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Alternativas en el Manejo de la Va Area Difcil.

Los estiletes
pticos.
X Mrquez Fernndez *, A Mrquez Frontado**, *Servicio de Anestesiologa y
Manejo del Dolor, Instituto de Clnicas y Urologa Tamanaco, Caracas, Venezuela.
**Servicio de Anestesiologa y Manejo del Dolor. Policlnica Mndez Gimn, Caracas,
Venezuela.
Rescue devices that are used only in cases of failed laryngoscopy will be used infrequently.
For emergency providers to acquire repeat experience with an alternative device, they must
abandon their standard practice of direct laryngoscopy. Practicing in actual emergency
cases is awkward for providers and potentially hazardous to the patient. Levitan R et al. (1)
By failing to prepare, you are preparing to fail Benjamin Franklin

Resumen
El manejo de la va area difcil (VAD) es una situacin que puede ser de alto riesgo
para un paciente anestesiado, ya sea esta VAD predicha o inesperada. Aun cuando
el problema haba sido planteado desde los principios de la anestesia moderna, es
desde 1993 cuando con las guas de manejo de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) se sistematiza un algoritmo de acciones a realizar para
lograr el mantenimiento de la oxigenacin y ventilacin del paciente con VAD. El
tema adquiere gran relevancia en la literatura anestesiolgica y se comienzan a
desarrollar dispositivos para rescatar al paciente no ventilable, intubar bajo visin
indirecta al paciente difcil, o para resolver ambos problemas. Los estiletes pticos
son parte de ese nuevo armamentarium de facilitadores de intubacin
endotraqueal, de manejo aparentemente sencillo, diseo familiar al proveedor de
salud relacionado con mantenimiento de la va area patente, resistencia
aumentada a la manipulacin diaria y facilidad de limpieza y esterilizacin. Es
importante que los anestesilogos se familiaricen con los dispositivos para facilitar
la intubacin a su disposicin, pues podra ser una cuestin de vida o muerte al
intubar en presencia de una VAD. En esta revisin haremos hincapi en los estiletes
pticos o bujas pticas, sobre todo a aquellos que como el Bonfils y el Shikani
Optical Stylet (SOS), tienen distribucin mundial.
Palabras Clave: va area, difcil; equipo, estilete de fibra ptica; intubacin,
traqueal
Abstract
Difficult Airway Management (DAM) is a potentially risky situation for an
anesthetized patient, being the airway difficulty either predicted or unexpected.
Although these is a situation as old as modern anesthesia itself, is from 1993 with
the ASA Guidelines for Difficult Airway Management, that a problem solving

algorithm systematizing actions for ventilation rescue, tracheal intubation under


indirect vision, or both, was created. The subject has gained a major presence in the
anesthesia literature, promoting the development of new devices for aid in
ventilation, intubation under indirect vision or both. Optical Stylets are part of this
new group of endotracheal intubation aids, of apparent easy use, familiar design for
the health care provider involved with DAM, sturdy construction for frequent
manipulation and ease of cleaning and sterilizing. It is important for the anesthesia
provider to become familiar with the intubation aids at his/her disposal because it
could very well be a matter of life or death in the presence of an airway emergency.
In this review, we shall focus in the optical stylets or optical bougies, especially the
ones like the Bonfils Endoscope (Karl Storz KG, Germany) and the Shikani Optical
stylet (SOS)( Clarus Medical, Minneapolis, Mn, USA) that enjoy worldwide
distribution.
Keywords: airway, difficult; equipment, fibreoptic stylet; intubation, tracheal

1. Introduccin
Los accidentes en el manejo de la va area dan lugar a un alto porcentaje de
las lesiones neurolgicas permanentes y los bitos que tienen los pacientes
sometidos a anestesia. La proporcin de hipoxemia, regurgitacin y paro cardaco es
hasta siete veces mayor en los casos de ms de dos laringoscopias, con el lgico
aumento de tales resultados clnicos (2,3). Debido a la dificultad de seleccionar
aquellos pacientes que sern difciles de ventilar, de intubar o de ambos
procedimientos con una prueba o pruebas sencillas, siguen presentndose casos de
va area difcil no predicha o identificada. Esta situacin ha promovido la bsqueda
de alternativas para resolver los casos de intubacin difcil, entre las cuales estn
los dispositivos que utilizan la visin indirecta, bien con fibra ptica o bien con otros
medios, como lentes o prismas.
Entre los equipos que utilizan la fibra ptica montada en un bastidor rgido,
existen hojas o laringoscopios (Bullard, Upsher, Wo, Mc Grath, Pentax) y estiletes
pticos (EO) [Bonfils, Shikani Optical Stylet, Video Optical Intubation Stylet, etc].
Mihai et al. (4) clasifican los dispositivos para intubacin no convencionales en
laringoscopios de hoja, bujas pticas y conductos. Estos ltimos han obtenido gran
desarrollo en los ltimos aos, entre otras razones por su facilidad de manejo y
mayor resistencia al dao, pues la fibra ptica est protegida dentro de un bastidor
que puede ser rgido, semi-maleable o un hibrido con una parte rgida y otra
flexible.
2. Estiletes pticos
2.1.
Definicin: El trmino estilete ptico (EO) fue propuesto por Katz y
Berci (5) en 1979. Los EO derivan de los estiletes luminosos, como
dispositivos que permitiran deslizar el tubo endotraqueal dentro de la
trquea, una vez alineados con la apertura gltica. Como todos los equipos

