Colombia Mdica

Vol. 30 N 4, 1999

Sistema estomatogntico y esquema corporal

Jos Fernando Barreto, O.D.*
RESUMEN

Se presenta una visin integral del ser humano con el propsito de destacar las implicaciones
que en la patologa estomatogntica tienen los conceptos de esquema corporal, sistema
somatoestsico, sistema cinestsico entre otros, cuando se consideran las necesidades de
rehabilitacin estomatogntica con el enfoque de rehabilitacin neuroclusal.

Palabras claves: Estomatogntico. Esquema corporal. Somatoestesia. Cinestesia.

Rehabilitacin estomatogntica neuroclusal. Cintura escapular. Odontologa holstica.
La infortunada circunstancia que
para poder entender al ser humano
como un todo integral e integrado se
presentan muchas dificultades, ha llevado a las ciencias humanas a una
viviseccin del hombre, cada vez
ms intensa y profunda, con el resultado de que las llamadas ciencias del
comportamiento humano (psicologa, diantica, trabajo social, antropologa, etc.) y las ciencias de la
salud humana se han separado cada
vez ms, con el agravante de que
dentro de ellas el conocimiento y su
quehacer se han sectorizado al mximo, al punto que algunos especialistas consideran innecesaria la preparacin en las denominadas ciencias
bsicas para la salud, as sea a un
nivel mnimo comn.
Tal es el caso, por ejemplo, de la
psicologa, que en la mayora de las
universidades est fundamentada en
la observacin de los principios del
aprendizaje, con muy poca contribucin de la histoanatoma (morfologa
microscpica) o de la fisiologa y
menos de la gentica y la embriologa
humanas, que se consideran esenciales cuando se trata de estudiar el
aprendizaje.
Histricamente, la dicotoma medicina-odontologa, originada en concepciones tico-religiosas, laborales
o gremiales, desemboc en la enseanza de la medicina para un hombre
*

sin boca y en la enseanza de la

odontologa para una boca sin hombre. Esta consideracin, aparentemente exagerada y peyorativa, se expresa en la realidad del quehacer cotidiano de mdicos y odontlogos,
durante el cual los primeros, con muy
contadas excepciones, miran la boca
como la va de acceso a la faringe ms
que como una parte integrante, muy
especial, de los sistemas digestivo,
respiratorio y de expresin oral humana, mientras que los odontlogos,
tambin con muy contadas y honrosas excepciones, concentran sus actividades en los procesos de restauracin morfolgica ideal de los dientes,
al tiempo que desconocen o minimizan las repercusiones que su trabajo
tiene en las dems estructuras del
sistema estomatogntico y en el resto
de sistemas que constituyen al ser
humano que acude a su consulta.
El reconocimiento de estas importantes relaciones y de los trastornos
recprocos que se evidencian en la
enfermedad general de los pacientes,
es decir, el enfoque integral e
integrador esencial que se debe aplicar tanto en las profesiones de la
salud oral como en las otras profesiones de la salud, pero en especial de la
medicina, fundamenta la diferencia
entre la odontologa y la estomatologa, cuando sta se define como la
ciencia de la salud que se ocupa de la

Profesor Titular (r), Escuela de Odontologa, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

1999 Corporacin Editora Mdica del Valle

prevencin, diagnstico, tratamiento

y rehabilitacin del sistema estomatogntico del paciente como un todo.
SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
El sistema estomatogntico es la
unidad morfofuncional integrada y
coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esquelticas,
musculares, angiolgicas, nerviosas,
glandulares y dentales, organizadas
alrededor de las articulaciones
occpito-atloidea, atlo-axoidea,
vrtebro-vertebrales cerviciales,
tmporo-mandibulares, dento-dentales en oclusin y dento-alveolares,
que se ligan orgnica y funcionalmente
con los sistemas digestivo, respiratorio, fonolgico y de expresin esttico-facial y con los sentidos del gusto,
del tacto, del equilibrio y de la orientacin para desarrollar las funciones
de succin, digestin oral (que comprende la masticacin, la salivacin,
la degustacin y la degradacin inicial
de los hidratos de carbono); deglucin, comunicacin verbal (que se
integra, entre otras acciones, por la
modulacin fonolgica, la articulacin de los sonidos, el habla, el silbido
y el deseo); sexualidad oral (que incluye la sonrisa, la risa, la gesticulacin bucofacial, el beso, entre otras
manifestaciones esttico-afectivas);
respiracin alterna y defensa vital,
integrada por la tos, la expectoracin,

