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EPIDEMIOLOGA
El cncer de esfago constituye una de las neoplasias, junto al cncer de pncreas, con peor
pronstico, debido a que su diagnstico suele realizarse en estadios avanzados de la enfermedad.
En la actualidad el cncer de esfago es el tercero ms frecuente de las neoplasias
gastrointestinales y el sptimo en la lista de los cnceres en el mundo occidental.
Ms del 95% de los casos se deben a dos variedades histolgicas: el carcinoma epidermoide o
escamoso y el adenocarcinoma. El primero es el ms frecuente y presenta una gran variabilidad
geogrfica en su incidencia, siendo zonas hiperendmicas el Norte de China, frica del Sur,
India El adenocarcinoma ha experimentado en los ltimos aos un incremento en los pases
occidentales, principalmente a expensas del esfago de Barrett.
Es ms frecuente en los varones, con una proporcin hombre/mujer de 6:1, aunque en
poblaciones de alto riesgo la incidencia es igual en ambos sexos.
Factores genticos: se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor que
parecen estar implicados en el desarrollo del cncer de esfago.
Lesiones precancerosas
ANATOMA PATOLGICA
Las variedades ms frecuentes son:
Carcinoma epidermoide: es la variedad histolgica ms frecuente. Se origina en el epitelio
pavimentoso poliestratificado del esfago. Se caracteriza por la multicentricidad y la asociacin
con neoplasias epidermoides de la boca, laringe y faringe.
Adenocarcinoma: se origina mayoritariamente a partir de un epitelio glandular metaplsico
(esfago de Barrett).
Respecto a su localizacin, el 50% se desarrollan en el tercio medio, el 35% en el distal y el
restante 15% en el proximal.
La propagacin tumoral se hace principalmente por contigidad y por va linftica. La
diseminacin invasiva se debe a las caractersticas anatmicas del esfago (en estrecho contacto
con rganos vecinos), desprovisto de serosa y en posesin de una rica red linftica que alcanza
incluso la lmina propia de la mucosa. La diseminacin linftica suele alcanzar los ganglios
mediastnicos, abdominales y cervicales. Es clsica la afectacin ganglionar en la fosa
supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow). La diseminacin hemtica es menos frecuente y
ms tarda, siendo sus localizaciones preferentes el hgado, pulmn, suprarrenales, el sistema
esqueltico y el SNC.
CLNICA
Uno de los problemas ms importantes del cncer de esfago es la demora diagnstica, siendo el
tiempo de evolucin medio desde el inicio de los sntomas hasta el diagnstico de 3 a 4 meses.
El sntoma principal es la disfagia, y aunque es el sntoma inicial, cuando aparece, la
enfermedad suele estar muy evolucionada. Suele ser constante y progresiva (slido-lquidos),
acompaada de sialorrea cuando existe obstruccin de la luz esofgica. Otro sntoma es
la prdida de peso, relacionada con la estenosis esofgica. Previamente el paciente puede
percibir sntomas inespecficos, como sensacin de opresin retroesternal o molestias transitorias
en relacin a la ingesta
Otras manifestaciones clnicas son:
Odinofagia: indica ulceracin del tumor.
Hemorragia digestiva: no es habitual y cursa con una anemia crnica con sangre oculta en
heces.
Dolor torcico
Fistulizaciones:
ectpica
de
ACTH,
DIAGNSTICO
No existe ningn marcador tumoral especfico, aunque el CA 19.9 es el que ms a menudo se
eleva. Sin embargo su sensibilidad no basta para emplearlo en el diagnstico precoz. En algunos
casos puede ser til para detectar recidivas tras la reseccin quirrgica.
Dado el mal pronstico que presenta esta neoplasia, lo ideal sera realizar un diagnstico precoz
de la misma, pero esto resulta difcil. La esofagoscopia con colorantes vitales asociada a citologa
exfoliativa es la mejor tcnica de diagnstico precoz, ya que proporciona el diagnstico en el 8791% de los casos. Sin embargo, dado su elevado coste, slo es aplicable a los pacientes con
lesiones precancerosas (E. Barrett, estenosis custicas.) o a toda la poblacin en las reas
geogrficas hiperendmicas.
Ante la presencia de cualquiera de los sntomas referidos es obligatorio realizar
una Fibrogastroscopia, que informar sobre la localizacin exacta de la neoplasia, su extensin y
fijacin. Adems permite la biopsia y estudio citolgico. Es necesario realizar mltiples biopsias y
asociar el lavado y cepillado de la zona patolgica para estudio citolgico.