en medicina, se han diseado en gran nmero, contando con mayor o menor


fortuna comercial, sin que ello signifique un juicio de valor. La Tabla 1
contiene un listado ms o menos completo de los estiletes pticos diseados
alguna vez, remarcando si aun se producen comercialmente.
2.2.
Caractersticas generales de diseo de los estiletes pticos (EO): Aun
cuando los EO intentan diferenciarse unos de otros en algunos detalles para
de alguna manera tener personalidad propia, todas las variantes son sobre
aspectos especficos de su diseo. Lien et al ( 6) puntualizaron dichos
aspectos: dimetro y longitud, tipo de fibra, resolucin de la imagen, ngulo
visual y distancia focal, presencia o no de canal de trabajo, ocular, fuente de
luz y flexibilidad y radio de curvatura.
En cuanto al dimetro y la longitud, equipos como el Bonfils y el Shikani
tienen modelos peditricos con dimetros inferiores a 3.5 mm, mientras que
en los modelos adultos el dimetro es de 5 mm o superior. Las longitudes
tambin varan, pues mientras el Shikani tiene 27 cm, el Bonfils tiene 40 cm
y el Levitan tiene alrededor de 28. El dimetro influir en el tamao del TET
que pueda ser utilizado, mientras que una mayor longitud (por encima de 30
cm) pudiera influir en la maniobrabilidad.
Un punto importante es el tipo de fibra. La mayora de los EO tienen fibras
de vidrio, pero en el Styletscope las fibras son de plstico. Aun cuando esto
va a influir en la resolucin de la imagen, pues la cantidad de pixeles es
menor en la fibra de plstico (3500 en el Styletscope), la visin ha sido
catalogada como adecuada para la intubacin. La mayora de los EO cuya
fibra es de vidrio tienen resoluciones que van desde 10.000 hasta 30.000
pixeles.
Otra diferencia entre los diversos equipos es el ngulo visual, pues mientras
el Bonfils tiene un ngulo visual de 90, el ngulo en el SOS es de 70 y en el
Styletscope es de 50. El lente objetivo situado en la punta de cada
instrumento tiene un ngulo visual determinado. A mayor ngulo visual, el
instrumento aumentar su visin panormica, lo cual permitir al operador
ver la glotis, aun cuando esta no se encuentre en el centro del campo, si no
en su periferia. Los lentes distales de todos los EO tienen una distancia focal
de entre 5 y 50 mm, lo cual es apropiado para intubar.
La mayora de estos equipos carece de canal de trabajo pues aumenta su
dimetro y por tanto el calibre de tubo endotraqueal (TET) con el cual
pueden ser encamisados. Sin embargo el Bonfils, el Aeroview y el
Fiberlightview Shuttle tienen este elemento, que permite instilar drogas (ej.
anestsicos locales) y aspirar secreciones. El retenedor de TET tiene tanto en
el Bonfils como el SOS un puerto que permite conectar un flujo de oxgeno.
Con respecto al ocular, la mayora de los dispositivos cuentan con un ocular
o lente de enfoque con dimetro externo de 32 mm, que permite la conexin
de una cmara con montura en C. En nuestra opinin, los estiletes pticos y
laringoscopios de fibra ptica rgida se benefician de su conexin a una
cmara para visin por monitor. Algunos autores sin embargo, plantean que
esto aade peso y quita maniobrabilidad al dispositivo. Es importante acotar
que cuando se utiliza una cmara, el tamao del monitor tiene relevancia.
En los equipos cuya resolucin es inferior a 10.000 pixeles no deben
utilizarse monitores de gran tamao (> 38 cm diagonal) pues se presenta el
fenmeno de cladding alrededor de las fibras pticas, lo que da una
imagen de panal de abejas que hace la imagen inadecuada. En algunos

equipos como el VOIS, el nanoscope y el Trach View Videoscope, no se usa


una cmara sino una larga gua de imagen que se conecta a un dispositivo
acoplado de carga y de all va al monitor. Este arreglo necesita conectores
especiales, una fuente de luz hecha especialmente y un monitor. Por un lado,
se disminuye el peso, pero por otro se aaden dificultades tcnicas.
En cuanto a fuente de luz, puede ser una batera o una fuente externa a la
cual el equipo est conectado a travs de un cable de fibra ptica no
coherente.
Por ltimo, los equipos pueden ser rgidos (Bonfils 40), maleables (Shikani
Optical Stylet) o hbridos (Stylet Scope o SensaScope) con mayor o menor
flexibilidad en su extremo distal.
2.3.
Tipos de Estiletes pticos
2.3.1 Laringoscopio de Bonfils (BL)
Es un dispositivo de fibra ptica montado en un bastidor rgido, diseado
para servir de facilitador a la intubacin endotraqueal. Fue diseado por el
Dr. P. Bonfils, del Inselspital Hospital, Berna, Suiza ( 7). Aun cuando fue
diseado en 1986 e introducido en el mercado en 1991, slo recientemente
se ha comenzado a popularizar su uso.
2.3.1.1 Caractersticas fsicas: Estilete ptico de 5 mm de dimetro
(Fig. 1) recomendado para intubacin retromolar o por lnea media, con
mnima manipulacin epigltica. En su modelo para adultos, permite tubos
endotraqueales (TET) con dimetro mnimo de 6.5 mm. Consta de un tubo
de 40 cm. de largo, con una curva de 40 a pocos cm de su extremo distal.
En su extremo proximal tiene una pieza articulada donde estn tanto el
ocular como la conexin a la fuente de luz. El ocular acepta una montura en
C, para un cable de video. La fuente de luz puede ser por medio de un cable
no coherente similar al del fibro flexible o con una batera tipo LED. La
imagen es de 15.000 pixeles. Tiene un canal de trabajo y un puerto de
oxgeno en el retenedor del TET.
2.3.1.2
Versiones: Adems del BF adulto ( 5 mm), hay dos
nuevas versiones peditricas con de 2 y 3.5 mm.
2.3.1.3
Tcnicas de uso: la propuesta inicial del Dr. Bonfils fue la
llamada tcnica retromolar. Esta consiste en avanzar el instrumento,
preparado con solucin antiempaante en el lente distal y vestido con el TET,
a lo largo de la regin del carrillo derecho, hasta llegar a los molares
posteriores. En ese momento, se gira el BF hacia la lnea media para
visualizar la vula.
Tabla 1 Historia de los Estiletes pticos

