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DILMA DO SOCORRO MORAES DE SOUZA

MARIA RITA DE CASSIA COSTA MONTEIRO

MANUAL DE RECOMENDAES PARA DIAGNSTICO,


TRATAMENTO E SEGUIMENTO AMBULATORIAL DE
PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS

a.

1 edio

Belm
Edio das autoras
2013

Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP)


Biblioteca do Instituto de Cincias da Sade da UFPA

Souza, Dilma do Socorro Moraes de.


Manual de Recomendaes para Diagnostico, Tratamento
e Seguimento Ambulatorial de Portadores de doena de
Chagas / Dilma do S.M.de Souza; Maria Rita de C. C
Monteiro. - Belm : As autoras, 2013
50 p.

Vrios colaboradores.
1. Chagas, doena de. 2. Chagas, doena de manuais,
guias. 3. Chagas, doena de diagnstico. 4. Chagas,
doena de tratamento. I. Monteiro, Maria Rita de C. C. II.
Universidade Federal do Par. Faculdade de Medicina. III.
Par. Secretaria Executiva de Sade. IV. Ttulo.

CDD - 23. ed. 616.9363


ISBN 000.0000

Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida ou transmitida de


qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrnico, mecnico, de
fotocpia, de gravao, ou outros, sem prvia autorizao escrita dos
autores.

ELABORAO TCNICO-CIENTFICA

Dilma do Socorro Moraes de Souza


(Faculdade de Medicina/UFPA/HCGV)

Maria Rita de Cassia Costa Monteiro


(Faculdade de Medicina/UFPA)
COLABORADORES:

Elenild de Ges Costa (SESPA)


Bernardo da Silva Cardoso (SESPA)
Ednei Charles da Cruz Amador (SESPA)
Maria Rosiana Cardoso Nobre (SESPA)
Maria Tereza Sanches Figueiredo (HUJBB/HCGV)
Vnia Ribeiro Brilhante (UFPA/SESPA)
Soraya Oliveira dos Santos (MS)
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:
Coordenao Acadmica do HUJBB
Rua dos Mundurucus, 4487 - Guam. Belm, PA Cep 66073.005
Telefone: (91) 3201.6651/3201.6652/4005.2569
FAX:(91) 3201.6662
Email: dilmasouza@ufpa.br
REVISO ORTOGRFICA:

Andreia Cristiane de Sousa Pereira


INSTITUIES COLABORADORAS:
Instituto de Cincias da Sade/UFPA
Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto/UFPA
Fundao Pblica Estadual Hospital de Clnicas Gaspar Vianna
Instituto Evandro Chagas
Sociedade Paraense de Cardiologia
Sociedade Paraense de Infectologia
Laboratrio Central do Estado (LACEN)
TTULOS PARA INDEXAO:
Em ingls: Manual of recommendations for diagnosis, treatment and monitoring of
ambulatory patients with Chagas disease.
Em espanhol: Manual de recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y
seguimiento ambulatorial de los pacientes con enfermedad de Chagas.

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

APRESENTAO

Este manual destina-se aos profissionais da rea de sade,


especialmente mdicos e estudantes de medicina que atuam na
rede pblica de ateno sade, visando a orientar de maneira
prtica o diagnstico, tratamento e seguimento ambulatorial de
portadores da doena de Chagas. Considerando que no Estado
do Par a doena de Chagas aguda j assumiu contornos de
endemicidade, procura-se aqui enfatizar os aspectos da clnica,
do diagnstico e do tratamento da doena e, em particular, da
cardiopatia chagsica aguda, assim como, condutas que devem
nortear o seguimento de grupos especiais como crianas,
gestantes e lactentes.

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas
Resumo: na regio Amaznica, especialmente no Estado do Par, a doena de
Chagas vem apresentando registros crescentes de casos isolados e surtos
agudos, na forma de microepidemias familiares, obedecendo a perodos de
sazonalidade. Este documento tem como objetivo orientar de maneira prtica o
diagnstico, destacando-se a apresentao clnica da doena na regio, assim
como, o tratamento e seguimento ambulatorial de casos agudos e crnicos
confirmados, na rede de assistncia sade do Estado, com especial ateno
para os servios situados em locais de difcil acesso, os quais podero solicitar
consultas e pareceres aos servios especializados, favorecendo a troca de
informaes entre estes. Procurou-se exemplificar alguns procedimentos e
adaptar algumas rotinas de ambulatrio realidade dos servios de sade do
Estado. Por ser uma doena infecciosa crnica, os doentes podem ser
acompanhados nos servios de sade de ateno primria, porm, quando
houver sinais de agravo, eles devero ser referenciados para seguimento
especializado.
Descritores: doena de Chagas, cardiomiopatia chagsica, teraputica.

Resume: en la regin amaznica, especialmente en el estado de Par, la


enfermedad de Chagas muestra registros crecientes de brotes agudos y casos
aislados, como los brotes de la familia, despus de perodos de estacionalidad.
El presente documento tiene como objetivo orientar el diagnstico de una
manera prctica, haciendo hincapi en la presentacin clnica de la enfermedad
en la regin, as como, el tratamiento y el seguimiento de los casos agudos y
crnicos confirmados en la red de atencin de salud en el Estado, con especial
atencin a los servicios ubicados en zonas de difcil acceso, lo cual podr
requerir consulta y asesoramiento a los servicios especializados, fomentando el
intercambio de informacin entre ellos. Hemos tratado de ilustrar algunos
procedimientos y adaptar algunas rutinas para la realidad de los servicios
ambulatorios de salud en el estado. Debido a que es una enfermedad infecciosa
crnica, los pacientes pueden ser controlados en los servicios de atencin
primaria de salud, sin embargo, cuando hay signos de lesin, deben ser referidos
para especialistas seguimiento.
Descriptores: enfermedad de Chagas, cardiomiopata chagsica, teraputica.

Abstract: in the Amazon region, especially in the state of Par, Chagas disease
is showing increasing records of acute outbreaks and isolated cases, as family
outbreaks, following periods of seasonality. This document aims to guide the
diagnosis in a practical way, emphasizing the clinical presentation of the disease
in the region, as well as, treatment and follow-up of acute and chronic cases
confirmed in the network of health care in the State, with special attention to the
services located in areas of difficult access, which may require consultation and
advice to specialist services, encouraging the exchange of information between
them. We tried to illustrate some procedures and adapt some routines to the
reality of outpatient health services in the state. Because it is a chronic infectious
disease, patients can be monitored by primary health care, however, when there
are signs of injury, they should be referred for specialist follow-up.
Descriptors: Chagas disease, Chagas cardiomyopathy, therapeutics.

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

SUMRIO

1
2
3
4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.2.1
4.2.2.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.2.1
4.3.2.2
4.4
4.4.1
4.4.1.1
5
6
7
7.1
7.2
7.2.1

INTRODUO......................................................................
EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS NO
ESTADO DO PAR - AMAZNIA BRASILEIRA ...............
FORMAS DE TRANSMISSO ............................................
APRESENTAO CLNICA E CONFIRMAO DE CASO
DE DOENA DE CHAGAS HUMANA ................................
QUANDO SUSPEITAR DE DOENA DE CHAGAS
AGUDA .................................................................................
CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DA FORMA AGUDA
Caso suspeito de doena de Chagas aguda ........................
Caso confirmado de doena de Chagas aguda ...................
Critrio laboratorial ...............................................................
Critrio clnico-epidemiolgico ..............................................
MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS
AGUDA .................................................................................
Sintomas e sinais inespecficos da fase aguda ....................
Sintomas e sinais especficos da fase aguda .......................
Manifestaes do acometimento cardaco - quadro clnico
da miocardite ........................................................................
Sinais de acometimento do sistema nervoso ......................
CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DAS FORMAS
CRNICAS ...........................................................................
Caso confirmado de doena de Chagas crnica ..................
Critrio laboratorial................................................................
NOTIFICAO DE CASO ...................................................
AVALIAO INICIAL DO PACIENTE COM INFECO
AGUDA POR T. CRUZI .......................................................
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO
T. CRUZI ..............................................................................
FASE AGUDA ......................................................................
FASE CRNICA ...................................................................
Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena
de Chagas ............................................................................

