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3 Urgencias en Oncologa

Alonso Bermejo, Miguel Angel*; Fernndez Montes, Ana**; Prez Carral, Oscar***; Prez Lpez, Mara Eva*
*Servicio de Oncologa
**Servicio de Urgencias
***Servicio de Medicina Interna
1. URGENCIAS CARDIO-CIRCULATORIAS
1.1. Sndrome de Vena Cava Superior
Concepto y Fisiopatologa
Obstruccin al retorno venoso de la vena cava superior secundaria a la invasin directa o compresin externa de la misma, debido a un proceso
de etiologa maligna o a un proceso trombtico. Se establece una circulacin venosa colateral para mantener la precarga hacia la aurcula
derecha.
Etiologa
Maligna en el 60-85% de los casos (cncer de pulmn y linfoma no Hodgkin principalmente, menor frecuencia: timoma, tumores de clulas
germinales, mesotelioma y mama. Etiologa benigna en 15-40% de los casos sobre todo por catteres intravasculares. Tambin por infecciones
que causen fibrosis mediastnica (Tuberculosis, actinomicosis, aspergilosis, blastomicosis o filariasis).
Clnica
Depende de la velocidad de instauracin del cuadro. La disnea es el sntoma ms frecuente. En el examen fsico apreciaremos edema
cervicofacial (edema en esclavina) y aumento de la presin venosa yugular (hallazgo ms frecuente), presencia de circulacin colateral
(dilataciones venosas en el plano anterior del trax). Con menor frecuencia edema en miembros superiores, cianosis y pltora facial. Ms
raramente disfagia por afectacin esofgica o estridor por compresin traqueal o de bronquios principales. La progresin de estos ltimos
sntomas llevar a estupor y coma producindose la muerte por fallo respiratorio. Estos sntomas empeoran con la inclinacin hacia delante o
con el decbito. La presencia de ellos requiere una actuacin urgente.
Diagnstico
Se realizar:
-Gasometra arterial para evaluar el nivel de hipoxemia.
-Rx de trax: que mostrar anomalas en el 80% de los casos.
-TC torcico para apreciar el nivel de la obstruccin, la circulacin colateral y la causa.
-TC helicoidal con contraste es la tcnica de eleccin a da de hoy. En el caso de alergia a contrastes se emplear RMN con contraste.
Tras filiar la causa y nivel de la obstruccin se harn los exmenes histolgicos precisos para identificar la etiologa. Si la clnica no obliga a una
actuacin urgente es necesario un diagnstico histolgico.
Tratamiento y Pronstico
No est indicado el inicio de un tratamiento urgente hasta no conocer la causa del cuadro salvo empeoramiento clnico del paciente. El objetivo
ser aliviar los sntomas y tratar la enfermedad subyacente.
Medidas generales y Farmacolgicas:
-Elevar la cabecera de la cama para reducir la presin hidrosttica y el edema en cabeza y cuello.
-Oxigenoterapia en caso de hipoxemia.
-Si la causa es un catter endoluminal: retirada del mismo y anticoagulacin.
-Corticoides (6 mg cada 6 horas): en caso de timoma o linfoma subyacente. De modo concomitante a la radioterapia para reducir edema vas
respiratorias.
-Diurticos
-Quimioterapia orientada al tumor primario (debe considerarse de eleccin en el caso de tumores microcticos, linfoma no hodgkin o tumores
germinales)
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4.3 Urgencias en Oncologa

-Radioterapia, la mayora de los tumores causantes son radiosensibles.

