CNCER GSTRICO

Interna Katherine Marambio

Docente: Dr. A. Vicencio
Internado de Ciruga

Ovalle , 24 de Marzo del 2015

INTRODUCCIN

Existe una variada gama de neoplasias

malignas que afectan al estomago, sin
embargo, se habla de cncer gstrico
cuando nos enfrentamos a un
adenocarcinoma.

Por lo tanto esta definicin excluye a otras

neoplasias malignas como sarcomas,
linfomas, etc

El adenocarcinoma representa al 95% de

todas las neoplasias malignas del
estomago.

Se localiza principalmente en el antro (80%) y menos

comn en la curvatura mayor 10%

Cncer gstrico. Manual de Patologa Quirurgica. Ponficia universidad catlica de chile.

EPIDEMIOLOGIA
El cncer gstrico

Es el segundo cncer mas frecuente del mundo.

Primera causa de muerte por tumores malignos en Chile.

A pesar de estas cifras, solo en

pases orientales desarrollados
(Japn y Corea) existen programas
de deteccin precoz que han logrado
disminuir efectivamente las tasas de
mortalidad.

EPIDEMIOLOGIA
La tasa de mortalidad 20 por 100.000 habitantes.
Es ms frecuente en regiones de Chile central que en los extremos
geogrficos (2)
En la mayora de los pacientes el diagnstico es tardo estimndose la
sobrevida a 5 aos en alrededor de 20%.
Realidad nacional es an peor, con sobrevida de 12,3% a 5 aos.(3)

2. Icaza G, Nuez L, Torres F, Daz N, Varela D. Distribucin geogrfica de mortalidadpor tumores malignos de
estmago,trquea,bronquios y pulmn, Chile 1997-2004. Rev Med Chile 2007,135:1397-1405.
3. Heise K, Bertran E, Andia M, Ferrecio C. Incidence and survival of stomach cancer in a high risk population of Chile. World
J Gastroenterol 2009;15: 1854-1862.

Dietticos

Tabaco

Edad >40 aos

Helicobacter Pylori

Grupo sanguneo A *

Familiares de primer
grado con Ant de Ca
Gastrico.

Nivel socio econmico

bajo*

FACTORES DE RIESGO

Clsicos

Compare, D., Rocco, A., Nardone, G. . Risk factors in gastric cancer. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2010, 14(4): 302-8.
-La Torre G, Chiaradia G, Gianfagna F, De Lauretis A, Boccia S, Mannocci A, et al. Smoking status and gastric cancer risk: an updated metaanalysis of case-control studies published in the past ten years. Tumori 2009;95:13-22.

HELICOBACTER PYLORI
Estudios de erradicacin masiva a
poblacin de alto riesgo, no
demostrndose fehacientemente que
esta sea una medida significativa en
la reduccin de la mortalidad.

Uno de los pocos estudios prospectivos demostr

que pacientes tratados endoscopicamente por un
cncer gstrico incipiente, tenan una menor
incidencia de recurrencia cuando se erradicaba
el Helicobacter pylori.

Claritromicina: 500 mg c/d 12 hrs por 7 das

Amoxicilina: 1 g c/d 12 hrs por 7 das
Omeprazol: 20 mg c/d 12 hrs por 7 das

En caso de alergia a la penicilina:

Metronidazol: 500 mg cada 12 hrs por 7 das
Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 das
Omeprazol: 20 mg al da por 7 das

Wong, Benjamin Chun-Yu, et al. "Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China."
JAMA: the journal of the American Medical Association 2004, 291: 187-194.

HISTORIA FAMILIAR
La entidad denominada Cncer Gastrico
Hereditario, se asocia en un 25% a una
mutacin del gen de la E-Cadherina.

Un patrn de herencia autosmica dominate.

Actualmente existe la posibilidad de realizar

estudio gentico en individuos con sospecha
clnica de cncer gstrico hereditario, con el
objetivo de entregar un adecuado consejo
gentico a los descendientes.

Oliveira, C., Seruca, R., Carneiro, F. . Hereditary gastric cancer. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology,2009, 23(2): 147-157.

CONDICIONES PRECURSORAS
Esfago de Barret
El riesgo de desarrollar un cncer ha sido estimada entre 2 a 57 veces el
de la poblacin normal, y con un riesgo acumulativo entre 0.2 al 2% anual.

La anemia perniciosa aparece como secuela de la gastritis

crnica atrfica autoinmune.
El riesgo de cncer es variable de acuerdo a la duracin de la enfermedad
y la ubicacin geogrfica, pero en general entre un 5 a un 10% de los
pacientes desarrolla un cncer gstrico.

Adenomas gstricos.
estos tienen un riesgo de malignizacin con tamaos mayores a 2 cm y por lo
tanto tienen indicacin de reseccin.

Uefuji, K., Ichikura, T., Mochizuki, H. . Expression of cyclooxygenase2 in human gastric adenomas and
adenocarcinomas. Journal of surgical oncology, 2001, 76(1): 26-30.

