a exanguinotransfusin y su efecto en la morbi-mortalidad

neonatal
Estudio longitudinal de revisin de 21 aos de exanguinotransfusin.

Dres.

Gallagher

Comentario

Laurie;

Steiner,

resumen

Pediatrics

Matthew;
objetivo:

Bizzarro,
Dra.

Richard;
Maria

Ehrenkranz
Eugenia

Patrick
Noguerol

2007;120;27-32

La exanguinotransfusin (ET) fue introducida a fines de 1940 para disminuir la

mortalidad por enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) y prevenir el
kernicterus, y posteriormente para la hiperbilirrubinemia neonatal de diferentes
etiologas.
En 1971, Lucey predijo que las intervenciones neonatales y los avances en el cuidado
postnatal conduciran al descenso en el nmero de ETs realizadas. Maisels, en una
revisin de 3 centros durante 40 aos, observ una declinacin en la frecuencia de ET
que podra conducir al aumento de complicaciones por inexperiencia en el
procedimiento.
Avances ms recientes (transfusiones intrauterinas, ultrasonido) han acelerado el
descenso de ET.
El nivel de bilirrubina con el cual iniciar el procedimiento ha sido controvertido. Se us
un nivel de 20 mg/dl para EHRN en muchos centros, pero se cuestion si era apropiado
aplicar este punto de corte en la hiperbilirrubinemia no hemoltica debido al menor
riesgo de kernicterus.
En 1994, la Academia Americana de Pediatra (AAP) public las primeras guas para el
tratamiento de hiperbilirrubinemia, aumentando el umbral de bilirrubina para iniciar ET
en neonatos de trmino sin hemlisis y realizando fototerapia antes de decidir la ET. Se
alent el testeo prenatal del ABO y Rh maternos, y se recomend el control de
hiperbilirrubinemia en todos los nios. Estas recomendaciones causaron el descenso
en el nmero de ET.
Los autores presumieron que los cambios en el cuidado pre y postnatal modificaron la
poblacin de pacientes bajo ET, su indicacin y la incidencia de morbi-mortalidad
relacionada con el procedimiento. Para su evaluacin, se realiz un estudio
longitudinal, de revisin de 21 aos de ET en un nico centro.
Pacientes y mtodos
Se incluyeron nios que requirieron ET y admisin a largo plazo (> 24hs) en la Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en el Yale New Heaven Hospital (YNHH)
entre el 1 de enero de 1986 y 31 de diciembre de 2006. En el anlisis se incluyeron
datos demogrficos, comorbilidades asociadas, indicacin para ET y complicaciones

relacionadas, y tratamiento con fototerapia o Inmunoglobulina (Ig) EV.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: 1986-1995 y 1996-2006, en base a la
implementacin de las guas de la AAP para el manejo de hiperbilirrubinemia en esta
UCIN a fines de 1995. Previamente, el umbral para ET en este centro, con o sin
hemlisis, era un valor de bilirrubina total (BT) srica de 20mg/dl para recin nacidos de
trmino, con descenso de los valores segn peso de nacimiento. A partir de 1995 se
ascendi a 25mg/dl para nios de trmino de ms de 48 hs. de vida con hemlisis, y
sigui en 20mg/dl para aquellos con hemlisis. En los nios asintomticos se aplic
fototerapia previa al inicio de ET.
Se utiliz como tcnica para realizar la ET un protocolo de procedimiento de la UCIN
del YNHH que no se modific a lo largo de los 21 aos del estudio.
Indicaciones y comorbilidades
Las indicaciones para ET fueron hiperbilirrubinemia o anemia. La hiperbilirrubinemia fue
clasificada segn etiologa (enfermedad Rh, incompatibilidad ABO, hiperbilirrubinemia
idioptica y otros diagnsticos hematolgicos). Se consideraron comorbilidades
preexistentes: tratamiento con ARM, anomalas congnitas, o alguno de los siguientes
diagnsticos: distrss respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante
(por lo menos estadio 2 de Bell) o sepsis (definida como hemocultivos positivos y/o
signos y sntomas consistentes con sepsis tratada con ATB por 7 das).
Complicaciones relacionadas con ET
Se refiere a cualquier complicacin, ausente antes de la ET, que se presentara dentro
de los 7 das posteriores a su realizacin. Se definieron los siguientes trminos:
trombocitopenia severa como recuento plaquetario <50000/mm3 ; hipocalcemia como
calcio srico < 8mg/dl o calcio inico < 3,5 mg/dl; secuestro como evidencia de clnica
de actividad del mismo; bradicardia como FC < 100 latidos/min; apnea como cese de
respiracin por ms de 20 segundos; mal funcionamiento del catter como trombosis o
ruptura del catter central venoso o arterial; hiperkalemia como potasio srico > 6,5
meq/l asociado a cambios en el ECG; enterocolitis necrotizante cuando se observ al
menos un estadio 2 segn criterios de Bell luego de la ET; y mortalidad relacionada
con ET como cualquier muerte directamente asociada al procedimiento ocurrida dentro
de los 7 das posteriores al mismo.

Resultados
Durante el estudio, se registraron 98.901 nacidos vivos en el YNHH y 16.389
admisiones a largo plazo en la UCIN, siendo sometidos a 141 ETs 107 neonatos (71
nios de 1986 a 1995, y 36 de 1996 a 2006). Se observ en el periodo analizado un
descenso estadsticamente significativo en el nmero de ET realizadas por c/1000
nacidos vivos en el centro y por c/1000 admisiones en la UCIN en ambos grupos de

neonatos.
Los datos demogrficos fueron similares para ambos grupos. La frecuencia de
fototerapia previa a la ET no fue significativa entre ambos grupos y los neonatos del
grupo 1996-2006 presentaron mayor tendencia a recibir Ig EV antes de la misma.
En ambos grupos la principal indicacin fue hiperbilirrubinemia por incompatibilidad
ABO, enfermedad Rh e hiperbilirrubinemia idioptica. Otros diagnsticos fueron dficit
de G6PDH, dficit de piruvatoquinasa, fibrosarcoma con compartimiento vascular,
anemia hemoltica 2 a sepsis por Gram (-) y talasemia.
Se observ una alta tasa de trombocitopenia e hipocalcemia luego de ET en ambos
grupos, comparable con estudios previos. Sin embargo, los tratados a partir de 1996
fueron ms susceptibles a ser transfundidos con plaquetas o a recibir calcio
endovenoso. La alta proporcin de comorbilidades preexistentes en neonatos bajo ET
entre 1996 y 2006 pudo haber resultado en un manejo ms agresivo, o bien podra
deberse a cambios no identificados en la prctica clnica de ET en el centro a lo largo
de los ltimos 20 aos. Ocurrieron un total de 5 muertes dentro de los 7 das de la ET;
ninguna se relacion con el procedimiento.
No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones
relacionadas con ET o su tratamiento en neonatos con peso de nacimiento < 1500g en
comparacin con aquellos con pesos mayores. El pequeo tamao muestral de esta
cohorte de prematuros (n=19) hizo dificultoso realizar conclusiones vlidas para este
anlisis.
Discusin
Estos datos muestran un importante descenso en la frecuencia de ET en el YNHH a lo
largo de 2 dcadas, representando la mayor documentacin longitudinal de tendencias
en un solo centro. Este descenso es probablemente multifactorial, a partir de los
avances en el cuidado pre y postnatal, como el doppler de arteria cerebral media para
seguimiento no invasivo de anemia fetal y el tratamiento con Ig EV en pacientes con
hemlisis. Adems, la adopcin de las guas de la AAP de 1994 probablemente haya
contribuido con esta situacin.
Las guas de la AAP recomiendan: control de BT a todos los nios con ictericia en las
1 24hs de vida, evaluacin para ictericia a todos los nios a los 2 o 3 das de vida,
testeo prenatal del ABO y Rh maternos y screening prenatal para anticuerpos maternos
atpicos y de sangre de cordn si la madre es Rh negativa o si el ABO materno es
desconocido. El monitoreo sostenido de los nios con hiperbilirrubinemia y la deteccin
temprana y tratamiento de la ictericia significativa han causado una declinacin en el
nmero de ET necesarias.
La disminucin en la tasa de ET ha permitido la especulacin de que la inexperiencia
con el procedimiento podra resultar en un aumento de las complicaciones. La