-Stents endovasculares: la mejora de sntomas es muy rpida con una tasa de xito del 95-100 %. Se colocan a travs de la yugular interna,
subclavia o femoral de modo percutneo.
En general se recomienda la colocacin de un stent sobre la administracin de radioterapia en pacientes con sntomas severos (estridor,
compromiso respiratorio,descenso del nivel de conciencia) que requieren una actuacin urgente o que ya hayan recibido radioterapia. Esto
representa una verdadera urgencia oncolgica dado el riesgo de fallecimiento por fallo respiratorio.
1.2. Derrame pericrdico. Taponamiento Cardaco
Es la acumulacin de lquido entre las pleuras visceral y parietal del pericardio. El desarrollo de un taponamiento y la cantidad de lquido
necesario para ello depende de la velocidad de instauracin del cuadro.
Etiologa y Fisiopatologa
Las causas derivan de la invasin tumoral directa, obstruccin linftica pericrdica o implantes tumorales intrapericrdicos debidos a la
diseminacin linftica o hemtica. Secundario a cncer de pulmn, mama y esfago en el 75 % de los casos. En menor medida a linfomas y las
leucemias.
Clnica
Suele ser progresiva y su manifestacin derivar de la velocidad de instauracin del cuadro. Los sntomas ms frecuentes son la disnea y el
dolor opresivo centrotorcico sordo y constante que mejora al inclinarse hacia delante. Otros sntomas asociados son ortopnea, palpitaciones,
tos, disfagia, naseas, vmitos y dolor abdominal. Si se produce un taponamiento cardiaco hallaremos sntomas de bajo gasto (obnubilacin,
oliguria, cianosis acra, livideces,frialdad distal, mareos). La trada tpica consiste en hipotensin arterial, ingurgitacin venosa yugular y
disminucin de la actividad cardaca.
Diagnstico
Diagnstico clnico. En Rx de trax: corazn en tienda de campaa. ECG reduccin del voltaje elctrico. Ecocardiograma tcnica diagnstica
de eleccin.
Tratamiento
Medidas generales: Elevacin de la cabecera de la cama. O2 a alto flujo. Fluidoterapia con suero fisiolgico o expansores del plasma.
Los diurticos y vasodilatadores estn contraindicados al disminuir la precarga y empeorar la clnica de bajo gasto.
Medidas especficas: Pericardiocentesis urgente o drenaje intrapericrdico si hay taponamiento. Ventana pericrdica si recidiva el cuadro en
pacientes con esperanza de vida prolongada .
2. URGENCIAS NEUROLGICAS:
2.1. Hipertensin Intracraneal Secundaria a Metstasis Cerebrales
Etiologa y Fisiopatologa
Las metstasis cerebrales de neoplasias pulmonares, melanoma y mama son la principal causa de HTIC. sta es debida a edema perilesional,
compresin de estructuras cerebrales por crecimiento tumoral, hemorragia cerebral e hidrocefalia obstructiva. Todo ello puede conducir a una
herniacin cerebral.
Clnica:
El sntoma ms frecuente es cefalea matutina que no cede con analgsicos y que despierta por la noche (presente en la mitad de los casos).
Otros son: alteraciones del comportamiento, crisis comiciales o focalidad neurolgica. Se sospechar en caso de la aparicin de estupor, coma,
vmitos en escopetazo, diplopia (por afectacin del VI par) y edema de papila, alteraciones pupilares o cambios en el patrn respiratorio. La
trada de Cushing (bradicardia, HTA y alteraciones en el patrn respiratorio) se observa en el 30% de casos.
Diagnstico:
TC craneal urgente preferiblemente con contraste. Si ste es normal y la sospecha persiste: RMN cerebral. Se iniciarn exmenes diagnsticos
para filiar el tumor primario en caso de no ser conocido.
Tratamiento:
-Corticoide: Fortecortin (10 a 16 mg iv en bolo seguidos de 4 mg /6 horas )
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4.3 Urgencias en Oncologa