8
9
11
12
12
12
12
13
13
14
15
15
15
16
17
17
17
17
20
21
23
23
24
25

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Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas
8

TRATAMENTOS ..................................................................

8.1
8.1.1
8.2
8.2.1

TRATAMENTO ETIOLGICO .............................................


MANEJO DE REAES ADVERSAS ................................
TRATAMENTO DAS FORMAS CARDACA E DIGESTIVA..
Tratamento farmacolgico da cardiomiopatia chagsica
aguda e crnica ....................................................................
8.2.1.1 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda na criana.
8.2.1.2 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda e crnica
no adulto ...............................................................................
8.2.2
Tratamento das manifestaes digestivas da fase aguda ...
8.2.3
Tratamento inicial da forma crnica digestiva ......................
9
PROTOCOLOS DE ACOMPANHAMENTO ........................
PROTOCOLO
PARA
ACOMPANHAMENTO
AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE
CHAGAS NA FASE AGUDA ................................................
9.2
PROTOCOLO
PARA
ACOMPANHAMENTO
AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE
CHAGAS NA FASE CRNICA ............................................
9.2.1
Acompanhamento do paciente sem cardiomiopatia
aparente ...............................................................................
9.2.2
Acompanhamento do paciente com a forma digestiva .........
9.2.2.1 Estadiamento da esofagopatia chagsica de acordo com o
Rx de esfago ......................................................................
9.2.3
Acompanhamento do paciente com a forma cardaca .........
9.2.3.1 Estadiamento da cardiomiopatia chagsica .........................
9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica ............
10
DOENA DE CHAGAS EM GRUPOS ESPECIAIS ............

26
26
26
27
28
28
32
33
33
34

9.1

10.1

34

37
37
38
39
39
39
40
41

DIAGNSTICO E MANEJO DE RECM-NATOS E


LACTENTES DE ME INFECTADA COM T. CRUZI ...........

41

10.1.1 Fluxograma para o recm-nascido de me portadora de


doena de Chagas ...............................................................
10.2
DIAGNSTICO E MANEJO DA GESTANTE INFECTADA .
10.3
DOENA DE CHAGAS E OUTRAS CO-MORBIDADES ....

42
43
45

11
12

MANEJO DE CURA ...........................................................


PARA ONDE E QUANDO ENCAMINHAR O PACIENTE
COM DOENA DE CHAGAS ..............................................
13
REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DE CASOS ......
REFERNCIAS .................................................................................

45
46
48
49

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

1 INTRODUO
A doena de Chagas endmica em algumas regies do
Brasil, onde so mais diagnosticados casos crnicos, entretanto
na Amaznia e, particularmente, no estado do Par, a doena
sempre foi pouco documentada. At algum tempo atrs estavam
registrados somente cinco casos da forma crnica cardaca e um
relato de caso da forma digestiva.
Nesta ltima dcada comearam a surgir no estado,
especialmente em regies prximas da capital, Belm, relatos da
doena na sua forma aguda, e se tem observado que a
descrio desses casos tem peculiaridades regionais que os
diferenciam dos relatos descritos na literatura. Na maioria dos
casos aqui descritos, as manifestaes clnicas tem se mostrado
de forma exuberante, contrastando com a descrio dos quadros
oligossintomticos encontrados nas regies onde a doena
endmica h muito tempo. No Par, novos casos agudos esto
sendo notificados de forma crescente, razo pela qual os
servios de vigilncia epidemiolgica esto cada vez mais
atentos, mantendo uma contnua ateno s populaes em
maior risco e, sobretudo, estimulando o envolvimento dos
profissionais que atuam na ateno sade, para que novos
casos sejam prontamente diagnosticados e tratados, buscandose, assim, a melhoria deste cenrio nosolgico que tem
desfechos muitas vezes incapacitantes se no houver um
atendimento eficaz e de imediato.
E, por se tratar de um problema de sade pblica emergente
no

estado

primordial

avanar

no

conhecimento

do

comportamento da infeco chagsica humana na regio, o que


ir subsidiar a formulao das polticas pblicas de sade,
visando o controle da doena.

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

2 EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS NO ESTADO


DO PAR - AMAZNIA BRASILEIRA
A doena de Chagas uma antropozoonose causada por
um protozorio uniflagelado, o Tripanosoma cruzi (T. cruzi), o
qual participa de um ciclo enzotico bem estabelecido, entre
mamferos e triatomneos silvestres na regio. O homem se
envolveu

nessa

cadeia

de

transmisso,

partir

dos

desmatamentos que ocorrem de forma desordenada, e que so


frequentes na Amaznia, situao que vem alterando o cenrio
epidemiolgico da doena, favorecendo, inclusive, o crescimento
da populao vetorial. A busca de melhores condies de vida,
seja de ordem econmica ou social, tem propiciado uma
crescente migrao das populaes da zona rural para a urbana,
e que passam a sobreviver em situaes precrias de
saneamento bsico, condies que, certamente, podem estar
favorecendo a urbanizao da doena, fato que vem sendo
documentado nos tempos mais recentes.
Atualmente, a regio da Amaznia brasileira considerada
endmica para doena de Chagas humana, com emergncia de
casos isolados, assim como, surtos em forma de microepidemia
familiar, e com muita frequncia em reas urbanas. De acordo
com a Coordenao Estadual do Programa de Controle da
doena

de

Chagas/DCDTV/DVS/SESPA

so

notificados,

anualmente, cerca de 130 casos novos e autctones de doena


de Chagas aguda (DCA) no estado do Par, sendo a maioria
procedente da zona urbana do municpio de Belm.
Segundo dados dessa Coordenao Estadual, de 2006 a
2012 foram diagnosticados casos em 39 municpios do estado
do Par, num total de 926 casos de doena de Chagas aguda.
Desse

total,

75,8%

(702/926)

concentraram-se

em

12

municpios, de um total de 144 que o Par possui, como se

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

observa na tabela 1. So provenientes da regio metropolitana


de Belm (Belm, Ananindeua, Marituba, Benevides e Santa
Izabel do Par) cerca de 25,7% (238/926) dos casos. Em
Abaetetuba, municpio nas proximidades de Belm, a incidncia
no perodo foi de 20,2% (187/926) casos.
Outra regio do estado com expressiva frequncia de casos
a do Maraj. Dos 16 municpios que compem este
arquiplago, ainda no foram notificados casos somente em trs
- Chaves, Santa Cruz do Arari e Soure. De 2006 a 2012,
segundo dados da SESPA, 26,5% (245/926) dos casos
ocorreram nessa regio, sendo Breves o municpio com maior
incidncia da doena.
Tabela 1 - Distribuio dos casos de doena de Chagas aguda
ocorridos no estado do Par, no perodo de 2006 a 2012.
Municpio do Par
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Belm
Abaetetuba
Breves
Barcarena
Ananindeua
Igarap-Miri
Curralinho
Santarm
Bagre
So Sebastio da Boa Vista
Moju
Afu
Demais municpios

Total (2006 a 2012)

191
187
78
58
36
30
26
21
20
19
18
18
224

20,6
20,2
8,4
6,3
3,9
3,3
2,8
2,3
2,2
2,0
1,9
1,9
24,2

926

100,0

FONTE: Coordenao Estadual do Programa de Controle da doena de


Chagas/DCDTV/DVS/SESPA

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Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

3 FORMAS DE TRANSMISSO
O mecanismo de transmisso do parasita classicamente
descrito por via vetorial, quando h o contato com as fezes
eliminadas pelo inseto vetor, no momento da sua picada no
homem, havendo um perodo de incubao de 4 a 15 dias. Na
Amaznia,

em

regies

onde

foram

realizados

estudos

entomolgicos, se tem observado que a transmisso vetorial


caracteriza-se por ocorrer sem colonizao e extradomiciliar,
todavia,

tem

predominado

transmisso

via

oral,

por

contaminao de alimentos, e com um perodo de incubao


variando de 3 a 22 dias.
A transmisso por via oral do T. cruzi em humanos
acontece quando so ingeridos alimentos contaminados com o
parasito, a partir do triatomneo ou suas dejees. Esta via de
transmisso ocorre em locais definidos, com vetores ou
reservatrios infectados nas proximidades das reas de
produo, manuseio ou utilizao de alimentos contaminados,
tais como, sopas, caldos, sucos de cana, aa, bacaba, carne de
caa semicrua, entre outros.
Outras formas de transmisso menos habituais ocorrem,
seja por transfuso de sangue, com perodo de incubao entre
30 a 40 dias; por via vertical, na qual a transmisso pode ocorrer
em qualquer fase da gestao; por transplante de rgos ou de
forma acidental, nesta ltima, com mdia de 20 dias para incio
dos sintomas.