HISTORIA NATURAL DEL CNCER

GSTRICO (EVOLUCIN 10-20 AOS)

CLASIFICACIN DE CNCER
GSTRICO

1. TIPO HISTOLGICO
(OMS)

Adenocarcinoma

Papilar / Tubular / Mucinoso / En

anillo de sello / Indiferenciado

Adenoacantoma

Carcinoma escamoso

Carcinoma indiferenciado

No clasificable

Carcinoide

Linfomas

2. CLASIFICACIN DE
LAUREN 1965
TIPO INTESTINAL Es el cncer del
antro, el que tiene que ver con la
infeccin por helicobacter.

TIPO DIFUSO Es el cncer alto y que

no tiene relacin con la infeccion por
helicobacter, pero s con tabaco.

3. MACROSCPICA
Cncer incipiente
Compromete mucosa y submucosa:
sobrevida a los 5 aos > 90%.
Sd ulceroso.

Tiene un significado
pronostico y determina
en la mayora de los casos la
conducta a seguir

3. MACROSCPICA
Cncer avanzado
Compromete ms all de la
submucosa el 10% metstasis 90%
son sintomticos.
Clasificacin de Borrmann

Tipos
I.

Tumor polipoide o fungoide

II.

Tumor ulcerado con bordes

sobresalientes.

III.

Tumor ulcerado infiltrante

IV. Tumor infiltrante difuso

Sin Importancia Pronostica

VAS DE DISEMINACIN

Ganglios
perigastricos.
Ganglios pilricos,
cardinales.
Ganglios paraorticos,

Linftica

Hematolgica
Sigue modelo porta
Metstasis hepticas
(intestinal de Lauren)
Peritoneales (difuso
de Lauren)

TU de Krukenberg
metstasis ovaricas

Trasncelomica

Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares al momento del
diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas.

CUADRO CLNICO
Cncer Incipiente

Cncer Avanzado

Asintomticos 80%

Baja de peso 92%

Sintomatologa inespecfica 20%

Dolor abdominal 74%

similares a un sndrome ulceroso y

ocasionalmente nauseas, anorexia o
saciedad precoz
Sntomas de Alarma Hemorragia
digestiva Y/o perdida de peso <2%

Corresponde a menos del 10% de los

diagnsticos

Anorexia 60%
Vmitos 45%
Disfagia 20%

EXAMEN FSICO
En cncer avanzado
Enflaquecimiento

84%

Palidez

59%

Tumor epigstrico

30%

Hepatomegalia

11%

Ascitis

9%

Ganglio de Troisier

6%

CUANDO SOSPECHAR UN
CNCER GSTRICO?
El antecedente con mayor asociacin, junto al grupo de edad (>40
aos) es el dolor epigstrico, que aumenta o disminuye con las
comidas, que se mantiene por ms de 15 das y que no responde a
las medidas teraputicas simples habituales, no farmacolgicas,
como el rgimen de alimentacin.

Dres. Sri G. Thrumurthy, M Asif Chaudry, Daniel Hochhauser, Muntzer Mughal ,Diagnstico y manejo del cncer gstrico, BMJ 2013;347:f6367

DIAGNOSTICO
1 Historia clnica y exploracin fsica
2 Endoscopia digestiva alta con biopsia
El estudio anatomopatolgico y presentan una sensibilidad
del 98%
La Sociedad Americana de Gastroenterologa recomienda
repetirla en 8-12 semanas , si la EDA es negativa y
sospechamos de cncer gstrico.

OTROS ANLISIS
Pepsinogeno srico
oResulta altamente sensible y especfico para la
deteccin de GCA moderada y severa, que
constituye el principal precursor del cncer
gstrico.
oDiferentes trabajos han demostrado la utilidad
de la medicin de PGI y la relacin PGI/PGII
para el diagnstico de GCA, metaplasia
intestinal, displasia y cncer gstrico.

Fernndez F Jos Ignacio, de Aretxabala U Xabier, Santander D Ricardo, Sabah T Samuel, Maira S Jorge, Navarro R
Alex et al . Deteccin de lesiones preneoplsicas gstricas mediante niveles sricos de pepsingeno en poblacin
chilena. Rev. md. Chile [revista en la Internet]. 2007 Dic. 135( 12 ): 1519-1525

OTROS ANLISIS
Marcadores tumorales
Orienta hacia la existencia de un cncer, pero no lo diagnostica
Porque
No todos los cnceres producen elevacin de marcadores.
Los marcadores pueden elevarse por causas no tumorales.
La determinacin de CEA, CA19.9 y TAG72 ha mostrado ser de utilidad
tanto como valor pronstico en la seleccin de pacientes de alto riesgo como
para la deteccin precoz de recidiva en pacientes con cncer gstrico. En
cuanto a su valor diagnstico, no presentan validez suficiente debido a su
baja sensibilidad.

