TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IRC

Esquema bsico de seguimiento en la IRC

Control de ingesta proteica

Control de ingesta calrica

Valoracin de parmetros nutricionales (peso, IMC, colesterol y albmina sricos)

Control de la ingesta de sal y agua

Valoracin peridica de volumen circulante y de peso ideal

Control de PA. Objetivo de PA 130/80, sobre todo, si la proteinuria es > 1-2 g/da

HTA: empleo preferente de IECA/ARAII + diurticos de asa, salvo contraindicaciones

Vigilancia de funcin renal y de K cuando se inicia tratamiento con IECA o ARAII

Vigilancia de anemia (hemograma, ferritina, transferrina)

Valoracin de la necesidad de eritropoyetina/suplementos de hierro

Vigilancia de enfermedad sea y acidosis (calcio, fsforo, PTH, gasometra)

Vigilancia de complicaciones cardiovasculares, dislipemias y hbitos de vida

Valoracin ritmo de progresin de la IRC

En IRC avanzada:

Valoracin idoneidad del paciente para tratamiento sustitutivo crnico

Valoracin tipo de dilisis preferible (HDC o DPAC)

Apoyo psicolgico constante

Realizacin de acceso vascular (pacientes dirigidos a HDC) con Ccr < 20 ml/min

Inicio de dilisis crnica con sntomas urmicos leves o Ccr alrededor de 10 ml/min

FARMACOS NEFROTOXICOS:
Los riones son vulnerables a los frmacos por varias razones:

Importante aporte sanguneo

Concentracin del frmaco y metabolitos en la zona medular renal
Concentracin del frmaco en la clula tubular como consecuencia del
transporte activo y pasivo a nivel tubular
En IRC, el metabolismo del frmaco por va renal esta disminuido con falta de
eliminacin y por tanto, aumentan los niveles sricos de medicamentos potencialmente
nefrotxicos.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A MEDICAMENTO EN LA

IRC:
1. Alteraciones en la absorcin intestinal, por e.: disminuida para sales de
calcio y hierro
2. Alteraciones en el metabolismo heptico: ej: disminucin de la acetilacin del
sulfisoxazol
3.- Alteraciones en el metabolismo histico y plasmtico. Ej. Disminucin en la
actividad de la colinesterasa
4.- Disminucin del metabolismo renal. Ej. Insulina, Vit. D
5.- Disminucin en la excrecin renal del frmaco o sus metabolitos activos. Ej:
Aminoglicosidos, metabolitos del diacepoxido
6.- Disminucin de la unin a protenas plasmticas. Ej.: difenilhidantoina,
cumarinicos,clofibrato
7.- Alteraciones en la sensibilidad histicas: ej.: aumentada para digitalicos y
disminuida para insulina
8. Alteraciones en la barrera hematoencefalica. Ej : posiblemente
permeabilidad aumentada a barbitricos

Errores ms frecuentes en la prescripcin de medicamentos en insuficiencia

renal
1. Desconocimiento de la funcin renal
2. Estimacin equivocada del filtrado glomerular
3. Ignorancia de las vas de metabolizacin y eliminacin del medicamento
4. Dosificacin inadecuada
5. Falta de control de la teraputica y de los efectos adversos
6. Induccin de mayor deterioro de la funcin renal por el medicamento mal
ajustado, con incremento progresivo de sus niveles y mayor efecto txico

Reglas prcticas generales ante la prescripcin de medicamentos en

insuficiencia renal

1. Determinar si es necesario modificar la dosis de un medicamento: si su

metabolizacin es extrarrenal o la disminucin del filtrado glomerular no es
considerable (> 50 ml/min) no ser necesaria. Son excepciones a esta regla
frmacos como los Aminoglicosidos, muy txicos y con metabolizacin renal
pura
2. Descartar frmacos que no pueden acceder al sitio de accin, como los
antispticos urinarios, que actan alcanzando concentraciones efectivas en
orina, lo cual no es posible en insuficiencia renal
3. Conocer si la insuficiencia renal impide el efecto del medicamento: los
diurticos osmticos y los tiazidicos son poco efectivos en esta situacin
4. Saber si el medicamento ser efectivo. En ocasiones, el efecto del
medicamento depende de alguna transformacin metablica alterada en la
insuficiencia renal, como la hidroxilacin 1 del colecalciferol
5. Valorar correctamente las concentraciones del frmaco en plasma. La
fenitona tiene aumentada la fraccin libre de protenas en plasma, por lo que
para un mismo efecto es necesaria la mitad de concentracin
6. Observar la respuesta del paciente al frmaco, diferenciando los efectos
adversos de la sintomatologa propia de la uremia
7. Vigilar las interacciones de medicamentos; potenciacin o disminucin de sus
efectos, efectos teraputicos e indeseables, como la interaccin entre la
eritromicina y la ciclosporina
8. Vigilar la aparicin de efectos adversos de difcil diagnstico o lejanos, como
la interferencia de los quelantes del fsforo con una funcin digestiva
adecuada, que puede coadyuvar a la desnutricin del insuficiente renal
9. Potenciacin de efectos adversos por la insuficiencia renal. Riesgo de
hiperpotasemia con diurticos distales con creatinina plasmtica superior a 2
mg/dl
10. Toxicidad o sobrecarga por algn componente del medicamento o excipiente,
por ejemplo el Na de la penicilina o ticarcilina
-

Recomendaciones dietticas generales en la IRC

Protenas

0,8-1 g/kg/da

Caloras

35 - 60 kcal/kg/da

Hidratos de carbono

50-60%

Grasas

30-40%

Protenas

8-10%

Sodio

1-3 g/da

Potasio

2-2,7 g/da (restringir con aclaramientos < 10

ml/min)

