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Resumo
A fisioterapia respiratria vem sendo aprimorada e estudada pela sua eficcia desde o incio
do sculo passado. Hoje o profissional da fisioterapia tem presena nas UTIs prevista por
lei, que o coloca como obrigatoriedade nas equipes multidisciplinares. Uma das condutas
mais comuns em UTI a utilizao da ventilao mecnica invasiva (VMI),uma forma de
monitorar as condies respiratrias ou at manter a vida do paciente, porm o indivduo
pode desenvolver alguns danos comuns relacionados a VM ou por conta de doenas base,
dentre eles, hipoxemia, aumento de secreo nas vias areas, atelectasias, pneumonia por
uso de VM, barotrauma, volutrauma, diminuio ou ausncia do reflexo da tosse, fraqueza
dos msculos respiratrios ocasionada pelo desuso. O principal objetivo desse estudo
bibliogrfico-exploratrio onde o referencial terico aqui descrito foi pesquisado atravs
artigos cientficos em buscadores on-line, revistas cientificas e em obras literrias
relacionadas ao tema busca expor a importncia da fisioterapia respiratria e suas tcnicas
manuais de higiene brnquica para evitar, prevenir ou melhorar o quadro dos pacientes em
VMI.
Palavras-chave: Fisioterapia respiratria, UTI, Ventilao mecnica.
1. Introduo
Os primeiros registros que se tem da fisioterapia respiratria, so do incio do sculo passado
quando Willian Ewart registrou e utilizou a drenagem postural como terapia para
bronquiectasias, aps isso durante a primeira guerra mundial, Pasteur descobriu que a
reexpanso pulmonar se fazia necessria nos soldados ps-operados de cirurgias abdominais,
posteriormente MacMahon descreveu exerccios respiratrios para soldados com leses
pleurais e do diafragma decorrente da guerra (AZEREDO, 1996).
Na Europa surgiu a kinesiologia respiratria, que teve grande importncia nesse processo
evolutivo, no Brasil o surgimento da fisioterapia se confunde com o surto de poliomielite e os
recursos para tratar as sequelas, a partir da comeam a surgir grupos de estudo, utilizao dos
primeiros servios de fisioterapia, criao de cursos, graduaes, conselhos; contudo, somente
em 13 de outubro de 1969, com o Decreto-Lei 938, a fisioterapia se legitimou como profisso
(CRISTIANE CAVALCANTE, 2011).
A partir da necessidade de atendimento de pacientes cujo o estado necessitava de assistncia e
cuidados contnuos, as UTI's foram criadas, Florence Nightingale que durante a guerra da
Crimia no sculo XIX, teve a preocupao com os soldados feridos, procurou selecionar
indivduos mais graves, acomodando-os de forma a favorecer a ateno e cuidado imediato
(LINO SILVA, 2001).
As unidades hospitalares destinadas a atender pacientes graves ou com risco de vida so
denominadas Unidades de Tratamento Intensivo, possuem equipamentos especficos e outras
3.Resultado
A mecnica ventilatria constituda pelos processos de inspirao e expirao, quando o
paciente possui uma doena que leve ao distrbio desses mecanismos, os parmetros
ventilatrios so alterados, tais como complacncia pulmonar, resistncia de vias areas, e
aumento do trabalho respiratrio (TOBIN, 1994).
necessrio haver um equilbrio entre perfuso sangunea e ventilao alveolar, para que as
trocas gasosas ocorram de maneira eficiente, o mecanismo fisiopatolgico mais comum na
insuficincia respiratria o desequilbrio entre ventilao e perfuso e afeta tanto na
captao de oxignio (O2), quanto na eliminao de dixido de carbono (CO2) pelos
pulmes. (BABIK, 2003).
A assistncia ventilatria uma maneira de manter artificialmente a oxigenao alveolar at a
resoluo da insuficincia respiratria, tendo como finalidade manter o repouso da
musculatura respiratria e diminuio do esforo respiratrio (HOLMANS, 1999).
