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Alergia ao leite de vaca e intolerncia

lactose
Mauro Batista de Morais
Liberado/Revisado

ndice

1 - O que so reaes adversas aos alimentos?


Reaes adversas aos alimentos so definidas como qualquer manifestao clnica anormal decorrente da ingesto de
um alimento ou aditivo alimentar. Podem ser divididas em reaes txicas e no-txicas. As reaes adversas txicas
ocorrem em qualquer indivduo, independentemente da sensibilidade ou exposio prvia, desde que a substncia seja
ingerida em quantidade suficiente para gerar o seu efeito txico. Um exemplo a histamina presente em peixes
escombrdeos.
Por sua vez, as reaes adversas no txicas dependem da sensibilidade individual e podem resultar de reaes
mediadas por mecanismos imunolgicos ou no:

Alergia ou hipersensibilidade alimentar: reaes adversas aos alimentos que envolvem um mecanismo
imunolgico em sua fisiopatologia;

Intolerncia alimentar: reao adversa aos alimentos no intermediadas por mecanismo imunolgico. A
intolerncia lactose (por deficincia de lactase) um excelente exemplo nesta categoria onde as
manifestaes clnicas resultam, basicamente, do efeito osmtico do carboidrato no absorvido na luz intestinal.

2 - Como classificada a alergia alimentar?


Na fisiopatologia da alergia alimentar existe a participao de mecanismo imunolgico que pode ser
predominantemente:

Reao imediata mediada pela IgE (tipo 1 de Gell e Combs): corresponde clssica alergia com a liberao de
citocinas pelos mastcitos quando as molculas de IgE de sua superfcie entram em contato com a protena
alergnica;

Reao tardia mediada por linfcitos T;


Reaes mistas, onde participam tanto o mecanismo imediato por IgE como a reao tardia celular.

Com base nestes trs mecanismos fisiopatolgicos, as principais manifestaes da alergia alimentar distribuem-se
conforme apresentado na tabela 1.

Tabela 1. Manifestaes da alergia alimentar conforme a fisiopatologia


Tardia: mediada por
clulas

Mista: clular+IgE

Imediata mediada pela IgE

Enterite e enterocolite
Aparelho Digestivo

Colite e proctite

Esofagite eosinoflica

Sndrome alrgica oral

Refluxo Gastroesofgico

Gastroenterocolite

Hipersensibilidade gastrintestinal

Constipao

eosinoflica

imediata

Clica do lactente

Pele

Dermatite atpica

Urticria
Rinite alrgica

Respiratrias e

Asma

sistmicas

Sibilncia aguda
Choque anafiltico

3 - Quais os principais alimentos que ocasionam alergia alimentar? Como se caracteriza a sensibilizao?
A maioria dos casos de alergia alimentar causada por um grupo relativamente restrito de alimentos: leite de vaca,
clara de ovo, amendoim, soja, peixe e outros frutos do mar, castanha do Par, nozes e trigo. No se deve confundir a
alergia ao trigo com a doena celaca, que apresenta caractersticas peculiares que a diferenciam da alergia alimentar.
A sensibilizao pode ser caracterizada pela presena de anticorpos especficos da classe IgE no soro ou pelo teste
cutneo de sensibilidade imediata por punctura (prick test). Deve ser ressaltado que nem todo indivduo com
sensibilizao apresenta quadro de alergia e que estes testes no apresentam desempenho diagnstico adequado para
as manifestaes no-mediadas pela IgE (imediatas).
Deve ser considerado que podem existir diferenas na participao de determinados alimentos como causa de alergia
em diferentes pases; por exemplo, alergia ao amendoim mais frequente nos Estados Unidos da Amrica do que no
Brasil. Neste contexto, interessante mencionar os resultados de um estudo realizado no Brasil no qual foram
pesquisados os principais alimentos causadores de sensibilizao em crianas. Foram estudadas 457 crianas atpicas e
62 controles. Na tabela 2 so apresentadas as positividades do RAST (pesquisa de anticorpos da classe IgE especficos)
para os alimentos nas crianas atpicas e controles. Deve ser destacado que apenas 17,3% das crianas eram menores
de 2 anos, faixa de idade onde predomina a alergia ao leite de vaca. Nos menores de 2 anos com atopia, as maiores
positividades para antgenos alimentares foram para o ovo (26,4%) e leite de vaca (26,0%). A positividade do RAST no
diagnostica alergia, mas sim sensibilizao. Neste sentido, estas informaes so de grande interesse para definir o
perfil de alrgenos de maior importncia na populao peditrica brasileira.

Tabela 2. Positividade do RAST para alimentos em crianas atpicas e controles


Atpicos

Controles

(n=457)

(n=62)

Peixe

30,2%

11,3%

Ovo

24,5%

4,8%

Leite de vaca

20,3%

3,2%

Trigo

20,1%

8,1%

Amendoim

14,7%

4,8%

Soja

12,3%

4,8%

Milho

10,9%

4,8%

Nasptiz CK et al. Sensibilizao a alrgenos inalantes alimentares em crianas brasileiras atpicas, pela determinao in
vitro de IgE especfica Projeto Alergia (PROAL). J Ped (Rio J) 2004;80:203-10.
4 - O que ocasiona a alergia alimentar?
Alergia alimentar uma resposta anormal do sistema imunolgico desencadeada pela exposio da mucosa do tubo
digestivo a antgenos presentes nos alimentos. O processo se instala quando o indivduo no desenvolve tolerncia oral
aos antgenos presentes nos alimentos. Assim, alergia alimentar pode ser entendida como uma reao adversa aos

