Seo I.

Fundamentos da reproduo

Anatomia do sistema
genital feminino
Ryan J. Heitmann, DO

A compreenso da anatomia plvica humana essencial para

o conhecimento fundamental de um ginecologista/obstetra. Os
conceitos bsicos e as estruturas anatmicas no mudam, mas
nosso conhecimento e compreenso de relaes e funo continua a crescer. Os avanos nas tcnicas cirrgicas seguem atribuindo mais importncia ao conhecimento mdico dos marcos
referenciais cirrgicos, pode haver uma variao significativa na
anatomia cirrgica, como o clnico deve ser bem habituado com
a anatomia normal e preparado para os casos atpicos.

Parede abdominal
00 Anatomia topogrfica
A parede abdominal anterior dividida em planos para fins descritivos e para possibilitar que o mdico compreenda as relaes
das vsceras na cavidade abdominal. O ponto de referncia central o apndice xifoide do esterno, que est no mesmo plano
da 10a vrtebra torcica. Os dois planos superiores so formados
pelo ngulo subcostal; o plano inferior estende-se das costelas
inferiores crista ilaca e avana para as espinais ilacas anterossuperiores. A base formada pelos ligamentos inguinais e pela
snfise pbica.
As vsceras so localizadas mediante diviso da parede abdominal anterolateral em regies. Uma linha imaginria traada
do nvel da cartilagem costal de cada nona costela s cristas ilacas. Outras duas linhas so traadas da metade dos ligamentos
inguinais para a cartilagem da oitava costela. As noveregies
formadas (Fig.1-1) so o epigstrio, a regio umbilical, o hipogstrio, os hipocndrios direito e esquerdo, a regio lombar e as
regies inguinais (regio ilioinguinal). Na regio do hipocndrio
direito esto o lobo heptico direito, a vescula no ngulo anteroinferior, parte do rim direito no fundo da regio e, ocasionalmente, a flexura heptica do colo.
A regio do epigstrio contm o lobo heptico esquerdo e
parte do direito, o estmago, o duodeno proximal, o pncreas, as
glndulas suprarrenais e os polos superiores dos rins (Fig.1-2).

A regio do hipocndrio esquerdo marca a localizao do

bao, o fundo do estmago, o pice do fgado e a flexura esplnica do colo.
Na regio lombar direita, situam-se o colo ascendente, alas
do intestino delgado e, com frequncia, a margem inferior da
poro lateral do rim direito.
A regio umbilical contm o colo transverso, o estmago, o
omento maior, o intestino delgado, as segunda e terceira pores
do duodeno, a cabea do pncreas e parte das pores mediais
dos rins.
Na regio lombar esquerda, localizam-se o colo descendente,
o rim esquerdo e o intestino delgado. Dentro dos limites da regio inguinal direita, esto o ceco e o apndice vermiforme, parte
do colo ascendente, o intestino delgado e ocasionalmente a margem direita do omento maior.
A regio do hipogstrio inclui o omento maior, as alas do
intestino delgado, o colo plvico e, com frequncia, parte do reto
signoide.
A regio inguinal esquerda encerra o colo sigmoide, parte
do colo descendente, alas do intestino delgado e a margem esquerda do omento maior.
H uma variao considervel na posio e no tamanho de
rgos individuais, devido a diferenas no tamanho e conformao corporal e nos processos mrbidos. Ao longo da vida, as
variaes nas posies dos rgos dependem no somente da
gravidade, mas tambm dos movimentos de vsceras ocas, que
induzem mudanas posteriores na forma quando se enchem ou
esvaziam. A necessidade de se reconhecer as relaes das vsceras com as regies abdominais torna-se mais clara quando se
considera a distoro que ocorre durante a gravidez. Por exemplo, o apndice vermiforme est situado na regio inguinal direita (quadrante inferior direito) at a 12a semana de gestao.
Com 16semanas, encontra-se no nvel da crista ilaca direita.
Com 20semanas, est no nvel do umbigo, onde permanecer
at o ps-parto. Devido a esse deslocamento, os sintomas de
apendicite sero diferentes durante os trs trimestres. De modo
semelhante, o deslocamento tambm causar problemas que envolvem os intestinos.

Seo I

Fundamentos da reproduo

Hipocndrio
direito

Regio
epigstrica

Hipocndrio
esquerdo

Regio
Regio
lombar
direita
Regio
ilioinguinal
direita

.. Figura1-1 Regies

umbilical

Regio
lombar
esquerda

Hipogstrico
(regio
pbica)

Regio
ilioinguinal
esquerda

abdominais.

00 Pele, tecido subcutneo e fscia

A pele abdominal lisa, fina e muito elstica. frouxamente
aderida s estruturas subjacentes, exceto no umbigo, em que sua
aderncia firme. As linhas de clivagem (linhas de Langer) so
linhas de tenso com base na orientao dos dermtonos da pele.
Na parede abdominal anterior, essas linhas esto dispostas principalmente de modo transverso. Em consequncia, as incises
verticais cicatrizam sob mais tenso, portanto so propensas a se
desenvolver como cicatrizes mais amplas, o que mais notvel
em pacientes que tendem a formar queloides. Em compensao,
as incises transversas, como a inciso de Pfannenstiel, cicatrizam com uma aparncia muito melhor.
Sob a pele, est o tecido subcutneo do abdome (fscia superficial). Essa fscia protetora adiposa cobre o abdome inteiro.
Abaixo do umbigo, consiste principalmente em duas camadas:
a fscia intermdia de revestimento (fscia de Camper), a camada mais superficial que contm a maior parte da gordura, e o
estrato membranceo do tecido subcutneo do abdome (fscia
de Scarpa; fscia profunda), a membrana fibroelstica aderida
firmemente s aponeuroses da linha mdia e fscia lata.

00 Artrias
Artrias do abdome superior
As cinco artrias intercostais inferiores (Fig.1-3) e a artria subcostal acompanham os nervos torcicos. Seus ramos terminais,
mais finos, entram na bainha do msculo reto do abdome, para
se anastomosar com as artrias epigstricas superior e inferior. A
artria epigstrica superior o prolongamento inferior direto da
artria torcica interna (artria mamria interna). Essa artria
desce entre a superfcie posterior do msculo reto e sua bainha
para formar uma anastomose com a artria epigstrica inferior
no msculo.
A artria epigstrica inferior, um ramo da artria ilaca externa, surge, em geral, pouco acima do ligamento inguinal e
passa pelo lado medial do ligamento redondo at o anel inguinal
profundo (anel inguinal abdominal). Desse ponto, ascende em
direo ligeiramente medial, passando superior e lateralmente
ao anel inguinal superficial (anel inguinal subcutneo), situado
entre a fscia transversal e o peritnio. Penetrando na fscia
transversal, passa em frente linha arqueada (linha semicircular),

Anatomia do sistema genital feminino

Fgado

CAPTULO 1

Estmago
Colo transverso

Colo
ascendente

Intestino delgado

Ceco
Apndice

Ovrio

tero
Bexiga

.. Figura1-2 Vsceras

Tuba uterina

abdominais in situ. O detalhe mostra a projeo do feto in situ.

apresenta-se entre o msculo reto do abdome e sua bainha, entra

na substncia do msculo reto do abdome e encontra a artria
epigstrica superior. Essa artria irriga a parte central superior
da parede abdominal, enquanto a artria epigstrica inferior irriga a parte central inferior da parede abdominal anterior, e a
artria [ilaca] circunflexa profunda irriga a parte lateral inferior
da parede abdominal.

Artrias do abdome inferior

A artria ilaca circunflexa profunda tambm um ramo da artria ilaca externa, surgindo no lado oposto da artria epigstrica
ou ligeiramente abaixo da origem desse vaso. Corre lateralmente
atrs do ligamento inguinal, situando-se entre a fscia transversal e o peritnio. A artria ilaca circunflexa profunda perfura
o msculo transverso do abdome prximo espinal ilaca anterossuperior e continua entre os msculos transverso e oblquo interno do abdome, ao longo e pouco acima da crista ilaca,
e finalmente corre na direo posterior para se anastomosar
com a artria iliolombar. Um ramo da artria ilaca circunflexa

profunda importante para o cirurgio, porque forma anastomoses com ramos da artria epigstrica inferior.
As diversas incises no abdome encontram alguns planos
musculares e vasculatura de significncia clnica. A inciso de
McBurney requer separao dos msculos oblquos externo e
interno do abdome e diviso do transverso. A artria ilaca circunflexa profunda frequentemente pode ser encontrada. A inciso
paramediana feita no msculo reto direito ou esquerdo. Abaixo da
linha arqueada, a fscia dos msculos oblquos externo e interno,
bem como os msculos transversos, quando presentes, passam
por cima do msculo reto do abdome; acima da linha arqueada, os
msculos transversos e parte do oblquo interno passam por baixo
do msculo reto do abdome. A vasculatura composta principalmente por artrias perfurantes e, com frequncia, pelas veias toracoepigstricas (veias toracoabdominais). Inferiormente, pode ser
encontrada a epigstrica superficial. Na inciso transversa baixa
ou de Pfannenstiel, a fscia dos oblquos externo e interno passa
por cima do msculo reto do abdome, assim como do msculo
transverso, quando presente. Depois que a fscia acima do reto
incisada, os msculos podem ser separados. A artria e a veia

Seo I

Fundamentos da reproduo

Artria subclvia
Artria mamria
interna

Veia axilar

Artria epigstrica
superior
Veia
toracoepigstrica
Artria musculo
frenica

Artria epigstrica
inferior (borda medial
do trigono inguinal)

Veia epigstrica
superficial

Artria femoral
Veia femoral

.. Figura1-3 Veias

e artrias superficiais do abdome.

epigstricas superficiais so encontradas na fscia intermdia de

revestimento (fscia de Camper). Lateralmente, as artrias ilacas
circunflexas superficial e profunda podem estar na margem da
inciso. Abaixo do msculo transverso e entrando no msculo
reto do abdome, aproximadamente equidistante do umbigo, encontra-se a artria epigstrica inferior.
Na inciso de Cherney, deve-se tomar cuidado para evitar a
artria epigstrica inferior, que a principal vascularizao para o
msculo reto do abdome. As incises abdominais so mostradas
na Figura1-4. A posio dos msculos influi no tipo de inciso
a ser realizada. O objetivo expor de forma adequada o campo
operatrio, evitando dano a estruturas parietais, vasos sanguneos e nervos. Teoricamente, as incises transversas baixas no
se estendem alm das margens laterais dos msculos retos do abdome, a fim de evitar dano aos vasos epigstricos inferiores.

00 Veias
As veias superficiais so mais numerosas do que as artrias e formam telas vasculares mais extensas. Acima do nvel do umbigo,
o sangue retorna pelas veias cutneas anteriores e pelos pares de
veias toracoepigstricas, veias epigstricas superficiais e veias ilacas
circunflexas superficiais na fscia subcutnea do abdome. Existe,
portanto, uma anastomose crucial entre as veias femorais e axilares.

As veias profundas tm denominaes correspondentes s

das artrias que elas acompanham. Abaixo do umbigo, essas
veias correm caudal e medialmente veia ilaca externa; acima
desse nvel, correm em direo cabea e lateralmente s veias
intercostais. A drenagem linftica, nas regies mais profundas
da parede abdominal, segue as veias profundas diretamente aos
linfonodos inguinais superficiais.

00 Vasos linfticos
A drenagem linftica da parede abdominal inferior (Fig.1-5)
ocorre principalmente nos 10 a 20 linfonodos inguinais superficiais que se situam na regio do ligamento inguinal. Esses
linfonodos podem ser identificados dividindo-se a regio em
quadrantes, por meio da interseo de linhas horizontais e verticais que se encontram na juno safenofemoral. A drenagem da
parede abdominal lateral segue a veia ilaca circunflexa superficial e drena para os linfonodos localizados no quadrante lateral
superior dos linfonodos inguinais superficiais. A drenagem da
poro medial segue a veia epigstrica superficial principalmente
para os linfonodos localizados no quadrante medial superior
dos linfonodos inguinais superficiais. So da maior importncia
clnica as frequentes anastomoses entre os vasos linfticos dos
lados direito e esquerdo do abdome.

Anatomia do sistema genital feminino

CAPTULO 1

Transversa
umbilical

Mediana
McBurney

Meio
abdominal

Pararretal
direita

Davis ou
Rockey

Quadrante
direito inferior

Abdominal
baixa

Mediorretal
direita
Paramediana
direita

Inguinal
unilateral
ou bilateral

Inguinal
oblqua

Pfannenstiel

.. Figura1-4 Incises abdominais. Incises transversas so aquelas em que os msculos retos do abdome so cortados. Inciso
de Cherney a inciso em que o msculo reto removido do pbis e depois suturado de volta; o msculo piramidal deixado
nos tubrculos pbicos.

00 Nervos do abdome

Linfonodos
axilares

Linfonodos
inguinais
superficiais

.. Figura1-5

Vasos linfticos da parede abdominal. Somente

um lado mostrado, mas ocorre drenagem contralateral (i.e.,
transpe a linha mdia para o lado oposto).

Os seis nervos torcicos inferiores alinham-se com as costelas e

emitem ramos cutneos laterais (Fig.1-6). Os nervos intercostais
passam profundamente pelas cartilagens costais voltadas para
cima e entram na parede abdominal. Os principais troncos desses nervos correm para frente entre os msculos oblquo interno
e transverso. Depois, os nervos penetram nas bainhas do msculo reto e no prprio msculo, e os ramos terminais emergem
como nervos cutneos anteriores.
O nervo lio-hipogstrico origina-se do primeiro nervo lombar, aps este ltimo ter sido integrado pelo ramo de comunicao do ltimo nervo torcico (12o). Penetra na margem lateral
do msculo psoas maior e cruza anteriormente o msculo quadrado lombar, mas posteriormente o rim e o colo. Na margem
lateral do quadrado lombar, o nervo lio-hipogstrico penetra
na aponeurose originria do msculo transverso do abdome e
entra no tecido areolar entre os msculos transverso e oblquo
interno do abdome. Nesse tecido, comunica-se, em geral, com o
ltimo nervo torcico e com o nervo ilioinguinal, que tambm se
origina dos nervos primeiro lombar e ltimo torcico.
O nervo lio-hipogstrico divide-se em dois ramos. O ramo
cutneo lateral (ramo ilaco) penetra nos msculos oblquos interno e externo do abdome, emergindo deste ltimo acima da
crista ilaca e inervando o tegumento das partes superior e lateral
da coxa. O ramo cutneo anterior (ramo hipogstrico), como
vai adiante e abaixo, fornece ramificaes tanto para o msculo
transverso do abdome, como para o oblquo interno. Comunica-se com o nervo ilioinguinal e penetra no msculo oblquo
interno, prximo espinal ilaca anterossuperior. O ramo hipogstrico emerge medialmente abaixo da aponeurose do oblquo
externo e a penetra, exatamente acima do anel inguinal superficial, para inervar a pele e a snfise pbica.

C5, 6

Seo I

Fundamentos da reproduo

C3

C4
Linha axial ventral
T2
T3
T4
T5

T2

T6

Ra
mo
s

latera

is

Ramos anteriores

T7
T8
T9
T10
T11

msculos oblquo externo, oblquo interno e transverso do abdome; (2) depresso do trax, em conjunto com o diafragma,
pelos msculos reto, oblquo externo, oblquo interno e transverso do abdome, como evidente na respirao, tosse, mese,
defecao e parto; e (3) auxlio aos movimentos de curvatura do
tronco mediante flexo da coluna vertebral pelos msculos reto,
oblquo externo e oblquo interno do abdome. H uma ajuda
parcial na rotao do trax e do abdome superior para o mesmo
lado, quando a pelve est fixada ao lado oposto pelo oblquo interno e pelo oblquo externo do abdome. Alm disso, o oblquo
externo superior serve como msculo de fixao na abduo do
membro superior do mesmo lado e aduo do membro superior do lado oposto. O msculo piramidal segura a linha alba na
linha mdia.

T12

T12
L1

Msculo oblquo externo do abdome

O msculo oblquo externo do abdome consiste em oito digitaes pontiagudas fixadas s oito costelas inferiores. As fibras
mais inferiores inserem-se na metade anterior da crista ilaca e
no ligamento inguinal. Na linha alba, a aponeurose do msculo
se interdigita com a do lado oposto e fusiona com o msculo
oblquo interno do abdome subjacente.

L1, 2

Msculo oblquo interno do abdome

.. Figura1-6 Inervao

cutnea da parede abdominal

Os cuidados com as artrias e as veias tambm devem ser

tomadas com os nervos, a fim de evitar qualquer dano durante a
operao cirrgica. Com uma inciso transversa baixa, os nervos
lio-hipogstrico e ilioinguinal geralmente so encontrados. O
risco de dano ou acidente aumenta, se for praticada uma inciso
mais lateral. Durante o reparo das camadas da fscia, para se
evitar o engano entre os nervos lio-hipogstrico e ilioinguinal,
deve-se ter o cuidado de no colocar pontos lateralmente ao ngulo/pice de incises fasciais.

00 Msculos e fscia do abdome

A parede muscular que sustenta as vsceras abdominais (Fig.1-7)
composta por quatro pares de msculos e suas aponeuroses. Os
trs pares de msculos laterais so o oblquo externo, o oblquo
interno e o transverso do abdome. Suas aponeuroses se interdigitam na linha mdia para conectar msculos laterais opostos,
formando uma faixa espessa nessa juno, a linha alba, que se
estende do processo xifoide snfise pbica. Anteriormente, um
par de msculos o reto do abdome, junto do par de msculos
piramidais com sua bainha no limite inferior constitui a parede abdominal.

Funo dos msculos do abdome

Em geral, as funes dos msculos do abdome so trplices:
(1) sustentao e compresso das vsceras abdominais pelos

O msculo oblquo interno do abdome origina-se da fscia toracolombar, da crista do lio e do ligamento inguinal. Indo na direo oblqua oposta, esse msculo se insere nas trs cartilagens
costais inferiores e na linha alba em cada lado do msculo reto
do abdome. A aponeurose ajuda a formar a bainha do msculo
reto do abdome, tanto anterior como posteriormente. A lmina
posterior estende-se das inseres costais do msculo reto at
abaixo do umbigo.

Msculo transverso do abdome

O msculo transverso do abdome, cujas fibras correm transversalmente e surgem das superfcies internas das seis cartilagens
costais inferiores, da fscia toracolombar, da crista ilaca e do
ligamento inguinal, localiza-se embaixo do oblquo interno. Inserindo-se na linha alba, a aponeurose do transverso fusiona-se
para formar a lmina posterior da bainha posterior do reto. A
terminao dessa lmina denominada linha arqueada, abaixo
da qual se situam a fscia transversal, o panculo adiposo prperitoneal e o peritnio. Inferiormente, a aponeurose delgada do
msculo transverso do abdome torna-se parte da bainha anterior do reto do abdome.

Msculos retos
Os msculos retos so como faixas que se estendem do trax ao
pbis. So divididos pela linha alba e contornados lateralmente
pela linha semilunar. Trs intersees tendneas atravessam a
parte superior de cada msculo reto, e uma quarta tambm pode
estar presente abaixo do umbigo. O msculo piramidal, que
um msculo vestigial, est situado anteriormente parte mais

Anatomia do sistema genital feminino

Reflexo anterior
da bainha do reto
abdominal

CAPTULO 1

Interseo
tendnea

Msculo oblquo
externo

Linha
semilunar

Aponeurose do
msculo oblquo
externo

Msculo
piramidal

Linha alba

Linha
semilunar

Msculo oblquo
interno

Bainha posterior
do reto
Msculo
transverso
abdominal
Linha semicircular
(linha arqueada)

Anel inguinal external

.. Figura1-7 Musculatura

Msculo
reto
abdominal

Tela
subserosa

da parede abdominal.

inferior do msculo reto, originando-se do peristeo pbico,

no qual se insere. Abaixo da fscia superficial e revestindo os
msculos est a delgada e semitransparente fscia profunda de
revestimento. Suas extenses entram nos msculos laterais e os
dividem em feixes espessos.

00 Estruturas especiais
H vrias estruturas anatmicas especiais na parede abdominal,
incluindo o umbigo, as linhas alba e semilunar e a bainha do
msculo reto do abdome.