morbimortalidad asociada a la ET declin en forma constante mientras el procedimiento

fue realizado en forma rutinaria. Cuando se convirti en un procedimiento poco utilizado
en las UCIN, los reportes sobre morbimortalidad asociada fueron tambin menos
frecuentes, pero se describieron ndices ms altos de complicaciones relacionadas.
En contraste con otros estudios, el ndice total de complicaciones relacionadas con ET
en el informe de los autores no aument a lo largo del periodo de estudio a pesar de la
declinacin aguda en el nmero de ET realizadas. La mayora de las complicaciones
fueron transitorias; cuando ocurrieron efectos adversos severos, stos fueron
observados en pacientes con comorbilidades preexistentes. Adems, no se observaron
casos de mortalidad relacionados. Los autores especulan que una combinacin de
factores probablemente contribuy con esta observacin, incluyendo el uso de un
protocolo de ET estandarizado en esta institucin y la participacin de un neonatlogo
entendido durante la realizacin del procedimiento.
En una era en que muchos neonatlogos tienen mayor experiencia con terapias
avanzadas que con ET, un protocolo estandarizado para la realizacin de ET sera
una herramienta importante para descender el nmero de eventos adversos
relacionados con el procedimiento. La inclusin de la ET en la educacin neonatal
tambin ayudar a minimizar la morbimortalidad relacionada, mientras que la
frecuencia de ET continua en disminucin.
Comentario:
Los avances en el cuidado pre y postnatal han permitido el diagnstico precoz de la
hiperbilirrubinemia neonatal y su tratamiento, en la mayora de los casos, mediante
procedimientos no invasivos. Si bien se observa un descenso en la frecuencia de ET
como terapia inicial frente a este cuadro clnico, la inexperiencia en su realizacin
podra conducir a un aumento de las complicaciones relacionadas. Esta situacin
podra prevenirse mediante la implementacin de protocolos estandarizados para la
aplicacin del procedimiento, considerando adems la supervisin por un neonatlogo
experimentado con dicha tcnica.

Exanguinotransfusin a travs de vasos perifricos

Comparacin de exanguinotransfusin clsica versus va vasos perifricos en neonatos

Dres.

Hsiao-Neng

Chen,

Meng-Luen

Lee

and

Lon-Yen

tsao

Exchange Transfusion Using Peripheral Vessels is Safe and Effective in Newborn Infants

Aunque la frecuencia de exanguinotransfusin (ET) neonatal ha declinado en los

ltimos 20 aos en Estados Unidos, nuevos casos de kernicterus son reportados en
distintas reas del mundo. La ET es todava realizada en muchos pases para prevenir
el kernicterus, especialmente en aquellos con una alta incidencia de hiperbilirrubinemia
neonatal.
Los vasos umbilicales, especialmente la vena umbilical (VU), son utilizados en la ET de
recambio de doble volemia convencional en neonatos con hiperbilirrubinemia; sin
embargo, la incidencia de efectos adversos asociados a este mtodo es alta. Varios
estudios han reportado que la ET a travs de las arterias perifricas (AP) para
extraccin de sangre y de venas perifricas (VP) para infusin sangunea se asocia con
menores complicaciones.
Este estudio se realiz para comparar la eficacia del mtodo de ET va AP/VP con
respecto al mtodo va VU y la incidencia de efectos adversos atribuibles a ET. Se
evalu adems la incidencia de efectos adversos en neonatos estables e inestables
sometidos a este procedimiento.
Pacientes y mtodos
Se incluyeron a todos los neonatos a los que se les realiz ET por hiperbilirrubinemia
neonatal en la UCIN del Changhua Christian Hospital de Taiwn, de enero de 1995 a
diciembre de 2006. Se recogieron datos sobre: caractersticas demogrficas,
indicaciones y duracin de la ET, descenso en el nivel de bilirrubina luego de ET y
efectos adversos causados por el procedimiento. Neonatos con patologas como
policitemia y anemia fueron excluidos.
Las causas de hiperbilirrubinemia fueron categorizadas como: deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (DG6PD), incompatibilidad ABO, infeccin (por cultivo o
sugerida por signos clnicos), ictericia por hemlisis con Coombs positiva e
hiperbilirrubinemia idioptica.

Las indicaciones de ET se determinaron en base a criterios preestablecidos. Se defini

neonato estable como aquel con peso de nacimiento mayor de 1500g y sin problemas
mdicos ms all de la ictericia. Se defini neonato inestable como aquel con peso de
nacimiento menor a 1500 gramos y/o neonatos con problemas mdicos.
El personal de la UCIN realiz todos los procedimientos de ET. El mtodo AP/VP fue
realizado va arteria radial en la mayora de los casos. Las arterias fueron canalizadas
en forma percutnea con un catter calibre 24 bajo condiciones de asepsia para la
extraccin de sangre. Un catter similar fue insertado a la vena superficial de la otra
extremidad para la infusin de la sangre del donante. Los dos catteres fueron
conectados a una jeringa y a una llave de 3 vas para extraer e infundir sangre
respectivamente. Todos los nios de este estudio recibieron ET isovolmica de doble
volemia, extrayendo sangre de la AP e infundiendo nueva sangre en la VP en forma
simultnea.
La tasa de ET fue de 5ml/kg/minuto de acuerdo a las guas estandarizadas publicadas.
El mtodo por VU fue realizado insertando un catter venoso umbilical bajo condiciones
de asepsia. La extraccin e infusin de sangre fueron similares al mtodo AP/VP.
Se monitore frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin sangunea arterial,
temperatura corporal y saturacin de oxgeno durante y por lo menos 24 horas luego de
realizado el procedimiento. Se control bilirrubina srica, sodio, cloro y potasio sricos,
calcio total o ionizado, gas arterial y recuento celular completo antes del inicio de la ET,
en la mitad del procedimiento y luego de finalizado el mismo. El nivel de bilirrubina
srica fue medido cada 8 horas para monitorear un potencial rebote.
Se defini efecto adverso como cualquier complicacin que no estuviera presente antes
de la ET y que ocurriera dentro de los 7 das de realizado el procedimiento:
trombocitopenia (recuento plaquetario <100.000/mm 3 ), hipocalcemia (calcio srico total
8 mg/dl o ionizado < 1 mol/dl), hipotensin (presin arterial sistlica < 40 mmHg),
mala funcin del catter (incluyendo cogulos sanguneos en el catter con necesidad
de remocin y/o reemplazo del mismo), desaturacin (O2 < 90 mmHg), enterocolitis
necrotizante (ECN, segn criterios de Bells), sepsis (signos clnicos de infeccin con la
presencia de hemocultivos positivos) y onfalitis (inflamacin umbilical). La mortalidad
relacionada a ET fue definida como cualquier muerte que estuviera directamente
relacionada con el procedimiento.
Resultados
La poblacin en estudio comprendi 102 neonatos que fueron sometidos a un total de
123 procedimientos de ET. El grupo VU comprendi 24 procedimientos realizados en
19 neonatos, y el grupo AP/VP 99 procedimientos realizados en 83 neonatos. Cuatro de
los 24 procedimientos del grupo VU fueron originalmente programados para el mtodo
AP/VP; sin embargo, el mtodo fue modificado porque las arterias no pudieron ser
canalizadas exitosamente.

