PSICOLOGA CLNICA- EL PROCESO DE EVALUACIN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

5. EL PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

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ANTONIO GODOY

I. INTRODUCCIN
Distintos autores suelen proponer un nmero diferente de pasos en la
realizacin de una evaluacin conductual (Barrios y Hartman, 1986;
Fernndez Ballesteros, 1980; Llavona, 1984; Nelson y Hayes, 1986b;
Silva, 1985). En la mayora de los casos se est de acuerdo en que
pueden distinguirse, al menos, tres fases principales:
a. Seleccin y descripcin de las conductas problema.
b. Seleccin de las tcnicas de intervencin con las que se incidir
sobre las conductas descritas en el paso anterior
c. Valoracin de los efectos producidos por la intervencin realizada.
Algunos autores (p.ej., Llavona, 1984), tras la fase de seleccin y
descripcin de las conductas problema (anlisis topogrfico o
morfolgico y anlisis funcional de las mismas) sitan, en nuestra
opinin muy acertadamente, la eleccin de los objetivos del tratamiento.
En el presente captulo se aadir alguna fase ms, en un intento por
describir y clarificar los distintos pasos a travs de los cuales el
terapeuta de conducta se enfrenta a los problemas que le plantea el
paciente y le ayuda a solucionarlos. Las fases, pues, que a continuacin
se detallan representan aquello que el terapeuta hace desde que se
dispone a enterarse de los problemas que aquejan al paciente hasta que
finaliza su intervencin.
Seguidamente describiremos cada una de las fases del proceso de
evaluacin conductual.
II. LAS FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN CONDUCTUAL
II.1. Anlisis del motivo de consulta
Posiblemente no existe una fase del proceso de evaluacin
conductual menos estudiada que el anlisis del motivo por el que el
paciente acude a consulta o por el que otras personas importantes de su
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Universidad de Mlaga (Espaa)

medio lo traen. Prcticamente toda la literatura existente versa sobre el

resto de las fases, aun cuando algunas hayan sido estudiadas con
mucha mayor profusin que otras. Es ms, la mayora de los autores
suelen pasarla casi completamente por alto, comenzando con la
traduccin del motivo de consulta en conductas operacionalmente
definidas, de tal forma que a lo ms que suelen llegar es a dar algunos
consejos de tipo general. As, algo frecuentemente recomendado, es
pedir al paciente que ponga ejemplos del problema del que se queja, o
de cosas que deberan ocurrir para que ste mejorara (Nelson y Hayes,
19866). Lazarus (1971), por su parte, pide a los pacientes que sealen
tres cosas en que su vida podra mejorar. Sin embargo, como resulta
obvio, antes de traducir a conductas es absolutamente necesario tener
perfectamente claro qu es lo que se necesita traducir. Sin embargo, la
importancia de atender a una descripcin completa de cules pueden
ser las quejas y demandas del paciente y de su ambiente, aparece clara
en los llamamientos de algunos autores para que el evaluador
conductual se asegure de que la conceptualizacin terica que hace del
problema representa adecuadamente los motivos por los que se realiza
la consulta (Baer, 1982; Evans, 1985; Hawkins, 1986; Kanfer, 1985;
Kazdin, 1985b). As, por ejemplo, Baer (1982) manifiesta que esta
disciplina (el anlisis funcional aplicado) necesita conocer... cmo
traducir cualquier queja del paciente en conductas a cambiar, de modo
que, si se las cambia, convertirn las conductas de queja del paciente en
conductas de satisfaccin (p. 286). Para ello, desde luego, es necesario
conocer con exactitud y de forma completa cules son las conductas de
queja del paciente. Igualmente ilustrativo puede resultar el siguiente
caso propuesto por Hawkins (1975):
Se trataba de un joven bilogo, con el grado de doctor, que
recientemente haba desarrollado, sin causa orgnica alguna que lo
justificara, una ceguera, supuestamente histrica, y haba perdido su
puesto de trabajo como profesor universitario. El terapeuta de conducta
construy un aparato de laboratorio con el que el paciente deba realizar
discriminaciones visuales gruesas, recibiendo choques elctricos en
caso de no realizarlas. Conforme el paciente iba mostrando cada vez
mayor efectividad en la realizacin de los problemas de discriminacin
que se le proponan, stos fueron hacindose cada vez ms complejos y
sutiles hasta que el paciente mostr una discriminacin visual
considerada normal.
Esta forma de actuar, como dice Hawkins al describir el caso, puede
resultar razonable para muchos terapeutas conductuales. Sin embargo,
un estudio ms detenido de la vida del paciente mostr datos
interesantes: el bilogo haba tenido grandes dificultades para terminar

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sus estudios en la facultad, su trabajo como profesor era su primera

ocupacin, lo llevaba desempeando slo unos cuantos meses cuando
se qued ciego, durante esta poca mostraba grandes signos de
ansiedad en todo lo que se relacionaba con el trabajo, y siempre haba
manifestado un inusual grado de dependencia [pp. 196-197].
Como concluye Hawkins en un escrito posterior, al comentar el caso
(Hawkins, 1986), los problemas del paciente eran, desde luego,
bastante ms que una ceguera histrica (p. 357).
Esta necesidad de atender y clarificar todo el conglomerado de
quejas y demandas que presenta el propio paciente, as como las
demandas que el entorno en que vive le presenta, requiere una
exploracin minuciosa y activa por parte del evaluador, si es que no
quiere quedarse nicamente en aquellos problemas ms llamativos o
ms molestos que son los primeros en salir a la luz en las entrevistas
diagnsticas iniciales y que pueden quedar como los nicos existentes
(al menos durante un largo perodo del proceso evaluador y teraputico),
si el terapeuta no se mantiene vigilante.
Esta exploracin activa de los posibles motivos de consulta parece
necesaria aun en aquellos casos en los que el problema aparentemente
resulta monosintomtico, como es el caso anteriormente expuesto de
Hawkins (1975). Si el sujeto acude a consulta es porque el sntoma es
importante. Esto es, porque influye sobre aspectos importantes de su
vida o de su entorno. Por ejemplo, nadie acude a consulta porque le
tenga miedo a subir a los aviones si ello no acarrea consecuencias
importantes en su vida diaria.
Aparte de estas llamadas de atencin y ejemplos sealando la
necesidad de realizar un estudio exhaustivo de lo que puede ser el
motivo de consulta, poco se ha hecho en el estudio de esta fase de la
evaluacin. As, en el momento presente, se echan en falta guas
tericas o reglas de procedimiento que permitan enfrentarse con esta
fase de la evaluacin de forma segura. Cabe destacar, no obstante,
algunos esfuerzos realizados en este sentido por autores como Lazarus
(1981) con la creacin de su Cuestionario Multimodal de la Historia de
Vida, o, entre nosotros, el tratamiento recibido por la historia clnica en el
libro de Bartolom, Carrobles, Costa y Del Ser (1977).
II.2. Establecimiento de las metas ltimas del tratamiento
Hace ya algunos aos que Rosen y Proctor (1981) diferenciaron entre
lo que ellos denominan los resultados finales (lo que nosotros hemos
venido llamando metas ltimas, goals), los resultados
instrumentales (conductas objetivo, target behavior) y los resultados

