FERRIS CLINICAL ADVISOR 2015 INFORMACIN BSICA DEFINICION: Sndrome resultado de cualquier patologa cardiaca que la eyeccin o el llenado; es caracterizado por disnea, fatiga y retencin de lquidos. En su etiologa participa el SRAA. El trmino congestivo se usa en casos de sobrecarga de volumen en la evaluacin clnica. La ACC/AHA plantea 4 estadios irreversibles en base a la evolucin de la IC y la NYHA define 4 clases funcionales de acuerdo a la sintomatologa (determinando as el tratamiento) Actualmente se usa la fraccin de eyeccin (FE) como elemento clasificador (conservada vs reducida) en vez de IC diastlica/sistlica; tambin se puede denotar como izquierda vs derecha y de alto gasto. EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFA: Hay incidencia en hombres hasta 75 aos y personas >65 aos; etnia negra y 23 millones de casos mundialmente. Ambas variedades (respecto a la FE) tienen similar prevalencia. CLNICA Y HALLAZGOS AL EXAMEN FSICO: Lo + comn: disnea al esfuerzo/reposo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, angina nocturna, respiracin de Cheyne Stokes, fatiga y letargia. Al examen fsico: sibilancias, crpitos, taquipnea, hipoxia, taquicardia, presin de pulso , galope S3, desdoblamiento paradjico de S2, ingurgitacin yugular, edema, hepatomegalia, ascitis, reflejo hepato-yugular, cianosis perioral y perifrica, llenado capilar, pulsus alternans y frialdad distal. La ESC identifica 6 tipos de IC aguda descompensada (ICAD) (ver ms adelante). Los precipitantes incluyen no adherencia (+ comn), infeccin, arritmias, isquemia, nueva terapia (inotropos -), AINES, insuficiencia renal, toxinas o ciruga cardaca. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA: En la forma izquierda con FE : enfermedad coronaria (50-75% de IC), post-carga, pre-carga, miocardiopata dilatada, infiltraciones, toxinas e infecciones; en la forma con FE preservada: relajacin, taquiarritmia, miocardiopata restrictiva, gasto cardaco, post-carga e hipervolemia. En la forma derecha: IC izquierda, hipoxia crnica, tromboembolismo pulmonar (TEP), hipertensin pulmonar (HTP), volemia, endocarditis bacteriana derecha e infarto derecho. DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL: EPOC, asma, cirrosis, sndrome nefrtico, insuficiencia venosa, TEP, SDRA, neumona y sobredosis de herona. PLAN DE TRABAJO: En anlisis sricos: hemograma, anlisis de orina, nitrgeno ureico, creatinina, electrolitos (Na indica mortalidad), enzimas hepticas y perfil tiroideo (ancianos con fibrilacin auricular) El pptido natriurtico cerebral (BNP) implica severidad y mortalidad. Los biomarcadores cardacos en isquemia (sub-endocrdica), necrosis, dao celular y deterioro renal. Si en IC aguda las troponinas el pronstico empeora. El screening de dislipidemia e intolerancia a la glucosa (en enfermedad coronaria), perfil de hierro (hemocromatosis) y deteccin de VIH se realizarn si son necesarios. El EKG se usa en busca de infartos antiguos, hipertrofia, efusiones dilatacin y bloqueos de rama (+ comn, BRIHH) En imgenes: la radiografa de trax indica congestin pulmonar y cardiomegalia, el ecocardiograma es crtico en el diagnstico y la MRI es + precisa en estimar
la FE y viabilidad miocrdica. La ergometra evala el grado de discapacidad.
La cateterizacin ayuda a detectar enfermedad coronaria (izquierda) y examinar la hemodinmica cardaca (derecha) TRATAMIENTO: TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: Educacin para ganar adherencia. Corregir factores precipitantes (ya descritos), discontinuar medicamentos de riesgo (AINEs, calcioantagonistas, tiazolidinedionas y antiarrtmicos) y modificar estilos de vida. No se recomienda la eritropoyetina para la anemia en IC. Restringir sodio (<2g/da), fluidos (<2L/da), caloras (caquexia cardaca implica pronstico), si hay apnea obstructiva usar CPAP (ver ultraresumen de ventilacin mecnica), actividad fsica regular (clases I a III; la rehabilitacin cardaca morbi-mortalidad) y vacunas (influenza y neumococo). TRATAMIENTO DE ICAD: 4 fases: Estabilizacin inicial y manejo: Mejora de la hemodinamia, respiracin y perfusin. El tratamiento incluye vigilancia de condiciones letales y manejo por escenario: si ICAD + HTA se post-carga y volemia (diurticos de asa y vasodilatadores); si IC crnica se volemia (diurticos y vasodilatadores); si edema pulmonar agudo se post-carga (como los anteriores), se estabiliza respiracin y vigila taquiarritmias; si shock cardiognico se enfoca en la hemodinamia (intropos + vasopresores baln intraartico revascularizacin); si hay isquemia coronaria aguda se enfoca en lo mismo y en reperfusin; finalmente si hay IC derecha aislada se halla etiologa (valvular, HTP y falla primaria) dependiendo el tratamiento de esta. La terapia abarca un amplio espectro. Los vasodilatadores incluyen la nitroglicerina (no si uso de inhibidores de fosfodiesterasa), nitroprusiato de