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APELLIDOS Y NOMBRES:

Ruiz Taboada Leslie Natali

SETIEMBRE 2011 - CHIMBOTE

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

APELLIDOS Y NOMBRE:
Ponce Solorzano Fabin
APELATIVO:
Fabin
SEXO:
Masculino
EDAD:
7 aos 8 meses
FECHA DE NACIMIENTO:
29 de enero del 2004
LUGAR Y PROCEDENCIA:
Chimbote
COLEGIO:
I.E.P. Fe y Alegra N16
DOMICILIO
Avenida Pardo

TELEFONO
942973270
NUMERO DE HERMANOS:
3
ORDEN QUE OCUPA: 3

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DEL NIO:


1.1. FAMILIARES:
Prima, tio y hermana sufren de la tiroides
1.2. DEL NIO:
1.2.1. PRENATALES:
No refiere
1.2.2. POST NATALES
Parto por cesrea
Peso al nacer 3.900kg
Talla al nacer 49cm
Lactancia materna hasta los 4 aos
Vacunacin completa

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

Enfermedades de la infancia:
Enfermedad respiratoria: Resfri
Actualmente esta resfriadp y esta tratandose con
Plu-tos peditrico durante una semana
Infeccin al estmago
Hace 3 meses para lo cual estuvo tratado con
Bactrim balsmico Roche jarabe infantil por 5 das.
Conducta psicosocial:
Receptivo
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO DEL
NIO:
No ha tenido visitas al dentista.
Se cepilla 1 vez al da
No sangran las encas al cepillarse
>No ha recibido tratamiento preventivo para no tener caries dental.
Se come las uas y muerde objetos

RESUMEN:

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

Paciente de 7 aos y 8 meses acude


a consulta para que le curen sus
dientecitos, como antecedente familiar
refiere que su to, prima y hermana
sufren de tiroides. Fue concebido por
por cesrea, al nacer pesaba 3.900kg
y meda 49cm.

Recibi Lactancia materna hasta los 4 aos. Hace 4 meses tuvo una infeccin
al estmago por la cual estuvo medicamentada con bactrim balsmico roche
jarabe peditrico por 1 semana. Actualmente esta tomando plu-tos peditrico
por 1 semana debido a un resfriado. Es muy receptivo y no ha asistido a
consulta odontolgica anteriormente. Se come las uas y muerde objetos.

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

FISICOGENERAL:
ECTOSCOPIA
fascie : Alegre Constitucin: Normoestnico
PESO
23.5kg
TALLA:
1.27m
FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL:
110/50mmhg
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
30respiraciones/min
TEMPERATURA:
37.5C
FRECUENCIA CARDIACA:
98 latidos/min
ALTERACIONES::
No presenta

PSQUICO ELEMENTAL: : percepcin, orientacin, conducta,


lenguaje, etc, alteraciones:
Paciente aparentemente lcido y orientado en tiempo, espacio y
persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.

FISICOLOCAL O REGIONAL: SISTEMA


ESTOMATOGNATICO

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

EXOBUCAL
CRANEO:
CARA:
PERFIL

Mesocfalo
Mesofacial
Convexo,
normodivergente
FACIE
Simtrica
ATM:
Apertura normal
CUELLO: Delgado, pequeo y cilndrico

ENDOBUCAL:
LABIOS:
Lisos, delgados, blandos, hmedos, mviles
CARRILLOS: Lisos, rosado coral, hmedo, forma nomal,
presencia de la carncula de los conductos
de stenon
PALADAR BLANDO: Liso, Rosado coral, hmedo, blando, mvil
PALADAR DURO:
Mediano, ovoide, duro, presencia de papila,
rafe y rugosidades en buen estado

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

OROFARINGE:

Rosa coral, presencia de


amgdalas,pilares y vula en
buen estado
PISO DE BOCA:
Rosado, frenillo lingual corto,
adecuadamente vascularizado,
presencia del conducto de
wharton.
GINGIVA:
Rosado coral, Lisa,contorneada.
REBORDES ALVEOLARES Forma y tamao normal
SALIVA:
Consistencia fluida y
en cantidad adecuada
DIENTES:
Blancos amarillentos,
Dentincin mixta fase I,
presencia de 24 piezas dentarias

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

PR

PR

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

FECHA
FACTOR DE RIESGO

IHOS

15/09/11
R. Medio

1.8

CARIES DENTAL

FCCH

Relacin canina : Clase I


Ausencia de pza 3.2
Desgaste oclusal por abrasin pzas 51, 61, 52, 62
lnea media inferior desviada a la izquierda 2mm

