ESTANDARES DE AUDITORIA MEDICA

1. Pertinencia
1.1. Son los requisitos para la comprobacin de la pertinencia mdica de los servicios
prestados.
1.2 Criterios:
Todos los detalles presentados en cada factura de la cuenta hacen parte de la
cobertura del POS
? Resolucin 5261 (MAPIPOS) 1994
? Acuerdo 72 de 1997
? Acuerdo 74 de 1997
? Acuerdo 267 de 2004
? Acuerdo 228 de 2002
? Acuerdo 282 de 2004
? Acuerdo 260 de 2004
? Ley 715 de 2001
? Ley 100 de 1993
? Acuerdo 229 de 2002 (P y P)
? Resolucin 412 de 2000
? Resolucin 3797 de 2004
? Y todas aquellas correcciones o modificaciones.
Excepciones:
- Medicamentos no POS, autorizados por el comit tcnico cientfico.
- Servicios no POS-S autorizados por el comit tcnico cientfico.
- Servicios no POS-S amparados por sentencia de tutela.
- Servicios POS para eventos catastrficos.
- Servicios POS para accidentes de trnsito que no han superado los topes del SOAT
y/o FOSYGA.
- Servicios POS capitados.
La factura y los registros clnicos y dems soportes son concordantes, y todos y cada
uno de los detalles presentados en cada factura de la cuenta estn soportados de
manera precisa en los registros clnicos de la atencin y corresponden al usuario.
El servicio prestado corresponde al nivel de complejidad que requiere la atencin de
la enfermedad, y el prestador de servicios corresponde al nivel de complejidad de la
atencin facturada.
El proceso y procedimientos de atencin se ejecutaron con estricta sujecin a las
normas y guas de atencin.

El proceso y procedimientos de atencin se ejecutaron con racionalidad tcnica (si no

hay normas y guas de atencin).
El proceso y procedimientos de atencin se ejecutaron oportunamente (si no hay
normas y guas de atencin).
El servicio prestado corresponde al diagnstico registrado:
La atencin inicial de urgencias corresponde a una urgencia.
La especialidad de la consulta corresponde al diagnstico.
La prescripcin de medicamentos corresponde al diagnstico.
El diagnstico de egreso corresponde a la causa de atencin hospitalaria.
El procedimiento diagnstico y/o teraputico corresponde al diagnstico.
El servicio prestado es pertinente para la edad y sexo del afiliado.
El servicio prestado fue ordenado por un profesional correspondiente (mdico
para actos mdicos).
Los soportes son concordantes entre s.
El cobro de los pagos compartidos se ajusta a lo permitido por las normas vigentes:
- No se cobra en atenciones exentas.
- El cobro no excede lo permitido.
- El cobro no es menor de lo permitido.
- Se realiza el cobro cuando aplica.
Las actividades que no se encuentren dentro del pos-s y generen formula medica no
estaran cubiertos (medicamentos prescritos, ayudas diagnosticas, banco de sangre,
o procedimientos) debido a que se generan a partir de una actividad no cubierta por
el pos. (ejemplo: ciruga esttica, que solicite pruebas de laboratorio)
2. Soportes documentales
2.1. Son los documentos anexos a la factura que tienen como fin la demostracin
efectiva de la prestacin de los servicios en salud.
2.2.Toda factura debe estar plenamente justificada
2.3.En caso de encontrar factura cobrada doble por el mismo evento y mismo usuario
(facturacin doble) no se reconocer ninguna de las facturas.
2.4 Criterios:
Factura por atencin de URGENCIAS:
Factura original con relacin discriminada de servicios prestados, procedimientos
realizados, medicamentos, insumos y suministros utilizados, y pagos compartidos
cobrados firmada por el usuario o su acudiente.
Fotocopia de la historia clnica de urgencias legible, con diagnstico, y tipo de causa
externa.
Las interconsultas deben contar con una justificacin, orden mdica, especificar cual
especialidad y una constancia o nota de atencin, firma nombre y sello.

Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, monitoria, patologa, banco de

sangre, EKG) deben contar con un reporte o lectura del resultado.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin vigente.
RIPS en medio magntico.
Factura por CONSULTA EXTERNA:
Factura original con relacin de pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o
su acudiente.
Fotocopia de la nota de atencin en historia clnica del da legible con diagnstico y
especialidad, donde se demuestre que pertenece al afiliado, y con nombre claro del
mdico y su nmero de tarjeta profesional y/o cdula.
Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, monitoria, patologa, banco de
sangre, EKG) deben contar con un reporte o lectura del resultado
Autorizacin original.
Las consultas especializadas deben contar orden mdica o remisin, especificar cual
especialidad.
La orden de servicio debe corresponder al servicio prestado
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin vigente.
RIPS en medio magntico.
Factura por MEDICAMENTOS:
Factura original con relacin de pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o
su acudiente.
Frmula mdica original legible, sin tachones, correcciones o enmendaduras que
incluye:
Nombres y apellidos claros del afiliado
Tipo y nmero de identificacin del afiliado
Impresin diagnstica
Formulacin en genrico esencial
Presentacin del medicamento
Cantidad recetada
Posologa
Duracin del tratamiento
Nombre claro del mdico y nmero de tarjeta profesional y/o cdula
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin vigente.
El valor de los medicamentos en sus diferentes presentaciones no deben sobrepasar
el precio mximo permitido consignado en la publicacin de farmaprecios PLM

RIPS en medio magntico.

Especificidades:
Para medicamentos no POS la frmula se acompaa de copia de la nota de historia
clnica del da legible, justificacin completamente diligenciada para el uso del
medicamento, y acta del comit tcnico cientfico de SALUDSALUD EPS aprobndolo
(resolucin 003797 de 11/11/2004)
Para medicamentos para enfermedades de alto costo la frmula se acompaa de
copia de la nota de historia clnica epicrisis del da legibl. (Concordante: atencin
mdica y orden mdica)
Para medicamentos de control especial, deben presentarse en formula medica
individual.
Factura por HOSPITALIZACIN:
Factura original con relacin discriminada de servicios prestados, procedimientos
realizados, medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de
servicios, y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente.
Fotocopia de la historia clnica completa de la hospitalizacin actual legible.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin vigente.
RIPS en medio magntico.
En los casos que requiera procedimientos quirrgicos tener presentes las tarifas,
vigilar si en el paquete se incluyen las valoraciones pre y post quirrgicas tanto de
ciruga como de anestesia.
Las interconsultas deben contar con una justificacin, orden mdica, especificar cual
especialidad y una constancia o nota de atencin.
Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, monitoria, patologa, banco de
sangre, EKG) deben contar con un reporte o lectura del resultado
Especificaciones:
En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o parcialmente
aportados por SALUDSALUD EPS se anexa su relacin.
Para medicamentos no POS, la frmula se acompaa de copia de la nota de historia
clnica del da legible, justificacin completamente diligenciada para el uso del
medicamento, tiempo de administracin y acta del comit tcnico cientfico de
SALUDSALUD EPS aprobndolo(resolucin 003797 de 2004)
Factura por PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS:
Factura original con relacin discriminada de procedimientos realizados,
medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de servicios, y
pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente.
Fotocopias de la Nota operatoria, la Descripcin quirrgica, nombres legibles de
cirujano, anestesilogo, ayudante y el Registro de anestesia que incluya los
medicamentos utilizados, legibles, con diagnstico pre y postoperatorio y tipo de
causa externa.

