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ANATOMA
EL RETROPERI TONEO
LOS URTERES
El lmite posterior del retroperitoneo es la pared abdominal, formada por la fascia lumbodorsal y los msculos sacroespinoso y cuadrado lumbar. Por fuera se contina con la grasa preperitoneal y su
lmite es el msculo transverso de la pared abdominal lateral. El
peri- toneo es el lmite anterior y por arriba es el diafragma (Fig. 12). En direccin caudal el retroperitoneo se contina con las
estructuras pel- vianas extraperitoneales.
SECCI N I
SECCI N I
Figura 1-2. El diafragma: superficie abdominal. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
317.)
Figura 1-3. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin superficial. Se ha extirpado una parte del msculo dorsal ancho. Se muestra la localizacin del rin derecho en
el retroperitoneo con una lnea de rayas.
Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres 7
Figura 1-4. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin intermedia. Se observa el msculo sacroespinoso y los tres msculos anterolaterales del flanco en el borde de la
sec- cin, y pueden apreciarse por detrs las tres capas de la fascia lumbodorsal.
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Figura 1-5. Musculatura de la pared abdominal posterior, diseccin profunda. Se ve la fascia lumbodorsal y el ligamento costovertebral, que se originan en las apfisis transversas de
las vrtebras lumbares. Tambin se muestra la relacin del rin y la pleura.
Grandes vasos
La aorta abdominal y la vena cava inferior son los grandes vasos
del abdomen y proporcionan irrigacin a los rganos abdominales
y los miembros inferiores (Figs. 1-10 y 1-11).
Aorta abdominal
Figura 1-6. Msculos de la pared abdominal posterior. (De Drake RL, Vogl W,
Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
316.)
Origen
Sacroespinoso
Cuadrado
lumbar
Sacro y vrtebras
lumbares 5 vrtebra
lumbar
Oblicuo externo
Oblicuo interno
Transverso del
abdomen Psoas
I laco
interno
de la cresta ilaca
Insercin
Costillas inferiores y vrtebras torcicas Vrtebras
lumbares 1 a 4, 12 costilla
Reborde externo de la cresta ilaca, la aponeurosis
termina en el rafe de la lnea media
Cuatro costillas inferiores, aponeurosis que
termina en la lnea alba
Aponeurosis que termina en la lnea alba
Trocnter menor del fmur Trocnter
menor del fmur
Funcin
Extensin de la
columna vertebral
Descenso
y
estabilizacin de
la 12 costilla,
inclinacin lateral
del tronco
Compresin del
contenido
Adaptado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, pp. 250 y 316.
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Figura 1-8. Corte transversal que muestra los planos musculares laterales del flanco. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students.
Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 252.)
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Figura 1-9. Estructuras relacionadas con la superficie posterior del rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
322.)
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Figura 1-11. Estructuras anatmicas del abdomen superior a nivel de los riones mostrada con cortes transversales obtenidos mediante tomografa computarizada.
Los cortes estn dis- puestos en sentido cefalocaudal. A, Corte por los polos superiores de los riones, por encima de los pedculos vasculares renales. B, Corte a
nivel de las arterias y venas renales. C, Corte ligeramente ms inferior que muestra las pelvis renales y la relacin del duodeno con el hilio renal derecho. D, Corte a travs de
los polos inferiores de los riones que muestra los urte- res superiores. Ao, aorta; AMS, arteria mesentrica superior; AR, arteria renal; DUO, duodeno; GPR, grasa
perirrenal; PANC, pncreas; PR, pelvis renal; RD, rin derecho; RI , rin izquier- do; U, urter; VB, vescula biliar; VCI , vena cava inferior; VMS, vena mesentrica
superior; VR, vena renal.
Rama
Origen
Partes irrigadas
Tronco celaco
Anterior
Anterior
Anterior
Lateral
Lateral
Par
anterior
Arterias frnicas
inferiores Arterias
lumbares
Arterias sacras medias
Par
Posteri
or
Posteri
or
Terminal
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De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 331.
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La vena cava
inferior
La vena cava inferior (VCI) se origina en la
confluencia de las venas ilacas comunes a nivel de la
5 vrtebra lumbar (vase Fig. 1-10). Debido a que las
venas ilacas comunes se ubican por dentro y por
detrs de las arterias ilacas, la confluencia de las venas
ilacas se encuentra detrs de la bifurcacin artica y a
Figura 1-12. Venas lumbar, cigos y hemicigos. (De Drake RL, Vogl W,
Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p.
332.)