Seo I

Fundamentos da reproduo

Umbigo
O umbigo tem posio oposta ao espao discoidal entre a terceira e a quarta vrtebras lombares, aproximadamente 2 cm
abaixo do ponto central de uma linha traada do processo xifoide do esterno ao pice da snfise pbica. O umbigo uma
massa densa e rugosa de tecido fibroso encerrado por um anel
de fibras aponeurticas circulares, ao qual se fusiona na linha
alba. Normalmente, a parte mais forte da parede abdominal.
O umbigo tambm representa a distncia mais curta entre a
pele e a cavidade abdominal, sendo o local mais comum para
entrar no abdome com o trocarte primrio durante uma cirurgia laparoscpica.

Linha alba
A linha alba, uma faixa fibrosa formada pela fuso das aponeuroses dos msculos da parede abdominal anterior, assinala o lado
medial do msculo reto do abdome; a linha semilunar forma a
margem lateral, que corre da ponta da nona cartilagem costal ao
tubrculo pbico. A linha alba estende-se do processo xifoide
snfise pbica, representada acima do umbigo como um sulco
mediano raso na superfcie.

ao esterno. A parede mais profunda fixada ao processo xifoide e

s margens inferiores das stima nona cartilagens costais, e no
se estende para cima no trax anterior. Na direo caudal, em que
a bainha se estreita consideravelmente, a parede anterior fixada
s crista e snfise pbicas. Acima da margem costal, na parede
torcica anterior, no h bainha completa do reto (Figura1-8). Em
vez disso, o msculo reto revestido somente pela aponeurose do
msculo oblquo externo. Na regio do abdome, na margem lateral do msculo reto, os dois teros superiores da aponeurose do
msculo oblquo interno dividem-se nas lminas anterior e posterior da aponeurose toracolombar. A lmina anterior passa em
frente ao oblquo externo e se une aponeurose desse msculo.
A parede posterior da bainha formada pela lmina posterior e pela aponeurose do msculo transverso do abdome. As
bainhas anterior e posterior unem-se na linha mdia. O tero
inferior da aponeurose do oblquo interno no apresenta diviso, formando a parede anterior da bainha, junto s aponeuroses
dos msculos oblquo externo e transverso. A parede posterior
ocupada pela fscia transversal, que se estende nas superfcies
internas dos msculos reto e transverso, separando-os do peritnio e estendendo-se aos ligamentos inguinal e lacunar. Em geral,
a transio da aponeurose para a fscia razoavelmente clara,
assinalada por uma linha curva, chamada linha arqueada.

Bainha do msculo reto e aponeurose do msculo

oblquo externo do abdome

00 Variaes dos msculos do abdome

A bainha do msculo reto do abdome serve para sustentar e controlar os msculos retos. Ela contm os msculos reto e piramidal,
os ramos terminais dos seis nervos e vasos torcicos inferiores e os
vasos epigstricos inferiores e superiores. Na direo craniana, em
que essa bainha mais ampla, sua parede anterior estende-se para
cima, no trax, at o nvel da quinta cartilagem costal, e fixada

Msculo reto do abdome

Essas variaes tm sido notadas em todos os msculos do

abdome.

O msculo reto do abdome pode diferir no nmero de suas inscries tendneas e na extenso de seu vnculo torcico. Lapsos

Reto abdominal
Corte da parede abdominal
acima do ligamento arqueado
ou cerca de 2/3 acima da
snfise pbica
Bainha posterior

Oblquo externo

Fscia transversal

Oblquo interno
Transverso

Corte da parede abdominal

cerca de 1/3 acima da snfise
pbica
Fscia transversal

Oblquo externo
Oblquo interno
Transverso

.. Figura1-8 Formao

da bainha do msculo reto.

Anatomia do sistema genital feminino

aponeurticos ou de msculo na parte superior do trax so remanescentes de um estado mais primitivo em que o msculo se
estendia at o pescoo. Tambm tem sido observada a ausncia
da totalidade ou de parte desse msculo. O msculo piramidal
pode estar ausente, apenas pouco desenvolvido, duplo ou ascendente at o umbigo.

Msculo oblquo externo do abdome

O msculo oblquo externo varia na medida de sua origem
das costelas. Seus largos feixes podem estar separados por tecido frouxo da principal protuberncia do msculo, na sua rea
profunda ou na superficial. O feixe anterior supracostal raro,
sendo encontrado, s vezes, na poro superior da parede torcica. Tambm podem ser encontradas inscries tendneas
transversas.

Msculo oblquo interno do abdome

O msculo oblquo interno do abdome, s vezes, se desvia, tanto
em suas inseres como na extenso do desenvolvimento da
parte carnuda do msculo. Raramente, esto presentes inscries tendneas, ou a diviso posterior forma um msculo extra
com 7 a 7,5cm de extenso, separado do oblquo interno por
um ramo do nervo lio-hipogstrico e um ramo da artria ilaca
circunflexa profunda.

Msculo transverso do abdome

O msculo transverso do abdome flutua muito na extenso
do seu desenvolvimento, mas raro estar ausente. Ocasionalmente, estende-se abaixo at o ligamento redondo do tero e s
vezes se situa acima da espinal ilaca anterossuperior (espinal
anterossuperior). No entanto, em geral ocupa uma posio intermediria.

Pelve ssea
A pelve (Fig.1-9) um anel de ossos em forma de bacia que
marca a margem distal do tronco. Assenta-se sobre as extremidades inferiores e sustenta a coluna vertebral. composta por
dois ossos inominados, um de cada lado, unidos na superfcie
anterior e articulados com o sacro na superfcie posterior. As
duas principais divises plvicas so a pelve maior (pelve superior ou falsa) e a pelve menor (pelve inferior ou verdadeira). A
pelve maior consiste principalmente no espao superior linha
iliopectnea, incluindo as duas fossas ilacas e a regio existente
entre elas. A pelve menor, localizada abaixo da linha iliopectnea, limitada anteriormente pelos ossos do pbis, posteriormente pelo sacro e pelo cccix, e lateralmente pelo squio e um
pequeno segmento do lio.

00 Osso inominado
O osso inominado composto por trs partes: lio, squio e
pbis.

CAPTULO 1

lio
O lio consiste em uma parte superior laminar, ou asa do lio,
e uma parte inferior mais espessa, chamada corpo do lio. O
corpo do lio forma a poro superior do acetbulo e se une
aos corpos do squio e do pbis. A superfcie medial do lio
apresenta-se como uma grande rea cncava: sua poro anterior a fossa ilaca; a poro posterior, menor, composta de
uma parte superior irregular, a tuberosidade ilaca, e uma parte
inferior que contm uma grande superfcie para a articulao
com o sacro. Na margem medial inferior da fossa ilaca, uma
crista arredondada, a linha arqueada, termina anteriormente
na eminncia iliopbica (eminncia iliopectnea). Posteriormente, a linha arqueada contnua com a margem anterior da
asa do sacro por todo o aspecto anterior da juno sacroilaca.
Anteriormente, essa linha contnua com a crista ou pcten no
ramo superior do pbis.
A face gltea (face lateral ou dorso do lio) atravessada por
trs cristas: as linhas glteas posterior, anterior e inferior. A margem superior denominada crista, em cujas duas extremidades
esto as espinais ilacas anterossuperior e posterossuperior. A
principal caracterstica da margem anterior do lio a rgida espinal ilaca anteroinferior. Importantes aspectos da margem posterior so as espinais ilacas posterossuperior e posteroinferior e,
abaixo desta ltima, a incisura isquitica maior, cuja parte inferior limitada pelo squio. A margem inferior do lio participa
na formao do acetbulo.
A principal vasculatura (Fig.1-10) do osso inominado visvel quando o osso mais compacto. O sangue irriga a superfcie
interna do lio mediante ramificaes das artrias iliolombar, ilaca circunflexa profunda e obturatria por forames na crista, na
fossa ilaca e abaixo da linha terminal prxima incisura isquitica maior. A superfcie externa do lio irrigada, principalmente
abaixo da linha gltea inferior, por meio de vasos nutrcios derivados das artrias glteas. O ramo inferior da parte profunda
da artria gltea superior forma a artria nutrcia externa do lio
e continua em seu curso para se anastomosar com a artria circunflexa lateral. Ao deixar a pelve, abaixo do msculo piriforme,
divide-se em vrios ramos, dos quais um grupo passa para a articulao do quadril.

squio
O squio composto de corpo, ramos superior e inferior e uma
tuberosidade. O corpo do squio a parte mais pesada do osso
e est ligado aos corpos do lio e do pbis, formando o acetbulo. Apresenta trs superfcies: (1) a superfcie interna lisa
continua acima com o corpo do lio e abaixo com a superfcie
interna do ramo superior do squio; em conjunto, essas partes
formam a poro posterior da parede lateral da pelve menor;
(2) a superfcie externa do squio a poro que entra na formao do acetbulo; (3) a superfcie posterior a rea convexa
entre a borda do acetbulo e a margem posterior, sendo separada do tber isquitico (tuberosidade) por um amplo sulco. A
margem posterior, com o lio, forma a margem ssea da incisura
isquitica maior. O ramo superior do squio desce do corpo do
osso para se unir ao ramo inferior em um ngulo de aproximadamente 90graus.

.. Figura1-9 A

VISO SUPERIOR

Linha arqueada
do pbis

Ligamento
liofemoral

Ligamento
sacroespinhoso

Ligamento
inguinal

Ligamento
sacrotuberoso

Ligamento
sacrococcgeo
dorsal

VISO INFERIOR

Linha arqueada
do pbis

VISO ANTERIOR

pelve ssea. (Gentilmente cedida por Benson RC. Handbook of Obstetrics & Gynecology. 8th ed. Los Altos, CA: Lange; 1983.)

Ligamento
sacroilaco
anterior

Ligamento
liolombar

Forame obturado

Ligamento
sacroespinhoso

Ligamento
liofemoral

Ligamento leolombar

Ligamento
longitudinal anterior

Ligamento dorsal
sacrococcgeo

Ligamento anterior
sacroilaco

Ligamento longitudinal
anterior

Seo I

VISO POSTERIOR

Ligamento
sacrotuberoso

Ligamento lioisquitico

Ligamento posterior
sacroilaco longo

Ligamento posterior
sacroilaco curto

Ligamento leolombar

Ligamento
liofemoral

Ligamento
Inter-espinal

10

Fundamentos da reproduo

Anatomia do sistema genital feminino

DIREITO

CAPTULO 1

11

ESQUERDO

Aorta
Artria e veia
ovariana
Veia cava
inferior
Artria e veia
ilaca comum

Ureter

Artria
hipogstrica

Artria
ovariana

Artria e veia
uterina
Bexiga

.. Figura1-10 Irrigao

Artria e veia
vesical inferior

sangunea da pelve.

O grande tber isquitico e sua poro inferior esto situados

na convexidade desse ngulo. A poro inferior do tber forma
o ponto de apoio na posio sentada. A superfcie posterior
dividida em duas reas por uma linha oblqua. A incisura isquitica menor ocupa a margem posterior do ramo superior, entre
a espinal isquitica e o tber isquitico. O ramo inferior, como
direcionado anteriormente, une-se ao ramo inferior do pbis,
formando o arco pbico (arco isquiopbico).
O squio irrigado com sangue das artrias obturatria medial e circunflexa lateral. Os maiores vasos esto situados entre o
acetbulo e o tber isquitico.

Pbis
O pbis composto de um corpo e dois ramos, superior e inferior. O corpo do pbis contribui para a formao do acetbulo,
unindo-se ao corpo do lio na eminncia iliopbica e ao corpo
do squio na regio da incisura do acetbulo. O ramo superior do
pbis estende-se do corpo, medial e anteriormente, para encontrar o ramo correspondente do lado oposto na snfise pbica. A
poro medial ou anterior do ramo superior larga e achatada
anteroposteriormente. Inicialmente, chamado o corpo, o pbis
apresenta uma superfcie externa e uma interna, a face sinfisial, e
uma margem superior, ou crista pbica.

Aproximadamente a 2cm da margem medial desse ramo e

alinhado com a margem superior encontra-se o tubrculo pbico proeminente, um importante ponto de referncia. Abaixo
da crista, situam-se as superfcies anterior e posterior ou profunda. A poro medial do ramo superior continua, abaixo,
com o ramo inferior do pbis, e a parte lateral apresenta, anterossuperiormente, uma rea ampla e lisa, atrs da qual se
encontra uma crista irregular, a linha pectnea do pbis, que
forma a parte anterior da linha terminal. Na frente e abaixo da
linha pectnea do pbis, est a crista obturatria, que vai do
tubrculo pbico incisura do acetbulo. No aspecto inferior
do ramo superior do pbis, encontra-se o sulco obturatrio.
O ramo inferior do pbis contnuo com o ramo superior e
segue para baixo e para trs, unindo-se ao ramo inferior do
squio e formando o arco isquiopbico. O pbis recebe sangue
dos ramos pbicos da artria obturatria e de ramos das artrias circunflexas medial e lateral.

00 Snfise pbica
A snfise pbica uma juno sinartrodial das faces sinfisiais dos
ossos do pbis. Os ligamentos a ela associados so: (1) o disco
interpbico (fibrocartilagem interpbica); (2) o ligamento pbico superior; (3) o ligamento pbico inferior; e (4) o ligamento

12

Seo I

Fundamentos da reproduo

arqueado. O disco interpbico mais compacto na frente do

que atrs e se projeta alm das margens dos ossos, especialmente no aspecto posterior, unindo-se intimamente com os
ligamentos em suas margens. s vezes, inteiramente entrelaado, mas com frequncia o disco interpbico apresenta uma
fissura estreita e alongada, com lquido no espao intersticial,
dividindo parcialmente esse disco em duas placas.
O disco interpbico intimamente aderente camada de
cartilagem hialina que reveste a face sinfisial de cada osso
pbico. O ligamento pbico superior estende-se lateralmente
ao longo da crista pbica, em cada lado do tubrculo pbico,
unindo-se, na linha mdia, ao disco interpbico. O forte e espesso ligamento pbico inferior conectado intimamente com
o revestimento fascial dos msculos que se originam nos ramos
associados do pbis. Esse revestimento consiste em vrios estratos de fibras espessas entrecruzadas, com diferentes graus
de obliquidade, o estrato superficial sendo o mais oblquo, e o
inferior estendendo-se sobre a articulao. O ligamento arqueado uma faixa espessa de fibras muito conectadas que preenche o ngulo entre os ramos pbicos, formando uma cobertura
arredondada e lisa sobre o arco pbico. Nos aspectos articulares anterior e posterior, esse ligamento emite fibras entrecruzadas que, ao se entrelaarem, fortalecem a articulao.

00 Sacro
O sacro formado, no adulto, pela unio de cinco ou seis vrtebras sacrais; raramente, a quinta vrtebra lombar parcialmente
fundida com ele. Esse processo de unio conhecido como
sacralizao na coluna vertebral. O sacro constitui a base da
coluna vertebral. Como um osso simples, considera-se que tem
uma base, um pice, duas faces (plvica e dorsal) e duas partes
laterais. A base do sacro est voltada para cima e composta
principalmente de uma parte central, formada pela face superior
do corpo da primeira vrtebra sacral, e de duas reas laterais de
asas. A base (corpo) articula-se, por meio de um disco fibrocartilaginoso, com o corpo da quinta vrtebra lombar. As asas do
sacro representam os pesados processos transversos da primeira
vrtebra sacral, que se articulam com os dois ossos ilacos. A
margem anterior da base denominada promontrio e forma
o ngulo sacrovertebral com a quinta vertebra lombar. A margem anterior arredondada de cada asa constitui a parte posterior
(parte sacral) da linha terminal.
A face plvica do sacro rugosa e convexa. Em sua linha
mdia, est a crista sacral mediana (processos espinais fusionados), e em cada lado h uma rea achatada, formada pelas
lminas fusionadas das vrtebras sacrais. As lminas da quinta
vrtebra e, em muitos casos, as da quarta vrtebra, e raramente
as da terceira, so incompletas (as espinas tambm esto ausentes), deixando, assim, uma ampla abertura para a parede dorsal
do canal sacral, conhecida como hiato sacral. Lateralmente s
lminas, esto as cristas articulares (direita e esquerda), alinhadas com os processos articulares superiores pareados, situados
acima. Os processos laterais articulam-se com os processos articulares inferiores da quinta vrtebra lombar. As extenses inferiores das cristas articulares formam os cornos sacrais, que se
ligam lateralmente ao hiato sacral e esto vinculados aos cornos

coccgeos. Os cornos podem ser palpados em vida e so importantes pontos de referncia que indicam a abertura inferior do
canal sacral (para a anestesia sacrocaudal).
As partes laterais do sacro so formadas pela fuso dos processos transversos das vrtebras sacrais. Formam, dorsalmente, a
linha de elevaes chamadas de cristas sacrais laterais. As partes
correspondentes s trs primeiras vrtebras so particularmente
compactas e apresentam uma grande rea voltada para a lateral,
chamada face articular, que se articula com o sacro. Atrs da face
articular, o osso rugoso chamado tuberosidade sacral e est
voltado para a tuberosidade do lio. O pice do sacro a pequena
rea formada pela superfcie inferior da base da quinta parte do
sacro. O cccix formado por quatro (raramente trsou cinco)
vrtebras caudais ou coccgeas. As segunda, terceira e quarta
partes com frequncia so fusionadas em um nico osso que se
articula com a primeira parte por meio de uma fibrocartilagem.
O cccix inteiro pode tornar-se ossificado e fusionado com o
sacro (articulao sacrococcgea).
O sacro recebe sua irrigao sangunea da artria sacral mediana, que se estende da bifurcao da aorta ponta do cccix,
e das artrias sacrais laterais, que se originam como uma nica
artria que imediatamente se divide ou como dois vasos distintos provenientes da artria hipogstrica. O ramo lombar inferior
da artria sacral mediana ramifica-se sobre as partes laterais do
sacro, passando atrs, entre a ltima vrtebra e o sacro, para se
anastomosar acima com as artrias lombares e abaixo com a artria gltea superior. Os ramos sacrais laterais (em geral, quatro)
anastomosam-se anteriormente ao cccix com ramos da artria
sacral inferior que se originam da artria hipogstrica. Os ramos
sacrais laterais emitem pequenos ramos espinais que atravessam
os forames sacrais e irrigam o canal sacral e a poro posterior
do sacro.

00 Articulao sacroilaca
A articulao sacroilaca uma articulao diartrodial com superfcies irregulares. As faces articulares so cobertas por uma
camada de cartilagem, e a cavidade articular uma fenda estreita. No sacro, a cartilagem hialina em suas partes mais profundas, mas muito mais espessa do que a do lio. Uma cpsula
articular est conectada s margens das faces articulares, e os
ossos so unidos pelos ligamentos sacroilacos anteriores, posteriores longos e curtos, e intersseos. Alm disso, h trs ligamentos (Fig.1-11), classificados como pertencentes prpria
cintura plvica, que tambm servem como ligamentos acessrios
articulao sacroilaca: os ligamentos iliolombar, sacrotuberal
e sacroespinal.
Os ligamentos sacroilacos anteriores unem a base e a parte
lateral do sacro ao lio, fundindo-se ao peristeo da face plvica
e, no lio, alcanando a linha arqueada para se fixarem nos sulcos
paraglenoides. Os ligamentos sacroilacos posteriores so extremamente fortes e, em essncia, consistem em dois conjuntos de
fibras, profundo e superficial, que formam os ligamentos sacroilacos posteriores curto e longo, respectivamente. O ligamento
sacroilaco posterior curto estende-se, inferior e medialmente,
da tuberosidade ilaca, atrs da face articular e da espinal ilaca
posteroinferior, rea traseira da parte lateral do sacro e ao

Anatomia do sistema genital feminino

CAPTULO 1

13

situado acima. O ligamento iliolombar est vinculado ao lbio

interno da crista ilaca por aproximadamente 5cm. O ligamento
sacrolombar geralmente inseparvel do ligamento iliolombar,
sendo considerado parte desse ligamento.

