EJEMPLO PLANES DE MEJORAMIENTO (Acreditación)

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES:
GERENCIA
Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009
LDER DEL GRUPO:
FERNANDO VILLARREAL AMAYA
Fecha de elaboracin: Agosto 17 de 2009
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
Volume
Costo
n
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total
Revisar y actualizar el mapa de procesos institucional
Fortalecer la cultura enfocada en procesos
125
219. (2) Cada unidad cuenta con un

proceso para identificar las
necesidades y expectativas de sus
clientes (internos y externos), as
como el proceso para responder a
dichas necesidades.
Documentar una poltica gerencial que defina

como lnea institucional la identificacin de los
clientes de cada proceso, la escucha de sus
necesidades y expectativas y la respuesta
oportuna a las mismas
222. (5) Los objetivos y metas definidos

por cada unidad funcional cuentan con
Establecer indicadores que permitan medir el
un sistema para su monitorizacin, su
cumplimiento de los objetivos de cada rea.
estandarizacin y mtodo de
seguimiento.
100
80
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
GESTION DE CALIDAD
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Documentar y socializar, con la participacin de los lderes

respectivos, la caracterizacin de los procesos institucionales
identificando los proveedores, las entradas, las actividades de
GESTION DE CALIDAD
transformaicn, las salidas, los clientes, los documentos
requeridos, parmetros de control, normatividad relacionada, Resistencia al cambio de
responsables y registros que genera, entre otros.
la cultura por reas a la
cultura enfocada en
procesos
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Documentar y socializar los procedimientos que estn

incluidos en cada uno de los procesos tanto de
direccionamiento , como misionales y de apoyo
GESTION DE CALIDAD
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Evaluar adherencia a los procedimientos prioritarios
GESTION DE CALIDAD
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Redactar una poltica gerencial que defina la identificacin de

las necesidades y expectativas de los clientes (internos y
externos) de cada proceso, as como la respuesta a dichas
necesidades. La poltica debe incluir que todos los procesos:
1.Identifiquen sus clientes internos y externos posibles de
GESTION GERENCIAL
acuerdo a la caracterizacin
2.Definan los mecanismos a travs de los cuales sus clientes
van a ser escuchados
3.Definan cmo se va a dar respuesta y plazos para dar Resistencia al cambio de
la cultura por reas a la
respuesta
cultura enfocada en
4.Evalauen la opoirtunidad de las respuestas
procesos
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Socializar la poltica de escucha de los clientes de los

procesos en todo el Hospital
Nelcy Rocio
Vega/Profesional de
talento humano
GESTION GERENCIAL
Resistencia al cambio de
Establecer indicadores de manera participativa que permitan la cultura por reas a la
GESTION GERENCIAL
medir el cumplimiento de los objetivos de cada reas.
cultura
enfocada
en
procesos.
Pedro Enrique Linares

/Subgerente Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
Aug-09
Sem
1
Sep-09
Oct-09
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Nov-09
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Dec-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
226. (9) Existe un proceso para la

asignacin de recursos humanos,
financieros y fsicos de acuerdo con la
planeacin de la organizacin y de cada
unidad funcional.
Realizar una adecuada asignacin de recursos

para la operacin de los procesos
Definir semestralmente, mediante una declaracin de la

Gerencia, los servicios que va a proveer el Hospital
GESTION GERENCIAL
Fernando
villareal/Gerente
Documentar el proceso para la asignacin de los recursos

humanos, econmicos y logsticos para dar viabilidad a los
planes de mejoramiento de la calidad
GESTION GERENCIAL
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Documentar el proceso para la asignacin de los recursos

humanos, econmicos y logsticos para dar viabilidad a los
planes de accin de las unidades de noegocios
GESTION GERENCIAL
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Socializar los procesos relacionados con la planeacin de los

recursos en el Hospital
GESTION GERENCIAL
Nelcy Rocio
Vega/Profesional de
talento humano
Limitacin en la
asignacin anual de
recursos
125
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
11
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: GERENTE
GERENTE:FERNANDO VILLARREAL AYALA
ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de satisfaccin
del cliente
interno del
Hospital
100%
Pertinencia
% de satisfaccin
del cliente
externo del
Hospital
100%
% de ejecucin
presupuestal de
ingresos
% de ejecucin
Aceptabilida
presupuestal de
d
gastos
% de asignacin
de recursos para
planes de
mejoramiento
Continuidad
Medicin inicial
Medicin esperada
100%
100%
Mayor al 90%
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
es de Diciembre / 2009
RECURSOS
ADICIONALES $
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al

