pruebas de susceptibilidad in vitro a las cepas
de Aspergillus recuperadas de pacientes con AI.
23
C
[Shekelle]
Complan, 2010
Abbasi, 1999
Balajee, 2005
Groll, 1998
En poblacin peditrica, los hallazgos radiolgicos de

API en la radiografa simple de trax, son variados e
incluyen:
Hasta el 50% de los casos no se aprecia
alteracin
III
10% de pacientes neutropnicos con fiebre
[Shekelle]
presentan infiltrados pulmonares
Thomas, 2003
consolidaciones multilobares o segmentarias
infiltrados parahiliares localizados o bilaterales Maschmeyer G 2000
y difusos
lesiones cavitadas
ndulos nicos o mltiples de dimensiones
pequeas, macro ndulos perifricos (>1cm)
derrame pleural
La TAC pulmonar auxilia en el diagnstico de API y es

posible observar, dependiendo de las condiciones del
hospedero entre otros edad y grado de inmuno
supresin, los siguientes hallazgos,:
ndulos pequeos (50%)
cavitaciones en 25%, en nios se atribuye su
baja frecuencia debido a su presentacin
III
tarda relacionado probablemente con la
[Shekelle]
recuperacin de la cuenta de neutrfilos.
Thomas, 2003
zonas de consolidacin segmentaria
Maschmeyer G 2000
cavitaciones e imagen de luna creciente en
nios mayores y adolescentes en radiografa
de trax y TAC pulmonar ambas (22%)
signo del halo
imagen de luna creciente en fases avanzadas
de la enfermedad
Infiltrados en forma de cua con base pleural y
cavitacin
C
Es aconsejable que el clnico identifique en los
[Shekelle]
pacientes con riesgo alto e intermedio los principales Thomas, 2003
hallazgos radiolgicos y tomogrficos.
Maschmeyer G 2000
24
Se debe tener el diagnstico de posibilidad API si en

C
la TAC pulmonar se observan:
[Shekelle]
Signo del halo
Thomas, 2003
Imagen de luna creciente
Maschmeyer G 2000
Ndulos
Se ha demostrado una sensibilidad del 30% a 50% del
cultivo de Aspergillus a partir de muestra de lavado
bronco alveolar en relacin al resultado de
histopatologa positivo a API
IIb
Estudios han encontrado relacin en los pacientes con
[Shekelle]
neutropenia y lesiones nodulares o en pacientes con Brook 2009
leucemia, neutropenia y lesiones cavitarias una
asociacin fuerte para API y rango de probabilidad
entre el 80 y 100%
Para establecer el diagnstico de certeza de AI, se

requiere histopatologa y cultivo positivo.
B, C
En caso de que el cultivo de Aspergillus provenga de
[Shekelle]
sitios normalmente estriles se dar el diagnstico de
certeza en caso contrario se deber contar con Denning, 1998
estudio
estudio histopatolgico para el diagnstico de Brook 2009
certeza
La identificacin de hallazgos como el signo del halo y

de la luna creciente, no son especficos para el
diagnstico de API.
III
Es posible que est presente en infecciones por otros
[Shekelle]
microorganismos que causan angioinvasin, entre
Walsh T 2008
ellos:
Zygomyceto
Fusarium sp
Scedosporium sp
Pseudomonas aeruginosa
Nocardia sp
25
En la AI, como enfermedad fngica sistmica, existe

recomendaciones estandarizadas para realizar estudio
tomogrficos de alta resolucin. Debe llevarse a cabo
lo antes posible (mximo en 48 h) y tener la
interpretacin inmediata en:
1. Paciente con leucemia o trasplantado de
medula sea con neutropenia grave (<500
neutrfilos/mm3), y que presente cualquiera
de las siguientes condiciones:
Tos, dolor torcico o hemoptisis
Radiografa simple de trax anormal
IIa, III
Cultivo positivo para Aspergillus u hongo
[Shekelle]
filamentoso de cualquier sitio
Denning 2003
Evidencia microscpica de presencia de hifas en Green RE 2007
muestra clnicas de sitios estriles
Fiebre persistente posterior a 7 das de manejo
antimicrobiano y/o antifngico
paciente
inmuno
comprometido
con
manifestaciones neurolgicas agudas (alteracin
del estado de conciencia, convulsiones, crisis
convulsivas, cefalea persistente) o datos de
meningitis debe realizrsele TAC o IRM de
crneo
Con base en la evidencia en los pacientes con factores
A, C
[Shekelle]
del hospedero para el desarrollo de API se recomienda
Denning 2003
realizar TAC de trax de alta resolucin.
Realizar estudio tomogrficos de alta resolucin en las Walsh T 2008
Green RE 2007
condiciones previamente descritas.
La Aspergilosis rino sinusal puede presentar los
siguientes hallazgos por TAC :
opacificacin discreta de los senos para
III
nasales esfenoidal y maxilar (incluso pan
[Shekelle]
sinusitis)
Park A 2005
destruccin sea del paladar y de los propios
senos por extensin
posible diseminacin periorbitaria
El diagnstico de Aspergilosis rinosinusal implica la
III
utilizacin de la endoscopia para el diagnstico por
[Shekelle]
medio de biopsia para el nivel de certeza de
Park A 2005
diagnstico comprobado
26
La TAC convencional de trax debe realizarse de