El trnsito baritado no sustituye a la endoscopia, pero puede demostrar nodularidad, rigidez,
ulceraciones y estenosis. Sin embargo, un estudio radiolgico negativo no permite descartar el
cncer de esfago, ya que en los pacientes con cncer incipiente diagnosticado mediante
citologa exfoliativa, el esofagograma es normal en el 50% de los casos.
Debemos realizar el diagnstico diferencial del cncer de esfago con la estenosis por reflujo
gastroesofgico, la estenosis custica, el adenocarcinoma gstrico que infiltra el esfago y la
acalasia.
DIAGNSTICO DE EXTENSIN
Una vez que se ha llegado al diagnstico de la enfermedad es preciso evaluar su extensin para
planificar su tratamiento. Para ello solicitaremos las siguientes pruebas complementarias:
traqueobronquial.
Ha
de
realizarse
Una vez realizado el estudio de extensin podemos estadificar el cncer de esfago; para ello la
clasificacin ms aceptada es la TNM, donde se valora el grado de afectacin de la pared
esofgica (T), las metstasis ganglionares (N) y las metstasis a distancia (M). La combinacin de
las tres variables permite clasificar a los enfermos en cuatro grupos de valor pronstico.
Tabla1. CLASIFICACIN TNM (UICC)
TRATAMIENTO
La ciruga de reseccin es el nico recurso teraputico con posibilidad de curar el cncer de
esfago, sin embargo no siempre puede llevarse a cabo. Es por ello que tenemos que valorar una
serie de Criterios de operabilidad: est contraindicada la ciruga en pacientes con metstasis a
distancia mltiples (estadio IV), cuando existe parlisis de las cuerdas vocales o infiltracin del
rbol traqueobronquial. El tamao tumoral o la localizacin de la neoplasia no son criterios
uniformemente admitidos. Asimismo, es necesario valorar si el paciente puede tolerar un
tratamiento quirrgico agresivo; para ello hay que tener en cuenta la funcin cardiopulmonar,
funcin heptica y estado nutricional. Se consideran contraindicaciones para la ciruga la
insuficiencia cardiorrespiratoria severa e irrecuperable y los estados de malnutricin
irrecuperables. La edad no es una contraindicacin per se.
La resecabilidad debe decidirla el cirujano durante la intervencin, ya que la mayora de las
veces los datos que aportan los exmenes preoperatorios sobre la invasin de determinadas
estructuras no se correlaciona bien con los hallazgos operatorios, a excepcin de la invasin de
los nervios larngeos recurrentes y el rbol traqueobronquial. Adems, a veces el cirujano
comprueba que puede realizar una reseccin esofgica segura dejando restos macroscpicos del
tumor, lo que constituye una excelente medida paliativa en estos enfermos.
Tratamiento con intencin curativa
El objetivo de la ciruga con intencin curativa es conseguir resecciones RO, es decir, la
extirpacin macro y microscpica de la masa tumoral, considerndose las resecciones R1 (quedan
restos microscpicos) y R2 (restos macroscpicos), como resecciones paliativas.
Un punto a tener en cuenta es la va de abordaje que emplearemos para la reseccin:
amplia desde el punto de vista oncolgico. Incrementa el riesgo de morbilidad temprana a favor
de una mejor supervivencia a largo plazo.
FACTORES PRONSTICOS
El estadio evolutivo de la neoplasia es la variable con mayor influencia en el pronstico.
La afectacin ganglionar empeora el pronstico cuando el tumor no sobrepasa la muscular; sin
embargo, si el tumor infiltra toda la pared esofgica, las metstasis linfticas no influyen en la
Fig-2 Epitelio columnar con metaplasia intestinal en esfago de Barrett teida con la tcnica de Azul Alcian
PAS (AA-PAS, 200X).
SEGUIMIENTO
Aunque la deteccin precoz de la recidiva local o regional no tiene mucho inters
prctico, pues no hay un tratamiento de rescate eficaz, se recomienda un seguimiento cada 2-4
meses y la realizacin de exploraciones complementarias segn los hallazgos clnicos.
Tabla 3.
Fig-3 Displasia epitelial moderada-severa sobre esfago de Barrett. Aparece una gran densidad de ncleos
hipercromticos y con una organizacin alterada (H&E, 400X).
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