No hubo diferencias estadsticamente significativas en la edad gestacional, peso de

nacimiento, sexo o duracin de la ET entre neonatos del grupo VU y en aquellos del
grupo AP/VP. Los neonatos del grupo AP/VP (edad media: 6.1 das) fueron
significativamente mayores (p=0.039) que los neonatos del grupo VU (edad media: 4.2
das). Veinte de los neonatos que estuvieron bajo ET va AP/VP tenan edad entre 7 a
30 das y un ombligo cicatrizado cuando se realiz el procedimiento; 9 de ellos eran
prematuros o estaban en condicin inestable.
La ET no pudo ser completada en 3 neonatos del grupo AP/VP. Esta falla fue debida a
mala funcin del catter de la arteria radial cerca del final del procedimiento en 2 de 3
pacientes; el 3 neonato desarroll hipotensin y desaturacin cerca del final del
procedimiento sospechndose infeccin. Ninguno de los 3 neonatos necesit ET
adicional por hiperbilirrubinemia.
Los casos de hiperbilirrubinemia que requirieron ET fueron: idiopticos en 52 (42.2%)
neonatos, infeccin con hemocultivos positivos (n=7) o signos clnicos sospechosos de
infeccin (n=18) en 25 (20.3%), por incompatibilidad ABO en 18 (14.6%), dficit de
glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa en 21 (17.1%) e ictericia por hemlisis con Coombs
positiva en 7 (5.7%).
La duracin media de la ET va VU fue de 80.9 +/- 41 minutos, y va AP/VP de 79.8 +/28.6 minutos. No hubo diferencias significativas en la duracin entre ambos mtodos
(p= 0.46).
Un total de 8 neonatos fallecieron; sin embargo, ninguna de las muertes fueron
atribuidas a la ET. Las causas en el grupo VU fueron peso de nacimiento
extremadamente bajo con sepsis (n=2), asfixia severa (n=1) y sndrome de distrs
respiratorio severo con coagulacin intravascular diseminada (n=1). Las causas en el
grupo AP/VP fueron sepsis y acidosis severa (n=1), sepsis por echovirus (n=1) y sepsis
con coagulacin intravascular diseminada (n=1).
Dos de los 102 neonatos en el grupo AP/VP desarrollaron signos clnicos de
kernicterus. Uno de ellos fue un neonato de trmino con sepsis y coagulacin
intravascular diseminada que present postura espstica sugestiva de kernicterus; el
nio falleci como resultado de la sepsis luego de realizarse 3 ET. El otro neonato era
un varn de trmino de 5 das de vida que present postura espstica y un nivel srico
de bilirrubina de 44.6 mg/dl antes de la ET. Se diagnostic en este paciente a los 6
aos retardo mental profundo y compromiso auditivo.
No ocurrieron complicaciones severas asociadas a ET en esta poblacin. No hubo
diferencias en la incidencia de efectos adversos entre ambos grupos. Hubo 9 efectos
adversos durante o luego de los 24 procedimientos va VU y 34 efectos adversos
asociados a 99 procedimientos va AP/VP. De los 123 procedimientos de ET, 87
(70.7%; VU n=14, AP/VP n=73) fueron realizados en 75 nios estables, y 36 (29.3%;
VU n=10, AP/VP n=26) en 27 neonatos inestables. Entre los neonatos estables, hubo

efectos adversos ms severos (p=0.024) en el grupo VU.

Entre los neonatos estables del grupo VU, 2 tuvieron efectos adversos severos
atribuibles a la ET: un caso onfalitis que requiri antibiticos sistmicos y un caso de
ECN estadio IIa. Los 4 eventos menores fueron hipocalcemia (n=3) tratada con
gluconato de calcio y trombocitopenia (n=1).
Entre los neonatos estables del grupo AP/VP hubo 24 efectos adversos menores:
hipocalcemia asintomtica (n=7), cambios isqumicos transitorios en la mano de la
arteria canalizada (n=5) con recuperacin total, mala funcin del catter (n=5),
trombocitopenia sin transfusin de plaquetas (n=3), desaturacin con O 2 < 90 mmHg
durante la ET (n=2) que no requiri tratamiento, hipotensin transitoria (n=1) y potasio
srico post-transfusin de 6.1 meq/l (n=1).
Entre los neonatos inestables del grupo VU, 3 desarrollaron trombocitopenia sin
requerir transfusin. Entre los neonatos inestables del grupo AP/VP hubo un total de 10
efectos adversos, dos de ellos serios: 1 neonato con sepsis que requiri intubacin
endotraqueal por desaturacin durante la ET, y el otro con cambios isqumicos de la
mano canalizada durante la ET que requiri tratamiento con urokinasa por sospecha de
embolizacin. Los eventos menores fueron: desaturacin de O 2 transitoria en 3
neonatos con sepsis y coagulacin intravascular diseminada, hipocalcemia
asintomtica en 2 neonatos tratados con gluconato de calcio, trombocitopenia sin
necesidad de transfusin en 2 neonatos y mala funcin del catter en uno de ellos.
Todos los efectos adversos observados en ambos grupos ocurrieron dentro de las 24
horas luego de la ET, y todos resolvieron completamente antes de que los neonatos
fueran dados de alta.
Discusin
Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que compara la eficacia y
seguridad de la ET usando AP/VP con la ET convencional por VU.
No hubo diferencias estadsticamente significativas en la eficacia de eliminacin de
bilirrubina entre estos 2 mtodos. La mayora de los procedimientos de ET por AP/VP
pudieron realizarse dentro de un tiempo razonable usando un catter calibre 24.
El acceso a travs de la VU es el mtodo de ET recomendado para el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia severa en neonatos. Sin embargo, algunos reportes han mostrado
que la ET a travs de vasos umbilicales es un procedimiento de relativo alto riesgo.
Steiner y col. reportaron una tasa total de efectos adversos relacionados con ET
superior al 73% (33 de 45 pacientes).
Guaran y col. reportaron que 7 (4.3%) de 240 neonatos bajo ET murieron por
complicaciones asociadas al procedimiento. En los 24 casos va VU en el estudio de
los autores no hubo muertes atribuibles a ET. La incidencia total de efectos adversos

(36.7%) en el grupo VU en estas series es baja en comparacin con lo reportado por

Jackson (63%), pero mayor a los reportado por Sanpavat (15%); sin embargo, ninguna
conclusin sobre la seguridad del mtodo VU en neonatos puede ser hecha de este
estudio.
Diversos estudios han encontrado que los efectos adversos relacionados con ET
ocurren menos frecuentemente cuando es realizada va AP/VP. Los hallazgos de los
autores son compatibles con estos reportes: se hall que en neonatos estables, hubo
menos efectos adversos cuando se us el mtodo AP/VP en comparacin con el
mtodo VU.
Steiner y col. reportaron que el 38% de los neonatos que recibieron ET por el mtodo
VU desarrollaron hipocalcemia, y el 45% de estos nios requiri terapia con calcio. Los
niveles de calcio pueden ser alterarse por el citrato de la sangre utilizada en el
procedimiento, por lo que el nmero real de casos podra ser menor que el indicado. En
estas series, solo el 9% de los neonatos en el grupo AP/VP y el 12.5% en el grupo VU
desarrollaron hipocalcemia asintomtica.
Jackson report que el 16% de 106 neonatos presentaron trombocitopenia luego de la
ET por va VU; Patia y col. reportaron que la incidencia de trombocitopenia fue de 44%
en 66 neonatos. Steiner y col. reportaron que el 38% de 141 pacientes desarrollaron
trombocitopenia y que el 49% de ellos necesitaron transfusin. En estas series, aunque
sin significancia estadstica, slo el 5.1% de los neonatos con ET va AP/VP
desarrollaron trombocitopenia en comparacin con el 16.75% en el grupo VU. Ninguno
requiri transfusin de plaquetas.
Reportes previos han indicado que la ECN es una complicacin severa de la ET
convencional por VU. En estas series, un neonato previamente estable desarroll ECN
luego de realizar ET va VU. Sin embargo, ninguno de los neonatos en el grupo AP/VP
desarroll ECN luego de la ET; este hallazgo es compatible con lo reportado en
estudios previos. Comparado con el mtodo VU, las complicaciones gastrointestinales
se minimizan cuando se usa el mtodo AP/VP y no hay necesidad de restringir la
alimentacin durante y luego del procedimiento.
Debido a las tasas ms altas de complicaciones en neonatos inestables, algunos
autores han sugerido que la ET debe reservarse para neonatos con hemlisis en
quienes la fototerapia intensa ha fallado y cuyo riesgo de encefalopata excede el
riesgo de complicaciones y muerte resultante del procedimiento. Sin embargo, esta
sugerencia se basa en la relativa alta incidencia de efectos adversos serios causados
por el mtodo convencional por VU y en reas con baja incidencia de
hiperbilirrubinemia. Esto puede no ser aplicable para poblaciones con una mayor
incidencia de hiperbilirrubinemia como en Asia, Grecia o en neonatos indioamericanos.
En estas series, hubo 10 efectos adversos en 26 neonatos inestables en el grupo
AP/VP y solo 2 fueron severos pero reversibles. Los autores sugieren que el mtodo
AP/VP sera ms seguro en nios de alto riesgo que requieren ET.