alimentos que ocorre quando no h o desenvolvimento da tolerncia oral. No deve ser confundida com a intolerncia
lactose, na qual os sintomas so decorrentes da permanncia da lactose na luz intestinal, por falta de hidrlise
secundria deficincia de lactase nas microvilosidades do entercito.
5 - O que tolerncia oral?
Tolerncia oral definida como a inibio ativa da resposta imunolgica a um determinado antgeno por meio da
exposio prvia por via oral. A estrutura de nosso intestino destina-se no somente assimilao dos nutrientes como
tambm uma barreira de proteo do organismo contra a invaso por microorganismos patognicos. Esta barreira no
apenas fsica (como o muco e a juno firme entre entercitos) e inclui mecanismos que envolvem a rica populao de
clulas do sistema imunolgico do intestino.
As protenas dos alimentos, no processo de digesto, so hidrolisadas completamente ou parcialmente pela ao de
inmeros fatores do estmago, pncreas e das peptidases intestinais. No entanto, estima-se que aproximadamente 3%
das protenas da dieta entram em contato com o sistema imunolgico intestinal. A partir deste contato, poder ser
desenvolvida uma reao de tolerncia oral ou uma reao alrgica/inflamatria envolvendo os diferentes mecanismos
de hipersensibilidade.
6 - Quais as vias pelas quais as protenas podem ser captadas pelo intestino e assim entrar em contato com
os componentes do sistema imunolgico do intestino?
A captao de antgenos na luz intestinal pode ser feita atravs das seguintes vias:
Clula M
Especializada na captao de antgenos no solveis particulados. As clulas M situam na superfcie epitelial nas regies
onde existem as placas de Peyer. Os antgenos so liberados na regio sub-epitelial, onde esto localizadas as placas de
Peyer e tambm um grande nmero de clulas dendrticas, que fazem a transferncia dos antgenos captados pelas
clulas M para as placas de Peyer. Neste ponto, a secreo do TGF- por linfcitos T importante na transformao de
linfcitos B em plasmcitos e na supresso de resposta mediada por clulas. Vale ressaltar que as placas de Peyer
possuem grande quantidade de linfcitos B na sua regio central e menor nmero de linfcitos T na sua regio
perifrica. Os linfcitos B, quando devidamente estimulados, migram para os linfonodos, onde se transformam em
plasmcitos que, a seguir, se dirigem para a lmina prpria onde produzem IgA secretora.
Clulas dendrticas
So encontradas na lmina prpria, nos linfonodos e nas placas de Peyer. extremamente interessante a capacidade
destas clulas de projetarem dendritos na luz intestinal, respeitando a integridade da mucosa. Assim, so captados
antgenos que so apresentados ao sistema imunolgico intestinal. So de extrema importncia na definio do tipo de
reao a ser gerada tolerncia ou hipersensibilidade na dependncia do padro de citocinas existente na regio.
Ainda no claro o papel das clulas dendrticas na alergia alimentar.
Entercito
Pode realizar a captao de antgenos da dieta atravs de endocitose na regio das microvilosidades. No citoplasma
estes antgenos podem ser digeridos ou liberados na face baso-lateral por exocitose sendo ento transportados atravs
da linfa mesentrica ou circulao porta. Os entercitos podem agir tambm como clulas apresentadoras de antgeno,
no-profissionais, por meio da expresso de molculas MHC classe II na membrana baso-lateral. Diferentemente das
clulas apresentadoras de antgenos profissionais, esta clula epitelial tem a habilidade de ativar linfcitos T supressor
CD8, importantes na gerao de tolerncia oral. Normalmente, a juno firme entre os entercitos no permite a
passagem nem de pequenos peptdeos e aminocidos. No entanto, indivduos com atopia ou com alergia alimentar
podem apresentar aumento da captao pelo espao paracelular que pode ser aferida pelo teste de permeabilidade da
lactulosemanitol.
7 - Todas as protenas so igualmente alergnicas?
Potencialmente qualquer protena pode ocasionar alergia. Entretanto, um pequeno nmero de alimentos responsvel

pela maior parte dos quadros de alergia alimentar. Os principais alimentos alergnicos e suas protenas antignicas so
apresentados na tabela 3.

Tabela 3. Principais alimentos alergnicos e suas protenas antignicas


Leite de vaca

-lactoglobulina; , , -lactoalbumina

Clara de ovo

Ovomucide, ovalbumina, ovotransferrina

Amendoim

Vicilina, conglutina, glicinina

Soja

Vicilina, conglicina

Peixe

Parvalbumina

Camaro

Tropomomiosina

Nozes

Albumina-2S

Trigo

Inibidor da -amilase

Segundo Morais MB et al. Alergia alimentar. In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrio e Diettica Clnica em Pediatria. So
Paulo: Atheneu, 2003.
8 - Qual o mecanismo de tolerncia imunolgica?
A tolerncia oral pode ser desenvolvida por mecanismo da tolerncia por alta dose ou pela tolerncia por baixa dose. Na
tolerncia oral com baixa dose de antgenos, alm dos linfcitos T CD8,ocorre a participao de outros tipos de linfcitos
T CD4 reguladores: lnfcito TH3, lnfcito TR1 e linfcito T CD4+CD25+. olerncia oral pode ser desenvolvida tambm por
linfcitos associados ao tecido heptico (Linfcito T NK1.1+). Neste caso, ocorre a tolerncia pelo contato destas clulas
com antgenos carreados pela circulao porta.
Tolerncia por linfcito TH3
O mecanismo mais importante a produo de TGF- associada com quantidades variveis de interleucina 4 e 10.
interessante mencionar que a citocina regulatria TGF- pode ser produzida tambm por clulas do epitlio duodenal
(entercitos).
Tolerncia por linfcito TR1
Sua participao no processo de tolerncia oral ocorre pela produo de IL-10 que tem a capacidade de suprimir
resposta imunolgica antgeno-especfica.
Tolerncia por Linfcito T CD4+CD25+
So clulas provenientes do timo caracterizadas por serem no sensibilizadas (naive), com capacidade proliferativa
baixa e de produo de IL-2. A supresso da resposta imunolgica provavelmente envolve a produo de TGF,
entretanto, existem controvrsias. Observa-se, ainda, a expresso do fator de transcrio FOXP# que bloqueia a
induo de resposta do tipo TH1 e TH2.
9 - O que resposta do tipo TH1 e TH2?
No desenvolvimento da alergia alimentar, discute-se a participao de dois padres de respostas de linfcitos T
auxiliares:

TH1, contras agentes nocivos aos indivduos ;


TH2, que inclui a produo de IgE e quadros de alergia.