-Si la sintomatologa empeora a estupor o coma: en funcin de la calidad de vida previa del paciente (Performance status) se inciar manitol
(250 cc al 20% en 10 minutos y despus 125 cc al 20% cada 4 a 6 horas). En casos muy seleccionados se optar por la craneotoma
descompresiva.
-Si hay crisis comiciales se administrarn anticonvulsivantes. De eleccin levetiracetam. No estn indicados como profilaxis primaria.
-Radioterapia holocraneal.
-Se considerar neurociruga en el caso de no filiar primario con exmenes de imagen convencionales o bien ante un tumor primario controlado
cuya recada sea nica y menor de 5 cm o bien tengamos tres metstasis menores o iguales a 3 cm resecables, en un mismo lbulo.
-Quimioterapia segn el tumor de base.
2.2. Crisis Comiciales- Ver captulo correspondiente de Neurologa
2.3. Estatus Epilptico- Ver captulo correspondiente de Neurologa
2.4. Meningitis Carcinomatosa
Diseminacin de clulas menngeas en el espacio entre la piamadre y aracnoides por el cual fluye LCR condicionando sntomas multifocales.
Etiologa
Principalmente cncer de mama (sobre todo lobulillar), pulmn, melanoma y gastrointestinales (fundamentalmente gstrico). Las neoplasias
intracraneales excepcionalmente infiltran las leptomeninges. Su diagnstico in vivo es infrecuente (alrededor de un 5%), s frecuente en series
de autopsias.
Clnica
Variable en funcin de la localizacin de los implantes menngeos. Comnmente dolor cervical y cefalea y sntomas de HTIC (nuseas, vmitos,
fotofobia). Se sospechar si hay dficits neurolgicos de territorios no contiguos. Puede haber sntomas de hidrocefalia (demencia, apraxia e
incontinencia urinaria), signos menngeos (rigidez de nuca y cefalea), signos derivados de la afectacin parenquimatosa (crisis comiciales,
confusin, encefalopata) o de la afectacin de pares craneales (diplopia, disfagia) as como de la afectacin radicular (dolor radicular,
retencin urinaria)
Diagnstico
Examen fsico para detectar la focalidad neurolgica.
La tcnica radiolgica de eleccin es la RMN (muy sensible y poco especfica). La puncin lumbar presenta con frecuencia falsos negativos
(rentabilidad diagnstica del 50-70 %): aumento de presin, consumo de glucosa, pleocitosis linfoctica, proteinorraquia y positividad para
clulas malignas en la citologa. Ambas tcnicas deben usarse como complementarias. La determinacin de marcadores tumorales en LCR
puede ser til en el caso de negatividad en la citologa, si stos presentan niveles de 2 a 3 veces superiores a la sangre determinndose
simultneamente.
Tratamiento y Pronstico
No hay terapia especfica. Medidas de soporte (analgsicos, anticomiciales). Los corticoides tienen efecto transitorio sobre los sntomas
neurolgicos. Segn el estado general se valorar QT orientada al tumor primario. RT si hay sntomas derivados de un implante especfico. Su
pronstico es infausto.
3. URGENCIAS DIGESTIVAS
3.1 Obstruccin intestinal.
Etiologa
Existen diversas causas divididas en dos grupos: funcionales (frmacos como los alcaloides de la vinca u opioides, alteraciones neurolgicas,
trastornos hidroelectrolticos, etc.) o mecnicas, ya sea, intrnsecas (neoplasia intestinal, impactacin fecal) o extrnsecas (compresin por
una masa, bridas postquirrgicas, carcinomatosis peritoneal, etc.). Puede ocurrir en intestino delgado o grueso.
Clnica
Dolor y distensin abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento y disminucin o ausencia de la emisin de gases por el ano.
Diagnstico

4.3 Urgencias en Oncologa

Correcta anamnesis y examen fsico con tacto rectal (descartar una neoplasia rectal o un fecaloma en la ampolla rectal). El abdomen ser
distendido, timpnico, con dolor a la palpacin, con ruidos aumentados (peristaltismo de lucha) si la causa es mecnica o silencio si la causa es
funcional.
Pruebas complementarias: Radiologa simple puede mostrar dilatacin de asas intestinales proximales a la obstruccin, con ausencia de gas
distal; en el estudio en bipedestacin (o decbito lateral) puede haber niveles hidroareos. Es til la TC abdominal y plvica para intentar filiar la
causa y localizacin de la obstruccin, sobre todo si se va a plantear tratamiento quirrgico.
Tratamiento
Corregir los trastornos electrolticos y mantener reposo intestinal. Analgsicos (opioides y espasmolticos), antiemticos (metoclopramida -si la
obstruccin no es completa-, haloperidol, clorpromazina) y antisecretores (escopolamina, ocrtretido) por va intravenosa o subcutnea. Los
corticoides pueden ser cierta tiles por su efecto antiinflamatorio. Sonda nasogstrica cuando los vmitos no se controlen con tratamiento
mdico. La nutricin parenteral se plantear en pacientes con supervivencia presumiblemente larga. Se plantear tratamiento quirrgico en
funcin de la causa, del estado funcional y el pronstico vital del paciente. Otra opcin consiste en la colocacin de endoprtesis
autoexpansibles.
3.2. Enterocolitis neutropnica o necrotizante.
Etiopatogenia
Principalmente en pacientes tratados con QT a altas dosis o taxanos. Se origina en una lesin ulcerada en la mucosa intestinal con
sobrecrecimiento bacteriano, que evoluciona a necrosis, edema y sangrado de la pared intestinal. Los puntos ms afectados son ciego (tiflitis),
leon y colon ascendente.
Clnica