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el estornudo, el bostezo, el suspiro, la
exhalacin y el vmito, esenciales
para la supervivencia del individuo1.
Est contenido en la parte superior
del cuerpo humano, a partir de la
cintura toracoescapular, definida sta
como la conceptualiz Ives Chatain2
en 1983, la cual constituye su base y
lmite inferior; a su vez contiene otras
estructuras anatmico-funcionales
muy importantes como la faringe, la
laringe, el encfalo y los rganos de
los sentidos, incluidos el del equilibrio
y el de orientacin, con todos los
cuales establece relaciones muy precisas e importantes.
Esta definicin, que incorpora el
campo de trabajo del odontlogo, de
la fonoaudiloga, de la higienista oral,
del otorrinolaringlogo, entre otros
agentes de salud, supone que el estomatlogo tiene un campo de actividad
mucho ms amplio que el del odontlogo y no puede conducir al error de
excluir el conocimiento, al menos global pero exacto, de aquellos rganos
y sentidos que no son de su responsabilidad directa pero cuya patologa
contribuye, o puede contribuir, a oscurecer el diagnstico estomatogntico.
Por esta razn, entre otras, conviene tener presente y enfatizar constantemente que el ser humano es una
unidad integral e integrada en cuyo
funcionamiento todos y cada uno de
los rganos, que por razones didcticas han sido agrupados en los llamados sistemas, repercuten en el funcionamiento de los otros y no slo
en los aspectos morfofuncionales sino
tambin en los aspectos psiconeurales
y psicosomtico, mentales y espirituales.
Esta integralidad esencial del ser
humano, que da cabida al concepto de
holstico cuando se reconoce que
este ser obedece a las mismas leyes
que gobiernan al mundo (planeta tie-

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rra) y el cosmos, porque como ellos,
est compuesto por energa en evolucin, se manifiesta continuamente en
todas sus actividades y no slo en
relacin con el proceso salud/enfermedad, aunque en relacin a l sea de
especial importancia porque para preservar la salud y controlar la enfermedad es fundamental la consciencia
que cada individuo posee y desarrolla
sobre su propio cuerpo, pues ste es
el mecanismo de defensa ms primitivo y adecuado, mediante el cual
puede encontrar y sealar los signos
y sntomas de los cuadros nosolgicos
que llegan a afectarlo, aunque, en un
momento dado, el ser humano pueda
dudar de unos y otros, sea porque su
percepcin no haya llegado a los niveles de alarma, o porque la capacidad
individual de control sobre el dolor ha
permitido que eleve los umbrales de
su percepcin a proporciones que
otros individuos no soportaran.
En esto juegan papel, en forma
sinrgica, dos conceptos fundamentales de la integralidad del ser humano: el de esquema corporal y el de
somestecidad.
ESQUEMA CORPORAL3
El substrato del concepto de esquema corporal es la capacidad, finalmente inconsciente pero inicialmente aprendida mediante esfuerzos
conscientes, que cada ser humano
adquiere y emplea para realizar las
funciones de subsistencia y de relacin con el medio en que se desenvuelve. En esencia, no es otra cosa
que la aplicacin automtica e instantnea del conocimiento de la capacidad de respuesta funcional de cada
parte del propio cuerpo fsico, originada en la percepcin de un estmulo
dado.
El esquema corporal es una adquisicin lenta y paulatina. Se va desa-

rrollando desde antes del nacimiento,

se incremente en forma notable desde
ste hasta el tercer ao de vida y,
luego, contina en permanente evolucin adaptativa por el resto de la
existencia del individuo. Se estructura sobre la base de los componentes
neurolgicos en desarrollo y maduracin y se liga fundamentalmente, a las
percepciones exteroceptivas, propioceptivas e interoceptivas que permiten establecer, en un momento inicial
la conciencia sobre la ubicacin espacial total, la capacidad y el funcionamiento de una determinada parte del
cuerpo, la conciencia inicial sobre la
magnitud del esfuerzo necesario para
realizar una determinada accin, y la
conciencia sobre la posicin del cuerpo y sus partes en el espacio durante
esta accin.
Estas nociones, que se desarrollan
prioritariamente durante los primero
meses de vida extrauterina, pero que
se inician durante la vida intrauterina,
como ya se dijo, se van haciendo cada
vez ms fciles e inconscientes por la
repeticin continua y eficaz de cada
acto en cuestin, hasta llegar a la
automatizacin de la respuesta frente
al estmulo especfico, se ligan indisolublemente al establecimiento de reflejos en los que las percepciones
sensoriales, sensitivas y propioceptivas se conjugan para generar la
excitacin neuronal que, a nivel central o a nivel de la mdula espinal,
desencadena la motricidad requerida
como respuesta al estmulo percibido
o a una volicin generada conscientemente.
Aunque pareciera evidente, es necesario aclarar que el esquema corporal se implanta y evoluciona, especial
y especficamente, sobre la maduracin del conjunto neuro-msculo-esqueltico y que se liga al proceso de
ereccin que lleva al neonato a travs
de las etapas de repteado, gateo y