Na hiptese original da higiene, postulava-se que a falta de estmulos nocivos acionando a resposta TH1 permitiria maior
expresso da resposta TH2 envolvida na gnese dos quadros de alergia. Outro aspecto importante que o
desenvolvimento de tolerncia por crianas com alergia ao leite de vaca envolve a participao de linfcitos T
reguladores do tipo CD25+. Estas clulas parecem participar dos processos de desenvolvimento de tolerncia por sua
capacidade de modular tanto os processos do tipo TH1 como TH2.
10 - Existem outros fatores envolvidos no desenvolvimento da tolerncia oral?
Vrios fatores influenciam no desenvolvimento da tolerncia oral como a dose e tipo de antgeno alimentar,
predisposio gentica, idade de exposio e padro de microbiota intestinal.
A interao entre predisposio gentica e o tipo de parto, entendido como um fator ambiental, mostra aumento do
risco crescente quando coexistem dois fatores de risco, ou seja, antecedente materno de alergia e parto cesreo,
quando o risco de alergia aumenta cerca de oito vezes. Por outro lado, a presena isolada destes dois fatores de risco se
associa com menor elevao do risco (cerca de duas vezes).
Outro fator que tem sido motivo de discusso na literatura a idade na qual os alimentos so introduzidos na
alimentao. No entanto, vale ressaltar que no existem evidncias concretas para questionar a clssica recomendao
de aleitamento natural exclusivo at o sexto ms de vida.
11 - Quais as principais manifestaes clnicas da alergia ao leite de vaca no lactente?
O espectro clnico da alergia ao leite de vaca muito amplo. As manifestaes clnicas mais frequentes acometem o tubo
digestivo e a pele. Estudo com base no atendimento por pediatras gastroenterologistas brasileiros mostrou que as
manifestaes clnicas que levaram hiptese de alergia ao leite de vaca foram: vmitos e regurgitao presente em
53% dos casos, clica do lactente em 34%, diarria sem sangue em 18%, sangue em fezes diarricas ou normais em
21% e constipao em 16%. Evidentemente, o mesmo paciente poderia apresentar mais de uma manifestao clnica.
Quanto pele, a dermatite atpica uma das manifestaes mais frequentes. Nos caso graves. Estima-se que cerca de
30 a 40% dos casos pode ter a alergia alimentar como um fator agravante. Entretanto, apenas a excluso diettica no
proporciona plena recuperao. Considerando que este tipo de reao mista, mais difcil estabelecer relao de
causa e efeito em relao s reaes cutneas IgE mediadas, em especial a urticria.
12 - frequente a suspeita de alergia ao leite de vaca em lactentes?
Vale lembrar que aproximadamente 15% dos lactentes apresentam manifestaes clnicas sugestivas de alergia
protena do leite de vaca. At o presente momento, no existe um mtodo laboratorial que permita confirmar ou
descartar este diagnstico com segurana. A dieta de excluso, com desaparecimento da sintomatologia e, quando
indicado, teste de desafio ou desencadeamento para comprovao diagnstica, constitui o processo mais efetivo para a
avaliao mdica destes lactentes. Comprovao diagnstica por teste de desencadeamento ocorre em
aproximadamente um tero dos lactentes nos quais se suspeita de alergia alimentar.
Compete ao mdico conduzir este processo com segurana para evitar os inconvenientes de uma dieta de excluso
desnecessria ou inadequada do ponto de vista nutricional. Neste contexto, deve ser ressaltado o carter inespecfico
das manifestaes da alergia ao leite de vaca que podem ser facilmente confundidas com distrbios funcionais do
aparelho digestivo, como a doena do refluxo gastroesofgico, com ou sem esofagite, constipao crnica funcional,
clica do lactente e perdas de sangue nas fezes por outras causas como quadros de infeco intestinal e fissura anal.
Assim, a experincia peditrica com as doenas digestivas no primeiro ano de vida fundamental na abordagem clnica
do lactente com suspeita de alergia ao leite de vaca.
13 - Como se manifesta a enteropatia e a enterocolopatia induzida pela protena da dieta?
Enteropatia e enterocolopatia pela protena do leite de vaca se manifestam, predominantemente, por diarria e
comprometimento do estado nutricional. Na dcada de 1970, nos Estados Unidos da Amrica, Powell descreveu um
grupo de lactentes hospitalizados no primeiro trimestre de vida com quadro de diarria grave associado com distrbios
hidroeletrolticos e desnutrio. Reao de hipersensibilidade a soja tambm foi observada neste grupo de lactentes.