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Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

4 APRESENTAO CLNICA E CONFIRMAO DE CASO


DE DOENA DE CHAGAS HUMANA
4.1 QUANDO SUSPEITAR DE DOENA DE CHAGAS AGUDA
NA REGIO, SEMPRE QUE O INDIVDUO APRESENTAR FEBRE COM
DURAO MAIOR QUE SETE DIAS E VNCULO EPIDEMIOLGICO, OU
MESMO QUE NO ESTEJA BEM DEFINIDO ESTE VNCULO,
FUNDAMENTAL A INVESTIGAO DA DOENA DE CHAGAS AGUDA.

Na regio norte do Brasil, vrias doenas endmicas que


cursam com febre assemelham-se doena de Chagas aguda,
tendo-se como exemplos a malria, a febre tifide, o calazar e a
dengue, embora esta ltima curse com perodos de febre menos
prolongados.
Objetivamente, convm seguir os critrios para definio de
caso de doena de Chagas recomendados pelo Ministrio da
Sade do Brasil.

4.2 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DA FORMA AGUDA


4.2.1 Caso suspeito de doena de Chagas aguda
Indivduo com febre prolongada, acima de 7 dias, e uma ou
mais das seguintes manifestaes clnicas: edema de face
ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia,
esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de
insuficincia

cardaca),

manifestaes

hemorrgicas,

ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao.

12

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

As seguintes situaes reforam a suspeita:


residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos,
ou
tenha sido recentemente transfundido/transplantado, ou
tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T.
cruzi, ou
seja

recm-nascido

de

me

infectada

(transmisso

congnita)
4.2.2

Caso confirmado de doena de Chagas aguda

4.2.2.1 Critrio laboratorial


a) Parasitolgico
presena de T. cruzi circulante no sangue perifrico
identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem
identificao de qualquer sinal ou sintoma.

b) Sorolgico
sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T.
cruzi,

na

presena

de

evidncias

clnicas

epidemiolgicas indicativas de DCA; ou


sorologia positiva com anticorpos da classe IgG anti-T.
cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de,
pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias,
em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras
pareadas, com intervalo mnimo de 21 dias.

13

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

4.2.2.2 Critrio clnico-epidemiolgico


Utiliza-se o critrio clnico-epidemiolgico quando se tem
exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no
reagentes, na presena de quadro febril, com manifestaes
clnicas compatveis com DCA em pacientes com:
vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA,
durante surto de DCA por transmisso oral, ou
presena de chagoma de inoculao, ou
sinal de Romaa, ou
cardiomiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.:
ter encontrado barbeiro no interior do domicilio, ter sido
picado por barbeiro, etc.).

Todavia, usa-se este critrio apenas para subsidiar o


tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se
insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao
dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes
recomendvel suspender o tratamento especifico.
Quando h possibilidade do evento ou surto ter ocorrido
por transmisso oral, considera-se:
Caso suspeito de transmisso oral presena de
manifestaes clnicas compatveis e ausncia de outras
formas provveis de transmisso.
Caso provvel de transmisso oral diagnstico
confirmado de doena de Chagas aguda por exame
parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras
formas de transmisso e ocorrncia simultnea de mais de

14

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia,


hbitos, elementos culturais).
Caso confirmado de transmisso oral caso com
diagnstico confirmado de doena de Chagas aguda por
exame parasitolgico direto, em que se excluram outras
vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um
alimento como fonte de transmisso.

4.3 MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS


AGUDA
4.3.1 Sintomas e sinais inespecficos da fase aguda
Febre - geralmente de incio sbito e prolongada, com
mdia de 19 dias, diria, com pico vespertino e temperatura
variando entre 37,5C e 38,0C.
Cefaleia, dores musculares, dores articulares, palidez,
dor abdominal, edema de membros inferiores, edema
facial, dor precordial, vmitos, hepatoesplenomegalia,
exantema rosado, nodulaes dolorosas e diarreia.
Sinais

de

acometimento

digestivo:

aumento

de

aminotransferases (AST, ALT, Bilirrubinas, etc.).


Sinais de acometimento hematolgico: plaquetopenia.
Casos graves podem apresentar ictercia e insuficincia
renal.

4.3.2 Sintomas e sinais especficos da fase aguda


As

manifestaes

especficas

esto

relacionadas

principalmente cardiomiopatia, todavia, quadros mais graves


podem cursar com meningoencefalite. A cardiomiopatia

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Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

relatada com maior frequncia nos casos diagnosticados no


Par. Ambas as complicaes apresentam taxas de letalidade
entre 2% e 7% em reas do pas tradicionalmente endmicas
para a doena.

OS SINAIS DE PORTA DE ENTRADA DA TRANSMISSO VETORIAL, QUAIS


SEJAM, O SINAL DE

ROMAA OU CHAGOMA DE INOCULAO NO SO

ACHADOS FREQUENTES NOS CASOS DIAGNOSTICADOS NO ESTADO DO


PAR, UMA VEZ QUE SO MAIS DIAGNOSTICADAS FORMAS AGUDAS DE
TRANSMISSO ORAL.

4.3.2.1 Manifestaes do acometimento cardaco - quadro


clnico da cardiomiopatia
Dispneia de intensidade varivel
Tosse
Taquicardia, geralmente sem febre
Palpitaes
Dor torcica semelhante dor anginide
Bulhas

cardacas

hipofonticas

quando associada a

derrame pericrdico
Sopros cardacos em regio apical
Sinais de derrame pericrdico com tamponamento: estase
jugular, bulhas cardacas hipofonticas, hipotenso arterial
Taquiarritmias ou bradiarritmias

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Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

4.3.2.2. Sinais de acometimento do sistema nervoso


Sonolncia, torpor, desorientao, coma, sugerindo quadro
de meningoencefalite.

4.4 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DAS FORMAS


CRNICAS
Aps a regresso das manifestaes clnicas da fase aguda,
cujo perodo habitual de evoluo dura cerca de 3 a 8 semanas,
instala-se a fase crnica, na forma indeterminada e que
assintomtica, ou seja, sem sinais de comprometimento
cardaco e/ou digestivo. A maioria dos casos se mantm nessa
forma por toda a vida, porm, aps um perodo entre 10 e 20
anos, alguns portadores da infeco, em torno de 20% a 30%,
podem desenvolver uma forma determinada da DCC, que pode
ser a cardaca, a digestiva ou mesmo a mista.
4.4.1 Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC)
4.4.1.1 Critrio laboratorial
Considera-se caso de doena de Chagas crnica quando h
ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60
dias e presena de:

Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de


princpios distintos (Elisa, HAI ou IFI), ou

Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR


positivos para T. cruzi.
NA FORMA CRNICA DA DOENA DE CHAGAS EXISTEM RAROS
PARASITAS CIRCULANTES NA CORRENTE SANGUNEA.