manera inicial, seguida de una TAC de alta resolucin si
en la primera se identifica cualquier anormalidad, se
sugieren realizar cortes finos (de 1 mm).
En pacientes con radiografa anormal, la
TAC de alta resolucin de trax ofrece los
mejores resultados, en especial porque la
radiografa subestima la extensin de la
enfermedad. La presencia del signo del
halo (un rea de opacidad en vidrio
despulido alrededor de un ndulo o
consolidacin focal, que se ve en especial
durante la neutropenia, es muy
caracterstico de la infeccin invasora por
hongos del pulmn (A), y puede
A
observarse hasta en el 60% de los casos
[Shekelle]
por 5-7 das posterior la neutropenia Denning 2003
grave. Estas imgenes se ven
ocasionalmente en otros pacientes como
los que reciben trasplante alognico de
clulas hematopoyticas (A).
A los pacientes con TAC normal, que
persisten con fiebre o sta recurre, se les
debe realizar nueva TAC en poco tiempo,
tal vez en unos 7 das (B). Es importante
determinar la presencia de AIP por imagen
porque algunos pacientes deben ser
tratados quirrgicamente, si es posible
tcnicamente, para evitar una hemoptisis
catastrfica.
Los estudios de imagen juegan un papel crucial en el

diagnstico de las infecciones invasoras por hongos
En pacientes con factores del hospedero para API

en especial la condicin de neutropenia grave, se
recomienda emplear, como estudio de imagen
inicial la TAC, ya que se reporta que hasta el 50%
de los casos de AIP pueden tener una tele de trax
normal. Una placa de trax normal no excluye API
por lo que debe solicitarse una TAC lo antes
posible para no retrasar el diagnstico.
27
Punto de buena prctica
El diagnstico de la Aspergilosis del SNC a menudo es

presuntivo y se basa en la presencia de AI
documentada en otro sitio asociada a los hallazgos
clnicos y radiolgicos de afeccin del SNC.
De acuerdo a las diversas variedades de presentacin

de la AI cerebral se puede observar:
TAC de crneo con mltiples reas de baja
densidad. En la RM la fase T2 muestra hper
intensidad que involucra la corteza o la
substancia blanca subcortical ocasionalmente
asociada a reas de hemorragia que
representan infartos.
Lo abscesos se observan como lesiones
circunscritas con reforzamiento, situados en la
unin de la materia gris y blanca. Se describe
tambin con reforzamiento dural y abscesos
III
epidurales y subdurales.
[Shekelle]
Otras hallazgos por imagen (TAC, RN) en AI Walsh 2008
del SNC, edema localizado, zonas Thomas 2003
hemorrgicas,
lesiones
slidas
con Rauchway A 2010
reforzamiento, infarto y aneurismas mictico,
sin embargo es comn la ausencia de
reforzamiento del medio de contraste en el
edema perifocal de las diferentes lesiones,
debido al estado de inmuno supresin del
paciente, no es infrecuente que estas lesiones
puedan confundirse con absceso pigenos o
tumores SNC
La diseminacin de Aspergillus a cerebro en
una complicacin ocasional pero desastrosa.
Las manifestaciones neurolgicas de afeccin
pueden ser sutiles como un cambio en el
estado mental cefalea (A). En los pacientes
trasplantados, la complicacin infecciosa
cerebral ms frecuente es la Aspergilosis
cerebral. Ver cuadro 7
En todo paciente inmuno comprometido en quien

aparece sintomatologa neurolgica o manifestaciones
de meningitis, debe ser estudiado con TAC o IRM de
crneo (A).
28
El nivel de certeza para el diagnstico comprobado

de AI requiere la demostracin histopatolgica de
Aspergilosis
invasora;
el
aislamiento
del
III
microorganismo por cultivo solo es de utilidad para el
[Shekelle]
diagnstico de certeza cuando la muestra fue
obtenida de un sitio normalmente estril o el Rauchway A 2010
procedimiento de toma de muestra asegura baja
posibilidad de contaminacin (toma de muestra por
lavado bronquio alveolar protegido)
El nivel de certeza de diagnstico comprobado de AI

C
requiere toma de biopsia para su estudio
[Shekelle]
histopatolgico o cultivo y pruebas micolgicas
Steinbach, 2005
directas e indirectas.
El nivel de certeza para el diagnstico de probable de