Nossa experincia, especialmente at o incio da dcada de 1990, com lactentes no primeiro semestre de vida
hospitalizados com diarria grave associada com distrbios hidroeletrolticos e intenso agravo nutricional, assemelhavase ao do grupo de pacientes estudado por Powell nos Estados Unidos. Tratava-se de lactentes que j no eram
amamentados e com infeco por Escherichia coli enteropatognica clssica (EPEC). Descries mais recentes da
literatura indicam que esta sndrome pode ocorrer na ausncia de infeco intestinal pregressa.
A enteropatia tende a ser menos grave que a enterocolopatia. Em geral, causada pelo leite de vaca, no entanto, pode
ser causada tambm por soja, arroz, peixe, ovo e frango e envolver mais de um alimento alergnico. A leso da mucosa
intestinal secundria a um mecanismo imunolgico celular. Observam-se placas com atrofia vilositria intercaladas
com mucosa normal, hiperplasia de cripta e aumento no nmero de linfcitos intraepiteliais (CD8+). Na lmina prpria
encontra-se aumento no nmero de linfcitos CD4+ ativados.
Por sua vez, a enterocolopatia ocorre principalmente no primeiro semestre de vida e as reaes tendem a ocorrer com
mais precocidade e com quadro clnico com maior gravidade. Alm do leite de vaca, pode ser causada por protenas de
outros alimentos como soja, ovo, batata, arroz, frango e peru. Os achados histopatolgicos so inespecficos, podendo
ser encontrado no intestino delgado edema de mucosa, infiltrado inflamatrio e atrofia vilositria. No clon pode ser
evidenciado inflamao aguda e abscessos crpticos.
14 - O que colite alrgica ou eosinoflica?
A colite eosinoflica inicia-se, em geral, no primeiro trimestre de vida. Presena de sangue nas fezes, normais ou
diarricas, a principal manifestao. Ao contrrio da enteropatia e da enterocolopatia, pode ocorrer em crianas em
aleitamento natural exclusivo. Em certas sries de pacientes, em cerca da metade dos casos, o quadro tem incio na
vigncia do aleitamento natural exclusivo, indicando a transmisso de alrgenos da dieta da me atravs do leite
materno. O principal alrgeno o leite de vaca, entretanto, so descritos casos desencadeados pela soja, peixe, ovo e
trigo. Frequentemente so lactentes aparentemente normais quanto a outros aspectos, sem comprometimento do
crescimento ou do desenvolvimento. Em metade dos casos observa-se eosinofilia. Com o passar do tempo, dependendo
da gravidade, pode ocorrer deficincia de ferro e comprometimento nutricional em funo de perda entrica de protenas
ou como resposta ao quadro de inflamao. Quando necessria, a colonoscopia pode revelar acometimento extenso da
mucosa do reto e clon com reas de eroso entremeadas com mucosa normal. Observa-se ainda nodularidade
sugestiva de hiperplasia nodular linfide. A bipsia pode evidenciar sinais de inflamao e infiltrado eosinoflico, em
geral, com mais de 20 eosinfilos/campo.
15 - Existe constipao crnica secundria a alergia ao leite de vaca?
Constipao por alergia protena do leite de vaca vem sendo estudada de forma mais sistematizada nos ltimos 10
anos. Fissuras anais que no cicatrizam com o tratamento habitual e constipao difcil de ser controlada sugerem esta
associao. Em nossa experincia, constipao associada com alergia ao leite de vaca foi confirmada por teste de
desencadeamento em metade dos casos nos quais foi feita est hiptese diagnstica (cerca de 3% dos pacientes
atendidos em nosso ambulatrio de referncia para distrbios da motilidade colnica). Constipao iniciada no primeiro
ano de vida, logo aps a introduo da protena do leite de vaca na dieta, e antecedente de sangramento nas fezes so
caractersticas que se associam com constipao por alergia ao leite. No entanto, muitos casos so diagnosticados mais
tardiamente, inclusive na idade escolar.
Alm do infiltrado eosinoflico na mucosa retal identificado na maioria das casusticas, estudo recente mostrou aumento
na densidade de mastcitos na mucosa colnica nas proximidades das terminaes nervosa do sistema nervoso
entrico. A intensidade das anormalidades morfolgicas correlacionou-se com alteraes da manometria anorretal.
Todas as anormalidades desapareceram na vigncia da dieta de excluso.
16 - Qual a relao entre refluxo e alergia ao leite de vaca?
Conforme mencionado anteriormente, vmitos no lactente um dos sintomas que mais frequentemente levam
suspeita diagnstica de alergia ao leite de vaca nesta faixa etria. Por sua vez, regurgitaes e vmitos ocorrem em
parcela expressiva dos lactentes. Quando o refluxo gastroesofgico determina manifestaes clnicas, denominado

doena do refluxo gastroesofgico. A doena do refluxo gastroesofgico pode ter manifestaes clnicas similares
alergia ao leite de vaca, como choro excessivo, recusa da alimentao, irritabilidade e dficit de ganho de peso.
Evidncias obtidas na dcada passada, inicialmente, sugeriram que, nos casos de refluxo secundrio alergia protena
do leite de vaca, a pHmetria esofgica de 24 horas poderia apresentar um padro especfico. Este dado subsidirio, no
entanto, no foi confirmado em estudos realizados posteriormente. Assim, o diagnstico diferencial, entre doena do
refluxo gastroesofgico e alergia protena do leite de vaca tambm depende da resposta dieta de excluso do leite
de vaca e derivados e do resultado do teste de desencadeamento.
17 - Clica do lactente pode ser causada pela alergia ao leite de vaca?
Sim, no somente em lactentes alimentados com frmulas que contm leite de vaca como tambm em lactentes em
aleitamento natural exclusivo. No entanto, a grande maioria dos lactentes com clica do primeiro trimestre no
apresenta alergia ao leite de vaca. Assim, deve-se ter muita prudncia ao tentar explicar o choro excessivo decorrente
de clica como sendo a alergia ao leite de vaca. Nestes casos, altamente recomendvel a realizao de teste de
desencadeamento (reexposio) oral o mais precocemente possvel para confirmar o diagnstico.
18 - Qual o tratamento da alergia ao leite de vaca?
At o presente momento, os dois pilares que sustentam o tratamento da alergia ao leite de vaca so:

Excluso da(s) protena alergnica(s) da dieta: no caso do leite de vaca devem ser excludas as frmulas
preparadas com protenas do leite de vaca e produtos nos quais so utilizados o leite de vaca e seus derivados;

Deve ser oferecida dieta substitutiva que atenda plenamente as necessidades nutricionais do lactente. Deve ser
lembrado que, nesta fase da vida, em funo da rpida velocidade de crescimento, as necessidades de
nutrientes so mais elevadas. A oferta de dieta inadequada, que no atenda s necessidades, pode ter
consequncias irreversveis no crescimento e desenvolvimento.

19 - Como deve ser a dieta de excluso do leite de vaca?