La canalizacin de la arteria perifrica es necesaria para un neonato que requiere ET

va AP/VP. Los casos reportados de efectos adversos asociados directamente con la
canalizacin arterial fueron escasos. Fok y col. reportaron que usando en catter 24G
no se provoca ms hemlisis que con los catteres umbilicales estndar. Randel y col.
reportaron 2 complicaciones (sepsis) en 158 vas arteriales en neonatos prematuros y
de trmino. Jackson report 21 casos en un total de 81 procedimientos va VU de
obstruccin por cogulos del catter umbilical que requiri su reemplazo o
discontinuacin de la ET. En los neonatos de este estudio en los que se us AP/VP,
estos efectos adversos fueron mala funcin del catter, cambios isqumicos transitorios
de la arteria radial y sospecha de oclusin de la misma. Estos eventos reversibles
fueron ms comunes en estas series que en estudios reportados previamente, aunque
los mismos pueden tambin observarse durante el monitoreo rutinario mediante
cateterizacin arterial de neonatos en la UCIN. Los autores sugieren, con cierta
precaucin, que la canalizacin arterial perifrica es un alternativa relativamente segura
y confiable a la de los vasos umbilicales.
Adems de menores efectos adversos, el mtodo AP/VP podra tener ms ventajas que
el mtodo convencional por VU. Primero, el procedimiento es fcil y ms econmico.
Segundo, en algunos neonatos inestables las vas arteriales perifricas son utilizadas
para extraer sangre y monitorizar la presin sangunea, lo que hara innecesaria la
canalizacin de la VU si una ET es luego considerada necesaria en estos pacientes.
Tercero, la remocin y reemplazo de sangre isovolmica simultnea va AP/VP podra
minimizar la fluctuacin en la funcin cardiovascular causada por cambios en el
volumen circulatorio, importante en neonatos de muy bajo peso e inestables. Cuarto,
los vasos perifricos pueden ser usados en neonatos con ombligo cicatrizado a
diferencia del mtodo convencional, que requiere de maniobras invasivas que pueden
provocar mayores complicaciones.
Las limitaciones de este estudio incluyeron su naturaleza retrospectiva y la muestra
relativamente pequea. Estudios prospectivos de gran escala adicionales son
necesarios para clasificar la seguridad y eficacia de la ET va AP/VP, especialmente en
neonatos prematuros e inestables.
Conclusin
La ET a travs de vasos perifricos es una alternativa eficaz y segura al procedimiento
estndar por VU. La tcnica puede ser utilizada en la mayora de los neonatos que
requieren ET para minimizar riesgos de iatrogenia, especialmente en prematuros y
neonatos enfermos.
Comentario
Este estudio muestra la eficacia y seguridad de la realizacin de ET mediante
canalizacin de vasos perifricos, con aplicacin en neonatos con distintas
particularidades clnicas y con disminucin de los efectos adversos y de la mortalidad
asociada al procedimiento. Sin embargo, ante casos de hiperbilirrubinemia severa que

no responden a la luminoterapia intensa, la va de eleccin para realizar la ET contina

siendo la va umbilical. Son necesarios estudios adicionales para certificar la seguridad
de la ET va vasos perifricos, no solamente en neonatos estables, sino tambin en
prematuros y en nios con condiciones clnicas desfavorables, para iniciar su aplicacin
rutinaria en las unidades de cuidados intensivos peditricos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol

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Validacin

de

una

estrategia

para

evaluar

riesgo

de

hiperbilirrubinemia

significativa (Artculos)
Atresia biliar y nivel de bilirrubina despus del nacimiento (Artculos)

Comentarios de los lectores:

Dra. Soraya Elizabeth Rocafuerte Rosero

hace ms de un ao
Como bien menciona el artculo hacen falta ms estudios para utilizar este procedimiento por
vas perifricas, personalmente no estoy de acuerdo con el uso de estas vas porque: primero
tienen un calibre muy pequeo, segundo se usa un catter muy pequeo, tercero la sangre es
muy densa, muy espesa yo me pregunto ser que puede soportar ese catter la hora u hora y
media que debe durar el procedimiento? no soy muy partidaria de la exanguineotransfusin por
todos los riesgos a los que se exponen al neonato pero cuando hay que hacerla prefiero la va
umbilical, gracias a Dios en todos los aos que llevo trabajando con nios no he tenido mayores
complicaciones, en el hospital donde me desempeo seguimos el lema NO HACER MS DAO
DEL QUE EST HECHO y nos ha ido bien.
Gracias por la informacin la tendremos en
Estoy de acuerdo (2
cuenta.
Reportar abuso

Dra. Elizabeth Avila

hace ms de un ao

XANGUINOTRANSFUSIN DE VOLUMEN SIMPLE VERSUS DOBLE PARA RECIN

NACIDOS CON ICTERICIA
Thayyil S, Milligan DWA
Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 31 de julio de 2006
Esta revisin debera citarse como: Thayyil S, Milligan DWA. Exanguinotransfusin de volumen simple versus
doble para recin nacidos con ictericia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes
La exanguinotransfusin de volumen doble se usa frecuentemente en recin nacidos con ictericia
grave para prevenir el kernicterus y otros efectos txicos de la hiperbilirrubinemia. An con ms
frecuencia, la exanguinotransfusin se usa en los neonatos con enfermedad hemoltica.
Objetivos

Comparar la efectividad de la exanguinotransfusin de volumen simple (ETVS) con la

exanguinotransfusin de volumen doble (ETVD) en la supervivencia sin discapacidad y en la
reduccin de los niveles de bilirrubina en recin nacidos con ictericia grave.
Estrategia de bsqueda
Durante el mes de marzo de 2006, se realizaron bsquedas en MEDLINE, EMBASE (Excerpta
Medica en lnea), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central
Register of Controlled Trials, CENTRAL, The Cochrane Library), SCISEARCH (Science Citation
Index), las listas de referencias de los artculos identificados en la bsqueda de las bases de datos
y de los artculos de revisin. La comunicacin personal con los expertos en el rea busc
identificar los datos no publicados.
Criterios de seleccin
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que comparaban
exanguinotransfusin de volumen simple y doble en recin nacidos ictricos.
Recopilacin y anlisis de datos
La seguridad y la eficacia de la transfusin de volumen simple versus doble con respecto al
desarrollo neurolgico a largo plazo, la reduccin de los niveles de bilirrubina y otras
complicaciones durante la exanguinotransfusin. Los datos se evaluaron por separado con
respecto a la causa de la ictericia. Se calcularon el riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias
ponderada (DMP) para las variables dicotmicas y continuas, respectivamente. Se asumi el uso
de intervalos de confianza del 95% y un modelo de efectos fijos.
Resultados principales
Slo un estudio cumpli los criterios de inclusin (Amato 1988). Se asignaron al azar a 20 recin
nacidos a trmino que requeran exanguinotransfusin para la ictericia hemoltica debida a
incompatibilidad ABO para recibir exanguinotransfusin de volumen simple o doble. Las
caractersticas iniciales de ambos grupos eran similares con respecto al peso al nacer 3260 (DE
390) g versus 3350 DE (410) g, la edad gestacional 39 (DE 1) semanas versus 40 (DE 0,8)
semanas, nivel de bilirrubina previo a la transfusin 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55)
micromol/l. Ambos grupos se trataron de manera equitativa, adems del volumen de sangre
utilizado para la exanguinotransfusin. No hubo diferencias significativas en los niveles de
bilirrubina total inmediatamente despus de la exanguinotransfusin en ninguno de los grupos. No
se examin ningn resultado del desarrollo nervioso a largo plazo en este estudio.
Conclusiones de los autores
Hubo pruebas insuficientes para apoyar o refutar el uso de la exanguinotransfusin de volumen
simple en comparacin con la exanguinotransfusin de volumen doble en recin nacidos ictricos.
En base a la evidencia actual, no puede recomendarse el cambio de la prctica actual de
exanguinotransfusin de volumen doble para la ictericia grave en lactantes.
Esta revisin debera citarse como:
Thayyil S, Milligan DWA Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble para recin
nacidos con ictericia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