Normalmente aparece en el nadir, cuando el recuento de neutrfilos est en su cifra ms baja, entre los 10 y 14 das tras la administracin de la
quimioterapia, desarrollndose fiebre, dolor y distensin abdominal, diarrea acuosa y/o sanguinolenta, nuseas y vmitos. Si evoluciona puede
producir una perforacin intestinal.
Diagnstico

Clnico. En las pruebas analticas neutropenia y frecuentemente trombopenia. En estudios de imagen distensin de asas y lquido libre
periclico. Son tiles para hacer diagnstico diferencial con apendicitis o diverticulitis. Estn contraindicados el enema opaco y la colonoscopia.
Tratamiento

Medidas de soporte: reposo digestivo, sonda nasogstrica, reposicin hidroelectroltica (a veces nutricin parenteral), antitrmicos y
antibioterapia de amplio espectro frente a anaerobios (Clostridium spp.) y gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa). Se recomienda un
carbapenem (Meropenem 1g/8 h iv o Imipenem 1g/6 h iv) o una cefalosporina de 4 generacin (Cefepime 2g/8 h iv) + Metronidazol (500mg/8 h
ev), durante 10 14 das. Si persiste la fiebre tras 48 72 h, aadir un aminoglucsido (Amikacina 15 mg/kg/24 h iv) y/o un antifngico
(Fluconazol 100 400 mg/8 h iv). Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (Filgrastim 5 mg/kg/24 h sc) puede acortar el perodo
de neutropenia. Cuando hay constancia de perforacin, peritonitis, sangrado tras la correccin de citopenias o ausencia de mejora tras 72 h de
tratamiento mdico, est indicado el tratamiento quirrgico.
4. URGENCIAS UROLGICAS
4.1. Cistitis hemorrgica.
Etiologa

Puede ser causada por la QT (Ifosfamida, Ciclofosfamida, Busulfn, Mitomicina C intravesical), RT sobre la regin plvica o infecciones vricas
(adenovirus, poliomavirus tipo BK y JC, influenza A, citomegalovirus). La cistitis postRT suele aparecer de manera subaguda, a las 4-6
semanas tras RT y ser autolimitada. Las vricas suelen darse en pacientes con regmenes intensivos de QT y transplante de mdula sea, en
torno a los 50 das del transplante.
Clnica
Inicialmente hematuria microscpica, que evoluciona a macroscpica y sntomas miccionales (disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor
suprapbico). Puede complicarse con retencin aguda de orina por la formacin de cogulos, hidronefrosis, insuficiencia renal aguda
obstructiva, sobreinfeccin bacteriana e incluso perforacin vesical.
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4.3 Urgencias en Oncologa

