Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1.2.
Sexo del (a)
nio(a)
1.3.
Entidad
Federativa
1.5. Localidad
1.7. Direccin de la
vivienda
1.2.1.
Masculino
(apellido paterno)
1.2.2.
Femenino
1.4 Jurisdiccin
1.6. Municipio
(calle)
(nmero)
(colonia)
(Anote referencias)
1.10.2.
Cambio de domicilio
Firma
Fecha
Mes
Ao
Hora
(apellido paterno)
[
]
[
]
[
]
[
]
3.4.5 Viudo(a)
[
]
[
]
[
]
[
]
3.5.5
Profesional
3.5.6 Posgrado
3.4.6 Unin
libre
3.4.7 No sabe
3.5.7
Analfabeta
del
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
Estudiante
3.6.3
Campesino
3.6.4 Empleado
]
[
]
[
]
3.7 Indicar si los padre vivan con el menor
1. S
trabaja
3.6.7 Otras
]
[
]
(Especifique)
2. No
2. No
3.9.1 Madre
3.9.2 Padre
3.9.3 Abuela
3.9.4 Abuela
3.9.5 Ta
3.9.6 To
3.9.7 Otra
persona
Presente durante la
enfermedad
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
(Especifique)
Si
No
Si
No
4.2.3.
4.2.3.1
4.2.3.2
4.2.3.3
4.2.3.4
Eliminacin de excretas
W.C. (drenaje pblico)
Letrina
Fosa sptica
Fecalismo al aire libre
Si
No
4.2.4
4.2.4.1
4.2.4.2
4.2.4.3
4.2.4.4
4.2.4.5
4.2.4.6
4.2.4.7
Si
No
2. No
5.1.
1
2.3.
1
5.4.
1
5.3
5.4
En qu fecha falleci?
5.5.
1
5.5
Dnde muri?
5.6.
1
5.6.
2
5.6.
3
5.6.
Fecha
Da
Mes
Ao
Peso en Kilogramos
Nmero de hijo
(Anote primero, segundo,
etc.)
Da
Mes
Ao
5.6
5.7
5.8
Anote el nombre y la
direccin de la Unidad
mdica o del hospital,
[cuando la muerte hubiese
ocurrido en alguno de estos
lugares]
4
5.6.
5
5.6.
6
5.6.
7
5.6.
8
5.6.
9
5.6.
10
5.6.
11
5.6.
12
5.6.
13
5.6.
14
5.6.
15
5.6.
16
5.7.
1
Aparte de [mencione el
nombre del menor] algn
otro nio menor de 10 aos
ha fallecido en esta familia?
De qu falleci el otro
menor
5.8.
1
5.10
.1
5.10
.1
Hospital de SEDENA
Hospital Privado
Centro de Salud
Unidad de Medicina Familiar IMSSOB
Unidad de Medicina Familiar de IMSS
OPORTUNIDADES
Unidad de primer nivel de atencin
PEMEX
Clnica de primer nivel de atencin
SEDENA
Mdico privado
Hogar
Camino al Hospital o a la unidad
mdica
Va publica
Otra
Nombre y
direccin
No (pase a la 5.10)
.