25 de 2009
SEGUIMIENTO 2: Fecha:
Nov 23 al 27 de 2009
Responsable del
seguimiento
Estado
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
completo
completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
en desarrollo
en desarrollo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
en desarrollo
en desarrollo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
completo
completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
7
0
7
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
18%
18%
EN DESARROLLO
18%
18%
ATRASADO
0%
64%
0%
64%
NO INICIADO
Medicin esperada
100%
100%
100%
100%
Mayor al 90%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
GRUPO DE ESTNDARES: DIRECCIONAMIENTO
Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009
LDER DEL GRUPO:
ASESORA DE CALIDAD
PRIORIZACIN
Riesgo
204. (1) Los rganos directivos de la

organizacin facilitan y se involucran
Documentar y socializar un proceso que oriente
en el desarrollo del proceso de hacia la planeacin estratgica participativa
direccionamiento estratgico de la
organizacin.
Costo
Volume
n
Total
125
205. (2) La organizacin desarrolla

un anlisis estratgico donde incluye
por lo menos la lectura del entorno,
la voz del cliente interno, las
necesidades del paciente y su familia
en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su
competencia.
PROCESO
RESPONSABLE DE LA PERSONA RESPONSABLE
ACCIN DE
EJECUCIN DE LA ACCIN Sem
MEJORAMIENTO
1
Definir un responsable operativo de la planeacin estratgica

del Hospital
APOYO
Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico
El responsable realizar una propuesta de procedimiento

para la planeacin estratgica del Hospital que sea
participativo y que inicie desde el anlisis estratgico interno y
externo del Hospital
APOYO
ESTRATEGICO
Gerente
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
Medicin de la adherencia al procedimiento de Planeacin

Estratgica
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO
Definicin de la metodologa de anlisis interno y externo del

hospital que incluya la lectura de la voz del cliente, un estudio
de mercadeo o de perfil competitivo, un anlisis del factor
interno y un anlisis del factor externo
ADMINISTRATIVO Y
FINANCIERO
Jefe de Talento Humano
Definicin de un plan de accin para la implementacin de la

metodologa de anlisis estratgico
APOYO
Implementacin de la metodologa de anlisis estratgico de

acuerdo al plan de accin definido
APOYO
APOYO
EVALUACION
Asesora de Calidad
Aprobacin del procedimiento de planeacin estratgica por

la alta Direccin
Socializacin del procedimiento

involucrados en su cumplimiento
Realizar sistemtica y peridicamante un

anlisis estratgico del Hospital que incluya la
lecturas externas e internas a la institucin con
el fin de ajustar la plataforma estratgica a lo
observado
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
los
Cultura de la no planeacin
para la planeacin
estratgica
No haber realizado el
anlisis interno y externo
del hospital
colaboradores
Aug-09
Sem
2
Sem
3
Sep-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Oct-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Presentacin de resultados del anlisis estratgico a la alta

Direccin para su anlisis y definicin de estrategias de
accin priorizadas
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Falta de definicin del

recurso humano
responsable
125
Nov-09
Dec-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
RECURSOS
ADICIONALES
$
Realizar sistemtica y peridicamante un

anlisis estratgico del Hospital que incluya la
lecturas externas e internas a la institucin con
el fin de ajustar la plataforma estratgica a lo
observado
205. (2) La organizacin desarrolla

un anlisis estratgico donde incluye
por lo menos la lectura del entorno,
la voz del cliente interno, las
necesidades del paciente y su familia
en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su
competencia.
Presentacin al equipo de planeacin estratgica de los

resultados del anlisis interno y externo del Hospital como
insumo para el ejercicio de planeacin participativa
Socializar la plataforma estratgica para llevar a

la vivencia de la misma por todos los
5
colaboradores
207. (4) Existe un proceso que a partir

del direccionamiento estratgico
construye un plan estratgico de la
organizacin.
Falta de definicin del

recurso humano
responsable
125
Documentar e implementar una planeacin

operativa por unidades de negocio a partir del
Plan de Desarrollo Institucional cuya evalaucin
permita el seguimiento al cumplimiento de
metas as como la toma de decisiones basada
en hechos y datos
125
Gerente
Asesora de Calidad
Definir un procedimiento para la referenciacin competitiva en

el Hospital que conlleve la aplicacin de mnimo una de las
experiencias exitosas referenciadas. El procedimiento debe
incluir la adopcin de un formato de referenciacin
competitiva
ESTRATEGICO
Asesora de Calidad
Coordinadora de las U.F.
Disear estrategias ldicas y de sensibilizacin para ensear

y hacer vivencial la plataforma estratgica del Hospital
ESTRATEGICO
APOYO
EVALUACION
Asesora de Calidad
Subdireccin Administrativa
Control Interno
Jefe de Sistemas
Lider de Enfermeras
ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO
Asesora Calidad
Control Interno
Evaluar peridicamente la introyeccin del conocimiento de la

plataforma estratgica en los colaboradores del Hospital
ESTRATEGICOS
EVALUACION
Asesora Calidad
Control Interno
Documentar un procedimiento para realizar la planeacin

operativa por unidades de Funcionales a partir del plan de
Desarrollo Institucional
GESTION GERENCIAL

