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Fecha
EPS
SEDAPAL
DNI
(Urbanizacin, Barrio)
Mz.
Provincia
Telfono:
Lt.
Distrito
DNI
Mz.
(Urbanizacin, Barrio)
Provincia
Lt.
Distrito
Mz.
(Urbanizacin, Barrio)
Provincia
Lt.
Distrito
Referencia
Mediante la presente solicitud el solicitante manifiesta su voluntad de acceder a la prestacin de los siguientes servicios:
(Marque con una X el tipo de servicio)
SERVICIO DE AGUA POTABLE
SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO
SERVICIO EN CONDICIONES ESPECIALES
Suministro
Conexin Nueva
Independizacin
Regularizacin
Reubicacin
Ampliacin
Suministro
DOMSTICO
COMERCIAL
INDUSTRIAL
ESTATAL
SOCIAL
TEMPORAL
PILETA PBLICA
La conexin se solicita para ser instalada en el predio ubicado en en numeral III para lo cual adjunto los siguientes documentos:
Documento que acredita la propiedad o posesin del predio.
Copia simple del documento de identidad del solicitante o los documentos que acrediten la representacin.
Plano de ubicacin o croquis del predio.
Recibo de pago por derecho de factibilidad.
Resumen del sistema de tratamiento y evaluacin de los desages, destacando el punto de muestreo, los anlisis fsicos, qumicos y bacteriolgicos
del efluente (en caso de uso intensivo del agua de tipo comercial o industrial).
Plano de diseo de salidas de alcantarillado sanitario (para caso de edificaciones de propiedad exclusiva y comn).
Descripcin de la servidumbre pactada o legal entre las partes por donde pasarn las tuberas de agua potable y/o alcantarillado sanitario
(en caso de independizaciones).
Noviembre 2013
Atentamente,
IMPORTANTE!
Para que SEDAPAL instale la conexin domiciliaria, el usuario deber previamente ejecutar la instalacin interna (intradomiciliaria)
de por lo menos un punto de agua (llave de paso/cao) y dejar parte de la tubera hacia el exterior que permita realizar el empalme,
segn lo dispuesto en el Art. 23 del Reglamento de Calidad de la Prestacin de Servicios de Saneamiento.
SEDAPAL
Conexin proyectada
a instalarse
LLAVE DE PASO
INTERNA O CAO
CLIENTE
Conexin interna
intradomiciliaria