5.9
S
No
5.11. Solicite le muestre la cartilla y anote los datos registrados que aparezcan en ella.
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Vacuna
Dosis
Dosi
Dosi
Dosi
de
de
de
de
s
s
s
aplicaci
aplicaci
aplicaci
aplicaci
n
n
n
n
5.11.1 BCG
5.11.2 Hepatitis
B
5.11.3
Pentavalente
acelular
5.11.4 D.P.T.
5.11.5 Rotavirus
5.11.6
Neumocccica
Conjugada
5.11.7 Influenza
5.11.8 SRP
5.11.9 Sabin
5.11.10 Otras
5.12
5.13
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
SI (1)
NO (2)
NO
SABE
(99)
5.13.1
5.13.2
5.13.3
5.13.4
5.13.5
5.13.6
5.13.7
5.13.8
5.13.9
Tuberculosis
VIH
Otras
(Especifiqu
e)
Ao
7.2
7.3
7.4
7.1.2
No sabe
7.2.1
Aos
7.3.1
7.3.2
con
(Registrar
nmero)
cantidad
con
No sabe
SI
(1)
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.4.5
7.4.6
7.5
cantidad
Meses
(Registrar
nmero)
7.5.3
7.5.4
7.5.5
7.5.6
7.5.7
NO
(2)
NO
SABE
(3)
Tabaquismo
Alcoholismo
Depresin
Enfermedades
Exantemticas
Amenaza de aborto
Otras
Especifiq
ue:
ENFERMEDAD
7.5.1
7.5.2
NO
(2)
NO
SABE
(3)
Sangrado vaginal
Flujo
vaginal
oliente
Cara hinchada
Dolor de cabeza
Visin borrosa
Convulsiones
Fiebre
SI
(1)
mal
7.5.8
7.5.9
7.5.1
0
7.5.1
1
7.5.1
2
7.6
Su embarazo, de cuantos
bebs fue?
7.6.1
7.6.2
7.6.3
7.6.4
nico
Gemelar
Ms de tres bebs en el
mismo embarazo
No sabe
7.7
Durante
el
embarazo,
acudi a consultas de
revisin? (control prenatal)
7.7.1
7.7.2
7.7.3
S
No
No sabe
7.8
7.8.1
Meses
7.9
El control prenatal
realizado al inicio por?
fue
7.8.2
No sabe
7.9.1
Mdico privado(General o
especialista)
Mdico especialista
Mdico general
Mdico pasante
Enfermera
Auxiliar de salud
Partera
tradicional
no
adiestrada
Partera tradicional capacitada
Otro
7.9.2
7.9.3
7.9.4
7.9.5
7.9.6
7.9.7
7.9.8
7.9.9
(Especifique)
7.9.1
0
7.1
0
El control prenatal
realizado al final por?
fue
7.10.1
7.10.2
7.10.3
7.10.4
7.10.5
7.10.6
7.10.7
No sabe
Mdico privado(General o
especialista)
Mdico especialista
Mdico general
Mdico pasante
Enfermera
Auxiliar de salud
Partera
tradicional
no
adiestrada
7.10.8
7.10.9
Partera
capacitada
Otr
o
tradicional
(Especifique)
7.10.1
0
7.1
1
A
cuntas
consultas
prenatales acudi?
7.11.
1
No sabe
Nmero de consultas
(Registrar cantidad con
nmero)
7.1
2
7.1
3
7.1
4
Cuantos
kilos
subi
durante el embarazo?
7.11.
2
7.12.
1
No sabe
7.12.
2
Peso al final
embarazo
7.13.
1
7.13.
2
7.13.
3
7.14.
1
Tres
meses
antes
de
embarazarse
En los tres primeros meses
del embarazo
7.14.
2
7.14.
3
Peso
al
embarazo
inicio
del
del
Kilogram
os
No
(pase a la 7.15)
No
sabe
(pase a la 7.15)
Otro
(Especifique)
7.1
5
7.1
6
Ingiri hierro?
Durante cunto
ingiri el hierro?
tiempo
7.14.
4
No sabe
7.15.
1
7.15.
2
7.15.
3
7.16.
1
7.16.
2
7.16.
3
Tres
meses
antes
de
embarazarse
En los tres primeros meses
del embarazo
Otro
No
(pase a la
7.17)
No
sabe
(pase a la
7.17)
Kilogram
os
(Especifique)
7.1
7
7.16.
4
No sabe
7.17.
1
7.17.
2
7.17.
3
S
No
(Pase a la
7.19)
No
sabe
(Pase a la
7.19)
7.1
8
7.18.
1
Nmero de dosis
7.1
9
7.19.
1
7.19.
2
7.19.
3
7.20.
1
7.20.
2
7.20.
3
7.20.
4
7.20.
5
Hospital pblico
No
No sabe
En dnde se atendi el
parto?
Hospital privado
Hogar
Centro de salud
Otro
(Especifiqu
e)
7.2
1
7.21.
1
7.21.
2
7.21.
3
7.21.
4
7.21.
5
7.21.
6
7.21.
7
7.21.
8
Mdico especialista
Mdico general
Mdico pasante
Enfermera
Auxiliar de enfermera
Partera capacitada
Partera
tradicional
adiestrada
Otro personal de salud
no
7.21.