intermediarios del tratamiento.

Para estos autores (Rosen y Proctor, 1981), los resultados finales
hacen referencia a los criterios utilizados para considerar el tratamiento
como un xito. A estos resultados, por tanto, se les pedir que posean
validez clnica y social. Por ello, los cambios directa o indirectamente
logrados debern ser clnicamente relevantes y socialmente
significativos. Ello supone que su valoracin debe enfocarse desde
diversos puntos de vista: tantos como criterios puedan utilizar los
distintos valoradores sociales que resulten pertinentes. Esto es, los
resultados finales deben haber solucionado las demandas del paciente y
de los agentes sociales significativos que lo rodean.
Los resultados instrumentales, para Rosen y Proctor, son aquellos
que son suficientes para alcanzar otros resultados sin intervencin
adicional. Deben, pues, poseer validez clnica, en el sentido de que con
su consecucin se logre afrontar con xito las respuestas clnicas que se
persiguen (p.ej., todas y cada una de las conductas que se conciben
propias de la depresin). De la misma forma, deben valorarse tambin
segn su contribucin en la consecucin de los resultados finales. Esto
ltimo tiene una doble vertiente: que los resultados instrumentales sean
suficientes para alcanzar los resultados finales, y que exista alguna
forma de intervenir sobre los resultados instrumentales.
Por ltimo, Rosen y Proctor diferencian lo que ellos denominan
resultados intermediarios, es decir, aquellos que facilitan la continuacin
del tratamiento o posibilitan la aplicacin de determinadas tcnicas de
intervencin (p.ej., la capacidad de imaginar para aplicar la
desensibilizacin sistemtica por medio de la imaginacin).
Con las expresiones metas, objetivos ltimos de la terapia, o
resultados finales, en palabras de Rosen y Proctor (en la literatura de
lengua inglesa suele utilizarse el trmino goals), suele hacerse
referencia a las metas o efectos finales que se espera produzca el
tratamiento (por ejemplo, un mejor rendimiento acadmico, un mejor
ajuste laboral, la mejora de las relaciones familiares, etc.). Las
conductas objetivo (target behavior) hacen referencia a aquellas
variables concretas de la conducta o del contexto en el que sta sucede
y sobre las que se enfoca el tratamiento (de ah que se las proponga
como resultados instrumentales). Los objetivos ltimos de la terapia,
por el contrario, se expresan en trminos de los efectos que deben
producir las conductas cambiadas durante el tratamiento. No se trata ya
de que la conducta o la situacin manipuladas se hayan modificado en la
direccin deseada. Se hace necesario que hayan cambiado en la
magnitud y con la generalizacin y perdurabilidad necesarias para
producir los efectos que se pretendan. Estos cambios, pues, deben

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haber alcanzado las metas ltimas deseadas incidiendo en el

comportamiento y el ambiente del sujeto.
Puede pensarse, pues, que a la vista de la diferenciacin conceptual
previamente realizada, no siempre explicitada en los escritos sobre
terapia y evaluacin conductual, queda claro que la famosa frase de
Eysenck (1960) controla el sntoma y habrs eliminado la neurosis
queda ya lejos de lo que se pretende sea la moderna terapia de
conducta.
Dada la complejidad e interrelacin entre las distintas partes de la
intervencin, quiz conviene, como han sealado algunos autores, no
olvidar que existen covariaciones entre distintas clases de conductas
(p.ej., Kazdin, 1985b) y dependencias funcionales entre conductas, y
que, ms que modificar un conjunto inconexo de las mismas sobre lo
que se est interviniendo es sobre un sistema funcional (Evans, 1985;
Voeltz y Evans, 1983).
II.2.1. Variables de las que dependen las metas ltimas del
tratamiento
Las metas ltimas del tratamiento dependen fundamentalmente de
los juicios de valor de los que directa o indirectamente intervienen en la
terapia (Wilson y O'Leary, 1980). En terapia de conducta se supone que
los objetivos finales que deben alcanzarse son un asunto a consensuar
entre el paciente (o, como en el caso de los nios, otros que tienen
responsabilidad sobre el mismo) y el terapeuta (Nelson y Hayes, 19866).
Resumidamente, pues, las metas ltimas del tratamiento puede decirse
que dependen de:
a. El sistema conceptual y de valores del terapeuta. Distintas
terapias y distintos terapeutas parecen tener objetivos finales
diferentes.
b. El sistema conceptual y de valores de quien realiza la consulta.
Las quejas y demandas procedentes de los pacientes con
frecuencia se expresan en trminos vagos y de teoras de rasgos
(Mischel, 1968; Kazdin, 1985b). Dado que el terapeuta de
conducta suele adoptar una postura activa en la recopilacin de
informacin, los datos que proporciona el paciente, sin embargo,
con frecuencia se encuentran influidos por el sistema conceptual
empleado por el terapeuta (Kazdin, 1985b; Kratochwill, 1985).
c. Los requerimientos del medio fsico y social en el que vive y se
desenvuelve el paciente.