Los niveles sumamente altos de bilirrubina (ictericia grave) pueden causar dao
cerebral. Puede ocurrir ictericia grave en los recin nacidos por varias causas, que
incluyen la enfermedad hemoltica rhesus, la incompatibilidad ABO, los
anticuerpos atpicos etc. La extraccin de la sangre del lactante afectado y la
reposicin con sangre fresca del banco de sangre (exanguinotransfusin) se usa
como tratamiento para la ictericia grave en recin nacidos. La sangre del lactante
afectado se extrae en porciones pequeas y se repone un volumen igual de
sangre durante la exanguinotransfusin. Tradicionalmente, se extrae dos veces el
volumen sanguneo del recin nacido y se repone con sangre fresca. Se ha
demostrado que la exanguinotransfusin reduce el dao cerebral en recin
nacidos gravemente ictricos; sin embargo, la exanguinotransfusin se asocia con
eventos adversos graves, incluida la muerte. Es probable que las complicaciones
de la exanguinotransfusin aumenten con la cantidad de sangre intercambiada.
Esta revisin se realiz para examinar si el volumen simple (extraccin de sangre
equivalente al volumen de sangre del recin nacido) es tan efectivo como el
volumen doble (extraccin de dos veces el volumen de sangre del recin nacido)
para reducir el dao cerebral y los niveles de bilirrubina en los recin nacidos con
ictericia grave.
Slo un ensayo aleatorio reuna los criterios de inclusin en el anlisis. Este
estudio compar la exanguinotransfusin de volumen simple y doble en la ictericia
debida a ictericia hemoltica ABO. El estudio no encontr ninguna diferencia
significativa en los niveles de bilirrubina despus de la transfusin. Este estudio no
consider resultados del desarrollo nervioso a largo plazo (dao cerebral). En
base a los datos disponibles, hay pruebas insuficientes para apoyar o refutar el
uso de la exanguinotransfusin de volumen simple en lugar de la
exanguinotransfusin de volumen doble en recin nacidos ictricos.

ANTECEDENTES

La exanguinotransfusin (ET) se usa comnmente en recin nacidos para extraer

los eritrocitos recubiertos de anticuerpos y los productos de la hemlisis en
diversas anemias hemolticas inmunes (p.ej., incompatibilidad rhesus,
incompatibilidad ABO) o no inmunes (p.ej., deficiencia de G6PD y otras
deficiencias enzimticas de los glbulos rojos) o a eliminar las toxinas bacterianas
en los casos de sepsis grave (Hoontrakoon 1998)). La ET incluye la extraccin
gradual de la sangre del lactante afectado y la reposicin con sangre fresca del
donante. Si se calcula el volumen sanguneo del recin nacido en 80-90 ml/kg, la
transfusin con reposicin de 80-90 ml/kg se denomina exanguinotransfusin de
volumen simple (ETVS) y, cuando consiste en 160-180 ml/kg,
exanguinotransfusin de volumen doble (ETVD).
Antes de la introduccin de la exanguinotransfusin, en los nacidos vivos con
enfermedad hemoltica severa la mortalidad era del 35% al 40%, con un riesgo del
90% de dao neurolgico severo entre los supervivientes (Diamond 1948). Se

observ una reduccin de la mortalidad del 20% y una reduccin del resultado
neurolgico adverso del 30% despus de la introduccin de la
exanguinotransfusin de volumen doble (Diamond 1948)).
Aunque se alcanz el objetivo de la exanguinotransfusin en alcanzar la reduccin
de la mortalidad, con el transcurso de los aos se evidenci que el resultado de
muchos de los neonatos sensibilizados que se sometieron a exanguinotransfusin
no habra sido peor sin tratamiento (Lucey 1966). En las ltimas dcadas, se han
observado importantes adelantos en la prevencin (p.ej., inmunoglobulina rhesus)
y el tratamiento (p.ej., transfusiones intrauterinas, fototerapia intensiva) de la
enfermedad hemoltica del recin nacido, por lo que disminuy el uso de la
exanguinotransfusin, especialmente dentro de las 12 horas del nacimiento. La
mayora de los centros que informan resultados sobre el tratamiento de la anemia
hemoltica isoimmune Rhesus grave han mostrado mejores tasas de supervivencia
en los ltimos 25 aos, y gran parte de esta mejora es atribuible a una mejor
atencin prenatal. Igualmente importante, el resultado del desarrollo neurolgico a
largo plazo en estos lactantes es excelente (Maisels 1999)).
La eficacia de la ET en el resultado neurolgico a largo plazo est relacionada con
la etiologa de la hiperbilirrubinemia y la poblacin que recibe la ET. La
incompatibilidad ABO a menudo resulta en una enfermedad hemoltica menos
grave, con necesidad de menos exanguinotransfusiones comparada con la
incompatibilidad rhesus (Kanto 1978)). En los pases en desarrollo, los recin
nacidos con ictericia grave pueden ser derivados tardamente (incluso algunos ya
muestran signos de kernicterus), y por consiguiente, la exanguinotransfusin
puede no ser til para la prevencin del dao neurolgico. En neonatos
prematuros, se produce encefalopata por bilirrubina con niveles en suero
inferiores y el umbral para la exanguinotransfusin es generalmente ms bajo. Los
anlisis de subgrupos comparan intercambios simples y dobles en estas
poblaciones.
La eficacia y las complicaciones de la exanguinotransfusin tambin pueden
depender de la va (perifrica versus umbilical) (Merchant 1992), tamao de las
partes iguales, mtodo de intercambio (continuo versus "push-pull") (Schober
1990) y uso de albmina durante la transfusin. El uso de transfusiones
intrauterinas (Grannum 1988) y metaloporfirinas puede reducir la necesidad de ET
(Dennery 2001)). Los anlisis de subgrupos se basan en las diferentes tcnicas
usadas para la exanguinotransfusin.
La mortalidad directamente atribuible a la ET (que, segn se informa, es de al
menos el 1%) a menudo se debe a paro cardaco no explicado, arritmia cardaca o
embolia gaseosa (Boggs 1960). Ocurren enterocolitis necrotizante grave y
perforacin intestinal que requiere ciruga en cerca del 1% (Lucey 1969). Otras
complicaciones graves incluyen hemorragia o coagulopata grave que requiere
intervencin, y apnea o bradicardia grave durante o despus de la transfusin.
Existen varios informes de trombosis de la vena portal e hipertensin portal
despus de la exanguinotransfusin por va umbilical (Yadav 1993)).