Orlando Camargo/subgerente
Administrativo
Socializar el procedimiento para la planeacin operativa del

Hospital a los colaboradores involucrados en su cumplimiento
GESTION GERENCIAL

Administrativo
GESTION GERENCIAL

Administrativo
Definir metas para cada uno de los planes operativos del

Hospital y la semaforizacin de acuerdo al cumplimiento
GESTION GERENCIAL

Administrativo
Definir un cronograma para la evaluacin de los planes

operativos por unidades de negocios y por la alta Direccin
GESTION GERENCIAL

Administrativo
Documentar la toma de decisiones a partir de la evalaucin

de la planeacin estratgica y operativa del Hospital
GESTION GERENCIAL

Administrativo
Resistencia al cambio y
Implementar, de acuerdo a un cronograma definido, la falta de compromiso de las
personas
socializacin de la plataforma estratgica del Hospital
Realizar la planeacin operativa por unidades funcionales

para la vigencia de acuerdo al procedimiento definido para
ello
5
ESTRATEGICO
125
Poca cultura de la
evalaucin y registro de
evidencia para la toma de
decisiones
212. (9) Existe una poltica clara por

medio de la cual se define cundo y
cmo los directores de las unidades
funcionales asesoran a la junta directiva
en caso de ser necesario.
Documentar e implementar un proceso para

asesorar y entrenar a la Junta Directiva
125
Realizar anualmente una encuesta a los miembros de la

Junta Directiva sobre las necesidades de capacitacin y
asesora en temas ralcionados con su rol en dicha Junta
ESTRATEGICOS
EVALUACION
Nelcy Rocio Vega/Profesional

de talento humano
Analizar los resultados de la encuensta sobre necesidades de

capacitacin y asesora en temas ralcionados con su rol a los
miembros de la Junta Directiva y programar las
capacitaciones y asesoras de acuerdo a los recursos
ESTRATEGICOS
EVALUACION

de talento humano
Inclur en el orden del da de las sesiones ordinarias de Junta

Directiva el acompaamiento de uno de los lderes de
unidades estratgicas de negocios para el asesoramiento en
temas relelvantes
ESTRATEGICOS
EVALUACION

de talento humano
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
23

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: ASESORA DE CALIDAD
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA
ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia
al procedimiento
de planeacin
estratgica
participativa
% de
Pertinencia
Continuidad
cumplimiento de
los planes
operativos por
unidad de
negocios
% de
cumplimiento del
Plan de Desarrollo
Institucional
Medicin de la
Aceptabilidad gestin de la Junta
Direcitva
Medicin inicial
Medicin esperada
100%
100%
100%
100%
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
tubre/ 2009
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21

al 25 de 2009
Nov 23 al 27 de 2009
Responsable del
seguimiento
Estado
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
23
0
23
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
100%
0%
100%
NO INICIADO
Medicin esperada
100%
100%
100%
100%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL

SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES:
LDER DEL GRUPO:
Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009
GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO
SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Riesgo
Documentar y socializar
246. (1) La organizacin garantiza un proceso para escuchar
procesos para identificar y responder las
las necesidades y
necesidades relacionadas con el
expectativas de los
ambiente fsico generadas de los clientes del proceso de
procesos de atencin de los clientes gestin del ambiente fsico
externos e internos de la institucin.
y dar respuesta a esas
necesidades
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Documentar los mecanismos formales de escucha para

los clientes internos del proceso de gestin del ambiente
fsico que incluya la escucha de las necesidades de
mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura,
Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos,
Ambiente de trabajo, Identificacin de riesgos y Seguridad
industrial
APOYO
JEFE DE
MANTENIMIENTO - JUAN
LOPEZ
Socializar en cascada los mecanismos formales de

escucha del proceso de gestin del ambiente fsico No contar con la cultura de la comunicacin
iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos
formal
a su vez a los diferentes colaboradores de dichas
No tener una cultura de la respuesta
unidades funcionles
oportuna a las necesidades del cliente
APOYO
JEFE DE SISTEMAS
TRABAJADORA SOCIAL
Documentar las prinicipales necesidades y expectativas

del cliente interno del proceso de gestin del ambiente
fsico y determinar periodicamente la variabilidad en el
tiempo
APOYO
JEFE DE
MANTENIMIENTO COORDINADOR DE
SALUD OCUPACIONAL
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades

y expectativas de los clientes y establecer tendencias
APOYO
JEFE DE CONTROL
INTERNO
Establecer un plan de accin anual para el comit de