00 Forames
Ligamento
inguinal
Fscia ilaca
anterior

Ligamento
sacroespinal

Ligamento
sacrotuberoso

Membrana
obturadora
.. Figura1-11 Ligamentos

da pelve.

processo articular superior do sacro, incluindo a rea entre este

ltimo e o primeiro forame sacral.
O ligamento sacroilaco posterior longo estende-se inferiormente da espinal ilaca posterossuperior para o segundo, o terceiro e o quarto tubrculos articulares na face dorsal do sacro.
Esse ligamento cobre parcialmente o ligamento curto e continua,
abaixo, com o ligamento sacrotuberal. Os ligamentos intersseos
so os mais fortes de todos e consistem em fibras de diferentes comprimentos que passam em vrias direes entre os dois
ossos. Estendem-se da superfcie rugosa da tuberosidade sacral
superfcie correspondente no aspecto lateral do sacro, acima e
atrs da face articular.

00 Ligamentos
O ligamento sacrotuberal, do mesmo modo que o ligamento sacroilaco posterior longo, conectado, acima, crista ilaca e
espinal ilaca posterior e ao aspecto posterior das trs vrtebras
sacrais inferiores. Abaixo, conectado principalmente margem medial do tber isquitico. Na outra extremidade, algumas
fibras se estendem para frente, ao longo da superfcie interna do
ramo do squio, formando o processo falciforme do ligamento
sacrotuberal. Outras fibras posteriores continuam nos tendes
do jarrete.
O ligamento sacroespinal triangular e delgado, estendendo-se da margem lateral do sacro e do cccix espinal isquitica.
Esse ligamento passa medialmente (com profundidade) ao ligamento sacrotuberal e com este parcialmente conectado, ao
longo da margem lateral do sacro.
O ligamento iliolombar conecta a quarta e a quinta vrtebras
lombares com a crista ilaca. Esse ligamento origina-se do processo transverso da quinta vrtebra lombar, onde est intimamente entrelaado com o ligamento sacrolombar. Algumas de
suas fibras espalham-se inferiormente sobre o corpo da quinta
vrtebra, enquanto outras se elevam para o disco intervertebral

Diversos forames esto presentes na pelve ssea. O ligamento

sacroespinal separa o forame isquitico maior do menor. Esses
forames so subdivises de um grande espao intercalar entre
o ligamento sacrotuberal e o fmur. O msculo piriforme sai da
pelve para a coxa pelo forame isquitico maior, acompanhado
pelos vasos e nervos glteos. Os vasos pudendos internos, o
nervo pudendo e o nervo para o msculo obturador interno
tambm saem da pelve por esse forame e depois entram na regio perineal atravs do forame isquitico menor. Entretanto, o
msculo obturador interno sai da pelve pelo forame isquitico
menor.
O forame obturado est situado entre o squio e o pbis. A
membrana obturadora ocupa o forame obturado e est conectada continuamente com a superfcie interna da margem ssea,
exceto acima, onde a membrana faz uma ponte com o sulco obturatrio, convertendo-o no canal obturatrio, o qual d passagem ao nervo e aos vasos obturatrios.
Em cada lado da parte central da face plvica do sacro, existem quatro forames sacrais anteriores pelos quais passam os quatro primeiros nervos sacrais. De modo correspondente, na face
dorsal h quatro forames sacrais posteriores para transmisso
dos pequenos ramos posteriores dos quatro primeiros nervos
sacrais.

Tipos de pelves
A avaliao da pelve mais bem realizada mediante uso do conjunto de critrios de Caldwell e Moloy, fundamentado em quatro
tipos bsicos de pelves: (1) ginecoide (do grego, gyne, significando mulher); (2) androide (do grego, aner, homem); (3) antropoide (do grego, anthropos, humano); e (4) platipeloide (do
grego, platys, largo, e pella, tigela) (Fig.1-12).

Ginecoide
Em sua forma pura, a pelve ginecoide proporciona uma abertura
arredondada, levemente oval ou elptica, com uma antecmara
perfeitamente circular (segmento anterior). Esse tipo de pelve
tem segmento posterior espaoso, bem arredondado, incisura
sacroisquitica adequada, sacro cncavo, com alguma inclinao
sacral para trs, e arco dos ramos pbicos do tipo normando. A
pelve ginecoide tem paredes laterais retas e amplos dimetros intertuberais e interespinosos. Os ossos so essencialmente mdios
em peso e estrutura.

Androide
A pelve androide tem uma abertura em forma de cunha, antecmara estreita, segmento posterior achatado e incisura

14

Seo I

Fundamentos da reproduo
cujos dimetros intertuberais e interespinosos so menores do
que os da pelve ginecoide mdia. comum uma estrutura ssea
mdia.

Platipeloide
Ginecoide

Androide

A pelve platipeloide tem uma abertura oval distinta, com ngulo/

canto retropbico arredondado e muito amplo, e segmento posterior achatado e mais amplo. A incisura sacroisquitica estreita
e tem uma inclinao sacral normal, embora muitas vezes seja
pequena. O arco subpbico muito amplo, e as paredes laterais
so retas, com amplos dimetros intertuberais e interespinosos.
Em qualquer caso individual, a pelve pode ser de um dos
quatro tipos puros ou uma combinao de tipos mistos.
Quando se discutem as formas plvicas intermedirias, em
geral descrito primeiramente o segmento posterior com suas
caractersticas, depois o segmento anterior (p.ex., antropoideginecoide, androide-antropoide ou platipeloide-ginecoide).
impossvel ter uma pelve platipeloide-antropoide ou uma platipeloide-androide.

00 Relaes plvicas

Antropoide

Platipeloide
.. Figura1-12 Tipos de pelves. As linhas brancas nos diagramas da direita (segundo Steele) mostram os maiores dimetros das pelves na esquerda. (Gentilmente cedida por Benson,
RC. Handbook of Obstetrics & Gynecology. 8th ed. Los Altos, CA:
Lange; 1983.)

Algumas relaes importantes devem ser lembradas, iniciando-se com as da abertura plvica. O dimetro transverso da
abertura o maior dimetro, em que o osso est presente para
uma circunferncia de 360. Esse dimetro estende-se da linha
pectnea linha pectnea do pbis e denota a separao dos
segmentos anterior e posterior da pelve. Nas pelves clssicas (ginecoides), um plano vertical proveniente do dimetro transverso
da abertura atravessa o nvel do dimetro interespinoso na espinal isquitica.
No entanto, essas relaes talvez no sejam reais em pelves
combinadas ou intermedirias (tipo misto). O dimetro transverso anterior da abertura da pelve vai da proeminncia pectnea
proeminncia pectnea; um plano vertical proveniente do dimetro transverso anterior atravessa os tberes isquiticos. Para
uma boa funo da pelve, o dimetro transverso anterior nunca
deve ter mais de 2 cm de extenso do que o dimetro transverso
(Fig. 1-13).

Tringulo
anterior urogenital

sacroisquitica estreita, com o sacro inclinando-se para frente.

As paredes laterais so convergentes, e os ossos tm estrutura
mdia a pesada.

Antropoide
A pelve antropoide caracterizada por uma abertura oval, estreita e longa, segmentos anterior e posterior extensos e estreitos,
ampla incisura sacroisquitica e sacro longo e estreito, frequentemente com seis segmentos sacrais. O arco subpbico pode ser
anguloso do tipo gtico, ou arredondado do tipo normando. As
paredes laterais retas so caractersticas da pelve antropoide,

Tringulo
posterior anal
.. Figura1-13 Tringulos

urogenital e anal.

Anatomia do sistema genital feminino

Conjugata obsttrica
A conjugata obsttrica difere da conjugata diagonais e da conjugata verdadeira. representada por uma linha traada da poro
posterossuperior da snfise pbica (em que o osso existe para
uma circunferncia de 360) interseo com o sacro. Esse ponto
no , necessariamente, o promontrio da base do sacro. A conjugata obsttrica dividida em dois segmentos: (1) o sagital anterior, originando-se na interseo da conjugata obsttrica com o
dimetro transverso da abertura e terminando na snfise pbica;
e (2) o sagital posterior, originando-se no dimetro transverso da
abertura at o ponto de interseo com o sacro.

Dimetro interespinoso
O dimetro mais significativo na pelve mdia o dimetro interespinoso, representado por um plano que passa da espinal
isquitica espinal isquitica. O dimetro sagital posterior da
pelve mdia uma linha bissetriz traada em ngulo reto do
meio do dimetro interespinoso, no mesmo plano, a um ponto
de interseo com o sacro. Esse o ponto de maior importncia
na pelve mdia. s vezes, se diz que o dimetro sagital posterior
deve ser traado do segmento posterior da linha interseccional
do dimetro interespinoso, em um plano da superfcie inferior
da snfise, diretamente desse dimetro ao sacro. No entanto, essa
configurao com frequncia coloca o dimetro sagital posterior em posio inferior do dimetro interespinoso na pelve.
o dimetro interespinoso, em conjunto com o dimetro sagital
posterior da pelve mdia, que determina se h, ou no, um espao adequado para a descida e a extenso da cabea durante o
trabalho de parto.

Dimetro intertuberal
O dimetro intertuberal da abertura plvica refletir a extenso
do seu dimetro transverso anterior (i.e., o primeiro no pode
ser maior do que o ltimo, se estiverem presentes paredes laterais
convergentes ou retas). Portanto, o dimetro intertuberal determina, na entrada, o espao disponvel no segmento anterior da
pelve, e, de modo semelhante, o grau de convergncia influi no
comprimento do dimetro biparietal na sada.

Dimetro sagital posterior

O dimetro sagital posterior da abertura plvica uma linha de
interseo traada do meio do dimetro intertuberal juno
sacrococcgea e reflete a inclinao do sacro na direo da sada
plvica para acomodao da cabea durante o parto. Deve-se
ressaltar que as medidas complexas da pelve tm um nvel mnimo de significncia. A avaliao da pelve para uma dada
gestao, o tamanho do feto para uma determinada pelve e os
procedimentos de encaixe no trabalho de parto so muito mais
importantes.

00 Aberturas da pelve verdadeira

Diz-se que a pelve verdadeira tem uma entrada superior
e uma sada inferior. Iniciando posteriormente, a entrada

CAPTULO 1

15

plvica para a pelve menor limitada por: (1) promontrio

da base do sacro; (2) linha terminal, composta pela margem
anterior da asa do sacro, linha arqueada do lio e linha pectnea do pbis; e (3) margem superior ou crista pbica, terminando medialmente na snfise. O conjugado ou o dimetro
anteroposterior se origina do centro do promontrio para a
snfise pbica, com dois conjugados reconhecidos: (1) o conjugado verdadeiro, medido do promontrio ao pice da snfise; e
(2) o conjugado diagonal, medido do promontrio base da
snfise.
O dimetro transverso medido pela maior amplitude da
entrada plvica. O dimetro oblquo corre da articulao sacroilaca de um lado eminncia iliopbica do outro. A sada
plvica, que se volta para baixo e levemente para trs, muito
irregular. Iniciando anteriormente, essa sada limitada por:
(1) ligamento arqueado do pbis (na linha mdia), (2) arco isquiopbico, (3) tber isquitico, (4) ligamento sacrotuberal,
e (5) cccix (na linha mdia). Seu dimetro anteroposterior
traado da margem inferior da snfise pbica ao pice do cccix. O dimetro transverso passa entre as superfcies medianas
dos tberes isquiticos.

Regio inguinal
A regio inguinal das paredes abdominais limitada medialmente pelo msculo reto do abdome, superiormente pela linha
que conecta as espinais ilacas anterossuperiores e inferiormente
pelo ligamento inguinal. Essa regio contm oito camadas de
parede abdominal, que so, da mais externa para a mais interna:
(1) a pele, (2) a tela subcutnea do abdome (tecido subcutneo),
(3) a aponeurose do msculo oblquo externo do abdome, (4) o
msculo oblquo interno, (5) o msculo transverso do abdome
(abaixo da margem livre, esta camada incompleta), (6) a fscia
transversal, (7) os tecidos subperitoneais adiposo e conectivo, e
(8) o peritnio. A tela subcutnea do abdome consiste na fscia
intermdia de revestimento adiposo superficial (fscia de Camper), a qual contnua com a tela subcutnea de todo o corpo e
no estrato membranceo mais profundo (fscia de Scarpa), que
reveste o tero inferior da parede abdominal e o lado medial da
virilha, ambos juntando-se abaixo do ligamento inguinal para
formar a fscia lata da coxa.

00 Anel inguinal superficial (externo)

Uma evaginao triangular da aponeurose do oblquo externo
do abdome, o anel inguinal superficial (anel inguinal subcutneo) (anel abdominal externo), limitada por uma aponeurose em suas margens e inferiormente pelo ligamento inguinal.
O pilar medial ou superior mais fraco e est ligado snfise
pbica; o pilar lateral ou inferior mais forte e se incorpora ao
ligamento inguinal, quando passa ao tubrculo pbico. As margens cortantes do anel so atribudas ao sbito adelgaamento
da aponeurose. Na mulher, o ligamento redondo do tero passa
atravs desse anel. O anel inguinal superficial muito mais fraco
na mulher do que no homem, e a parede abdominal relativamente mais forte nessa regio.

16

Seo I

Fundamentos da reproduo

O anel inguinal profundo (anel inguinal abdominal) (anel abdominal interno) o orifcio arredondado de uma expanso afunilada da fscia transversal, que se localiza aproximadamente 2cm
acima do ligamento inguinal e a meio caminho entre a espinal
ilaca anterossuperior e a snfise pbica. Medialmente, limitado
pelos vasos epigstricos inferiores; a artria ilaca externa est
situada abaixo. O anel inguinal profundo representa a rea em
que o ligamento redondo do tero emerge do abdome. A rea
triangular medial artria epigstrica inferior, limitada abaixo
pelo ligamento inguinal e pela margem lateral da bainha do reto,
conhecida como trgono inguinal (tringulo de Hesselbach), o
stio das hrnias diretas congnitas.

de uma leve dobra, a prega umbilical lateral (prega epigstrica),

formada pelos vasos epigstricos inferiores e quase medial ao
anel inguinal profundo, que se inclina medial e superiormente
na direo do msculo reto do abdome. Da margem lateral da
insero tendnea do msculo reto para cima, em direo ao umbigo e sobre a artria obturatria, estende-se uma dobra mais
acentuada, a prega umbilical medial (prega umbilical lateral).
A fvea inguinal medial situa-se entre a prega umbilical lateral
e a prega umbilical medial, com a base da fossa voltada para o
trgono inguinal (tringulo de Hesselbach). Essa regio reforada pelo ligamento interfoveolar no lado medial do anel inguinal profundo e pelo tendo lateral conjugado ao msculo reto do
abdome; no entanto, esses feixes variam em amplitude e, assim,
servem apenas de apoio.

00 Canal inguinal

00 Ligamentos e espaos

Na mulher, o canal inguinal no bem demarcado, mas normalmente d passagem ao ligamento redondo do tero, a uma veia,
a uma artria proveniente do tero, que forma uma anastomose
crucial com as artrias labiais, e adiposidade extraperitoneal.
O ovrio fetal, como os testculos, um rgo abdominal e possui um gubernculo que se estende de seu polo inferior abaixo
e adiante para um ponto correspondente ao anel inguinal profundo, atravs do qual continua at os lbios maiores do pudendo feminino (lbios maiores).
O processo vaginal uma evaginao do peritnio no nvel
do anel inguinal profundo, que ocorre durante o terceiro ms
fetal. No homem, o processo vaginal desce com os testculos. O
processo vaginal da mulher rudimentar, mas ocasionalmente
se encontra um pequeno divertculo peritoneal atravessando
parte da regio inguinal; esse divertculo denominado processo
vaginal do peritnio (canal de Nuck). Em vez de descer, como
os testculos, o ovrio move-se medialmente, tornando-se adjacente ao tero.
A poro intra-abdominal do gubernculo ovariano torna-se ligada margem lateral do tero em desenvolvimento,
evoluindo como o ligamento suspensor do ovrio (ligamento
do ovrio) e o ligamento redondo do tero. A poro extraabdominal do ligamento redondo do tero torna-se atenuada
no adulto e pode aparecer como um pequeno feixe de fibras. O
canal inguinal um corredor intermuscular que se estende do
anel inguinal profundo para baixo, medialmente e um pouco
para frente do anel inguinal superficial (cerca de 3 a 4cm). Esse
canal tem forma aproximadamente triangular e seus limites so
muito artificiais. Os ligamentos lacunar e inguinal formam a
base do canal. Sua parede anterior ou superficial formada pela
aponeurose do oblquo externo, e as fibras mais inferiores do
msculo oblquo interno reforam mais a sua parte lateral. A
parede posterior ou profunda desse canal formada inteiramente pela fscia transversal e reforada medialmente pela
foice inguinal.

A foice inguinal, ou tendo conjunto, formada pelas aponeuroses dos msculos transverso e oblquo interno do abdome. Essas
fibras originam-se do ligamento inguinal e se curvam para baixo
e para frente, a fim de se inserirem na crista pbica e na linha
pectnea do pbis, atrs dos ligamentos inguinal e lacunar. O
ligamento interfoveolar parcialmente composto de feixes fibrosos da aponeurose do msculo transverso do abdome do mesmo
lado e do lado oposto. Curvando-se medial e inferiormente ao
anel abdominal interno, elas se fixam ao ligamento lacunar e
fscia pectnea.
O prprio ligamento inguinal forma a margem inferior espessa da aponeurose do msculo oblquo externo, estendendo-se
da espinal ilaca anterossuperior ao tubrculo pbico. Ao longo
de sua margem inferior, contnuo com a fscia lata da coxa.
Originando-se da poro medial do ligamento inguinal, um
feixe triangular de fibras se fixa separadamente linha pectnea
do pbis. Esse feixe conhecido como ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat). O ligamento inguinal reflexo (ligamento
de Colles ou fscia triangular) representado por um pequeno
feixe de fibras, frequentemente mal desenvolvido, e derivado do
pilar superior do anel inguinal superficial e da parte inferior da
linha alba. Essas fibras cruzam ao lado oposto para se fixarem
linha pectnea do pbis. O ligamento inguinal forma o teto de
um grande espao osteoligamentar que se estende da fossa ilaca
coxa. O soalho desse espao formado medialmente pelo ramo
superior do pbis e lateralmente pelo corpo do lio.
O ligamento iliopectneo estende-se do ligamento inguinal
eminncia iliopbica, dividindo essa rea em duas partes. A
diviso maior, lateral, denominada lacuna dos msculos e
quase completamente preenchida pelo msculo iliopsoas, medialmente com o nervo femoral e lateralmente com os nervos
cutneos femorais laterais. A diviso menor, medial, conhecida como lacuna dos vasos e atravessada pelas artrias e veias
ilacas externas (femorais) e pelos vasos linfticos, que no
preenchem completamente esse espao. A margem anterior
da lacuna dos vasos formada pelo ligamento inguinal e pela
fscia transversal. O limite posterior formado pelo ligamento
pectneo (ligamento de Cooper), um espessamento da fscia
ao longo da linha pectnea do pbis, em que a fscia pectnea
e o ligamento iliopectneo se encontram. As fscias transversal

00 Anel inguinal profundo (interno)

00 Fossas abdominais
As fossas abdominais da regio inguinal consistem nas fveas inguinais lateral e medial. A fvea inguinal lateral situa-se ao lado

Anatomia do sistema genital feminino

e ilaca se estendem com os vasos, formando um envoltrio fibroso afunilado, a bainha femoral. Essa bainha dividida em
trs compartimentos: (1) o compartimento lateral, contendo a
artria femoral; (2) o compartimento intermedirio, contendo a
veia femoral; e (3) o compartimento ou canal medial, contendo
um linfonodo proximal dos linfonodos inguinais profundos (n
de Rosenmller ou Cloquet) e os vasos linfticos que drenam a
maior parte da perna, virilha e perneo.
O canal femoral tambm contm tecido areolar, que frequentemente se condensa para formar o septo femoral. Devido
maior amplitude da pelve feminina, as lacunas dos msculos e
dos vasos so espaos relativamente grandes. A abertura superior ou abdominal do canal femoral conhecida como anel femoral e revestida pelo peritnio parietal.