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primeros pasos, hasta la de total dominio de la marcha y orientacin, las
cuales son soportadas por el eje axial
que est localizado en la columna
vertebral total.
Un elemento fundamental del esquema corporal es el sentido del
equilibrio. Este se encuentra ligado
al proceso de desarrollo y crecimiento de la porcin petrosa de los huesos
temporales y, por supuesto, al proceso de maduracin de los complejos
tico-vestbulo-cocleares que, como
parte del odo interno, se desarrollan
entre la dcimo segunda y la trigsima
semanas de vida intrauterina cuando,
en la fase final de organizacin del
odo interno, se diferencian los conductos semicirculares posteriores,
externos y horizontales que desembocan el utrculo y el sculo del laberinto vestibular de cada lado4 ,5.
Se debe anotar que en el desarrollo
de la porcin petrosa del temporal
juegan un papel especial las funciones
de succin y deglucin, establecidas
a partir de la vida intrauterina y las
funciones de fonacin (presentes desde el momento del nacimiento a travs
del llanto) y de masticacin (desarrollada a partir de los seis meses de vida
extrauterina sobre la base del reflejo
de mordida), porque ellas desempean una accin muy especial en la
configuracin de la cavidad glenoidea,
que al momento del nacimiento es
casi plana, con su pared interna mucho ms superficial que en el adulto,
pues los cndilos de la mandbula, en
el nio menor de dos aos, no se han
desarrollado transversalmente de manera total.
Por esta condicin, al momento
del parto, el odo interno, contenido
en la mencionada porcin petrosa del
hueso temporal, est orientado mucho ms hacia abajo y adelante que en
el adulto, pero siempre hacia la parte
posterior de la cavidad glenoidea, se-

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parado de la pared interna de sta por
el odo medio, a travs del cual la
articulacin tmporo-madibular
(ATM) juega su papel.
Y esto, dentro del concepto de
esquema corporal es importante en la
medida en que el odo interno modifica su posicin dentro del peasco en
concordancia con el movimiento de
crecimiento de ste hacia abajo, adentro y adelante, originado en el movimiento mandibular hacia delante, abajo y a los lados, con el consecuente
crecimiento de la cavidad glenoidea
que se profundiza hacia atrs, hacia
arriba y hacia adentro, por lo cual la
orientacin de los canales semicirculares vara para hacerse ms vertical en los dos superiores y ms horizontal en el caso del conducto
semicircular externo.
Como consecuencia de ello, el lquido que llena los conductos semicirculares (la linfa vestbulo-coclear)
va a variar lentamente hacia su orientacin final en la medida que el nio
pasa de la posicin fetal y neonatal a
la de dominio completo de la verticalidad, alrededor de los tres aos.
Se sabe que el conjunto vestbulo
coclear del odo interno se comporta
como un centro sensorial complejo.
El componente vestibular, que incluye los canales semicirculares, el
utrculo y el sculo, est organizado
para ocuparse tanto de la percepcin
relacionada con los desplazamientos
corporales (aceleracin angular y no
angular), como de la percepcin relacionada con el desplazamiento de las
partes del cuerpo a partir de la posicin vertical ortosttica.
En otras palabras, dentro de la
concepcin del esquema corporal, la
funcin cintico-esttica del vestbulo, efectuada mediante sus rganos
terminales el utrculo, sculo y canales semicirculares, con frecuencia se
ha relacionado con el sentido del equi-