Diagnstico
Mediante anamnesis y clnica. Pueden ser de utilidad estudios complementarios (analtica de sangre y orina, urografa intravenosa, cistoscopia,
etc.). Si se sospecha origen vrico: citologa con microscopa electrnica y estudio de PCR de los virus.
Tratamiento
En la cistitis hemorrgica por citostticos, la profilaxis es fundamental: hidratacin adecuada, desde antes del tratamiento hasta 48 horas
despus, y la administracin de Mesna (sulfonato de sodio 2-mercaptoetano) que impide la toxicidad vesical del metabolito de la Ifosfamida y la
Ciclofosfamida (la acrolena). La administracin de Mesna (60 % de la dosis de quimioterapia repartida en tres dosis) debe comenzar 15
minutos antes de la quimioterapia, repitindose 4 y 8 horas despus, que se puede administrar por va oral, doblando la dosis. Si aparece la
cistitis hemorrgica, el tratamiento debe incluir hidratacin importante (3000 cc/24 h), sondaje vesical para lavados vesicales y analgsicos
(espasmolticos y/u opioides). Es importante vigilar la coagulacin, manteniendo plaquetas > 50.000/mm3 y retirando anticoagulantes y/o
antiagregantes. Si persiste hemorragia a pesar de medidas conservadoras sern necesarios mtodos invasivos con tratamientos intravesicales
y en casos muy graves maniobras invasivas (embolizacin/ligadura de arterias hipogstricas, derivaciones urinarias, cistectoma). En las de
origen vrico, adems de las medidas de soporte debe asociarse tratamiento especfico con cidofovir (adenovirus) o ganciclovir (CMV).
4.2. Obstruccin del tracto urinario superior.
Etiologa
La obstruccin de los urteres puede producirse por compresin extrnseca del tumor primario o bien por metstasis a nivel ganglionar
retroperitoneal. Suele ser progresiva y puede ser bilateral, o ms frecuentemente unilateral.
Clnica
Dolor lumbar y en fosas renales. Sntomas derivados de la insuficiencia renal.
Diagnstico
Analtica y radiologa/ ecografa que demuestren la obstruccin y su nivel.
Tratamiento
Corregir las alteraciones metablicas y realizar descompresin ureteral, con catter endoureteral o nefrostoma percutnea. Si el estado general
del paciente y el pronstico vital son pobres, tratamiento sintomtico.
5. URGENCIAS RESPIRATORIAS
5.1. Linfangitis carcinomatosa pulmonar.
Etiopatogenia
Por invasin linftica con infiltracin neoplsica y reaccin del tejido conectivo peribroncovascular e interlobulillar. Ms frecuente en pacientes
con adenocarcinoma de mama, pulmn, estmago, prstata y pncreas.
Clnica
Disnea, tos seca e hipoxemia, rara vez se acompaa de fiebre.
Diagnstico
Se realiza a partir de la clnica, el examen fsico y estudios con radiografa simple de trax, donde encontraremos un patrn retculo-nodular
bilateral, y TC torcica que mostrara un engrosamiento de los espacios intersticiales. El diagnstico definitivo se hace mediante biopsia
transbronquial.
Tratamiento
Oxgenoterapia y corticoides a dosis altas (metilprednisolona 40 mg/6-8 h iv o Dexametasona 4 mg/6-8 h iv); cloruro mrfico 5-10 mg/4-6 h para
intentar alivio de la disnea. Tratamiento especfico frente al tumor primario.
BIBLIOGRAFA:
1. Csar A. Rodrguez Snchez, Juan J. Cruz Hernndez. Manual de Urgencias en Oncologa. Editorial Nova Sidonia. Madrid 2011.
2. Alfonso Snchez Muoz, Pedro Snchez Rovira, Ana Lozano Barriuso. Manual Prctico de Oncologa. Urgencias Oncolgicas. 2005.

4.3 Urgencias en Oncologa

3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Palliative Care. V 1.2013. Disponible en: http://
www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf (acceso el 23 de mayo de 2013).
4. http://www.uptodate.com/contents/small-bowel-obstruction-causes-and-management (acceso el 23 de mayo de 2013)
5. http://www.uptodate.com/contents/typhlitis-neutropenic-enterocolitis (acceso el 23 de mayo de 2013).
6. http:/www.uptodate.com/contents/cystitis-in-patients-with-cancer. http://www.uptodate.com/contents/cystitis-in-patients-with-cancer (acceso el
23 de mayo de 2013).
7. http://www.uptodate.com/contents/renal-disease-associated-with-malignancy (acceso el 23 de mayo de 2013).