Captulo 10.

5: Crisis asmtica casi mortal

El asma es la causa de ms de 2 millones de consultas en la sala de emergencias y de
entre 5000 y 6000 muertes anuales en Estados Unidos, muchas de las cuales se producen
fuera del hospital.1 Aproximadamente el 2% a 20% de las admisiones en las unidades de
cuidados intensivos se dan por casos de asma grave, y hasta un tercio de esos pacientes
requiere intubacin y ventilacin mecnica.2 Esta seccin se centra en la evaluacin y el
tratamiento de los pacientes con crisis asmtica casi mortal.
Fisiopatologa
La fisiopatologa del asma comprende tres alteraciones clave:
* Broncoconstriccin
* Inflamacin de la va area
* Acumulacin de mucosa
Las complicaciones del asma grave, como neumotrax a tensin, atelectasia lobar,
neumona y edema pulmonar pueden contribuir a la mortalidad de los casos. Las muertes
por causas cardiacas son menos frecuentes.
Aspectos clnicos del asma grave
Las sibilancias son un sntoma fsico frecuente, pero la gravedad no se correlaciona con el
grado de obstruccin de la va area. La ausencia de sibilancias podra indicar obstruccin
crtica de la va area, mientras que un aumento de las sibilancias indicara una respuesta
positiva al tratamiento broncodilatador.
Es posible que los ttulos de saturacin del oxgeno (SaO2) no reflejen hipoventilacin
alveolar progresiva, en especial si se est administrando O2. Cabe recordar que la SaO2
puede descender durante el inicio del tratamiento porque los agonistas producen
broncodilatacin y vasodilatacin y, en un principio, pueden incrementar los shunts
intrapulmonares.
Otras causas de sibilancias son el edema pulmonar, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), la neumona, la anafilaxia,3 los cuerpos extraos, la embolia pulmonar, las
bronquiectasias y las masas subglticas.4

Estabilizacin inicial
Los pacientes con asma grave casi mortal necesitan tratamiento activo y urgente con
administracin simultnea de oxgeno, broncodilatadores y esteroides. El personal del
equipo de salud debe controlar a estos pacientes con cuidado para detectar deterioro.
Aunque la fisiopatologa del asma casi mortal comprende broncoconstriccin, inflamacin y
acumulacin de mucosa, slo la broncoconstriccin y la inflamacin se pueden tratar con
frmacos. Si el paciente no responde al tratamiento, es apropiado realizar una consulta o
derivacin a un neumlogo o intensivista.
Tratamiento primario
Oxgeno
Se debe administrar oxgeno a todos los pacientes con asma grave, incluso a aquellos con
oxigenacin normal. Se debe regular la administracin para mantener la SaO2 >92%.
Como se indic anteriormente, el tratamiento eficaz con agonistas puede causar un
descenso inicial de la saturacin del oxgeno porque la broncodilatacin que produce
puede aumentar en un principio el desequilibrio entre ventilacin y perfusin.
Agonistas 2 inhalados
El albuterol (salbutamol) permite una broncodilatacin rpida dependiente de la dosis con
efectos secundarios mnimos. Dado que la dosis administrada depende del volumen
pulmonar y las tasas de flujo inspiratorio del paciente, la misma dosis se puede utilizar en
la mayora de los pacientes independientemente de su edad o tamao. Aunque en 6
estudios en adultos y un estudio peditrico6 no se observaron diferencias en los efectos de
la administracin de albuterol nebulizado de forma continua e intermitente, la
administracin continua fue ms eficaz en el subgrupo de pacientes con exacerbaciones
graves de asma,7,8 y la relacin costo-eficacia fue superior en el estudio peditrico.6 En un
metaanlisis de Cochrane no se observaron diferencias totales entre los efectos del
albuterol administrado con inhalador con medidor de dosis con cmara espaciadora o con
nebulizador,9 pero la primera forma de administracin puede ser difcil en pacientes con

dificultad respiratoria. La dosis habitual de albuterol mediante nebulizador es de 2,5 o 5

