Seminario Numero 3

Presentacin de caso
Clnico

Internado de Medicina Interna

Interno: Rafael Ramrez Yez

A grandes rasgospas un 27/05/2012

Datos

Antecedentes
Motivo de consulta

M.A.Z.T.
68 aos
Sexo femenino

HTA Crnica en tto con losartan, AAS y furosemida

LCFA en tto con budesonida y B. de ipratropio
En estudio por Angor desde diciembre de 2011 a la espera de test
de esfuerzo.
Dolor torcico opresivo de 2 horas de evolucin.

Al ingreso 9:27 am
CSV: PA 142/98 ; FC 65 lpm ; sat 02 92 %

Anamnesis: paciente presenta cuadro de 2

horas de evolucin caracterizado por dolor
precordial opresivo, EVA 9/10, irradiado a
mandbula y EESS, asociado a diaforesis.

Conducta inicial ECG

Entonces
1) se hace el diagnostico de SCACEST en cara anterolateral
2) indicaciones:
02 por bigotera 3 l/min
SF 1000cc ev mantencin
Enoxaparina 80 mg sc
AAS 500mg masticable
Atorvastatina 80 mg vo
Clopidogrel 300 mg vo
SF 250 cc + estreptoquinasa 1.500.00 ui ev en 1 hora

A las 10:31

El dolor paso EVA 2/10, pero ante la escasa remisin del patrn
electrocardiogrfico, los mdicos del turno deciden trasladar TIM

Enzimas

Fecha

27/05/12

Hora

09:12

4
3,5
3
2,5
2

1,5
1
0,5
0

30/05/12

12:00

18:00 24:00

06:00

18:00

22:00

Troponina-T 0,127

3,040

4,15 3,75

2,66

1,9

1,7

CK-MB

36,5

123,4

153

114,2

98,5

60

__

24

CK total

120

713,7

904

848

801

573

__

90

Troponina T
4,5

28/05/12

CK-MB
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

CK-total
1000
800

600
400
200

08:00

Al ingreso en TIM 28/05/12 21:00

Indicaciones

Han pasado ya 36 horas aprox desde la

primera consulta en urgencia.

Reposo absoluto semisentado

Rgimen liviano hiposdico
O2 para sat > 93%

la curva enzimtica de troponimas

alcanz > a 4 pero en disminucin.

Nitroglicerina 50 mg en 250cc de SF, titular segn dolor y PA

Al examen fsico no se destaca nada

positivo, esta HDM estable.

AAS 100 mg da vo

Clexane 60 mg cada 12 horas

Plavix 75 mg da vo
Atorvastatina 80 mg da vo
Captopril comprimido cada 8 horas vo

Aparece el diagnostico complementario

de TRASTORNO DEL ANIMO.

Carvedilol 12.5 mg cada 12 horas

Budesonida 2 puff cada 12 horas
Bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas

El 01/06/15 inicia nuevo cuadro

El 01/06/12 paciente estando estable realiza nuevo cuadro de dolor

torcico ante lo cual se realiza una coronariografa de urgencia.

Cardiomiopata de Takotsubo

Internado de Medicina Interna

Interno: Rafael Ramrez Yez

Temas
Generalidades
Epidemiologa
Fisiopatologa
Clnica
Diagnostico y tratamiento

Generalidades
Descrita en ao 1990 por Sato et al. (15), quienes asemejaron la
morfologa que adopta el ventrculo izquierdo en la ventriculografa a
un frasco de fondo redondo y de cuello estrello utilizado en Japn
para capturar pulpos.

Se conoce tambin como :

a)
b)
c)
d)
e)

discinesia apical transitoria del ventrculo izquierdo

cardiomiopata inducida por estrs
sndrome de disfuncin transitoria del ventrculo izquierdo
sndrome del corazn roto
apical ballooning

Definicin
disfuncin transitoria del ventrculo izquierdo
presenta un patrn de movimiento nico,
anormal y no explicable por enfermedades
como isquemia coronaria, lesin valvular
artica, miocarditis, entre otras.

existe una presentacin clnica atpica que

constituye un tercio de los pacientes, en la
que el trastorno de contractilidad se limita a
la porcin media del ventrculo izquierdo con
preservacin relativa del pice Takotsubo
invertido

 tcnicas
imagenolgicas muestran
acinesia, hipocinesia o discinesia del
pice cardiaco, el cual luce redondeado e
hipocontrctil durante la sstole asociado
a una base estrecha, debido a
hipercinesia
compensatoria
de
las
paredes basales con fraccin de eyeccin
baja.
El sndrome coronario agudo (SCA) es su manifestacin clnica
caracterstica presenta alteraciones electrocardiogrficas y
elevacin de los biomarcadores cardacos

Epidemiologa
1,7-2,2 % de los pacientes con sospecha de SCACEST
2,3 % de los diagnstico de infarto agudo de miocardio ( 6-12 %
entre las mujeres con sospecha de IAM de la pared anterior)
ms comn en mujeres que en hombres (el 80 y el 100 % de los
casos)

edad media de 61 a 76 aos para el tpico y entre los 30 y 32

aos de edad para el atpico.