Fabricante

Dispositivo

Ao
Introducido/asequibl
e comercialmente (
)

American Optical
American Optical
(for Karl Storz KG)
American Optical
Karl Storz KG
(Alemania)
Anesthesia Medical
Specialties (AMS)
Clarus Medical LLC
(Nombre de marca
Ventus)
Nanoptics, Inc.
Scientific Sales
International
Volpi AG (Suiza)

Pulmonx, Inc.
Imagyn Medical
Technologies Inc.
Volpi AG (Suiza)
Jedmed Instrument
Co. (Distribuidor en
los EUA de Machida
Corp, Japn
Nihon Koden (Japn)
Acutronic Medical
Systems AG (Baar,
Suiza similar to
device by Volpi AG)
Parker Medical
Clarus Medical
Clarus Medical
Acutronic Medical
systems AG

Laringoscopio
Fibrptico
Estilete ptico

1974

Estilete
Laringoscpico
Fibrptico
Fibroscopio de
Intubacin
Retromolar Bonfils
Fiberlightview Shuttle

1983

Shikani Seeing Stylet


(SOS)

1996 ( )

Nanoscope
Flexguide

1997
1997

Estilete modificado
de Schroeder con
capacidad video
ptica
Tubo Endotraqueal
Visualizado (VETT)*
Aeroview

1997

Estilete de intubacin
Video-ptico (VOIS)
Estilet Fibrptico
Portatil Machida
(PSS-6)

1998

StyletScope

1999 (

Slo Japn)

Video-Optical
Intubation Stylet
(VOIS)

2000 (

Slo Europa)

TrachView
Videoscope*
FAST
Levitan FPS Scope

2000 ( )

SensaScope

2006 ( )

1979

1983 ( )
1994 ( )

1997 ( )
1998

1999

2006 ( )

Se contina la introduccin siguiendo esta referencia anatmica hasta divisar


la epiglotis. Se pasa por debajo de la misma y luego de insinuar el BF en la
apertura gltica, se desliza el TET dentro de la trquea. No se debe retirar el
dispositivo hasta que el tubo est asegurado dentro de la va area, pues se
quita el sostn al mismo y puede perderse la intubacin.
Otra forma de utilizar el dispositivo consiste en avanzarlo por la lnea media
hasta divisar la vula, la cual sirve como referencia. Se prosigue buscando la

epiglotis y luego se intuba con la misma tcnica mencionada anteriormente.


Autores como Rudolph y cols. (8) preconizan la tcnica que nos parece ms
apropiada para facilitar la intubacin endotraqueal con los estiletes pticos.
Consiste en el uso de una laringoscopia directa para ampliar el espacio
farngeo, despejando el camino para los dispositivos tipo estilete. Al montar el
TET se debe tener la precaucin de no avanzar el BF ms all del extremo del
tubo. Para ser ms claros, el extremo del BF debe retirarse 0.5 cm. dentro del
TET.

2.3.1.4
Maniobras Facilitadoras: Como en todos los
dispositivos que utilizan lentes o fibra ptica, es importante la preparacin
llevando el objetivo a una temperatura similar a la corporal (37C) o en su
defecto, evitar el empaamiento de la lente mediante el uso de soluciones
para ese efecto. Tambin hemos observado que la utilizacin del video facilita
altamente la intubacin con dispositivos de fibra ptica para visin indirecta.
En su estudio del Bonfils en pacientes con va area normal, Halligan y
Charters (9) proponan varias maniobras que permitiran facilitar la intubacin
y que los autores realizaban en forma secuencial. En primer lugar, y en todos
los pacientes, introducan la mano no dominante en la boca traccionando la
mandbula hacia adelante; si esto no era suficiente, se pasaba a la traccin
de la mandbula y la lengua; luego se proceda a una maniobra de subluxacin externa de mandbula; esto se complementaba de ser necesario con
una extensin mxima de la cabeza y por ltimo, si todas las maniobras
anteriores eran insuficientes, se utilizaba la laringoscopia directa (LD), como
medio de despejar la faringe. Como ya hemos anotado antes, la LD facilita
grandemente el xito de estos dispositivos que por su misma estructura, no
pueden rechazar los tejidos blandos del rea farngea. En un estudio de Xue
et al. (10) se prob la utilidad del BF como estilete luminoso.
2.3.1.5 Problemas: La totalidad de los
Fig. 1 Endoscopio de Bonfils
dispositivos de fibra
ptica utilizados para
la exposicin indirecta del
aparato gltico comparten su sensibilidad a la presencia de sangre o
secreciones en el campo visual. El uso de antisialagogos se ha sugerido en el
caso de VAD predicha, pero no parece indispensable en adultos, segn Halligan
(12). As mismo, el empaamiento es un problema que empeora la visin hasta
hacerla imposible. Para esta situacin, Moreno E, experto chileno