Es probable que las complicaciones de la transfusin aumenten con la duracin de

la transfusin y el volumen de sangre intercambiado. Por consiguiente, un
intercambio de volumen doble es potencialmente ms peligroso que un
intercambio simple. Con los mejores resultados que se registran en recin nacidos
ictricos sin intercambio, el cociente riesgo:beneficio de la exanguinotransfusin
puede haber cambiado. Es importante examinar si la limitacin del procedimiento
a un nico intercambio de volumen reduce al mnimo los efectos adversos sin
afectar el resultado a largo plazo.
Esta revisin pretende examinar si hay pruebas que apoyen el uso continuo de
transfusiones de volumen doble versus simple con respecto a la eficacia
(especialmente en el resultado del desarrollo nervioso a largo plazo) y la
seguridad.

OBJETIVOS

Medida de resultado primaria

Comparar la efectividad de la exanguinotransfusin de volumen simple

(ETVS) con exanguinotransfusin de volumen doble (ETVD) para reducir
los niveles de bilirrubina y mejorar la supervivencia sin discapacidad a los
dos aos o ms tiempo en recin nacidos con ictericia grave.

Medidas de resultado secundarias

Comparar la frecuencia de los eventos adversos relacionados con la

exanguinotransfusin de volumen simple y doble.

Se realiza el anlisis de subgrupos en base a las diferentes etiologas de la

hiperbilirrubinemia. En cada subgrupo de efectividad, la ETVS se compar con la
ETVD con respecto a la reduccin del nivel de bilirrubina y mejora de la
supervivencia sin discapacidad a los dos aos o ms.

Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en la enfermedad

hemoltica del recin nacido

Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en trastornos

hemolticos distintos de la enfermedad hemoltica del recin nacido

Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en recin nacidos

sin hemlisis

Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en lactantes

prematuros (=< 28 semanas, 29 - 32 semanas, 33 - 36 semanas)

Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble segn el nivel de

bilirrubina en suero (= < 200 micromoles/l, 201-399 micromoles/l, > 399
micromoles/l)

Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en recin nacidos

con kernicterus establecido

Exanguinotransfusin de volumen simple versus doble en recin nacidos en

los que se han usado metaloporfirinas

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios
Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios.
Tipos de participantes
Recin nacidos a trmino y prematuros (hasta 28 das de vida) que requieren
exanguinotransfusin para la ictericia o la hiperbilirrubinemia. En la inclusin no se
exigi ningn punto de corte en el nivel de bilirrubina para la transfusin. El nivel
de bilirrubina para la exanguinotransfusin se defini en los estudios individuales.
No se aplicaron restricciones de peso al nacer o edad gestacional. Los recin
nacidos prematuros se definieron como aquellos de menos de 37 semanas de
edad gestacional. La hemlisis se defini como hiperbilirrubinemia en presencia de
incompatibilidad de grupo sanguneo grave o leve, o un defecto enzimtico de los
glbulos rojos donde tambin se constata una prueba positiva para anticuerpos o
evidencia de hemlisis (p.ej., eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre,
recuento de reticulocitos elevado). El kernicterus se defini como el dficit
neurolgico que incluye la parlisis cerebral atetoide, deterioro de la mirada
vertical y sordera, trastornos aislados como neuropata o disincrona auditiva
(NA/DA) y disfuncin neurolgica leve inducida por la bilirrubina (DNIB) (Dennery
2001; Shapiro 2005)).
Tipos de intervencin
Exanguinotransfusin de volumen simple (intervencin) (80-90 ml/kg) o de
volumen doble (control) (160-180 ml/kg). Las exanguinotransfusiones se realizaron
por va central o perifrica mediante la tcnica de "push-pull", el mtodo continuo o
por un dispositivo automatizado. No hubo restricciones en el volumen de las partes
para cada ciclo de ET, el tipo de sangre para ET, la edad de la sangre usada para
ET, la infusin de albmina o la reposicin de electrlitos durante la transfusin.
Los neonatos podan recibir fototerapia y metaloporfirinas antes de la transfusin y
posteriormente o recibir transfusiones intrauterinas adems de la
exanguinotransfusin.

La ET se defini como cualquier procedimiento en el que se extrae sangre entera

de la circulacin para reemplazarla con sangre entera fresca o concentrado de
eritrocitos diluido. La fototerapia se defini como el uso de luz artificial para
fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada. Una tcnica continua de ET se defini
como el uso de dos catteres y el retiro e infusin de sangre simultneos. La
tcnica de "push-pull" ("empujar-tirar") para la ET se defini como el uso de un
catter seguido del retiro e infusin de sangre de manera secuencial. Los
catteres vasculares centrales o perifricos se definieron como los que presentan
el punto en el interior del trax o abdomen, o en todos los otros sitios,
respectivamente (Mills 2003))
Tipos de medidas de resultado
Medida de resultado primaria

Dficits neurolgicos compatibles con kernicterus a los dos ao de edad

incluida la parlisis cerebral atetoide, deterioro de la mirada vertical y
sordera, neuropata o disincrona auditiva (NA/DA) , y disfuncin
neurolgica leve inducida por bilirrubina (DNIB) (Shapiro 2005)).

Muerte antes de los 28 das de edad

Eventos potencialmente mortales durante la transfusin

El cambio relativo o absoluto en la bilirrubina srica inmediatamente

despus de la exanguinotransfusin con respecto al nivel anterior a la
transfusin.

Medidas de resultado secundarias

Nmero total de exanguinotransfusiones

Hemoglobina (g/dl) o hematocrito (%) medidos a las tres a seis semanas

despus de la exanguinotransfusin

Trombocitopenia o coagulopata posterior a la transfusin, que requiere

tratamiento

Infeccin atribuible a la exanguinotransfusin

Trombosis de la vena portal e hipertensin portal despus de la

exanguinotransfusin

Enterocolitis necrotizante en las 72 horas que siguen a la transfusin

Los dficit neurolgicos o la neurodiscapacidad se defini como ceguera, sordera,

parlisis cerebral o retraso cognitivo (puntuacin de ms de dos desviaciones
estndar por debajo del promedio en una prueba psicomtrica reconocida del
desarrollo neurolgico, p.ej., las Bayley Scales). El paro cardaco, la arritmia
cardaca o la embolia gaseosa se consideraron eventos potencialmente mortales.
La trombosis de la vena portal se defini en base al diagnstico con ecografa
doppler y venografa portal esplnica percutnea (Flores 1997). La enterocolitis
necrotizante se clasific segn el estadiaje de Bell; un estadio II o mayor se
consider significativo (Bell 1978)). Slo se consider significativa la
trombocitopenia o el trastorno de la coagulacin que recibi una intervencin para
corregir la anomala. La infeccin atribuible a ET se defini como el aislamiento de
un microorganismo patgeno (no considerado un contaminante) de la sangre o
cualquier sitio profundo en las 72 horas que siguen a la transfusin.
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver: estrategia de bsqueda Cochrane Neonatal Group

La estrategia de bsqueda utilizada para identificar los estudios se ajust a las
guas del Grupo Cochrane de Neonatologa (Cochrane Neonatal Review Group).
No se aplic ninguna restriccin de idioma. Las palabras clave usadas fueron:
[Exchange transfusion] AND [jaundice OR newborn OR neonates OR Neo* OR
bilirubin OR prematurity OR premat* AND CLINICAL TRIAL / RANDOMISED
CONTROL TRIAL].