infecciones que incluya temas de lavado de manos,
bioseguridad en insumos y medicamentos, administracin
adecuada de medicamentos, recomendaciones para la
seguridad de pacientes y medicin de la infeccin
intrahospitalria
MISIONALES
JEFE ENFERMERIA
:JENNY PORTILLA
Adoptar formalmente el uso de los correctos en la

administracin de medicamentos tanto para la
dispensacin como para la administracin de los mismos.
APOYO
MISIONAL
Volume
Costo
n
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Total
100
Adoptar formalmente prcticas que identifiquen y

administren activamente los riesgos asociados con los
medicamentos y que incluyan que se minimice el uso de
rdenes orales y telefnicas; que hagan nfasis en la
necesidad de leer atentamente la etiqueta cada vez que
se tiene acceso a un medicamento, y otra vez antes de su
administracin, en vez de confiar en el reconocimiento
visual, la ubicacin u otras pautas menos especficas, que
hagan nfasis en la necesidad de verificar el propsito del
medicamento en la receta u orden, y, antes de
administrarlo, verificar que haya un diagnstico activo que
coincida con el propsito o la indicacin; que lleven al
almacenamiento de los medicamentos problemticos en
sitios separados o en orden no alfabtico; que lleven a la
utilizacin de tcnicas tales como negrita y colores
diferentes para reducir la confusin asociada con el uso
de nombres similares en etiquetas, cubos de
almacenamiento y estantes, etc.
247. (2) La organizacin cuenta con

procesos
diseados
y
operacionalizados, los cuales garantizan
la prevencin y control de las
infecciones durante el proceso de
atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares, que
incluyen:
Prevenir y controlar las

infecciones
intrahaspitalarias en los
procesos asistenciales
125
APOYO
MISIONAL
Falta de cultura del lavado de manos

Falta de cultura en la aplicacin de
protocolos institucionales
No contar con los insumos requeridos
JEFE JENNY PORTILLA
Yolanda Herrera (Quimica

Farmaceutica)JEFE JENNY PORTILLA
Aug-09
Sep-09
Sem
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
1
Oct-09
Sem
Sem
Sem 3
2
4
Nov-09
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Dec-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem Sem
3
4
RECURSOS
ADICIONALES $

procesos
diseados
y
operacionalizados, los cuales garantizan
la prevencin y control de las
infecciones durante el proceso de
atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares, que
incluyen:
Prevenir y controlar las

infecciones
intrahaspitalarias en los
procesos asistenciales
125
Elaboracin de estrategias para involucrar a pacientes y

cuidadores en la reduccin de riesgos a travs de:
1. Entregar a pacientes y cuidadores informacin escrita
sobre los medicamentos, incluidas las indicaciones del
medicamento, la denominacin comn y la marca, y los
posibles efectos secundarios del medicamento.
2. Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con
trastornos de visin, diferencia de idiomas y
conocimientos limitados de la atencin de salud
3. Prever la revisin de los medicamentos dispensados
por parte del farmacutico, junto al paciente, para
confirmar las indicaciones y la apariencia esperada, en
especial al dispensar un medicamento que se sabe que
tiene un nombre problemtico
Falta de cultura del lavado de manos

Falta de cultura en la aplicacin de
protocolos institucionales
No contar con los insumos requeridos
APOYO
MISIONAL
ESTRATEGICOS
Adoptar las nueve recomendaciones de las Directrices de

la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atencin en
salud que incluye:
Abastecimiento de lociones a base de alcohol glicerinado
para las manos, fcilmente accesibles, en el punto de
atencin a los pacientes.
Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en
todas las llaves/grifos, y las instalaciones necesarias para
llevar a cabo la higiene de las manos.
Educacin de los trabajadores de la atencin en salud
sobre las tcnicas correctas de la higiene de las manos.
Exhibicin de recordatorios que promuevan la higiene de
las manos en el lugar de trabajo.
Medicin del cumplimiento de higiene de las manos a
travs de controles de observacin y retroalimentacin del
desempeo a los trabajadores de la atencin en salud.
ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO
Evaluar
y
lograr
tendencias
en:
Infecciones
intrahospitalarias, lavado de manos y eventos adversos
por administracin de medicamentos
254. (9) La organizacin garantiza que

existe un proceso para el manejo de
situaciones donde se pierda un cliente
durante su proceso de atencin
intrahospitalaria.
Fortalecer la seguridad de
los usuarios al interior del
Hospital
250. (5) Existen procesos diseados