[comunicacin personal] utiliza el calentar la punta de este tipo de equipos


con la salida de la manta de calentamiento
por conveccin. Otra solucin es sumergir la punta en soluciones tibias o
utilizar lquido antiempaante (las soluciones jabonosas pueden ejercer el
efecto deseado). Halligan hall que la mayora de los problemas en su
casustica eran debidos a secreciones (30%) o empaamiento (5%), o a la
dificultad de pasar el instrumento por debajo de la epiglotis (20%).
2.3.1.6
Ventajas: El BF es un dispositivo ms fuerte que el
fibrobroncoscopio flexible, lo que es importante en instrumentos tan
costosos. El uso de la batera LED (Light Emiting Diode) permite una absoluta
portabilidad. Su curva de aprendizaje es relativamente corta (25 casos)( 12),
despus de un entrenamiento adecuado. Su precio es razonable dentro de
esta gama de equipos. Tambin es importante que sea un equipo de fcil
limpieza y desinfeccin.
2.3.1.7
Desventajas: Como hemos mencionado, la visin puede ser
dificultada por sangre, secreciones o empaamiento. Bein et al. ( 13) en
evaluacin de los modelos peditricos plantean la falta de canal de succin
como una de las fallas de estos equipos. La influencia de las secreciones en la
falla del BF se debe a su pequea apertura ptica (modelo peditrico) y a su
considerable magnificacin (40X).Por tanto, cualquier pequea cantidad de
secrecin en la lente obscurece la visin y pequeas cantidades de secrecin
se ven magnificadas cuarenta veces.En nuestra experiencia en adultos, la
succin a travs del equipo dificulta la visin al atraer las secreciones a la
lente. Adems, los canales de trabajo son bastante estrechos, por lo cual su
limpieza no es fcil. Otro factor es que no puede ser usado para la intubacin
por va nasal.
2.3.1.8
Experiencia Clnica: Algunos autores refieren que el laringoscopio
de Bonfils no protege tanto la columna cervical en el momento de la
intubacin (14,15). Whalen y cols. (14) compararon la movilizacin cervical de
varios dispositivos de manejo de va area. Los dispositivos investigados
fueron el laringoscopio convencional de Macintosh (MC), el laringoscopio de
Bullard (BL), el fibroscopio de Bonfils (BF) y la mscara larngea de intubacin
(ILMA). En un universo de 48 pacientes los resultados en cuanto a menor
desplazamiento cervical (medido con ultrasonografa) fueron favorables a los
dispositivos rgidos indirectos con respecto al MC (MC 22.5 9.9 ; BL 3.4
1.4; BF 5.5 5.0, ILMA 4.9 2.1). Se puede notar que el Bonfils (BF)
tuvo los peores resultados entre los dispositivos rgidos, pero probablemente
esto no sea clnicamente significativo. Rudolph et al. ( 15) realizaron un estudio
comparativo de movilidad de columna cervical utilizando BF vs. Macintosh. En
20 pacientes se detect movilizacin cervical significativa con ambos
dispositivos, pero la movilizacin fue significativamente menor con el BF,
excepto la distancia atlanto-occipital, que fue ms amplia con el BF. En
conclusin, encontraron que como el estudio de Whalen, el Bonfils es superior
al Macintosh en cuanto a extensin de la columna cervical durante la
intubacin.
En un resumen presentado en el congreso de la European Society of
Anaesthesiologists, Perona y cols. (16) evaluaron 50 pacientes con va area
difcil predicha por Mallampati III o IV, que no pudieron ser intubados con una
hoja Macintosh. 44 fueron intubados con Bonfils al primer intento (88%) y 5 lo
fueron en el segundo intento. El primer acercamiento fue slo con el BF. Si las

partes blandas de la faringe impedan la visin de las estructuras glticas, se


utiliz la hoja de Macintosh para ampliar el introito farngeo. Bein y cols. ( 11)
evaluaron la utilidad del BF en pacientes que no pudieron ser intubados con
la hoja Macintosh. De los 25 pacientes estudiados, 22 fueron intubados en un
primer intento (88%) y 24 en dos intentos (96%). Un paciente no pudo ser
intubado. La media del tiempo de intubacin fue de 47.5 segundos, con un
rango de 20-200 segundos. En un estudio reciente, Byhahn y cols. ( 17)
estudiaron 76 pacientes en los cuales el Bonfils fue ms efectivo que el
Macintosh en pacientes con simulacin de inestabilidad de columna cervical y
pobre apertura bucal. Rudolph y cols. ( 8) evaluaron 103 pacientes con vas
areas difciles inesperadas. El 80% de ellos fue intubado con la tcnica de
lnea media sin ayuda, mientras que el 20% necesito del apoyo de la
laringoscopia directa. La intubacin fue exitosa en todos los pacientes. En las
conclusiones del estudio, sin embargo, los autores resaltaron que,
probablemente, el dispositivo no sera de utilidad en pacientes con limitacin
severa de la movilidad cervical o pobre apertura bucal.
2.3.1.8.1
Pacientes Peditricos: Recientemente Bein y cols. (13)
evaluaron la actuacin de las versiones peditricas del BF en pacientes con
VA normal. En una serie de 55 pacientes con edad promedio de 6 aos 4,
los resultados no fueron alentadores. El ndice de xito fue de 69% en
pacientes no pre-tratados con antisialagogos y de 78% en aquellos tratados.
La causa de las fallas fue la abundancia de secreciones que dificultaron la
visin. En un reporte de un caso, sin embargo, Carruselli y cols. ( 18)
confirmaron la utilidad del BF peditrico para la intubacin de un neonato. Es
interesante acotar que este reporte fue seguido por dos cartas al editor, una
de las cuales estaba en contra y otra a favor del uso del dispositivo en este
grupo etario (19,20). Quizs la curva de aprendizaje y el volumen de pacientes
de corta edad donde se intenta intubar con este dispositivo no facilita su uso
en algunas manos. En otro reporte de un paciente con VAD debida a
malformaciones faciales congnitas, el BF permiti el manejo exitoso de la VA
(21).
2.3.1.8.2
Pacientes Pre-Hospitalarios: en un reporte de seis
pacientes tratados en el rea pre-hospitalaria ( 22), tres de los cuales eran de
va area difcil predicha, la intubacin fue exitosa en los seis pacientes con el
uso del BF.
2.3.1.9 Comparacin de dispositivos: Mihai y cols. (4) realizaron un
meta-anlisis de una serie de dispositivos rgidos entre los cuales estaban el
Bonfils (BF) y el Shikani (SOS). Revisando la literatura desde 1990 hasta
2006, dividieron los artculos encontrados en aquellos que utilizaban los
dispositivos en pacientes con va area predicha como normal y aquellos
que lo hacan en pacientes con va area predicha como difcil/difcil. En el
primer grupo, pudieron agrupar en el metanlisis 4189 pacientes de los 6622
incluidos en los estudios. Entre los EO slo los estudios sobre el BF fueron
homogneos, dando un porcentaje de xito de 96.8% (IC 0.92-0.99, n= 122).
Los estudios revisados sobre el SOS fueron heterogneos (por lo cual deben
ser asumidos con precaucin) y en ellos la tasa de xito al primer intento fue
menor al 90%. En el grupo de VAD predicha o actual, se incluyeron 987
pacientes de 57 estudios. Nuevamente el Bonfils mostr un 92.5% (IC 0.820.98) de xito de intubacin al primer intento en un universo de 53 pacientes.
El SOS no alcanz el nmero mnimo de pacientes de treinta en los estudios