Se hicieron bsquedas en MEDLINE desde 1966 hasta marzo 2006

Se hicieron bsquedas en EMBASE (Excerpta Medica online) desde 1980

hasta marzo 2006

El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Nmero 1, 2006

The Cochrane Library),

Se hicieron bsquedas en SCISEARCH (Science Citation Index) y

Reference Update en marzo 2006

Listas de referencias de las anteriores, y de los artculos de revisin

La comunicacin personal con los expertos en el rea para identificar los

datos no publicados

MTODOS DE LA REVISIN

Se utilizaron los mtodos estndar de la Colaboracin Cochrane (Cochrane

Collaboration) y de su Grupo de Revisin de Neonatologa. Ambos autores deban
evaluar la calidad metodolgica de cada ensayo elegible y los autores no estaban
cegados al autor del ensayo, la institucin y la revista de publicacin. Se aplicaron
los siguientes criterios: cegamiento de la asignacin, cegamiento de la
intervencin, complecin del seguimiento, cegamiento de las medidas de
resultado. Los criterios se evaluaron como s / no / no se puede precisar. Despus
de decidir los ensayos a incluir, los dos autores extrajeron de forma independiente
los datos y compararon los resultados. Los desacuerdos se resolvieron mediante
consenso.
La seguridad y la eficacia de la ETVS y la ETVD se analizaron en los siguientes
subgrupos: Enfermedad hemoltica del recin nacido, enfermedad hemoltica
diferentes de la enfermedad por rhesus, neonatos sin hemlisis, prematuros,
neonatos con kernicterus establecido, neonatos tratados con metaloporfirinas y
para diversos niveles de bilirrubina en suero antes de la transfusin. No se
realizaron anlisis de subgrupos adicionales sobre el mtodo de
exanguinotransfusin (continuo versus "push-pull"), va de la transfusin (perifrica
versus central) y tamao de la alcuota porque no haba datos suficientes.
Se utilizaron los mtodos estadsticos estndar de la Colaboracin Cochrane. Para
las variables dicotmicas y continuas, se calcul el riesgo relativo (RR) y la
diferencia de medias ponderada (DMP), respectivamente. Se asumi el uso de
intervalos de confianza del 95% y un modelo de efectos fijos. Se trat la
heterogeneidad de la poblacin estudiada con la formacin de subgrupos en base
a diferentes etiologas de la hiperbilirrubinemia. Los subgrupos tambin se
basaron en el mtodo de exanguinotransfusin para evitar la heterogeneidad
relacionada con la intervencin. La heterogeneidad estadstica se evalu con la
prueba de I2.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos"

La bsqueda revel slo un ensayo aleatorio de control (Amato 1988) que
compar la exanguinotransfusin de volumen simple y doble en recin nacidos
ictricos.
Estudios incluidos
Amato 1988 (Amato 1988))
Amato y cols. estudiaron a 20 recin nacidos a trmino con hiperbilirrubinemia
debida a incompatibilidad ABO, que requera exanguinotransfusin. El diagnstico
de isoimmunizacin ABO se realiz en base a los datos clnicos, incompatibilidad

de grupo sanguneo madre-hijo, prueba de Coombs indirecta o directa positiva,

recuento de reticulocitos elevado e hiperbilirrubinemia. El estudio se realiz en dos
centros durante un perodo de un ao. Se ingresaron 84 recin nacidos con
hiperbilirrubinemia debido a la incompatibilidad ABO a unidades de cuidados
intensivos. Se excluyeron los recin nacidos con asfixia perinatal (puntuacin de
Apgar < 4 al primer minuto y < 6 a los 5 minutos), recin nacidos con
malformaciones congnitas, infeccin bacteriana comprobada o presunta,
dificultad respiratoria, y recin nacidos que presentaban hiperbilirrubinemia debida
a frmacos maternos, policitemia, hematomas en la piel, cefalohematoma. Ningn
paciente recibi tratamiento con fenobarbitona. La indicacin para la
exanguinotransfusin se basaba en los niveles de bilirrubina segn las curvas de
Polacek modificadas (Cockington 1979))
Se asignaron al azar 20 recin nacidos a trmino que cumplan los criterios de
inclusin, en los que se decidi el tratamiento de intercambio, a dos grupos, uno
de ETVS y otro de ETVD. Para la transfusin, se utilizaron concentrados de
eritrocitos (2/3 volumen de glbulos rojos y 1/3 plasma) en suspensin de plasma.
No se registr la presencia de inmunoglobulina o factores de la coagulacin. El
nivel de hemoglobina media de las unidades de sangre fue 20 g/dl (DE 3,1) y 68%
de hematocrito (DE 5).
Las caractersticas iniciales fueron similares con respecto al peso al nacer 3260 g
(DE 390) versus 3350 g DE (410), la edad gestacional 39 (DE 1) semanas versus
40 (DE 0,8) semanas, puntuaciones de Apgar a los 5 minutos 7,5 (DE 0,6) versus
7,8 (DE 0,8) y la edad a la que se realiz la exanguinotransfusin 17,2 (DE 6,3)
horas versus 18,7 (DE 6,2) horas en recin nacidos que recibieron
exanguinotransfusin de volumen simple y doble. Los niveles de hemoglobina
inmediatamente antes de la transfusin 16,7 (DE 2,4) g/dl versus 16,6 (DE 2,5)
g/dl, los niveles plaquetarios 253 (DE 83) x 10 9/l versus 298 (DE 95) x 109/l, la tasa
de aumento de la bilirrubina 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55) micromol/l
y el nivel de bilirrubina 199 (DE 33) micromol/l versus 216 (DE 55) micromol/l
fueron similares entre los grupos de intercambio de volumen simple y doble.
Ambos grupos se trataron de manera equitativa, adems del volumen de sangre
utilizado para la exanguinotransfusin.
En la exanguinotransfusin de volumen simple se transfundieron 80 ml/kg y en la
doble 180 ml/kg. La exanguinotransfusin se realiz a travs de la vena umbilical
durante ms de una hora mediante un equipo de exanguinotransfusin
descartable en partes iguales de 10 ml. No se administr calcio o albmina
adicionales. No hubo dficit. La fototerapia continua se inici inmediatamente
despus de la ET mediante la fototerapia doble con luz azul. A los recin nacidos
se les administr dextrosa al 10% en 120 ml/kg y una vez que los niveles de
bilirrubina estuvieron por debajo de 205 mmol/l, se interrumpi la fototerapia.
Ninguno de los recin nacidos requiri ms de una exanguinotransfusin.
Estudios excluidos
No se encontraron otros estudios que compararan la exanguinotransfusin de

volumen simple y doble. Se encontraron varias series de casos clnicos sobre

exanguinotransfusin de volumen doble y una serie de casos clnicos sobre
exanguinotransfusin de volumen simple (Soulie 1999)). Soulie y cols. examinaron
retrospectivamente 60 exanguinotransfusiones en 48 recin nacidos (26 recin
nacidos con enfermedad hemoltica Rhesus) que fueron sometidos a
exanguinotransfusin de volumen simple (intercambio de 0,72 a 1 veces el
volumen de sangre, con disminucin satisfactoria de los niveles de bilirrubina. Sin
embargo, no se examinaron los efectos neurolgicos a largo plazo.

CALIDAD METODOLGICA

Caractersticas de los estudios incluidos

Amato 1988 (Amato 1988))
En la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" se presenta informacin
detallada.
Mtodo de asignacin de los sujetos: Para la asignacin al azar se utiliz una tabla
de nmeros aleatorios.
Ocultamiento de la asignacin: No se mencion el ocultamiento de la asignacin.
Cegamiento de los cuidadores: No se realiz en el estudio.
Complecin de la evaluacin de los resultados: Se informaron los resultados de
todos los neonatos asignados al azar hasta tres meses.
Cegamiento de la evaluacin de resultados: No se pudo precisar si se realiz en el
estudio.