Linfticos
El drenaje linftico de los miembros inferiores, los genitales externos, los testculos, los riones y los intestinos ocurre en el retroperitoneo (Fig. 1-13). El conocimiento de estos canales o conductos
linfticos no slo es til en oncologa urolgica (p. ej., cncer de testculo) sino tambin en la prevencin de complicaciones como el linfocele. El drenaje de los miembros inferiores, el perin y los genitales
externos progresa por el retroperitoneo mediante los vasos linfticos
ilacos comunes y despus forma las cadenas linfticas lumbares verticales ascendentes. El flujo se dirige no slo hacia arriba sino tambin
hacia afuera, predominantemente de derecha a izquierda. El drenaje
linftico gastrointestinal tambin sigue a la irrigacin vascular, y la
mayora de los linfticos son paralelos a las arterias mesentrica inferior, mesentrica superior y celaca. Por ltimo, estos linfticos se unen
detrs de la aorta a nivel de la primera o segunda vrtebra lumbar y
forman el conducto torcico. Esta coalescencia se suele caracterizar
por una dilatacin local llamada cisterna del quilo, que tiende a ubicarse dentro del trax inmediatamente a la derecha de la aorta en una
posicin retrocrural.
Para el urlogo los linfticos lumbares son importantes porque
drenan la linfa de los riones y los testculos. Dada la localizacin
retroperitoneal del rin, no sorprende el recorrido lumbar de su drenaje linftico, que se explica en mayor profundidad ms adelante.
Desde el punto de vista embriolgico, los testculos se desarrollan
dentro del retroperitoneo y mantienen tanto el flujo sanguneo (arterias testiculares) como el drenaje linftico a travs de esta rea inclu- so
despus de que descienden al escroto. Para describir mejor el
drenaje linftico dentro del peritoneo se ha desarrollado un sistema
prctico. Este sistema define tres reas ganglionares mayores: paracava derecha, interaortocava y paraartica izquierda. La regin ganglio-
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Figura 1-13. Linfticos retroperitoneales. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 335.)
Sistema autnomo
El sistema autnomo se divide a su vez en fibras simpticas y
para- simpticas. El origen de estos dos tipos de nervios es muy
diferente: las fibras preganglionares simpticas se originan en las
porciones torcica y lumbar de la columna vertebral y las fibras
pregangliona- res parasimpticas nacen en los segmentos
craneales y espinales lumbares. Las fibras simpticas
preganglionares entran en el retro- peritoneo tanto a travs de las
cadenas simpticas como de aferen- cias provenientes de los
nervios espinales lumbares (Fig. 1-14). La porcin lumbar de
esta cadena simptica enva despus fibras pre- ganglionares a los
plexos autnomos de las ramas principales de la aorta
abdominal. Dentro de estos plexos articos las fibras preganglionares hacen sinapsis y las fibras posganglionares se distribuyen
despus en las distintas vsceras y rganos abdominales. Las
aferen- cias parasimpticas provenientes del nervio vago tambin
llegan a estos ganglios.
Con mayor detalle, las porciones torcica y lumbar de la
cadena simptica se originan en fibras simpticas preganglionares
que nacen en los nervios espinales primero torcico a tercero
lumbar (vase Fig. 1-14). Esta cadena discurre despus
verticalmente a lo largo de la cara anterolateral de la columna
en una posicin medial res-
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Figura 1-14. Cadena simptica y nervios esplcnicos (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia,
Elsevier, 2005, p. 309.)
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Somtic
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La inervacin sensitivomotora somtica del abdomen y los
miembros inferiores se origina en el retroperitoneo y se denomina
plexo lumbosacro. Este plexo est formado por ramos de todos los
nervios espinales lumbares y sacros, con cierta contribucin tambin
del 12 nervio espinal torcico (Fig. 1-16). Por arriba, los nervios de
este plexo se forman dentro del cuerpo del msculo psoas y
perforan
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Figura 1-17. Plexo lumbar en la regin abdominal posterior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005,
p. 341.)
Origen
Ramo anterior de
L1 Ramo anterior
de L2
Segmento
s
medulares
L
1
L
Funcin: motora
Funcin: sensitiva
1
Genitofemoral
Ramos anteriores de
L1 y L2
Nervio cutneo
lateral del
muslo Obturador
Femoral
Ramos anteriores de
L2 y L3
Ramos anteriores de
L2 a L4
Ramos anteriores de
L2 a L4
L2, L3
L2 a
L4 L2
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a L4
De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 340.
(Fig.