Redisear el plan de
que garanticen que la organizacin
emergencias de acuerdo
cuenta con un plan para los casos de
con las necesidades
emergencias y desastres (internos o
actuales de la institucin.
125
100
Adoportar estrategias para la identificacin de los usuarios

que incluyan:
1. Verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir
los pacientes correctos con la atencin correcta (por ej.,
resultados de anlisis de laboratorio, muestras,
procedimientos) antes de administrar la atencin.
2. Fomentar el uso de al menos dos identificadores (por ej.
nombre y fecha de nacimiento) para verificar la identidad
de un paciente en el momento de la admisin o de la
transferencia a otro hospital o entorno de atencin y previo
a la administracin de la atencin. Ninguno de estos
identificadores debera ser el nmero de habitacin del
paciente.
3.Documentar protocolos claros para identificar pacientes
que carezcan de identificacin y para distinguir la
identidad de los pacientes con el mismo nombre.
4. Fomentar la participacin de los pacientes en todas las
etapas del proceso.
5. Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados
para la sangre y dems muestras en presencia del
paciente.
MISIONALES
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO
ENFERMERA JEFE JENNY

PORTILLA - TRABAJO
SOCIAL
SISTEMAS DE
INFORMACION
GESTOR DE
UNIDADES.FUNCIONALE
S- YOLANDA HERRERA
QUIMICA
FARMACEUTICA.
ASESORA CALIDAD
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
ENFERMERA JENNY
PORTILLA
ASESORA DE CALIDAD
SUBGERENCIA
CIENTIFICA- DALBA
VARGAS JEFE DPTO DE
ENFERMERIA ENFERMERA JENNY
PORTILLA
COORDINADOR MEDICOASTRI ACEVEDO

(LABORATORIO
CLINICO )- YOLANDA
HERERA (QUIMICA
FARMACEUTICA)
ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO
ENFERMERAS
Falta de cultura en la identificacin de

camas y camillas
No contar con los elementos necesarios
COORDINADOR MEDICO
JEFE DEL DPTO DE
ENFERMERIA
Disear, documentar e implementar un protocolo para el

manejo ante la prdida de un usuario
MISIONALES
ESTRATEGICOS
EVALUACION
Medir adherencia al protocolo de manejo ante la prdida

de un usuario
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO
Realizar los ajustes pertinente al plan de emergencias con

el personal de la institucin.
Recursos Fisicos

Maria del carmen
villalba/subgerente
Administrativo
Resistencia del personal al trabajo en

equipo.
250. (5) Existen procesos diseados

Redisear el plan de
que garanticen que la organizacin
emergencias de acuerdo
cuenta con un plan para los casos de
con las necesidades
emergencias y desastres (internos o
actuales de la institucin.
externos).
100
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
Disear y aplicar mecanismos de comunicacin eficientes

para difusin y despliegue del plan de emergencia tanto Resistencia del personal al trabajo en
para el usuario interno, externo y su familia.
equipo.
Recursos Fisicos

Maria del Carmen
Villalba/subgerente
Administrativo - Leonardo
Aguilar (salud ocupacional)
Aplicar los mecanismos de comunicacin diseados para

difusin y despliegue del plan de emergencia tanto para el
usuario interno, externo y su familia.
Recursos Fisicos

Maria de Carmen
Villalba/subgerente
Administrativo - Leornado
Aguilar (Salud Ocupacional)
16

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Subdirector Administrativo
GERENTE:
FERNANDO VILLARREAL AYALA
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO
Medicin inicial
Continuidad
% de adherencia al lavado de manos
0%
Aceptabilidad
ndice de Infeccin intrahospitalaria
0%
Efectividad
% de adherencia al protocolo de identificacin de pacientes
0%
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep de

2009
Responsable del
seguimiento
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Estado
SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov

de 2009
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
0
0
0
0
COMPLETO
% CUMPLIMIENTO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
NO INICIADO
0%
0%
0%
0%
Medicin inicial
Medicin esperada
0%
100%
0%
0%
0%
100%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS
LDER DEL GRUPO:
Fecha de elaboracin:Agosto 14 de 2009
JEFE DE TALENTO HUMANO
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Riesgo
Costo
Volumen
Total
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Documentar los mecanismos formales de escucha para los clientes internos

del proceso de gestin del recurso humano que incluya la escucha de las
necesidades de capacitacin, de bienestar e incentivos, salud ocupacional,
comunicacin, necesidades del recurso humano, clima organizacional, entre
otros
Documentar y socializar un
proceso para escuchar las
232. (1) Existen procesos para
necesidades y
identificar y responder a las
expectativas de los
necesidades identificadas de los
clientes del proceso de
clientes internos de la organizacin.
gestin del recurso
humano y dar respuesta a
esas necesidades
Garantizar que la totalidad de

los colaboradores del hospital
tengan la suficiente
calificacin y competencia
para el trabajo a desarrollar
234. (3) Existe un proceso para