00 Artrias
frente do anel femoral, os ramos arteriais da artria ilaca externa so a artria epigstrica inferior e a ilaca circunflexa profunda. A artria epigstrica inferior surge da superfcie anterior
da ilaca externa, dirigindo-se adiante e acima sobre a parede abdominal anterior, entre o peritnio e a fscia transversal; penetra
nessa fscia pouco abaixo da linha arqueada, entrando no msculo reto do abdome ou prosseguindo ao longo de sua superfcie
inferior, para se anastomosar com a artria epigstrica superior,
proveniente da torcica interna. A artria epigstrica inferior
forma o limite lateral do trgono inguinal (tringulo de Hesselbach). Em sua origem, com frequncia emite um ramo para o
canal inguinal, bem como outro para o pbis (ramo pbico), que
se anastomosa com ramificaes da artria obturatria. O ramo
pbico da artria epigstrica inferior torna-se, s vezes, a artria
obturatria.
A artria ilaca circunflexa profunda surge lateralmente e
atravessa o msculo iliopsoas at a espinal ilaca anterossuperior,
onde penetra no msculo transverso do abdome para prosseguir
entre o transverso e o oblquo interno, enviando ramos perfurantes para a superfcie. s vezes, essa artria tem anastomoses
com ramos penetrantes da artria epigstrica inferior, por meio
de seus perfurantes atravs do msculo reto do abdome. As veias
seguem um curso similar.
Quando a artria ilaca externa atravessa o canal femoral, que
subjacente ao ligamento inguinal, corre medialmente veia
femoral e ao nervo femoral, permanecendo no chamado trgono
femoral (tringulo de Scarpa). A bainha femoral uma continuao inferior do ligamento inguinal anterior aos vasos e nervos
femorais.
Os ramos da artria femoral que irrigam a virilha so: (1) a
artria epigstrica superficial, (2) a ilaca circunflexa superficial,
(3) a pudenda externa superficial e (4) a pudenda externa profunda. A artria epigstrica superficial ascende atravs da bainha
femoral sobre o ligamento inguinal, permanecendo depois na
fscia intermdia de revestimento do abdome (fscia de Camper) no abdome inferior. A artria ilaca circunflexa superficial
origina-se adjacentemente epigstrica superior, penetrando na
fscia lata e correndo paralelamente ao ligamento inguinal at
crista ilaca. Divide-se, ento, em ramos que irrigam o tegumento
da virilha, a fscia superficial e os linfonodos, anastomosando-se

CAPTULO 1

17

com as artrias ilaca circunflexa profunda, gltea superior e circunflexa femoral lateral.
A artria pudenda externa superficial origina-se do lado
medial da artria femoral, prximo aos vasos precedentes. Penetra na bainha femoral e na fscia cribriforme, atravessando
medialmente o ligamento redondo at o tegumento da parte
inferior do abdome e do lbio maior do pudendo, anastomosando-se com a artria pudenda interna. A artria pudenda
externa profunda passa medialmente pelos msculos pectneo e adutor longo, alimentando o tegumento do lbio maior
e formando, com a artria pudenda externa, uma tela com as
artrias labiais.

00 Hrnias
A hrnia (Fig.1-14) uma protruso de alguma vscera de seu
local normal, que pode ocorrer com qualquer vscera abdominal, especialmente o jejuno, o leo e o omento maior. Uma hrnia
pode ser devida ao aumento de presso, tal como o resultante de
exerccio vigoroso, levantamento de grandes pesos, tenesmo ou
aumento de esforos expiratrios, ou pode resultar de resistncia
reduzida da parede abdominal (congnita ou adquirida), como a
que ocorre com doena debilitante ou idade avanada, distenso
prolongada de ascites, tumores, gestao, obesidade, emagrecimento, leses (inclusive incises cirrgicas), ausncia congnita
ou falta de desenvolvimento. As hrnias provavelmente ocorrem
onde a parede abdominal est estruturalmente enfraquecida pela
passagem de grandes vasos ou nervos e por peculiaridades do
desenvolvimento. As hrnias ventrais ocorrem ao longo da linha
semilunar ou da linha alba.

Hrnia
epigstrica
Hrnia
umbilical
Hrnia
semilunar
Hrnia incisional
(direta)
Hrnia Inguinal
(indireta)
Hrnia
femoral

.. Figura1-14 Stios

de hrnia.

18

Seo I

Fundamentos da reproduo

Durante o incio do desenvolvimento fetal, pores do mesentrio e uma ala do intestino atravessam a abertura, ocupando uma parte da cavidade corporal (o celoma umbilical)
situada no cordo umbilical. Normalmente, o mesentrio e o intestino retornam mais tarde para a cavidade abdominal. Se isso
no ocorrer, resulta uma hrnia umbilical congnita. As hrnias
umbilicais infantis ocorrem se as partes componentes no conseguem se fusionar completamente nos estgios ps-natais iniciais.
A natureza inflexvel do tecido fibroso que constitui a margem
do anel predispe ao estrangulamento.

Nervos da pelve

eliminar a sensao uterina, deve-se supor que h numerosas

fibras sensitivas no componente da parte simptica.

Nervos ilacos comuns

Os nervos ilacos comuns originam-se separadamente do plexo
hipogstrico superior e descem sobre a superfcie da artria e
da veia, uma parte atravessando o anel femoral e a parte remanescente seguindo o ilaco interno e, finalmente, reunindo-se ao
plexo plvico.

Gnglio hipogstrico

Na primeira vrtebra sacral, este plexo divide-se em alguns

ramos direcionados para os lados direito e esquerdo da pelve.
Esses ramos formam o incio do plexo hipogstrico inferior
direito e esquerdo. O plexo hipogstrico inferior, que a continuao dividida do plexo hipogstrico mdio, do plexo hipogstrico superior, do nervo pr-sacral e do uterinus magnus,
composto, em cada lado, de vrios nervos paralelos. Esse grupo
de nervos desce no interior da pelve, em posio posterior da
artria ilaca comum e anterior ao plexo sacral, encurva-se lateralmente e, afinal, entra na prega ou no ligamento sacrouterino.
A seo medial da diviso primria dos nervos sacrais envia fibras (nervos erigentes) que entram no plexo plvico, nas pregas
sacrouterinas. O plexo, agora, parece conter tanto componentes
da parte simptica (plexo hipogstrico inferior), como da parte
parassimptica (nervos erigentes).

Em cada lado do tero, em sua base do ligamento largo, encontra-se o plexo grande, descrito por Lee e Frankenhuser,
conhecido como gnglio hipogstrico. Esse plexo consiste,
realmente, em gnglios e ramificaes nervosas de tamanhos
variados, bem como em ramos do plexo hipogstrico inferior
e dos nervos erigentes combinados. Situa-se paralelamente
parede plvica lateral, sua face lateral superficial ao ilaco interno e seus ramos; o ureter ocupa uma posio superficial ao
plexo. A artria vesical mdia perfura e irriga esse plexo, seus
ramos mediais irrigando o pednculo retal. A maior parte do
plexo termina em grandes ramos que entram no tero, na regio do stio anatmico interno do tero (orifcios internos),
enquanto outro componente menor do plexo irriga a vagina
e a bexiga urinria. Os ramos do plexo que vascularizam o
tero entram no istmo do tero, principalmente por meio da
prega ou ligamento sacrouterino. No istmo do tero, um pouco
fora da entrada do tero, ramos ascendentes atravessam o ligamento largo para entrar no corpo do tero em nveis mais
altos alm de irrigar as tubas uterinas. Uma parte do plexo
hipogstrico inferior pode passar diretamente ao tero, sem
envolvimento no plexo plvico.
Os gnglios esto em ntima proximidade com as artrias
uterinas e os ureteres, na tnica adventcia da bexiga urinria e
na vagina e no septo vesicovaginal. Os feixes nervosos que entram nos gnglios contm elementos mielinizados e no mielinizados. Corpsculos de Vater-Pacini (corpsculos lamelares)
podem ser encontrados no interior dos tecidos e, muitas vezes,
so observados nos feixes nervosos, especialmente no interior
dos que esto nas divises inferiores do plexo. No tero, esto
presentes nervos mielinizados e no mielinizados, que entram
com os vasos sanguneos, cuja irrigao mais rica se situa no
istmo do tero. A quantidade de fibras que acompanham os
vasos sanguneos diminui de forma gradativa na direo do
fundo do tero, onde ocorre a distribuio mais esparsa. As
fibras correm paralelamente aos feixes musculares, e os nervos
frequentemente se ramificam para formar um sinccio, antes
de terminarem no sarcoplasma como pequenas terminaes
nervosas livres.

Nervos erigentes

00 Corpsculos sensoriais

Os componentes sensitivos, que so principalmente viscerais,

so encontrados nos nervos erigentes; no entanto, se for considerada a quantidade necessria de anestsicos espinais para

Os corpsculos de Vater-Pacini (corpsculos lamelares) esto

presentes fora do tero. Os corpsculos de Dogiel e Krause
(corpsculos bulbosos) aparecem na poro supravaginal do

O sistema autnomo plvico pode ser dividido em plexo hipogstrico superior (o plexo pr-sacral e o uterinus magnus), plexo
hipogstrico mdio e plexo hipogstrico inferior. O plexo hipogstrico superior comea pouco abaixo da artria mesentrica
inferior, composto de 1 a 3 feixes nervosos intercomunicantes,
conectados com os gnglios mesentricos inferiores, mas nenhum gnglio constitui uma parte integral do plexo. Os nervos
intermesentricos recebem ramos dos gnglios simpticos lombares.

Plexo hipogstrico superior

O plexo hipogstrico superior continua no plexo hipogstrico
mdio. Os nervos pr-sacrais expandem-se em trelia (ou entrelaados) no nvel da primeira vrtebra sacral, com ramos comunicantes para o ltimo gnglio lombar. A maior parte do plexo
hipogstrico mdio superior pode ser encontrada esquerda da
linha mdia.

Plexo hipogstrico inferior

Anatomia do sistema genital feminino

colo (endocrvice uterina). Tambm podem ser encontrados
no ligamento largo do tero, junto aos corpsculos de VaterPacini e na juno das artrias uterinas com o tero. Esses
corpsculos podem modular a resposta de esforo que, reflexivamente, estimula as contraes uterinas durante o trabalho
de parto.
A inervao do colo do tero (crvice uterina) mostra terminaes livres ocasionais, que entram nas papilas do epitlio
escamoso estratificado da parte vaginal. A poro supravaginal
do colo contm um plexo rico em terminaes nervosas, que
mais acentuado na regio do stio anatmico do colo do tero.
A poro supravaginal do colo e o istmo do tero, no estado no
gestacional, contm a maior quantidade de nervos e vasos sanguneos do que qualquer outra parte do tero. J foi observada,
tambm, a presena de um tipo de corpsculo lamelar nessas
regies.
Os nervos atravessam o miomtrio e penetram no endomtrio. Um plexo com fibras penetrantes envolvendo a regio submucosa est presente no tero basal do endomtrio, com ramos
que terminam no estroma, nas arterolas basilares e na origem
das arterolas espirais. Os dois teros externos do endomtrio
so desprovidos de nervos.

CAPTULO 1

19

fossas paravesicais, e contnua medialmente com o peritnio na

superfcie superior da bexiga urinria. Ambas as camadas da
margem fixa continuam at as paredes laterais da pelve, para se
unirem com uma prega triangular do peritnio, alcanando a
borda da pelve para formar o ligamento suspensor do ovrio,
ou ligamento infundibular, que contm os vasos e nervos ovarianos. A margem medial do ligamento largo do tero continua,
de cada lado, com o revestimento peritoneal em ambas as superfcies uterinas. As duas camadas do ligamento separam-se para
conter, parcialmente, o tero, e a margem superior ou livre, que
contnua lateralmente com o ligamento suspensor do ovrio,
envolve a tuba uterina.
O ligamento largo do tero pode ser dividido nas seguintes
regies: (1) uma poro maior, o mesomtrio, que est especialmente associada com a margem lateral do tero; (2) o mesovrio, a prega que se origina da camada posterior do ovrio; e
(3) a poro delgada, a mesossalpinge, que est associada com
a tuba uterina na regio da margem livre. O canto superolateral
do ligamento largo do tero tem sido referido como ligamento
suspensor do ovrio, ou ligamento infundibuloplvico, porque
suspende tanto o infundbulo como o ovrio.

00 Fossas e espaos
Estruturas de revestimento da pelve
As paredes da pelve menor so compostas das seguintes camadas: (1) o peritnio, (2) a camada fibroareolar extraperitoneal ou
subperitoneal, (3) a camada fascial, e (4) a camada muscular. A
anatomia do soalho da pelve comparvel das paredes, exceto
pela ausncia de uma camada osteoligamentar.

Peritnio
O peritnio apresenta algumas pregas transversas distintas, que
formam as fossas correspondentes em cada lado. A mais anterior
uma prega varivel, a vesical transversa, que se estende lateralmente da bexiga urinria parede plvica. Essa prega no o
revestimento superficial de qualquer estrutura definitiva. Atrs
dela, situa-se o ligamento largo do tero, que reveste parcialmente o tero e anexos, auxiliando na sua sustentao.

00 Ligamentos
O ligamento largo do tero estende-se da margem lateral de cada
lado do tero ao soalho e s paredes laterais da pelve. Esse ligamento composto de duas camadas, anterior e posterior; a anterior voltada para baixo e a posterior, para cima, adaptando-se
posio do tero. A margem inferior, ou fixa, do ligamento
largo contnua com o peritnio parietal no soalho e nas paredes
laterais da pelve. Ao longo dessa margem, a camada posterior
continua lateral e posteriormente em um arco para a regio do
sacro, formando a prega uterossacral. Outra prega a prega
retouterina com frequncia se estende da superfcie posterior
do colo do tero ao reto, na linha mdia.
A camada anterior do ligamento largo do tero contnua
lateralmente, ao longo da margem inferior, com o peritnio das

As fossas peritoneais so correspondentes s pregas peritoneais.

O espao pr-vesical ou retropbico um espao potencial que
atravessado pela prega vesical transversa e est situado em frente
bexiga urinria e atrs do pbis. Quando a bexiga est deslocada posteriormente, esse espao torna-se real, anteriormente
contnuo de um lado a outro e posteriormente limitado por uma
condensao de tecido areolar adiposo, que se estende da base da
bexiga parede lateral da pelve.
A escavao vesicouterina um estreito fundo de saco cego
entre a superfcie anterior do corpo do tero e a superfcie superior da bexiga, quando o tero est em posio antefletida normal. Na base dessa escavao, o peritnio refletido da bexiga
para o tero, na juno do colo do tero com o corpo do tero.
Portanto, a superfcie anterior do colo est abaixo do nvel do
peritnio e est conectada com a base da bexiga por tecido areolar condensado.
Na superfcie posterior do corpo do tero, o peritnio estende-se para baixo, at o colo do tero e o frnice posterior da
vagina. Depois, refletido sobre a superfcie anterior do reto,
formando um estreito fundo de saco contnuo com a fossa pararretal de cada lado. O espao inteiro, limitado anteriormente
pelo colo do tero e pelo frnice da vagina na linha mdia,
lateralmente pelas pregas uterossacrais e posteriormente pelo
reto, a escavao retouterina ou fundo de saco (bolsa) de
Douglas.

Camadas subperitoneais e fasciais

A camada subperitoneal consiste no tecido areolar frouxo e adiposo, subjacente ao peritnio. Externamente subperitoneal,
uma camada de fscia reveste a parede plvica, cobrindo os msculos e, na ausncia desses, ligando-se ao peristeo dos ossos
plvicos. Essa camada conhecida como a fscia parietal da

20

Seo I

Fundamentos da reproduo

pelve e subdividida em fscia obturatria, fscia do diafragma

urogenital e fscia do msculo piriforme.
A fscia obturatria de considervel espessura e reveste o
msculo obturador interno. No plano frontal, ela se liga parcialmente com o peristeo do osso pbico e auxilia a formao
do canal obturatrio. No plano superior, continua-se, na linha
arqueada, com a fscia ilaca. Inferiormente, estende-se quase
at margem do arco isquiopbico, onde se fixa ao osso. Nessa
regio inferior, tambm se torna contnua com uma bicamada
triangular de fscia, as fscias do diafragma urogenital, que atravessam a parte anterior da abertura da pelve. Uma poro muito
mais delgada da fscia parietal da pelve reveste os msculos piriforme e isquiococcgeo (coccgeo) na parede plvica posterior.
Medialmente, a fscia do msculo piriforme liga-se ao peristeo
do sacro, em torno das margens dos forames sacrais anteriores, e
recobre as razes e os primeiros ramos do plexo sacral.
A fscia visceral da pelve denota a fscia na base da cavidade
plvica, que envolve os rgos plvicos e forma vrios suportes
que suspendem esses rgos a partir das paredes plvicas. Esses
suportes surgem, comumente, da parte obturatria da fscia parietal da pelve, ao longo ou prximos do arco tendneo da fscia
da pelve. Esse arco ou linha estende-se de um ponto prximo
parte inferior da snfise pbica raiz da espinal isquitica. A
partir dessa origem comum, a fscia expande-se para dentro
e para trs, dividindo-se em vrias partes classificadas como
fscia de revestimento (endoplvica) ou suspensria e fscia
diafragmtica.

Camada muscular
Os msculos da pelve maior so o psoas maior e o ilaco. Os
msculos da pelve menor so o piriforme, o obturador interno,
o iliococcgeo (coccgeo) e o levantador do nus; esses msculos
no formam uma camada contnua.

00 Pelve maior
Psoas maior
O msculo psoas maior fusiforme origina-se da 12a vrtebra torcica quinta vrtebra lombar. Feixes de fibras paralelas descem
quase verticalmente de cada lado dos corpos vertebrais e se estendem ao longo da margem da pelve menor, abaixo do ligamento
inguinal e na direo de sua insero na coxa. A margem medial
insere-se no trocanter menor, enquanto a borda lateral compartilha seu tendo com o msculo ilaco. Junto com esse msculo,
o flexor da coxa mais potente, agindo como um rotador lateral do
fmur quando o p est livre e fora do cho, e como um rotador
medial quando o p est no cho e a tbia est fixa. O componente
do psoas flexiona a coluna vertebral e a pelve e abduz a regio lombar da coluna vertebral. O psoas, por ter fibras mais longas do que
o ilaco, fornece uma resposta mais rpida, porm mais fraca.

Ilaco
O msculo ilaco, em forma de leque, origina-se da crista ilaca,
do ligamento iliolombar, da maior parte da fossa ilaca, dos

ligamentos sacroilacos anteriores e, com frequncia, da asa do

sacro. Tambm se origina da margem ventral do lio, entre as
duas espinais ilacas anteriores. Esse msculo est inserido de
maneira oblqua na superfcie lateral do tendo que emerge do
psoas acima do ligamento inguinal e de modo direto no fmur,
imediatamente distal ao trocanter menor. A poro lateral do
msculo proveniente da margem ventral do lio aderente ao
tendo direto do msculo reto femoral e cpsula da articulao
do quadril.

00 Pelve menor
Piriforme
O msculo piriforme tem sua origem na parte lateral da face
plvica (ventral) da segunda, terceira e quarta vrtebras sacrais,
na margem posterior da incisura isquitica maior e na face profunda do ligamento sacrotuberal, prximo ao sacro. Os feixes
fibrosos atravessam o forame isquitico maior, inserindo-se, a
seguir, na poro anterointerna da margem superior do trocanter maior. O piriforme funciona como abdutor, rotador lateral e
extensor fraco da coxa.

Obturador interno
O msculo obturador interno origina-se da face plvica dos
ramos do pbis prximos ao forame obturado, da face plvica
do squio, entre o forame e a incisura isquitica maior, da superfcie profunda da fscia do obturador interno, do arco fibroso
que restringe o canal aos vasos e nervos obturatrios, e da face
plvica da membrana obturadora. Os feixes fibrosos convergem
para a incisura isquitica menor, onde se curvam lateralmente,
para se inserirem na fossa trocantrica do fmur. O obturador
interno um eficiente rotador lateral da coxa. Quando esta se
encontra fletida em um ngulo reto, o msculo funciona como
abdutor e extensor.

Isquiococcgeo (coccgeo)
O msculo isquiococcgeo vai da espinal isquitica e da margem
adjacente da incisura isquitica maior para a quarta e a quinta
vrtebras sacrais e ao cccix. Grande parte desse msculo aponeurtica. O isquiococcgeo sustenta as vsceras plvicas e abdominais e possivelmente flexiona e abduz o cccix.