9
7.21.1
0
7.21.1
1
Familiar
La misma paciente
Otra persona
(Especifique)
7.21.1
2
7.2
2
7.2
3
7.2
4
7.2
5
7.2
6
7.2
7
Cundo se le rompi la
fuente?
No sabe
7.22.
1
7.22.
2
7.22.
3
7.22.
4
7.23.
1
7.23.
2
7.23.
3
7.24.
1
7.24.
2
7.24.
3
Menos de 12 horas
7.25.
1
7.25.
2
7.25.
3
7.26.
1
7.26.
2
7.26.
3
7.27.
1
7.27.
2
No
No sabe
12 horas o ms
No sabe
No
(Pase a la
7.27)
No sabe
No
(Pase a la 7.29)
7.2
9
7.3
0
7.3
1
El
beb
cardiacos?
tena
latidos
Durante el posparto
transfundieron sangre?
le
7.27.
3
No
sabe
7.28.
1
7.28.
2
7.28.
3
7.29.
1
7.29.
2
7.29.
3
7.30.
1
7.30.
2
7.30.
3
7.30.
4
Normal (vaginal)
7.31.
1
7.31.
2
7.31.
3
7.31.
4
7.31.
5
Cabeza
7.31.
6
No sabe
7.32.
1
7.32.
2
7.32.
3
7.33.
1
7.33.
2
(Pase a la 7.29)
No
No sabe
No
No sabe
Cesrea
Uso de frceps
No sabe
Nalgas
Pies
Manos o brazo
Otro
(Especifique)
7.3
2
7.3
3
Tuvieron
que
realizarle
algn
corte
para
que
naciera su beb?
No
No sabe
No
7.34)
(pase a la
7.3
4
7.3
5
7.3
6
Qu tipo de mtodo?
7.34.
1
7.34.
2
7.35.
1
7.35.
2
7.35.
3
S
7.36)
No
7.36.
1
7.36.
2
7.36.
3
Presin abdominal
No
(pase a la
No sabe
Algn
instrumental
(Frceps)
Otros
(Especifique)
7.3
8
7.3
9
7.4
0
7.37.
1
7.37.
2
7.37.
3
Si
7.38.
1
7.38.
2
7.38.
3
7.38.
4
Normal
7.39.
1
7.39.
2
7.39.
3
7.40.
1
7.40.
2
7.40.
Si
No
No
No sabe
Plido
Azulado
No sabe
No sabe
Si
No
No sabe
(pase a la 7.41)
3
7.4
1
7.41.
1
7.41.
2
7.41.
3
7.41.
4
Frotar vigorosamente
la espalda
Aplicacin de Oxigeno
Colocacin de un tubo
en
su
trquea
(intubacin)
Pase a la seccin de
reanimacin
neonatal
avanzada
de ser afirmativa la
respuesta
Otros
(Especifique)
Le dieron masaje en le
corazn a su beb?
7.42.
1
7.42.
2
7.42.
3
Si
No
No sabe
7.4
3
Le
aplicaron
alguna
sustancia a su beb, para
que mejoraran los latidos de
su corazn?
7.43.
1
7.43.
2
7.43.
3
Si
No
No sabe
7.4
4
7.44.
1
7.44.
2
7.44.
3
7.44.
4
7.44.
5
7.44.
6
1 minuto
5 minutos
7 minutos
10 minutos
Nunca mejor
No sabe
7.4
5
7.45.
1
7.45.
2
Meses
Semanas
7.45.
3
No sabe
7.4
6
7.46.
1
7.46.
2
Centmetros
No sabe
7.4
7
7.47.
1
7.47.
2
Centmetros
No sabe
7.4
8
7.48.
1
7.48.
2
Kilogramos
7.49.
1
7.49.
2
7.49.
3
7.50.
1
7.50.
2
7.50.
3
7.51.
1
7.51.
2
7.51.
3
7.4
9
7.5
0
7.5
1
Se le aplico vitamina K?
Le
aplicaron
gotitas
(cloranfenicol) en sus ojos?
Al momento de nacer su
beb tena alguna lesin o
hueso roto?
No sabe
No
No sabe
No
No sabe
No
(Pase a la 7.53)
No
sabe
(Pase a la 7.53)
7.5
2
7.52.
1
Ubicacin de la lesin
7.5
3
7.53.
