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a.
1 edio
Belm
Edio das autoras
2013
Vrios colaboradores.
1. Chagas, doena de. 2. Chagas, doena de manuais,
guias. 3. Chagas, doena de diagnstico. 4. Chagas,
doena de tratamento. I. Monteiro, Maria Rita de C. C. II.
Universidade Federal do Par. Faculdade de Medicina. III.
Par. Secretaria Executiva de Sade. IV. Ttulo.
ELABORAO TCNICO-CIENTFICA
APRESENTAO
Abstract: in the Amazon region, especially in the state of Par, Chagas disease
is showing increasing records of acute outbreaks and isolated cases, as family
outbreaks, following periods of seasonality. This document aims to guide the
diagnosis in a practical way, emphasizing the clinical presentation of the disease
in the region, as well as, treatment and follow-up of acute and chronic cases
confirmed in the network of health care in the State, with special attention to the
services located in areas of difficult access, which may require consultation and
advice to specialist services, encouraging the exchange of information between
them. We tried to illustrate some procedures and adapt some routines to the
reality of outpatient health services in the state. Because it is a chronic infectious
disease, patients can be monitored by primary health care, however, when there
are signs of injury, they should be referred for specialist follow-up.
Descriptors: Chagas disease, Chagas cardiomyopathy, therapeutics.
SUMRIO
1
2
3
4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.2.1
4.2.2.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.2.1
4.3.2.2
4.4
4.4.1
4.4.1.1
5
6
7
7.1
7.2
7.2.1
INTRODUO......................................................................
EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS NO
ESTADO DO PAR - AMAZNIA BRASILEIRA ...............
FORMAS DE TRANSMISSO ............................................
APRESENTAO CLNICA E CONFIRMAO DE CASO
DE DOENA DE CHAGAS HUMANA ................................
QUANDO SUSPEITAR DE DOENA DE CHAGAS
AGUDA .................................................................................
CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DA FORMA AGUDA
Caso suspeito de doena de Chagas aguda ........................
Caso confirmado de doena de Chagas aguda ...................
Critrio laboratorial ...............................................................
Critrio clnico-epidemiolgico ..............................................
MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS
AGUDA .................................................................................
Sintomas e sinais inespecficos da fase aguda ....................
Sintomas e sinais especficos da fase aguda .......................
Manifestaes do acometimento cardaco - quadro clnico
da miocardite ........................................................................
Sinais de acometimento do sistema nervoso ......................
CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DAS FORMAS
CRNICAS ...........................................................................
Caso confirmado de doena de Chagas crnica ..................
Critrio laboratorial................................................................
NOTIFICAO DE CASO ...................................................
AVALIAO INICIAL DO PACIENTE COM INFECO
AGUDA POR T. CRUZI .......................................................
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO
T. CRUZI ..............................................................................
FASE AGUDA ......................................................................
FASE CRNICA ...................................................................
Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena
de Chagas ............................................................................
8
9
11
12
12
12
12
13
13
14
15
15
15
16
17
17
17
17
20
21
23
23
24
25
TRATAMENTOS ..................................................................
8.1
8.1.1
8.2
8.2.1
26
26
26
27
28
28
32
33
33
34
9.1
10.1
34
37
37
38
39
39
39
40
41
41
42
43
45
11
12
45
46
48
49
1 INTRODUO
A doena de Chagas endmica em algumas regies do
Brasil, onde so mais diagnosticados casos crnicos, entretanto
na Amaznia e, particularmente, no estado do Par, a doena
sempre foi pouco documentada. At algum tempo atrs estavam
registrados somente cinco casos da forma crnica cardaca e um
relato de caso da forma digestiva.
Nesta ltima dcada comearam a surgir no estado,
especialmente em regies prximas da capital, Belm, relatos da
doena na sua forma aguda, e se tem observado que a
descrio desses casos tem peculiaridades regionais que os
diferenciam dos relatos descritos na literatura. Na maioria dos
casos aqui descritos, as manifestaes clnicas tem se mostrado
de forma exuberante, contrastando com a descrio dos quadros
oligossintomticos encontrados nas regies onde a doena
endmica h muito tempo. No Par, novos casos agudos esto
sendo notificados de forma crescente, razo pela qual os
servios de vigilncia epidemiolgica esto cada vez mais
atentos, mantendo uma contnua ateno s populaes em
maior risco e, sobretudo, estimulando o envolvimento dos
profissionais que atuam na ateno sade, para que novos
casos sejam prontamente diagnosticados e tratados, buscandose, assim, a melhoria deste cenrio nosolgico que tem
desfechos muitas vezes incapacitantes se no houver um
atendimento eficaz e de imediato.