librio, el sentido de la orientacin y el

sentido de la marcha, as como con
alteraciones de la percepcin espacial
que ocupan las partes del cuerpo; es
decir, hay alteraciones del esquema
corporal en relacin con el sentido
del equilibrio. Esto ha sido ampliamente estudiado, a tal punto que ha
dado origen a las llamadas Leyes de
Ewald para la funcin vestibular 4
Conviene recordar aqu que, si
bien se ha referido al sistema vestibular
como un todo funcional, en la realidad
en cada odo existen las estructuras
que lo componen y que efectivamente
son intermediarias entre la periferia
corporal, donde se percibe el estmulo (vas sensitiva y sensorial) y la
corteza cerebral, donde se analiza ese
estmulo; por tanto, el equilibrio normal se presenta y se debe a la armona
simtrica de las percepciones captadas en los sistemas vestibulares (derecho e izquierdo) pues estos funcionan sinrgicamente manteniendo las
relaciones entre la persona y su entorno. As y adems, los sistemas
vestibulares, fuera del laberinto del
odo interno, incluyen las vas
vestibulares inferiores y las vas
integradoras, ambas pertenecientes al
sistema nervioso central, fundamentalmente en relacin con el mescencfalo y ms exacto con el palio cerebro, responsable de los reflejos
posturales desde el inicio de la organizacin del sistema nervioso central.
La funcin orientadora cinestsicoesttica de los laberintos vestibulares
se relaciona con mecanismos unitarios de coordinacin que, adems de
los sistemas neurales vestibulares,
involucran otros elementos como
ganglios y ncleos de las vas oculares centrales, la mdula espinal, el
cerebelo, el fascculo longitudinal interno del bulbo raqudeo, el ncleo
rojo, el hipotlamo, el tlamo y las
cortezas cerebral y cerebelosa, todo

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desde el punto de vista funcional,
constituye y contribuye a desarrollar
el sentido de orientacin.
Es probable que el fascculo
longitudinal interno del bulbo raqudeo
juegue el papel ms importante en el
manejo de las relaciones cinestsicoespaciales y del equilibrio, pues sus
fibras conectan las vas vestibulares
(VIII par craneano) con los ncleos
enceflicos de los ojos (III, IV y VI
pares craneanos: los nervios troclear,
motor ocular comn y motor ocular
externo) en el cerebro medio y con el
nervio separador en la protuberancia. Adicionalmente, las vas
vestibulares se relacionan con otros
nervios craneales y con las clulas
nerviosas de las astas anteriores de la
mdula espinal que inervan los msculos de las extremidades, hecho que
explica la rpida respuesta motora
ante las sbitas prdidas del equilibrio.
Adems de su relacin con el equilibrio, el odo interno, concretamente
su componente vestibular, se liga con
la normalidad de la orientacin del ser
humano.
Se dice que una persona normalmente orientada en el espacio es aquella en la que se observa una integracin armnica de los impulsos
aferentes originados a partir de los
dos odos internos, especficamente,
de las crestas de los conductos
semicirculares del laberinto (sensaciones de aceleracin y rotatoria angular), de las mculas otolticas
labernticas (sensaciones lineales de
induccin al cambio de la fuerza de
gravedad) y de los ojos (reflejos
posturales retinianos).
Pero, adems de la necesaria integracin de las sensaciones provenientes de los laberintos izquierdo y
derecho y de los impulsos oculares, la
orientacin y el equilibrio del cuerpo o
de sus partes en el espacio, en gene-

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ral, dependen de los husos musculares y, en particular, de los mecanismos neuroceptivos.
En resumen, el concepto de esquema corporal supone e involucra
los conceptos de sentido del equilibrio, sentido de la orientacin y,
adems, se relaciona en lo fundamental con los mecanismos de interocepcin y de propiocepcin; es decir,
incorpora el concepto de cinestesia,
hasta hace poco, incierto y poco conocido.
Como se dej establecido, el concepto de esquerma corporal trae
consigo la adquisicin voluntaria de
respuestas motoras, que en un principio se obtienen por un deseo consciente y paulatinamente se automatizan a medida que el hbito consolida
las destrezas neuromotoras que las
respuestas suponen, hasta que stas
se vuelven inconscientes. Vale decir
que corresponden a aprendizajes
cinestsicos que se van acumulando
sobre otros comportamientos adquiridos por el mecanismo de ensayoerror-correccin -xito-refuerzoautomatizacin, mediante el cual se
explor la capacidad corporal global
que es necesario dominar antes de
iniciar un nuevo ciclo de adquisicin
de habilidades y destrezas con relacin al funcionamiento espacial de las
distintas partes del cuerpo fsico del
ser humano.
As, para poder comprender, analizar y manejar los componentes del
sistema estomatogntico involucrados
en la funcin masticatoria y nicamente en esta funcin, es necesario
un conocimiento y un dominio previos de las capacidades y de las relaciones occpito-atloideas, atloaxoideas, vrtebro-vertebrales cervicales, de las relaciones crneomandibulares y de las relaciones crneocrvicofaciales que el nio adquiere paulatinamente desde el mo-