1
7.53.
2
7.53.
3
7.54.
1
Ubicacin
parlisis
7.5
4
No
(Pase a la 7.55)
No sabe
(Pase a la 7.55)
de
la
7.5
5
El
beb
tena
malformacin?
alguna
7.55.
1
7.55.
2
7.55.
3
S
No
No sabe
7.5
6
Qu tipo de malformacin
tena?
7.56.
1
7.56.
2
7.56.
3
7.56.
4
7.56.
5
Abultamiento en la espalda
baja
Cabeza muy grande
Cabeza muy pequea
Defecto de labio y/o paladar
Otras malformaciones
(Especifiqu
e)
7.5
7
7.5
9
7.56.
6
No sabe
7.57.
1
7.57.
2
7.57.
3
7.59.
1
7.59.
2
7.59.
3
7.59.
4
7.59.
5
Boca Arriba
No
No sabe
Boca Abajo
De lado
De lado en Diagonal
No sabe
APARTADO IV.- Cuadro clnico presentado por el paciente menor de cuatro semanas,
antes de su fallecimiento
Para utilizar esta seccin:
(a) "SIGNOS Y/O SNTOMAS": El entrevistador deber preguntar si el menor present
alguno de los datos clnicos descritos en esta columna. Deber dar tiempo para que el
entrevistado responda.
(b) "El PACIENTE PRESENT", de acuerdo a la respuesta del entrevistado, marque una X
en el recuadro que corresponda a "SI", "NO" "NO SABE"
(c) "FECHA DE INICIO": Registre la fecha de inicio sealando con nmeros arbigos el
da, mes y ao, de este ltimo registre los cuatro dgitos. Ejemplo: 18/ 03/2009
(d)"DURACIN": Cuando el signo o sntoma se hubiese presentado por unas cuantas
horas, registrar con nmero arbigo en el recuadro "Horas". Si la duracin es de 24 horas o
ms, regstrelo en el recuadro de "Das".
(e)"CDIGO DE ENFERMEDAD": En esta columna aparecen unos nmeros que
corresponden de manera independiente a un sndrome o enfermedad, que se agrupan en
sistemas (en cada sistema se agrupan algunas de las enfermedades que corresponden a
este rubro):
1.-Respiratorio: Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido, Neumotrax, Atelectasia, Asfixia, Sndrome de aspiracin
Neonatal
2.-Metablico: Trastornos hipertensivos maternos, Restriccin del crecimiento
intrauterino, Policitemias, Hipoglucemias, Ictericia y kernicterus
3.-Neurolgico: Hemorragia periventricular e intraventricular, Asfixia, Meningitis
4.-Infeccioso: Sepsis, Onfalitis, Conjuntivitis, Infeccin respiratoria aguda, Enfermedad
diarreica aguda, TORCH
5.-Digestivo: Enterocolitis, leo, Malabsorciones
6.-Anatmico: Defectos de pared abdominal, Malformaciones congnitas
7.-Hematolgico: Enfermedad hemorrgica del recin nacido, Incompatibilidad Rh e
isoinmunizaciones
muerte)
Si
No
No
sabe
D
D
MM
AAA
A
Hora
s
Da
s
7.60.1
Ojos amarillos
2, 4, 7
7.60.2
Se le pusieron las
palmas de la manos
y las plantas de los
pies amarillos
2, 4
7.60.3
Dej de succionar o
de tomar bibern
1, 2, 3, 4, 5,
6
7.60.4
Inquieto o irritable
1, 2, 3, 4, 5,
6, 7
7.60.5
2, ,4, 7
(b) EL
PACIENTE
PRESENT
Si
No
No
sabe
(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO
D
D
MM
AAA
A
(Registre
en la
columna
el caso)
Hora
s
(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD*
(Servir
como
referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)
Da
s
7.60.6
Dej de orinar
2, 4
7.60.7
Convulsiones
2, 3, 4
7.60.8