AI requiere de la combinacin de la microscopa simple
con el cultivo con lo cual se incrementa el diagnstico
en un 15-20%. La microscopia es particularmente til
en el contexto de infecciones de vas areas, heridas de
piel, especmenes obtenidos por aspiracin de
abscesos, senos para nasales o biopsias pulmonares.
La limitante de esta tcnica radica en que existen otras
especies de hongos filamentosos (Scedosporium
apiospermum, Fusarium sp, Scopulariopsis sp) que
pueden tener una apariencia microscpica e
histopatolgica semejante
29
C
[Shekelle]
Denning 1998
En general las pruebas diagnsticas deberan de iniciar

por mtodos no invasivos y cambiar a abordajes ms
agresivos cuando sea necesario.
Las muestras biolgicas recomendadas en pacientes
inmuno comprometidos con factores con riesgo
intermedio y alto para infeccin fngica invasora son:
No invasivas:
III, IV
Esputo
[Shekelle]
Raspado drmico
Steinbach 2010
Invasivas:
Aspirado endotraqueal, senos para nasales, y
de abscesos
Lavado bronco alveolar (cepillado bronquial
protegido)
Biopsia percutnea y biopsia a cielo abierto
Puncin lumbar
Suero
Realizar en las muestras biolgicas previamente

mencionadas los siguientes mtodos microbiolgicos
convencionales:
Examen directo con KOH al 20% a partir de muestra
concentrada, excepto en muestra srica.
Las caractersticas por microscopia directa:

1. hifas hialina septadas con dimetro uniforme
C, D
(4um)
[Shekelle]
2. angulacin de 45 grados son altamente Hope WW 2005
sugestivas de Aspergillus.
Cultivo en medio Saboroud o papa dextrosa
Mtodos histopatolgicos
Examen histopatolgico con tinciones
especiales: PAS y /o Grocot Gomori.
Mtodos serolgicos:
Deteccin de galactomanano
Mtodos moleculares:
PCR
30
En un estudio prospectivo en pacientes con trasplante

de clulas hematopoyticas se analizaron 3857
IIb
muestras clnicas, 86 frotis concentrados por
[Shekelle]
centrifugacin de 149 especmenes con cultivo
Yung Yuen K 1997
positivo fueron positivos para la observacin de hifas.
La mayora de las cepas fueron diversas especies de
Aspergillus. Los frotis concentrados fueron tiles para
la diferencia infeccin de contaminacin exgena.
La microscopia directo ofrece la ventaja sobre el

cultivo:
Resultado inmediato.
Su principal desventaja:
IV
consiste en que ocasionalmente no es posible
[Shekelle]
distinguir mediante este mtodo la especie
Hope
WW
2005
Aspergillus de otros hongos filamentosos que
con menor frecuencia pueden producir
manifestaciones clnicas y alteraciones
morfolgicas similares (Fusarium sp,
Scedosporium sp)
La ventaja inherente del aislamiento de especies de

Aspergillus mediante cultivo son:
establecer el nivel de diagnstico de certeza
de AI comprobada
permite identificar gnero y especie
orientando a las opciones de tratamiento
IV
antifngico
[Shekelle]
identificado el agente causal es posible Hope WW 2005
realizar pruebas de susceptibilidad in vitro
determinando las concentraciones mnimas
inhibitorias
Las desventajas del cultivo incluye:
demora en el resultado (5-7 das)
El requerir de personal calificado para el
procesamiento de la muestra e identificacin.
31
Todas las muestras clnicas obtenidas de pacientes en

los que existe una alta sospecha de enfermedad
fngica invasora, deben someterse a procedimientos
bsicos de rutina para bsqueda de hongos
filamentosos:
C, D
[Shekelle]
examen en fresco con hidrxido de potasio
Denning DW, 2003
tinciones
especficas:
Gomori-Grocot Hope WW 2005
(metenamina de plata) y PAS.
La tincin de Gomori-Grocot ofrece un informe de la

arquitectura de las hifas, mientras que la tincin de
PAS proporciona datos de las clulas del hospedero
propias de la respuesta inflamatoria; por lo que es
recomendable realizarlas de manera concomitante.
La recuperacin de Aspergillus puede

realizarse en su mayora de los medios de
cultivo convencionales (Agar sangre, agar
chocolate, infusin cerebro-corazn). El medio
de cultivo recomendado para la recuperacin
de las diferentes especies de Aspergillus es el
agar dextrosa-Sabouraud, por lo que es
conveniente
emplearlo
en
muestras
provenientes de pacientes con alta sospecha
de AI.
III
La adicin de antibiticos (cloramfenicol,
[Shekelle]
gentamicina) al medio de cultivo es Sutton 2003
recomendable para la recuperacin de Sutton 1999
Aspergillus cuando la muestra es obtenida a
partir de sitios no estriles con la finalidad de
evitar el sobre crecimiento bacteriano.
La adicin de cicloheximida (inhibidor de la
sntesis proteica en eucariontes) a los medios
de cultivo evita el crecimiento de hongos
filamentosos ambientales no patognicos, sin
embargo, puede tambin inhibir en ocasiones
el crecimiento de Aspergillus.
32
De los estudios indirectos para complementar el

diagnstico de AI, el de mayor utilidad y relevancia
IV
consiste en la deteccin del antgeno de
[Shekelle]
galactomanano a partir de lquidos biolgicos (lavado Hope WW 2005
bronco alveolar o suero), este antgeno corresponde a Sulahian A, 2001
un heteropolisacrido que forma parte de la pared
celular de la mayora de las especies de Aspergillus y
Penicillium.
Para la deteccin de galactomananos se han
desarrollado dos mtodos comerciales:
uno de ellos est basado en una aglutinacin