No adulto e em crianas que no dependam das mamadeiras como fonte importante de nutrientes, devem ser retirados
todos os alimentos que contenham as protenas do leite de vaca. Assim, est proibido o consumo de leite de vaca,
iogurtes, queijos, requeijo, manteiga, entre outros. Outros alimentos preparados com leite tambm no podem ser
consumidos. Nesta situao deve-se ter cuidado, principalmente, com a ingesto diria de clcio. O consumo de dieta
pobre em clcio por longos perodos pode comprometer a mineralizao ssea levando osteopenia e osteoporose.
20 - Que alternativas podem ser usadas nos lactentes com alergia ao leite de vaca?
As principais alternativas so: frmulas com protenas extensamente hidrolisadas e frmulas com aminocidos.
Frmulas com protenas extensamente hidrolisadas
As protenas so transformadas em peptdeos e aminocidos por processos de hidrlise enzimtica, trmica ou
ultrafiltragem. Assim, possuem uma parcela de peptdeos que, eventualmente, podem provocar sensibilizao e alergia.
So consideradas a primeira opo teraputica levando em conta que, pelo menos em nosso meio, o preo inferior ao
das frmulas com aminocidos.
Frmulas com aminocidos
As necessidades proticas so atendidas pelos prprios aminocidos. Por no conterem protenas e peptdeos, no
apresentam nenhum potencial de alergenicidade.
21 - O que so frmulas parcialmente hidrolisadas?
So frmulas lcteas nas quais as protenas do leite de vaca so hidrolisadas parcialmente, ou seja, contm cadeias
peptdicas longas, razo pela qual no podem ser utilizadas no tratamento de portadores de alergia ao leite de vaca.
Existem estudos demonstrando que estas frmulas poderiam ser utilizadas na preveno de alergia ao leite de vaca em
crianas que no recebem aleitamento natural e que apresentam antecedentes familiares de doenas alrgicas, ou seja,

podem apresentar predisposio para o desenvolvimento de alergias.


22 - E a soja no um excelente substituto das frmulas infantis (produzidas com protenas do leite de
vaca) para lactentes?
Em primeiro lugar deve ser feita a distino entre frmulas produzidas com protena isolada de soja e adies de
nutrientes, para atender s necessidades nutricionais de lactentes, e as bebidas a base de soja, que no devem ser
consideradas substitutas das frmulas infantis para lactentes.
Quanto eficcia da soja no tratamento da alergia, em lactentes, considera-se a possibilidade de sua indicao, no
segundo semestre de vida, nos quadros de alergia imediata mediadas por IgE. Alguns grupos no aceitam esta indicao
e recomendam, mesmo nesta faixa etria, a utilizao das frmulas com protenas extensamente hidrolisadas.
Desta forma, as indicaes de uso de frmulas de soja so limitadas. Acrescente-se, ainda, algumas preocupaes
vinculadas suspeita, ainda em avaliao, de eventos adversos que podem advir de seus teores de alumnio e
fitoestrgenos. Assim, para lactentes, at que estas questes sejam esclarecidas, deve-se ter cuidado na indicao
deste tipo de frmulas.
Vale lembra que o principal bice para as frmulas de soja a possibilidade de sensibilizao e desenvolvimento de
alergia tambm protena da soja, em taxas variveis, na dependncia do tipo de manifestao da alergia ao leite de
vaca.
23 - E o leite de cabra uma boa alternativa?

No, em funo da similaridade antignica de suas protenas com as do leite de vaca. O mesmo ocorre para o leite de
outras espcies, como ovelha e gua. Portanto, leites de outros mamferos no representam uma alternativa de
substituio para o lactente e devem ser evitados por todos os indivduos com alergia ao leite de vaca,
independentemente da faixa etria.
24 - Os profissionais de sade esto conscientizados a respeito dos substitutos da protena do leite de vaca
para lactentes?
Pode-se dizer que existem algumas lacunas nos conhecimentos sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca em
lactentes. Inqurito realizado em So Paulo (Cortez APB et al. Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o
tratamento de alergia ao leite de vaca no lactente. Rev Paul Pediatria 2007;25: 106-13), com pediatras e nutricionistas,
mostrou respostas inadequadas para a seguinte pergunta: Quais das seguintes alternativas voc considera adequada
para substituir a protena do leite de vaca na dieta do lactente (oferecendo-se nas alternativas tambm os nomes
comerciais de cada produto)? No se observaram diferenas expressivas nas respostas nas duas categorias de
profissionais. Constatou-se que, segundo os seguintes porcentuais dos profissionais entrevistados (nutricionista e
pediatra, respectivamente), considerariam adequados cada um dos seguintes produtos como dieta substitutiva para
lactentes com alergia ao leite de vaca:
1- Leite de vaca sem lactose: 7% e 17%;
2- Frmula com protena do leite de vaca parcialmente hidrolisada: 3% e 6%;
3- Bebidas a base de protenas de soja: 45% e 43%;
4- Frmula de soja para lactentes: 83% e 77%;
5- Frmula com protenas extensamente hidrolisadas: 76% e 77%;
6- Frmula com aminocidos: 59% e 58%.
25 - O que o teste de desencadeamento?
Teste de desencadeamento, desafio ou re-exposio oral utilizado com dois objetivos fundamentais:
1. Confirmar o diagnstico de alergia alimentar;

