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Cefaleas secundarias

Hablamos de cefaleas secundarias para referirnos a aquellas


cefaleas nuevas que aparecen en estrecha relacin temporal
con otra patologa reconocida como capaz de causar cefalea,
y que se reducen o desaparecen tras el tratamiento efectivo
o remisin espontnea de la patologa causal. Los grupos 5 al
12 de la Clasificacin Internacional de Cefaleas estn referidos
a las cefaleas secundarias (Tabla X).
Como mxima general, siempre que una cefalea no cumpla
las caractersticas tpicas de una cefalea primaria es preciso descartar una cefalea secundaria. La anamnesis y la exploracin son
la clave para establecer la sospecha de cefalea secundaria.

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Hay cefaleas cuyas caractersticas nos obligan a considerar cefaleas secundarias, como las de inicio reciente sin antecedentes
de cefalea, las de intensidad progresiva, o intensas de claro inicio brusco, las desencadenadas por la maniobra deValsalva o
en relacin con esfuerzo, las que aparecen con la bipedestacin
o sedestacin y mejoran con el decbito, las que asocian fiebre,
meningismo, papiledema, alteraciones patolgicas de la exploracin neurolgica, o alteracin del nivel de conciencia.
La discusin pormenorizada de las causas de cefalea secundaria, su diagnstico y tratamiento excede los objetivos de esta
gua, pero algunas consideraciones resultan clave.
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Tabla X. Cefaleas secundarias (ICHD-2).


5.
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7.
8.
9.
10.
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Cefalea atribuida a trauma craneal y/o cervical


Cefalea atribuida a alteraciones vasculares craneales o cervicales
Cefalea atribuida a un trastorno intracraneal no vascular
Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresin
Cefalea atribuida a infeccin
Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
Cefalea o dolor facial provocada por trastornos del crneo, cuello,
ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o
craneal
12. Cefalea atribuida a un trastorno psiquitrico

La respuesta al tratamiento no descarta una cefalea secundaria, ya que pueden responder a los mismos tratamientos que
las primarias (por ejemplo, es bien conocido que la cefalea
de la hemorragia subaracnoidea puede responder a triptanes).
Las cefaleas de inicio brusco, en trueno, exigen descartar la
hemorragia subaracnoidea, por lo que deben remitirse a un
servicio de urgencias en que sea posible practicar un estudio
de neuroimagen y una puncin lumbar. Cualquier cefalea de
inicio reciente persistente en un paciente mayor de 60 aos
debe sugerir la presencia de una arteritis de clulas gigantes.
La presencia de una arteria del cuero cabelludo indurada y dolorosa es caracterstica. Ante su sospecha debe realizarse un
estudio de velocidad de sedimentacin globular (VSG) y/o de
protena C reactiva (PCR) que estn elevadas. La biopsia de
arteria temporal confirma el diagnstico. El tratamiento con
prednisona a dosis de 1mg/kg/da puede prevenir una neuropata ptica isqumica. Si esta aparece se recomienda el tratamiento con metilprednisolona 1g/e.v./da durante 3 das.
Una cefalea progresiva, difusa, que puede empeorar por la maana y con las maniobras de Valsalva y el esfuerzo o asociarse a
nuseas y/o vmitos obliga a descartar hipertensin endocraneal, por lo que se debe practicar un estudio de neuroimagen,
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que permitir el diagnstico de lesiones ocupantes de espacio


o hidrocefalia. En el caso de cefalea con papiledema ser tambin ineludible el estudio con neuroimagen, y si este es normal
debe practicarse una puncin lumbar que puede permitir diagnosticar la hipertensin endocraneal idioptica. Esta se trata con
acetazolamida y si existe dficit visual puede ser preciso el tratamiento quirrgico con vlvula de derivacin ventriculoperitoneal o apertura de la vaina del nervio ptico. Las cefaleas que
aparecen o empeoran al levantase o sentarse y mejoran al tumbarse se relacionan con la hipotensin del LCR, bien postpuncin lumbar, por fstula de LCR o por disminucin espontnea
de la presin del LCR. Los antecedentes o en su defecto la RMN
con realce paquimenngeo, mielografa, cisternografa o la puncin lumbar permiten el diagnstico. El tratamiento farmacolgico es cafena, teofilina o analgsicos convencionales y si es
preciso el sellado quirrgico de la fuga de LCR o los parches de
sangre epidurales. Clsicamente se ha recomendado el reposo horizontal y la administracin abundante de lquidos.
La causa ms frecuente de cefalea en el contexto febril son los
cuadros gripales o pseudogripales, pero se deber descartar
la presencia de signos menngeos, focalidad o disminucin del
nivel de conciencia que pudiesen orientar hacia la meningitis,
encefalitis o abscesos cerebrales, en cuyo caso la neuroimagen y/o puncin lumbar sern diagnsticas. La cefalea precipitada por las maniobras de Valsalva (tusgena) es el sntoma
ms comn de la malformacin de Arnold-Chiari tipo I. Ante
una cefalea tusgena ser preciso practicar una RMN craneal
que permita descartar este diagnstico.
Diversos frmacos, como los nitritos y otros vasodilatadores,
y diferentes trastornos de la homeostasis son tambin causa
frecuente de cefalea secundaria. La cefalea postraumtica aparece tras traumatismos craneales, tanto graves como leves y
puede cursar de forma, tanto aguda como crnica. La forma
crnica puede verse agravada por la personalidad previa del
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paciente y actitudes rentistas. Su tratamiento consiste en analgsicos, ansiolticos y antidepresivos. Pueden ser tiles tcnicas de relajacin y bio-feedback.

CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIN


La cefalea por abuso de frmacos o cefalea por abuso de medicacin (CAM) se debe a la interaccin de un agente teraputico utilizado excesivamente y un paciente susceptible. As, el
abuso de frmacos sintomticos empleados para la cefalea
induce cefalea en un individuo predispuesto.
En todo paciente con cefalea crnica diaria (CCD) debemos
evaluar si existe o no abuso de medicacin. En los casos de
CCD en que no existe abuso de medicacin debemos considerar los diagnsticos de migraa crnica, cefalea de tensin
crnica, hemicrnea continua o cefalea diaria persistente de
novo. Si existe abuso de medicacin el diagnstico debe ser
el de cefalea por abuso de medicacin y el de la cefalea primaria preexistente. En cualquier caso el tratamiento de la CCD
se har en funcin del diagnstico concreto y es recomendable la evaluacin especializada.
Los estudios muestran una prevalencia de la CCD del 4-5%
y de la CAM de algo ms del 1% en la poblacin general. En
las consultas de neurologa y en las unidades de cefaleas alcanza una proporcin mucho mayor.
El diagnstico de cefalea por abuso de frmacos se refiere a
cefaleas presentes 15 o ms das al mes, con abuso regular
durante ms de tres meses de uno o ms frmacos para el tratamiento sintomtico de la cefalea (10 o ms das al mes de
consumo de ergotamina, triptanes, opioides, combinaciones
de analgsicos, o 15 o ms das de consumo de un analgsico simple, o combinaciones de diferentes frmacos). La cefa76

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lea debe haberse desarrollado o empeorado marcadamente


con el abuso del frmaco. En la ltima clasificacin de cefaleas del 2004 se consider un criterio diagnstico que la cefalea deba resolverse o revertir a su patrn previo tras dos meses
de interrupcin del abuso. En los nuevos criterios revisados
este criterio ha sido eliminado (Tabla XI).
La importancia clnica del diagnstico de la CAM radica en que
los pacientes raramente responden al tratamiento profilctico
mientras persiste el abuso de la medicacin aguda sintomtica. La CAM tiene un patrn clnico variable, generalmente existe una cefalea de fondo de intensidad moderada, opresiva,
holocraneal, sobre la que se superponen episodios de agravamiento que conservan las caractersticas originales de la cefalea primaria (por ejemplo, unilateralidad o pulsatilidad en los
pacientes migraosos). El abuso de triptanes puede aumentar
la frecuencia de las migraas.
La cefalea primaria que se ha relacionado con mayor frecuencia con la CAM es la migraa. Se considera que existe una predisposicin gentica para el desarrollo de la CAM. Algunos frmacos, como la codena y otros opioides y como los ergticos
pueden inducir dependencia fsica. Se ha descrito que el periodo medio de induccin de CAM es menor para los triptanes que
para los ergticos y para estos que para los analgsicos. A su
vez, el nmero de dosis mensuales que puede inducir CAM ha
resultado menor para los triptanes que para los ergticos y
menor para estos que para los analgsicos. Probablemente sin
embargo, las cefaleas que conducen al abuso de triptanes son
ms graves, sesgando la comparacin. La cefalea de rebote,
por supresin, que presentan los pacientes si no toman los frmacos conduce a la perpetuacin del consumo. Esta cefalea
de rebote es con frecuencia matutina o despierta al paciente.
Otros mecanismos psicolgicos, como el miedo de la cefalea
inminente o la mayor efectividad del tratamiento precoz pueden
favorecer el aumento del consumo de frmacos.
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Tabla XI. Criterios diagnsticos de cefalea por abuso de frmacos.