con partculas de ltex (Pastorex
Aspergillus, Salofi Diagnostic Pasteur,
Francia), esta tcnica tiene poca sensibilidad
y actualmente est en desuso.
IV
[Shekelle]
El segundo mtodo (Platelia Aspergillus,
Bio-Rad, Francia) se basa en un ensayo Hope WW 2005
inmuno enzimtico ligado a enzima (ELISA),
con mejora en la sensibilidad, altamente
reproducible cuando se comparan resultados
obtenidos entre distintos laboratorios clnicos
y que se emplea de manera rutinaria en
algunos centros hospitalarios de pases
desarrollados.
Los estudios clnicos en poblacin peditrica en los que

se emplea la deteccin de galactomanano como prueba
de diagnstico de AI, en su mayora son a partir de
muestras de suero sanguneo, aunque existen estudios
en adultos que reportan su utilidad en otros lquidos
corporales como lquido cefalorraqudeo, de lavado
bronco alveolar, de cavidad peritoneal, pericrdico u
orina, con resultados no concluyentes. El equipo
comercial recomienda su uso exclusivo para
determinacin en suero.

Practica
La utilidad de la prueba en poblacin peditrica an no

Ia, III
est demostrada por la escasa cantidad de estudios en
[Shekelle]
este grupo de pacientes, los diferentes niveles de corte Pffeifer 2006
de galactomanano utilizados en los mismos y los Castagnola 2010
niveles de certeza de diagnstico de AI de los Sulahian A, 2001
pacientes incluidos.
33
De los estudios realizados en nios con AI probada, los

valores de sensibilidad oscilan entre 29-89% y
especificidad de 85-100%, considerando una prueba
positiva con un resultado de galactomanano mayor a
0.7 UDO o bien dos determinaciones seriadas con
resultado entre 0.5-0.7 o mayor.
Los resultados de sensibilidad, especificidad, valores
predictivos positivos y negativos derivados de otros
ensayos clnicos y metanlisis se resumen en el cuadro
8
Para la determinacin en suero sanguneo se
recomienda extraer una muestra de sangre (3 mL) en
tubo sin anticoagulante para obtencin de suero,
almacenndolo de 2 a 8 C cuando la prueba se realice
en 24-48 horas siguientes en estas condiciones y a 20C si el tiempo de almacenamiento es mayor. En
este caso, no se deben utilizar muestras que se hayan
congelado y descongelado ms de tres veces; antes de
realizar la prueba se debe homogeneizar las muestras.
Los resultados no son afectados si la muestra se
reporta como ictrica, quilosa o con hemlisis.
Es conveniente sealar que aun cuando la presencia

del galactomanano en muestras clnicas se ha
implementado como una evidencia indirecta y criterio
de diagnstico de AI, existen an una serie de
interrogantes en diferentes rubros:
Se desconoce la cintica del galactomanano in
vivo y los datos sobre su perfil de liberacin
tanto en adultos como en nios
III, IV
no se ha establecido si existe una relacin
[Shekelle]
entre el grado y sitio anatmico afectado con
la cantidad circulante en torrente sanguneo Marr KA 2004
Palacios 2003
del antgeno
interaccin del cruce antignico entre
galactomanano y el anillo betalactmico de
algunos antimicrobianos que pueden
incrementar la tasa de falsos positivos
se desconoce el comportamiento de sus
concentraciones
en
pacientes
no
neutropnicos.}
34
De acuerdo a la evidencia publicada, la deteccin de

galactomanano es til y recomendable realizarse en
pacientes inmuno comprometidos con sospecha de AI.
Especialmente es de mayor utilidad en pacientes con:
neoplasias hematolgicas posterior a cursos de
quimioterapia mielo ablativos
A
neoplasias hematolgicas en el periodo
[Shekelle]
inmediato a un trasplante de mdula sea
Pffeifer 2006
particularmente si es alognico.
Castagnola 2010
Por el contrario, no se recomienda emplearla en
pacientes receptores de rganos slidos. Se requieren
de mayor cantidad de estudios, sobre todo en
poblacin peditrica, para evaluar el impacto y
respuesta del tratamiento antifngico, determinar con
mayor precisin las condiciones que generan
resultados falsos positivos y su utilidad como una
prueba de seguimiento o pronstico
Considerar la falta de disposicin de la determinacin

en suero sanguneo del galactomanano en nuestra
institucin.
Por consenso del grupo de expertos que elaboro la
presente gua, los centros donde se cuente con este
apoyo auxiliar utilizarlo como una herramienta de
escrutinio en los pacientes con riesgo intermedio y
alto. Se distingue como una alternativa de menor costo
comparndola con el costo de la trpida evolucin y
manejo del paciente.
La recuperacin de Aspergillus puede realizarse en su