mento en que nace hasta el momento

en que, al erupcionar los primeros
molares temporales superiores e inferiores se establece el reflejo de la
maceracin, con el funcionamiento
consciente de los movimientos de
lateralidad mandibular auspiciado por
los neurorreceptores de la membrana
periodontal (fundamentalmente por los
ubicados en los corpsculos de Pacini,
de Meissner y de Kraus) y por los
rganos de Golgi ubicados en los
componentes de la ATM, (incluido el
msculo menisco-maleolar y los msculos terigoideos mediales o internos
y terigoideos externos, a travs de
sus inserciones en la cpsula articular), as como en los msculos temporales, maseteros, y el resto de msculos que intervienen en la masticacin
directa e indirectamente, que el infante maneja por deseo y por imitacin
conscientes, sobre la base del reflejo
de mordida que aparece en el perodo
neonatal, cuando an no han
erupcionado los dientes deciduos anteriores y hasta el momento en que
lo aplica en forma inconsciente, automatizada, cuando no tiene que pensar
para adecuar su fuerza muscular a la
resistencia que encuentra en el alimento a travs de las percepciones
exteroceptivas trasmitidas al sistema
nervioso central por los neurorreceptores especializados de la membrana periodontal (receptores de punta ampliada, corpsculos de Pacini).
Igual anlisis se podra efectuar en
relacin con cada una de las otras
funciones del sistema estomatogntico, pero se deja al lector la realizacin de los anlisis correspondientes.
MECANISMO POSTURAL
Como todo movimiento corporal
obedece y produce actividad msculo
esqueltica, pero para efectuarse es
indispensable que exista un equilibrio

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muscular esttico, a partir del cual se
genere el desplazamiento de los elementos anatmicos envueltos en l,
sea como respuesta a la volicin o a la
percepcin inconsciente del estmulo
que lo demanda. Este equilibrio muscular esttico, ligado a la contraccin
muscular tnica, corresponde al concepto de postura6.
La comprensin del mecanismo
postural, que se expresa por posiciones, nicamente se obtiene cuando se
concibe el cuerpo humano como una
unidad funcional en la que los msculos y ligamentos, insertados en las
superficies seas o cartilaginosas,
actan sobre las articulaciones generando estados de tensin muscular
que operan con igual potencia en
ambos extremos de las fibras musculares para producir, como consecuencia, una inmovilidad momentnea del
cuerpo o en una de sus partes: una
postura o posicin.
En la postura, las tensiones presentes en los extremos de los msculos comprometidos (segmentos) se
neutralizan mutuamente, es decir, las
tensiones segmentarias se equilibran
mientras que en el movimiento, por la
contraccin muscular, la tensin
muscular cede en uno de los segmentos musculares y acta en el otro.
En relacin con el esquema
postural, la fuerza ms importante
capaz de romper el equilibrio muscular es la fuerza de la gravedad. Por lo
regular, la parte del cuerpo que se
pone por debajo del punto de aplicacin de la fuerza gravitacional es la
responsable de soportar la accin
equilibrante; pero si cualesquier parte
del cuerpo humano se aparta
marcadamente del eje de alineacin
vertical, el peso que genera la parte
desviada se deber contrabalancear
por otra parte del cuerpo que se desviar en sentido contrario y con tanta
intensidad como la causante. Por tan-

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to, los defectos posturales se deben
observar como fenmenos que afectan el esqueleto axial con tendencia a
desviarlo en sentido contrario a distintos niveles.
Esto se comprueba en la clnica
cuando se observa que para compensar la escoliosis lumbosacra (curva
lateral a nivel inferior de la columna
vertebral) se produce una escoliosis
cervical compensatoria de curva contraria a la inferior, con el fin de que la
cabeza recobre su nivelacin horizontal y, por tanto, se mantenga inclume el nivel de la linfa tica dentro de
los canales semicirculares y en el
utrculo y el sculo para evitar alteraciones del equilibrio.
En consecuencia, se debe aceptar
que dentro del concepto de esquema
postural y en relacin con conceptos
de patologa postural, es de capital
importancia la condicin del eje axial
corporal, bsica para identificar los
defectos de la posicin ceflica.
EJE AXIAL POSTURAL
Est constituido por los elementos
que forman el raquis en general; es
decir, por los cuerpos vertebrales y
los discos fibrocartilaginosos que los
unen y separan simultneamente, con
la excepcin de las vrtebras
sacrocoxgeas donde no existen discos y de las articulaciones occpitoatlo-axoideas donde no existe disco
propiamente dicho. A esto se suman
los ligamentos longitudinales anterior
y posterior, el ligamento amarillo, los
ligamentos interespinosos, los
intertransversos y las cpsulas que
rodean los procesos (apfisis) articulares adyacentes de las vrtebras superior e inferior inmediatas.
Las uniones condroligamentosas
del crneo, el atlas y el axis, estn
conformadas por grupos especiales
de ligamentos, similares a las que se

encuentran en las uniones sacrocoxgeas.