mg cada 15 a 20 minutos para la nebulizacin intermitente y de 10 a 15 mg/h para la
continua.
El levalbuterol es el ismero R de albuterol. Se comenz a comercializar recientemente en
Estados Unidos para el tratamiento del asma aguda. En algunos estudios se observ una
mejora equivalente o levemente superior de la broncodilatacin en comparacin con el uso
de albuterol en la sala de emergencias.10 Es necesario profundizar las investigaciones
antes de hacer una recomendacin definitiva.
Corticosteroides
Los corticosteroides sistmicos son el nico tratamiento comprobado para el componente
inflamatorio del asma, pero sus efectos antiinflamatorios aparecen entre 6 y 12 horas
despus de la administracin. A partir de una bsqueda exhaustiva de la bibliografa segn
el enfoque de Cochrane (que incluy pacientes peditricos y adultos) se determin que el
uso temprano de esteroides sistmicos reduce las tasas de hospitalizacin.11 Por lo tanto,
el personal del equipo de salud debe administrar esteroides lo antes posible a todos los
pacientes con asma aunque pasen varias horas hasta que hagan efecto. Aunque no
existen diferencias entre los efectos clnicos de las formulaciones oral e intravenosa (i.v.)
de corticosteroides,12 se prefiere la i.v. porque los pacientes con crisis asmtica casi mortal
pueden vomitar o tener problemas de deglucin. La dosis inicial habitual de
metilprednisolona para adultos es de 125 mg (rango de dosis: 40 a 250 mg).
La incorporacin o sustitucin de esteroides inhalados en este esquema contina siendo
polmica. En un metaanlisis de Cochrane con 7 estudios de diseo aleatorio (4 en adultos
y 3 peditricos) sobre corticosteroides inhalados se lleg a la conclusin de que los
esteroides redujeron notablemente la probabilidad de hospitalizacin, en especial en
aquellos pacientes que no estaban recibiendo esteroides sistmicos de forma simultnea.
Sin embargo, en el metaanlisis se concluy que no existe evidencia suficiente de que los
corticosteroides inhalados por s solos tengan la misma efectividad que los esteroides
sistmicos.13

Tratamientos adyuvantes
Anticolinrgicos
El bromuro de ipratropio es un broncodilatador anticolinrgico que se relaciona
farmacolgicamente con la atropina. Puede producir una ligera mejora clnica en la funcin
pulmonar en comparacin con el uso de albuterol solo. 14,15 La dosis para nebulizacin es
de 0,5 mg. Tiene un comienzo de accin lento (aproximadamente 20 minutos), con un
pico de eficacia entre los 60 y 90 minutos y no produce efectos secundarios sistmicos.
Por lo general se administra slo una vez debido a que sus efectos tardan en aparecer,
pero en algunos estudios se demostr que slo se obtiene una mejora clnica con
repeticin de la dosis.16 Dado que los efectos secundarios son pocos, el ipratropio debe
considerarse como un complemento del albuterol. El tiotropio es un anticolinrgico nuevo,
de accin ms prolongada, cuyo uso en el asma aguda se est evaluando en estudios
clnicos.17
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio i.v. puede aportar una ligera mejora de la funcin pulmonar en
pacientes con asma si se combina con nebulizaciones de agentes -adrenrgicos y
corticosteroides.18 El magnesio produce relajacin del msculo liso bronquial
independientemente de las concentraciones sricas de magnesio, y los efectos
secundarios no son importantes (rubicundez, sensacin de mareo). En un metaanlisis de
Cochrane realizado con 7 estudios, se lleg a la conclusin de que la administracin i.v. de
sulfato de magnesio mejora la funcin pulmonar y reduce el nmero de hospitalizaciones,
en especial en los pacientes con reagudizaciones del asma ms graves. 19 La dosis habitual
en adultos es de 1,2 a 2 g i.v. en 20 minutos. Combinado con un agonista 2, el sulfato de
magnesio nebulizado tambin mejor la funcin pulmonar durante un episodio de asma
aguda, aunque no redujo la tasa de hospitalizacin. 20
Adrenalina (epinefrina) o terbutalina parenteral
La adrenalina (epinefrina) y la terbutalina son agentes adrenrgicos que se pueden
administrar por va subcutnea a pacientes con asma grave. La dosis de adrenalina
(epinefrina) s.c. (concentracin de 1:1000) es de 0,01 mg/kg divida en 3 dosis de

aproximadamente 0,3 mg y administrada en intervalos de 20 minutos. Las propiedades

adrenrgicas no selectivas de la adrenalina (epinefrina) pueden producir un aumento de la
frecuencia cardiaca, la irritabilidad miocrdica y la demanda de oxgeno, aunque la
tolerancia es buena (incluso en pacientes mayores de 35 aos de edad).