Fotocopia de la descripcin del procedimiento realizado, indicando complicaciones o

eventualidades; nombre, sello, especialidad y registro del profesional responsable.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin vigente.
RIPS en medio magntico.
Especificidades:
I. En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o parcialmente
aportados por SALUDSALUD EPS se anexa su relacin.
II. En caso de que sean suministrados insumos como prtesis y rtesis, injertos,
vlvulas, guas, catteres y sondas, tubos de cualquier clase, mscaras, cnulas y
electrodos, no reutilizables; algodn laminado, vendas (elsticas, de yeso o gasa),
mallas, medias ortopdicas, equipos de presin venosa central, marcapasos,
elementos ortopdicos (placas, tornillos, frulas, clavos, grapas); esponjas y bandas
de silicn, sustitutos del plasma, bolsas colectoras de fluidos y otros elementos de
uso mdico no contemplados en las tarifas de derechos de sala y de materiales y
suministros, o insumos que especficamente se encuentran fuera del conjunto
integral de atencin, se anexan adems original de la solicitud del mdico tratante y
fotocopia de las facturas de adquisicin.
III. Para quimioterapia en lugar del segundo tem se anexa copia del registro del
procedimiento legible que incluye los medicamentos utilizados.
IV. Para insuficiencia renal crnica y radioterapia en lugar del segundo tem se anexa
copia del registro clnico de cada procedimiento con firma de asistencia del afiliado
por cada sesin.
V. Para medicamentos no POS la frmula se acompaa de copia de la nota de historia
clnica del da legible, justificacin completamente diligenciada para el uso del
medicamento, y acta del comit tcnico cientfico de SALUDSALUD EPS
aprobndolo(resolucin 003797 de 11/11/2004)
VI. tener presentes las tarifas y convenios, vigilar si en el paquete se incluyen las
valoraciones pre y post quirrgicas tanto de ciruga como de anestesia
Factura por PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Factura original con relacin discriminada de procedimientos realizados,
medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de servicios, y
pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente.
Fotocopia del resultado, lectura o reporte del procedimiento diagnstico legible.
Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenologa, procedimientos endoscpicos,
patologa, monitoria, banco de sangre, EKG) deben contar con un reporte o lectura
del resultado.
Nota o descripcin del procedimiento cuando su complejidad lo requiera.
Autorizacin original.
Fotocopia del documento de identificacin y del carnet de afiliacin vigente.
RIPS en medio magntico.
Especificidades:

I. En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o parcialmente
aportados por SALUDSALUD EPS se anexa su relacin.
II. En caso de que sean suministrados insumos no contemplados en las tarifas de
derechos de sala y de materiales y suministros, o insumos que especficamente se
encuentran fuera del conjunto integral de atencin, se anexa fotocopia de las
facturas de adquisicin.
III. Para medicamentos no POS la frmula se acompaa de copia de la nota de
historia clnica del da legible, justificacin completamente diligenciada para el uso
del medicamento, y acta del comit tcnico cientfico de SALUDSALUD EPS
aprobndolo. (resolucin 003797 de 11/11/2004)

Otras especificidades para facturas de atencin por:

Cncer: Fotocopia del Reporte de anatoma patolgica de diagnstico VIH/SIDA:
Fotocopia del reporte de la prueba complementaria (solo la primera vez)
Gran Quemado: Fotocopia del mapa de la quemadura
Atencin por accidentes de trnsito: Certificacin de que se ha superado el tope de
cobertura del SOAT y/o FOSYGA, y copia de la(s) factura(s) de cobro al SOAT y/o
FOSYGA
Traumatologa y ortopedia: Los registros clnicos deben incluir la causa externa.
El caso de que se requiera prestar varios servicios con la misma orden se debe
anexar copia de sta aclarando cuales son los servicios facturados, evitando la doble
facturacin.
En caso de requerir atencin del mismo servicio con orden de varias sesiones, cada
sesin debe estar soportada con la firma del paciente, fecha de realizada cada
sesin. (cada atencin debe estar soportada con la nota de atencin)
NO PRESTAR SERVICIOS A NUESTROS AFILIADOS SIN QUE MEDIE UN
CONTRATO DE PRESTACIN DE SERVICIOS VIGENTE (EXCEPTO EN
CASO DE URGENCIAS VITALES)