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Introduccin ..........................................................................................................................................................
La hipercalcemia es la urgencia metablica ms frecuente
en paciente con cncer. La incidencia es de 15-20 casos por
100.000 personas, variando segn el tipo de neoplasia
(tabla 1).
TABLA 1
Incidencia de hipercalcemia
Pulmn
27,3%
Mama
25,7%
Mieloma mltiple
7,3%
Cabeza y cuello
6,9%
4,7%
Leucemias/linfomas/renal
4,3%
Neoplasias gastrointestinales
4,1%
...........................................................................................................................................................................................
Fisiopatologa
La hipercalcemia asociada a cncer
ha sido siempre explicada por dos
mecanismos: a) hipercalcemia osteoltica local: destruccin directa
del hueso por el tumor y b) hipercalcemia humoral: factores liberados por las clulas tumorales que
actuarn sobre el hueso aumentando la resorcin sea.
Hoy en da, en pacientes con
ostelisis extensa, el mecanismo de
produccin de la hipercalcemia estara mediado por estas sustancias
liberadas por las clulas tumorales
que actuarn posteriormente sobre
el hueso (fig. 1). Otros factores
predisponentes son:
1. Inmovilizacin prolongada:
incrementa la resorcin de calcio a
nivel seo.
2. Deshidratacin,
anorexia,
nuseas y vmitos: reducen la eliminacin de calcio a nivel renal.
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Clula
cancergena
Neoplasias
hematolgicas
T. slidos
PTH-RP
Prostaglandinas
(Grupo E)
Citocinas
IL-6
TGF
IL-1
TNF
Ca++
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Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la hipercalcemia se van a desarrollar en funcin de los niveles sricos de calcio. La intensidad del cuadro
va a depender de la magnitud de la hipercalcemia, de la rapidez de instauracin y de otros factores como la edad del paciente, la funcin renal, heptica, la localizacin de las metstasis y la situacin basal del paciente. En la tabla 2 se
exponen los sntomas ms frecuentes.
Diagnstico
Ante cualquier paciente oncolgico que presente alguno de
los sntomas citados debemos sospechar la posibilidad de hipercalcemia, tras lo que se determinarn una serie de parmetros de laboratorio para su confirmacin:
1. Calcio srico: se considerarn como valores normales,
en hombres de 9 a 10,3 mg/dl y en mujeres de 8,9 a 10,2
mg/dl. Una fraccin elevada de calcio (53%) circula en sangre unido a las protenas, especialmente a la albmina. En
caso de alteracin en el proteinograma habra que ajustar el
calcio a las protenas segn la siguiente frmula:
Calcio corregido =
En el caso de mieloma mltiple no se aplicar esta correccin, por la produccin de paraprotenas, utilizndose el
calcio inico.
2. Calcio inico.
3. Parathormona inmunorreactiva (PTH i).
4. 1,25 (OH)2-vitamina D: fundamentalmente en pacientes con neoplasias hematolgicas.
5. Funcin renal: creatinina, urea y electrolitos (sodio,
potasio, fsforo y magnesio).
6. Electrocardiograma (tabla 2)
TABLA 2
Neuromusculares
Gastrointestinales
Genitourinarias
Cardacas
Manejo de la hipercalcemia
tumoral
Tratamiento de la hipercalcemia
La magnitud de la hipercalcemia y la intensidad de los sntomas determina la indicacin del tratamiento. Se debe tratar
toda hipercalcemia superior a 10,5 mg/dl sintomtica o superior a 13 mg/dl con o sin sntomas. En los pacientes con
hipercalcemia intensa e insuficiencia renal marcada, insuficiencia cardaca o sntomas neurolgicos graves debe considerarse dilisis.
El tratamiento de la hipercalcemia est basado en (fig. 3):
1. Rehidratar con suero salino 0,9% de 3.000 a 6.000
ml/24 horas, 1-2 litros en las primeras 2 horas con control de
presin venosa central (PVC) y diuresis horaria (100- 200
ml/hora).