revisados. Para el Bonfils el tiempo de intubacin vari entre una media de 33


y una de 80 segundos en los pacientes normales. En cuanto al SOS, en 43
pacientes los tiempos variaron en el primer, segundo y tercer intento, desde
10 a 55 segundos. En los pacientes con VAD, el Bonfils, en aquellos trabajos
donde se reportaba el tiempo (n=53), dio una media de intubacin que
oscilaba entre 40 y 47 segundos, mientras no se report para el SOS.
Resultan interesantes estos resultados, pues la poblacin encontrada con
algunos dispositivos no alcanzaba siquiera 30 casos, lo cual no daba la
potencia estadstica necesaria para validar el dispositivo estudiado.
En otro estudio ,que comparaba cuatro dispositivos en un simulador de alta
fidelidad (23), un grupo donde se encontraban no anestesilogos,
anestesilogos en entrenamiento y anestesilogos formados fueron
enfrentados al manejo de un escenario de va area rutinaria y otro de va
area difcil. Los dispositivos comparados fueron el Macintosh, la C-Trach, el
Glidescope y el Bonfils. En esta poblacin todos encontraron el Macintosh
como el ms cmodo de usar (probablemente por familiaridad con el equipo)
pero ningn grupo se inclin por el uso de la C-Trach o el Bonfils. Aun cuando
la tasa de xitos con todos los dispositivos super el 90% en el primer
intento, en general el grupo defini al Macintosh y al Glidescope como fciles
de usar y a la LMA C-Trach y el BF, como moderadamente difciles a difciles
de utilizar. En un estudio que estudi la factibilidad de utilizar el Bonfils para
intubacin despierto, Corbanese et al. ( 24) reclutaron un grupo de 19
pacientes con VAD predicha. Se utiliz sedacin con midazolam (1-4 mg
fraccionados) para lograr una escala de Ramsey de 3, acompaado con
Fentanil (100-150 g) y anestesia local tpica por inyeccin translaringea o la
tcnica de spray as you go. Se logr intubar sin problemas a 18 (94.7%) de
los pacientes, por lo cual los autores lo platean como uno de los dispositivos
ms prometedores para el manejo actual de la VA.
2.3.1.10 Complicaciones: Se ha reportado un caso de enfisema subcutneo
de la cara al intentar la intubacin con el BF ( 25), probablemente debido al
alto flujo de oxgeno aportado a travs del canal de trabajo. Aun cuando esta
maniobra ha sido reportada como de ayuda, ya que contribuye a la
oxigenacin apneica, mantiene alejada las secreciones del objetivo y
contribuye a desempaar el mismo, debe ser monitoreada con cuidado,
teniendo la precaucin de no apoyar la ptica contra la mucosa, pues se
corre el riesgo de erosionarla, permitiendo la entrada de gas a los tejidos.
2.4

Shikani Seeing Stylet (SOS)(26,27):

2.4.1 Descripcin: Es un endoscopio de alta resolucin (30.000 pixeles) con 78


fibras luminosas para transiluminacin. La iluminacin que puede ser provista por
un mango tipo SITElite con fuente de luz de 6 V, una fuente de luz de luz remota
de 120 V con un cable de fibra ptica o un mango de laringoscopio de fibra ptica
(green line) mediante un adaptador. Tiene las fibras pticas coherentes y de luz
albergadas en una cubierta maleable de acero inoxidable. Dicha cubierta permite
ampliar o disminuir la curvatura en sentido longitudinal hasta 70, pero no permite
curvaturas en sentido sagital. El dispositivo originalmente vena con una ruedecilla
que facilitaba la curvatura, pero esta fue descontinuada. Viene con un retenedor de
TET que posee un puerto para oxgeno (en caso de pacientes que estn respirando