Fiebre
7.60.9
Salpullido (granitos)
en
la
piel
con
ampollas
que
contenan pus
7.60.1
1
Ombligo enrojecido
7.60.1
2
Tuvo
distencin
abdominal
7.60.1
3
Vmito
7.60.1
4
Falta
evacuaciones
de
2, 4, 5, 6, 7
7.60.1
5
Sangre
en
excremento
el
4, 5, 7
7.60.1
6
Respiracin rpida
7.60.1
7
Dificultad
respirar
7.60.1
8
Aleteo
respirar
7.60.1
Se le marcaban
7.60.1
0
4, 5, 6
1, 4, 5, 6
nasal
1, 2, 3, 4, 5,
6, 7
para
1, 2, 3, 4
al
1, 3, 4, 6
las
1, 4
costillas al respirar
(retraccin
de
la
pared torcica)
7.60.2
0
El
pecho
y
el
abdomen se movan
de
manera
desordenada
la
respirar (disociacin
toracoabdominal)
1, 2, 3, 4, 5
7.60.2
1
Se le pusieron las
uas y/o los labios
morados
1, 2, 3, 4, 6
7.60.2
2
Tos
7.60.2
3
Dej de llorar
1, 2, 3, 4
7.60.2
4
Quejidos
1, 2, 3, 4
1, 4, 6
7.60.2
5
Prdida
consciencia
responda
estmulos
7.60.2
6
Diarrea
7.60.2
7
2, 4, 5
7.60.2
8
Fontanela
hundida
(mollera hundida)
2, 4
7.60.2
9
Fontanela abombada
(mollera abombada)
3, 7
7.60.3
0
3, 4
7.60.3
1
2, 4, 5, 6, 7
7.60.3
2
Evisceracin
nacimiento
(gastrosquisis)
7.60.3
3
Protuberancias
anormales
en
crneo
7.60.3
4
Abultamiento
lumbar
7.60.3
5
Palidez
7.60.3
6
Coloracin
generalizada
7.61
7.62
de
o
la
no
a
1, 2, 3, 4
2, 4, 5, 6
al
6
el
6
3, 4, 7
roja
Le informaron de qu muri
8.52.1
S
8.52.2
No
8.52.3
No recuerda
De qu
muri?
2, 7
(Especifique)
Los siguientes datos debern ser llenados en la sesin del COJUMI como
complemento de la dictaminacin y se debern comparar con las causas
registradas en el certificado de Defuncin.
CONCENTRADO
Nmero de veces que se
Cdigo de
repite el cdigo de la
enfermedad
enfermedad
* CDIGO DE SISTEMA
1= Respiratorio
(Paloteo)
1
2
3
4
5
6
7
2=
3=
4=
5=
6=
7=
Metablico
Neurolgico
Infeccioso
Digestivo
Anatmico
Hematolgico
Convulsiones
(ataques)
8.1.
Fontanela abombada
2, 5, 8
2, 8
(mollera abombada)
8.1.
4
Fontanela
hundida
(mollera cada)
8.1.
5
Ojos amarillos
8.1.
6
Ombligo enrojecido
8.1.
7
8.1.
8
Salpullido (granitos)
en todo el cuerpo
8.1.
9
Manchas en el cuerpo
y cara
1, 6
(b) EL
PACIENTE
PRESENT
Si
No
No
sabe
(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO
D
D
MM
AAA
A
(Registre
en la
columna
el caso)
Hora
s
(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD
(Servir
como
referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)
Da
s
8.1.1
0
Salpullido (granitos)
en el cuerpo y la cara
1, 8
8.1.1
1
Salpullido (granitos)
con
ampollas
que
tenan agua adentro
8.1.1
2
Ojos rojos
8.1.1
3
Fiebre
8.1.1
4
Diarrea
1, 2, 3, 4, 8,
9
4
8.1.1
5
Sangre en el
excremento
8.1.1
6
Abdomen distendido
(inflamado)
1, 4
8.1.1
7
Dolor abdominal
1, 4
8.1.1
8
Respiracin rpida
8.1.1
9
Retraccin
pared
(pecho)
8.1.2
0
Le ronca
(estridor)
el
pecho
3, 7
8.1.2
1
Le silba el
(sibilancias)
pecho
3, 7
8.1.2
2
Aleteo
respirar
8.1.2
3
Vmito
8.1.2
4
Tos
8.1.2
5
Dej de succionar
8.1.2
6
Dej de comer
1,2,3,4,5,6,7
8.1.2
7
Desgano (apata)
1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9
8.1.2
8
Inquieto o irritable
1, 2, 5, 8, 9