garantizar que el personal de la
institucin, profesional y no
profesional, tenga la suficiente
calificacin y competencia para el
trabajo a desarrollar. Estas
calificaciones y competencias
tambin aplican para aquel
personal (profesional y no
profesional) que sea contratado a
travs de terceras personas y es
responsabilidad de la organizacin
contratante la verificacin de dichas
competencias.
236. (5) La organizacin garantiza la

evaluacin de desempeo de todos los
Garantizar un proceso de
induccin y reinduccin que
logre la adptabilidad y puesta
apunto tanto de
colaboradores nuevos como
antiguos
APOYO
TALENTO HUMANO
CALIDAD
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
EVALUACION
TALENTO HUMANO
CONTROL INTERNO
CALIDAD
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y expectativas de

los clientes y establecer tendencias
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
Definicin de habilidades y competencias para cada cargo y/o actividad que

se desarrolle en el Hospital, incluyendo cargos de planta y actividades
contratadas a travs de terceros, entre un responsable del proceso de
recursos humanos y cada uno de los lderes de las unidades funcionales del
Hospital
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
APOYO
EVALUACION
COOPERATIVAS TALENTO
HUMANO
CONTROL INTERNO
Definir planes de capacitacin y entrenamiento de acuerdo a los resultados

de la calificacin de habilidades y competencias y evaluar impacto
APOYO
TALENTO HUMANO
Disear, documentar e implementar un proceso de induccin y reinduccin

del talento humano
APOYO
GERENCIAL
TALENTO HUMANO
GERENTE
Disear, documentar e implementar un proceso de de induccin y

reinduccin a los estudiantes provenientes de los convenios docente
asistenciales
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CALIDAD
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CALIDAD
Evaluar la adherencia a los procesos de induccin
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
Definicin de estrategias de trabajo en equipo con las empresas que

tercerizan el personal, incluyendo los compromisos adquiridos en los
contratos u rdenes de servicio
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
Socializar en cascada los mecanismos formales de escucha del proceso de

gestin del recurso humano iniciando por los lderes de las unidades de
negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas unidades
funcionles
5
125
Documentar las prinicipales necesidades y expectativas del cliente interno y

determinar periodicamente la variabilidad en el tiempo
125
Medir las habilidades y competencias del recurso humano que labora

actualmente en la institucin a travs de instrumentos de verificacin frente a
las habilidades y competencias definidias previamente
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
PROCESO
PERSONA RESPONSABLE
RESPONSABLE DE LA
EJECUCIN DE LA
ACCIN DE
ACCIN
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
MEJORAMIENTO
125
Disear, documentar e implementar los temas que hacen parte de un

proceso de induccin y reinduccin
No contar con la cultura

de la comunicacin
formal
No tener una cultura de
la respuesta oportuna a
las necesidades del
cliente
Focalizarse en los
colaboradores de planta por
la exigencia legal
Saltarse los procesos de

induccin cuando se
requiere un colaborador de
manera urgente
Focalizarse en los
RECURSOS
ADICIONALES $
Identificar el desempeo esperado para cada colaborador con la

participacin de un representante del proceso de recursos humanos y cada
lder de las unidades de negocios. El desempeo esperado incluir aspectos
de productividad, de adherencia a polticas institucionales, de trabajo en
equipo, de cualidades personales importantes en Acreditacin, entre ortros.
236. (5) La organizacin garantiza la

evaluacin de desempeo de todos los
trabajadores, profesionales y no
profesionales, asistenciales y
administrativos.
Evaluar el desempeo de los

colaboradores del Hospital
125
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CALIDAD
CONTROL INTERNO
Medir semestralmente el resultado de las evaluaciones del desempeo al

100% de los colaboradores del Hospital en compaa del lder del proceso, el
colaborador evaluado y un representante del proceso de recursos humanos
para colaboradores de planta o un representante de la empresa tercerizada
para colaboradores vinculados bajo otra modalidad
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CONTROL INTERNO
Realizar planes de mejoramiento individual y colectivo de acuerdo a los

resultados de la evalaucin del desempeo
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
Disear, documentar e implementar el modelo de evaluacin de desempeo

por competencias para todo el recurso humano que labora en el Hospital
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Focalizarse en los
colaboradores de planta por
la exigencia legal
16
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:

GERENTE:
JEFE DE TALENTO HUMANO

ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES
DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
Medicin del clima

organizacional
Pertinencia
Medicin de la
satisfaccin del
cliente interno
Continuidad
% de
colaboradores
nuevos con
proceso de
induccin
Aceptabilidad
% de
colaboradores con
medicin de
habilidades y
competencias
Promedio de la
evalaucin del
desempeo de
colaboradores.
Medicin
inicial
Medicin esperada
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia

25 de 2009
Responsable del
seguimiento
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Estado
SEGUIMIENTO 2:
Fecha: Nov 23 al 27
de 2009
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
GRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DE LA INFORMACIN
LDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ-DATIC
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Documentar los mecanismos formales de escucha para los clientes

internos del proceso de gestin de la informacin que incluya los
procesos de atencin a los clientes, Planeacin de la organizacin,
Asignacin de recursos, Productividad, Educacin del personal,
Investigacin, Necesidades del cliente y la comunidad, Direccionamiento
organizacional, Mejoramiento de la calidad, Coordinacin de servicios
frente a la atencin del cliente.

identificar
y
responder
a
las
necesidades de informacin de todos
los
clientes
organizacionales
(profesionales y no profesionales)
Documentar y socializar un proceso para escuchar

las necesidades y expectativas de los clientes del
proceso de gestin de la informacin y dar respuesta
a esas necesidades

consolidar la informacin asistencial y
Fortalecer la consolidacin y anlisis de la
administrativa.
La
informacin
informacin para la toma de decisiones con base en
asistencial es aquella generada de los
hechos y datos
procesos de atencin a los pacientes
y su familia.
100
Socializar en cascada los mecanismos formales de escucha del proceso

de gestin de la informacin iniciando por los lderes de las unidades de
negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas
unidades funcionles
No contar con la cultura de la

comunicacin formal
No tener una cultura de la respuesta
oportuna a las necesidades del cliente
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
ESTRATEGICO
APOYO
Gerente Coordinador DATIC Coordinador

Mantenimiento
ESTRATEGICO
APOYO
Coordinador DATIC Coordinador

Mantenimiento

Mantenimiento
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
Documentar las prinicipales necesidades y expectativas del cliente

interno del proceso de gestin de la informacin y determinar
periodicamente la variabilidad en el tiempo
APOYO
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y expectativas

de los clientes y establecer tendencias
ESTRATEGICO
EVALUACION

Mantenimiento
Definir los espacios institucionales tanto gerenciales como operativos por

unidades estratgicas de negocios para el anlisis de la informacin
tanto administrativa como asistencial
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
Analizar y presentar la informacin gerencial y la de las unidades

estratgicas de negocios haciendo una comparacin y semaforizacin
entre la meta esperada y lo ejecutado e identificando las brechas entre lo
observado y lo esperado
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
Documentar formalmente la Toma de decisiones gerenciales y de lderes institucional

de unidades funcionales a partir del anlisis de informacin
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
Socializar en cascada los resultados de la evalaucin de la informacin

iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos a su vez a los
diferentes colaboradores de dichas unidades funcionles
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
Realizar planes de mejoramiento para las brechas entre lo esperado y lo

ebservado en la informacin gerencial y operativa
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
No disponer de tiempo por parte de los

lideres para analisis de informacin
100
Nov-09
JEFE DE SISTEMAS
GERENTE:
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
Seguridad
Pertinencia
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Medicin de la
satisfaccin del
cliente interno
Cumplimiento de la
ejecucin de los
planes de accin por
unidades
estretgicas de
negocios
Medicin
inicial
Medicin
Mayor a
Mayor a
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Octubre/ 2009
Dec-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $

25 de 2009
Responsable del
seguimiento
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
SEGUIMIENTO 2:
Fecha: Nov 23 al
27 de 2009
Estado
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Medicin esperada
Mayor al 90%
Mayor al 90%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES: TECNOLOGIA
Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009
LDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ JEFE DE SISTEMAS
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Documentar formalmente una poltica de gestin de la tecnologa que

desde la alta gerencia establezca la lnea de accin en cada uno de los
siguientes pasos:
* Introduccin de nueva tecnologa
* Adquisicin y/o renovacin de tecnologa
* Mantenimiento de tecnologa
* Contingencia por falla en la tecnologa
* Responsabilidad en el manejo de la tecnologa
* Seguridad en el uso de la tecnologa biomdica y no biomdica
* Puesta en funcionamiento de la nueva tecnologa
* Entrenamiento a los usuarios finales de la tecnologa
un proceso de anlisis, para que,
previo a la introduccin de nueva
tecnologa, se estudien factores, para Disear,
documentar
e
garantizar la adecuada incorporacin implementar la poltica de la
de la misma, tales como el costo gestin de la tecnologa
beneficio o costo efectividad de la
nueva tecnologa, la evidencia de
seguridad, etc.
275. (6) Existe una poltica organizacional

para la puesta en funcionamiento,
monitorizacin y control de la tecnologa.
Esto incluye, entre otras cosas la
necesidad de:
80
100
Socializar
a
toda
la
organizacin
entrenamiento y pruebas
de seguridad peridica,
que garantice el uso
correcto de los equipos.
Documentar lo que se
Entrenamiento a los profesionales y realice al respecto.
Pruebas de seguridad antes de usar
la tecnologa
No contar con el tiempo requerido para