Calcio

1,4-1,6 g/da

Fsforo

5-10 mg/kg/da

Lquidos: Diuresis ms perdidas

insensibles

Correccin del NA
No pasar de 10 mEq/da en la correccin del Na
Def de Na: 60 x 0,5 (118 108) ClNa al 3% ( 5/3 meq) 30 cc/h
Correccin de Na en los maratonistas
En el rea:
Sol. Salina al 3%: 100cc EV en 10. Se puede repetir por 2, si no mejora el cuadro
clnico
Hospital:
Sol. Salina al 3% 100 cc o 1 meq/kg en bolos, seguido x 100 cc C/h o 1-2 cc/kg/h
Edema agudo de pulmn: corregir Na, no ms de 1 mEq xh
Hipomagnesemia:
En hipomagnesemia con, hipo calemia e hipo calcemia, corregir primero Mg para
corregir lo otro
En hipokalemia pensar en hipomagnesemia
Tratamiento con hierro:

Ferritina menor de 200 y/o % saturacin menor de 20, debe administrarse 1000 mgs
de hierro IV en un periodo de 6 a 10 semanas
Mantenimiento:
50 mg por semana o 100 mg cada dos semanas
Ferritina mayor de 800 y/o %ST menor de 50 debe suspenderse el tratamiento con
hierro por 3 meses sin omitir epo
Si la PCR esta alta no dar hierro
Para determinar estos valores se recomienda suspender el hierro 48 horas antes de la
determinacin.
La terapia con hierro debe ser descontinuada durante las infecciones agudas
Vit. C si no se da hierro, 500 gr por dilisis por 3 meses
Va EV: para los pacientes que reciben epo y en hemodilisis. La va oral se indica en
los pacientes en etapa 1 a 4 de ERC y en dilisis peritoneal. El hierro por va oral debe
suministrarse a dosis doble y fuera de las comidas
Eritropoyetina::
Dosis iniciales
50 a 150 UI/kg x semana SC
Va SC: 50 UI/kg 2 a 3 veces por semana
EV: 150 UI/kg, 3 veces por semana
Dosis mantenimiento: depender de las necesidades individuales de cada paciente, la
dosis mnima recomendada 50 UI/kg semanal
Causas de resistencia a la eritropoyetina:

Depsitos inadecuados de hierro

Infeccin aguda o crnica
Inflamacin aguda o crnica
Dilisis inadecuada
Perdida crnica de sangre
Hiperparatiroidismo severo (ostetis fibrosa)
Intoxicacin por Aluminio
Dficit de Vit. B12 y/o folatos
Aplasia selectiva de glbulos rojos
Mielofibrosis
Malignidad
Malnutricin
Hemolisis
Medicamentos: IECA y otros
SIDA/HIV

Hemoglobinopatas

Transfusiones de sangre: en todos los pacientes con ERC deben evitarse en lo

posible.
Indicaciones:

Anemia sintomtica (fatiga, disnea, IC)

Perdida aguda de sangre
Resistencia a la eritropoyetina

Hiperkalemia:
Administracin de Bicarbonato sdico EV, que desplaza el K extracelular hacia el
interior de las clulas.
Administracin de glucosa hipertnica con insulina que favorece la entrada de K al
interior de la clula, El efecto comienza al cabo de una hora y puede durar varias
horas
Empleo de cloruro o gluconato de calcio EV para contrarrestar directamente el efecto
toxico del K sobre la fibra cardiaca. La proteccin se inicia a los pocos segundos de
administrarlo, pero su duracin es muy corta. La dosis usual es de 10 ml de solucin
de gluconato de calcio al 10%
Administracin de enzimas de intercambio catinico por va oral o enema. Se puede
iniciar con una dosis de 20 gr y repetir cada 4-6 h
En casos refractarios dilisis.

Manejo de emergencia de la hiperpotasemiaintervencin del mdico novel

Va area
Respiracin si hay debilidad respiratoria solicitar la intervencin del equipo de paro
Circulacin Si no hay pulsos palpables, solicitar la intervencin del equipo de paro
Solicitar rpidamente el asesoramiento especializado
Monitoreo continuo mediante el ECG, el registro de la presin arterial y la oximetra
de pulso
Preparar un acceso venoso para repetir con urgencia los anlisis de urea y
electrolitos y determinar los gases en sangre arterial, con el fin de excluir la acidosis

grave
Si el ECG muestra cambios o el K es >7 mEq/L, administrar 10 ml de gluconato de
Ca al 10%, intravenoso, en 2 minutos
Repetir cada 15 minutos, hasta 5 veces (mximo 50 mol) hasta que el ECG se
normalice
10 unidades de insulina rpida en 50 ml de glucosa al 50% en 10 minutos
Despus de iniciado el tratamiento para descender el K, debe ser determinado
nuevamente
Los gases en sangre arterial pueden usarse para hacer un estimado aproximado del
K mientras se espera el resultado de la uremia y los electrolitos
Manejar la causa subyacente de la hiperpotasemia
Hiperfosfatemia: quelantes de fosfato
Acidosis metablica:
Administracin de bicarbonato sdico oral cuando los niveles de bicarbonato srico
son < 20 mEq/l. La prescripcin de dosis inapropiadamente altas de bicarbonato
puede originar un agravamiento de la HTA y sobrecarga de volumen.
Enfermedad sea metablica:
La vigilancia de los niveles sricos de calcio y fsforo, la determinacin peridica de
PTH y la instauracin del tratamiento apropiado son aspectos fundamentales del
manejo