21

La terbutalina

se administra en una dosis de 0,25 mg s.c. y se puede repetir entre 30 y 60 minutos

despus. Estos frmacos se suelen administrar a nios con asma aguda. Aunque en la
mayora de los estudios se ha demostrado una eficacia similar22 para los 2 frmacos, un
estudio ha demostrado una eficacia superior de la terbutalina. 23
Cetamina
La cetamina es un anestsico disociativo parenteral con propiedades broncodilatadoras.
Este frmaco tambin puede tener efectos indirectos en pacientes con asma por sus
propiedades sedativas. En una serie de casos24 se sugiere una eficacia considerable,
aunque en el nico estudio de diseo aleatorio publicado hasta la fecha 25 no se
observaron beneficios en el tratamiento con cetamina en comparacin con los cuidados
convencionales. La cetamina estimula las secreciones bronquiales abundantes.
Heliox
El heliox es una mezcla de helio y oxgeno (habitualmente 70:30) que es menos viscosa
que el aire ambiental. Se ha demostrado que el heliox mejora la administracin y
deposicin del albuterol nebulizado.26 Aunque un metaanlisis reciente de 4 estudios
clnicos no justific el uso de heliox para el tratamiento inicial de pacientes con asma
aguda,27 es posible que sea til si el asma es resistente a los tratamientos
convencionales.28 La mezcla de heliox requiere al menos un 70% de helio para ser eficaz,
de modo que si el paciente necesita ms del 30% de oxgeno, no se puede utilizar la
mezcla de heliox.
Metilxantinas
Aunque en el pasado constituan uno de los pilares del tratamiento del asma aguda, las
metilxantinas apenas se utilizan debido a sus efectos farmacocinticos errticos y sus
efectos secundarios conocidos.

Antagonistas de los leucotrienos

Los antagonistas de los leucotrienos mejoran la funcin pulmonar y disminuyen la
necesidad de administrar agonistas de accin rpida en el tratamiento a largo plazo del
asma, pero no se ha demostrado su eficacia durante las reagudizaciones del asma. En un
estudio se demostr una mejora en la funcin pulmonar al aadir montelukast i.v. al
tratamiento estndar,29 pero es necesario profundizar en las investigaciones.
Anestsicos inhalados
En informes de casos en adultos30 y nios31 se sugiere que existe un beneficio con
anestsicos inhalados en pacientes con estado asmtico que no responden al tratamiento
mximo convencional. Estos agentes anestsicos pueden actuar directamente como
broncodilatadores y es posible que tengan efectos indirectos al aumentar la sincrona entre
ventilador y paciente, y reducir la demanda de oxgeno y la produccin de dixido de
carbono. Sin embargo, este tratamiento se debe administrar en una unidad de cuidados
intensivos y no existen estudios de diseo aleatorio en los que se analice su eficacia.

Ventilacin asistida
Ventilacin con presin positiva no invasiva
La ventilacin con presin positiva no invasiva se puede utilizar para dar un soporte a
corto plazo a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, y tambin puede retrasar o
eliminar la necesidad de realizar una intubacin traqueal.32,33 Este tratamiento se debe
aplicar en pacientes que estn despiertos y con un esfuerzo respiratorio espontneo
adecuado. La presin positiva en la va area a dos niveles, que es la forma ms comn
de administrar ventilacin con presin positiva no invasiva, permite un control por
separado de las presiones de inspiracin y espiracin.
Intubacin traqueal con ventilacin mecnica
La intubacin traqueal no resuelve el problema de la constriccin de la va area de
pequeo calibre en pacientes con asma grave. Adems, la intubacin y la ventilacin con
presin positiva pueden desencadenar un aumento de la broncoconstriccin y