17

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

So as seguintes as formas crnicas da doena de Chagas:


a) DCC INDETERMINADA
Neste caso o indivduo assintomtico, sem febre nos
ltimos 60 dias, com sorologia IgG positiva e os exames
(eletrocardiograma, radiografia de trax, radiografia contrastada
de esfago e enema opaco) esto normais.
b) DCC CARDACA
a forma mais frequente; a apresentao clnica do
acometimento cardaco na fase crnica est bem descrito e
apresenta as seguintes caractersticas:
Ausncia de febre nos ltimos 60 dias.
Sorologia positiva por dois mtodos diferentes.
Sinais de insuficincia cardaca: dispnia aos esforos,
congesto sistmica com estase jugular, edema de
membros inferiores, hepatomegalia, ascite.
Sinais e sintomas de bradiarritmia ou taquiarritmias
expressas como palpitaes.
Sintomas de sncope.
Tromboembolismo pulmonar que se traduz clinicamente por
dispnia sbita, dor torcica e tosse, ou sistmico.
Pode ocorrer morte sbita como primeira manifestao.
Alteraes evidenciadas nos exames laboratoriais:
Eletrocardiograma: bloqueio de ramo direito e bloqueio
divisional antero-superior esquerdo, vrias formas de

18

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

arritmias supraventriculares e ventriculares com certo grau


de complexidade.
Radiografia de trax: cardiomegalia em diferentes graus
ou derrame pleural.
EcoDopplercardiograma:

importante

para

evidenciar

disfuno ventricular, podendo-se encontrar aumento dos


dimetros cardacos, derrame pericrdico, regurgitaes
valvares, trombo e aneurisma apical, bem como outras
leses associadas.
Teste ergomtrico: importante na avaliao da capacidade
funcional e resposta cronotrpica, bem como na deteco
de arritmias durante o esforo; importante tambm para
avaliar com mais acurcia a presena de dor anginide,
afastando doena coronria.
Holter de 24 horas: deve ser solicitado quando surgirem
sintomas

de

sncope,

eletrocardiogrficas

pr-sncope

compatveis

com

alteraes

bradiarritmias

taquiarritmias.
c) DCC DIGESTIVA
Nesta forma o doente apresentar manifestaes clnicas
digestivas

de

acordo

com

regio

do

tubo

digestivo

comprometida.
Acometimento do esfago:
Nestes casos os sintomas so de engasgamento, disfagia,
odinofagia, pirose, tosse, soluos, etc.
Exame: a radiografia de esfago contrastado evidencia o
rgo

dilatado,

com

retardo

no

seu

esvaziamento,

19

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

caracterizando o megaesfago que pode ser classificado em


graus de I a IV.
Acometimento do clon:
Nas fases iniciais encontram-se obstipao intestinal e
diarreia, com obstruo intestinal em casos graves.
Exame: o enema opaco pode detectar a presena do
megaclon.
d) DCC MISTA (OU ASSOCIADA)
Nesta forma as manifestaes clnicas e/ou exames so
compatveis

com

cardiomiopatia

chagsica,

associada

megaesfago e/ou megacolon.

5 NOTIFICAO DE CASO
A DOENA DE CHAGAS AGUDA UM AGRAVO DE
NOTIFICAO COMPULSRIA E TODOS OS CASOS DEVEM
SER
IMEDIATAMENTE
NOTIFICADOS
AO
SISTEMA DE
INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN).

TODOS OS RECM-NASCIDOS E LACTENTES DE ME COM


INFECO POR T. CRUZI SO CONSIDERADOS COMO
PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS CONGNITA, EM FASE
AGUDA, SENDO, PORTANTO, DE NOTIFICAO OBRIGATRIA.
Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros
de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser
notificados.

20

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Vale ressaltar que todas as pessoas candidatas a doadoras


de sangue so triadas epidemiolgica e sorologicamente pelos
servios de hemoterapia quanto a presena de doena de
Chagas.

6 AVALIAO INICIAL DO PACIENTE COM INFECO


AGUDA POR T. CRUZI
Na consulta inicial o mdico deve realizar ANAMNESE e EXAME
FSICO

completos do doente, com cuidadosa coleta da histria

clnico-epidemiolgica e especial ateno aos exames cardaco,


neurolgico, digestivo e cutneo. Estas informaes devem ser
adequadamente anotadas no pronturio do paciente, inclusive,
sero extremamente teis durante o seguimento ambulatorial,
que na doena de Chagas aguda prolongado, em torno de
cinco anos.

TODO INDIVDUO COM INFECO CONFIRMADA DEVE TER


GARANTIDO SEU ACOMPANHAMENTO POR UMA EQUIPE DE
SADE TREINADA NA CONDUO DA DOENA.

ALGUNS

CASOS COM COMPROMETIMENTO CARDACO, DIGESTIVO OU


NEUROLGICO PODERO NECESSITAR DE AVALIAES E
CONTROLES ESPECIALIZADOS.

Alm dos exames especficos para o diagnstico da infeco


pelo T. cruzi, impe-se ampliar a avaliao laboratorial do
doente, porm, deve-se sempre ter uma indicao precisa na
solicitao
dos
exames,
evitando-se
assim
gastos
desnecessrios. Solicitam-se radiografia de trax (PA) e
eletrocardiograma para avaliao inicial do acometimento
cardaco. Em gestantes infectadas deve-se solicitar radiografia

21

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

de trax somente em situaes especiais, e mesmo assim devese usar proteo para evitar ao mximo a exposio do
concepto radiao.
Outros exames podem ser includos na avaliao inicial do
doente:
Hemograma sempre importante sua realizao,
podendo ocorrer leucocitose com desvio esquerda e
linfocitose. Em casos graves podem ser observadas
leucopenia e/ou plaquetopenia.
Dosagem de sdio, potssio, ureia, creatinina e
glicemia - devido a possvel acometimento dos rins e
pncreas.
Provas hepticas - so importantes para avaliar o
comprometimento do fgado, especialmente na fase aguda.
Pode ocorrer elevao de aminotransferases (AST, ALT).
Bilirrubina total e fraes podem estar elevadas. Tempo de
protrombina prolongado e albumina srica diminuda em
casos de leso heptica.
Endoscopia digestiva alta - til nos casos de dor
epigstrica intensa ou sinais de vmitos persistentes,
hematmese, melena, disfagia ou anemia.
Ultrassonografia de abdome total - pode ocorrer
esteatose heptica, que pode ser detectada com este
exame.
Exame do lquor cefalorraquidiano - em casos de
suspeita de acometimento do sistema nervoso central, na
fase aguda (meningoencefalite).

22

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

7 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO T.


CRUZI
7.1 FASE AGUDA
Para o diagnstico da fase aguda da doena pode-se
solicitar:
a) Exame Parasitolgico
Consiste na pesquisa direta de T. cruzi no sangue perifrico.
o exame padro-ouro para diagnstico de doena de Chagas
nesta fase, portanto, deve ser o primeiro exame a ser solicitado.
Um resultado positivo diagnstico de doena aguda. O teste
direto a fresco mais sensvel que o esfregao corado.
So mtodos diretos:
Exame a fresco
Gota espessa
Mtodos de concentrao: creme leucocitrio, microhematcrito, Strout ou QBC (Quantitative Buffy Coat) esto indicados especialmente se o indivduo j est
sintomtico por um perodo mnimo de 30 dias.
b) Exame Sorolgico

Pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi de classe IgM, por

Imunofluorescncia Indireta (IFI). Recomenda-se realizar este


mtodo na fase aguda tardia, a partir de 30 dias de febre e aps,
pelo

menos,

duas

execues

do

exame

parasitolgico

mostrando resultado negativo. Considera-se o exame positivo


com ttulos a partir de 1:10, entretanto, este exame est sujeito a
problemas de reatividade cruzada, razo pela qual a existncia
de

elementos

clnicos

epidemiolgicos

consistentes

fundamental, ou

23

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Pesquisa de anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi, por IFI

sorologia positiva com alterao na concentrao de IgG de,


pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias, em
amostras pareadas, ou, soroconverso, em amostras pareadas,
com intervalo mnimo de 21 dias.
So bons os resultados utilizando-se o diagnstico molecular
da doena de Chagas (PCR - polymerase chain reaction), o que
permite o uso deste mtodo como teste confirmatrio. Caso haja
forte suspeita de fase aguda da doena e os exames
parasitolgicos diretos citados acima resultem negativos, o
diagnstico molecular pode ser associado a tcnicas
sorolgicas (pesquisa de IgM). Os dados da literatura mostram
que a sensibilidade da PCR superior da hemocultura e do
xenodiagnstico.