2. Caracterizar o desenvolvimento de tolerncia ao alimento alergnico.


Existem vrias tcnicas para sua realizao na dependncia da idade, tipo de manifestao clnica e tipo de mecanismo
envolvido na fisiopatologia do quadro de alergia alimentar (mediada por clulas, mediada por IgE ou mistas). As
tcnicas so:
1- Aberto: paciente, seus familiares e equipe de sade sabem que o alimento suspeito de provocar alergia ser
administrado;
2- Simples cego:apenas o paciente e seus familiares no sabem quando ser administrado o alimento suspeito;
3- Duplo-cego controlado por placebo: nem a equipe nem o paciente e seus familiares tm conhecimento da
sequncia de administrao do placebo ou do alrgeno. Este ltimo o considerado mais adequado do ponto de
vista cientfico, mas devido complexidade de sua realizao no pode ser utilizado na prtica clnica de rotina.
fundamental para diagnosticar processos com sintomas nos quais a subjetividade pode influenciar o resultado
e em indivduos com idade superior a 3 anos. mais difcil de ser realizado em indivduos com quadros de
alergia mediada por clulas (reaes tardias).
26 - Qual o prognstico da alergia protena do leite de vaca no lactente?
Lactentes com alergia protena do leite de vaca tm chances de 50% de se tornarem tolerantes at os 2 meses de
vida. Esta taxa atinge 70% aos 2 anos e 85% aos 3 anos de vida. Por este motivo, aps estabelecer o diagnstico de
alergia ao leite de vaca, fundamental a realizao de teste de desencadeamento (desafio ou re-exposio oral)
periodicamente, a cada 6 ou 12 meses.
27 - O que intolerncia lactose?
Trata-se de uma reao adversa aos alimentos que no envolve a participao do sistema imunolgico na gerao das
manifestaes clnicas. O dissacardeo lactose, quando presente nos alimentos, deve ser hidrolisado para ser absorvido.
A enzima responsvel pela hidrlise a lactase, que quebra uma molcula de lactose em glicose e galactose. Ao
contrrio dos dissacardeos, que no so absorvidos pelo entercito, a glicose e a galactose so absorvidas ativamente
com a participao de uma protena transportadora existente na face luminal do entercito denominada SGLT1 (sodium
glucose transporter 1). Outro dissacardeo que faz parte da dieta a sacarose, que hidrolisada pela sacarase, gerando
uma molcula de glicose e uma de frutose. A frutose absorvida por uma via distinta da glicose e galactose. Outros
carboidratos, inclusive os complexos, como o amido, tambm devem ser hidrolisados at monossacardeos para serem
absorvidos.
28 - Existem mais informaes a respeito da lactase?
Sim. A lactase uma -galactosidase (lactase-phlorizin-hidrolase) e possui 1.927 aminocidos e peso molecular de
218.600 daltons. A exemplo de outras enzimas, sua produo encontra-se sobre controle gentico. O gene responsvel
pela sntese da lactase encontra-se no cromossomo 2. No pice da vilosidade encontrada maior quantidade de lactase
do que nos entercitos menos diferenciados da regio das criptas e base da vilosidades.
A atividade da lactase detectada no intestino a partir da oitava semana de gestao. Ao nascimento, observa-se o pico
mximo de produo de lactase. Normalmente, nos seres humanos, a exemplo de outros mamferos, observa-se
expressiva reduo na produo da lactase a partir da idade esperada para interrupo do aleitamento natural. Em
humanos a diminuio da produo de lactase ocorre a partir dos 2-4 anos. Vale ressaltar que apenas 50% de produo
de lactase pode conferir tolerncia lactose.
29 - Se todos os humanos apresentam diminuio na produo de lactase, a intolerncia lactose deveria
ocorrer em praticamente toda a humanidade?
Para responder esta pergunta fundamental estabelecer uma diferena conceitual importante a respeito de:
Intolerncia lactose

Refere-se s manifestaes clnicas decorrentes da falta de absoro da lactose, devidas a: 1. fora osmtica a lactose
no absorvida direciona gua para a luz intestinal; 2. fermentao da lactose, com gerao de cidos graxos de cadeia
curta e produo de gases.
M absoro de lactose
Falta de absoro da lactose na luz intestinal no acompanhada de sintomatologia. Na esmagadora maioria das vezes
ocorre por falta de hidrlise pela lactase. Excepcionalmente, ocorre por falta de absoro dos monossacardeos
resultantes da hidrlise da lactose: glicose e galactose.
Assim, para que ocorra intolerncia lactose deve existir m absoro de lactose. No entanto, nem todos os indivduos
com m absoro de lactose apresentam intolerncia e isto depende da quantidade de lactose ingerida e de
caractersticas do prprio indivduo, entre as quais, a composio de sua microbiota intestinal e se o indivduo portador
ou no de hipersensibilidade visceral, por exemplo. O fato que mesmo os indivduos que, por determinao gentica
deixam de produzir quantidade plena de lactase, podem consumir certa quantidade de lactose sem apresentar sintomas.
30 - Se nem todos tm intolerncia lactose, todos os humanos apresentam menor produo de lactase
com o passar da idade?
Acredita-se que at h 10.000 anos todos humanos apresentavam declnio na produo de lactase. Aps o incio da
atividade pastoril, entre 7.000 e 9.000 anos atrs, a capacidade de consumir leite de origem animal por toda a vida
passou a representar uma vantagem e, assim, no norte da Europa, surgiram dois polimorfismos no gene da lactase
(C/T13910 e G/A22018), que conferem a capacidade de persistncia da produo de lactase. Pelo processo de seleo
natural esta mutao foi mantida no gentipo. De forma independente, na frica Oriental surgiram outros trs
polimorfismos que conferem a mesma caracterstica fenotpica, ou seja, persistncia da capacidade de produo da
lactase (G/C14010, T/G13915, C/G13907).
Assim, portadores de gene com esta caracterstica permanecem com a capacidade de absorver lactose. Indivduos que
no tm nenhuma destas mutaes apresentam hipolactasia do tipo adulto (a palavra adulto deve ser entendida
como aps os 2 a 4 anos: pr-escolares, escolares, adolescentes e adultos), sendo que uma parcela deles apresenta
intolerncia lactose, ou seja, sintomas quando ingerem este carboidrato. Portanto, na dependncia da distribuio
desta caracterstica fenotpica nas diferentes populaes do planeta, sero encontradas diferentes propores de
indivduos com hipolactasia do tipo adulto.
31 - Quais so os povos que apresentam hipolatactasia do tipo adulto?
Mais de 90% dos japoneses e dos chineses apresentam hipolactasia do tipo adulto e assim potencial para intolerncia
lactose. Por sua vez, dentre os habitantes do Norte da Europa e os brancos australianos menos de 10% apresentam
hipolactasia do tipo adulto. Na outras populaes estes nmeros variam: mais de 80% nos indianos e aborgenes
australianos, mais de 40% nos italianos e gregos, mais de 30% dos norte-americanos.
32 - Quais os mtodos usados para determinar hipolactasia do tipo adulto?
Os mtodos disponveis so:
1- Dosagem da lactase em fragmento do intestino delgado obtido por bipsia;
2- pH fecal e substncias redutoras nas fezes;
3- Resposta administrao de lactose;
3.1- Curva glicmica;
3.2- Teste respiratrio do hidrognio no ar expirado;
4- Pesquisa gentica da mutao;

5- Resposta dieta de excluso.