mayora de los medios de cultivo convencionales (Agar
C
sangre, agar chocolate, infusin cerebro-corazn). El
[Shekelle]
medio de cultivo recomendado para la recuperacin de Sutton 2003
las diferentes especies de Aspergillus es el agar Sutton 1999
dextrosa-Sabouraud, por lo que es conveniente
emplearlo en muestras provenientes de pacientes con
alta sospecha de AI.
35
La adicin de antibiticos (cloramfenicol,

gentamicina) al medio de cultivo es
recomendable para la recuperacin de
Aspergillus cuando la muestra es obtenida a
partir de sitios no estriles con la finalidad de
evitar el sobre crecimiento bacteriano.
La adicin de cicloheximida (inhibidor de la
sntesis proteica en eucariontes) a los medios
de cultivo evita el crecimiento de hongos
filamentosos ambientales no patgenos, sin
embargo, puede tambin inhibir en ocasiones
el crecimiento de Aspergillus.
III
[Shekelle]
[She kelle]
Sutton 2003
De los ESTUDIOS INDIRECTOS se seala a los

estudios serolgicos para complementar el diagnstico
de AI, el de mayor utilidad y relevancia consiste en la
IV
determinacin del antgeno de galactomanano a partir
[Shekelle]
de lquidos biolgicos, este antgeno corresponde a un Hope WW 2005
heteropolisacrido que forma parte de la pared celular
de la mayora de las especies de Aspergillus y
Penicillium.
Para la deteccin de galactomananos se han

desarrollado dos mtodos comerciales, uno de ellos
est basado en una aglutinacin con partculas de ltex
(Pastorex Aspergillus, Salofi Diagnostic Pasteur,
Francia), esta tcnica tiene poca sensibilidad y
IV
actualmente est en desuso. El segundo mtodo
[Shekelle]
(Platelia Aspergillus, Bio-Rad., Francia) se basa en
un ensayo inmuno enzimtico ligado a enzima Hope WW 2005
(ELISA), con mejora en la sensibilidad, altamente
reproducible cuando se comparan resultados obtenidos
entre distintos laboratorios clnicos y que se emplea de
manera rutinaria en algunos centros hospitalarios de
pases desarrollados.
La efectividad de la prueba en poblacin peditrica aun

no est demostrada por la escasa cantidad de ensayos
clnicos en este grupo de pacientes, los diferentes
Ia
niveles de corte de galactomanano utilizados en los
[Shekelle]
mismos y los niveles de certeza de diagnstico de AI Pffeifer 2006
de los pacientes incluidos.
36
De los estudios realizados en nios con AI probada, los

valores de sensibilidad oscilan entre 29-89% y
especificidad de 85-100%, considerando una prueba
III
positiva con un resultado de galactomanano mayor a
[Shekelle]
0.7 UDO o bien dos determinaciones seriadas con Castagnola 2010
resultado entre 0.5-0.7 o mayor.
Los resultados de sensibilidad, especificidad, valores

predictivos positivos y negativos derivados de otros
III
ensayos clnicos y metanlisis el grupo que desarrollo
[Shekelle]
esta gua las resume en el cuadro 6
Sutton 2003
Es conveniente sealar que aun cuando la presencia

del galactomanano en muestras clnicas se ha
implementado como una evidencia indirecta y criterio
de diagnstico de AI, existen an una serie de
interrogantes en diferentes rubros: Se desconoce la
cintica del galactomanano in vivo y los datos sobre su
IV
perfil de liberacin tanto en adultos como en nios; no
[Shekelle]
se ha establecido si existe una relacin entre el grado y
Marr
KA
2004
sitio anatmico afectado con la cantidad circulante en
Palacios
2003
torrente sanguneo del antgeno, la interaccin del
cruce antignico entre galactomanano y el anillo
betalactmico de algunos antimicrobianos que pueden
incrementar la tasa de falsos positivos, as como el
comportamiento de sus concentraciones en pacientes
no neutropnicos.
De acuerdo a la evidencia publicada, la deteccin de
galactomanano es til y recomendable realizarse en
pacientes inmuno comprometidos con sospecha de AI.
Especialmente es de mayor utilidad en pacientes que
presentas neoplasias hematolgicas posterior a cursos
de quimioterapia mielo ablativos o en el periodo
A, C
inmediato a un trasplante de mdula sea
[Shekelle]
particularmente si es alognico. Por el contrario, no se
recomienda emplearla en pacientes receptores de Pffeifer 2006
rganos slidos. Se requieren de mayor cantidad de Castagnola 2010
estudios, sobre todo en poblacin peditrica, para
evaluar el impacto y respuesta del tratamiento
antifngico, determinar con mayor precisin las
condiciones que generan resultados falsos positivos y
su utilidad como una prueba de seguimiento o
pronstico
37
Las muestras clnicas provenientes de pacientes con

sospecha de AI que se emplearn para el diagnstico
microbiolgico directo o indirecto, es necesario
transportarlas
bajo
ciertas
condiciones.
Particularmente las que corresponden a tejidos o
lquidos biolgicos, se debern colocar en frascos
previamente estriles, en el caso de tejidos obtenidos
por biopsia es necesario agregarles solucin salina
estril exclusivamente en cantidad necesaria para
cubrir el tejido completamente. La prctica habitual del
uso de formol u otro conservador est contraindicado
ya que estas soluciones impiden el desarrollo de
cualquier microorganismo.
En caso de que no puedan procesarse de manera