ETIOLOGA Idioptica

En un 65 % a 80 % de los casos se ha identificado un factor estresante

alrededor del 50 % de stos, es fsico o emocional, mientras que el

porcentaje restante no tienen desencadenantes asociados.
un episodio de estrs, el cul predispone al 70 % de los individuos a una
exposicin excesiva a catecolaminas

Recientemente, se han reportado casos familiares de CTT, no se han identificado

mutaciones o polimorfismos involucrados, sin embargo se ha detectado una
mutacin en el gen FMR1 en los pacientes que presentaron el primer episodio.

Estrs
Asma dolor intenso

insuficiencia respiratoria aguda

Muerte de un familiar

Malas noticias

lesiones traumticas

Eventos de la naturaleza
Anafilaxia -Sepsis

Problemas legales
Pancreatitis - intoxicacin
crisis hipertensiva- enf. tiroidea
hipertermia/ hipotermia

Cambios econmicos, de
residencia
Ambiente estresante

FISIOPATOLOGA
1.-Cardiomiopata de Takotsubo clsica, cuya presentacin
asemeja a un SCA.
2.-Disfuncin ventricular izquierda, asociada con enfermedad
intracraneal aguda, especialmente hemorragia subaracnoidea.
3.-Miocardiopata transitoria, que ocurre durante otra enfermedad
crtica, especialmente la sepsis.
4.-Cardiomiopata transitoria, asociada con feocromocitoma o
administracin de catecolaminas exgenas.

Discinesia ventricular secundaria a

catecolaminas
70 % tienen niveles sricos
anormalmente elevados de
catecolaminas plasmticas

casos tras la administracin

de
catecolaminas,
en
pacientes
con
feocromocitoma
y su
reproduccin en modelos
animales tras la infusin de
adrenalina.

distribucin de receptores
b-adrenrgicos

cardiotxicamente causan
un
efecto
inotrpico(-)
apical

 los estrgenos pueden regular los receptores adrenrgicos

cardacos y atenuar la respuesta a su activacin.
no se ha podido comprobar la existencia de una elevada
concentracin de stas a nivel local (miocardio apical) durante la
fase aguda del evento.
se ha determinado que en algunos pacientes los niveles son
normales, por lo que la teora no podra abarcarse universalmente
.

Teora de los espasmos coronarios

Surge como idea por lo reversible del
cuadro.
espasmos coronarios oclusivos pueden
generar
isquemia
transmural
con
elevacin del segmento ST en ausencia
de enfermedad coronaria obstructiva .
Se han observado espasmos multi-vasos
espontneos en 1,4 % de los pacientes y
provocables con acetilcolina en 15 a 30
% de los sujetos estudiados
los resultados han variado ampliamente en las diferentes series que van desde 0 a 100 % .

Oclusin transitoria de la placa

aterosclertica
ruptura transitoria de una placa
aterosclertica en una variante
anatmica de la arteria descendente
anterior, que se extiende hacia apical
y diafragmticamente

el rea de miocardio afectado es

mucho mayor que la distribucin
normal de una arteria coronaria nica

Teora de la disfuncin microvascular

Existe una disminucin de la
perfusin miocrdica sin lesiones
obstructivas coronarias.
la funcin de la microvascularizacin
coronaria se afecta de forma difusa
inmediatamente despus del inicio
del evento.
no
implica
una
relacin
de
causalidad ya que puede ser efecto
secundario al aumento del estrs
mecnico sobre la pared ventricular
como consecuencia a la discinesia
apical.

Teora de la DA recurrente

Ibez y cols. publicaron una serie

de 11 pacientes con sospecha de
IAM, arterias coronarias normales y
disfuncin ventricular transitoria
tipo CTT.

Estudiaron la anatoma coronaria de

los pacientes, as como de 44
controles ajustados por edad y sexo:
22 con coronarias normales y 22 con
infarto agudo de miocardio, en
relacin con oclusin en la arteria
coronaria DA

Los 11 casos tenan una arteria con

una longitud mayor y un segmento
diafragmtico recurrente ms largo
que los controles, estableciendo un
ndice de recurrencia. Este ndice
fue mayor en los pacientes con
disfuncin ventricular transitoria
tipo CTT, que en controles y en
pacientes con infarto.