2. Forzar la diuresis con diurticos del asa (furosemida
20-40 mg/4-6 horas) inhibiendo la reabsorcin de calcio en
el asa de Henle aumentando su excrecin urinaria. No utilizar hasta que el volumen extracelular se haya reestablecido,
y en funcin de PVC y diuresis. Vigilar la posible hipopotasemia e hipomagnesemia.
3. Inhibicin farmacolgica de la resorcin osteoclstica
(tabla 3).
TABLA 3
Inicio accin
Indicacin
Toxicidad
Pamidronato
48-72 horas
Hipercalcemia moderada-grave
A. zoledrnico
48 horas
Hipercalcemia moderada-grave
Calcitonina
1-4 horas
Nitrato de galio
24-48 horas
Hipercalcemia moderada-grave
Corticoides
3-5 das
Fsforo oral
0,5-3 g/da/vo
24-48 horas
Hipercalcemia moderada-grave,
hipofosfatemia
Plicamicina
24-48 horas
Hipercalcemia moderada-grave
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70
Hipercalcemia
Calcular calcio corregido
Evitar factores predisponentes
Asintomtica crnica
PTHi
Hiperparatiroidismo
Sintomtica aguda
PTHi
Enfermedades granulomatosas
Sndrome leche-alcalinos
Aumento de resorcin sea:
Acidosis tubulares
Enfermedad de Paget
Inmovilizacin
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
PTHi
PTHi
Hiperparatiroidismo
+
Factor precipitante
Hipercalcemia tumoral
Frmacos
Hematolgico:
Inmunoelectroforesis
TAC toraco-adbominal
Tumor slido:
Metstasis osteolticas:
Serie sea
Gamma sea
Hipercalcemia humoral
Rx de trax
TAC abdominal
Urografas
Fig. 2.
Tomada de Yage Agueda R, et al. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de octubre, 3.a ed. 1994.
TAC: tomografa axial computarizada; Rx: radiografa.
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Hipercalcemia tumoral
Leve
10-12 mg/dl
Valorar dilisis
Asintomtico y/o tumor
quimiorradio sensible
Evitar factores
predisponentes
(ver texto)
Fig. 3.
Nitrato de galio
Puede normalizar el calcio en 5 a 7
das con una perfusin continua intravenosa (100 a 200 mg/m2/da
durante 24 horas hasta cinco das).
Debe administrarse previa rehidratacin y flujo urinario mantenido
en 2.000 ml durante la infusin. Es
muy nefrotxico (evitar uso concomitante de aminoglucsidos, anfotericina B).
Glucocorticoides
Son eficaces como hipocalcemiantes
en tumores que responden a la accin
citosttica de los corticoides. Estos
son linfoma, mieloma mltiple,
leucemia y ocasionalmente los pacientes con carcinoma de mama que
durante el tratamiento hormonal
tienen un brote hipercalcmico.
Hospitalizado
Tratamiento
de la hipercalcemia
(fig. 3)
No
Ambulatorio
Asegurar la ingesta
de lquidos va oral
Tratamiento citotxico
especfico
Fig. 4. Criterios para determinar el nivel de atencin de pacientes con hipercalcemia tumoral.
Fosfatos
El fosfato oral (> 2.000 mg/da) se puede administrar a pacientes con hipercalcemia e hipofosfatemia y funcin renal
normal, aunque su efecto es dbil. El fosfato intravenoso no
se considera til por sus efectos secundarios.
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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Bajorunas DR. Clinical manifestation of cancer-related hypercalcemia:
Semin Oncol 1990;17 (2 Suppl 5):16-25.
F. Epidemiological aspects of hipercalcemia of malignancy.
RecRaue
Results Cancer Res 1994;137:99.
Raymond
P, Warrell JR. Metabolic Emergencies. En: DeVita
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