7.2 FASE CRNICA


a) Diagnstico parasitolgico
Considerando que na fase crnica so raros os parasitas
circulantes priorizam-se os exames sorolgicos. Os mtodos
convencionais indiretos para a identificao do T. cruzi
(xenodiagnstico

hemocultura)

apresentam

baixa

sensibilidade. Um exame negativo no afasta a possibilidade da


infeco, mas um exame positivo tem valor diagnstico absoluto.
b) Diagnstico sorolgico
Consiste na pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe
IgG, sendo necessria a realizao do exame por dois mtodos,
de princpios distintos (Hemaglutinao, Elisa, IFI). Considerase um resultado positivo titulaes com valores acima de 1/20.
Deve-se sempre utilizar um teste de elevada sensibilidade (Elisa

24

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

com antgeno total ou IFI), em conjunto com outro de alta


especificidade.
Mesmo considerando a baixa carga parasitria nesta fase,
outros

mtodos

laboratoriais

podem

ser

realizados:

xenodiagnstico artificial, hemocultivo, PCR ou histopatolgico.


7.2.1 Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena
de Chagas
A figura 1 descreve a sequncia dos exames para
diagnstico

da

forma

crnica.

Nos

casos

inconclusivos

(indeterminados) indica-se um teste molecular (PCR) ou


Western blot. Na impossibilidade da realizao destes sugere-se
a repetio dos exames sorolgicos por um perodo 24 meses.

Solicitar testes em amostras de soro ou plasma (dois mtodos)


Testes Elisa, HAI ou IFI
Ambos no reagentes

Ambos reagentes
POSITIVO

NEGATIVO

01 reagente e 01 no reagente
Indeterminado

Repetir os testes
Permanecendo Indeterminado = resultado inconclusivo

Realizar testes de PCR/Western blot


Fonte: Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.

Figura 1 - Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena de


Chagas

25

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

8 TRATAMENTOS
8.1 TRATAMENTO ETIOLGICO
Indicado para todos os infectados com T. cruzi na fase
aguda e fase crnica recente.
O

tratamento etiolgico deve ser realizado com o


BENZONIDAZOL (comprimidos de 100mg), na dose de 10
mg/kg/dia para lactentes, 5 a 10 mg/kg/dia para crianas e 5
mg/kg/dia para adultos, em 2 ou 3 tomadas dirias, por um
perodo de 30 a 60 dias, dependendo das condies clnicas. A
dose mxima recomendada 300 mg/dia. Em adultos com peso
acima de 60Kg deve-se calcular a dose total esperada do
medicamento, prolongando-se esse perodo de tratamento para
alm de 60 dias, objetivando completar a dose total necessria.
Outra opo o NIFURTIMOX, porm esta droga no esta
disponvel comercialmente no Brasil. A dose para adultos de 8
a 10 mg/kg/dia. Para crianas usam-se 15mg/kg/dia, via oral, em
duas a trs tomadas, durante 60 a 90 dias.
8.1.1 Manejo das reaes adversas
As reaes adversas geralmente so observadas entre o 5
e 10 dia de tratamento e as mais frequentes so: dermopatia,
neuropatia,

hipoplasia

medular

(queda

de

plaquetas

ou

leuccitos), distrbios gatrointestinais.


Em dermopatias leves deve-se administrar anti-histamnico e
fazer a reintroduo da medicao conforme a tolerncia.
Utiliza-se o anti-histamnico concomitante ao benzonidazol,
entretanto, se houver persistncia dos sintomas deve-se fazer
corticoterapia

ou,

suspender

tratamento,

observar

reintroduzir a medicao.

26

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

No caso de vmitos incoercveis faz-se a interrupo da


droga

temporariamente,

com

sua

reintroduo

conforme

tolerncia.
Em reaes adversas aconselha-se at duas tentativas de
reintroduo do tratamento especfico com benzonidazol.
Em situaes graves de hipersensibilidade como, por
exemplo,

neuropatia

recomenda-se

encaminhar

para

referncia especializada.
8.2 TRATAMENTO DAS FORMAS CARDACA E DIGESTIVA
As arritmias cardacas, eventos que surgem com relativa
frequncia nos casos de cardiomiopatia chagsica, podem ser
diagnosticadas clinicamente, todavia, impe-se a realizao do
ELETROCARDIOGRAMA

para sua melhor definio, tratamento e

acompanhamento.
Na ocorrncia de eventos de maior complexidade como, por
exemplo, os bloqueios atrioventriculares, ritmos juncionais e
arritmias ventriculares complexas, h necessidade da realizao
do HOLTER 24 HORAS para definio de conduta, se somente
medicamentosa, ou se h necessidade de instalao de
marcapasso, entre outras.
Nos casos de cardiomiopatia chagsica o indivduo pode
apresentar sinais clnicos de insuficincia cardaca (IC), em
graus variados. Nas situaes de agravamento desta, quando
surgem taquicardia, baixa voltagem ao eletrocardiograma,
hipofonese de bulhas cardacas, hipotenso arterial e/ou
arritmias, solicitar ECODOPPLERCARDIOGRAMA para avaliar a
existncia de derrame pericrdico, visando definir a conduta
teraputica deste, uma vez que pode haver, em alguns casos,
necessidade de drenagem cirrgica.

27

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Nestas situaes de comprometimento mais severo da


funo cardaca impe-se a internao do doente e est
indicado o acompanhamento especializado.
8.2.1 Tratamento farmacolgico da cardiomiopatia chagsica
aguda e crnica
O manejo farmacolgico em ambas as fases tem como base
aquele utilizado para o tratamento da insuficincia cardaca e
arritmias de outras etiologias, de acordo com a I DIRETRIZ LATINOAMERICANA PARA O DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA CARDIOPATIA

CHAGSICA.
Como em outras cardiopatias, o tratamento da IC de
etiologia chagsica tem como base a utilizao rotineira da
combinao de trs tipos de frmacos: diurticos, inibidores da
enzima de converso da angiotensina (IECA) ou bloqueadores
do

receptor

de

angiotensina

(BRA)

betabloqueadores

adrenrgicos (BB).
Muito embora o tratamento da criana com insuficincia
cardaca consequente

cardiomiopatia

assemelhe-se ao do adulto,

chagsica aguda

descreve-se de forma distinta,

neste manual, como proceder na abordagem desses dois grupos


populacionais.
Deve-se sempre estar atento s contraindicaes dos
medicamentos utilizados, nos adultos e crianas.
8.2.1.1 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda na
criana
No grupo peditrico, a cardiomiopatia por T. cruzi apresenta
aspectos clnicos semelhantes aqueles de outras etiologias, e

28

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

nas reas endmicas geralmente evolui com benignidade. No


estado do Par tm sido freqentes, na populao peditrica,
casos agudos de doena de Chagas com cardiomiopatia,
inclusive evoluindo com insuficincia cardaca aguda, grave, cujo
desfecho tem sido imprevisvel, desde a recuperao total do
doente at o bito. Neste manual esto descritas orientaes
para o tratamento da criana apresentando cardiomiopatia com
insuficincia cardaca de leve a moderada intensidade e nas
situaes de maior gravidade sugere-se encaminhar para
tratamento especializado.
As manifestaes cardiovasculares da cardiomiopatia aguda
em crianas traduzem-se por insuficincia cardaca congestiva
em graus variados. Lactentes e crianas maiores podem
inicialmente apresentar taquicardia, com frequncia cardaca
mdia acima de 180 bpm, taquidispnia, irritabilidade, sudorese,
vmitos,

anorexia,

sopros

cardacos,

terceira

bulha,

hepatomegalia e edema de membros inferiores.


O tratamento da criana com cardiomiopatia chagsica
aguda evoluindo com IC tem como objetivos reduzir a congesto
pulmonar e sistmica, reduzir a ps-carga, melhorar a
contratilidade cardaca e a atenuao do sistema reninaangiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simptico, alm
de outras medidas. Os detalhes desta terapia esto amplamente
discutidos em textos padro e somente alguns poucos pontos
importantes esto aqui reproduzidos. As doses dos frmacos
utilizados devero ser ajustadas individualmente.
O tratamento concomitante da infeco chagsica um fator
que muito contribui para a melhora do quadro.
A criana com IC tem alto risco de desnutrio devido a
dificuldade de ingesto, intolerncia alimentar e a alta demanda

29

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

metablica. Em geral necessita de aporte calrico adequado via


oral,

em

mdia

180

kcal/kg.