espontneamente) y para insuflacin en pacientes en apnea. Al ser completamente


estanco, puede ser esterilizado con xido de etileno o por inmersin en
glutaraldehido. Se puede utilizar con ocular o conectado a una cmara y pantalla.
2.4.2 Versiones: El tamao adulto permite TET desde 5.5 mm ID, mientras que el
SOS peditrico puede aceptar tubos de 3.0 a 5.0 mm ID.
2.4.3 Tcnica de uso: Se han descrito diversas maniobras para intubar con el SOS.
La maniobra descrita originalmente y que Colt ( 27) revisa consiste en lo siguiente. En
primer lugar se desliza el TET sobre el Shikani hasta que la punta del mismo quede
escondida dentro del tubo endotraqueal (5 mm), doblando el estilete hasta que
tenga la forma aproximada de la hoja Macintosh. Se succiona apropiadamente la
boca del paciente y se limpia el objetivo con solucin antiempaante.
Seguidamente se realiza alguna maniobra, por parte del operador o de un
ayudante, para ampliar el espacio farngeo. Tales maniobras pueden ser traccin
mandibular, traccin de la lengua, subluxacin mandibular o Jaw Thrust o despeje
farngeo con laringoscopia directa. Nosotros favorecemos esta ltima. Luego se
inserta el dispositivo por el lado derecho hasta identificar faringe y epiglotis ( 27), por
la lnea media identificando vula y despus epiglotis y apertura gltica o por el
lado izquierdo (28). Una vez que se visualizan las estructuras larngeas, se libera el
TET de la pieza de sujecin y se desliza dentro de la trquea. Otra manera es
utilizar el SOS como estilete luminoso, buscando la transiluminacin cervical para
identificar la glotis y lograr la intubacin. Esto ha sido recomendado por OConnor et
al. (29) para facilitar la intubacin con tubos de doble lumen.
2.4.4 Experiencia Clnica: Agr y cols. (30) realizaron una evaluacin inicial del
dispositivo en 20 pacientes, con un 100 % de xito en tres intentos. 11 (55 %) en el
primer intento, 3 (15%) pacientes fueron intubados al primer intento con presin
cricoidea, 4 (20 %) en el segundo y 2 (10%) en el tercer intento. Los autores
catalogaron de prometedor al dispositivo para el manejo de la VAD. Por otro lado,
Yao et al. (28) mencionaron el uso del dispositivo en ms de 15.000 casos, sin
complicaciones, planteando su uso como dispositivo estndar para la intubacin
endotraqueal en su prctica, en casos de va area normal y difcil. En otro estudio
de Agr (31), se revis la facilidad de intubacin a travs de la ILMA o mscara
larngea de intubacin con la ayuda del SOS. Luego de colocar la ILMA, se intento
intubar con tubo siliconizado especial para esta mscara o con tubo de PVC. A
pesar de que la muestra era pequea (13 pax en grupo tubo silicn vs. 6 pax en
grupo TET PVC) se constat que la maniobra se dificultaba en el grupo PVC, donde
hubo una falla de intubacin de 66.6%. Los autores planteaban, que aun cuando el
dispositivo era de utilidad, esta se va disminuida cuando se utilizaban tubos
convencionales. Segn el trabajo, el principal problema con el SOS era que no poda
ser orientado de una manera precisa. Quizs, en estos casos correspondera

efectuar movilizacin de la ILMA o desplazar la laringe para conseguir mejorar la


visibilidad con el dispositivo fibrptico. En una carta al editor, Xue et al. ( 32)
explicaban una tcnica para anestesia tpica con el SOS, que consista en la
colocacin de un catter de anestesia epidural en la luz del TET que estaba
colocado en el Shikani. El catter se colocaba en la punta del complejo tubo-Shikani
y desde all, bajo visin directa, se poda instilar anestsico local en la glotis y
estructuras circundantes, especialmente en los pacientes peditricos. Por otra
parte, Young et al. (33) compararon intubacin con Shikani ms la ayuda de
laringoscopia y sin esta, y concluyeron que la laringoscopia facilitaba la intubacin
con Shikani. Como hemos dicho antes, esto parece regir para los diversos estiletes
pticos, al despejar el paso orofaringeo, permitiendo al EO una vista con poca
obstruccin de la glotis. En un resumen publicado en la Journal of Neurosurgical
Anesthesia, Turkstra et al. (34) compararon el movimiento de la columna cervical en
pacientes con un modelo de lesin de columna cervical (CC) utilizando SOS o hoja
de Macintosh bajo visin fluoroscpica. Se valu el movimiento en cuatro
segmentos de la CC en 20 pacientes en los cuales se usaron ambos dispositivos. El
resultado obtenido fue menor movilidad cervical con el SOS a expensas de una
prolongacin del tiempo de intubacin. En otro resumen presentado en la European
Journal of Anesthesiology, Butcher et al. (35) compararon facilidad y tiempo de
intubacin entre el SOS y la buja elstica en 25 pacientes. Nuevamente la
intubacin fue ms rpida con la buja que con el SOS y hubo un 24% de intubacin
esofgica con este ltimo. Sin embargo, no se determin el Mallampati o el
Cormack-Lehane en los casos estudiados y adems se compar visin directa con
visin indirecta de la glotis, lo que en nuestra opinin invalidara los resultados.
Mort (36) report la evaluacin del SOS en 88 pacientes en locaciones fuera del rea
quirrgica. A los pacientes se les evalu el grado de dificultad para intubacin
segn la escala de Cook modificada (37). En esta escala, grado 1 era cuerdas vocales
visibles, grado 2a parte posterior de las cuerdas visibles, grado 2b slo aritenoides
visibles, grado 3a slo epiglotis visible y suspendible, grado 3b epiglotis adherida a
la pared posterior de la faringe o doblada hacia abajo y grado 4 no estructuras
larngeas visibles. Como resultado Mort hall que la visin mejoraba de grado en
forma importante con el Shikani, logrndose xito en la intubacin en el 90% de los
casos. Como conclusin, encontr al SOS muy til en el escenario emergente, pero
alert sobre la necesidad de tener un plan B en caso de falla del SOS. Como dato
interesante, la mayora de las intubaciones se realizaron nicamente con agentes
de induccin (Etomidato, Propofol) o sin medicacin y solamente se utiliz relajacin
muscular en 14% de los pacientes. La tcnica usada fue la de SOS ms
laringoscopia directa. En un caso presentado por Kovacs ( 38) se intub a una
paciente obesa mrbida que se encontraba en franca insuficiencia respiratoria y no
prestaba colaboracin con el uso del SOS sin sedacin y con el apoyo de anestesia
tpica de la faringe y la base de la lengua. Como punto interesante, los autores
intubaron desde una posicin frente a la paciente, debido a que esta no toleraba el
decbito. Tanto Pfitzner et al. como Shukry et al. ( 39,40) han reportado el uso del

