Bon usage

Mise au point

Le traitement antibiotique
probabiliste des urtrites et
cervicites non compliques

Septembre 2005

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Le traitement antibiotique probabiliste

des urtrites et cervicites non
compliques
Au cours des infections sexuellement transmissibles, et plus
particulirement des urtrites et cervicites non compliques, les deux agents
infectieux le plus souvent isols en France sont Neisseria gonorrhoeae
(gonocoque) et Chlamydia trachomatis, isols ou associs entre eux dans de
nombreux cas.
Jusqu' prsent, la ciprofloxacine par voie orale a t trs largement
utilise dans le traitement des infections gonocoque.
La rsistance de Neisseria gonorrhoeae la ciprofloxacine atteint des taux
importants dans de nombreux pays (Sud-Est Asiatique), mais galement
maintenant en Europe (60% des souches en Autriche, plus de 20 % en
France). Les rsistances bactriennes tant croises entre fluoroquinolones,
continuer la prescription de la ciprofloxacine ou d'autres fluoroquinolones
sans rserve en premire intention peut conduire des checs
thrapeutiques frquents, contribuant la transmission des souches de
gonocoques rsistantes.
En raison de la progression rcente de cette rsistance en France, il
convient d'tablir une nouvelle stratgie nationale de prise en charge
thrapeutique du traitement probabiliste des urtrites et cervicites non
compliques.

Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non compliques

Diagnostic des urtrites et cervicites non compliques

donnes issues de l'pidmiologie actuelle :

Les urtrites et cervicites non compliques doivent tre recherches devant tout
signe clinique vocateur d'une infection gnitale basse :
- chez l'homme : urtrite avec coulement urtral, dysurie, brlures
mictionnelles,
- chez la femme : cervicite avec leucorrhes, dysurie, dyspareunie.

- certaines bta-lactamines : cphalosporines de troisime gnration

(ceftriaxone, cfixime)
. la ceftriaxone (par voie intra-musculaire ou intra-veineuse) permet
de traiter les souches rsistantes aux fluoroquinolones, mais aussi
celles rsistantes aux pnicillines ; aucune souche rsistante la
ceftriaxone n'a t isole en France.
Il est noter que l'administration par voie injectable de ceftriaxone,
souvent pratique en consultation, offre une meilleure garantie
d'observance, notion qui doit tre prise en compte pour la population
concerne.

Les localisations pharynge ou ano-rectale sont des atteintes extra-gnitales

non compliques, associes ou non une urtrite ou une cervicite ; elles ne
doivent pas tre considres comme des formes dissmines.
Toute suspicion d'urtrite ou cervicite doit tre confirme
microbiologiquement. Un prlvement bactriologique avant traitement est
indispensable et permet :
- de confirmer le diagnostic en isolant l'agent responsable ;
- de raliser un antibiogramme qui permettra, si ncessaire, une adaptation du
traitement antibiotique probabiliste prescrit;
- de surveiller l'pidmiologie de ces infections.

Quelles sont les bases des choix thrapeutiques du

traitement antibiotique probabiliste ?
Les traitements probabilistes dans les urtrites et cervicites non
compliques sont des traitements-monodose :
- ils permettent d'interrompre rapidement la contagiosit ;
- ils ne sont pas indiqus dans les formes compliques ou dissmines
(bactrimie, arthrite, prostatite, orchi-pididimite, salpingite, ) ;
- ils sont administrables lors d'une consultation, ce qui favorise l'observance et
limite la pression antibiotique facteur de rsistance.
La stratgie antibiotique doit tre dirige en tout premier lieu contre
Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis puisque ce sont les deux
bactries les plus frquemment en cause.
Les traitements-monodose efficaces vis--vis des souches de
gonocoques rsistantes aux fluoroquinolones sont, en fonction des
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. le cfixime (par voie orale) a un niveau de bactricidie moins lev