E, por se tratar de um problema de sade pblica emergente
no
estado
primordial
avanar
no
conhecimento
do
nessa
cadeia
de
transmisso,
partir
dos
de
Chagas/DCDTV/DVS/SESPA
so
notificados,
total,
75,8%
(702/926)
concentraram-se
em
12
Belm
Abaetetuba
Breves
Barcarena
Ananindeua
Igarap-Miri
Curralinho
Santarm
Bagre
So Sebastio da Boa Vista
Moju
Afu
Demais municpios
191
187
78
58
36
30
26
21
20
19
18
18
224
20,6
20,2
8,4
6,3
3,9
3,3
2,8
2,3
2,2
2,0
1,9
1,9
24,2
926
100,0
10
3 FORMAS DE TRANSMISSO
O mecanismo de transmisso do parasita classicamente
descrito por via vetorial, quando h o contato com as fezes
eliminadas pelo inseto vetor, no momento da sua picada no
homem, havendo um perodo de incubao de 4 a 15 dias. Na
Amaznia,
em
regies
onde
foram
realizados
estudos
tem
predominado
transmisso
via
oral,
por
11
cardaca),
manifestaes
hemorrgicas,
12
recm-nascido
de
me
infectada
(transmisso
congnita)
4.2.2
b) Sorolgico
sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T.
cruzi,
na
presena
de
evidncias
clnicas
13
14
de
acometimento
digestivo:
aumento
de
manifestaes
especficas
esto
relacionadas
15
cardacas
hipofonticas
quando associada a
derrame pericrdico
Sopros cardacos em regio apical
Sinais de derrame pericrdico com tamponamento: estase
jugular, bulhas cardacas hipofonticas, hipotenso arterial
Taquiarritmias ou bradiarritmias
16
17
18
importante
para
evidenciar
de
sncope,
eletrocardiogrficas
pr-sncope
compatveis
com
alteraes
bradiarritmias
taquiarritmias.
c) DCC DIGESTIVA
Nesta forma o doente apresentar manifestaes clnicas
digestivas
de
acordo
com
regio
do
tubo
digestivo
comprometida.
Acometimento do esfago:
Nestes casos os sintomas so de engasgamento, disfagia,
odinofagia, pirose, tosse, soluos, etc.
Exame: a radiografia de esfago contrastado evidencia o
rgo
dilatado,
com
retardo
no
seu
esvaziamento,
19
com
cardiomiopatia
chagsica,
associada
5 NOTIFICAO DE CASO
A DOENA DE CHAGAS AGUDA UM AGRAVO DE
NOTIFICAO COMPULSRIA E TODOS OS CASOS DEVEM
SER
IMEDIATAMENTE
NOTIFICADOS
AO
SISTEMA DE
INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN).
20
ALGUNS
21
de trax somente em situaes especiais, e mesmo assim devese usar proteo para evitar ao mximo a exposio do
concepto radiao.
Outros exames podem ser includos na avaliao inicial do
doente:
Hemograma sempre importante sua realizao,
podendo ocorrer leucocitose com desvio esquerda e
linfocitose. Em casos graves podem ser observadas
leucopenia e/ou plaquetopenia.
Dosagem de sdio, potssio, ureia, creatinina e
glicemia - devido a possvel acometimento dos rins e
pncreas.
Provas hepticas - so importantes para avaliar o
comprometimento do fgado, especialmente na fase aguda.
Pode ocorrer elevao de aminotransferases (AST, ALT).
Bilirrubina total e fraes podem estar elevadas. Tempo de
protrombina prolongado e albumina srica diminuda em
casos de leso heptica.
Endoscopia digestiva alta - til nos casos de dor
epigstrica intensa ou sinais de vmitos persistentes,
hematmese, melena, disfagia ou anemia.
Ultrassonografia de abdome total - pode ocorrer
esteatose heptica, que pode ser detectada com este
exame.
Exame do lquor cefalorraquidiano - em casos de
suspeita de acometimento do sistema nervoso central, na
fase aguda (meningoencefalite).