II.3. Anlisis de las conductas problema

Desde el punto de vista del paciente, o de los otros usuarios de la
psicoterapia, los problemas que se plantean son de dos tipos: a) quejas,
y b) demandas. Ambas suelen agruparse en lo que se considera el
motivo de consulta. Las quejas suelen referirse a lo que va mal y se
quiere eliminar, a lo que causa problemas, a lo negativo y molesto. Las
demandas, a su vez, hacen referencia a lo que se quiere adquirir, a lo
positivo. Las demandas no siempre coinciden con la eliminacin de lo
que constituye una queja. En general, puede decirse sin embargo que
toda queja encierra una demanda: una nueva forma de comportarse
(p.ej., ms desinhibida, menos impulsiva, ms persistente, etc.) o un
cambio en el ambiente (p.ej., en los padres, en un determinado alumno,
en la pareja, etc.). Tanto las quejas como las demandas, en nuestra
cultura, suelen plantearse bien en trminos de clases de conductas
(p.ej., se pasa el da sentado, no hace ms que llorar, etc.), o bien
en trminos de capacidades (no soy capaz de..., me gustara
poder..., etc.).
Las quejas y demandas del paciente, tal como ste las presenta, son
reinterpretadas desde las distintas corrientes tericas subyacentes a
cada una de las terapias existentes. De la misma forma, en evaluacin
conductual lo que el paciente experimenta como un sentimiento sordo de
malestar puede pasar a conceptualizarse como respuestas especficas a
nivel motor, cognitivo y fisiolgico.
En lo que llevamos dicho hasta aqu puede verse que estamos
diferenciando entre lo que son: a) los motivos de consulta, b) las
conductas problema, c) el punto sobre el que debe incidir la intervencin,
y d) las metas ltimas del tratamiento. Aun cuando con frecuencia
tiendan a confundirse los tres ltimos elementos, en el estado actual de
nuestros conocimientos parece ventajoso el mantenerlos diferenciados.
Las conductas problema hacen referencia, pues, a la traduccin, en
trminos conductuales operacionales, del motivo de consulta presentado
por el usuario (paciente u otros significativos de su medio). Cuando se
habla de delimitacin o definicin de las conductas problema en terapia
de conducta suele hacerse referencia a la operacionalizacin, en
trminos conductuales, tanto de las quejas como de aquello que produce
las demandas del paciente.
En algunos casos la conducta problema propuesta por el terapeuta
aparentemente se aleja de las quejas del paciente. Ello no quiere decir
que el evaluados haya descubierto el problema real o algn problema
ms profundo. nicamente el evaluador se ha creado un modelo de
trabajo del funcionamiento del paciente en el que aparecen otros

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comportamientos, previos en la cadena causal, de los que dependen

las quejas presentadas y que es necesario eliminar, o instaurar para
hacer desaparecer las quejas o conseguir las demandas que se hacen.
Algunos autores (Evans, 1985 y Voeltz y Evans, 1983) sealan que
pueden distinguirse en terapia de conducta y en evaluacin conductual
dos enfoques subyacentes: el enfoque mayoritario en la actualidad,
centrado en el problema (o enfoque eliminador, en trminos de
Goldiamond, 1974), y otro punto de vista, siempre existente pero poco
destacado, en el que se defiende que las metas del tratamiento no
siempre llegan a coincidir con la traduccin operacional en conductas
aisladas de las demandas del paciente (enfoque al que, a partir de
ahora, llamaremos enfoque constructivo o sistmico [Goldiamond,
1974, 1984]). En el extremo de este ltimo enfoque cabra situar los
intentos por construir positivamente (en contraposicin a la eliminacin
del problema, tpico de la visin anterior) una nueva forma de ser y
comportarse del paciente, de relacionarse con su medio, e incluso de
cambiar el medio, o de cambiar de medio (Goldiamond, 1974; Hawkins,
1986; Kanfer, 1985; Schwartz y Goldiamond, 1975). No se tratara ya,
por tanto, de eliminar algo (las conductas problemas), sino de dotar al
sujeto de toda una serie de herramientas comportamentales con las que
valerse mejor en su vida diaria.
El elegir uno u otro enfoque influye profundamente sobre todas las
fases de la evaluacin. Desde el punto de vista centrado en las
conductas problema, el ideal parece consistir en llegar a una situacin
de conocimientos tal que permita un acto diagnstico completo: la
clasificacin de las conductas problema de tal forma que sea posible la
indicacin del tratamiento ms adecuado (Kanfer y Saslow, 1965, 1969;
Pelechano, 1981b), es decir, el tratamiento que elimine el problema a lo
largo del tiempo y a travs de las situaciones. Desde el punto de vista
centrado en la construccin positiva de una nueva forma de
comportarse, la generalizacin a travs de las respuestas, de las
situaciones y del tiempo cambia de perspectiva. Ya no se trata de que el
efecto producido sobre la conducta tratada se generalice a otras
conductas, a otros ambientes y que perdure en el tiempo. El objetivo
consiste, ms bien, en cambiar muchas clases de conductas en muchas
situaciones, de tal forma que se automantengan y desencadenen una
nueva forma de relacionarse con el ambiente y/o proporcionen
posibilidades de acceder a otros ambientes. Se trata, en suma, de
cambiar el curso de la vida del sujeto.
Desde el punto de vista centrado en el problema, o enfoque
eliminativo y tpico (en contraposicin al enfoque constructivo y
sistmico) se ha propuesto que, dado el estado actual de la cuestin, los