que la ceftriaxone. Sa biodisponibilit est variable.
- un aminoside : la spectinomycine (par voie intra-musculaire)
Les rsistances de Neisseria gonorrhoeae la spectinomycine n'ont pas encore
t observes en France (entre 1986 et 2002) et sont encore rares l' tranger
Mme si les donnes microbiologiques sont assez rassurantes, il n'en demeure
pas moins que les checs cliniques dcrits sous spectinomycine, notamment
en cas de localisation pharynge, ne font pas de ce produit un traitement de
premire intention. La spectinomycine pourra tre propose aux sujets ayant
une contre-indication aux bta-lactamines.
- une fluoroquinolone : la ciprofloxacine (par voie orale)
L'augmentation de la rsistance du gonocoque la ciprofloxacine, le niveau
actuellement enregistr, et sa trs probable volution court terme, font qu'un
traitement par ciprofloxacine peut tre utilis mais seulement sous rserve
d'une documentation bactriologique et d'une vrification de l'efficacit in
vitro de l'antibiotique.
Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et pfloxacine) ne
peuvent pas tre recommandes du fait d'une rsistance croise entre toutes
les fluoroquinolones ; de plus ces molcules prsentent d'emble une moins
bonne activit que la ciprofloxacine vis vis du gonocoque, la norfloxacine
tant la moins performante, l'ofloxacine posant en plus des problmes de
mauvaise diffusion pharynge.
Ces antibiotiques ne sont pas actifs sur Chlamydia trachomatis. Aussi, du
fait de frquentes co-infections, il est recommand d'y associer un traitement
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Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non compliques

anti-Chlamydia :
- azithromycine en dose unique
- ou cycline en traitement standard.

Associ au traitement anti-Chlamydia

- azithromycine : 1 g en monodose;
- ou doxycycline : 200 mg/jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours.

Comment traiter ?

Autres mesures - Prvention

La prise en charge doit galement intresser le ou les partenaire(s) rcent(s)

et /ou habituel(s).

- Des srologies (syphilis, infection VIH, hpatite B, hpatite C) sont

pratiquer en tenant compte des dlais de sro-conversion.
- La vaccination contre l'hpatite B doit tre propose tout patient non
immunis.
- Les rapports protgs (utilisation de prservatifs) doivent tre prconiss.

Le prlvement bactriologique est indispensable.

L'tablissement d'un dialogue entre le praticien et son patient sur les pratiques
sexuelles et leurs risques ainsi que sur la faon de les prvenir, est
indispensable.

Traitement antibiotique
Le traitement antibiotique probabiliste doit tre mis en uvre
aussitt aprs le prlvement.
Le schma suivant est recommand :

* le dosage 250 mg n'est

pas facilement disponible.

Traitement anti-gonococcique
- premire intention : ceftriaxone : 250 500 mg en une seule injection
(intra-musculaire ou intra-veineuse)*.
- seconde intention : cfixime : 400 mg en une prise orale unique.
En cas de contre-indication aux bta-lactamines : spectinomycine : 2 g en une
seule injection intra-musculaire.
Sous contrle bactriologique : ciprofloxacine : 500 mg en une prise orale
unique.

Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non compliques

Ce document
a t ralis
la base
des recommandations
du CMIT d'un
(Collge
des
L'Afssaps
a labor
cette sur
mise
au point
partir des valuations
groupe
universitaires
de
Maladies
Infectieuses
et
Tropicales),
de
la
Socit
Franaise
de
Gastromultidisciplinaire d'experts prsid par T. Debord (Saint-Mand) et compos
de :
entrologie,
de
la
Socit
Franaise
de
Rhumatologie,
de
la
Socit
de
Pneumologie
de
S. Fournier (Paris), T. Lecompte (Vandoeuvre-les-Nancy), J. Beytout
langue
franaise
et
adoptes
par
les
membres
du
groupe
de
travail
anti-infectieux
de
(Clermont-Ferrand), O. Chosidow (Paris), M. Janier (Paris), F. Lassau (Paris),
l'Afssaps,
avec(Saint-Mand),
la participation des
suivants
: V. Abitbol,
F. Berenbaum,
J.D.
Cavallo
P. experts
Sednaoui
(Paris),
J.M. Bohbot
(Paris),M.I.Breban,
Casin
F.Bricaire,
JF.
Colombel,
B.
Dautzenberg,
P.
Dellamonica,
D.
Emilie,
B.
Flourie,
D.
(Paris), R. Azria (Vetheuil), M. Herida (Saint-Maurice), N. Dumarcet (Afssaps),
Lemann, C. Leport, O. Lortholary, C. Perronne, X. Mariette, C. Michelet, C.
I.Heresbach,
Pellanne M.
(Afssaps).
Roux, D. Salmon, D. Vittecoq.
Ce document a t valid par la commission d'AMM du 21 juillet 2005 prside
par le Pr D. Vittecoq.