1-18)
El duodeno se divide en cuatro partes anatmicas. La primera porcin (ascendente) es corta (5 cm) y est ntimamente relacionada con
la vescula biliar. La segunda (porcin descendente) es la ms
impor- tante para el urlogo porque se ubica inmediatamente por
delante del hilio y la pelvis renales derechos. Esta porcin del
duodeno a menudo es movilizada (lo que se denomina maniobra
de Kocher) para exponer el rin derecho, la pelvis renal derecha y
otras estruc- turas del abdomen superior. La segunda porcin del
duodeno tam- bin recibe el coldoco y rodea la cabeza del pncreas.
Las porciones tercera (horizontal) y cuarta (ascendente) del
duodeno cruzan de derecha a izquierda sobre la VCI y la aorta
antes de transformarse en el yeyuno.
Como ya se indic, la cabeza del pncreas se encuentra sobre el
borde medial del duodeno descendente. El cuerpo y la cola del pncreas cruzan la VCI y la aorta hacia el lado izquierdo del abdomen
donde el pncreas est estrechamente relacionado con la glndula
suprarrenal izquierda y el polo superior del rin izquierdo. La arteria y la vena esplnicas discurren por fuera a lo largo de la cara poste-
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Figura 1-18. Colon, duodeno y pncreas dentro del retroperitoneo. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier,
2005, p. 274.)
Relaciones anatmicas
Las glndulas suprarrenales del adulto tienen 3 a 5 cm de
dimen- sin transversal mxima y pesan alrededor de 5 g.
Macroscpicamente, tienen un color amarillo anaranjado y son
notablemente ms anaran- jados que el tejido adiposo circundante.
La posicin de esta glndula vara en la derecha y en la izquierda,
pero ambas glndulas estn rodea- das por la fascia perirrenal (de
Gerota) y estn separadas del polo supe- rior de los riones por una
capa de tejido conectivo.
La glndula derecha tiene una localizacin ms superior en el
retro- peritoneo y es piramidal. Es casi directamente craneal con
relacin al polo superior del rin derecho. Las estructuras
circundantes incluyen el hgado por delante y por fuera, el duodeno
por delante y por den- tro, y la vena cava inferior por dentro.
Tambin es importante sealar que existe a menudo una extensin
retrocava. La glndula izquierda es ms semilunar y es medial
respecto del polo superior del rin izquier- do. Las caras superior y
anterior se relacionan con el estmago, la cola del pncreas y los
vasos esplnicos.
Composicin
rrenal no se ve comprometida. Histolgicamente este rgano se divide en dos componentes: la mdula, de localizacin central y la corteza, de localizacin perifrica (Fig. 1-20). La mdula propiamente
dicha est compuesta por clulas cromafines que se originan en la
cresta neural. Estas clulas cromafines estn inervadas directamente
por fibras simpticas presinpticas que discurren hasta la glndula
suprarrenal desde las cadenas simpticas. Por lo tanto, la secrecin
de catecolaminas neuroactivas por la mdula suprarrenal se encuentra bajo control simptico.
La corteza suprarrenal tiene origen mesodrmico y constituye
cerca del 90%de la masa suprarrenal. Est compuesta por tres capas,
de afuera hacia adentro: la zona glomerular, la zona fasciculada y
la zona reticular. Cada capa tiene una funcin diferente: la zona
Vasos
suprarrenales
La irrigacin arterial de la glndula suprarrenal tiene tres
orge- nes (Fig. 1-21). Por arriba, ramas de la arteria frnica
inferior nutren a la suprarrenal, mientras que las ramas
intermedias nacen directamente de la aorta. Por ltimo, algunas
ramas provenientes
SECCI N I
Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres
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Figura 1-21. I rrigacin arterial de las glndulas suprarrenales (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 329.)
SECCI N I
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Anatoma
LOS
ONES
RI
Anatoma
macroscpica
microscpica
Figura 1-22. Estructura interna del rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 323.)
Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres
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ma el acceso percutneo al sistema colector se realiza a travs de una pirmide renal en un cliz, y se evitan as las columnas de Bertin y los
CONCEPTOS CLAVE: LOS RI ONES
vasos ms grandes presentes en ellas.
Relaciones
fascias
Relaciones
anatmicas
La posicin del rin en el retroperitoneo vara mucho segn el
lado, el movimiento inspiratorio, la posicin del cuerpo y la
presencia de anomalas anatmicas (Fig. 1-23). El rin derecho se
ubica 1 a 2 cm por debajo del izquierdo en la mayora de los
individuos debido al desplazamiento que genera el hgado. En
general el rin derecho reside en el espacio entre la parte superior
de la 1 vrtebra lumbar y la parte inferior de la 3 vrtebra lumbar.
El rin izquierdo ocupa un espacio ms superior desde el cuerpo
de la 12 vrtebra torcica hasta la 3 vrtebra lumbar.