RESULTADOS

Se hall slo un control aleatorio pequeo de 20 pacientes que comparaba ETVS

con ETVD (Amato 1988)). Todos los resultados presentados a continuacin son
pertinentes a este estudio.
Medidas de resultados primarias
Dficit neurolgicos indicadores de kernicterus a los dos aos de edad: El
estudio no inform resultados del desarrollo nervioso y el seguimiento fue slo
durante tres meses.
Muerte antes de los 28 das de edad:
No se registraron muertes en ninguno de los dos grupos en el seguimiento de los
tres meses.
Eventos potencialmente mortales durante la transfusin:
No se registraron eventos graves en ninguno de los dos grupos. Pocos neonatos
presentaron bradicardia y vmitos leves. Los autores consideraron que estos

efectos no tenan importancia clnica y los mismos se registraron en un nmero

similar en ambos grupos.
Cambio en la bilirrubina srica despus de la exanguinotransfusin:
Los niveles de bilirrubina total (media) inmediatamente despus de la
exanguinotransfusin fueron 130 (DE 24) micromol/l en el grupo de
exanguinotransfusin de volumen simple y 143 (DE 47) micromol/l en el grupo de
exanguinotransfusin de volumen doble; la diferencia no fue estadsticamente
significativa (Resultado 01.01). La duracin de la fototerapia (media) en ambos
grupos despus de la exanguinotransfusin fue similar 45,4 (DE 17,7) horas y 38,1
(DE 16,4) horas (p > 0,05) en la ETVS y ETVD, respectivamente. El aumento de
rebote (media) de la bilirrubina srica despus de la exanguinotransfusin fue
similar en ambos grupos 64,9 (DE 16,7) micromoles versus 73,7 (DE 41,4)
micromol/l (p > 0,05). No se menciona el tiempo de evaluacin de los niveles de
bilirrubina.
Medidas de resultado secundarias
Nmero total de exanguinotransfusiones:
Ninguno de los recin nacidos necesit una segunda exanguinotransfusin en
ninguno de los grupos.
Hemoglobina (g/dl) o hematocrito (%) medidos tres a seis semanas despus
de la exanguinotransfusin:
No se observ ninguna diferencia significativa en ninguno de los grupos a los diez
das y a los tres meses ms tarde despus de la transfusin. La hemoglobina
media inmediatamente despus de la transfusin fue mayor en el grupo de
exanguinotransfusin de volumen doble 20,4 g/dl (DE 2,1) en comparacin con el
grupo de exanguinotransfusin de volumen simple 18,3 (DE 1,1) g/dl (p = 0,01)
(Resultado 01.02). No se trataba de un resultado secundario planificado en la
revisin.
Trombocitopenia o coagulopata posterior a la transfusin, que requiere
intervencin:
No se necesit ninguna intervencin en ninguno de los grupos en estudio. La
media de los niveles plaquetarios inmediatamente posterior a la transfusin fue
significativamente inferior en el grupo de volumen doble. Diez das despus de la
transfusin no hubo ninguna diferencia en los niveles plaquetarios (Resultado
01.03).
Infeccin atribuible a la exanguinotransfusin:
No se inform dicho resultado.
Trombosis de la vena porta e hipertensin portal despus de la transfusin:
No se inform dicho resultado.
Enterocolitis necrotizante en las 72 horas que siguen a la transfusin:
Ninguno de los recin nacidos present enterocolitis necrotizante.

DISCUSIN

Slo un ensayo fue elegible para la revisin. Era un estudio pequeo que compar
la ETVS con la ETVD en recin nacidos con ictericia hemoltica debida a
incompatibilidad ABO (Amato 1988)). El estudio no observ ninguna diferencia
significativa en los resultados a corto plazo (cada en la bilirrubina y anemia a los
diez das) examinados en este estudio entre la exanguinotransfusin de volumen
simple y volumen doble. Los niveles plaquetarios inmediatamente posteriores a la
transfusin fueron mayores en el grupo de ETVS y los niveles de hemoglobina
fueron mayores en el grupo de ETVD. No se necesit ninguna intervencin para
corregir estos aumentos, y a los diez das despus de la transfusin, no se
observ ninguna diferencia estadsticamente significativa. El seguimiento de los
neonatos del estudio se realiz slo durante tres meses y no se estudiaron los
resultados de desarrollo nervioso.
Cuando se introdujo en los aos cuarenta, se demostr que la
exanguinotransfusin (volumen doble) reduca la incidencia de kernicterus en la
enfermedad hemoltica del recin nacido (Diamond 1948). Las primeras
exanguinotransfusiones se realizaban para extraer clulas hemolizadas en lugar
de para reducir la bilirrubina srica. Varios estudios han revelado que la
transfusin de volumen doble extrae el 80%-85% de los eritrocitos y la transfusin
de volumen simple extrae alrededor del 65% de los eritrocitos circulantes (Lathe
1955; Sproul 1961)).
Forfar y cols. midieron la masa de bilirrubina extrada durante la
exanguinotransfusin y la correlacionaron con el volumen de la transfusin. La
bilirrubina eliminada super en un 45% a la cada en la bilirrubina srica (Forfar
1958)). Esta diferencia se debe al desplazamiento de la bilirrubina de los tejidos
hacia la sangre durante la transfusin. La bilirrubina eliminada se correlacion con
el volumen de intercambio (r = +0,34). Se observ un aumento extra del 20% al
70% en la cantidad de bilirrubina cuando se pas del volumen simple al volumen
doble. Un volumen de intercambio de 160-180 ml/kg permiti la eliminacin ptima
de la bilirrubina. El aumento adicional de volumen de intercambio sigui
eliminando ms bilirrubina, pero en un grado mucho menor. Como los autores
consideraron que la disminucin de la cantidad total de bilirrubina corporal, en
lugar de la bilirrubina srica, es ms importante en la prevencin del kernicterus,
por consiguiente, recomendaron la exanguinotransfusin de volumen doble y no
de volumen simple para la enfermedad hemoltica del recin nacido.
El espectro de ictericia hemoltica e indicaciones para la exanguinotransfusin en
la ictericia han cambiado notablemente en los ltimos diez aos en los pases
desarrollados despus del mayor uso de Rhesus anti D. La exanguinotransfusin
para la incompatibilidad Rhesus es poco usada y las primeras
exanguinotransfusiones se realizan muy pocas veces en la actualidad. No est
claro si los mismos criterios para el volumen de intercambio usado en los casos de

isoimmunizacin Rhesus se aplicaran en los recin nacidos ictricos sin

eritroblastosis (p.ej., incompatibilidad ABO). Dada la menor hemlisis, se podra
decir que la exanguinotransfusin de volumen simple es tan efectiva como la
transfusin de volumen doble para la hemlisis Rhesus con respecto al resultado
del desarrollo nervioso y puede resultar en menos efectos secundarios. Sin
embargo, la evidencia actual no es suficiente para apoyar un cambio en la prctica
comn de la transfusin de volumen doble a intercambio de volumen simple para
las enfermedades no relacionadas con el factor Rh.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica

En base a los datos disponibles, hay pruebas insuficientes para apoyar o refutar el
uso de la exanguinotransfusin de volumen simple en lugar de la
exanguinotransfusin de volumen doble en recin nacidos ictricos. Para la
enfermedad hemoltica Rhesus hay fundamentos fisiolgicos slidos para
continuar con la prctica actual de exanguinotransfusiones de volumen doble.
Implicaciones para la investigacin
Debe considerarse la realizacin de ensayos de adecuado poder estadstico que
comparen la exanguinotransfusin de volumen simple y doble con respecto al
resultado neurolgico a largo plazo, especialmente, en la ictericia no relacionada
con la enfermedad hemoltica del recin nacido.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Ninguno
TABLAS

Characteristics of included studies

Study

Amato 1988

Methods

Prospective Randomised
Control trial
Blinding of intervention: No
Complete follow up:Yes
Blinding of outcome assessments: Can't tell

Participants

20 full term infants with jaundice due to ABO hemolytic disease

Interventions

Single volume (80 ml/kg) vs double volume exchange transfusions(180 ml/kg)

Outcomes

Bilirubin, platelets and hamoglobin level after exchange transfusion, duration of

phototherapy, need of further exchange transfusion and adverse events during
exchange transfusion

Notes
Allocation
concealment

B Unclear

Characteristics of excluded studies

Study
Soulie
1999

Reason for exclusion

Retrospective case series on single volume exchange transfusion. No comparison
with double volume exchange is given

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
Amato 1988{Solo datos publicados}
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