Elevador do nus
O msculo elevador do nus forma o soalho da pelve e o teto do
perneo, sendo divisvel em trs pores: (1) a iliococcgea, (2) a
pubococcgea e (3) a puborretal.
1. Iliococcgea A poro iliococcgea provm do arco tendneo do msculo elevador do nus, que se estende da espinal
isquitica ao ramo superior do pbis, prximo ao canal obturatrio, e inferiormente, por uma distncia varivel, abaixo do
canal obturatrio. Sua insero ocorre no aspecto lateral do cccix e na rafe que se estende da extremidade do cccix ao reto.
Muitos feixes de fibras musculares transpem a linha mediana.

Anatomia do sistema genital feminino

2. Pubococcgea A poro pubococcgea origina-se da face
interna do pbis, da margem inferior da snfise pbica ao canal
obturatrio e do arco tendneo do msculo elevador do nus,
posteriormente, at a origem do iliococcgeo. Essa poro estende-se posterior, inferior e medialmente aos rgos urogenitais
e ao reto, inserindo-se no ligamento sacrococcgeo anterior, a
parte profunda da rafe anococcgea, e em cada lado do reto. A
poro pubococcgea situa-se, em alguma extenso, na face plvica da insero do msculo iliococcgeo.
3. Puborretal A poro puborretal surge do corpo do pbis
e do seu ramo inferior, abaixo da origem da poro pubococcgea, da parte adjacente fscia obturatria e da fscia de revestimento da face plvica do diafragma urogenital. Muitos feixes
de fibras musculares se interdigitam com os do lado oposto e
formam uma faixa espessa de cada lado do reto, atrs do qual os
feixes de cada lado so inseridos na rafe anococcgea.
O msculo elevador do nus serve para fletir levemente o
cccix, levantar o nus e contrair o reto e a vagina. Esse msculo
resiste presso direcionada para baixo que o diafragma toracoabdominal exerce sobre as vsceras durante a inspirao.

00 Diafragma da pelve
O diafragma da pelve (Fig.1-15) estende-se da parte superior
da face plvica do pbis e do squio at o reto, que o atravessa.
Esse diafragma formado pelos msculos levantador do nus

CAPTULO 1

21

e isquiococcgeo e pelas fscias de revestimento. As fscias

diafragmticas que recobrem o msculo levantador do nus
originam-se da fscia parietal da pelve (fscia obturatria), a
camada muscular situada entre as fscias. Como j foi observado anteriormente, a fscia superior do diafragma da pelve
a mais bem desenvolvida e refletida sobre o reto, formando a
bainha retal. O msculo isquiococcgeo forma a poro mais
profunda da parede posterolateral da fossa isquioanal (isquiorretal), auxiliando a unir a abertura plvica. O diafragma apresenta um hiato urogenital, anteriormente, ocupado pela vagina
e pela uretra. O diafragma da pelve o principal suporte do
soalho da pelve, suspendendo o reto e sustentando indiretamente o tero.

00 Artrias e veias
A vascularizao dos msculos que revestem a pelve origina-se
principalmente de ramos da artria hipogstrica, sendo acompanhada de contribuies da artria ilaca externa. O ramo iliolombar da artria hipogstrica corre para cima e lateralmente
sob a artria ilaca comum, depois abaixo do msculo psoas
at a abertura superior da pelve menor, onde se divide nos
ramos ilaco e lombar, sendo que o ilaco irriga os msculos
ilaco e psoas. Ele passa, lateralmente, abaixo do psoas e do
nervo femoral, e, perfurando o osso ilaco, ramifica-se na fossa
ilaca entre o msculo e o osso. Esse ramo fornece uma artria nutrcia para o osso e, a seguir, divide-se em vrios ramos

Uretra
Vagina
Canal
obturador

Reto

Arco tendneo

Msculo
obturador
interno

Pubococcigeo
Ileococcigeo
Puborretal

Espinal
isquitica
Coccigeo
Msculo
piriforme
Ligamento anterior
sacrococcigeo

.. Figura1-15 Diafragma

da pelve (vista superior).

Msculo
elevador
do nus

22

Seo I

Fundamentos da reproduo

que podem ser assim acompanhados: (1) superiormente, na

direo da sincondrose sacroilaca, para se anastomosar com
a ltima artria lombar; (2) lateralmente, na direo da crista
ilaca, para se anastomosar com as artrias circunflexa lateral e
gltea; e (3) medialmente, na direo da pelve menor, para se
anastomosar com o ramo circunflexo ilaco profundo da artria
ilaca externa. O ramo lombar ascende sob o psoas e irriga esse
msculo e o quadrado do lombo. A seguir, anastomosa-se com
a ltima artria lombar.
Outro ramo da artria hipogstrica, a artria sacral lateral,
pode ser representado como dois vasos distintos. Medialmente,
passa diante do sacro e se volta para baixo, para correr paralelamente ao tronco simptico. Cruzando as lminas de origem
do msculo piriforme, envia ramificaes para esse msculo.
Ao alcanar o cccix, anastomosa-se, diante desse osso, com
a artria sacral mediana e com a artria sacral lateral inferior
do lado oposto. A artria obturatria origina-se, geralmente,
da hipogstrica, mas s vezes pode brotar da epigstrica inferior ou diretamente da artria ilaca externa. Corre frente e
abaixo, levemente sob a margem da pelve, localizando-se entre
o peritnio e a fscia da pelve. Atravessando o canal obturatrio, emerge e divide-se nos ramos anterior e posterior, que
se curvam em torno da margem do forame obturado, embaixo
do msculo obturador externo. Quando a artria obturatria emerge da artria epigstrica inferior ou da ilaca externa,
suas relaes proximais so profundamente alteradas, o vaso
correndo prximo ao anel femoral, onde pode estar ameaado
durante procedimentos cirrgicos. O ramo anterior da artria obturatria corre em torno da margem medial do forame
obturado e se anastomosa com seu ramo posterior e a artria
circunflexa medial, irrigando os ramos dos msculos obturadores. A artria pudenda interna um ramo terminal da
artria hipogstrica, que se origina opostamente ao msculo
piriforme e acompanha inferiormente a artria gltea inferior
at a margem inferior do forame isquitico maior. Sai da pelve
entre os msculos piriforme e isquiococcgeo, passando acima
da espinal isquitica para entrar na fossa isquioanal atravs
do forame isquitico menor. Depois, correndo anteriormente
atravs do canal do pudendo (canal de Alcock) na fscia obturatria, termina por se dividir na artria perineal e na artria
do clitris.
No interior da pelve, a artria situa-se anteriormente ao
msculo piriforme e ao plexo sacral de nervos, lateralmente
artria gltea inferior. Entre as pequenas ramificaes que
emite para a regio gltea, encontram-se as que acompanham
o nervo at o msculo obturador interno. Outra de suas ramificaes, a artria retal inferior (artria hemorroidria inferior),
origina-se na parte posterior da fossa isquioanal. Ao perfurar
a fscia obturatria, divide-se imediatamente em vrios ramos,
alguns dos quais correm medialmente em direo ao reto para
suprir o msculo elevador do nus. A artria gltea superior
surge como um pequeno tronco da parte dorsolateral da artria
hipogstrica, associada, em sua origem, s artrias iliolombar e
sacrais laterais, e, s vezes, gltea inferior ou, ainda, gltea
inferior e pudenda interna. A artria gltea superior sai da
pelve atravs do forame isquitico maior, acima do msculo piriforme, abaixo de sua veia e na frente do nervo glteo superior.

Sob a cobertura do msculo glteo mximo, sofre uma diviso

superficial e outra profunda.
A poro profunda divide-se, depois, nos ramos superior e
inferior. O ramo inferior vai frente, entre os msculos glteo
mdio e glteo mnimo, na direo do trocanter maior, onde
faz anastomose com o ramo ascendente da artria circunflexa lateral. Emite ramificaes para os msculos obturador
interno, piriforme, levantador do nus e isquiococcgeo, bem
como para a articulao do quadril. O ramo circunflexo ilaco
profundo (artria ilaca circunflexa profunda) surge do lado
da artria ilaca externa, em situao oposta da artria epigstrica ou um pouco abaixo da origem desse vaso. Esse ramo
corre lateralmente atrs do ligamento inguinal, estendendo-se
entre a fscia transversal e o peritnio, ou em um canal fibroso
formado pela unio da fscia transversal com a fscia ilaca.
Alm disso, emite ramificaes que irrigam os msculos psoas
e ilaco, assim como um ramo cutneo que se anastomosa com
a artria gltea superior.

Pudendo feminino (vulva)

O pudendo feminino (vulva) consiste no monte do pbis, lbios maiores do pudendo, lbios menores do pudendo, clitris
e estruturas glandulares que se abrem no vestbulo da vagina
(Fig.1-16). O tamanho, a forma e a colorao das diversas estruturas, bem como a distribuio de pelos, variam entre os indivduos e os grupos tnicos. A pilosidade pbica normal da mulher
distribuda em um tringulo invertido, com a base centrada no
monte do pbis. No obstante, em aproximadamente 25% das
mulheres normais, os pelos podem estender-se acima, ao longo
da linha alba. O tipo de pelo depende, em parte, da pigmentao individual. Varia de pelos resistentes, espessos e crespos, nas
mulheres negras, a pelos esparsos, razoavelmente finos e macios
(lanuginosos), nas mulheres asiticas. O tamanho e as propores das vrias estruturas do pudendo feminino so influenciados pela arquitetura plvica, como o tambm a posio dos
rgos genitais femininos externos (genitlia externa) na regio
perineal. Os rgos genitais femininos externos da mulher tm
sua exata correspondncia no homem.

00 Lbios maiores do pudendo

Anatomia superficial
Os lbios maiores do pudendo consistem em dois montculos
arredondados de tecido, que se originam no monte do pbis e
terminam no perneo. Formam os limites laterais do pudendo
feminino e tm aproximadamente 7 a 9cm de extenso e 2 a
4cm de largura, variando em tamanho com altura, peso, etnia,
idade, paridade e arquitetura plvica. Embriologicamente, essas
pregas drmicas permanentes so homlogas ao escroto do
homem. Os pelos so distribudos em suas superfcies, estendendo-se na parte superior da rea do monte do pbis de um
lado a outro. As superfcies laterais so adjacentes superfcie
medial da coxa, formando um sulco profundo quando as pernas
esto juntas. As superfcies mediais dos lbios maiores podem

Anatomia do sistema genital feminino

CAPTULO 1

23

Monte pubiano

Grandes
lbios

Orifcio
uretral
externo

Clitris
Pequenos
lbios

Vestbulo

Hmen
Fossa
navicular

Orifcio
vaginal
nus

Perneo

.. Figura1-16 rgos

genitais femininos externos da mulher adulta (frtil).

opor-se diretamente ou podem ser separadas pela protruso dos

lbios menores do pudendo. A fenda formada por essa oposio, anteriormente, denominada comissura anterior dos lbios.
Posteriormente, a fenda no com tanta clareza definida e se
denomina comissura posterior dos lbios. A poro mdia da
fenda entre os dois lbios a rima do pudendo.

Estruturas profundas
Abaixo da pele, h uma camada muscular fina e pouco desenvolvida, chamada tnica dartos dos lbios, cujas fibras correm,
na maior parte, em ngulos retos com as rugas da superfcie,
formando um padro entrecruzado. Mais profunda em relao
tnica dartos, encontra-se uma camada delgada de fscia, imediatamente reconhecvel na idosa ou na jovem, devido grande
quantidade de tecido adiposo e areolar. So encontradas numerosas glndulas sudorparas nos lbios maiores do pudendo, com
maior quantidade no aspecto medial. Na substncia mais profunda dos lbios maiores do pudendo, h feixes musculares longitudinais que so contnuos com o ligamento redondo do tero
(ligamentum teres uteri) quando esse emerge do canal inguinal.
Raramente, pode ser observado um persistente processo vaginal
do peritnio (canal de Nuck) na regio superior dos lbios. s
vezes, esse processo pode encher com lquido, causando a presena de um cisto no canal de Nuck, nos lbios maiores do pudendo. A obliterao cirrgica completa desse trato persistente
resolver esse problema.

Artrias
A irrigao arterial dos lbios maiores do pudendo origina-se das
artrias pudendas interna e externa, com extensas anastomoses.
No interior dos lbios maiores, h um padro arterial circular,
originado inferiormente de um ramo da artria perineal, da artria pudenda externa no aspecto anterolateral e, superiormente,
de uma pequena artria do ligamento redondo do tero. O ramo
inferior da artria perineal, que se origina da artria pudenda interna quando esta emerge do canal do pudendo (canal de Alcock),
forma a base da tela com as artrias pudendas externas. Estas ltimas surgem do lado medial da artria femoral e ocasionalmente
das artrias profundas localizadas pouco abaixo do anel femoral,
correndo medialmente sobre os msculos adutor e pectneo, aos
quais fornecem ramificaes. Essas artrias terminam em uma
tela circular no interior do lbio maior, penetrando na fscia lata
adjacente fossa ovria e passando sobre o ligamento redondo do
tero para emitir uma ramificao ao clitris.

Veias
A drenagem venosa extensa e forma um plexo com numerosas anastomoses. Alm disso, as veias comunicam-se com a
veia dorsal do clitris, as veias dos lbios menores do pudendo
e as veias perineais, como tambm com o plexo retal inferior.
Em cada lado, as veias labiais posteriores conectam-se com a
veia pudenda externa, terminando na grande veia safena (veia
safena magna) pouco antes de sua entrada (abertura safnica)

24

Seo I

Fundamentos da reproduo

na fossa ovria. Esse grande plexo se manifesta com frequncia

pela presena de grandes varicosidades durante a gravidez.

Vasos linfticos
Os vasos linfticos dos lbios maiores do pudendo so extensos
e utilizam dois sistemas, um situado superficialmente (sob a
pele) e o outro mais profundo, no interior dos tecidos subcutneos. A partir dos dois teros superiores dos lbios maiores
direito e esquerdo, os vasos linfticos superficiais seguem em
direo snfise e se fletem lateralmente para se juntarem aos
linfonodos inguinais superficiais mediais. Esses linfonodos
drenam para outros linfonodos inguinais superficiais situados
acima da fossa da safena. A drenagem desgua no anel femoral
(fossa ovria) e atravs desse anel continua at os linfonodos
inguinais profundos (ns de Rosenmller ou Cloquet; linfonodos subinguinais profundos), conectando-se com os linfonodos ilacos externos.
Os linfonodos subinguinais superficiais, situados acima do
trgono femoral, tambm aceitam drenagem superficial da extremidade inferior e da regio gltea. Essa drenagem pode incluir
vasos linfticos aferentes do perneo. Na regio da snfise pbica,
os vasos linfticos se anastomosam em um plexo entre os linfonodos direito e esquerdo. Portanto, qualquer leso que ocorra
nos lbios maiores do pudendo possibilita envolvimento direto
das estruturas linfticas da regio inguinal contralateral. A parte
inferior do lbio maior do pudendo tem drenagem superficial
e profunda, compartilhada com a regio perineal. A drenagem
passa parcialmente atravs dos vasos linfticos aferentes para os
linfonodos subinguinais superficiais; a partir dos aspectos mediais posteriores dos lbios maiores, entra, com frequncia, no
plexo linftico que circunda o reto.

Nervos
A inervao dos rgos genitais femininos externos tem sido estudada por muitos pesquisadores. O nervo lio-hipogstrico origina-se do nervo torcico T12e do nervo lombar L1e atravessa
lateralmente para a crista ilaca, entre os msculos transverso do
abdome e oblquo interno do abdome, ponto em que se divide em
dois ramos: (1) o nervo hipogstrico anterior, que desce anteriormente atravs da pele acima da snfise, irrigando a poro superior
dos lbios maiores do pudendo e o monte do pbis; e (2) o nervo
ilaco posterior, que passa para a regio gltea.
O nervo ilioinguinal origina-se da L1e segue um curso levemente inferior ao do nervo lio-hipogstrico, com o qual pode
anastomosar-se com frequncia, ramificando-se em vrias fibras
pequenas que terminam no aspecto medial superior do lbio
maior do pudendo.
O nervo genitofemoral (L1-L2) emerge da face anterior do
msculo psoas, para correr, obliquamente at abaixo, sobre sua
superfcie, ramificando-se na substncia mais profunda do lbio
maior a fim de irrigar o msculo darto e os vestgios do msculo
cremaster, presente no interior do lbio maior do pudendo. Seu
ramo lomboinguinal continua inferiormente at a parte superior
da coxa.
Do plexo sacral, o nervo cutneo femoral posterior, originando-se das divises posteriores de S1e S2e das divises anteriores

de S2e S3, divide-se em diversos ramos que derivam do plexo sacral e denominados, parcialmente, de ramos perineais, os quais
irrigam o aspecto medial da coxa e os lbios maiores do pudendo. O nervo pudendo, composto principalmente de S2, S3e
S4, frequentemente com um fascculo de S1, envia uma pequena
quantidade de fibras para o aspecto medial dos lbios maiores
do pudendo. O padro de terminaes nervosas est ilustrado
na Quadro 1-1.

00 Lbios menores
Anatomia superficial
Os lbios menores do pudendo consistem em duas pregas de
pele que se situam no interior da rima do pudendo e medem
aproximadamente 5cm de extenso e 0,5 a 1cm de espessura.
Sua largura varia de acordo com a idade e a paridade, medindo
de 2 a 3cm no dimetro menor a 5 a 6cm no maior, com mltiplas rugas na superfcie. Os lbios menores do pudendo comeam na base do clitris, onde a fuso dos lbios contnua com o
prepcio do clitris, estendendo-se posterior e medialmente at
os lbios maiores do pudendo, na comissura posterior dos lbios.
Em seus aspectos superiores e mediais, abaixo do clitris, os lbios menores se unem para formar o frnulo adjacente uretra
e vagina, terminando junto ao hmen nos lados direito e esquerdo da fossa navicular da uretra e posteriormente no frnulo
dos lbios do pudendo, pouco acima da comissura posterior dos
lbios. Uma fenda profunda formada na superfcie lateral, entre
os lbios maior e menor do pudendo.
Nos lbios menores do pudendo, a pele lisa, pigmentada e
desprovida de pelos. Sua cor e distenso variam, dependendo
do nvel de excitao sexual e da pigmentao do indivduo.
As glndulas dos lbios so homlogas s glndulas prepuciais
(glndulas de Littr) da poro peniana da uretra masculina.

Artrias
A principal fonte de irrigao arterial (Fig.1-17) ocorre atravs de anastomoses da artria perineal superficial, um ramo da
artria dorsal do clitris, e do aspecto medial da tela dos lbios
maiores do pudendo. De modo semelhante, o padro e o plexo
venosos so extensos.

Veias
A drenagem venosa ocorre nos vasos mediais do perneo e nas
veias vaginais, diretamente nas veias dos lbios maiores do pudendo, posteriormente nas veias retais inferiores (veias hemorroidrias inferiores) e superiormente nas veias do clitris.

Vasos linfticos
Os vasos linfticos mediais podem unir-se, superiormente, aos
do tero inferior da vagina e lateralmente aos dos lbios maiores
do pudendo, passando aos linfonodos subinguinais superficiais e
aos linfonodos subinguinais profundos. Na linha mediana, a drenagem linftica coincide com a do clitris, comunicando-se com
a dos lbios maiores do pudendo para drenar ao lado oposto.

Anatomia do sistema genital feminino

CAPTULO 1

25

Quadro 1-1 Distribuio quantitativa de terminaes nervosas em regies selecionadas dos rgos genitais femininos externos
Toque

Presso

Dor

Outros tipos

Corpsculos de
Meissner1

Discos tteis
de Merkel1

Terminaes
peritrqueas

Corpsculos de
Vater-Pacini2

Terminaes
nervosas livres

Corpsculos
de Ruffini2

Corpsculos
de Dogiel e
Krause3

Monte do pbis

++++

++++

++++

+++

+++

++++

Lbios maiores do
pudendo

+++

++++

++++

+++

+++

+++

Clitris

++++

+++

+++

+++

Lbios menores
do pudendo

+++

Anel himenal

+++

Vagina

Raramente

Tambm chamados corpsculos tteis.

