EPREUVE DE DOSSIER

DOSSIER N1
ENONCE
Une patiente de 78 ans, est amene aux urgences par son aide-mnagre pour vomissements incoercibles.
Laide-mnagre prcise qu'elle vit seule chez elle, et quelle est atteinte d'une dmence pour laquelle elle est sous
tutelle. Elle fait frquemment des fausses routes, suite un AVC dont elle a partiellement rcupr.
Ses vomissements ont t trs abondants et ont dbut 24 heures auparavant. Elle a des douleurs abdominales diffuses,
ainsi qu'un essoufflement apparu quelques heures plus tt. Elle nest pas capable de prciser si elle a un arrt du transit
intestinal.
A l'admission aux urgences, la temprature corporelle est 38,7 ; le pouls 130 /minute, la frquence respiratoire 30
cycles/minute, la SpO2 89 % en air ambiant, la pression artrielle 110/90 mmHg.
L'abdomen est mtoris. La palpation abdominale trouve un abdomen trs ballonn, avec une tumfaction au pli de
l'aine gauche, non rductible et douloureuse. L'auscultation pulmonaire retrouve un foyer de rles crpitants en base
droite. Vous notez enfin une toux qui ramne des expectorations purulentes.
Les rsultats des examens biologiques sanguins sont : pH 7,51 ; HCO 3- : 30 mmol ; PaCO2 : 30 mmHg ; PaO2 : 54 mmHg
; protides : 78 g/L (N 60 - 80 g/L); Cratinine: 180 mol/L (N 60 - 115 mol/L) ; Ure : 28,2 mmol/L (N 2,5 - 8,0 mmol/L) ;
Glucose : 6 mmol/L (3,7 - 5,5 mmol/L) ; Na : 137 mmol/L (N 135 - 145 mmol/L) ; K : 3,1 mmol/L (N 3.5 - 5 mmol/L) ; Cl :
92 mmol/L (N 95 - 105 mmol/L). CRP : 118 mg/L (N 0-5 mg/L). Leucocytes 15000/mm 3, polynuclaires neutrophiles 90 %.
L'ECG inscrit une tachycardie rgulire 130/minute sans trouble de la repolarisation.
QUESTION n 1
Quel diagnostic portez-vous pour expliquer la symptomatologie abdominale. Par quel mcanisme ? Justifiez.
QUESTION n 2
Quel est le seul examen dimagerie que vous demandez qui permette une prise en charge globale de la patiente?
QUESTION n 3
Quen attendez-vous ?
QUESTION n 4
Quel diagnostic pneumologique retenez-vous pour cet pisode aigu ? Justifiez.
QUESTION n 5
Comment reliez-vous les atteintes abdominale et respiratoire ?
QUESTION n 6
Quels sont les principaux micro-organismes que doit couvrir lantibiothrapie que vous allez prescrire pour la pathologie
pulmonaire ? Justifiez.
QUESTION n 7
Vous avez constat la prsence d'une alcalose sanguine, quelle est la raison la plus probable de ce dsordre de
l'quilibre acide-base et comment expliquez-vous qu'il ne soit pas compens ?
QUESTION n 8
Indiquez les principes du traitement tiologique de la pathologie abdominale.
QUESTION n 9
Le tuteur de la patiente n'est pas joignable. Maintenez-vous votre attitude thrapeutique? Justifiez.
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QUESTION n 1 : Quel diagnostic portez-vous pour expliquer la symptomatologie abdominale. Par quel mcanisme ?
Justifiez.
21
points
Syndrome occlusif
Etranglement herniaire

5
5

Syndrome occlusif car association

de douleurs abdominales
de vomissements
darrt du transit (arrt des matires et des gaz)
dun mtorisme

2
2
2
2

Etrangl car
tumfaction au pli de laine gauche
irrductible

2
1

QUESTION n 2 : Quel est le seul examen dimagerie que vous demandez qui permette une prise en charge globale de
la patiente?
10
points
Deux rponses possibles pour 10 points
1.

une radio du thorax seule, car chirurgien prt oprer

10

ou
2.

Un scanner thoraco abdominal (pelvien)

Sans injection compte tenu de la fonction rnale

6
4

Un scanner abdomin-pelvien nest pas pris en compte, car un seul examen demand, et il manque lexploration du
thorax
Si plus dun examen : 0 la question
QUESTION n 3 : Quen attendez-vous ?

6 points

Confirmation de la pneumopathie dinhalation sous la forme dun foyer alvolaire basal droit

Confirmer le diagnostic de hernie

Confirmer le syndrome occlusif
Syndrome jonctionnel = rupture de calibre entre anses dilates et anses plates
Rechercher des signes de souffrance digestive (pneumatose, dme, paississement)

1
1
1
1

QUESTION n 4 : Quel diagnostic pneumologique retenez-vous pour cet pisode aigu ? Justifiez.

19 points

Pneumopathie
Infectieuse
Par inhalation

2
1
2

En raison de
toux, expectorations purulentes

foyer clinique de la base droite

dbut brutal (aigu)

hyperthermie (fivre)

leucocytose (augmentation des polynuclaires neutrophiles)

lvation de la CRP (syndrome inflammatoire)

svrit polypne, hypoxmie, terrain

QUESTION n 5 : Comment reliez-vous les atteintes abdominale et respiratoire ?

7 points

Probable pneumopathie dinhalation

en raison de locclusion et des vomissements incoercibles
chez une patiente qui a des troubles de dglutition (fausses routes squelles de lAVC)
car situ en base droite (lobaire infrieure)

1
2
2
2

QUESTION n 6 : Quels sont les principaux micro-organismes que doit couvrir lantibiothrapie que vous allez prescrire
pour la pathologie pulmonaire ? Justifiez.
10 points
Streptocoque
Pneumocoque
Gram ngatif (entrobactries)
Et anarobies

2
2
2
2

Explications germes de la sphre ORL et digestive car probable inhalation

QUESTION n 7 : Vous avez constat la prsence d'une alcalose sanguine, quelle est la raison la plus probable de ce
dsordre de l'quilibre acide-base et comment expliquez-vous qu'il ne soit pas compens ?
10
points
Alcalose mixte

alcalose mtabolique (aumentation des bicarbonates) pertes digestives haute (vomissement abondants et
rpts)
4
alcalose respiratoire (baisse de la PCO2) associe car existe une polypne importante secondaire lhypoxmie
4

QUESTION n 8 : Indiquez les principes du traitement tiologique de la pathologie abdominale.

12 points

Traitement chirurgical
leve de ltranglement herniaire
inspection de lanse intestinale
rsection si ncrose, rintgration si saine
cure de hernie

1
3
2
4
2

QUESTION n 9 : Le tuteur de la patiente n'est pas joignable. Maintenez-vous votre attitude thrapeutique? Justifiez.
5 points
Oui on lopre comme prvu

En cas durgence, il ny a pas dobligation dobtenir laccord du tuteur pour prendre une dcision mdicale

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