Shikani en nios. Ambos reportan el uso exitoso del modelo peditrico del
dispositivo en series de pacientes sindromticos con VAD previamente
diagnosticada. El porcentaje de intubacin en ambas series fue superior al 80%.
2.5Levitan FPS:
El estilete ptico FPS (First Pass Success) de Levitan (Clarus Medical,
Minneapolis, Mn) es un estilete ptico corto y maleable de reciente aparicin
(2006). Fue diseado por el emergencilogo Richard Levitan (Albert Einstein
Medical School, Philadelphia, PA) para servir como apoyo a la laringoscopia
directa, especialmente en el paciente emergente. Segn refiere el inventor ( 1)
es una versin ms corta y simplificada del Shikani Optical Stylet. El mismo
refiere que puede utilizarse como estilete maleable en todas las
laringoscopias directas o, aumentando su curvatura utilizarlo como estilete
ptico. La recomendacin enftica es la de introducir el dispositivo con
cuidado de no pegarse a la mucosa, la cual debe evitarse a toda costa, pues
se pierde la visin

2.5.1 Descripcin: es un estilete ptico maleable de acero inoxidable y de


aproximadamente 30 cm. de largo que se conecta con una pieza ocular que permite
la conexin a una cmara de video o una cmara de fotografa. La fuente de luz
puede ser un mango de laringoscopio tipo green line o una fuente LED potenciada
por una batera N.
2.5.2 Usos: para intubacin rutinaria, como estilete tradicional que adems permite
confirmacin visual de colocacin traqueal del TET. Tambin puede utilizarse solo,
para intubaciones difciles, aumentando el ngulo de curvatura. Otro uso es para
facilitar la intubacin a travs de dispositivos supraglticos. Por ltimo, puede
colocarse lado a lado del tubo endotraqueal para confirmar la intubacin. Adems,
pudiera usarse para visualizar la intubacin por va nasal, facilitndola.
2.5.3 Tcnica de Insercin Recomendada: Prepare el equipo, colocando el lquido
antiempaante o la solucin tibia en el lente objetivo. Luego doble la punta del
Levitan en la forma que requiera, pero no ms de 70. Monte el tubo endotraqueal,
cortndolo a una longitud de 27.5 a 28 cm. de manera que el dispositivo quede
ligeramente protegido por el TET. Luego asegure el TET en el retenedor del
instrumento. Coloque un flujo de oxgeno de 5-6 lts/min para alejar las secreciones y
disminuir el empaamiento. Asegrese de haber lubricado adecuadamente tanto el
estilete como el tubo. Practique una laringoscopia directa estndar. Si la intubacin

es factible utilice el Levitan como guiador. Si la intubacin no es exitosa siga la


secuencia siguiente. Coloque el estilete por debajo de la epiglotis, tratando de
evitar sus bordes. Pase de la visin directa a la visin a travs del estilete. Centre la
imagen y visualice los cartlagos y el interior de la laringe. Avance el laringoscopio
ms all de las cuerdas vocales, deslizando luego el TET y constatando la posicin
correcta del tubo.
2.6SensaScope (Acutronic Medical systems AG)

El SensaScope es un estilete hbrido semi-rgido para intubacin con fibra


ptica que posee una punta maniobrable.
2.6.1 Descripcin: Tiene una peculiar forma de S con una longitud de 45 cm y una
punta angulable de 3 cm que puede ser movilizada 75 en el plano sagital en
ambos sentidos. Esto permite, no slo la intubacin sino el posicionamiento del tubo
endotraqueal dentro de la trquea. Posee un ocular de foco fijo adaptable a una
cmara CCD (montura en C). Su largo es de
430 mm y el dimetro de 6.0 mm, lo cual no le permite uso convencional en
intubacin del paciente peditrico.
2.6.2 Tcnica: La laringoscopia directa para despejar la faringe y mejorar el campo
visual del equipo es parte inherente de la tcnica por lo cual el SensaScope debe
sostenerse con la mano derecha. Aun cuando la intubacin puede lograrse
observando por el ocular, esto no se recomienda. Todos los nuevos dispositivos que
van entrando al mercado, tanto en la gama de video laringoscopios como en la de
estiletes pticos, se benefician del uso de cmaras de video y monitores. Esto
facilita la enseanza de los procedimientos, el reconocimiento de las estructuras y
aunque parezca superfluo, el apoyo de los cirujanos. La intubacin con la mayora
de los dispositivos tipo estilete, necesita de la ayuda de laringoscopia directa. Esta
no es indispensable, pero facilita grandemente su uso.
2.6.3 Reportes clnicos: Biro et al. (43) encontraron una mejora del score de
Cormack-Lehane de por lo menos un grado en un estudio preliminar de 32
pacientes. El tiempo promedio de intubacin fue de 25 s y todos los pacientes
fueron intubados exitosamente. El uso del dispositivo fue percibido como con un
grado de dificultad de 3.0 en una escala de 1 a 10.
2.7StyletScope

Es un dispositivo tipo estilete ptico de reciente aparicin (Nihon Koden Corp)