22
menos,
duas
execues
do
exame
parasitolgico
elementos
clnicos
epidemiolgicos
consistentes
fundamental, ou
23
hemocultura)
apresentam
baixa
24
mtodos
laboratoriais
podem
ser
realizados:
da
forma
crnica.
Nos
casos
inconclusivos
Ambos reagentes
POSITIVO
NEGATIVO
01 reagente e 01 no reagente
Indeterminado
Repetir os testes
Permanecendo Indeterminado = resultado inconclusivo
25
8 TRATAMENTOS
8.1 TRATAMENTO ETIOLGICO
Indicado para todos os infectados com T. cruzi na fase
aguda e fase crnica recente.
O
hipoplasia
medular
(queda
de
plaquetas
ou
ou,
suspender
tratamento,
observar
reintroduzir a medicao.
26
temporariamente,
com
sua
reintroduo
conforme
tolerncia.
Em reaes adversas aconselha-se at duas tentativas de
reintroduo do tratamento especfico com benzonidazol.
Em situaes graves de hipersensibilidade como, por
exemplo,
neuropatia
recomenda-se
encaminhar
para
referncia especializada.
8.2 TRATAMENTO DAS FORMAS CARDACA E DIGESTIVA
As arritmias cardacas, eventos que surgem com relativa
frequncia nos casos de cardiomiopatia chagsica, podem ser
diagnosticadas clinicamente, todavia, impe-se a realizao do
ELETROCARDIOGRAMA
acompanhamento.
Na ocorrncia de eventos de maior complexidade como, por
exemplo, os bloqueios atrioventriculares, ritmos juncionais e
arritmias ventriculares complexas, h necessidade da realizao
do HOLTER 24 HORAS para definio de conduta, se somente
medicamentosa, ou se h necessidade de instalao de
marcapasso, entre outras.
Nos casos de cardiomiopatia chagsica o indivduo pode
apresentar sinais clnicos de insuficincia cardaca (IC), em
graus variados. Nas situaes de agravamento desta, quando
surgem taquicardia, baixa voltagem ao eletrocardiograma,
hipofonese de bulhas cardacas, hipotenso arterial e/ou
arritmias, solicitar ECODOPPLERCARDIOGRAMA para avaliar a
existncia de derrame pericrdico, visando definir a conduta
teraputica deste, uma vez que pode haver, em alguns casos,
necessidade de drenagem cirrgica.
27
CHAGSICA.
Como em outras cardiopatias, o tratamento da IC de
etiologia chagsica tem como base a utilizao rotineira da
combinao de trs tipos de frmacos: diurticos, inibidores da
enzima de converso da angiotensina (IECA) ou bloqueadores
do
receptor
de
angiotensina
(BRA)
betabloqueadores
adrenrgicos (BB).
Muito embora o tratamento da criana com insuficincia
cardaca consequente
cardiomiopatia
assemelhe-se ao do adulto,
chagsica aguda
28
anorexia,
sopros
cardacos,
terceira
bulha,
29
em
mdia
180
kcal/kg.
Aconselham-se
restrio
controle
da
insuficincia
cardaca
nas
crianas
30
em dose nica. A faixa de dose mais baixa aplica-se a recmnascidos. Estes esquemas posolgicos devem servir como
diretriz. Convm examinar a criana entre cada dose buscando
sinais de intoxicao digitlica e mesmo evidncias de que j
houve ao digitlica eficiente. A escolha entre uma digitalizao
rpida ou lenta depende da urgncia da indicao clnica. Nos
casos mais leves de IC sugere-se iniciar com a dose de
manuteno, evitando os riscos de intoxicao durante a
digitalizao. H a preparao de digoxina em elixir peditrico.
Aps a melhora do quadro clnico, caso necessrio, pode-se
acrescentar um betabloqueador (BB) visando a diminuio da
frequncia cardaca e da atividade simptica que ocorrem na
doena, o qual pode ser associado ao digital, aos diurticos ou
IECAS. O carvedilol o mais utilizado e os estudos tm
demonstrado sua eficcia em crianas.
Doses das
drogas sugeridas
para o tratamento da
31
insuficincia
cardaca
sintomtica,
com
II
(BRA).
Em
geral,
os
pacientes
com
arritmias
ventriculares,
fibrilao
atrial,
taquicardia
32
mais
freqente
em
homens,
podendo
33
cuidadoso
de
fibras,
pois
podem
facilitar
formao/agravamento de fecalomas.
Laxativos
suaves
nos
agravos
encaminhar
para
acompanhamento especializado.