Las estructuras que rodean el rin tienen importancia quirrgica
(vanse Figs. 1-9 y 1-24). Ambos riones estn rodeados por los
mis- mos msculos. Por detrs, el diafragma cubre el tercio superior
de cada rin, y la 12 costilla cruza la extensin inferior del
diafragma. Tambin es importante sealar para los procedimientos
renales percu- tneos y las incisiones en el flanco que la pleura se
extiende hasta el nivel de la 12 costilla por detrs. Por dentro los
dos tercios inferiores del rin yacen contra el msculo psoas y
por fuera se encuentra el msculo cuadrado lumbar y la
aponeurosis del msculo transverso del
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Anatoma
Figura 1-23. Variacin entre los individuos del nivel de los riones en relacin
con la columna vertebral. Las lneas laterales ms claras representan los polos
superiores de los riones; las lneas laterales ms oscuras representan los polos
inferiores. (De Anson BJ, Daseler EH: Common variations in renal anatomy,
affecting blood supply, form, and topo- graphy. Surg Gynecol Obstet
1961;112:439-449.)
SECCI N I
Figura 1-24. Estructuras relacionadas con las superficies anteriores de cada rion. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia,
Elsevier, 2005, p 321.)
Fascia
Gerota
de
Figura 1-25. Ejes de rotacin normales del rin. A, Vista transversal que muestra la
rota- cin anterior de unos 30 grados del rin izquierdo desde el plano coronal, las
posiciones relativas de las hileras caliciales anterior y posterior de clices, y la
ubicacin del plano relativamente avascular que separa la circulacin renal
anterior y posterior. B, Corte coro- nal que muestra una ligera inclinacin hacia
adentro de los polos superiores de los rio- nes. C, Vista sagital que muestra el
desplazamiento anterior del polo inferior del rin derecho.
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Figura 1-26. Organizacin de la grasa y la fascia que rodea el rin. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier,
2005, p. 322.)
Figura 1-27. Vista anterior de la fascia de Gerota sobre el lado derecho, abierta
sobre el rin derecho (el cual contiene), y que muestra la extensin inferior que
envuelve el ur- ter y los vasos gonadales. El colon ascendente y el peritoneo
suprayacente han sido ple- gados hacia adentro. (De Tobin CE: The renal fascia
and its relation to the transversalis fascia. Anat Rec 1944;89:295-311.)
SECCI N I
Vasculatura
renal
El pedculo renal est formado por lo regular por una
arteria y una vena que entran en el rin a travs del hilio
renal (vase Fig. 1-22). Estas estructuras nacen de la aorta y de
la vena cava infe- rior inmediatamente por debajo de la arteria
mesentrica superior a nivel de la segunda vrtebra lumbar. La
vena es anterior con respecto a la arteria. La pelvis renal y el
urter se localizan ms hacia atrs de estas estructuras
vasculares.
Arteria
renal
Especficamente, la arteria renal derecha sale de la aorta y
progresa con una pendiente caudal bajo la VCI hacia el rin
derecho. La arte- ria renal izquierda discurre directamente
hacia el rin izquierdo. Dado el eje rotacional del rin
(vase Fig. 1-25), ambas arterias rena- les se mueven hacia atrs
a medida que entran en el rin. Tambin ambas arterias
emiten ramas para la glndula suprarrenal, la pelvis renal y el
urter respectivos.
Al aproximarse al rin, la arteria renal se divide en
cuatro ramas o ms, y lo ms frecuente es que sean cinco. Se
trata de las arterias segmentarias renales (Fig. 1-29). Cada
arteria segmentaria irriga una porcin distinta del rin sin
circulacin colateral entre ellas (Fig. 1-30). Por lo tanto, la
oclusin o la lesin de una rama segmentaria produce un
infarto renal segmentario. En general la
Figura 1-29. A y B, Ramas segmentarias de la arteria renal derecha mostradas por angiografa renal.
Anatoma quirrgica del retroperitoneo, las glndulas suprarrenales, los riones y los urteres
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Venas renales
El drenaje venoso renal se correlaciona estrechamente con la irrigacin arterial. Las venas interlobulillares drenan los capilares
posglo- merulares. Estas venas tambin se comunican libremente a
travs de un plexo venoso subcapsular de venas estrelladas con
venas de la grasa perirrenal. Despus de las venas
interlobulillares el drenaje venoso progresa por las ramas
arcuatas, interlobulares, lobulares y segmentarias, y el recorrido
de cada una de estas ramas es paralelo a la arteria respectiva.