Arco Ovoide
Desgaste oclusal en pzas 51,
52, 61, 62
Lesin cariosa en esmalte
pzas 5.5 y 6.5

Arco ovoide
Ausencia de pza 3.2
Lesin cariosa cavitaria en
pzas 74 , 84 y 75 (caries no
activa)
Lesin cariosa en esmalte 8.5

Relacin canina : Clase I


Relacin molar: clase I

Relacin canina : Clase I


Relacin molar: clase I

EDAD: 7 aos 8
meses
H.C: 30871

ARCO DENTARIO SUPERIOR


ESPACIO DISPONIBLE

24.0

23.5

ESPACIO REQUERIDO

23.1

22.9

DISCREPANCIA

0.9

0.6

TOTAL: 1.5

ARCO DENTARIO INFERIOR


ESPACIO DISPONIBLE

24.0

20

ESPACIO REQUERIDO

22.8

20.4

DISCREPANCIA

1.2

0.4

TOTAL: 1.6

ARCO DENTARIO SUPERIOR


ESPACIO DISPONIBLE

28/2 +11= 25

ESPACIO REQUERIDO

23.7

DISCREPANCIA

1.3
TOTAL: 1.3

ARCO DENTARIO INFERIOR


ESPACIO DISPONIBLE

25/2 + 10.5= 23

ESPACIO REQUERIDO

22.9

DISCREPANCIA

0.1

TOTAL: 0.1

Pza. 5.5: IRL compatible con lesin cariosa


en esmalte

Pza. 8.4: IRL


compatible
con lesin
cariosa con
aparente
compromis
o pulpar.
Pza. 7.5: IRL
compatible
con lesin
cariosa en
esmalte

Pza. 6.5: IRL compatible con lesin cariosa


en esmalte

Pza. 7.4: IRL


compatible
con lesin
cariosa con
aparente
compromiso
pulpar.

Pza. 7.5: IRL


compatible
con lesin
cariosa en
dentina

Pza. 5.5: IRL compatible con lesin cariosa en esmalte


Pza. 6.5: IRL compatible con lesin cariosa en esmalte
Pza. 7.4: IRL compatible con lesin cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 7.5: IRL compatible con lesin cariosa en esmlate.
Pza. 8.4: IRL compatible con lesin cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 8.5: IRL compatible con lesin cariosa en esmalte.

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:


Paciente aparentemente lcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
Paciente con aparente buen estado de salud general
Paciente con aparente buen estado de nutricin
Paciente con aparente buen estado de hidratacin

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

Tejidos blandos:
Gingivitis leve marginal generalizada

Tejidos duros
1. Lesin Cariosa en esmalte: Pza. 55(O) 65(O) 75(O) 85(O)
3. Pulpitis Reversible: Pzas. 74; 84

Oclusin
:
Conducta
:
Riesgo Estomatolgico:

Maloclusin clase I de angle


Receptiva
Medio

Incentivar al tutor del paciente y al paciente a una buena salud


bucal.
Ensear al tutor del paciente y al paciente una buena tcnica de
cepillado y el empleo de otros instrumentos de h.o
Eliminar las lesiones de caries y restaurar la pieza devolviendo
la anatoma y funcin.
Prevenir nuevas lesiones cariosas.

Disminuir el riesgo estomatolgico.


Preservar las salud de los tejidos periodontales.
Incentivar al tutor del paciente y paciente asistir a los controles
peridicos.

Mantener la Salud Bucal

FASE SISTEMICA

Ninguna

FASE PREVENTIVA

: Fisioterapia Oral(Educacin y motivacin eh H.O)


Aplicacin de flor gel acidulado 1.23%

FASE CORRECTIVA:

OPERATORIA DENTAL: 55 ; 65; 75; 85

PULPOTOMA : 74; 84

FASE REHABILITADORA:

COLOCACIN DE CORONA PREFORMADA EN PZAZ: 74; 84

FASE DE MANTENIMIENTO:

Control a las 24 hrs, 7 das, al mes

PRONOSTICO:
Reservado.

1ra. Cita: Historia Clnica, fisioterapia y exmenes


complementarios.

2da cita: Operatoria Dental: 55 65 75 85


3ra cita: Pulpotoma de pza 74 y 84 y sus restauraciones con
ionmero
4ta cita : Colocacin de coronas preformadas 7.4 y 8.4
5ta cita: 1 control
6ta cita: 2 control y alta