El eje axial corporal est soportado
por el cinturn plvico a cuya constitucin contribuyen tanto el sacro, los
huesos ilacos y los huesos pubis
como las articulaciones sacroilacas e
interpbica o snfisis pubiana, cinturn sobre el cual el eje axial corporal
se eleva y se equilibra apoyndose, a
travs de l, sobre los huesos de
piernas y pies7. Sobre este eje axial se
ubica la cabeza que puede pivotar en
movimientos de flexin, extensin,
lateralidad y circunduccin, gracias a
la porcin cervical, relativamente libre, que se levanta sobre la cintura
toracoescapular.
POSTURA ORTOSTTICA
El eje axial corporal opera por
conjuncin de dos mecanismos antagonistas: la rigidez y la flexibilidad.
Estos trabajan simultneamente pues
el eje axial corporal se considera como
el mstil que se eleva desde la pelvis
para sostener el crneo con el poyo
transversal, que a nivel de los hombros proporciona la cintura toracoescapular. Los poderosos msculos y
ligamentos que se insertan a lo largo
de toda la espalda y en la nuca actan
como tensores que permiten tanto la
flexibilidad (debida a la constitucin
de la columna vertebral conformada
por pequeas piezas superpuestas),
como a la rigidez necesaria para mantener una postura determinada, la cual
se origina en la contraccin msculoligamentosa que opera sobre las estructuras seas para fijarlas momentneamente.
En la postura simtrica u ortosttica
las tensiones msculo-ligamentosas
estn equilibradas a ambos lados y el
eje corporal axial, visto desde atrs,
debe ser vertical y rectilneo, es decir
no debe presentar curvas en sentido

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lateral.
En esta posicin la cabeza ha de
estar perfectamente equilibrada sobre
las articulaciones occipito-atloaxoideas, con los planos bipupilar,
oclusal y tico (determinado por los
canales semicirculares horizontales o
externos del odo interno) perfectamente paralelos entre s y paralelos a
la horizontal que determina el plano
bipupilar cuando la mirada se fija hacia delante y al infinito; en esta posicin y exactamente cuando se termina la deglucin, los cndilos de la
mandbula deben ocupar la porcin
media y superior de las cavidades
glenoideas de los huesos temporales,
en la denominada relacin cntrica,
con todos los componentes de las
ATM en equilibrio esttico inestable,
posicin a partir de la cual, cuando
estas articulaciones se encuentran en
estado de salud, se deben generar
todos los movimientos estomatognticos sin produccin de interferencias o desviaciones mandibulares.
Es necesario recalcar que esta
ubicacin de los cndilos mandibulares no es la generada por la mxima
intercuspidacin dental en oclusin,
que es una postura momentnea y
final del movimiento mandibular al
concluir la deglucin (y en muchos
casos forzada por los operadores que
siguen los conceptos de la Escuela
Gnatolgica para obtener los registros de las relaciones mediales
mandbulo maxilares) sino la que se
obtiene en el momento de reposo
mandibular cuando existe la separacin intercuspdea y el espacio
interdental oclusal, como parte del
espacio de Donders, se configura y es
real como producto de la distensin
de los msculos elevadores de la mandbula, as como por la relajacin de
los msculos hioideos y del vientre
posterior del digstrico de cada lado.

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Adicionalmente, es indispensable
hacer nfasis en que esta posicin
depende del mantenimiento de la dimensin vertical posterior, es decir,
de la presencia de los molares en
correcta ubicacin, o lo que es lo
mismo, de que no exista colapso
oclusal posterior. Pero el concepto de
postura corporal implica dinamismo,
no estaticidad, pues rara vez el cuerpo se mantiene inmvil en la posicin
ortosttica; por el contrario, permanentemente realiza movimientos de
direccin y extensin muy variables
los cuales, al romper la verticalidad
que supone la posicin ortosttica,
generan posturas funcionales sanas o
defectuosas.
En la postura corporal ortosttica
el centro de gravedad del cuerpo se
encuentra en la perpendicular que
contina el eje axial corporal hacia el
piso, en un punto localizado en la
mitad de la distancia que separa la
parte ms posterior de los huesos
calcneos y las cabezas de los primeros metatarsianos, cuando los talones
estn unidos y los dedos pulgares se
separan ligeramente de manera que
las plantas de los pies puedan soportar todo el peso del cuerpo. Es, por
tanto, una postura funcional activa en
la que los msculos responsables
mantienen un equilibrio esttico inestable, posicin a partir de la cual la
contraccin o la relajacin de grupos
musculares antagnicos o sinrgicos
romper el equilibrio funcional para
generar movimientos de las distintas
partes del cuerpo.
Los msculos responsables de la
postura ortosttica, funcional y activa, son: los tibiales anteriores, los
cudripces crurales, los psoas ilacos,
los largos abdominales, los flexores
del cuello (supahioideos e infrahioideos, escalenos, esternocleidomastoideos y el platisma), los msculos de la nuca, los extensores de la