complicaciones, como falta de aliento (auto PEEP [presin positiva al final de la

espiracin]) y barotrauma. Aunque la intubacin traqueal conlleva riesgos, se debe
practicar una intubacin programada (electiva) si el paciente asmtico se deteriora a pesar
de un tratamiento intenso.
La tcnica preferida es una secuencia rpida de intubacin. El personal del equipo de
salud debe utilizar el tubo traqueal de mayor tamao disponible (por lo general 8 o 9 mm)
para disminuir la resistencia de la va area. Inmediatamente despus de la intubacin, se
debe confirmar la ubicacin del tubo traqueal mediante el examen clnico y el uso de un
dispositivo (por ejemplo un detector de CO2 exhalado) y realizar una radiografa de trax.
Resolucin de problemas despus de la intubacin
En caso de broncoconstriccin grave puede sobrevenir falta de aliento (conocido como
auto-PEEP) durante la ventilacin con presin positiva, lo que llevara a complicaciones,
como hiperdistensin gstrica, neumotrax a tensin e hipotensin. Durante la ventilacin
manual o mecnica, se debe usar una frecuencia de respiraciones ms lenta (por ejemplo
6 a 10 respiraciones por minuto) con un volumen corriente menor (6 a 8 ml/kg), 34 un
tiempo de inspiracin ms corto (por ejemplo una tasa de flujo respiratorio en adultos de
80 a 100 ml/min) y un tiempo de espiracin ms prolongado (por ejemplo una relacin
entre inspiracin y espiracin de 1:4 o 1:5) que lo que se aplicara normalmente en
pacientes no asmticos.
La hipoventilacin leve (hipercapnia permisiva) reduce el riesgo de barotrauma. La
hipercapnia se suele tolerar bien.35 Muchas veces es necesaria la sedacin para optimizar
la ventilacin y minimizar los casos de barotrauma despus de la intubacin. La
administracin de medicamentos inhalados puede ser inadecuada antes de la intubacin,
as que se debe continuar con la administracin de albuterol inhalado a travs del tubo
traqueal.
En general, existen cuatro causas frecuentes de deterioro en pacientes intubados que se
agrupan en la regla nemotcnica DONE (desplazamiento del tubo, obstruccin del tubo,
neumotrax y avera del equipo). Esta frmula se aplica tambin a pacientes con asma
grave.
Si el paciente con asma se deteriora o es difcil ventilarlo, se debe verificar la posicin del
tubo traqueal, eliminar cualquier obstruccin del tubo (como tapones mucosos o

angulaciones) y descartar (o descomprimir) un neumotrax. Slo el personal del equipo de

salud experimentado debe llevar a cabo una descompresin con agujas o insertar un tubo
torcico para neumotrax.
Tambin se debe revisar el circuito del ventilador para detectar prdidas o fallos de
funcionamiento. Una presin alta al final de la espiracin se puede reducir con rapidez si
se desconecta al paciente del circuito del ventilador, lo que permitir que la PEEP se disipe
durante la exhalacin pasiva. Para minimizar la auto-PEEP, se debe reducir el tiempo de
inhalacin (lo que aumenta el tiempo de exhalacin), reducir la frecuencia de las
respiraciones en 2 respiraciones por minuto y disminuir el volumen corriente hasta 3 a 5
ml/kg, adems de continuar el tratamiento con albuterol inhalado.
Paro cardiaco en el paciente asmtico
Cuando el paciente asmtico sufre un paro cardiaco, es posible que el personal del equipo
de salud piense que es necesario modificar las guas para SVCA. No existe evidencia
suficiente para recomendar o rechazar el uso de heliox durante un paro cardiaco (Clase
indeterminada).36 Tampoco es suficiente la evidencia para recomendar las compresiones
de la pared torcica y as aliviar el atrapamiento de gas si se produce una hiperdistensin
gstrica dinmica.37
Resumen
Al tratar a pacientes con asma grave, el personal del equipo de salud debe controlarlos
cuidadosamente para detectar un posible empeoramiento del deterioro o el desarrollo de
complicaciones. Si no se observan mejoras y es necesario intubar, estos pacientes deben
ser atendidos por personal experimentado en una unidad de cuidados intensivos. En
algunos centros terciarios se ofrecen tratamientos experimentales como ltimo recurso, y
se debe considerar una derivacin de los pacientes con crisis asmtica casi mortal
resistente a tratamientos mdicos agresivos.
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