inmediata la muestreas clnicas, es necesario
conservarlo en refrigeracin entre 2-4 C, en estas
condiciones, la viabilidad del hongo se mantiene de 24
a 48 horas despus de su recoleccin.
Muestras a solicitar: Exudado nasofarngeo y muestra
de esputo para estudio en fresco y cultivo para hongos
Si son positivos se solicita galactomanano y TAC
Instruccin operativa para la toma de muestra para la

deteccin del antgeno galactomanano de Aspergillus
spp en suero. Obtener la muestra de sangre segn los
procedimientos estndares del laboratorio.
1. Tomar una muestra de sangre con vacutainer
en un tubo amarillo con gel
2. El tubo deber estar etiquetado con el nombre
del paciente
3. No abrir el tubo, existe la posibilidad de
contaminacin.
4. Guardar en refrigeracin de 4-8C hasta enviar
al laboratorio. No deben pasar ms de 24
horas.
5. Enviar las muestras en hielera con
refrigerantes al laboratorio de microbiologa
clnica. BIO Rad Platelia Aspergillus
Detection of Aspergillus galactomannan
antigen in serum by enzyme immunoassay,
Folleto instructivo.
38
Como cualquier otro procedimiento diagnstico

invasivo se debe informar a los padres y/o tutor sobre
el riesgo/ beneficio de las pruebas a realizar, as como
autorizar la Hoja de Consentimiento Informado.
39
Punto de Buena Prctica
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Diagnstico De Aspergilosis Invasora En Menores De 18 Aos De Edad.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico De Aspergilosis Invasora En Menores De 18 Aos De Edad en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: invasive aspergillosis. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): laboratory diagnosis of
invasive aspergillosis, galactomannan assay, meta-analysis, epidemiology, invasive aspergillosis in
immnocompromised children, aspergillosis disease and children, hematologic malignancies,
Classification, diagnosis, epidemiology, prevention and control, y se limit a la poblacin de
Menores De 18 Aos edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los cuales
se utilizaron 5 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Segunda etapa
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
DE NOVO, las cuales fueron usadas como punto de referencia.
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
40
Denning DW, Kibbler CC, Barnes RA. British Society for Medical Mycology proposed
standards of care for patients with invasive fungal infections. Lancet Infect Dis 2003; 3:
23040
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice guidelines in oncology 2008.
Prevention and treatment of cancer related infections.
Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht, Kontoyiannis DP, Marr KA. Tratamiento de
la Aspergilosis, Guas para la prctica clnica de la sociedad de enfermedades infecciosas de
los Estados Unidos de Amrica (IDSA). Clinical Infectious Disease 2008:46:T1-T36
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
41
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente

clnicos aleatorios
categora I
basada
en
evidencia
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico

controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad
categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIb.
Al menos otro tipo de estudio
IIb
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categora
III o en recomendaciones
estudios de correlacin, casos y controles y extrapoladas de evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
42
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I. Criterios Para El Diagnostico De Aspergilosis Invasora
Categora Del Criterio Componentes Del Criterio
Factores
del Neutropenia
hospedero
Receptor de trasplante
Uso prolongado de corticosteroides
Clnicos
Criterios micolgicos
Definicin
<500 neutrfilos/mm3 por ms de 10 das
Trasplante alognico de clulas hematopoyticas

Equivalente a una dosis mnima de prednisona de 0.3
MG/Kg./da por ms de 3 semanas
Tratamiento con inmunosupresores de clulas T Ciclosporina, bloqueadores de TNF-alfa, anticuerpos
monoclonales especficos o anlogos de nuclesido
durante 90 das previos
Inmunodeficiencia primaria severa
Enfermedad granulomatosa crnica, inmunodeficiencia
combinada severa
Enfermedad fngica de vas respiratorias Presencia de 1 de 3 signos tomogrficos:
inferiores
Lesin densa circunscrita con o sin signo del halo
Signo de la luna creciente
Cavitacin
traqueo bronquitis
Hallazgos endoscpicos: ulceracin traqueobronquial,
ndulos, pseudo membranas, placas, necrosis.
Afeccin de senos paranasales
Estudio de imagen compatibles con sinusitis ms uno de
los tres siguientes signos:
Dolor agudo localizado incluyendo dolor con irradiacin
al ojo
Ulceras nasales con necrosis
Extensin de la lesin a travs de estructuras seas hasta
rbita
Infeccin del SNC
Presencia de uno de los siguientes dos signos:
lesiones focales
reforzamiento de meninges en RM o TAC
Examen directo
Observacin de hifas por microscopia simple en muestras
de esputo, lavado bronco alveolar, cepillado bronquial,
aspirado de senos paranasales, material de biopsia
Anlisis histopatolgico de material o tejido Muestras teidas con la tcnica de Grocot y PAS:
obtenido por biopsia abierta o por aspiracin con observacin de hifas septadas y con ramificacin en
aguja fina
ngulo de 45, mas evidencia de dao tisular
Cultivos:
Recuperacin de hongos filamentosos, en medio libres de
a) a partir de muestras clnicas obtenidas de cicloheximida.
sitios normalmente estriles
b) de muestras clnicas de sitios no estriles o
por procedimientos que no garantizan esterilidad
de la muestra (aspirado bronco alveolar, de senos
paranasales, piel y mucosas)
Mtodos indirectos
Deteccin de galactomanano en: suero, plasma, lquido
de lavado bronco alveolar y LCR. Lquido peritoneal y
pericrdico
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de muestras
clnicas y tejido obtenido por biopsia incluso las muestras
conservadas en parafina. Aunque su aplicacin actual
est por definirse.
Adaptada Walsh T 2008
43
Cuadro 2 Niveles De Certeza En El Diagnostico De Aspergilosis Invasora