Aconselham-se

restrio

hidrossalina e cuidados com outras infeces.


No

controle

da

insuficincia

cardaca

nas

crianas

recomenda-se o uso dos inibidores da enzima conversora da


angiotensina (IECA), como o captopril, o enalapril ou outros,
objetivando a reduo da pr e ps-carga, assim como, a
melhora do remodelamento cardaco, sem alterar a frequncia
cardaca. Os bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
(BRA), tais como losartan, valsartan ou candesartan devem ser
indicados para crianas que no tolerem os IECAS.
Os diurticos devem ser utilizados em casos de congesto
pulmonar ou sistmica, podendo-se usar a furosemida ou
espironolactona, tendo-se j observado melhora da sobrevida
dos doentes com esta ltima. Deve-se ter cuidado especial com
a funo renal e com o nvel do potssio srico; a creatinina
srica no deve ultrapassar 2,5 mg/dl e o potssio srico
convm manter-se abaixo de 5,5 mEq/dl.
Em algumas situaes a digoxina pode ser associada ao
IECA, entretanto, deve ser utilizada com cautela e em doses
baixas. Estudos sobre eficcia das drogas mostram que a
digoxina tem efeito benfico modesto em crianas, mas tem sua
indicao quando a IC evolui predominantemente com disfuno
sistlica ou fibrilao atrial. Tem boa absoro oral, pico srico 1
a 3 horas, meia vida aproximada de 30 horas e eliminao
predominantemente renal. Criana maior de 10 anos recebe
dose de adulto. Para criana com menos de 10 anos sugere-se
dose de ataque de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso corporal,
repetidos a cada 6 horas, at que o resultado teraputico seja
obtido, geralmente aps a administrao de 2 a 4 doses.
Manuteno: 0,01 a 0,02 mg/kg de peso corporal diariamente,

30

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

em dose nica. A faixa de dose mais baixa aplica-se a recmnascidos. Estes esquemas posolgicos devem servir como
diretriz. Convm examinar a criana entre cada dose buscando
sinais de intoxicao digitlica e mesmo evidncias de que j
houve ao digitlica eficiente. A escolha entre uma digitalizao
rpida ou lenta depende da urgncia da indicao clnica. Nos
casos mais leves de IC sugere-se iniciar com a dose de
manuteno, evitando os riscos de intoxicao durante a
digitalizao. H a preparao de digoxina em elixir peditrico.
Aps a melhora do quadro clnico, caso necessrio, pode-se
acrescentar um betabloqueador (BB) visando a diminuio da
frequncia cardaca e da atividade simptica que ocorrem na
doena, o qual pode ser associado ao digital, aos diurticos ou
IECAS. O carvedilol o mais utilizado e os estudos tm
demonstrado sua eficcia em crianas.
Doses das

drogas sugeridas

para o tratamento da

insuficincia cardaca em crianas:


Enalapril: 0,1 - 0,5 mg/kg/dia a cada 12 horas, via oral.
Captopril; 0,5 - 2 mg/kg/dia a cada 8 horas, via oral.
Losartan: 0,3 - 0,5mg/ kg/dia cada 12 ou 24 horas, via oral.
Furosemida: 1 - 2 mg/kg/dia a cada 6, 8,12 ou 24 horas,
via oral ou endovenosa.
Espironolactona: 1 - 3 mg/kg/dia, a cada 8, 12 ou 24 horas,
via oral.
Digoxina: 0,005 - 0,02 mg/kg de peso corporal, via oral, a
cada 8, 12 ou 24 horas.
Carvedilol: 0,1 - 0,3mg/kg/dia a cada 8 ou 12 horas, via
oral.

31

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

8.2.1.2 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda e


crnica no adulto
Na fase aguda, quando o paciente evoluir clinicamente com
cardiomiopatia

insuficincia

cardaca

sintomtica,

com

dispneia de leve a moderada intensidade, taquicardia e edema


de membros inferiores, utilizam-se os inibidores da enzima de
converso da angiotensina (IECA), podendo-se usar o captopril,
enalapril, ramipril, ou outros, e se houver intolerncia ou efeito
adverso como tosse, utilizar bloqueadores dos receptores da
angiotensina

II

(BRA).

Em

geral,

os

pacientes

com

cardiomiopatia apresentam taquicardia associada ao quadro de


insuficincia cardaca. Nesta situao aconselha-se associar
betabloqueadores adrenrgicos, como o carvedilol, na dosagem
inicial de 3,125 mg duas vezes ao dia, at a dosagem mxima
de 25 mg/dia, objetivando diminuir a atividade simptica da
insuficincia cardaca.
Outros betabloqueadores com resultados semelhantes ao
carvedilol podem ser utilizados (succinato de metoprolol ou
bisoprolol). Os pacientes que apresentarem congesto pulmonar
ou sistmica, com estase jugular, galope por terceira bulha
cardaca, estertores pulmonares ou edema de membros
inferiores de moderada a grande intensidade devem ser
internados e podem beneficiar-se com o uso de diurticos, como
a furosemida ou espironolactona, isolados ou associados.
As arritmias complexas sem distrbio hemodinmico, tais
como,

arritmias

ventriculares,

fibrilao

atrial,

taquicardia

supraventricular ou taquicardia ventricular no sustentada


podem ser tratadas com amiodarona, betabloqueador ou os
bloqueadores dos canais de clcio, isolados ou associados. Em
casos com alteraes hemodinmicas solicitar internao e
avaliao especializada.

32

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Para a cardiomiopatia crnica, o tratamento segue as


mesmas orientaes dos casos de insuficincia cardaca de
outras etiologias.
8.2.2

Tratamento das manifestaes digestivas da fase aguda

As manifestaes digestivas mais frequentes na fase aguda


so dor abdominal e diarreia, para as quais recomenda-se dieta
orientada, de acordo com aceitao do doente e medicamentos
sintomticos para alvio da dor abdominal. Em casos de
agravamento do quadro abdominal convm solicitar avaliao
especializada. importante o repouso durante a fase aguda da
infeco.
8.2.3

Tratamento inicial da forma crnica digestiva

No caso de pacientes que apresentarem acometimento


digestivo crnico leve, com manifestaes de disfagia e
obstipao intestinal, pode-se aconselhar dieta leve, evitando-se
alimentos irritantes, podendo ser acrescentados anticidos para
alvio sintomtico.
- MEGAESFAGO:
Manifestao

mais

freqente

em

homens,

podendo

necessitar de tratamento cirrgico nos estgios mais avanados,


para alvio da presso esfincteriana.
Orientao diettica: dietas pastosas, evitar alimentos
secos, fritos e irritativos.
Boa mastigao, tranquilidade nas refeies.
Nos estgios iniciais pode-se usar o dinitrato de isossorbida
ou a nifedipina, com a finalidade de reduzir a presso no

33

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

crdia, 30 a 40 minutos antes das refeies, embora esta


seja uma prtica paliativa.
- MEGACLON:
O objetivo tratar a obstipao intestinal.
Dietas leves, anticonstipantes e de fcil digesto.
Uso

cuidadoso

de

fibras,

pois

podem

facilitar

formao/agravamento de fecalomas.
Laxativos

suaves

nos

agravos

encaminhar

para

acompanhamento especializado.
Pode ser necessrio o tratamento cirrgico.
Por ser uma doena que acomete o indivduo de forma
sistmica, outras manifestaes podem ocorrer, principalmente
relacionadas disautonomia nervosa, mesmo no tubo digestivo
e em setores como vias biliares, urinrias, pncreas e outros.

PROTOCOLOS DE ACOMPANHAMENTO

9.1

PROTOCOLO

PARA

ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE


CHAGAS NA FASE AGUDA
Muitos

dos

casos

de

doena

de

Chagas

aguda

diagnosticados no estado necessitam de internao hospitalar


em decorrncia de sua gravidade, em geral ocasionada por
distrbios hemodinmicos. Aps a alta, obrigatoriamente, o
indivduo deve ter seguimento ambulatorial. Entretanto, a maioria
dos doentes pode ser tratada em nvel ambulatorial.