trastornos comportamentales, ms que con etiquetas diagnsticas,

deben conceptualizarse como excesos o dficit (Kanfer y Saslow, 1969).
Para esto se dice que una conducta se puede catalogar como exceso o
dficit atendiendo a los parmetros objetivos de frecuencia, duracin o
intensidad, a que se produzca de forma adecuada o bajo condiciones en
las que socialmente se espera que ocurra. Sin embargo, aunque en
clnica los parmetros de frecuencia, tasa, duracin, latencia y, en menor
medida, intensidad pueden ser bastante objetivos, no lo es tanto el que
se produzca de forma adecuada o bajo las condiciones en que se espera
que ocurra, ya que con frecuencia distintos valoradores sociales
poseen ideas diferentes de lo que puede ser adecuado o no, o de lo que
debera o no ocurrir, dadas unas determinadas condiciones ambientales.
Por otra parte, es obvio que conociendo la frecuencia, la intensidad o la
duracin de una conducta problemtica no se sabe an si debe
catalogarse sta como exceso o como dficit. Se necesitan para ello,
adems, normas o criterios acerca de lo que es adecuado o normal, con
los que comparar la frecuencia, la duracin o la intensidad obtenidas en
un caso particular. Catalogarlas de una u otra forma sobre la base de lo
que el terapeuta o evaluador conductual considera que es lo normal o
adecuado, posiblemente no es ms objetivo que catalogarlas como tal o
cual entidad nosolgica.
Barrios y Hartmann (1986) han sealado que para clasificar de forma
objetiva a las conductas problema como excesos o como dficit es
necesario
disponer, bien de normas estadsticas de actuacin del grupo social
al que pertenece el sujeto, bien de criterios de ejecucin derivados de lo
que se propone en el desempeo completo de las tareas o funciones
que se analizan o de criterios de bondad de los resultados producidos
por dichas tareas o funciones, o bien de criterios de validacin social
brevemente expresados en la siguiente pregunta propuesta por Barrios y
Hartmann (1986): qu expectativas existen, en el medio social que
rodea al paciente, acerca de su actuacin y de los niveles que debe
alcanzar, de tal forma que quede sometido al juego normal de refuerzos
en dicho medio?
Ante lo que acaba de decirse en el punto anterior, como es obvio, los
criterios contra los que debe contrastarse la bondad del tratamiento son
completamente distintos en uno y otro enfoque de la terapia. En el
primer caso (enfoque eliminador) se trata de averiguar si la
conductaproblema ha desaparecido tras la aplicacin del tratamiento y si
contina sin aparecer durante el seguimiento. El mejor punto de
comparacin en este enfoque es la lnea base. En el segundo caso
(enfoque constructivo), se trata ms bien de contrastar si las

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herramientas comportamentales proporcionadas al sujeto han orientado

su vida diaria por un camino mejor que el truncado por el tratamiento. La
valoracin, en este ltimo caso, resulta bastante ms compleja y supone
que se evalen muchas facetas de la vida del sujeto y, posiblemente, de
muchas formas distintas. Desde esta perspectiva, los puntos de
comparacin son mltiples. Por otra parte, no se tratara de saber cunto
nos hemos alejado de la lnea base (multilnea base), sino cunto nos
hemos acercado a los criterios positivamente propuestos. El xito de los
cambios, pues, no se juzgar por la magnitud de la diferencia entre el
estado actual y el estado reflejado en la lnea base, de manera que
cuanto mayor sea dicha magnitud, tanto ms efectivo habr sido el
tratamiento. La bondad de los cambios vendr dada, ms bien, por la
magnitud de la diferencia entre el estado actual y los estados propuestos
como metas, de tal forma que cuanto menor sea dicha magnitud, tanto
mayor habr sido el xito del tratamiento.
II.4. El estudio de los objetivos teraputicos
Las conductas meta, o conductas objetivo, constituyen aquella clase
de conductas a las que se dirige, o sobre las que se centra la
intervencin teraputica (Evans, 1985). Una vez modificadas las
conductas objetivo se supone que deben haber quedado igualmente
satisfechas las quejas y demandas del paciente (Baer, 1982). Sin
embargo, no toda demanda o queja produce una conducta objetivo. Con
frecuencia una demanda o queja supone que el terapeuta debe proponer
varios puntos sobre los que la terapia debe incidir. Y al revs, en algunas
ocasiones se espera poder cubrir varias quejas o demandas con la
intervencin sobre un nico punto.
Aunque suele hablarse de conductas problema y de conductas
objetivo, en muchas ocasiones el terapeuta de conducta propone como
problemas o como puntos sobre los que debe incidir la terapia, no clases
de conductas, sino ms bien determinadas condiciones ambientales. As
se hace cuando lo que se ve como problemtico no es la conducta del
nio, sino ms bien la relacin entre los padres, o de stos con el nio, o
la disposicin de determinados enseres en el hogar, en una residencia o
en la clase, o el momento y/o el lugar en el que sucede la conducta,
etctera).
II.4.1. La eleccin de las conductas meta
Desde un punto de vista centrado en el problema, Nelson y Hayes
(19866) sealan algunas consideraciones que utilizan los terapeutas de