A VM um procedimento invasivo que pode substituir totalmente ou parcialmente a funo
respiratria, este conceito de fundamental importncia para quem a indica, pois tem que
saber o momento preciso e correto (AZEREDO, 1996).
O suporte ventilatrio por meio de VM pode representar o limite entre a vida e a morte do
paciente, apesar de possibilitar a recuperao de muitos indivduos ele traz consigo uma srie
de complicaes e repercusses nos rgos e sistemas do corpo humano (PDUA;
MARTINEZ, 2001).
Pacientes sob VM possuem elevado grau de reteno de secreo nas rvores brnquicas,
relacionado a doenas base ou a interveno teraputica, de forma isolada ou em conjunto.
Dentre eles, a intubao traqueal, relacionada interrupo do sistema mucociliar,
modificao reolgica do muco, a fraqueza generalizada com a piora efetiva da tosse, e a
restrio de lquidos que pode contribuir para o aumento da viscosidade do muco
(BRANSON, 2007 e GOSSELINK, 2008).
A fisioterapia respiratria em pacientes submetidos a ventilao mecnica invasiva, atua
diretamente no sistema ventilatrio, podendo alterar a mecnica pulmonar por meio da
complacncia e resistncia (ROSA,2007).
Segundo Bruno Presto (2009), a evoluo da fisioterapia trouxe a necessidade de
especializao do profissional em diversas reas, inclusive no que refere a funo respiratria,
atualmente a nomenclatura fisioterapia respiratria depois de muitos debates, considerada
a mais adequada pelo COFFITO.
A fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes internados na
UTI. Sua atuao extensa e se faz presente em vrios segmentos do tratamento intensivo,
utilizada em pacientes crticos, com o objetivo de prevenir ou tratar complicaes
respiratrias. Para isso geralmente usada uma combinao de procedimentos que objetivam
a reexpanso pulmonar e remoo das secrees das vias areas (II CONSENSO DE
VENTILAO MECNICA, 2000).
A terapia de higiene brnquica um conjunto de intervenes capazes de promover ou
direcionada a pacientes submetidos a VM. (BRANSON, 2007).
A indicao da terapia de higiene brnquica deve ser baseada no diagnstico funcional, no
impacto da reteno de secrees sobre a funo pulmonar, na dificuldade de expectorao do
paciente, na escolha da interveno de maior efeito e menor dano ( EDUARDO,2012).
A fisioterapia respiratria pode atuar tanto na preveno quanto no tratamento das doenas
respiratrias, utilizando-se de diversas tcnicas com o objetivo de estabelecer ou reestabelecer
um padro respiratrio funcional sem promover grandes transtornos ou repercusses
negativas em seu organismo (AZEREDO, 1993; COSTA, 1999).
Para evitar danos no organismo devido complicaes respiratrias, necessrio melhorar a
clearence mucociliar, a ventilao e prevenir ou eliminar acumulo de secrees, favorecendo
4. Fisioterapia Respiratria
A fisioterapia respiratria pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza
estratgias, meios, e tcnicas de avaliao e tratamento que buscam a otimizao do transporte
de oxignio, prevenindo, revertendo ou minimizando disfunes ventilatrias (LUIZ; SILVA;
MACHADO, 2012).
Yokota (2006), afirma que a fisioterapia respiratria objetiva melhorar a funo respiratria,
promover e manter os nveis adequados de oxigenao e de gs carbnico na circulao,
preservando a funo pulmonar.
Dois aspectos caracterizam a fisioterapia respiratria, a higiene brnquica ou seja a remoo
das secrees retidas, tambm utilizada no tratamento de enfermidades do sistema
respiratrio, e a manuteno da expansibilidade pulmonar (YOKOTA,2006).