columna vertebral, los glteos mayores, los posteriores del muslo y los
posteriores de las piernas, tal como lo
describen Segre et al.3
Como es penas natural, cualesquier lesin en uno de estos msculos
o en los huesos en los que ellos se
insertan, producir alteraciones en la
posicin de la cabeza sobre el eje axial
vertebral y, por ende, alteraciones en
el sistema estomatogntico, alteraciones en el sentido del equilibrio y
alteraciones en el sentido de la orientacin.
Desde hace pocos aos al conjunto de afecciones osteoartromusculares
que se ligan con el raquis se estudian
en relacin con malposiciones o afecciones del tercio inferior del cuerpo
(pies, tobillo, pantorrillas, rodillas,
muslos y pelvis) ordinariamente denominadas malposiciones ascendentes, o malposiciones de los tercios
medio y superior del cuerpo, denominadas ordinariamente como patologas descendentes8.
Dependiendo de la gravedad de las
alteraciones musculares y de la localizacin de las mismas, las alteraciones del sistema estomatogntico, del
sentido del equilibrio y del sentido de
la orientacin pueden pasar desapercibidas, sobre todo porque los profesionales de la salud oral no estn
acostumbrados a buscar y correlacionar estos hallazgos.
As, por ejemplo, en un paciente
que se considere normoclusal, un
defecto podolgico, como el pie plano9, producir un desplazamiento del
centro de gravedad hacia adelante
con inclinacin permanente de la cabeza, la cual se reflejar en una proyeccin anterior de la mandbula o
pseudopromandibulismo funcional
con desplazamiento del cndilo
mandibular hacia delante y hacia abajo, lo cual producir un contacto precoz de los dientes anteriores inferio-

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res sobre un punto o una superficie
ms baja y corta de la cara palatina de
los dientes anteriores superiores y,
simultneamente, un desplazamiento
de las cspides vestibulares de los
dientes inferiores posteriores (cspides estampadoras) por fuera de las
fosetas oclusales de los dientes posteriores superiores para buscar contacto en los rebordes triangulares
mesiales, si la oclusin es diente a
diente, o en los rebordes triangulares
distales, si la oclusin es diente a dos
dientes.
En el caso de las cspides estampadoras superiores (las linguales) el
movimiento aparente sera a la inversa y los contactos prepaturos se localizaran en las vertientes mesiales de
las cspides distales o medias, as
como en los rebordes triangulares
distales de los dientes inferiores.
Para compensar esta posicin de
la cabeza y de la mandbula y para que
la lnea bipupilar retorne a la horizontal, es necesario elevar la frente mediante la contraccin de los msculos
de la nuca y los laterales del cuello
(entre otros del trapecio y del
esternocleidomastoideo), lo cual aumenta la lordosis de la columna vertebral cervical, permite el regreso de los
cndilos de la mandbula a su posicin cntrica funcional y la normalizacin de la inclinacin de la linfa
tica en los canales semicirculares, el
sculo y el utrculo. Pero, por llevar a
una contraccin permanente de los
msculos de la nuca, de los laterales
del cuello y una hiperextensin de los
msculos supra e infrahioideos, se
pueden originar sndromes dolorosos
cervicognicos.
Es apenas obvio que el tratamiento
meramente estomatogntico no resolver los problemas del sistema
porque una de las causas, quizs la
ms importante, es el problema de pie
plano.