conducta para guiarse en la eleccin de las conductas objetivo y de la

secuencia ms adecuada en que debe abordarse cada una de ellas.
Dichas consideraciones son las siguientes:
1. Deben cambiarse los comportamientos que son fsica, social o
econmicamente peligrosos para el paciente o para los que le
rodean (Kanfer, 1985).
2. Una conducta es anormal y debe modificarse si es aversiva para
el propio sujeto o para otros, bien porque se aparta de lo que se
espera del sujeto en ciertas situaciones, bien porque resulta
impredecible (Ullman y Krasner, 1969).
3. Se debe cambiar una determinada conducta si as se flexibiliza el
repertorio del paciente, de tal forma que se aumenta el bienestar
individual y social a largo plazo. Por ejemplo, cuando con la
implantacin de una nueva conducta o con la eliminacin de la
actual se maximiza la obtencin de reforzadores a largo plazo
(Krasner, 1969; Myerson y Hayes, 1978).
4. La conducta a implantar en lugar de la conducta problema debe
establecerse en trminos positivos y constructivos, en oposicin a
la visin supresora o negativa. La razn de este consejo reside en
la idea de que las conductas positivas, constructivas, tendern a
mantenerse si tienen validez ecolgica, en tanto que la eliminacin
de las conductas negativas puede ser slo temporal,
especialmente si tenan por funcin, como suele ser el caso,
obtener reforzadores que con la eliminacin de dichas conductas
ahora no se obtienen (Goldiamond, 1974; McFall, 1982; Winett y
Winkler, 1972).
5. Deben obtenerse niveles ptimos de funcionamiento, y no slo
niveles medios (Foster y Ritchey, 1979; Van Houten, 1979).
6. Se deben seleccionar para su modificacin nicamente aquellas
conductas que el contexto continuar manteniendo (Ayllon y Azrin,
1968). Debe entenderse aqu por contexto no slo el entorno
fsico y social que rodea al paciente, sino tambin su sistema de
valores y creencias, especialmente cuando stas son consonantes
con el medio social en el que se desenvuelve (Kanfer, 1985).
7. 7. Slo se deben considerar como conductas objetivo aquellas
que son susceptibles de ser tratadas, dados los recursos con que
cuentan el paciente y el terapeuta y con los medios disponibles en
un determinado momento de desarrollo de las tcnicas
teraputicas (Kanfer, 1985; Kanfer y Grimm, 1977).
II.4.2. La prioridad en las conductas objetivo

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La cuestin acerca de qu conducta objetivo se debe intentar

alcanzar en primer lugar se plantea siempre que el problema no es
monosintmatico, es decir, siempre que exista ms de una conducta
objetivo. En estos casos, la conducta a modificar en primer lugar ser:

y prolonga el tiempo necesario para realizar la evaluacin

pretratamiento, pensamos que posiblemente resulte ms econmico a
largo plazo, teniendo en cuenta la duracin total del proceso evaluacintratamiento-valoracin de los efectos.
II.5. Criterios directrices para la eleccin del tratamiento adecuado

1. La conducta que resulte ms molesta para el paciente o los otros

significativos, ya que de esta forma el propio paciente o los otros,
como mediadores, estarn ms motivados a continuar con el
tratamiento si se benefician con la intervencin (Tharp y Wetzel,
1969).
2. La conducta ms fcil de modificar, ya que los resultados rpidos
motivarn al paciente y/o a los otros significativos y los llevarn a
esforzarse y a colaborar en los intentos teraputicos (O'Leary,
1972).
3. La conducta que produzca la mxima generalizacin de los
efectos teraputicos (Hay, Hay y Nelson, 1977).
4. La primera conducta de la cadena en el caso de que varias
conductas constituyan una cadena comportamental (Nelson y
Hayes, 19866).
Estos consejos generales, surgidos del sentido comn o de las
teoras subyacentes a los modelos conductuales, no parecen
universalmente aplicables, excepto en lo que respecta a los puntos tres y
cuatro. As, por ejemplo, puede aducirse con respecto al primer aserto,
que cuando se elimina lo ms molesto para el paciente o para los otros
significativos, existe cierta probabilidad de que se abandone el
tratamiento, ya que, habiendo eliminado la conducta ms molesta, el
coste de seguir con el tratamiento pudiera resultar mayor que el que
supondra abandonarlo. Algo semejante puede decirse con respecto a la
segunda afirmacin. Aunque en algunos casos el elegir una conducta
sobre la que los efectos de la intervencin sean rpidos puede llevar al
sujeto a implicarse ms en la terapia, en otros casos puede crearle
expectativas de que todo lo que resta es igualmente fcil y rpido,
llevndolo a desanimarse, e incluso a abandonar, ante los primeros
inconvenientes, dificultades o recadas.
En nuestra opinin, parece ms sensato intervenir en primer lugar
(excepto en aquellos casos en que existen conductas peligrosas o muy
aversivas para el sujeto o los que lo rodean) sobre aquellos elementos
(conductas o factores ambientales) que produzcan un proceso de
intervencin ms rpido, parsimonioso y dotado de efectos ms
generales. Aunque el anlisis de tipo sistmico es mucho ms complejo

Se supone, como se ha dicho anteriormente, que la evaluacin debe

sealar, de alguna manera, cul es el tratamiento ms adecuado. Ello
supone que la existencia de un sistema de conocimientos que permita
que, conociendo el diagnstico, se sepa igualmente si existe o no
tratamiento y, en el caso de que lo haya, cul es el apropiado.
Nelson (1984) y Nelson y Hayes (19866) han propuesto que las
estrategias principales para elegir tratamiento pueden agruparse en tres
categoras clasificatorias: el anlisis funcional, la estrategia de la
conducta clave (keystone behavior) y la estrategia diagnstica. A
estas tres estrategias de actuacin posiblemente pueda aadirse una
ms, denominada estrategia de la gua terica.
II.5.1. La estrategia del anlisis funcional
El anlisis funcional es la estrategia clsica en terapia de conducta
para unir evaluacin y tratamiento, esto es, para derivar el tratamiento
adecuado a partir de los datos de la evaluacin.
Con frecuencia, sin embargo, el anlisis funcional, fiel a sus orgenes
dentro de las teoras operantes, ha sido un anlisis funcional operante y,
con ms frecuencia an, se ha venido haciendo en exclusiva cuando lo
que se pretenda era la eliminacin de conductas problema. En estos
casos, como repetidamente se ha sealado, el estudio de las conductas
problema debe realizarse mediante un cuidadoso anlisis topogrfico, al
que sigue el anlisis funcional propiamente dicho.
Cuando de lo que se trata no es de la eliminacin de alguna conducta
problema, sino ms bien de la creacin de nuevas conductas en el
repertorio del paciente, parece ser que el anlisis funcional no se realiza
con el mismo esmero, limitndose, en la mayora de los casos, a
exponer de forma gruesa en qu debe consistir la conducta a implantar,
pero prescindiendo de definirla en trminos de los mismos parmetros
de frecuencia, intensidad, duracin, etc., empleados en otras ocasiones.
De la misma forma, el anlisis de los estmulos ambientales que deben
evocar y mantener la conducta a implantar ha consistido, ms en sealar
qu estmulos se van a emplear durante la fase de tratamiento que en
prever qu estmulos debern provocar y mantener la conducta en el

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medio natural en el que vive el sujeto.