NIVEL DE CERTEZA
AI posible
DESCRIPCIN
Incluye los casos con los factores del hospedero y evidencia
clnica, pero sin hallazgos micolgicos que lo sustenten
Requiere el cumplimiento de los criterios dentro de las tres
categoras: factores del hospedero, manifestaciones clnicas
(signos, sntomas y hallazgos radiolgicas) y evidencia micolgica
con deteccin de galactomanano, examen directo positivo y/o
cultivos de muestras clnicas de sitios no estriles o por
procedimientos que no garantizan esterilidad de la muestra
Comprende la documentacin histopatolgica de la infeccin y un
cultivo positivo de un sitio normalmente estril
AI probable
AI comprobada
Adaptada Walsh T 2008
Cuadro
Cuadro 3. FRECUENCIA DE AI DE ACUERDO A FACTORES DEL HOSPEDERO
FACTOR
PROPORCION (%)
Leucemia aguda linfoblstica
Leucemia mieloide aguda
Transplante de clulas hematopoyticas
Inmunodeficiencia primaria
Transplante de rgano slido
41.4
35.6
38.2
11.5
11.5
Adaptado de Burgos 2008
Cuadro 4. FRECUENCIA DE AI EN RELACION A CONDICIONES ESPECFICAS

FACTOR DEL HOSPEDERO
TRANSPLANTE DE CELULAS
HEMATOPOYETICAS
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
TRANSPLANTE
SLIDO
DE
ORGANO
NEUTROPENIA
CORTICOSTEROIDES
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA
HUESPED
TERAPIA INMUNOSUPRESORA
REGIMEN DE QUIMIOTERAPIA EN
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
CONDICION ESPECIFICA
Transplante alognico
Transplante autlogo
Fuente: mdula sea
Fuente: cordn umbilical
Fuente: clulas sangre perifrica
Enfermedad granulomatosa crnica
Inmunodeficiencia combinada grave
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Pulmn
Corazn-pulmn
Corazn
Hgado
Otros
Duracin 3 das
Duracin < 3 das
Duracin 3 das
Duracin < 3 das
Aguda
Crnica
Duracin 3 das
Duracin < 3 das
Mieloablativa
No mieloablativa
Adaptado de Burgos 2008
44
PROPORCION (%)
96.2
3.8
45.3
26.4
26.4
43.8
12.5
6.3
37.5
25
18.8
18.8
7.2
94.3
5.7
90.6
9.4
75
25
90
10
66
1.9
Cuadro 5. FRECUENCIA DE ESPECIES DE ASPERGILLUS SEGN DIFERENTES FUENTES

ESPECIES
PROPORCION (%)
BURGOS
COMPLAN
ABASSI
GROLL*
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus terreus
Aspergillus niger
Otros
No identificados
52.8
15.7
4.7
4.7
5.5
16.5
44
56
-
22.7
42.4
7.5
4.5
22.7
40
13
0
6.8
11
27
* Neonatos
Fuente: Groll AH. Invasive pulmonary aspergillosis in a critically ill neonate: case report and review of invasive aspergillosis during the first 3 months of
life. Clin Infect Dis 1998; 27:437 452.
Cuadro 6. FRECUENCIA DE VARIEDADES CLINICAS DE LA AI EN PEDIATRIA.

VARIEDAD CLNICA
PROPORCION EN %
Burgos
Complan
59
69
10
6
9.6
12
5.9
6
2.7
1.6
1.1
0.5
9.5
6
(mixta:
pulmonar
y
cutnea)
PULMONAR
CUTANEA
SENOS PARANASALES
CEREBRAL
TRAQUEBRONQUIAL
RENAL
OSTEARTICULAR
ENDOCARDITIS
OTROS
Abbasi
46
18
16
3
9
1.5
3
3
12
Fuente: Adaptado de Burgos, 2008; Complan, 2010; Abbasi, 1999.
Cuadro 7 HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN CASOS DE AI EN PEDIATRIA*