Vol. 30 N 4, 1999
Si, por otro lado y desde un punto
de vista complementario, se considera un paciente con promandibulismo
que conduce a mordida cruzada y con
la misma podopatologa, el asunto se
complica an ms. De hecho, la posicin ceflica ya est alterada porque,
por lo general, el paciente trata de
ocultar su defecto agachando la cabeza, con lo cual se produce el mismo
fenmeno que se analiz en el caso de
la persona con normoclusin, pero
con el agravante de que al no existir el
freno que en el movimiento protrusivo
de la mandbula establece la presencia
de los dientes anteriores superiores,
el freno del movimiento protrusivo lo
van a ejercer los premolares y molares
superiores cuya anatoma no permite
que cumplan satisfactoriamente esta
funcin y se presentar una supraoclusin en los dientes posteriores
(superiores e inferiores) con aparente
prdida de la dimensin vertical y una
egresin de los dientes anteriores inferiores que cubrirn la cara vestibular
de los anteriores superiores.
Como no existe el freno incisal
aportado por la cara palatina de los
incisivos superiores en el paciente
normal, los cndilos de la mandbula
se desplazar hacia abajo y hacia atrs
porque el punto de fulcro de la palanca mandibular se ubicar en la zona
premolar, mientras la zona de la snfisis mentoniana bascular sobre este
fulcro con direccin superoanterior
arrastrando en su movimiento a los
incisivos inferiores que se ubicarn
por delante de los superiores con una
sobremordida vertical inversa.
Como la mirada est dirigida hacia
abajo para compensar la prdida de la
horizontal, la frente tambin deber
rotar hacia arriba y hacia atrs por
contraccin de los msculos de la
nuca y de los laterales del cuello.
Como en el caso de lo normoclusin
esto aumenta la lordosis cervical, pero

aqu el grado de curvatura es mayor,

por lo cual los sndromes dolorosos
ceflico-cervicales pueden ser ms
intensos.
Un anlisis de lo que ocurre con las
ATM es de mucha importancia. En
primer lugar se debe considerar que el
descenso de los cndilos y su rotacin posterior es permanente y traslada el eje de rotacin a una posicin en
la que los ligamentos capsulares y los
ligamentos estilomaxilares estn en
mxima distensin y, por lo tanto, son
muy susceptibles a los desgarramientos. Adicionalmente, como no
hay limitacin funcional de los dientes anteriores superiores, incluidos
los caninos, en los movimientos protrusivos al menisco articular, que est
fijo a la cpsula articular, le pueden
suceder las siguientes alteraciones:
a. Atrapamiento entre el cndilo de la
mandbula y la eminencia del cndilo del temporal.
b. Perforacin continua por el deslizamiento entre las dos superficies
seas que no alcanzan la separacin necesaria para su normal deslizamiento.
c . Desgarramiento de uno o de los
dos haces de insercin (esto, adems de ser doloroso, conduce a la
aparicin de chasquidos).
Si el ligamento capsular posterior
es resistente, se presentar atrapamiento del menisco en la regin posterior de la cavidad glenoidea, con lo
cual las superficies seas de los dos
cndilos (temporal y mandibular) durante los movimientos de protrusin,
especialmente y de lateralidad, quedarn en contacto, por lo que el deslizamiento del cndilo mandibular sobre
el cndilo del temporal poducir crepitacin y, poco a poco, aplanamiento
de la eminencia y del mismo cndilo.
Como no hay freno incisal, ser la
accin del haz posterior del temporal
la que producir la limitacin mayor al

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Colombia Mdica
movimiento protrusivo, pero al mismo tiempo, al producirse el cambio de
fulcro de la palanca mandibular, se
producir una mayor rotacin
superoanterior de la mandbula con
posibilidades de desgarramiento de
los ligamentos capsulares y del ligamento estilo mandibular, todo lo cual
contribuye a un permanente sndrome doloroso de la ATM.
En este tipo de disfuncin de la
ATM, los tratamientos centrados en
la resolucin de las relaciones
interoclusales de los molares superiores e inferiores no surtirn el efecto
deseado porque una de las causas
primarias de la disfuncin es el problema del pie plano.
En resumen, an en los pacientes
en los que el sistema estomatogntico
es la nica preocupacin del profesional de la estomatologa, la influencia
del esquema corporal tiene grandes
repercusiones, por lo que, nicamente a travs de una visin integral e
integradora del ser humano se podr

180

Vol. 30 N 4, 1999
iniciar la solucin a los problemas de
disfuncin estomatogntica.
Cuando, junto con esta visin total
del paciente como ser humano, se
decide el empleo de todas las teraputicas que estn al alcance y que se
puede aplicar juiciosamente, se llega
al concepto de la odontoestomatologa
holstica, o ms sencillamente, de la
odontologa holstica.
SUMMARY
Through a wolisthic aproach to
the human been it is ofered a special
emphasis on the connections among
the stomatognatic system, the spine
posture mecanims and the influence
of the somatoesthetic system and
kinesthetic system with some
neuroclusal stomatology rehabilitation
procedures.

2.

3.

4.

5.

6.

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8.

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