O crescimento dessa especialidade se expressa pelo aumento do
nmero de fisioterapeutas, constituindo equipes especializadas com o
atendimento contnuo e ininterrupto que atualmente, integram as equipes
multidisciplinares de terapia intensiva. Quando bem estruturada e envolvida
com a dinmica da UTI a equipe beneficia-se, intensificando sua ao e
assumindo mais amplamente os cuidado respiratrios dos pacientes em VM.
(JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2000apudSOBRAFIR,2006)
difcil definir a exata incidncia da PAV, devido superposio com outras infeces do
trato respiratrio inferior, como traqueobronquites em pacientes ventilados. A prevalncia
estimada das pneumonias em unidades intensivas, a maior parte relacionada ventilao
mecnica, ocorre em pacientes submetidos a esta modalidade teraputica (PRODE;
OLIVEIRA; RODRIGUES et al, 1995).
6. Higiene Brnquica
As manobras de fisioterapia relacionadas ao sistema respiratrio consistem em tcnicas
manuais, posturais e cinticas dos componentes traco- abdominais, que podem ser aplicadas
isoladamente ou em associao com outras tcnicas, que genericamente tem os seguintes
objetivos: mobilizar e eliminar secrees pulmonares; melhorar a ventilao pulmonar;
promover a reexpanso pulmonar; melhorar a oxigenao e trocas gasosas; diminuir o
trabalho respiratrio e o consumo de oxignio; prevenir complicaes e acelerar a
recuperao do paciente (COSTA, 1999).
Em pacientes que se encontram em VM, a mobilizao e remoo de secrees auxiliam na
higiene brnquica, troca gasosa, diminuio do trabalho respiratrio, e melhora da mecnica
ventilatria (TOBIN, 1994).
A tcnica de higiene brnquica descrita tradicionalmente na literatura como fisioterapia
respiratria convencional (FRC), e compreende as manobras de drenagem postural, presso
manual torcica, facilitao da tosse, e/ou aspirao de vias areas superiores (DUARTE,
2001).
Segundo KNOBEL (2002) a fisioterapia respiratria em terapia intensiva envolve um grande
nmero de tcnicas que podem ser associadas s modalidades de ventilao mecnica. Dentre
as principais esto: manobras de higiene brnquica; drenagem postural, percusso, vibrao e
hiperisuflao manual; vibrocompresso, acelerao do fluxo expiratrio (AFE), terapia
expiratria manual passiva (TEMP), tosse assistida, aspirao traqueobrnquica, ZEEP (Zero
End Expiratory Pressure).
O objetivo principal da terapia de higiene brnquica auxiliar na mobilizao e remoo das
secrees retidas, com o propsito final de melhorar o intercmbio gasoso e reduzir o trabalho
respiratrio. Para que a terapia de higiene brnquica seja eficaz exige-se uma avaliao inicial
e contnua adequada ao paciente (DELISA; GANS, 2002).
As manobras de higiene brnquica so indicadas quando a funo do sistema muco ciliar est
debilitada ou quando h uma leso importante nas vias areas. Como consequncia ocorre
acumulo de secreo no sistema respiratrio, necessitando do atendimento fisioteraputico,
visando reestabelecer a funcionalidade do sistema respiratrio (CORRA DA SILVA, 2001).
Recomendaes do departamento de fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva
Brasileira indicam que; a seleo da interveno para higiene brnquica obedecer ao seu
princpio ativo e indicao. Nestas diretrizes as manobras de higiene brnquica foram
relacionadas, aos pacientes em VM (Figura 2) e Ventilao espontnea (VE). (FRANA,
2012).
Figura 1 Algoritmo para terapia de higiene brnquica de pacientes em unidade de terapia intensiva submetidos
ventilao mecnica.
6.3 Percusso
A percusso ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mos,
de forma ritmada ou compassada sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi descrita por
Linton em 1934, e desde ento foi sendo utilizada com grande frequncia pelos
fisioterapeutas. O objetivo dessa tcnica mobilizar a secreo pulmonar viscosa, despregalas da parede pulmonar, atravs do tixotropismo realizado pelas ondas mecnicas, tornando o
muco mais fludo, facilitando sua conduo para as vias areas superiores (MAYER;
TARANTINO, 2002).