8.1.2
9
1, 2, 3, 4, 5,
6
8.1.3
0
Dej de orinar
8.1.3
1
1, 3, 4, 7
de
la
torcica
nasal
al
3
2, 3, 4, 8
3, 7
1,2,3,4,5,
6,7
(b) EL
PACIENTE
PRESENT
(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO
(Registre
en la
(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD
(Servir
como
columna
el caso)
Si
No
No
sabe
D
D
MM
AAA
A
Hora
s
referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)
Da
s
8.1.3
2
Perdi el reflejo de
prensin
1, 2, 5, 8
8.1.3
3
1, 2, 5, 4, 8
8.1.3
4
1, 2, 8
8.1.3
5
1, 2
8.1.3
6
8.1.3
7
8.1.3
8
Manchas blancas en
la piel (jiotes)
8.1.3
9
Se puso delgado
8.1.4
0
Se
hincharon
piernas
las
8.1.4
1
El pelo cambio de
color
a
rojizo
o
amarillento
8.1.4
2
8.1.4
3
8.1.4
4
8, 9
8.1.4
5
8, 9
8.1.4
6
8, 9
9, 8
8.1.4
7
Tuvo
bolas
hinchazn
en
axilas
o
sus
8.1.4
8
Tuvo
bolas
o
hinchazn en el cuello
(b) EL
PACIENTE
PRESENT
Si
No
No
sabe
(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO
D
D
MM
AAA
A
(Registre
en la
columna
el caso)
Hora
s
(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD
(Servir
como
referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)
Da
s
8.1.4
9
Tuvo
bolas
o
hinchazn en la parte
de
la
entrepierna
(ingle)
8.1.5
0
Erupciones
blanquecinas de la
boca o en la lengua
8.1.5
1
Sangrado de la nariz
8.1.5
2
Sangrado de encas
8.1.5
3
Tuvo
infecciones
frecuentes de odo
con
salida
de
secrecin
3, 8
8.1.5
4
Tuvo
regresin
Neurolgica
8.1.5
5
Masas palpables en
abdomen
(tumor
abdominal)
8.1.5
6
Pupila blanca
(leucocoria)
8.1.5
7
8.1.5
8
Deformidad de
huesos
8.1.5
9
8.1.6
0
Moretones
espontneos
(hematoma,
petequias)
8.2.1
8.2.2
Boca Arriba
Boca Abajo
De lado
8.2.3
De lado en Diagonal
No sabe
8.2.4
8.2.5
Los siguientes datos debern ser llenados en la sesin del COJUMI como
complemento de la dictaminacin y se debern comparar con las causas
registradas en el certificado de Defuncin.
CONCENTRADO
Nmero de veces que se
Cdigo de
repite el cdigo de la
enfermedad
enfermedad
* CDIGO DE ENFERMEDAD
1= Sndrome sptico
(Paloteo)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2= Sndrome menngeo
3= Neumona o enfermedad respiratoria
aguda
4= Enfermedad diarreica aguda
5= Ttanos neonatal
6= Sndrome ictrico
7= Asfixia
8= Cncer
9= Desnutricin
y nias
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.4
9.1.5
9.1.6
9.1.7
9.2
9.2.1
9.2.2
9.2.3
S
No
No sabe
9.3
9.3.1
9.3.2
S
No
9.3.3
No sabe
9.4.1
9.4.2
9.4.3
9.4.4
9.4.5
9.4.6
Perro
Gato
Serpiente
Alacrn
Araa
Otro
9.4
(pase a la 9.5)
(Especifique)
9.5
9.5.1
9.5.2
9.5.3
9.5.4
9.6
9.6.1
9.6.2
9.6.3
9.6.4
9.7 Pregunta abierta sobre el accidente
00:00am
06:00am
06:01am 12:00pm
12:01pm 18:00pm
18:01pm 11:59pm
Muri de
inmediato
Menos de 24
horas
Ms de 24
horas
No sabe
10.1.1
10.1.2
S
No
10.1.3
No sabe
10.2.1
10.2.2
10.2.3
10.2.4
10.2.5
La cantidad habitual
Ms cantidad de la habitual
Menos cantidad de la habitual
Suspendi todos los alimentos
Otro
(pase a la 10.7)
(Especifique)
10.3
Le
dio
alguna
(automedicacin)
10.4
medicina?