Pode ser necessrio o tratamento cirrgico.
Por ser uma doena que acomete o indivduo de forma
sistmica, outras manifestaes podem ocorrer, principalmente
relacionadas disautonomia nervosa, mesmo no tubo digestivo
e em setores como vias biliares, urinrias, pncreas e outros.
PROTOCOLOS DE ACOMPANHAMENTO
9.1
PROTOCOLO
PARA
ACOMPANHAMENTO
dos
casos
de
doena
de
Chagas
aguda
34
dias, a partir
da introduo do
35
Avaliao no 3 ms de seguimento:
o
a) Eletrocardiograma.
b) Radiografia de trax (PA).
A partir do 36 ms (3 ano) as avaliaes so anuais at
o
o 5 ano:
a) Sorologia titulada (IFI) IgG, para doena de Chagas.
36
ergomtrico
(importante
para
avaliao
do
PROTOCOLO
PARA
ACOMPANHAMENTO
Acompanhamento
do
paciente
sem
cardiomiopatia
aparente
Indivduos sem cardiomiopatia aparente podem apresentar
seu ECG normal ou alterado. A seguir esto descritas as
condutas sequenciais para encaminhar os casos nestas duas
situaes.
a) Eletrocardiograma normal:
37
b) Eletrocardiograma alterado:
38
9.2.3
distintos
solicitar
eletrocardiograma,
39
(1)
ECG
(2)
ECO
INSUFICINCIA
CARDACA
RETORNO
AMBULATRIO
Alterado
NORMAL
AUSENTE
ANUAL
B1
Alterado
Alterado
FEJ(3)>45%
AUSENTE
SEMESTRAL
B2
Alterado
Alterado
FEJ(3) 45%
AUSENTE
SEMESTRAL
COMPENSADO
DEFINIR A
FREQUNCIA DE
ACORDO COM A
NECESSIDADE
REFRATRIO
DEFINIR A
FREQUNCIA DE
ACORDO COM A
NECESSIDADE
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado
40
Eletrocardiograma
TF(1) I,II,III,IV
(NYHA)
Anormal
Eco(2) -FEVE(3)
normal
Holter
s/TVNS(4)
risco baixo
Rxcardiomegalia
TF(1) I,II,III,IV
(NYHA)
RX - rea cardaca
normal
Eco(2) -FEVE(3)
reduzida
Holter
c/TVNS(4)
Holter
s/TVNS(4)
risco intermedirio
Holter
s/TVNS(4)
risco alto
10
41
Prematuridade
Baixo peso
Febre
Hepatomegalia
por
(Hemaglutinao,
duas
Elisa,
tcnicas
laboratoriais
Imunoflorescncia
distintas
indireta)
e,
se
42
Negativa ou no realizada
No reagente
Fim do seguimento
Reagente
Tratamento
43
diurticos
devem
ser
usados
na
gestante
com
44
hiperglicemia,
hiperuricemia,
hipocalemia,
trombocitopenia,
hematolgicas,
imunodepressoras
ou
os
os
usurios
coinfectados
pelo
de
drogas
vrus
da
11
MANEJO DE CURA
Na forma aguda da doena de Chagas no se tem critrios
de cura clnica, assim, considera-se cura quando h persistncia
repetida da negativao sorolgica, que dever ser observada
at cinco anos de acompanhamento. Recomenda-se realizao
de sorologia por dois mtodos convencionais, realizadas
semestral ou anualmente, durante este perodo.
Quando o indivduo diagnosticado j na forma crnica, seu
acompanhamento deve-se fazer indefinidamente, uma vez que
no h cura desta forma evolutiva.
45
12
e/ou
acompanhamento
especializados,
sempre
Estado do Par:
a) Hospital de referncia em DOENAS INFECCIOSAS:
HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS BARRETO
(HUJBB). BELM. PA.
- Instituio para onde podem ser encaminhados casos de
doena
de
Chagas
que
necessitem
de
avaliao
e/ou
46
Outros servios:
d) Servio de Vigilncia e Controle da doena de Chagas no
Par:
Coordenao Estadual de Controle de doena de Chagas
Telefone: (91) 4006.4268
Blog: doencadechagashoje. blogspot.com
Facebook: www.facebook.com/doencadechagashoje
Email: chagaspara@gmail.com
responsvel
pela
execuo
dos
exames
f)
47
13
procedimentos
de
alta
complexidade,
48
49
***
50