Por otra parte, como han indicado Nelson y Hayes (1986b), el anlisis
funcional realizado en la clnica con frecuencia ha distado bastante de
parecerse al anlisis experimental del comportamiento en el que deca
basarse, ya que las variables controladoras de la conducta que se
proponen son hipotticamente controladoras y no ha habido
comprobacin previa de que efectivamente controlan la conducta a
modificar. En la mayora de los casos, el tratamiento constituye la nica
contrastacin emprica de las hiptesis funcionales formuladas.
Por ltimo, conviene hacer notar que en algunos casos el anlisis
funcional (operante) parece resultar bastante irrelevante, especialmente
en aquellas ocasiones en las que se ha dado una explicacin pavloviana
a los problemas.
II.5.2. La estrategia de la conducta clave
Dentro de la evaluacin conductual se ha venido desarrollando cada
vez con ms fuerza una nueva tendencia, que tal como es propuesta por
algunos autores (p.ej., Patterson, 1976; Wahler, 1975; Evans, 1985),
ms que contradecir el anlisis funcional clsico, lo complementa. Esta
corriente ha venido ganando terreno, especialmente desde la entrada
dentro de la modificacin de conducta de la terapia cognitiva. La
estrategia de la conducta clave (keystone behavior) parte del supuesto
de que los trastornos conductuales estn constituidos por clases de
conductas que se interrelacionan en los tres sistemas de respuestas:
motor, cognitivo y fisiolgico (Evans, 1986). Se supone, igualmente, que
el modificar alguna clase de conductas, o algunas conductas de una
determinada clase, modifica otras clases o la clase entera. Un ejemplo
de ello son las conductas que se conciben como cadenas causales y en
las que se espera que el cambio de la primera conducta (conducta clave)
cambie toda la cadena.
En palabras de Evans (1986), la estrategia de la conducta clave
pretende cambiar una conducta para que sta cambie otra, y sta a otra,
y as sucesivamente. Por ejemplo, podemos aumentar las habilidades de
comunicacin para facilitar las relaciones sexuales que, a su vez,
disminuirn la depresin, lo que debe reducir la ingesta de bebida. O
podemos ensear estrategias de autocontrol para reducir la
impulsividad, de tal forma que aumenten los logros acadmicos, de
manera que mejoren las habilidades y conocimientos bsicos que, a su
vez, facilitarn las oportunidades laborales.
Desde este punto de vista puede fcilmente concluirse que raramente
existe una conducta objetivo de tratamiento que deba elegirse en primer

lugar, sino que se extrae de un conjunto de conductas objetivo de ms o

menos la misma importancia. Este enfoque implica que lo que existe son
ciertos puntos de comienzo, anteriores a las conductas objetivo a
cambiar, que se eligen por la facilidad o rapidez con que el terapeuta
puede modificarlos y por los efectos en cascada que sobre tales
conductas objetivo producen.
Como puede apreciarse, pues, en tanto que el anlisis funcional
pretende descubrir relaciones estmulo-respuesta, la estrategia de la
conducta clave intenta descubrir relaciones respuesta-respuesta (Evans,
1985; Kazdin, 19856).
II.5.3. La estrategia diagnstica
Aunque en otras ramas de la medicina el diagnstico suele hacerse
en funcin de los factores etiolgicos que causan la enfermedad, en
psiquiatra el diagnstico se basa ms bien en la forma, topografa o
propiedades estructurales de la conducta, en oposicin a sus
propiedades funcionales.
A pesar de estas diferencias importantes con los enfoques ms
usuales en evaluacin conductual, la estrategia diagnstica es
encontrada de utilidad por muchos autores de este campo (Nathan,
1981; Taylor, 1983).
Segn este enfoque, una vez que se le ha asignado a la persona un
diagnstico determinado, se elegir el tratamiento que se ha encontrado
ms efectivo para ese tipo de trastorno, suponiendo que tal tratamiento
exista. As, para la depresin puede aconsejarse la terapia cognitiva de
Beck; para las fobias, tcnicas de exposicin; para el exhibicionismo,
sensibilizacin encubierta, etc.
Posiblemente, como han sealado Nelson y Hayes (1986b), este
enfoque est siendo frecuentemente utilizado por los evaluadores
conductuales, aun cuando suela hablarse con ms frecuencia de la
utilizacin del anlisis funcional. Por ejemplo, los hallazgos de Felton y
Nelson (1984) sealan que los evaluadores conductuales concordaban
ms acerca del tratamiento indicado que acerca de las variables
controladoras de las conductas a modificar, lo que desde el punto de
vista del anlisis funcional resulta poco explicable. Posiblemente, como
concluyen Nelson y Hayes (19866), muchos evaluadores conductuales
para elegir el tratamiento, ms que el anlisis funcional, utilizan
estrategias diagnsticas.
II.5.4. La estrategia de la gua terica