Despus de las ramas segmentarias, el drenaje venoso se une en
tres a cinco troncos venosos que por ltimo se com-
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Linfticos renales
Figura 1-32. Drenaje venoso del rin izquierdo que muestra la circulacin colateral
veno- sa potencialmente extensa.
Figura 1-33. Vasculatura renal. Obsrvese el recorrido de la vena renal izquierda por debajo de la arteria mesentrica superior. (De Drake RL, Vogl W, Mitchell
AWM: Grays Anatomy for Students. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 324.)
izquierdo en los ganglios retrocrurales o directamente en el conducto torcico por encima del diafragma. Del lado derecho el
dre- naje es en los ganglios linfticos interaortocavos y
paracavos derechos, que incluyen ganglios localizados por delante
y por detrs de la vena cava, desde los vasos ilacos comunes hasta
el diafragma. En ocasiones habr un drenaje adicional del rin
derecho en los ganglios retrocrurales o los ganglios linfticos
paraarticos laterales izquierdos.
Sistema
renal
colector
Figura 1-34. Drenaje linftico regional del rin izquierdo. Ganglios oscuros,
anteriores; ganglios claros, posteriores. Lneas slidas, conductos linfticos anteriores;
lneas de rayas, conductos linfticos posteriores. Las flechas conducen al conducto
torcico.
Papilas,
renales
Figura 1-35. Drenaje linftico regional del rin derecho. Ganglios oscuros,
anteriores; ganglios claros, posteriores. Lneas slidas, conductos linfticos anteriores;
lneas de rayas, conductos linfticos posteriores. La flecha conduce al conducto
torcico.
clices y pelvis
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Figura 1-36. Microfotografa electrnica del corpsculo renal. La red capilar glomerular est
envuelt a por podocit os y cont enida dent ro de
la cpsula de Bowman. CS, espacio de la
cpsula de Bowman; PL, capa pariet al de la
cpsula de Bowman; Po, podocito. Las flechas
indican exten- siones cit oplasmt icas de los
podocit os que envuelven los capilares
glomerulares. (De Kessel RG, Kardon RH:
Tissues and Organs: A Text-Atlas of
Scanning Electron Microscopy. Copyright
1979 por WH Freeman and Co.)
I
nervacin
renal
Los nervios preganglionares simpticos se originan en los segmentos medulares octavo torcico a primero lumbar y despus
dis- curren hasta los ganglios celaco y aorticorrenal. Desde aqu,
las fibras posganglionares discurren hasta el rin a travs del plexo
autnomo que rodea la arteria renal. Las fibras parasimpticas se
originan en el nervio vago y viajan con las fibras simpticas hasta el
plexo autnomo a lo largo de la arteria renal. La funcin primaria
de la inervacin aut- noma renal es vasomotora, los simpticos
LOS
URTERES
CONCEPTO CLAVE: LOS URTERES
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Figura 1-37. Nefrona y tbulo colector. (De Netter F: Atlas of Human Anatomy, 2a ed. Summit, NJ, Novartis Corp., Lmina 317.)
Figura 1-38. El sistema colector renal (rin izquierdo) que muestra las
divisiones prin- cipales en clices menores, clices mayores y pelvis renal.
A, clices menores anteriores; C, clices compuestos en los polos renales;
P, clices menores posteriores.
SECCI N I
Relaciones anatmicas
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Segmentacin
nomenclatura
ureteral
Figura 1-45. El urter derecho, ilustrado mediante una inyeccin retrgrada de material
de contraste. UO, orificio ureteral en la vejiga; UPJ, unin pieloureteral; I ,
urter superior, que se extiende hasta el borde superior del sacro; II , urter medio,
que se extiende hasta el borde inferior del sacro; III , urter distal o inferior, que
atraviesa la pelvis para termi- nar en la vejiga. Las flechas indican el recorrido de la
arteria y la vena ilaca comunes.
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que permite movilizar al urter de los tejidos retroperitoneales
T
circundantes con seguridad sin comprometer su irrigacin vascular, U
siempre que no se denude la adventicia periureteral. El drenaje
venoso y linftico del urter es paralelo a la irrigacin arterial.
Por lo tanto, el drenaje linftico del urter vara segn el nivel
ureteral. En la pelvis los linfticos ureterales drenan en los
ganglios ilacos internos, externos y comunes. En el abdomen, los
ganglios linfticos paraarticos izquierdos constituyen el sitio de
drenaje primario del urter izquierdo mientras que la porcin
abdominal del urter dere- cho es drenada en primer lugar hacia los
ganglios linfticos paracavos e interaortocavos. El drenaje linftico
del urter superior y la pelvis renal tiende a unirse a los linfticos
renales y es idntico al del rin homolateral.
I nervacin ureteral