34

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Antes de introduzir o BENZONIDAZOL sempre solicitar:


a) Hemograma com contagem de plaquetas.
b) Aminotransferases (AST/ALT), bilirrubina total e fraes
e albumina srica.
c) Sdio, potssio, ureia, creatinina e glicemia de jejum.
d) Tempo e Atividade de Protrombina (TAP).
e) Eletrocardiograma.
f) Radiografia de trax (PA).
g) Outros exames podem ser realizados de acordo com o
caso.
Nos primeiros 60

dias, a partir

da introduo do

BENZONIDAZOL, marcar retornos para exame clnico do


doente e controle laboratorial peridico, se possvel semanal,
at a normalizao dos seus resultados. Solicitar:
a) Hemograma com contagem de plaquetas.
b) Aminotransferases (AST/ALT), bilirrubina total e fraes e
albumina srica.
c) Tempo e Atividade de Protrombina (TAP).
d) Pode ser necessria a realizao de outros exames como,
por exemplo, os referentes funo renal, caso tenha
havido comprometimento desta, etc.

Ateno: se o caso evoluiu com cardiomiopatia fazer


controles com radiografia de trax (PA) e eletrocardiograma a
cada 15 dias, aps estabilizao hemodinmica.

35

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Avaliao no 3 ms de seguimento:
o

a) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno


(REED), se disfagia.
Avaliao no 6 ms de seguimento:
o

a) Sorologia titulada (IFI) IgG e IgM para doena de Chagas.


b) Hemograma com contagem de plaquetas.
c) Eletrocardiograma.
d) Radiografia de trax (PA).
Avaliao no 12 ms de seguimento:
o

b) Hemograma com contagem de plaquetas.


c) Eletrocardiograma.
d) Sorologia titulada (IFI) IgG e IgM para doena de Chagas.
e) Radiografia de trax (PA).
f)

Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno


(REED), se presena de disfagia ou engasgamento.

g) Enema opaco, se surgir obstipao intestinal crnica.


Avaliao no 18 ms e 24 ms de seguimento:
o

a) Eletrocardiograma.
b) Radiografia de trax (PA).
A partir do 36 ms (3 ano) as avaliaes so anuais at
o

o 5 ano:
a) Sorologia titulada (IFI) IgG, para doena de Chagas.

36

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

b) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno


(REED), se disfagia ou engasgamento.
c) Enema opaco (se surgir constipao intestinal crnica)
d) Teste

ergomtrico

(importante

para

avaliao

do

cronotropismo cardaco, capacidade funcional e doena


coronariana).
9.2

PROTOCOLO

PARA

ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE


CHAGAS NA FASE CRNICA
9.2.1

Acompanhamento

do

paciente

sem

cardiomiopatia

aparente
Indivduos sem cardiomiopatia aparente podem apresentar
seu ECG normal ou alterado. A seguir esto descritas as
condutas sequenciais para encaminhar os casos nestas duas
situaes.
a) Eletrocardiograma normal:

Eletrocardiograma + Radiografia de trax normais e


sorologia positiva

Considerar forma Indeterminada

Acompanhamento com Eletrocardiograma,


EcoDopplercardiograma e sorologia anual

Figura 2 - Fluxograma para acompanhamento em caso de ECG normal.

37

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

b) Eletrocardiograma alterado:

Eletrocardiograma com bloqueios, alteraes da


repolarizao ventricular e/ou arritmias e sorologia
positiva

Solicitar EcoDopplercardiograma, Teste Ergomtrico


e Holter 24 horas

Encaminhar para acompanhamento


especializado

Figura 3 - Fluxograma para acompanhamento em caso de ECG


alterado.

9.2.2 Acompanhamento do paciente com a forma digestiva

Sorologia positiva + sintomas digestivos (disfagia,


engasgamento, odinofagia, soluo, meteorismo
exacerbado, diarria ou obstipao intestinal)

Solicitar Rx contrastado de esfago e/ou enema


opaco e/ou endoscopia digestiva alta

Encaminhar para acompanhamento


especializado

Figura 4 - Fluxograma para acompanhamento na forma


digestiva

38

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

9.2.3.1 Estadiamento da esofagopatia chagsica de acordo com


a radiografia de esfago
Estdio I - ligeira dilatao, discreta reteno do contraste
Estdio II - moderada dilatao, restos de alimentos e
lquidos retidos no esfago
Estdio III - dilatao difusa, observa-se uma coluna de
alimentos e lquidos retidos no esfago
Estdio IV - acentuada dilatao, esfago grandemente
dilatado (esfago assume forma de S, esfago sigmide)

9.2.3

Acompanhamento do paciente com a forma cardaca


manifesta

Considerar, na forma cardaca, sorologia positiva por dois


mtodos

distintos

solicitar

eletrocardiograma,

ecoDopplercardiograma, Rx de trax (PA) e Holter 24 horas para


estadiamento e estratificao de risco da cardiomiopatia
chagsica.
9.2.3.1

Estadiamento da cardiomiopatia chagsica

No quadro 1, abaixo, est descrito o estadiamento da


cardiomiopatia chagsica crnica, assim como, a periodicidade
para retorno ambulatorial.

39

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Quadro 1 - Estadiamento da cardiopatia chagsica de acordo


com os resultados dos exames realizados e periodicidade do
retorno ambulatorial.
ESTADIAMENTO

(1)

ECG

(2)

ECO

INSUFICINCIA
CARDACA

RETORNO
AMBULATRIO

Alterado

NORMAL

AUSENTE

ANUAL

B1

Alterado

Alterado
FEJ(3)>45%

AUSENTE

SEMESTRAL

B2

Alterado

Alterado
FEJ(3) 45%

AUSENTE

SEMESTRAL

COMPENSADO

DEFINIR A
FREQUNCIA DE
ACORDO COM A
NECESSIDADE

REFRATRIO

DEFINIR A
FREQUNCIA DE
ACORDO COM A
NECESSIDADE

Alterado

Alterado

Alterado

Alterado

Fonte: adaptado do Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.


(1) ECG: eletrocardiograma
(2) ECO: ecoDopplercardiograma
(3) FEJ: frao de ejeo medida no ecoDopplercardiograma
9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica

9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica


Utilizam-se os exames ecoDopplercardiograma, Holter 24
horas e radiografia de trax (PA) para estratificar o risco de
morte do portador, seguindo-se o fluxograma descrito na figura
5.

40

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Paciente com teste sorolgico positivo


Normal

Eletrocardiograma
TF(1) I,II,III,IV
(NYHA)

Anormal

Eco(2) -FEVE(3)
normal

Holter
s/TVNS(4)

risco baixo

Rxcardiomegalia

TF(1) I,II,III,IV
(NYHA)

RX - rea cardaca
normal

Eco(2) -FEVE(3)
reduzida

Holter
c/TVNS(4)

Holter
s/TVNS(4)

risco intermedirio

Holter
s/TVNS(4)
risco alto

Fonte: I Diretriz latino-americana de doena de Chagas 2011


(1) TF: tipo funcional
(2) Eco: ecoDopplercardiograma
(3) FEVE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo
(4) TVNS: taquicardia ventricular no sustentada

Figura 5 - Fluxograma para estratificao de risco de morte na


cardiomiopatia chagsica.

10

DOENA DE CHAGAS EM GRUPOS ESPECIAIS

10.1 DIAGNSTICO E MANEJO DE RECM-NATOS E


LACTENTES DE ME INFECTADA COM T. CRUZI
Recm-nascidos e lactentes de me com infeco por T.
cruzi so considerados portadores de doena de Chagas
congnita, em fase aguda, portanto, de notificao obrigatria.