A pesquisa de pH e de substncias redutoras nas fezes s pode ser realizada em fezes diarricas, razo pela qual
praticamente no tem aplicabilidade em estudos populacionais ou em indivduos sem diarria. No presente, a bipsia e a
pesquisa da mutao so mais usadas em pesquisas.
Portanto, o mais utilizado a resposta administrao da lactose. Nos indivduos que no absorvem a lactose no se
observa elevao na glicemia de jejum superior a 25 mg/dL. Estes indivduos apresentam aumento da excreo de
hidrognio no ar expirado quando a lactose atinge o coln, onde fermentada (em geral, elevao superior a 20 ppm de
hidrognio em relao ao valor basal de jejum). O teste do hidrognio no ar expirado tem a vantagem de no ser
invasivo. A sobrecarga de lactose apresenta boa correlao com a pesquisa gentica de mutao quando se utiliza
sobrecarga de 1-2 g/Kg de peso at o mximo de 50 gramas. Quando se utiliza, no teste do hidrognio no ar expirado,
dose de lactose que se aproxima do que se espera que seja consumido no dia-a-dia, constata-se menores prevalncias
de hipolactasia do tipo adulto.
33 - Existem informaes a respeito da hipolactasia do tipo adulto no Brasil?
Sim. Na tabela 4 so apresentados estudos sobre intolerncia a lactose no Brasil que se basearam no aumento da
glicemia aps a sobrecarga de lactose.

Tabela 4. Estudos brasileiros sobre hipolactasia

Wehba,
1976
SevaPereira,
1982
Silvestrini,
1983

Populao

ndios do Alto Xingu

127

Estudantes e funcionrios da
UNICAMP

80

Escolares de So Paulo

1410

Universitrios So Paulo

229

Dose de

M absoro de

Intolerncia

lactose

lactose

lactose

80%

68%

65%

60%

40%

67%

49%

2 g/Kg at
50 g

50 g

2 g/Kg at
50 g

Nbrega,
Yin,

50 g

1984

Portanto, ndios brasileiros apresentam taxas mais elevadas de hipolactasia do tipo adulto. Em brasileiros a taxa de
60% a 70% das populaes estudadas.
34 - E o teste do hidrognio no ar expirado na investigao da hipolactasia, foi utilizado no Brasil?
Sim. A tabela 5 ilustra os resultados sobre estudos com o teste de hidrognio no ar expirado na avaliao da
hipolactasia na populao brasileira.

Tabela 5. Estudos com o teste de hidrognio no ar expirado na avaliao da hipolactasia na


populao brasileira
Populao

Dose

M absoro

Intolerncia

Reis et al.
(1999)

8 e 15 anos: Marlia (SP)

83

18 g

22,9%

31,6%

2 e 5 anos: Rio de Janeiro

90

2 g/kg

47,8%

11,6%

7 e 15 anos: Rio Acima (MG)

435

25 g

49,2%

24,3%

CopleRodriguez
(2001)
Figueiredo
(2001)
Pretto et al.

8 e 18 anos: Porto Alegre

(2002)
Medeiros
(2008)
Shimamoto

(RS)

225

5 e 12 anos: So Paulo (SP)

Japoneses e mestios: So

(2008)

Paulo (SP)

250 mL de leite
integral

76

2g/kg at 50g

90

2g/kg at 50g

Brancos: 5,2%
No-brancos:

No mencionado

15,5%
61,8%

38,1%

Japoneses:

Japoneses:

96,7%

77,6%

Mestios: 73,3%

Mestios: 54,5%

De uma forma geral, pode-se constatar que os estudos que utilizaram sobrecarga de lactose confirmam taxas de
hipolactasia do tipo adulto em torno de 60% dos estudados. Quando so utilizadas doses mais baixas de lactose no
teste, evidentemente, a taxa menor. Intolerncia sobrecarga de lactose ocorre em nmero menor de indivduos do
que m-absoro. O estudo de Shimamoto, realizado com descendentes de japoneses, mostra que, dentre os no
miscigenados, ocorre hipolactasia em praticamente 100% dos estudados. J nos mestios, a taxa de hipolactasia
diminui, provavelmente, em funo da miscigenao.
35 - Quais as manifestaes clnicas da intolerncia lactose?
Os sintomas so: distenso abdominal, flatulncia, clica abdominal e diarria. Em alguns estudos citam-se nuseas e
vmitos que, no entanto, no so frequentes. importante relacionar os sintomas com a dose utilizada no teste.
pouco provvel que um indivduo com tolerncia sobrecarga de lactose apresente intolerncia s quantidades de
lactose presente na alimentao habitual.
36 - Como deve ser conduzido do ponto de vista de dieta um paciente com intolerncia lactose por
hipolactasia do tipo adulto?
Deve ser conduzido com muito cuidado para evitar que sejam feitas restries dietticas por toda a vida. Assim, frente
suspeita diagnstica, interessante a realizao de teste para comprovar o diagnstico de hipolactasia, com a
sobrecarga de lactose aferida pela evoluo da glicemia ou excreo de hidrognio no ar expirado. Confirmado o
diagnstico de hipolactasia, deve ser identificada a quantidade de lactose que pode produzir sintomas. Lembrar que a
protena de leite de vaca pode ser consumida em leite com baixo teor de lactose, iogurtes (nos quais ocorre fermentao
de parcela de lactose), manteiga, requeijo e todos os tipos de queijo. fundamental a reviso da dieta especialmente
quanto ao atendimento das necessidades de clcio.
37 - Qual a conduta na intolerncia a lactose por deficincia secundria de lactase?
Estas condies, em geral, so decorrentes de enteropatias reversveis, ou seja, quando existe resoluo da doena de
base o indivduo volta a apresentar nveis adequados de lactase e volta a ter capacidade de consumir lactose. A infeco
por rotavrus um excelente exemplo. Pode determinar deficincia secundria e transitria de lactase que se resolve no
prazo de semanas. O mesmo ocorre na doena celaca. Aps o incio da dieta isenta de glten e recuperao da mucosa
intestinal, pode haver normalizao da produo da lactase ( obvio que isto no ocorre em indivduos com doena
celaca e hipolactasia do tipo adulto aps a idade de sua instalao).
38 - O indivduo que no tolera o leite de vaca em funo da lactose pode tolerar leite de cabra?