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Si se admite, como hace ya casi veinte aos propuso Yates (1970),

que la terapia de conducta se basa en cualquier teora o sistema de
conocimientos procedentes de la psicologa cientfica, y no nicamente
en aqullos derivados de las teoras del aprendizaje, puede proponerse
una cuarta estrategia de diagnstico a la que podemos denominar de la
gua terica y de la que el anlisis funcional no es sino un caso
concreto.
El procedimiento, brevemente expresado, puede describirse de la
siguiente forma: enfrentados con las quejas y demandas del paciente, el
terapeuta recurre al arsenal de teoras y conocimientos cientficos
existentes en busca de un sistema conceptual que verse sobre la regin
de fenmenos con que se encuentra, de tal forma que le sea posible
describirlos con precisin y encontrar estrategias de actuacin para
pasar de un estado A (coincidente con el que actualmente presenta el
paciente) a un estado B (coincidente con las metas ltimas propuestas).
Esta parece ser la forma de actuar de algunos autores conductuales.
As, ante algunos problemas de tipo depresivo, pueden llegar a
plantearse qu estmulos discriminativos los provocan y qu estmulos
reforzantes los mantienen (hiptesis operante de las ganancias
secundarias de los sntomas), de cara a someter al sujeto a procesos
de extincin. En tanto que ante otros casos, en los que las mismas
conductas van acompaadas de una extensa prdida de reforzadores
puede recurrir a las hiptesis de Fester (1965), o a la de Lazarus
(1968b), en las que se considera que el sujeto est sometido a un
programa de extincin de las conductas ms adaptativas (y, quiz, a un
programa de refuerzo de conductas de evitacin). En otras ocasiones,
por el contrario, puede pensarse que las quejas y demandas del
paciente y sus familiares quedan mejor conceptualizadas desde la visin
de Lewinsohn (1974), en la que se propone que el paciente carece de
las habilidades necesarias para obtener reforzadores en su medio social
habitual; o desde la teora de la indefensin aprendida de Seligman
(1975; Abramson, Seligman y Teasdale, 1978), o desde la posicin
cognitiva de Beck (1979), etc. De este modo, las quejas y demandas
planteadas de forma semejante, tras un anlisis ms detenido, pueden
quedar conceptualizadas en una forma distinta y requerir la evaluacin
de unos u otros contenidos, as como desembocar en uno u otro tipo de
tratamiento.
Sobre las ventajas relativas de uno u otro enfoque de eleccin del
tratamiento existen discrepancias entre los distintos autores. Lo que s
parece claro en este momento es que no se justifica la recomendacin
que hacen algunos de que el anlisis funcional debe hacerse de forma
rutinaria. En primer lugar, porque en algunos casos puede resultar intil.

En segundo, porque en otros casos, aun cuando no resulte gratuito, la

razn coste/beneficio, si se compara con otros procedimientos, no lo
hace aconsejable.
Posiblemente, como han sealado algunos autores (Haynes, 1986;
Nathan, 1981; Nelson y Hayes, 1986b), en algunas situaciones sea
mejor el empleo de una estrategia y en otras el empleo de otra. As por
ejemplo, Nathan (1981) ha propuesto que en los trastornos con una
etiologa biolgica relativamente clara, puede resultar de ms utilidad el
enfoque diagnstico. En tanto que el anlisis funcional sera ms idneo
en los trastornos altamente dependientes del ambiente circundante.
Haynes (1986), por su parte, propone que el acercamiento diagnstico
puede resultar preferible al anlisis funcional cuando existe, para un
determinado tipo de trastorno, un tratamiento que sea suficiente y
proporcione una alta probabilidad de xito (p.ej., la desensibilizacin
sistemtica o las tcnicas de exposicin con las fobias).
II.6. Evaluacin de los resultados del tratamiento
II.6.1. Razones para realizar una valoracin sistemtica de los resultados
Existen muchas razones que aconsejan la realizacin de una
valoracin sistemtica de los resultados de las intervenciones
psicolgicas (Hayes y Nelson, 1986; Nelson y Hayes, 1986b). Entre las
sealadas ms frecuentemente se encuentran las siguientes:
1. La calidad del servicio al paciente se mejora, ya que la valoracin
proporciona informacin acerca de la magnitud y direccin de los
cambios, as como acerca de en qu medida se camina hacia la
consecucin de las metas ltimas del tratamiento, permitiendo con
ello la correccin de los fallos o deficiencias que se observen
(valoracin formativa).
2. Cuando la valoracin se realiza tras la terminacin de la
intervencin, bien inmediatamente despus de la misma, o bien
durante el perodo de seguimiento, la valoracin permite apreciar
el grado con el que se han alcanzado las metas ltimas del
tratamiento y, por tanto, si el tratamiento puede considerarse o no
como un xito, en qu medida lo es y con respecto a qu criterios
de los utilizados (valoracin normativa).
3. La valoracin normativa realizada sobre los procedimientos de
intervencin nos da seguridad acerca de su calidad y permite
diseminar mejor los tratamientos, como productos psicolgicos
que son, entre sus consumidores: terapeutas, responsables de la
administracin indirecta de intervenciones psicolgicas (gerentes,

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directores mdicos, responsables de salud, etc.), y pacientes

(Pelechano, 1980b, 1980c).
4. Por ltimo, la realizacin de valoraciones sistemticas y
cuidadosamente realizadas hace avanzar las ciencias clnicas y
contribuye al aumento de nuestros conocimientos tcnicos y
aplicados.
II.6.2. Valoracin de las metas ltimas del tratamiento
Las conductas objetivo, sobre las que se realiza la intervencin,
habitualmente son escogidas por el terapeuta de conducta, con
frecuencia de forma consensuada con el paciente, sobre la base de su
consideracin como conductas adaptativas; es decir, sobre la base de su
adecuacin para alcanzar las metas ltimas del tratamiento. Estas se
eligen sobre criterios de valores culturales y personales (Wilson y
O'Leary, 1980) y para establecerlas en terapia de conducta se debe
realizar un contrato, previamente consensuado, entre el terapeuta y el
paciente o quien lo representa (Davison y Stuart, 1975; Nelson y Hayes,
1986b).
Desde un punto de vista centrado en las conductas problema, puede
pensarse que el establecimiento de las metas ltimas de la intervencin
dependen del paciente o de las personas bajo cuya tutela se encuentra,
en el caso de los sujetos incapacitados. Desde un punto de vista
sistmico, ms amplio, el establecimiento y la valoracin de la
consecucin de las metas ltimas puede resultar bastante ms complejo.
Desde este ltimo punto de vista, el establecimiento del xito del
tratamiento depende de diversos criterios que pueden diferir segn los
agentes sociales u otras personas significativas que realicen la
valoracin de los resultados. Esto hace que sea necesario hacer un
muestreo de los otros significativos en los distintos ambientes en que se
desenvuelve el paciente para establecer cules son los criterios de xito
que utilizan. De un ambiente a otro y de un valorador a otro estos
criterios pueden diferir, tal como se ha puesto de manifiesto en algunas
obras relacionadas con la valoracin de programas de intervencin
(p.ej., Stufflebeam y Shinkfield, 1987). As los criterios empleados para
valorar una misma actuacin difieren dependiendo del sexo, la edad o el
rol del que acta (McFall, 1982). De la misma forma, los criterios con
los que se valora la adecuacin de una determinada actuacin pueden
ser muy distintos, segn quin sea el que la valora.
As, parece simplista suponer que la adecuacin del cambio depende
nica y exclusivamente del grado de cambio que se ha producido con
respecto a la lnea base y de la direccin del mismo. Una misma