(ICHD-2 Revisados 2006).
A. Cefalea presente 15das/mes
B. Abuso regular durante > 3 meses de uno o ms frmacos para
tratamiento agudo/sintomtico de la cefalea
1. Ergotamina, triptanes, opioides o frmacos combinacin de
analgsicos 10 das/mes
2. Analgsicos simples o cualquier combinacin de ergotamina,
triptanes y analgsicos opioides 15 das/mes, sin abuso de
cualquiera de las variedades individualmente
C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante
el abuso del frmaco

Estrategia teraputica
La Atencin Primaria es la pieza clave para prevenir la aparicin de la CAM, por una parte, detectando la automedicacin,
el consumo excesivo de analgsicos y el empeoramiento de
las cefaleas primarias y por otra, iniciando los tratamientos profilcticos que eviten un consumo excesivo de medicaciones
sintomticas.
Las estrategias teraputicas son variadas. En general, se recomienda remitir al paciente a Atencin Especializada. En nuestro medio el tratamiento de la CAM suele ser ambulatorio, pero
en casos seleccionados en que el tratamiento ambulatorio ha
fracasado, o con consumo de opiceos o tranquilizantes, con
enfermedades concomitantes o con depresin, el ingreso hospitalario puede ser una alternativa.
Informacin
El tratamiento de la CAM es difcil, y exige la adecuada informacin al paciente desde el primer momento acerca de la naturaleza del cuadro, la importancia de la supresin del abuso y
acerca de la previsible cefalea por supresin del tratamiento
que debe superar, para lo que es imprescindible su implicacin
y esfuerzo. Solo si el paciente comprende el proceso y esta78

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blece un adecuado vnculo de confianza con el mdico se puede


conseguir un cumplimiento efectivo y el xito teraputico.
Interrupcin del abuso
La adherencia teraputica suele ser mayor si la supresin del
abuso se consigue de forma ambulatoria. Se recomienda la
interrupcin brusca del abuso, especialmente en el caso de
ergticos, triptanes y analgsicos no opioides. En los casos de
consumo de opioides, tranquilizantes o barbitricos, puede ser
ms adecuada una retirada ms lenta, segn las dosis y duracin del abuso.
La interrupcin del abuso suele ser causa de cefalea intensa
de rebote o por supresin, cuya intensidad y duracin viene
condicionada por las caractersticas del abuso y el tipo de frmaco. La cefalea por supresin es significativamente ms prolongada con el abuso de analgsicos que con el de triptanes
y ergticos. La supresin de ergticos y de combinaciones de
analgsicos puede ser causa de nuseas, vmitos, hipotensin y taquicardia durante algunos das que precisan el tratamiento adecuado.
Tratamiento de la cefalea por supresin
El tratamiento sintomtico de transicin utilizado con mayor
frecuencia es un AINE, con frecuencia naproxeno cada 12 horas
durante 15 das. Una buena alternativa es el uso de prednisona 60-100 mg al da con progresiva reduccin durante 7-14
das. Se han propuesto mltiples pautas de tratamiento, la
mayora poco validadas. Algunos pacientes pueden requerir
medicacin ansioltica los primeros das y otros antiemticos si
aparecen nuseas o vmitos.
En general, se recomienda tambin el uso de antidepresivos
desde el inicio de la supresin, siendo el ms utilizado la amitriptilina a dosis de 10-75 mg, durante unos meses, para mejorar la tolerancia de los sntomas de la supresin.
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Tratamiento profilctico
Si la cefalea de base es conocida como migraosa, y los ataques frecuentes y/o graves se puede plantear iniciar la profilaxis incluso antes de iniciar la supresin. De hecho, es conveniente iniciar la prevencin en este momento para evitar la recurrencia en el abuso. La eleccin entre los diferentes frmacos
con propiedades preventivas depender, en gran medida,
del tipo de cefalea de base (betabloqueantes o neuromoduladores si hay migraa y amitriptilina si asocia componente tensional). Superada la cefalea por supresin la cefalea primaria
de base se tratar como se ha recomendado previamente preventiva y sintomticamente.
Seguimiento
Por ltimo, es imprescindible un adecuado seguimiento, dado
el riesgo de recada de dichos pacientes en el abuso, que ser
mayor en la cefalea de tensin crnica y para las combinaciones de analgsicos. De nuevo la informacin adecuada ser
clave.

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