Z. Corte, M.M. Casado, J.M. Aug, X. Filella, J.M. Escudero, V. Molina, R. Molina. Marcadores tumorales en neoplasias
gstricas. Laboratorio de Bioqumica y Gentica Molecular. Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Clnic
Barcelona. Barcelona. .Enero 2010

OTROS ANLISIS
Marcadores genticos
En Chile
El gen Reprimo (smbolo oficial RPRM) se localiza en el cromosoma 2q23.3.
Los niveles de Reprimo estn significativamente ms elevados en lesiones precursoras
de cncer gstrico (gastritis crnica y/o metaplasia intestinal) en poblaciones de alto
riesgo.

CORVALAN R, Alejandro. Bases epigenticas del cncer gstrico: oportunidades para la bsqueda de
nuevos biomarcadores. Rev. md. Chile, Santiago , v. 141, n. 12, dic. 2013 .

IMAGENOLOGICOS

Estudios radiolgicos baritados ya no se

utilizan.

Eco abdominal solo para metstasis hepticas.

RNM mayor sensibilidad pero bajo

costobeneficio.

EDA + Biopsia

Endosonografia

TAC abdominal

Determina patrn de
crecimiento, tamao,
extensin y permite
confirmacin
histolgica

Penetracin de las
diferentes capas y
compromiso
ganglionar
perigastrico. Permite
estadificacinlocoregi
onaldel cagastrico

Permite valorar la
extensin de las
lesiones, demostrando
en ocasiones las
metstasis a distancia,
pero suele
infravalorar la
diseminacin del
tumor.

ETAPIFICACION TNM

American cncer society. Cncer de estomago, http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002322-pdf.pdf

MANEJO TPICO
Principales pilares de tratamiento:
Ciruga, las terapias sistmicas (QMT) y la radioterapia.

Cuidados paliativos la colocacin de endoprotesis, las derivaciones

quirrgicas y las medidas de soporte.

Requiere un enfoque multidisciplinario

Vuidez A. Situacion actual en el tratamiento del cncer gstrico rev esp enferm
dig (Madrid) Vol. 104.N3, pp 134-141, 2012.

CIRUGA?
Criterios de Operabilidad
a) Estudio de diseminacin
preoperatorio que no demuestre
metstasis a distancia.
b) Resecciones no curativas,
paliativas en pacientes en que no
se pueda efectuar una reseccin
completa: sangramiento,
perforacin y retencin gstrica

Guia minsal. Cncer gstrico 2010

Criterios de inoperabilidad (en

pacientes electivos)
a) Rechazo de la ciruga por el
paciente y /o familiar(es) a
cargo.
b) Enfermedad grave
concomitante que contraindique
la ciruga.
c) Existencia de metstasis
hepticas, peritoneales o a
mayor distancia.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras
anatmicas vecinas irresecables.
b) Adenopatas metastsicas de ubicacin retropancretica,
mesentrica o lumboarticas (N4, las que debern ser confirmadas
por biopsia contempornea)
c) Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o carcinomatosis
peritoneal.
d) Tumor de Krukemberg.

CIRUGA

Indicaciones de gastrectoma
subtotal

Tratamiento comn para todos los estadios

del cncer gstrico.

a) Cncer incipiente: Antral,

medio o superior (margen
proximal libre de al menos 2 cm).

Gastrectoma subtotal: extirpacin de la

parte del estmago que contiene cncer,
los ganglios linfticos cercanos, y partes
de otros tejidos y rganos cercanos
al tumor.

b) Cncer avanzado: Antral de

crecimiento lento, Borman I a III
localizado (margen proximal de 5
cm).
d) En todos los casos se debe
efectuar biopsia contempornea
de los bordes de reseccin.

GASTRECTOMA PARCIAL
Billroth I
(Gastroduodeostomia)

Billroth II
(Gastroyeyunostomia)

CIRUGA
Gastrectoma total: extirpacin
de todo el estmago, los
ganglios linfticos cercanos y
partes del esfago, el intestino
delgado y otros tejidos cercanos
al tumor. Se puede extirpar el
bazo.
Indicaciones de gastrectoma total

a) Cncer incipiente alto o multifocal.

b) Cncer avanzado: que no permita
un margen libre de 5 cm entre borde
superior y cardias.

GASTRECTOMA TOTAL
Hoffmann

Roux

AVANCES TERAPUTICOS
Mayor importancia de la adyuvancia
Un metaanlisis de ensayos de quimioterapia adyuvante muestra que
este tratamiento es beneficioso aunque la magnitud del efecto es
pequea y no est claro cules son los mejores agentes a utilizar.
La quimioterapia adyuvante se asoci con un beneficio significativo
en la supervivencia global (cociente de riesgo 0,82) y la
supervivencia libre de enfermedad (0,82), con un aumento de la
supervivencia global a los 5 aos de 49,6% a 55,3 % con la
quimioterapia..

Dres. Sri G. Thrumurthy, M Asif Chaudry, Daniel Hochhauser, Muntzer Mughal ,Diagnstico y manejo del
cncer gstrico, BMJ 2013;347:f6367

Guia minsal. Cncer gstrico 2010