MANIFESTACIN RADIOLGICA
a
Trax (n = 188)
Ndulos
Infiltrados
Cavitacin
Signo del halo
Signo de la luna creciente
Infarto en forma de cua
Imgenes varias
b
Naso-sinusal (n = 35)
Engrosamiento de la mucosa
Opacificacin de senos
Nivel hidroaereo
Evidencia de infeccin extra-sinusal
Destruccin sea
c
Cabeza (n = 14)
Lesin parenquimatosa cerebral o de mdula
Empiema extradural
Imgenes varias
* Modificado de Burgos, 2008.
a
Datos de 110 pacientes, 45 tuvieron 2 manifestaciones y 16 tuvieron >3 manifestaciones.
b
Datos de 21 pacientes, 10 tuvieron 2 manifestaciones y 2 pacientes tuvieron 3 manifestaciones.
c
Datos de 12 pacientes, 1 tuvo 3 hallazgos.
45
No:
65
39
27
12
3
2
40
34.6
20.7
14.4
6.4
1.6
1.1
21.3
14
10
5
4
2
40
28.6
14.3
11.4
5.7
9
4
1
64.3
7.1
28.6
Cuadro 8. Utilidad de la prueba de deteccin galactomanano en el diagnstico de AI

en diferentes poblaciones con AI comprobada con valor de corte de 0.5 UDO
Autor
Sensibilidad
(IC 95%)
Especificidad
(IC 95%)
Valor predictivo
positivo (IC 95%)
Valor predictivo
negativo
Razn de verosimilitud (RV)
Pffeifer,
2006
N=3764
71 (6874)
89 (8890)
ND
ND
ND
Castagnola,
2010
N=195
Positivo: 18.3 (5.1-65.8)

32 (14-55)
98 (95-100)
Sulahian,
2001
77 (ND)
93 (ND)
N=22
Resndiz,
2010
91 (ND)
83 (ND)
N= 17
Realizado por el grupo que elabor la presente gua
70 (35-93)
92 (87-95)
Negativo 1.4 (1.1-1.9)
ND
ND
ND
91 (ND)
83 (ND)
ND
46
5.4
5.4 Diagramas de Flujo
Algoritmo para pacientes con riesgo

intermedio y alto para AI (+, ++, +++)
Sospecha de AI
pulmonar
Sospecha de AI
rinosinusal
Sospecha de AI
SNC
Sospecha de
AI cutnea
fiebre, disnea y
dolor pleurtico
fiebre , dolor facial,

lesiones isqumicas y
ulceras o
Cambios en la
mucosa nasal
Paciente con AI comprobada o

poblable pulmonar o rinosinusal
con manifestaciones
neurologicas aguda
Neonatos
prematuros, bajo
peso con papulas
eritematosas
dolorosas en sitios
de venopuncion
Rx de torax
anormal
TAC de alta
resolucion
TAC de alta
resolucion
endoscopia y biopsia
para el nivel de certeza
de diagnostico
comprobado de AI
RM de SNC
biopsia para el nivel
de certeza de
diagnostico
comprobado de AI
! Microscocopa
! Cultivo
! Histopatologia
! Si se cuenta con el recurso,
determinacin
de
galactomanano (muestra de
suero)
El nivel de certeza para el diagnostico

de probable para AI requiere de la
combinacin de la microscopa simple
con el cultivo
+ Paciente con leucemia o
trasplantado de medula sea con
neutropenia grave (<500
neutrfilos /mm3)
+ + Fiebre persistente posterior a 7
das de manejo antimicrobiano y/o
antifngico
+++ Neonato en estado crtico
El nivel de certeza para el diagnostico

comprobado de AI es por
histopatologia y el aislamiento por
cultivo de un sitio normalmente
estril
47
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49
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a
los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajero
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
50
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefa de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Ana Belem Lpez Morales
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial
Directorio institucional.
institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del SeguroSocial
SeguroSocial Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del
Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio

Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo
organis mo SNDIF
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secre
Secretario
cretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
52
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado
Director
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios
Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Vctor Manuel Garca Acosta
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de
d e Tecnologas en Salud, CENETEC
53
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico

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CIE-10: B44.7 Aspergilosis diseminada o generalizada

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programa Mdicos, Divisin de excelencia

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Humberto Daz Ponce

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Daniel Octavio Pacheco

Mdico adscrito a la UMAE No. 48, Hospital de Gineco

QFB. Jess Resndiz Snchez

Hospital Infantil de Mxico

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programa Mdicos, Divisin de excelencia

Dr. Sarbelio Moreno Espinosa

Hospital Infantil de Mxico Federico

Mdico adscrito adscrito al departamento de Infectologa

Dr. Fortino Solrzano Santos

Instituto Mexicano del Seguro Social

Director Mdico de la UMAE Hospital de Pediatra, CMN

Qumico Frmaco bilogo adscrito al laboratorio de

Diagnstico De Aspergilosis Invasora En Menores De 18 Aos De Edad

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Mdico Pediatra, Medico Infectlogo Pediatra, Qumico Frmaco bilogo

B44.7 Aspergilosis diseminada o generalizada, B44 Aspergilosis pulmonar invasiva

Diagnstico oportuno y de certeza

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