41

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Suspeitar de infeco congnita por T. cruzi na presena


dos seguintes sinais e sintomas nas primeiras semanas:

Prematuridade

Baixo peso

Febre

Hepatomegalia

Em casos suspeitos de transmisso vertical importante


confirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada a
infeco materna, seu recm-nascido ou lactente, mesmo
estando assintomtico deve realizar o exame parasitolgico pelo
mtodo direto, at o sexto ms de vida. Para os casos positivos
inicia-se de imediato o tratamento etiolgico. Para controle da
reduo da parasitemia sugere-se a realizao de exame de
controle, por um mtodo de concentrao, quinze dias aps o
inicio da teraputica.
Aps o sexto ms de vida tem inicio o desaparecimento dos
anticorpos da me, assim, criana com resultados negativos ou
inconclusivos e assintomtica deve realizar, aps esse perodo,
sorologia

por

(Hemaglutinao,

duas
Elisa,

tcnicas

laboratoriais

Imunoflorescncia

distintas

indireta)

e,

se

positiva, iniciar o tratamento etiolgico; em caso de negatividade


deve-se fazer a excluso de infeco chagsica. Aps o trmino
do tratamento realizar acompanhamento com sorologia (duas
tcnicas) a cada seis meses, at a negativao de ambas.
10.1.1 Fluxograma para o RN de me portadora de doena de
Chagas
Na figura 6 est o fluxograma sugerindo como solicitar no
recm nascido os exames laboratoriais para esclarecimento da

42

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

transmisso vertical da doena (me portadora de doena de


Chagas).

Me com sorologia reagente confirmada

Pesquisa de T. cruzi (ex.direto) no RN: duas amostras


o
no 1 ms (se possvel)

Negativa ou no realizada

Sorologia IgG - 6 a 9 meses de vida

No reagente

Fim do seguimento

Reagente

Tratamento

Fonte: Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.

Figura 6 - Fluxograma dos exames a solicitar para o RN de me


portadora

10.2 DIAGNSTICO E MANEJO DA GESTANTE INFECTADA


A gestante infectada deve ser acompanhada durante toda a
gestao. A amamentao no aconselhada na fase aguda
devido ao maior risco de transmisso vertical durante este
perodo, estando indicada na fase crnica, exceto quando
houver sangramento ou fissura mamilar.

43

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

Em mulheres no perodo frtil e sem uso de contraceptivos


recomenda-se realizar teste de gravidez antes de iniciar
tratamento etiolgico.
O tratamento etiolgico (benzonidazol ou nifurtimox) est
contraindicado em qualquer fase da gestao.
Considera-se gestante sem cardiomiopatia aparente quando
a mesma apresentar sorologia positiva com eletrocardiograma e
Rx de trax normais. Mulheres infectadas com T. cruzi sem
cardiomiopatia aparente no tm contraindicao para gestao
e o acompanhamento seguir semelhante ao da forma crnica.
GESTANTE COM CARDIOMIOPATIA CHAGSICA
A cardiomiopatia chagsica na gravidez pode apresentar
manifestaes de insuficincia cardaca, desde a forma leve at
quadros severos com dispneia importante, sinais de congesto
sistmica com estase jugular, edema de membros inferiores,
hepatomegalia, ascite e anasarca, dependendo da gravidade da
cardiopatia.
A presena de cardiomiopatia no contraindica a gravidez. O
prognstico da gestante cardiopata est relacionado com a
classe funcional e a gravidade da disfuno ventricular.
O tratamento da gestante com cardiomiopatia chagsica
segue as recomendaes para o tratamento da insuficincia
cardaca de outras etiologias. Os inibidores da enzima de
converso da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos
receptores AT1 da angiotensina II (BRA) no devem ser
administrados devido teratogenicidade.
Os

diurticos

devem

ser

usados

na

gestante

com

insuficincia cardaca de forma criteriosa, com acompanhamento


materno-fetal, devido aos efeitos colaterais maternos como

44

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

hiperglicemia,

hiperuricemia,

hipocalemia,

trombocitopenia,

hipersensibilidade e reduo placentria. Para o concepto, os


diurticos podem causar hiponatremia, hipocalemia, arritmias
cardacas e trombocitopenia.
10.3 DOENA DE CHAGAS E OUTRAS CO-MORBIDADES
de boa norma, desde que haja o consentimento do
indivduo, a realizao de sorologia anti-HIV nos portadores da
doena de Chagas, seja na sua forma aguda ou crnica,
considerando a possvel evoluo com gravidade no caso de
comorbidade.
Os pacientes imunodeprimidos, como os portadores de
neoplasias

hematolgicas,

imunodepressoras

ou

os

os

usurios

coinfectados

pelo

de

drogas
vrus

da

imunodeficincia humana podem apresentar reativao da


doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames
parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fludos
orgnicos ou em tecidos.

11

MANEJO DE CURA
Na forma aguda da doena de Chagas no se tem critrios
de cura clnica, assim, considera-se cura quando h persistncia
repetida da negativao sorolgica, que dever ser observada
at cinco anos de acompanhamento. Recomenda-se realizao
de sorologia por dois mtodos convencionais, realizadas
semestral ou anualmente, durante este perodo.
Quando o indivduo diagnosticado j na forma crnica, seu
acompanhamento deve-se fazer indefinidamente, uma vez que
no h cura desta forma evolutiva.

45

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Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

12

PARA ONDE E QUANDO ENCAMINHAR O INDIVDUO


COM DOENA DE CHAGAS
A seguir esto relacionados os servios pblicos de

assistncia doena de Chagas no estado do Par, para onde


pode ser encaminhado o indivduo portador da doena, em
qualquer uma de suas formas e quando houver necessidade de
avaliao

e/ou

acompanhamento

especializados,

sempre

buscando-se seguir o fluxo de referncia e contra referncia


estabelecido pelo Sistema nico de Sade (SUS).

Estado do Par:
a) Hospital de referncia em DOENAS INFECCIOSAS:
HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS BARRETO
(HUJBB). BELM. PA.
- Instituio para onde podem ser encaminhados casos de
doena

de

Chagas

que

necessitem

de

avaliao

e/ou

acompanhamento especializados, aps avaliao mdica no


municpio, com referncia e contra referncia.
Telefones: (91) 3201.6600

b) Hospital de referncia em CARDIOLOGIA:


FUNDAO PBLICA ESTADUAL HOSPITAL DE CLNICAS
GASPAR VIANNA (HCGV). BELM. PA.
- Encaminhar para este hospital quando existir acometimento
cardaco grave, em fase aguda ou crnica.
Telefones: (91) 4005.2500

46

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Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

c) HOSPITAL REGIONAL PBLICO DO MARAJ


Avenida Rio Branco, 1266 - Centro, Breves - PA
Telefone: (91) 3783.2140

Outros servios:
d) Servio de Vigilncia e Controle da doena de Chagas no
Par:
Coordenao Estadual de Controle de doena de Chagas
Telefone: (91) 4006.4268
Blog: doencadechagashoje. blogspot.com
Facebook: www.facebook.com/doencadechagashoje
Email: chagaspara@gmail.com

e) Laboratrio Central do Estado do Par (LACEN)


Instituio

responsvel

pela

execuo

dos

exames

especficos para doena de Chagas, na rede do Sistema nico


de Sade do estado do Par.

f)

Programa Multidisciplinar em doena de Chagas


Atua como referncia para atendimento especializado, assim

como, executa pesquisas na rea clnica e epidemiolgica.


Telefones: (91) 3201.6612 / (91) 3201.6721 / (91) 4005.2569
Email: pmdch.pa@gmail.com

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Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas

13

REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA DE CASOS


De acordo com as orientaes descritas neste manual, o

fluxo de referncia e contra referncia para os casos de doena


de Chagas atendidos na rede de assistncia sade do SUS
estadual deve favorecer a integrao das unidades de sade
que atuam na ateno primria, com os hospitais que
desenvolvem

procedimentos

de

alta

complexidade,

Coordenao Estadual e o programa multidisciplinar em doena


de Chagas, possibilitando que estes setores da assistncia e
vigilncia possam contribuir com orientaes sobre o manejo de
pacientes agudos ou crnicos, propiciando, ainda, a execuo
de avaliaes peridicas, exames de alta complexidade ou
outros procedimentos, quando houver indicao, para o
monitoramento dos casos.

48

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e


Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas
REFERNCIAS
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