Los pacientes control con infarto

presentaban una ventriculografa
idntica a la de los enfermos con
CTT cuando su ndice de recurrencia
era alto

PRESENTACIN CLNICA
signos y sntomas idnticos al SCA .
motivo de consulta ms comn dolor torcico en 67,8 % (disnea en 17,8 %)
instauracin rpida, que ocurre generalmente despus de un episodio de
estrs emocional (27 % ), estrs fsico (39 %).
Un 34 % no posee un factor de estrs asociado .
La severidad de los sntomas vara desde los ms leves previamente
enunciados hasta la necesidad de soporte inotrpico en 20 % de los pacientes.
Las manifestaciones clnicas ms graves shock cardiognico (4,2 %) y la
fibrilacin ventricular en (1,5 %).

DIAGNSTICO

debe sospecharse al tener un inicio sbito de

dolor torcico o disnea, precipitado por un
estrs fsico o emocional, con cambios
electrocardiogrficos sugestivos de infarto
agudo, asociado a elevacin leve o moderada de
los biomarcadores cardiacos, observacin de la
morfologa tpica en olla de pulpo (Takotsubo)
del ventrculo izquierdo en la ecocardiografa o
ventriculografa, sin evidencia de obstruccin
coronaria al cateterismo cardiaco y resolucin
completa de la disfuncin ventricular izquierda
en las prximas semanas

Hallazgos electrocardiogrficos
debe ser el examen inicial a realizar en el servicio de urgencias

El hallazgo ms comn elevacin del segmento ST en las

derivaciones precordiales (81%), acompaado de la inversin
profunda de la onda T (64,3 %)
Caractersticamente, la ausencia de cambios recprocos en las
derivaciones inferiores muestra una alta sensibilidad y
especificidad para diferenciar CTT del IAM
Otros prolongacin del intervalo QT dentro de las
primeras 48 horas
ondas Q en 31,8 % de los casos

Cateterismo cardiaco y ecocardiografa

Aproximadamente, el 80,6 % de los pacientes no presentan obstrucciones

ateroesclerticas, el resto suelen tener una leve estenosis luminal inferior
al 50 %.
La funcin ventricular puede ser evaluada mediante la ventriculografa
presentan una fraccin de eyeccin (FE) de 20 a 49 % , que mejora tras un
periodo de das a semanas, logrando una fraccin de eyeccin entre el 60
y el 76 %

Criterios diagnsticos

1. Discinesia o acinesia transitoria de los segmentos apicales y

medios del ventrculo izquierdo de distribucin vascular
correspondiente a ms de una arteria epicrdica.
2. Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia de
ruptura aguda de placa en la angiografa.
3. Nueva aparicin de anomalas en el trazado electrocardiogrfico,
como elevacin del segmento ST o inversin de la onda T.
4. Ausencia de traumatismo craneoenceflico reciente o hemorragia
subaracnoidea, feocromocitoma, miocarditis, miocardiopata
hipertrfica o aturdimiento miocrdico.

TRATAMIENTO
1. clnicamente indistinguible de un SCA incluye el
manejo de la isquemia coronaria.
2. diagnosticado el sndrome, el tratamiento es
principalmente de apoyo debido a que la funcin
cardiaca se recupera en pocas semanas.
3. El tratamiento conservador con la hidratacin y la
supresin de la tensin fsica o emocional, por lo
general da lugar a una rpida resolucin de los
sntomas y cambios en el electrocardiograma.
4. la recuperacin es completa sin necesidad de
tratamiento

bloqueadores o agonistas -adrenrgicos,

aadidos a IECAs, ya que disminuyen o anulan el
gradiente dinmico que se genera en el tracto de
salida del ventrculo izquierdo durante la fase
aguda; esto, junto a la no administracin de
agonistas adrenrgicos, facilita la recuperacin .

COMPLICACIONES
poco frecuentes, debido a que el sndrome es reversible y el dao no
es permanente.
La tasa de complicaciones es alrededor del 19 % y gran parte de estas
ocurren durante la fase aguda de la enfermedad.
insuficiencia cardaca izquierda con o sin edema agudo de pulmn
choque cardiognico
regurgitacin mitral por movimiento anterior sistlico del aparato valvular mitral
arritmias ventriculares
formacin de trombos intramurales en el ventrculo izquierdo
Ruptura de la pared libre del ventrculo izquierdo

PRONSTICO
sin secuelas a largo plazo una vez que la fase
aguda ha pasado.
recuperacin de la funcin cardaca en cuatro a
ocho semanas en 95 % de los pacientes
mortalidad de 1 hasta 3,2 % .
La reincidencia se considera poco comn y ha
sido reportada en el 3,5 al 10 % de los casos

Conclusiones

Es poco frecuente y
requiere un alto ndice
de sospecha para
diagnosticarlo de
manera inicial

Faltan estudios que

muestren la incidencia
de cada teora para
definir las principales
causas.

se recupera en su
totalidad en un mes
aproximadamente, por
lo que su pronstico es
excelente.

Bibliografa