sodio (accin dual, es txico) y diurticos de asa (si EV tiene efecto vasodilatador, no hay diferencia entre bolo/infusin y se prefieren varias dosis al da, de ser necesario con monitoreo renal y electrolitos) a los que se aade inhibidores de tbulo distal para efecto. No usar en shock y estenosis aortica. Los intropos no supervivencia, usndose temporalmente. La dobutamina y la milrinona demanda de O2 miocrdico y la incidencia de arritmias, as como hipotensin (vasodilatadores) El levosimendn tiene adems mortalidad. La terapia de reemplazo renal es alternativa a la diuresis farmacolgica. Los IECAs y BRAs se continan si no hay hipotensin, falla renal o hiperkalemia. Los bloqueadores se o descontinan dependiendo de la presin arterial/volemia; excepto control de frecuencia cardaca (FC). La morfina venodilata y trabajo ventilatorio, pero al parecer la frecuencia de la ventilacin mecnica y mortalidad. La nesiritida (BNP recombinante) no morbi/mortalidad (m/m). Por ltimo, si la FE es preservada se trata de aliviar sntomas, corregir etiologas y se usa diurticos, vasodilatadores e intropos negativos con precaucin. Debe controlarse la FC. Cuidados intrahospitalarios: Terapia diurtica oral y estabilizacin volmica monitorizada con optimizacin de terapia. Planificacin de alta precoz y cuidados respectivos: Transicin a va oral/terapia ambulatoria ptima (permanecer al menos 48 h si ha recibido inotrpicos por efectos fisiolgicos prolongados)
Cuidados post-alta tempranos: Seguimiento de adherencia, control diettico
y monitoreo de peso diario, as como de electrolitos si son requeridos. TRATAMIENTO DE LA IC CRNICA CON DISFUNCIN SISTLICA: m/m y detener o revertir disfuncin miocrdica. Los IECAs m/m, tienen accin dual, SRAA y son de 1 lnea, iniciando a bajas dosis y no en dao renal o reacciones medicamentosas. Los BRAs no son superiores a los IECAs, se usan en intolerancia a estos y tienen similares contraindicaciones; no se recomienda su combinacin si hay dao renal. Los bloqueadores m/m (carvedilol, bisoprolol y metoprolol), 1 lnea en euvolmicos y se inician a bajas dosis; pueden empeorar IC. Los antagonistas del receptor de la aldosterona m/m, con FE 35%, se aaden a terapia previa con bloqueadores e IECAs sin dao renal; + aun si hay hospitalizaciones por ICAD/IC por infarto miocrdico, se usan la espironolactona (NYHA III-IV) y la eplerenona (NYHA II y post-infarto). Los diurticos mantienen euvolemia y sntomas y podran m/m. La combinacin de hidralazina con dinitrato de isosorbide tiene accin dual, m/m en afro-americanos (NYHA III-IV recibiendo IECAs y bloqueadores) y en aquellos que no puedan recibir IECAs ni BRAs. La digoxina se usa en fibrilacin auricular y solo morbilidad; tener precaucin en insuficiencia renal y evitar K+. La terapia de resincronizacin cardiaca m/m y se indica si FE 35%, ritmo sinusal, BRIHH (QRS>150 ms) y NYHA II, III o IV ambulatoria. Los defibriladores-cardioversores implantables se basan en la frecuencia de fibrilacin ventricular en casos de IC + miocardiopata (dilatada, isqumica o no); al menos 40 das post-infarto, FE 35%, y NYHA II o III, o antecedente de paro cardaco/taquicardia ventricular con FE 35% (prevencin 2). El uso de anticoagulantes rutinario no se recomienda; en cambio los antiagregantes se pueden usar en enfermedad coronaria e IC. Las estatinas para la IC no aportan beneficio. Los calcioantagonistas de rutina no se recomiendan. Los suplementos de -3 m/m en NYHA II-IV con FE preservada o no. Finalmente, la intervencin coronaria percutnea (revascularizacin) en candidatos con enfermedad coronaria e IC. La secuencia de tratamiento puede verse en anexo I. TRATAMIENTO DE LA IC CRNICA CON FUNCIN SISTLICA PRESERVADA: Principalmente paliativo; se centra en el control de la volemia (diurticos), presin arterial (IECAs, BRAs y bloqueadores), FC, revascularizacin y manejo de fibrilacin auricular. Los BRAs adems morbilidad, no se aconseja el uso de rutina de suplementos nutricionales (salvo 3) y se pueden considerar opciones quirrgicas de ser necesario.
CONSIDERACIONES FINALES Y PRONSTICO:
La mortalidad anual flucta entre 10% a 50% dependiendo del control de la IC, por ello se usa la calculadora basada en The Seattle Heart Failure Model que ayuda al momento de definir conducta. El trasplante tiene 70% de supervivencia (5 aos). Para esto, se usan como puente dispositivos de asistencia ventricular o como terapia. Entre los dos tipos, de flujo pulstil y de flujo continuo, parece no haber diferencias en supervivencia usados como puente y existen datos contradictorios en su uso como terapia. Blue Steel
ANEXO 1 CLASIFICACIONES NYHA Y ACC/AHA BRAUNWALDS CARDIOLOGY 10 EDITION
CRITERIOS DE FRAMINGHAM Y DE NHANES PARA EL DIAGNOSTICO DE
IC
ANEXO 2 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO GENERAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA FERRIS CLINICAL ADVISOR 2015