Registre el 10.4.1
nombre de
10.3.1
10.3.1
S
No
(Pase a la 10.5)
Nombre
10.5
Lo llev a consulta?
10.5.1
10.5.2
10.6
10.6.1
10.7
10.7.1
10.7.2
S
No
Horas
Das
(Pase a la 10.7)
llevarlo a consulta?
10.8
10.9
Recibi atencin?
10.10
10.7.3
Meses
10.8.1
10.8.2
S
No
10.9.1
Registre
el 10.10.1
nombre de la(s)
(Pase a la 10.10)
Motivo de no atencin
Nombre
10.12
10.12.
1
10.12.
2
10.12.
3
10.1
3
10.1
4
Si (1)
No
(2)
No tomaba
(3)
No sabe
(4)
Suspender alimentos
Vida suero oral
Le seal
regresara?
en
cunto
tiempo
10.13.
1
10.13.
2
10.13.
3
10.14.
1
No
No me acuerdo
Horas
(Especifique el
Nmero)
Das
10.1
5
10.1
6
10.14.
2
No
10.15.
1
10.15.
2
10.15.
3
Si
[pase a la 10.16]
No
[pase a la 10.17]
No me
acuerdo
[pase a la 10.17]
10.16.
1
10.16.
2
10.16.
3
10.16.
4
10.16.
5
Fiebre
Salpullido (granitos)
Moretones frecuentes y sin causa
aparente
Sangrado de nariz
Sangrado de encas
10.16.
6
10.16.
7
10.16.
8
10.16.
9
10.16.
10
10.16.
11
10.16.
12
10.16.
13
10.16.
14
10.16.
15
10.16.
16
10.16.
17
10.16.
18
10.16.
19
10.16.
20
10.16.
21
10.16.
22
10.16.
23
10.1
7
10.1
8
Lo envi al hospital?
10.17.
1
10.17.
2
10.18.
1
Motivo
[pase a la 10.19]
No
[pase a la
10.18]
10.1
9
10.19.1
10.19.1
No
[pase a la 10.21]
[pase a la 10.20]
10.2
0
10.20.1
Motivo de no atencin
10.2
1
Lo hospitalizaron?
10.21.1
10.21.2
No
(pase a la 10.23)
(pase a la 10.22)
10.2
2
Por qu no lo hospitalizaron?
10.22.1
Motivos
10.2
3
Cunto
tiempo
hospitalizado?
10.23.1
Menos de 24 horas
10.23.2
10.23.3
De 24 a 48 horas
De 48 a ms
10.24.1
10.24.2
No
10.2
4
10.2
5
permaneci
Tratamiento recibido
Tipo
Fecha
DD
10.25
Duracin
del
MM
AAA
A
10.2
6
.2
tratamiento:
10.25
.3
Fue
continuo
tratamiento
el
10.25.3.1
Si
10.25.3.2
No
(Pasar a la 10.25.5)
(Pasar a la 10.25.4)
10.25
.4
10.25
.5
10.25
.6
Tuvo apoyo de alguna fundacin que ayuda a nios con cncer durante el
tratamiento
10.25.6.1
Si
AMANC-Estado de Mxico
Extiende tu mano
Casa de la amistad
Otra
Especifique:
10.25.6.2
No
Fecha de registro
Peso en
Kilogramos
Talla en
centmetros
10.2
7
10.26.
1
Da
Mes
Ao
10.26.
2
Da
Mes
Ao
10.26.
3
Da
Mes
Ao
10.28
10.2
9
10.27.1
Da
Transcriba la 10.28.1
nota mdica,
nota de alta o
el
resumen
clnico.
( anexar nota)
Le realizaron
defuncin?
el
certificado
Ao
Nota mdica
de 10.29.
1
(pase a la 10.30)
No
No sabe
10.3
0
Primera
10.30.
Contribuyeron
Segunda
Tercera
a la muerte del
menor
Formato adaptado del Cuestionario Piloto de Autopsia Verbal nica extrado del
Manual Preliminar de Operacin para los Comits de Mortalidad en la Infancia
2010 CeNSIA