Tambm chamados corpsculos lamelares.
3 Tambm chamados corpsculos bulbosos.
1
2

Artria labial
posterior

Nervo perineal

Nervo Pudendo

Nervo
hemorroidal
inferior

.. Figura1-17 Artrias

e nervos perineais.

Artria dorsal
do clitris

Artria do
pudendo

26

Seo I

Fundamentos da reproduo

Nervos

Vasos linfticos

A inervao dos pequenos lbios do pudendo origina-se, em

parte, das fibras que suprem os grandes lbios do pudendo e de
ramos do nervo pudendo, quando ele emerge do canal do pudendo (canal de Alcock) (Fig.1-17). Esses ramos originam-se
do nervo perineal. Os pequenos lbios do pudendo e a rea do
vestbulo da vagina so homlogos pele da uretra masculina e
do pnis. A pequena parte membrancea, de aproximadamente
0,5cm, da uretra masculina homloga poro mdia do vestbulo da vagina na mulher.

A drenagem linftica do clitris coincide, primariamente, com a

dos pequenos lbios do pudendo, cujos lados direito e esquerdo
tm acesso aos linfonodos contralaterais na tela inguinal superficial. Alm disso, sua extensa tela fornece acesso adicional inferior e posteriormente ao stio externo da uretra na direo da
poro anterior do vestbulo da vagina.

00 Clitris
Anatomia superficial
O clitris tem cerca de 2cm de comprimento e homlogo
parte dorsal do pnis. Consiste em dois pequenos corpos cavernosos erteis, que terminam em uma glande rudimentar. O
corpo ertil, denominado corpo do clitris, consiste em dois
ramos do clitris e na glande do clitris, com pele sobreposta
e prepcio, um homlogo em miniatura da glande do pnis.
Os ramos do clitris estendem-se para fora, bilateralmente
sua posio na poro anterior do pudendo feminino. O tecido
cavernoso, homlogo ao corpo esponjoso do pnis no homem,
aparece no padro vascular dos lbios menores do pudendo na
mulher.
Na margem inferior do arco pbico, um pequeno feixe triangular de fibras estende-se sobre o clitris (ligamento suspensor
do clitris) para separar os dois ramos do clitris, que nesse
ponto se voltam para dentro, para baixo e para os lados, prximo aos ramos inferiores da snfise pbica. Os ramos do clitris
situam-se abaixo dos msculos isquiocavernosos e dos corpos
cavernosos do clitris. A glande do clitris localiza-se acima da
terminao fusionada dos ramos do clitris, composta de tecido ertil e contm um tegumento, em forma de crista, denominado prepcio do clitris. Em sua face ventral, h o frnulo
do clitris, formado pela juno fusionada dos lbios menores
do pudendo.

Artrias
A vascularizao do clitris procede de sua artria dorsal, um
ramo terminal da artria pudenda interna, que a diviso final
da poro posterior da artria ilaca interna (hipogstrica).
Quando entra no clitris, essa artria divide-se em dois ramos,
as artrias dorsal e profunda do clitris. Pouco antes de penetrar
no clitris, um pequeno ramo estende-se posteriormente para
irrigar a rea do stio externo da uretra.

Veias
A drenagem venosa do clitris comea em um rico plexo situado em torno da coroa da glande do clitris correndo ao
longo da face anterior para juntar-se veia profunda e continuar inferiormente para unir-se ao plexo pudendo dos pequenos lbios e grandes lbios, e perneo, formando a veia
pudenda interna.

Nervos
A inervao do clitris ocorre por meio do ramo terminal do
nervo pudendo, que se origina do plexo sacral, como j foi
abordado anteriormente. Esse ramo situa-se ao lado da artria
dorsal e termina em ramos no interior da glande do clitris,
da coroa da glande e do prepcio do clitris. As terminaes
nervosas no clitris variam entre sua ausncia total no interior
da glande do clitris a uma inervao substancial localizada
principalmente no prepcio do clitris (Quadro 1-1). A falta
total de terminaes nervosas no clitris reveste-se de significado clnico, quando se considera a nfase colocada no clitris
durante a discusso de problemas de gratificao sexual nas
mulheres.

00 Vestbulo da vagina
Anatomia superficial
A rea do vestbulo da vagina circundada lateralmente pelos
lbios menores do pudendo, posteriormente pelo frnulo dos
lbios do pudendo (ou comissura posterior dos lbios) e anteriormente pela uretra feminina e pelo clitris. Inferiormente,
circundada pelo anel do hmen. A abertura da vagina, ou juno
da vagina com o vestbulo, limitada por uma membrana que se
estende dos lados posterior e lateral face inferior do stio externo da uretra, sendo denominada hmen. Sua forma e aberturas
so variveis e dependem da idade, da paridade e da experincia
sexual. A forma da abertura pode ser infantil, anular, semilunar, cribriforme, septada ou vertical; o hmen pode, mesmo, ser
imperfurado. Em mulheres fecundas e no estado ps-coito, os
vestgios ou marcas do tegumento do hmen so denominados
carnculas himenais.
O stio externo da uretra, que se situa a cerca de 2 a 3cm
atrs do clitris, em uma superfcie irregular e ligeiramente
elevada com reas achatadas nas laterais, pode mostrar forma
estrelada ou de lua crescente. caracterizado por vrias pregas
mucosas pequenas em torno desse orifcio. Bilateralmente, em
sua superfcie, encontram-se os orifcios das glndulas parauretrais e periuretrais (ductos parauretrais [ductos de Skene e
Astruc]).
Aproximadamente, nas posies 5e 7, no sentido horrio,
externamente aos anis do hmen, h duas pequenas elevaes
semelhantes a ppulas, que representam os orifcios dos ductos
das glndulas vestibulares maiores (glndulas de Bartholin) da
mulher (glndula bulbouretral do homem). A fossa navicular da
uretra se localiza entre o frnulo dos lbios do pudendo e o anel
do hmen. A pele que circunda o vestbulo do tipo escamoso
estratificado, com escassez da tela de trulos e papilas.

Anatomia do sistema genital feminino

Artrias
A vascularizao do vestbulo um extenso plexo de capilares
que tem anastomoses com a artria perineal transversa superficial. Um ramo origina-se diretamente da anastomose pudenda
com a artria retal inferior na regio da fossa navicular da uretra.
A irrigao sangunea da parte anterior da uretra, um ramo da
artria dorsal do clitris e a artria zigo da parede anterior da
vagina, tambm contribuem.

Veias
A drenagem venosa ampla, envolvendo as mesmas reas descritas para a tela arterial.

Vasos linfticos
A drenagem linftica tem um padro diferente. A poro anterior, incluindo o stio externo da uretra, drena para cima e para
fora com a poro dos lbios menores do pudendo e do clitris.
A poro seguinte ao stio da uretra pode unir-se da uretra
anterior, que esvazia no plexo vestibular, para terminar nos linfonodos inguinais superficiais, nos linfonodos subinguinais superficiais e profundos e na tela de linfonodos ilacos externos. Os
vasos linfticos da fossa navicular da uretra e do hmen podem
juntar-se aos da parede posterior da vagina, entrelaando-se
com os linfonodos intercalados ao longo do reto, que seguem as
artrias retais inferiores. Esse padro torna-se significativo com
o cncer. A drenagem ocorre atravs das telas pudenda e retal
(hemorroidria) e do plexo vestibular para a regio inguinal.

Nervos
A inervao da rea vestibular principalmente do plexo sacral
atravs do nervo perineal. A ausncia das modalidades comuns
de toque digna de nota. A poro vestibular do anel do hmen
contm uma abundncia de terminaes nervosas livres (dor).

00 Glndulas vestibulares
As glndulas vestibulares maiores (glndulas de Bartholin) tm
ductos que medem aproximadamente 5 mm de dimetro. A
glndula, propriamente, situa-se inferior e lateralmente ao msculo bulboesponjoso (msculo bulbocavernoso), sendo de carter tubuloalveolar, com uma cpsula delgada e septos de tecido
conectivo que a dividem em lbulos, nos quais raramente so
encontradas fibras musculares lisas. Seu epitlio varia de cuboide
a colunar e de cor plida, com o citoplasma contendo gotculas mucilaginosas e esfrulas coloidais com incluses acidfilas.
O epitlio do ducto do tipo simples e seu orifcio escamoso
estratificado como o vestbulo. A secreo uma substncia mucoide clara, viscosa e fibrosa, com pH alcalino, sendo produtiva
durante a atividade sexual.
A glndula vestibular maior homloga glndula bulbouretral (tambm conhecida como glndula de Cowper, glndula
de Duverney, glndula de Tiedemann, ou glndula de Bartholin
do homem). Se a abertura da glndula for obstruda, pode-se
desenvolver um cisto doloroso de Bartholin.

CAPTULO 1

27

O suprimento arterial para a glndula vestibular maior

origina-se de um pequeno ramo arterial do msculo bulboesponjoso que penetra profundamente em sua substncia. A drenagem venosa coincide com a drenagem do corpo cavernoso
do clitris (corpo bulbocavernoso). Os vasos linfticos drenam
diretamente para os linfticos do plexo vestibular, tendo acesso
parede posterior da vagina, ao longo dos canais hemorroidrios
inferiores. Tambm drenam atravs do perneo para a regio inguinal. A maior parte dessa drenagem menor se d ao longo dos
vasos pudendos, nos canais do pudendo, e explica, parcialmente,
a dificuldade em tratar um cncer que envolva essa glndula.
A inervao da glndula vestibular maior deriva de um pequeno ramo do nervo perineal, que penetra diretamente em sua
substncia.

00 Msculos dos rgos genitais femininos

externos
Os msculos (Fig.1-18) dos rgos genitais femininos externos e
dos corpos cavernosos na mulher so homlogos aos do homem,
embora sejam menos desenvolvidos.

Msculo bulboesponjoso (bulbocavernoso)

O msculo bulboesponjoso e os tecidos mais profundos cavernosos ou do bulbo do vestbulo surgem na linha mediana da parte
posterior do tendo central do perneo, onde cada fibra se ope
s do lado oposto. Cada uma ascende em torno da vagina, envelopando o bulbo do vestbulo (o corpo esponjoso do pnis, no
homem), para terminar em trs divises: (1) o tecido fibroso dorsal ao clitris, (2) a tnica fibrosa do corpo cavernoso do clitris
que se sobrepe ao ramo do clitris e (3) fibras entrecruzadas que
se unem s do msculo isquiocavernoso para formar o esfincter
estriado da uretra na juno de seus teros mdio e inferior.
O suprimento sanguneo deriva do ramo perineal da artria
pudenda interna, quando surge na parte anterior da fossa isquioanal. Profunda em relao membrana do perneo (fscia inferior do diafragma urogenital; fscia de Colles) e atravessando-se
entre os msculos isquiocavernoso e bulboesponjoso, a artria
pudenda interna emite 1 a 2ramos diretamente para o msculo
bulboesponjoso e o corpo vestibular, continuando anteriormente
para terminar na artria dorsal do clitris.
A drenagem venosa acompanha o plexo pudendo. Alm
disso, estende-se posteriormente com as veias retais inferiores
(veias hemorroidrias inferiores) e lateralmente com a veia perineal, um ramo da veia pudenda interna. Os vasos linfticos
correm principalmente com os do plexo vestibular, com drenagem inferiormente para os linfonodos intercalados do reto
e anterior e lateralmente com drenagem dos lbios menores e
maiores do pudendo para os linfonodos inguinais superficiais.
A drenagem contralateral, na poro superior do msculo e do
corpo, evidente.

Msculo isquiocavernoso
O msculo isquiocavernoso e seu tecido cavernoso anexo originam-se do tber isquitico e do ramo inferior para o squio.
Esse msculo envelopa o ramo de seu tecido cavernoso em uma

28

Seo I

Fundamentos da reproduo

Msculo
isquiocavernoso
Bulbo do
vestbulo

Msculo
bulbocavernoso

Msculo
transverso
do perneo
superficial

Tecido
adiposo
Esfncter
anal
externo

Msculo
elevador
do nus
Msculo glteo
mximo

Ligamento
anococcigeo
Cccix
.. Figura1-18 Musculatura

da pelve (vista inferior).

camada delgada de msculo, ascendendo na direo e acima das

faces medial e inferior da snfise pbica, para terminar na face
anterior da snfise, na base do clitris. A seguir, emite fibras entrecruzadas para a regio dos teros superior e mdio da uretra,
formando a maior parte do esfincter voluntrio desse rgo. O
suprimento sanguneo ocorre por meio de ramos perfurantes da
artria perineal, quando esta ascende entre os msculos bulboesponjoso e isquiocavernoso, para terminar como a artria dorsal
do clitris. A inervao provm de um ramo isquiocavernoso da
diviso perineal do nervo pudendo.

Msculo transverso
O msculo transverso superficial do perneo origina-se do ramo
inferior do squio e do tber isquitico. As fibras musculares estendem-se de um lado ao outro do perneo e se inserem em seu
tendo central, encontrando os do lado oposto. Frequentemente,
as fibras musculares dos msculos bulboesponjoso, puborretal,
transverso superficial do perneo e, mais raramente, o esfincter
externo do nus se interdigitaro. A irrigao sangunea resulta
de um ramo perfurante da diviso perineal da artria pudenda
interna, e a inervao resulta da diviso perineal do nervo pudendo.

Camada inferior do diafragma urogenital

A camada inferior do diafragma urogenital um espao potencial, denominado espao subcutneo do perneo, que depende
do tamanho e do desenvolvimento da musculatura, da paridade
da mulher e da arquitetura plvica. Ela contm tecido conectivo
areolar frouxo e intercalado com gordura. Os msculos bulboesponjosos, com o apoio dos msculos transversos superficiais do

perneo e dos puborretais, agem como um ponto de fixao, em

cada lado, para sustentao do pudendo feminino, dos rgos
genitais femininos externos e da vagina.

Consideraes cirrgicas
Uma episiotomia de linha mdia mais eficaz para minimizar
o trauma aos suportes vitais do pudendo feminino, os msculos bulboesponjoso e transverso superficial do perneo. A
superdistenso da vagina, causada pela parte apresentadora e
pelo corpo do infante, forma uma saculao temporria. Se a
distenso ocorrer muito rapidamente ou se a dilatao estiver
alm da capacidade de resilincia da vagina, pode ocorrer ruptura da musculatura vaginal, frequentemente demonstrada por
um sulco cuneiforme na parede anterior e uma protruso linguiforme na parede posterior da vagina. Portanto, o retorno da
vagina e do pudendo feminino ao estado no grvido depende
do tnus muscular e do grau de distenso da vagina durante o
parto.
Deve-se prestar considerao especial e deliberada ao reparo
do corpo do perneo, do esfincter externo do nus e da mucosa
retal. Seja criada espontaneamente ou iatrogenicamente com a
episiotomia, a falta de reparo adequado e de ateno ao retorno
da funo anatmica apropriada resultar em morbidade de
longo prazo com dispareunia ou incontinncia anal.

Contedos da cavidade plvica

Os rgos que ocupam a pelve feminina (Figs. 1-19a 1-21) so a
bexiga urinria, os ureteres, a uretra feminina, o tero, as tubas
uterinas (oviductos uterinos ou trompas de Falpio), os ovrios,

Anatomia do sistema genital feminino

tero

Ligamento umbilical
medial

CAPTULO 1

29

Bexiga
Prega umbilical medial

Bolsa uterovesical
Prega umbilical lateral
Mesossalpinge

Ureter

Trompa uterina

Fmbrias

Ovrio

Fundo de saco
(fundo de saco
de Douglas)

Ligamento
suspensor
do ovrio

Prega retouterina

Colo ascendente
Reto
.. Figura1-19 Contedos

da pelve feminina (vista superior).

a vagina e o reto.* Com exceo da poro inferior do reto e a

maior parte da vagina, todos os rgos mencionados se situam
imediatamente abaixo do peritnio. O tero, as tubas uterinas e
os ovrios so quase completamente cobertos pelo peritnio e
esto suspensos em ligamentos peritoneais; os rgos remanescentes so parcialmente cobertos pelo peritnio. Esses rgos
no preenchem completamente a cavidade; o espao remanescente ocupado pelo leo e pelo colo.

Bexiga urinria
00 Anatomia
A bexiga urinria um rgo muscular oco, que armazena a urina
e se situa posteriormente aos ossos pbicos e anteriormente ao
tero e ao ligamento largo do tero. Sua forma, tamanho e posio variam com a quantidade de urina nela contida. Quando
vazia, toma a forma de uma pirmide um pouco arredondada,
tendo corpo (base), pice (ou vrtice), face superior e face inferior convexa que pode ser dividida por uma crista mediana em
duas faces inferolaterais.

00 Relaes
A face superior da bexiga urinria coberta pelo peritnio,
que contnuo com a prega umbilical medial, formando,
* O reto no est descrito neste captulo.

lateralmente, as fossas paravesicais. Posteriormente, o peritnio passa sobre o tero, na juno do colo com o corpo do
tero, continuando a ascender, na face anterior, para formar a
escavao vesicouterina. Quando a bexiga est vazia, o tero
normal repousa sobre sua face superior; quando a bexiga est
distendida, so as vilosidades do intestino que podem repousar
sobre essa face. O corpo da bexiga repousa abaixo do peritnio e adjacente ao colo uterino e ao frnice anterior da vagina, estando separado dessas estruturas por tecido areolar que
contm veias plexiformes. A rea superior vagina se estende
quando a bexiga enche. As faces inferolaterais so separadas
da parede plvica pelo espao pr-vesical potencial, que contm uma pequena quantidade de tecido areolar, mas nenhum
grande vaso. Essa superfcie no peritoneal, portanto adequada para os procedimentos cirrgicos. Posterolateralmente
regio situada em frente snfise, como se situa cada uma das
faces inferolaterais em relao fscia do msculo obturador
interno e aos vasos obturadores e nervo obturatrio, a artria
umbilical obliterada acima, e a fscia do msculo elevador do
nus abaixo. Posterior e medialmente, a face inferior separada
do corpo por uma regio denominada juno uretrovesical, a
poro mais estvel da bexiga urinria.

00 Fscias, ligamentos e msculos

A bexiga urinria envolvida por uma camada delgada de fscia,
a bainha vesical. Dois espessamentos da fscia endoplvica, os
ligamentos mediais e laterais pubovesicais (ou puboprostticos,
no homem), estendem-se na juno vesicouretral, adjacentes ao

30

Seo I

Fundamentos da reproduo
Vasos uterinos
Ovrio

tero
Reto

Ligamento
redondo

Colo
(crvice)

Bexiga
Ureter

Ramo Pbico

Elevador
do nus

Vagina
.. Figura1-20 Vsceras

da pelve (vista sagital).

msculo elevador do nus da parte inferior do aspecto anterior

da bexiga aos ossos pbicos. Espessamentos fasciais semelhantes, os ligamentos verdadeiros laterais, estendem-se dos lados da
parte inferior da bexiga s paredes laterais da pelve. Posteriormente, a juno vesicouretral da bexiga estende-se diretamente
contra a parede anterior da vagina.

Ovrio

tero

Um feixe de fibras, o ligamento umbilical mediano ou raco,

estende-se do pice da bexiga ao umbigo. Esse feixe representa
os resqucios do alantoide embrionrio. Os ligamentos umbilicais laterais so formados pelas artrias umbilicais obliteradas
e so representados por cordes fibrosos que se estendem junto
aos lados da bexiga e ascendem na direo do umbigo. Frequentemente, esses vasos sero desobstrudos, formando, desse
modo, as artrias vesicais superiores. O revestimento peritoneal da bexiga limitado face superior. Os dobramentos do
peritnio junto parede abdominal anterior e s paredes plvicas correspondentes so, s vezes, descritos como ligamentos
falsos superior, lateral e posterior. A tnica muscular (lisa) da
bexiga urinria representada por um padro interdigitado
contnuo e contguo aos msculos longitudinais internos e circulares anteriores da uretra. Nenhuma camada muscular distinta visvel.

00 Tnica mucosa (membrana mucosa)

Monte
pbico

Bexiga
nus
Vagina
.. Figura1-21 rgos da pelve (vista mediossagital). (Gentilmente cedida por Benson, RC. Handbook of Obstetrics & Gyne
cology. 8th. ed. Los Altos, CA: Lange; 1983.)