Segundo Costa (1999), a tcnica caracteriza-se pela percusso com as mos em forma de
concha ou ventosa, para maior eficcia necessrio que a mo em concha esteja
perfeitamente acoplada ao trax do paciente na fase de contato com a pele, e no se distancie
muito na fase de retirada da mo e que seja realizada simultaneamente na regio que apresenta
secreo.
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definida como sendo um movimento traco abdominal sincrnico, provocados pelas mos
do fisioterapeuta durante a expirao.
A tcnica de AFE promove um movimento traco- abdominal sincrnico, provocado
exclusivamente pelas mos do fisioterapeuta na expirao, seu incio aps o plat
inspiratrio. uma manobra de desobstruo brnquica baseada na expulso fisiolgica das
secrees, pulmonares (AZEREDO, 1993).
O objetivo principal do AFE gerar uma alta velocidade de fluxo na fase expiratria para
assim desprender secrees aderidas na parede da rvore respiratria. No entanto, ao
promover essa desinsuflao do trax e dos pulmes, o AFE tambm melhora a mobilidade
da caixa torcica, diminui o espao morto e residual e aumenta o volume de ar corrente
(ROSSETTI et al., 2006).
Possui as mesmas contraindicaes da HM.
6.6 Manobra ZEEP (PEEP-ZEEP)
Na manobra de presso expiratria final positiva - presso expiratria final zero (PEEPZEEP), teoricamente, ao elevarmos a PEEP, o gs redistribudo atravs da ventilao
colateral, alcanando alvolos adjacentes previamente colapsados por muco. Essa
redistribuio propicia a reabertura de pequenas vias areas descolando o muco aderido sua
parede. Posteriormente, ao diminuirmos a PEEP para 0 cmH2O, modifica-se o padro de
fluxo expiratrio auxiliando o transporte das secrees das vias areas de menor calibre para
as centrais. contra indicada para pacientes hemodinamicamente instveis e com hipertenso
intracraniana (SOCIEDADE GACHA DE APERFEIOAMENTO BIOMDICO E
CINCIAS DA SADE).
6.7 Facilitao da tosse
Segundo Bruno Presto (2009) facilitao da tosse pode ser assistido ou induzido. Tosse
assistida o fisioterapeuta posiciona uma de suas mos na regio pstero-superior do trax do
paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mo apoia a regio anterior. O
paciente inspira e, em conjunto com a expirao o terapeuta exerce uma presso a qual
aumenta a fora compressiva durante a expirao, gerando aumento da velocidade do ar
expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse. Quando o paciente est restrito
ao leito, a elevao da cabeceira da cama favorece a realizao da tcnica.
So contraindicaes da tcnica, a presena de hipertenso intracraniana, osteoporose, fraturas
de costela, patologias abdominais agudas, pneumotrax no drenado, leses instveis da
cabea, pescoo e coluna, e hemorragias na regio abdominal (BRUNO PRESTO, 2009).
A tosse induzida uma manobra que estimula o reflexo de tosse quando se estimula
mecanicamente os receptores larngeos comprimindo a regio abaixo da traquia ou acima da
frcula esternal, sendo utilizada quando a tosse voluntria est abolida ou em pacientes no
cooperativos (SARMENTO, 2007).
Outras tcnicas tambm podem desencadear o estimulo da tosse, como a compresso manual
brusca do trax, vibrao mecnica posicionando o vibrador na poro externa da cnula
traqueal, acima da frcula esternal efetuando movimentos circulares, presso manual digital
ao nvel das duas primeiras costelas (zona gatilho). Por tratar-se de um recurso pouco
agradvel deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconscincia, confuso
mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminudo (BRUNO
PRESTO, 2009).
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