magnitud de cambio en determinada direccin puede ser valorada como

muy relevante y adecuada, o irrelevante y contraproducente, segn los
criterios de adecuacin que utilicen los agentes sociales que se toman
como jueces.
II.6.3. Procedimientos de valoracin de los resultados
Puede decirse que existen dos formas fundamentales de valorar los
resultados del tratamiento: con respecto a la lnea base y con respecto a
los objetivos meta o fines ltimos de la intervencin.
11.6.3.1. Valoracin de los resultados del tratamiento con respecto a la lnea base
La comparacin del estado del paciente, en cada una de las
conductas elegidas como conducta objeto de intervencin, y su situacin
en las mismas durante la lnea base es propia de los acercamientos
centrados en el problema, y ms que una valoracin de la mejora o
eficacia supone una valoracin del impacto del tratamiento.
La diferencia entre los valores actuales y los valores de las mismas
variables durante la lnea base proporcionan una medida de la magnitud
y direccin del cambio producido entre uno y otro momento. Si el diseo
segn el que se ha llevado a cabo el tratamiento resulta
metodolgicamente adecuado, puede concluirse adems que dicho
cambio probablemente ha sido debido a la manipulacin o intervencin
realizada. Sin embargo, no siempre es posible, emplear en la prctica
clnica diseos metodolgicamente apropiados que permitan concluir,
con un alto grado de seguridad, que ha sido el tratamiento aplicado y no
algn otro factor el responsable de los cambios producidos.
La comparacin de los valores actuales en las variables elegidas con
sus valores en la lnea base a lo ms que llega es a mostrar que se ha
producido cambio en la direccin esperada, pero no que dicho cambio
sea altamente relevante.
II.6.3.2. Valoracin de los resultados de la intervencin por comparacin con las
metas ltimas del tratamiento
Como acabamos de manifestar, quiz no interesa tanto la magnitud
del cambio como su relevancia clnica y social. Sin embargo, la
relevancia clnica no se extrae de la comparacin del estado actual con
el estado durante la lnea base, sino de la comparacin del estado actual
con los objetivos meta previamente fijados. Cuanto mayor es la
coincidencia del estado producido por el tratamiento con los objetivos

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meta propuestos, tanta mayor relevancia clnica posee el cambio

operado. El criterio de bondad que, segn parece, conviene utilizar no es
la significacin estadstica de las diferencias pre y postratamiento, o
entre el grupo control y el experimental, sino la concordancia entre el
estado producido tras el tratamiento y el estado que se deseaba
conseguir, as como la estabilidad temporal del estado alcanzado. Es
esta estabilidad la que asegura que el nuevo estado no es una
fluctuacin azarosa. Por otra parte, la concordancia entre el estado
deseado y el estado conseguido asegura que el cambio no es
despreciable, que es clnicamente relevante, sea o no estadsticamente
significativo.
En nuestra opinin, pues, la lnea base es de utilidad para establecer
si se ha de emprender o no algn tipo de intervencin y para calcular la
magnitud del cambio producido tras el tratamiento. En ningn caso para
juzgar acerca del xito de dicho cambio, dando por supuesto que se
haya producido.
Si el comportamiento que el sujeto manifiesta en el estado
conseguido concuerda con los comportamientos del universo (o
universos) definido como meta y el estado instaurado perdura, el
terapeuta dir que el tratamiento ha tenido xito, ya que se ha logrado la
meta que se buscaba. Esto, obviamente, supone que los universos
definidos como metas, as como el muestreo realizado de cara a la
evaluacin de los mismos, se han elegido con cuidado, habindose
incluido qu conductas deber manifestar el sujeto, qu conductas no
deber manifestar, en qu situaciones debern aparecer y en cules
no..., as como qu criterios de adecuacin va a emplear el propio
paciente y los distintos agentes sociales que van a valorar los resultados
alcanzados. De esta forma, ms que una medida del cambio o impacto
de la intervencin realizada, se obtienen diferentes valoraciones de la
adecuacin, bondad o xito del cambio logrado.

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Bellack, M. Hersen y A. E. Kazdin (comps.), International handbook of

behavior modification and therapy, Nueva York, Plenum Press, 1982.
Kanfer, F. y Schefft, B., Guiding the process of therapeutic change,
Champaign, 111., Research Press, 1988.
Nelson, R. O. y Hayes, S. C. (comps.), Conceptual foundations of
behavioral assessment, Nueva York, Guilford Press, 1986.

III. LECTURAS PARA PROFUNDIZAR

Barrios, B. A., On the changing nature of behavioral assessment, en
A. S. Bellack y M. Hersen (comps.), Behavioral assessment: a
practical handbook, 3.' ed., Nueva York, Pergamon Press, 1988.
Egan, G., The skilled helper, 3.' ed., Pacific Grove, Calif., Brooks/Cole,
1986.
Fernndez Ballesteros, R. y Carrobles, J. A. 1. (comps.), Evaluacin
conductual: metodologa y aplicaciones, 3.' ed., Madrid, Pirmide,
1986.
Goldfried, M. R., Behavioral assessment: an overview, en A. S.
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