A tnica mucosa tem colorao rsea e se situa em pregas irregulares que praticamente desaparecem devido distenso. Os trs
ngulos do trgono da bexiga (trgono vesical) so representados
pelos stios (orifcios) dos dois ureteres e pelo stio interno da
uretra (orifcio uretral interno). Essa rea tem cor mais avermelhada e no mostra pregueamento. limitada posteriormente
pela prega interuretrica, uma crista transversa encurvada que
se estende entre os stios dos ureteres. Uma elevao longitudinal mediana, a vula da bexiga, estende-se na direo do
stio da uretra. O stio interno da uretra normalmente situado no ponto inferior mximo da bexiga, na juno das faces

Anatomia do sistema genital feminino

inferolateral e posterior. circundado por uma elevao circular,
o nulo uretral, aproximadamente no nvel central da snfise pbica. O revestimento epitelial da bexiga de transio. A tnica
mucosa estende-se sobre uma tela submucosa, composta de tecido areolar superficial tnica muscular. No h evidncia de
um esfncter de msculo liso no colo da bexiga.

00 Artrias, veias e vasos linfticos

O suprimento sanguneo da bexiga origina-se de ramos da artria hipogstrica. A artria umbilical, um ramo terminal da artria hipogstrica, emite a artria vesical superior antes de sua
poro obliterada. Aproxima-se da bexiga (com as artrias vesicais mdia e inferior) atravs de uma condensao de tecido
areolar adiposo, limitando posterosuperiormente o espao
pr-vesical, para se ramificar acima da face superior da bexiga.
Anastomosa-se com as artrias do lado oposto e, abaixo, com as
artrias vesicais mdia e inferior. A artria vesical mdia pode
surgir de um dos vasos superiores ou pode originar-se da artria
umbilical, suprindo os lados e o corpo da bexiga. A artria vesical inferior em geral surge diretamente da artria hipogstrica
em comum com a artria uterina ou como um ramo desta e
estende-se abaixo e medialmente, onde se divide em ramos que
suprem a parte inferior da bexiga. O fundo da bexiga tambm
pode receber pequenos ramos das artrias retal mdia, uterina
e vaginal.
As veias formam um extenso plexo, nos lados e no corpo da
bexiga, cujos ramos passam ao tronco hipogstrico.
Os vasos linfticos acompanham, em parte, as veias e se comunicam com os linfonodos hipogstricos. Tambm se comunicam lateralmente com os linfonodos ilacos externos, e alguns
vasos linfticos do fundo da bexiga passam aos linfonodos situados no promontrio do sacro. Os vasos linfticos do pice da
bexiga esto separados nos lados direito e esquerdo e raramente
se cruzam, mas h extensas anastomoses entre os vasos linfticos do corpo da bexiga, que tambm envolvem os do colo da
bexiga.

00 Nervos
O suprimento nervoso da bexiga deriva, em parte, do plexo simptico hipogstrico, e, em parte, dos segundo e terceiro nervos
sacrais (os nervos erigentes).

Ureteres
00 Anatomia e relaes
O ureter um ducto levemente achatado que se estende do trmino da pelve renal ao canto inferior mais externo do corpo
da bexiga urinria, em uma distncia de 26 a 28cm. O ureter
parcialmente abdominal e parcialmente plvico, estendendo-se
inteiramente atrs do peritnio. Seu dimetro varia de 4 a 6mm,
dependendo da distenso, e seu tamanho uniforme, exceto
para trs pores ligeiramente constritas.
A primeira constrio encontrada na juno do ureter com
a pelve renal, sendo conhecida como istmo superior. A segunda
constrio o istmo inferior encontra-se no ponto em que o

CAPTULO 1

31

ureter atravessa a margem da pelve menor. A terceira constrio

(intramural) est na parte terminal do ureter, quando atravessa
a parede da bexiga.
A parte plvica do ureter comea quando ele atravessa a
margem plvica, abaixo dos vasos ovarianos e prximo bifurcao da artria ilaca comum. Conforma-se curvatura da
parede plvica lateral, inclinando-se um pouco lateral e posteriormente at alcanar o soalho da pelve. A seguir, o ureter
inclina-se anterior e medialmente, no nvel da espinal isqui
tica, para alcanar a bexiga. Em sua parte superior, est relacionado posteriormente com a articulao sacroilaca; depois,
estendendo-se sobre o msculo obturador interno e sua fscia,
cruza a raiz da artria umbilical, os vasos obturadores e o nervo
obturatrio.
Em sua relao anterior, o ureter emerge detrs do ovrio e
abaixo de seus vasos, para passar atrs das artrias uterina e vesicais superior e mdia. Correndo anteriormente, mantm a uma
relao prxima com o frnice lateral da vagina, passando a 8 a
12mm do colo do tero e da parede da vagina, antes de chegar
bexiga. Quando os ureteres alcanam esse rgo, esto separados
por 5cm. Os ureteres abrem-se na bexiga por duas aberturas em
forma de fenda, os stios dos ureteres, que se situam a uma distncia mtua de 2,5cm quando a bexiga est vazia.

00 Parede do ureter
A parede do ureter tem aproximadamente 3mm de espessura
e composta por trs tnicas: adventcia (de tecido conectivo),
muscular e mucosa. A tnica muscular tem uma camada circular externa e uma longitudinal interna em toda a sua extenso,
alm de uma camada longitudinal externa no seu tero inferior.
A membrana mucosa pregueada longitudinalmente e recoberta por epitlio de transio. A ao peristltica intermitente
da musculatura ureteral impulsiona a urina para a bexiga em
jatos. A passagem oblqua do ureter atravs da parede da bexiga
tende a constituir um dispositivo valvular, mas nenhuma valva
verdadeira est presente. As fibras circulares da parte intramural
do ureter funcionam como um esfincter. Apesar disso, em certas
condies de superdistenso da bexiga, a urina pode ser forada
a retornar ao ureter.

00 Artrias, veias e vasos linfticos

A parte plvica do ureter recebe seu suprimento sanguneo
de um ramo direto da artria hipogstrica, anastomosando-se
superiormente em sua adventcia com ramos da artria iliolombar e inferiormente com ramos das artrias vesical inferior
e retal mdia. A drenagem linftica passa ao longo dos vasos
hipogstricos para os linfonodos hipogstricos e ilacos externos, continuando at a poro mdia dos ureteres, onde essa
drenagem dirigida aos linfonodos paraarticos e interaorticocavais.

00 Nervos
O suprimento nervoso fornecido pelos plexos renal, ovrico e
hipogstrico. O nvel espinal dos nervos aferentes aproximadamente o mesmo que o do rim (T12, L1, L2). O tero inferior do

32

Seo I

Fundamentos da reproduo

ureter recebe nervos sensitivos (fibras sensitivas) e fibras parassimpticas ps-ganglionares do plexo de Frankenhuser e fibras
simpticas atravs desse plexo, uma vez que ele supre o corpo
da bexiga urinria. Essas fibras ascendem ao tero inferior do
ureter, acompanhando o suprimento arterial. O segmento mdio
parece receber fibras nervosas ps-ganglionares simpticas e parassimpticas do prprio plexo hipogstrico mdio e por meio
desse plexo. O tero superior do ureter suprido pela mesma
inervao do rim.

Uretra
00 Anatomia e relaes
A uretra feminina um canal com 2,5 a 4cm de comprimento.
Estende-se abaixo e adiante em uma curva do colo da bexiga
(stio interno da uretra), que se situa aproximadamente do lado
oposto snfise pbica. Sua terminao, o stio externo da uretra,
situa-se abaixo e atrs da margem inferior da snfise. Posteriormente, ajusta-se parede anterior da vagina, especialmente nos
dois teros inferiores, em que est realmente integrada parede,
formando a crista uretral. Anteriormente, a extremidade superior
separada do espao pr-vesical pelos ligamentos pubovesicais
(puboprostticos), limtrofes com o msculo elevador do nus e a
vagina, e se estendendo acima, para os ramos pbicos.

00 Anatomia das paredes

As paredes da uretra so muito distensveis, compostas de tecido fibromuscular esponjoso que contm veias cavernosas e limitadas pelas tnicas submucosa e mucosa. Essa ltima tnica,
quando no distendida, contm numerosas pregas longitudinais,
das quais a mais proeminente est localizada na parede posterior
e denominada crista uretral. Alm disso, h vrias pequenas
glndulas (homlogas das glndulas parauretrais e periuretrais
da prstata masculina [ductos de Skene e glndulas de Astruc])
que se abrem na uretra. As maiores dessas glndulas, chamadas
glndulas parauretrais de Skene, podem abrir-se por meio de
um par de ductos localizado ao lado do stio externo da uretra
no vestbulo da vagina. O epitlio inicial da tnica mucosa de
transio na extremidade superior e se torna escamoso na parte
inferior.
Externamente ao lume da uretra, nos dois teros inferiores, h uma tnica de msculo liso, composta de uma camada
circular externa e uma camada longitudinal interna. No tero
superior, os feixes musculares dessas camadas se interdigitam e
se entrelaam, como em um entranado de cesta, tornando-se
contnuos e contguos aos da bexiga urinria. Todo o msculo
liso circular da uretra age como um esfincter involuntrio. Na
regio de juno dos teros mdio e inferior da uretra, fibras entrecruzadas (do tipo estriado) formam as origens intermedirias
dos msculos bulboesponjoso e isquiocavernoso e envolvem a
uretra, formando o esfincter da uretra (esfincter voluntrio).

00 Artrias e veias
O suprimento arterial est intimamente envolvido com o da parede anterior da vagina, com anastomoses cruciais para a bexiga

urinria. Em cada lado da vagina, encontram-se artrias vaginais, que se originam, em parte, da artria coronria do colo do
tero, da artria vesical inferior ou de um ramo direto da artria uterina. Na linha mediana da parede anterior da vagina,
encontra-se a artria zigo da vagina, que se origina da artria
coronria ou circular do colo do tero. Aproximadamente cinco
ramos atravessam a parede anterior da vagina, das artrias vaginais laterais artria zigo da vagina, na linha mediana, com
pequenos ramos suprindo a uretra. Uma importante anastomose
com o introito da vagina envolve a artria do clitris (ramos uretrais), quando essa artria se divide em artrias dorsal e superficial do clitris, um ramo terminal da artria pudenda interna.
A drenagem venosa segue o padro arterial, embora com menor
definio. Na parte superior da vagina, forma-se uma extensa
tela, chamada plexo venoso de Santorini.

00 Nervos
O suprimento nervoso parassimptico, simptico e espinal.
Os nervos parassimpticos e simpticos derivam do plexo hipogstrico; o suprimento espinal ocorre por intermdio do nervo
pudendo.

tero
00 Anatomia
O tero um rgo muscular, com paredes espessas e forma de
pera, situado entre o corpo da bexiga urinria e o reto. Revestido,
em ambos os lados, por duas camadas do ligamento largo do
tero, comunica-se acima com as tubas uterinas e abaixo com
a vagina. Divide-se em duas pores principais: acima, a poro maior ou corpo do tero, e, abaixo, a poro menor ou colo
do tero, conectado por uma constrio transversal, o istmo do
tero. O corpo do tero achatado, por isso sua dimenso laterolateral maior do que a dimenso anteroposterior, e maior nas
mulheres que tm filhos. A face anterior ou vesical quase plana;
a posterior convexa. As tubas uterinas juntam-se ao tero nos
cantos ou nos ngulos superiores (laterais). A poro arredondada que se estende acima da plana, atravessando os pontos de
juno das duas tubas, denominada fundo do tero e a regio
de maior largura.
A cavidade do tero, quando vista da frente ou de trs,
aproximadamente triangular, com o corpo do tero para cima. A
comunicao dessa cavidade, abaixo, com a cavidade do colo do
tero, corresponde, em sua posio, ao istmo do tero e forma o
stio interno do tero (ostium uteri internum). O colo do tero,
tambm chamado poro vaginal do colo, tem forma semelhante
de um barril e tem 2 a 4cm de comprimento; sua extremidade inferior une-se vagina em um ngulo que varia de 45 a
90graus. Essa extremidade projeta-se para o interior da vagina e
dividida, pela linha de fixao, em uma poro supravaginal do
colo e uma poro vaginal do colo. Cerca de um quarto da face
anterior e metade da face posterior do colo do tero pertencem
poro vaginal do colo. Na extremidade da poro vaginal, h
o orifcio externo que leva vagina, denominado stio externo
do tero (ostium uteri), que circular ou oval antes do parto,
mas toma a forma de fenda transversal nas mulheres que tm

Anatomia do sistema genital feminino

filhos. A cavidade do colo do tero fusiforme, com pregas e
sulcos, estendendo-se do stio interno ao stio externo do tero.
O canal do colo do tero (canal endocervical) composto por
clulas colunares mucossecretoras, ao passo que o colo do tero
externo revestido por epitlio escamoso no queratinizante/
ceratinizante. A juno entre essas duas reas chamada juno
escamocolunar ou zona de transio.
Em condies normais, o tamanho do tero varivel em
diferentes idades e estados fisiolgicos. Na mulher adulta que
nunca teve filhos, o tero tem aproximadamente 7 a 8 cm de
comprimento, 4 a 5 cm em seu ponto mais largo e 30 a 40 g
de peso. No perodo pr-pbere, o tero consideravelmente
menor, enquanto em mulheres que j tiveram filhos maior. Durante a gravidez, sua forma, tamanho e caractersticas tornam-se
bastante modificados, dependendo do estgio gestacional.

00 Camadas da parede uterina

A parede uterina muito espessa, consistindo em trs camadas:
serosa, muscular e mucosa. A camada serosa (perimtrio) simplesmente o revestimento peritoneal. Essa camada delgada e
firmemente aderida ao fundo do tero e maior parte do corpo
do tero, mas depois se espessa na face posterior e se separa do
msculo por meio do paramtrio. A camada muscular (miomtrio) extremamente espessa, com 1,5 a 2,5cm, sendo contnua
com a camada muscular das tubas uterinas e da vagina. Tambm se estende aos ligamentos do ovrio e redondo do tero,
aos ligamentos cardinais ou principais do colo do tero e, em
grau mnimo, aos ligamentos uterossacrais. Na tnica muscular,
podem ser distinguidas duas camadas principais: (1) a camada
externa, que mais fraca e composta de fibras longitudinais; e
(2) a camada interna, que mais forte, e cujas fibras entrelaadas correm em vrias direes, intermisturando-se com grandes
plexos venosos. A camada muscular hipertrofia-se com o stio
interno do tero para formar um esfincter.
O colo do tero, distalmente do stio interno, perde progressivamente seu msculo liso e, no final, torna-se desprovido
de qualquer msculo liso e elstico em sua metade distal. Na
realidade, torna-se o tendo fechado do tero, ponto ao qual,
durante a atividade do trabalho de parto, o tero e a vagina dirigem seus esforos. A camada mucosa (endomtrio) macia e
esponjosa, composta de tecido semelhante ao tecido conectivo
embrionrio. A superfcie consiste em uma camada nica de
epitlio colunar ciliado. O tecido , mais precisamente, delicado
e frivel, contendo vrias glndulas tubulares que se abrem na
cavidade do tero.

00 Posio e direo axial

A direo axial do tero varia enormemente. Em geral, o tero
forma um ngulo agudo com a vagina, de tal modo que sua face
anterior se situa sobre a face superior da bexiga urinria, e o
corpo do tero est em um plano horizontal quando a mulher
est em posio ereta. H uma curva na rea do istmo, em que,
ento, a face do colo do terose volta para baixo. Essa posio
a anteverso ou angulao normal do tero, embora ele possa
estar colocado para trs (retroverso), sem angulao (posio militar) ou para um dos lados (lateriverso/lateroverso).

CAPTULO 1

33

A flexo para frente, no istmo, referida como anteflexo, ou

pode ocorrer uma correspondente retroflexo ou lateriflexo/
lateroflexo. No existe um limite ntido entre o estado normal e
patolgico da angulao anterior (anteverso).

00 Relaes
O corpo do tero repousa, anteriormente, sobre as faces superior
e posterior da bexiga urinria, estando separados pela escavao
vesicouterina do peritnio urogenital. Toda a parede anterior do
colo do tero encontra-se abaixo do soalho dessa escavao e
est separada do corpo da bexiga somente pelo tecido conectivo.
Posteriormente, a cobertura peritoneal estende-se para baixo,
at a poro superior da vagina; portanto, toda a face posterior
do tero revestida pelo peritnio, e a parede posterior convexa
separada do reto pela escavao retouterina (fundo de saco ou
bolsa de Douglas). Algumas vilosidades do intestino podem situar-se sobre a face posterior do corpo do tero e estar presentes
na escavao retouterina.
Lateralmente, o tero est relacionado com vrias estruturas
contidas no seu ligamento largo: as tubas uterinas, o ligamento
redondo do tero e o ligamento suspensor do ovrio, as artrias
e as veias uterinas e os ureteres. As relaes dos ureteres com
as artrias uterinas so muito importantes cirurgicamente. Os
ureteres, quando passam para a bexiga, correm paralelamente
ao colo do tero em uma distncia de 8 a 12mm. A artria uterina atravessa o ureter anterossuperiormente, prximo ao colo
do tero, a cerca de 1,5cm da parte lateral do frnice da vagina.
Na realidade, o ureter passa sob a artria uterina como a gua
corre embaixo da ponte.

00 Ligamentos
Embora o colo do tero seja fixo, o corpo do tero livre para
subir e descer com o enchimento e o esvaziamento da bexiga urinria. Os chamados ligamentos que sustentam o tero consistem
nos ligamentos uterossacrais, ligamentos transversos do colo (ligamentos ou suportes cardinais ou principais, ligamentum transversum cervicis, ligamentos de Mackenrodt), ligamentos redondos
do tero e ligamentos largos do tero. O colo do tero est encaixado no tecido denominado paramtrio, que contm quantidades variveis de msculo liso. H dois pares de estruturas
contnuas com o paramtrio e com a parede do colo do tero:
os ligamentos uterossacrais e o ligamento transverso (cardinal)
do colo do tero, este ltimo sendo o principal meio de sustentao e suspenso do tero a partir das paredes laterais da
pelve menor.
Os ligamentos uterossacrais so, de fato, as pregas inferoposteriores do peritnio do ligamento largo do tero. Consistem
principalmente em feixes de nervos do plexo hipogstrico inferior e contm fibras pr e ps-ganglionares, alm de fibras C dos
segmentos lombares simpticos e parassimpticos, sendo parte
dos componentes sacrais e parte das fibras C ou sensitivas dos
segmentos espinais.
Os ligamentos cardinais so compostos de fibras longitudinais de msculo liso, que se originam superiormente do tero
e inferiormente da vagina, abrindo-se em leque na direo
da fscia visceral da pelve, para formar, com o stio interno

34

Seo I

Fundamentos da reproduo

do tero, o principal suporte uterino. H um defeito natural

nas laterais desse msculo (hilo do tero) e no istmo do tero
(stio interno), por onde os suprimentos vascular e nervoso
entram no tero.
Os ligamentos redondos do tero, embora no constituam
suportes verdadeiros, podem auxiliar na manuteno do corpo
do tero em sua posio tpica sobre a bexiga urinria. Esses
ligamentos consistem em cordes longitudinais de fibras de
msculo liso proveniente da camada externa do corpo uterino.
Do ponto de fixao ao tero, imediatamente abaixo ao do ligamento suspensor do ovrio, cada ligamento redondo estende-se
para baixo, para os lados e para frente entre as duas camadas
do mesomtrio, na direo do anel inguinal profundo (interno),
que esse ligamento atravessa, e do canal inguinal, terminando
em forma de leque nos lbios maiores do pudendo feminino e
se tornando contnuo com o tecido conectivo. O ligamento redondo do tero (ligamentum teres uteri) o gubernculo vestigial na mulher. acompanhado por um ramo funicular da
artria ovrica, um ramo do plexo venoso ovrico e, na parte
inferior do seu curso, um ramo da artria epigstrica inferior
(artria de Sampson), sobre a qual ele passa, quando entra no
anel inguinal profundo (interno). Atravs do canal inguinal,
acompanhado pelo nervo ilioinguinal e pelo ramo espermtico
externo do nervo genitofemoral.
O ligamento largo do tero, que consiste em uma prega peritoneal transversa originada do soalho da pelve, entre o reto e a
bexiga, propicia uma sustentao mnima.
Alm do suporte esttico desses ligamentos, o diafragma da
pelve (msculo elevador do nus) fornece um suporte indireto,
porm dinmico. Esses msculos no entram realmente em
contato com o tero, mas ajudam a sustentar a vagina e manter
ntegro o soalho de toda a pelve na resistncia presso de superoinferior. A eficcia desses msculos depende de um perneo
intato (corpo do perneo, msculo e corpo bulboesponjosos),
pois se esse estiver lacerado ou enfraquecido os ligamentos se
distendero gradualmente, e o tero cair. Com efeito, o tero
(com seus componentes) e a vagina formam uma unidade
contnua.