O leite de cabra tem teor de lactose semelhante ao leite de vaca, portanto, teoricamente, tem o mesmo potencial de
provocar intolerncia lactose. Lembrar que este tipo de leite tambm no apropriado para o tratamento da alergia a
protena do leite de vaca.
A tabela 6, a ttulo de curiosidade, mostra o teor de lactose no leite de vrios mamferos.

Tabela 6. Teor de lactose no leite de vrios mamferos


Gordura (g/dL)

Protena (g/dL)

Lactose (g/dL)

Canguru

2,1

6,2

traos

Ursa polar

31

10,2

0,5

Baleia

34,8

13,6

1,8

Coelha

12,2

10,4

1,8

Foca

53,2

11,2

2,6

Rata

14,8

11,3

2,9

Gata

10,9

11,1

3,4

Elefante

15,1

4,9

3,4

Cachorra

8,3

9,5

3,7

Cabra

3,5

3,1

4,6

Ovelha

5,3

5,5

4,6

Vaca

4,0-5,0

3,1-3,9

4,7-5,0

Porca

8,2

5,8

4,8

Camela

4,9

3,7

5,1

Macaca

3,9

2,1

5,9

gua

1,6

2,7

6,1

Humano

4,5

1,1

6,8

Jumenta

1,2

1,1

6,8

Handbook of Milk Composition, by R. G. Jensen, Academic Press, 1995.


39 - A hipolactasia do tipo adulto e a intolerncia lactose se associam com menor ingesto de clcio?
interessante que existam to poucos estudos a este respeito no Brasil e na literatura internacional. As informaes
disponveis indicam que, na hipolactasia do tipo adulto sem intolerncia, no existe reduo no consumo de clcio. Por
outro lado, em indivduos com dieta de excluso do leite de vaca e derivados, deve-se ter cuidado para que as
necessidades de clcio sejam atendidas. Para tanto, frequente a necessidade de administrar suplementos de clcio.
40 - possvel serem resumidas as principais diferenas entre alergia ao leite de vaca e intolerncia
lactose?

A tabela 7 resume as principais diferenas entre alergia ao leite de vaca e intolerncia lactose.

Tabela 7. Principais diferenas entre alergia ao leite de vaca e intolerncia lactose


Intolerncia lactose
As formas mais frequentes so:
1. intolerncia secundria lactose,
reversveis, mais comum em lactentes
Idade

com determinadas agresses no intestino


delgado, como nas infeces por
rotavrus.
2. Intolerncia por hipolactasia do tipo
adulto, em geral aps 4 anos de vida.

Fisiopatologia

Alergia protena do leite de vaca


Incio em geral aps a introduo de mamadeira
com protenas do leite de vaca precoce no
primeiro semestre de vida, no entanto.
As protenas do leite de vaca so os principais
alrgenos alimentares em lactentes.
Pode ocorrer em faixas etrias posteriores de
lactente, mas menos frequente

A lactose no absorvida, por osmose,

Reao imunolgica do tipo IgE, celular ou mista

aumenta a quantidade de fludo no

contra as protenas do leite de vaca,

intestino e fermentada pela microbiota

especialmente, -lactoglobulina, -

colnica.

lactoalbumina e casena
Principalmente manifestaes cutneas e
digestivas. Esporadicamente, respiratrias e,

Quadro clnico

Manifestaes basicamente digestivas:

raramente, choque anafiltico.

dor, distenso abdominal, flatulncia e

Nas manifestaes digestivas destacam-se

diarria

vmitos, diarria e evacuaes diarricas ou no


com sangue. frequente observar-se dficit
nutricional ou do crescimento.
- Em lactentes, os testes voltados para a alergia

Mtodos
diagnsticos

- Teste de absoro da lactose


- Resposta clnica dieta com baixo teor
de lactose

no tm desempenho diagnstico adequado.


- Teste de desafio com leite de vaca aps
desaparecimento das manifestaes clnicas em
dieta de excluso (O teste no deve ser
realizado se houver risco de choque anafiltico).
- Excluso completa das protenas do leite de

Tratamento

- Reduo da lactose na dieta at a

vaca (leite e seus derivados).

quantidade na qual exista tolerncia

- No devem ser usados leites de outros animais

- Pode consumir alimentos com protenas

como cabra, ovelha e gua,

do leite de vaca que contenham pequena

- Assegurar que a dieta substitutiva seja eficaz

quantidade de lactose.

na excluso do leite de vaca e adequada do


ponto de vista nutricional.

Prognstico

41 - Auto-avaliao

- A hipolactasia do tipo adulto uma


condio permanente.

- Tolerncia ao leite de vaca adquirida quando


o paciente completa 1 ou 2 anos de idade. As
vezes mais tardia.

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