2.7.1 Descripcin: en lugar de fibra ptica de vidrio incorpora un sistema de
fibra ptica plstica para iluminacin y visualizacin junto con una punta
flexible y una fuente de luz incluida en el mango que se potencia a partir de
dos bateras de 1.5 volts. El campo visual es de 50 y la punta puede ser
flexionada 75 en direccin anterior mediante una palanca colocada en el
mango. El dispositivo consiste (44) en dos placas metlicas maleables de 2
mm y una gua plstica de fibra ptica de 1 mm embebida en la fibra ptica
de iluminacin. La resolucin de la imagen es de 3.500 pixeles con los lentes
includos. El dispositivo acepta tubos de dimetro mayor a 7.0 y posee un
sistema de retencin. La distancia focal del lente es de 50 mm.
2.7.2 Tcnica: la descrita implica una laringoscopia directa para ampliar el
espacio farngeo y exponer la epiglotis. El dispositivo es alineado luego por
debajo de la hoja Macintosh, con lo que se visualiza la glotis. La angulacin
de la punta del instrumento mediante la palanca permite corregir cualquier
dificultad de visualizacin. Tambin se ha reportado la subluxacin
mandibular como maniobra para mejorar la calidad de la exposicin.
2.5.1 Experiencia Clnica: Kitamura et al. (44,45) reportaron xito en primer
intento por encima del 90%, con tiempos de IET por debajo de los 30 s. En 32
pacientes consecutivos con diversos grados de Mallampati, el xito de
intubacin fue igual y la diferencia de tiempo de intubacin fue no
significativa. El autor principal era un residente que haba comenzado el
estudio sin experiencia previa con el instrumento, pero aun as los resultados
fueron reportados como ptimos. En un segundo estudio de este autor, se
evalu la utilidad del Styletscope cuando no se utilizaba una laringoscopia
estndar y los resultados fueron igualmente aceptables, aun cuando la
muestra fue slo de once casos. En una comparacin ( 46) de los cambios
hemodinmicos entre la hoja Macintosh y el Styletscope, la frecuencia
cardaca fue el nico parmetro que se modific significativamente, y lo hizo

en los pacientes intubados con el laringoscopio de Macintosh. Kihara ( 47)


compar al Styletscope con el estilete metlico convencional para el manejo
de una situacin de lesin de columna cervical simulada con estabilizacin en
lnea. EL estudio nos parece poco apropiado, pues compara un dispositivo con
capacidad visual de uno notoriamente poco efectivo. Evidentemente los
resultados favorecen al StyletScope. Otro estudio compar a un video
laringoscopio (Airway Scope) con el Styletscope ( 48) en un modelo de
inmovilizacin cervical. Aun cuando tampoco podemos comparar los tipos de
dispositivos, el video laringoscopio permiti una intubacin ms rpida y fue
menos proclive a intubacin esofgica. En un reporte de un caso de un
paciente previamente mandibulectomizado, el StyletScope fue exitoso donde
haba fallado la fibra ptica flexible (49), opinando los autores que la
capacidad del StyletScope de doblar la punta del TET haba permitido la
intubacin.

2.8

VOIS:

El Video Optical Intubating System (VOIS) [Acutronic Medical Systems, AG,


Hirzel, Switzerland] consiste en un video endoscopio flexible de 2 m de
longitud, 3.8 mm de dimetro, con un ngulo visual de 50 y un elemento
maleable distal de 30 cm de largo (50). El VOIS lleva fibra para transmisin de
imgenes y fibras para transmisin de luz. Su resolucin es de 10.000
pixeles. Un conector desplazable se utiliza para colocar el TET en posicin.
Pude ser usado con tubos de 5.0 mm OD o mayores. Tiene tambin un
modelo peditrico (51)
2.8.1 Experiencia Clnica: Weiss et al. (52)han presentado diversos
trabajos con este equipo. En un estudio en pacientes peditricos en los cuales
se simul una VAD el VOIS tuvo xito en 46 de 50 (92%) intentos de
intubacin. Los proveedores de salud en este caso eran enfermeras
anestesistas sin experiencia en intubacin video endoscpica. En otro estudio
de Tsui (53) comparando el Macintosh con el VOIS, la intubacin fue ms
rpida con el MC en el escenario de VA fcil y ms lenta, de modo
significativo, en el escenario de VA difcil. Los sujetos que intentaron la
intubacin eran estudiantes de medicina novicios en este tema.

2.9Nuevos dispositivos:

Recientemente se ha comenzado a mercadear un estilete ptico desechable


llamado Intubaid (54). Lo que se puede saber por su informacin comercial es
que su dimetro exterior es de 5.5 mm, previndose un modelo que servira para
los pacientes peditricos y que debera aparecer en el ltimo cuarto de 2009,
con un dimetro externo de 4.5 mm. Fabricado por la compaa EZC Medical
(San Francisco, CA, USA) viene con una fuente de luz integrada y un monitor
porttil del tamao aproximado de un telfono mvil. Tambin puede ser
conectado a un monitor corriente de televisin o a una computadora. Viene en
dos versiones, Intubaid e Intubaidflex. Mientras el primero de los nombrados
puede ser doblado como un estilete maleable hasta la posicin de palo de
hockey, el segundo aade la posibilidad de angular la punta del dispositivo tanto
como se requiera.

3.0

Conclusiones:

La reduccin de la morbilidad y la mortalidad debida al manejo inadecuado


de la va area en las ltimas dos dcadas tiene probablemente mltiples
razones. La mejora sustancial en el monitoreo del estado de ventilacin y
oxigenacin de los pacientes, el advenimientos de una sucesin de dispositivos
extraglticos que han permitido en muchas ocasiones el rescate de una VA no
ventilable y el inters sistematizado por el tema de la va area difcil son
algunas de esas razones. Al elevarse el inters por el tema, se han comenzado a
desarrollar dispositivos que aspiran a resolver un porcentaje elevado de los
casos de intubacin difcil. Los estiletes pticos son parte de ese movimiento.
Aun cuando muchos de los dispositivos todava carecen de suficientes estudios
comparativos adecuados, los ltimos aos han visto una explosin de literatura
con nmeros cada vez ms importantes de pacientes. Es de esperar que esta
rea se siga expandiendo y conviene estar al tanto de los ltimos desarrollos.
Tanto aqu, como con el uso de videolaringoscopios, el uso del video y de las
cmaras cada vez ms pequeas y con ms resolucin y menor precio,
posiblemente contribuyan a relegar a la intubacin con la ayuda de
laringoscopia directa al panten de los recuerdos, por lo menos en los pases
desarrollados.

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