00 Artrias
O suprimento sanguneo do tero fornecido pelas artrias uterina e ovrica. Como um ramo terminal da artria hipogstrica,
a artria uterina corre abaixo e medialmente, cruzando o ureter
junto ao colo do tero. Depois, sobe junto margem lateral do
tero, em um curso tortuoso atravs do paramtrio, emitindo
ramos laterais para ambas as faces uterinas. Acima, anastomosa-se com a artria ovrica, no mesomtrio, que cria a principal fonte sangunea acessria. No interior do tero, as artrias
uterinas formam uma srie de arcos acima do fundo do tero,
criando anastomoses cruzadas com o lado oposto.
Os ramos das artrias arqueadas (radiais) penetram no miomtrio, em ngulos retos, terminando nas arterolas basilares
para a poro basilar do endomtrio e nos ramos helicinos da
artria uterina (artrias espirais) do endomtrio. As artrias espirais tm estrutura espiralada, no devido ao crescimento endometrial, mas porque, ontogeneticamente, um rgo carrega com
ele seu suprimento arterial, medida que muda de tamanho e

posio. Portanto, as artrias espirais esto aptas a manter o fluxo

arterial adequado para a placenta, enquanto essa ltima estiver
fixa no interior do tero. Por outro lado, as veias do endomtrio
so uma srie de pequenos sinusoides que se conectam aos sinusoides maiores do miomtrio, esses ltimos coalescendo nas
veias maiores do complexo uterino. til salientar, neste ponto,
a significncia do papel muscular do tero, auxiliando a controlar o sangramento venoso durante o parto.
O suprimento arterial para o colo do tero se d principalmente pelos ramos cervicais das artrias uterinas direita e esquerda, que formam uma tela em torno do colo do tero (artria
coronria), criando a artria zigo na linha mediana anteroposterior. Anastomoses entre essa artria e a artria vaginal em
ambos os lados possibilitam o fluxo cruzado na parede anterior,
enquanto na parede posterior da vagina ocorrem anastomoses
com as artrias retais mdias direita e esquerda (artrias hemorroidrias mdias direita e esquerda), j que essas artrias suprem
a parede e o reto.

00 Veias
As veias formam um plexo e drenam, atravs das veias uterinas,
para a veia hipogstrica. H conexes com as veias ovricas e
epigstricas inferiores, por meio da veia acompanhante do ligamento redondo do tero.

00 Vasos linfticos
A drenagem linftica envolve diversas sries ou cadeias de linfonodos. Do plexo subperitoneal, os troncos coletores do segmento uterino inferior podem drenar, pelo colo do tero, para a
srie de linfonodos ilacos externos ou, pelo istmo do tero, para
os linfonodos sacrais laterais. A drenagem ao longo do ligamento
redondo do tero progride para os linfonodos inguinais superficiais, depois aos femorais, e finalmente srie de linfonodos ilacos externos. A drenagem lateralmente ao ligamento suspensor
do ovrio envolve o pednculo lombar e progride em um modo
retroperitoneal atravs do ureter e anteriormente a esse para os
linfonodos lombares (interaorticocavais) que se situam ao longo
da aorta e inferiormente ao rim.

Tubas uterinas (trompas de Falpio;

oviductos uterinos)
00 Anatomia
As tubas uterinas servem para conduzir os ovcitos (vulos) ao
tero. Estendem-se dos cantos superiores do tero at a regio
dos ovrios, correndo na margem superior do ligamento largo
do tero (mesossalpinge). As tubas uterinas e os ovrios so referidos em conjunto como anexos/adnexos. A princpio, o trajeto
de cada tuba quase horizontal e levemente posterior. Ao alcanar o polo (uterino) inferior do ovrio, a tuba volta-se para cima,
tornando-se paralela margem anterior (mesovariana), depois
se arqueia para trs acima do polo superior e desce posteriormente, para terminar em contato com a face medial. Cada tuba

Anatomia do sistema genital feminino

tem 7 a 12cm de comprimento e pode ser dividida em quatro
partes: istmo, ampola, infundbulo e intersticial.
O istmo da tuba uterina a poro estreita e quase reta que
se une diretamente ao tero. Seu trajeto intramural longo e
sua abertura no tero o stio uterino da tuba uterina tem
aproximadamente 1 mm de dimetro. Em seguida ao istmo,
encontra-se a ampola da tuba uterina, mais larga e mais espiralizada, que termina em uma dilatao afunilada, denominada
infundbulo da tuba uterina. As margens desse infundbulo so
orladas por numerosos processos divergentes (franjas), as fmbrias da tuba uterina, das quais a mais longa, a fmbria ovrica,
fixada ao ovrio. O orifcio afunilado do infundbulo da tuba
uterina, denominado stio abdominal da tuba uterina, tem
cerca de 3mm de dimetro e se abre, realmente, na cavidade
peritoneal, embora provavelmente se encontre justaposto superfcie do ovrio durante a ovulao. A intersticial a poro
da tuba uterina que se situa no interior da parede uterina. Sua
poro mais interna vista da cavidade do tero como o stio
uterino da tuba uterina.

00 Camadas da parede
A parede da tuba uterina tem quatro camadas: a tnica serosa
(peritoneal), a tela subserosa ou adventcia (fibrosa e vascular),
e as tnicas muscular e mucosa. Cada tuba recoberta por um
envoltrio peritoneal, exceto ao longo de uma pequena faixa em
sua face inferior, na qual o mesossalpinge se fixa. Nas margens do
infundbulo e das fmbrias, esse envoltrio peritoneal torna-se
diretamente contnuo com a membrana mucosa que reveste o interior da tuba. A tela subserosa frouxa na vizinhana imediata
da tuba; nessa camada que se encontra o suprimento sanguneo
e nervoso. A tnica muscular tem uma camada longitudinal externa e uma camada circular interna de fibras de msculo liso,
mais proeminente e contnua com a do tero na extremidade
uterina da tuba. A tnica mucosa de epitlio colunar ciliado,
com pregas longitudinais irregulares, simples na regio do istmo
da tuba uterina, mas se tornando mais altas e complexas na ampola da tuba uterina. O revestimento epitelial estende-se para
fora, nas fmbrias da tuba uterina. O movimento ciliar se d na
direo do tero.

00 Artrias e veias
O suprimento sanguneo para as tubas uterinas origina-se das
artrias ovrica e uterina. O ramo tubrio da artria uterina
corre ao longo da face inferior da tuba uterina at a extremidade
fimbriada e tambm pode emitir um ramo para o ligamento redondo do tero. O ramo ovrico da artria uterina corre ao longo
da margem fixa do ovrio e emite um ramo tubrio; Ambos os
ramos formam anastomoses entrecruzadas no mesossalpinge.
As veias acompanham as artrias.

00 Vasos linfticos
A drenagem linftica ocorre por meio de troncos retroperitoneais, que correm ao longo do ureter e anteriormente a esse, para os
linfonodos lombares existentes ao longo da aorta e inferiormente
ao rim.

CAPTULO 1

35

Ovrios
00 Anatomia
Os ovrios so rgos pares situados junto s paredes laterais da
pelve menor, pouco abaixo de sua margem. Cada ovrio mede 2,5
a 5cm de comprimento, 1,5 a 3cm de largura e 0,7 a 1,5cm de
amplitude, pesando cerca de 4 a 8g. O ovrio tem duas faces, medial e lateral; duas margens, anterior ou mesovrica e posterior
ou livre; e duas extremidades (ou polos), superior ou tubria e
inferior ou uterina. Quando o tero e os anexos/adnexos esto na
posio normal, o eixo longo do ovrio quase vertical, mas se
curva um pouco, medial e anteriormente, na extremidade inferior,
de modo que o polo inferior tende a apontar na direo do tero.
A face medial arredondada e, posteriormente, pode ter numerosas cicatrizes ou elevaes que marcam a posio dos folculos em
desenvolvimento e os locais dos que j foram rompidos.

00 Estrutura do ovrio
O ovrio recoberto por epitlio colunar cbico ou baixo e consiste em um crtex e uma medula. A medula do ovrio composta por fibras de tecido conectivo, clulas musculares lisas e
numerosos vasos sanguneos, nervos, vasos linfticos e tecido
de sustentao. O crtex do ovrio composto de um fino estroma areolar, com muitos vasos e folculos dispersos de clulas
epiteliais, em cujo interior se encontram os vulos definitivos
(ovcitos) em vrios estgios de maturao. Os folculos mais
maduros aumentam de tamanho e se projetam sobre a margem
livre do ovrio, onde so visveis a olho nu, sendo chamados folculos ovricos vesiculosos (folculos de Graaf). Quando est
completamente maduro, o folculo rompe-se, liberando o vulo
(ovcito) e transformando-se em um corpo lteo. O corpo lteo,
por sua vez, , posteriormente, substitudo por tecido cicatricial,
formando um corpo albicante, caso a gravidez no seja alcanada nesse ciclo menstrual especfico.

00 Relaes
A poro superior da face medial projetada pela extremidade
com fmbrias da tuba uterina, e a poro restante mantm-se relacionada com as vilosidades do intestino. A face lateral tem forma
semelhante da parede plvica, para a qual se volta e onde forma
uma depresso diferente, a fossa ovria. Essa fossa revestida pelo
peritnio e limitada acima pelos vasos ilacos externos e abaixo
pelos vasos e nervo obturatrios; seu limite posterior formado
pelo ureter e pelas artria e veia uterinas, e a fixao plvica do
ligamento largo do tero est localizada anteriormente.
A margem mesovrica ou anterior razoavelmente reta e
propicia a fixao para o mesovrio, uma prega peritoneal pela
qual o ovrio fixado camada posterossuperior do ligamento
largo do tero. Em razo de artrias, veias, nervos e vasos linfticos entrarem no ovrio por essa margem, ela referida como
o hilo do ovrio.

00 Mesovrio
O ovrio suspenso por meio do mesovrio, do ligamento
suspensor do ovrio (ligamento infundibuloplvico [IP]), e do

36

Seo I

Fundamentos da reproduo

ligamento tero-ovrico (ligamento ovariano). O mesovrio

consiste em duas camadas de peritnio, contnuo com a tnica
epitelial do ovrio e a camada posterossuperior do ligamento
largo do tero. O mesovrio curto e largo, contendo ramos das
artrias ovrica e uterina, com plexos de nervos, o plexo pampiniforme de veias e a extremidade lateral do ligamento tero-ovrico. O ligamento suspensor do ovrio uma prega triangular do
peritnio e, na realidade, o canto lateral superior do ligamento
largo do tero, que se torna confluente com o peritnio parietal
na margem da pelve. Fixa-se ao mesovrio, assim como tnica
peritoneal do infundbulo medialmente, suspendendo, assim,
tanto o ovrio como a tuba uterina. Contm artria, veias e nervos ovricos, depois que eles passam acima da margem da pelve
e antes de entrarem no mesovrio.
O ligamento tero-ovrico uma faixa de tecido conectivo,
com pequenas e numerosas fibras musculares, que se situa entre
as duas camadas do ligamento largo, na linha limtrofe entre o
mesossalpinge e o mesomtrio, conectando a extremidade ou
polo inferior (uterina) do ovrio com a parede lateral do tero.
fixado exatamente abaixo da tuba uterina e acima do stio de fixao do ligamento redondo do tero, sendo contnuo com esse
ltimo.

00 Artrias e veias
A artria ovrica a principal fonte de sangue para o ovrio.
Embora ambas as artrias possam originar-se como ramos da
aorta abdominal, a esquerda frequentemente se origina da artria renal esquerda; a direita, com menor frequncia. Os vasos
divergem mutuamente medida que se dirigem para baixo. Ao
alcanarem o nvel da artria ilaca comum, curvam-se medialmente sobre esse vaso e o ureter para descerem espiraladamente
a cada lado da pelve, entre as pregas do ligamento suspensor do
ovrio, para o mesovrio. Uma fonte sangunea adicional formada a partir de anastomoses com o ramo ovrico da artria
uterina, que corre ao longo da margem fixa do ovrio. Os vasos
sanguneos que entram no hilo emitem centrifugamente ramos
de capilares.
As veias seguem o curso das artrias e, quando emergem do
hilo, formam um plexo bem desenvolvido (o plexo pampiniforme) entre as camadas do mesovrio. Nas telas do plexo, ocorrem fibras musculares lisas, dando a aparncia de tecido ertil a
toda a estrutura.

00 Vasos linfticos
Os vasos linfticos fazem a drenagem retroperitoneal, junto dos
vasos das tubas uterinas e parte dos do tero, para os linfonodos
lombares, ao longo da aorta inferior at o rim. A distribuio
dos vasos linfticos, no ovrio, to ampla, que sugere que esse
sistema tambm possa fornecer lquido adicional a esse rgo
durante os perodos de tumefao folicular pr-ovulatria.

00 Nervos
O suprimento nervoso dos ovrios origina-se da tela simptica
lombossacral e passa s gnadas junto da artria ovrica.

Vagina
00 Anatomia
A vagina um tubo fibromuscular oco e forte, com aproximadamente 7 a 9cm de comprimento, estendendo-se do tero ao
vestbulo dos rgos genitais femininos externos, onde se abre
ao exterior. Seu eixo longo quase paralelo ao da parte inferior
do sacro e encontra o colo do tero em um ngulo de 45 a 90.
Devido projeo do colo do tero para a poro superior, a
parede anterior da vagina mais curta, por 1,5 a 2cm, do que
a parede posterior. O saco circular de fundo cego formado em
torno do colo do tero conhecido como frnice da vagina e
dividido em quatro partes: parte anterior (frnice anterior),
parte posterior (frnice posterior) e duas partes laterais (frnices
laterais). Na direo de sua extremidade inferior, a vagina penetra no diafragma urogenital e circundada por dois msculos e
corpos bulboesponjosos, que agem como um esfincter (esfincter
da vagina).

00 Estrutura da parede
A parede da vagina composta por uma tnica mucosa e uma
tnica muscular. As fibras de msculo liso so dispostas indistintamente em trs camadas: uma camada longitudinal externa,
uma camada circular e uma camada longitudinal interna pouco
diferenciada. No tero inferior, as fibras circulares envelopam a
uretra. A regio submucosa suprida abundantemente com um
denso plexo de veias e vasos linfticos. A tnica mucosa mostra muitas rugas vaginais transversais e oblquas, que se projetam internamente, a tal ponto que o lume, em corte transversal,
assemelha-se a uma fenda em forma de H. Nas paredes anterior
e posterior, essas rugas formam cristas que so mais proeminentes, chamadas colunas anterior e posterior das rugas, respectivamente; a coluna anterior das rugas forma a carina uretral da
vagina em sua extremidade inferior, na qual a uretra se invagina
levemente na parede anterior da vagina. A mucosa da vagina
revestida inteiramente por epitlio escamoso no queratinizado/
ceratinizado. Embora a vagina no tenha glndulas verdadeiras,
h presena de uma secreo, que consiste em muco cervical,
epitlio descamado e, com a estimulao sexual, em transudato
direto.

00 Relaes
Anteriormente, a vagina encontra-se em ntima relao com a
bexiga urinria, os ureteres e a uretra, sucessivamente. A parte
posterior do frnice da vagina recoberta pelo peritnio da escavao retouterina, que pode conter vilosidades do intestino.
Abaixo da escavao, a vagina repousa quase diretamente sobre
o reto, dele separada por uma camada delgada de tecido conectivo areolar. Na direo da extremidade inferior da vagina, o reto
volta-se rapidamente para trs, e a distncia entre a vagina e o
reto aumenta muito. Esse espao, preenchido com fibras musculares, tecido conectivo e tecido adiposo, conhecido como corpo
do perneo. Uma parte lateral do frnice da vagina se situa justamente abaixo da raiz do ligamento largo do tero e est a cerca
de 1cm do ponto em que a artria uterina atravessa o ureter.

Anatomia do sistema genital feminino

A remanescente parede lateral da vagina est relacionada com
as margens da poro anterior do msculo elevador do nus. A
vagina sustentada, no introito, pelos msculos e corpos bulboesponjosos, no tero inferior pelo elevador do nus (puborretal),
e superiormente pelos ligamentos transversos (cardinais) do
tero. Com frequncia, o ducto longitudinal do epoforo (ducto
de Gartner), resqucio da poro inferior do ducto wolffiano
(ducto mesonfrico), pode ser encontrado nas laterais da vagina,
como um tubo minsculo ou um cordo fibroso. Muitas vezes,
essas estruturas vestigiais transformam-se em cistos e aparecem
como reas translcidas.

CAPTULO 1

37

parede posterior da vagina. O grupo inferior de vasos linfticos

forma frequentes anastomoses entre os lados direito e esquerdo e
se dirige acima para se anastomosar com o grupo mdio de vasos
linfticos, ou entra no pudendo feminino e drena aos linfonodos
inguinais.

00 Nervos
A inervao da vagina contm tanto fibras simpticas, como parassimpticas. Raramente so observadas terminaes nervosas
livres na mucosa; nenhum outro tipo de terminao nervosa
percebido.

00 Artrias e veias
A principal irrigao sangunea da vagina proporcionada pelo
ramo vaginal da artria uterina. Aps formar a artria coronria
ou circular do colo do tero, passa medialmente atrs do ureter,
para emitir cinco ramos principais, sobre a parede anterior, para
a linha mdia. Esses ramos se anastomosam com a artria zigo
(originria medial da artria coronria do colo do tero) e se
continuam para baixo, a fim de irrigarem a parede anterior da
vagina e os dois teros inferiores da uretra. Finalmente, a artria uterina se anastomosa com o ramo uretral da artria do
clitris. A parede posterior da vagina irrigada por ramos das
artrias retais mdia e inferior, que se dirigem linha mdia para
se unirem artria zigo da artria coronria do colo do tero. A
seguir, esses ramos se anastomosam, no perneo, com as artrias
perineais transversas superficial e profunda. As veias seguem o
percurso das artrias.

00 Vasos linfticos
Os vasos linfticos so plexos mucosos numerosos, que se anastomosam com plexos musculares mais profundos. O grupo superior de vasos linfticos junta-se aos do colo do tero, podendo
acompanhar a artria uterina e terminar nos linfonodos ilacos
externos, ou formar anastomoses com o plexo uterino. O grupo
mdio de vasos linfticos, que drena a maior parte da vagina,
parece acompanhar as artrias vaginais at os canais hipogstricos. Alm disso, h linfonodos no septo retovaginal que so
os principais responsveis pela drenagem do reto e de parte da

Resumo
Ainda que a anatomia bsica e a estrutura do corpo humano no
estejam mudando, a evoluo de abordagens e tecnologias cirrgicas est. Esse campo em constante mudana exige que o
cirurgio ginecolgico seja bem versado em anatomia plvica
feminina por meio de constante reviso e estudo dos respectivos contedos. Seu conhecimento e atualizao sobre a pelve
feminina permitiro que at o mais experiente cirurgio snior
se adapte a situaes em que a anatomia est alterada em consequncia de processos mrbidos, malformaes congnitas ou
outras complicaes desconhecidas.
Berek J. Berek and Novaks Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL, et al.: (eds). Obstetrics. Normal and
Problem Pregnancies. 5th ed. New York, NY: Churchill Livingston
Elsevier; 2007.
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wall nerve and vessel anatomy: clinical implications for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2010;202:234.e1e5. PMID:
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Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, et al. (eds). Williams Gynecology.
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