realizar el proceso de gestin de la
tecnologa
Socializar la poltica de gestin de la tecnologa a los colaboradores No contar con los recursos requeridos
humanos y financieros
involucrados en su implementacin
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
ESTRATEGICO
APOYO
Jefe de DATIC-JEF
DE
MANTENIMIENTO
80
Oct-09
Nov-09
Dec-09
JEFE DE DATIC
Cada responsable de la gestin de la tecnologa disear un proceso

para dar cumplimiento a la poltica de la gestin de la tecnologa
APOYO
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Evaluar la adherencia a la poltica de gestin de la tecnologa y a los

procesos especficos
ESTRATEGICO
EVALUACION
Asesora Calidad
y Control Interno
Documentar una politica de puesta en funcionamiento, monitorizacin y

control de la Tecnologa de la Institucion.
Estratgico -Apoyo
-Evaluacin
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Socializar las polticas adoptadas para el funcionamiento, monitorizacin

y control de tecnologias a todos los responsables de su implementacin
para garantizar el uso correcto de los equipos.
Apoyo -Misional
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Realizar entrenamiento y pruebas de seguridad peridicas al personal

responsable de manejo de tecnologas.
Apoyo -Misional
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Evaluar la adherencia a las politicas adoptadas y definir planes de

mejora para su implementacin.
Evaluacin
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Incluir dentro de la poltica de gestin de la tecnologa la compra o

reposicin de tecnologa el suministro de manuales de usuario en
lenguaje espaol que permita fcil consulta
Gestin administrativa
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Poco tiempo y disposicin del personal

responsable
de
adelantar
estos
documentos.
Sep-09
ESTRATEGICO
APOYO
tcnicos previo al uso
277. (8) La organizacin debe

garantizarle a los usuarios de la
Facilitar herramientas
tecnologa:
documentales que garantice a

Que
esta
tenga
instrucciones
los usuarios un buen uso de
impresas
Que
la tecnologa
el tamao de los manuales sea
fcilmente manipulables
Que si son traducidos de otros
idiomas sean coherentes.
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
277. (8) La organizacin debe

garantizarle a los usuarios de la
Facilitar herramientas
tecnologa:
documentales que garantice a

Que
esta
tenga
instrucciones
los usuarios un buen uso de
impresas
Que
la tecnologa
el tamao de los manuales sea
fcilmente manipulables
Que si son traducidos de otros
idiomas sean coherentes.
80
Elaborar socializar e implementar un instructivo para la manipulacin de

tecnologa biomdica.
Gestin administrativa
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
10
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE SISTEMAS
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA
Atributo de
calidad
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia a la poltica
de gestin de la tecnologa
Medicin
inicial
Medicin esperada
RECURSOS
ADICIONALES $
SEGUIMIENTO 2:
Fecha: Nov 23 al 27 de
25 de 2009
2009
Responsable del
seguimiento
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
Estado
dicin esperada
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
3
0
3
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
10%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
30%
0%
30%
NO INICIADO
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
GRUPO DE ESTNDARES: HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTTIFICO
Fecha de elaboracin:agosto 17 de 2009
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Obtener el listado de las diez primeras causas de morbilidad por

servicios
Revisar las guas clnicas existentes
Recoleccin de informacin entre los profesionales para identificar las
guas a revisar y ajustar
8. (8) Existe un proceso de planeacin

de la atencin, cuidado y tratamiento
para cada paciente, el cual incluye el
desarrollo, implantacin y seguimiento
del plan de tratamiento para la
consecucin de los resultados. Esta
planeacin incluye.
8.1. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento estn planeados
teniendo en cuenta las Guas de
Prctica Clnica y/o Medicina Basada
en la Evidencia que la institucin ha
desarrollado, adoptado o adaptado.
Revisar y ajustar las guas de atencin a

nivel institucional, teniendo en cuenta
medicina basada en evidencia
5. (5) Existe un proceso de registro

para la atencin y el tratamiento.
Revisar y fortalecer la informacin
5.3. Se obtiene consentimiento entregada a los usuarios a travs del
informado,
si
aplica
en
este consentimiento informado
momento[10].
125
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
MISIONAL
MISIONAL
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
ACCIN
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
SUBGERENTE
CIENTIFICO
X
X
Designacin del equipo de trabajo asistencial para el ajuste y revisin de

las Guas clnicas
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Ubicacin del lugar con las ayudas de internet y consulta de bases de

datos y equipos de cmputo para el trabajo del equipo de profesionales
EVALUACION
CALIDAD
Definicin del cronograma de trabajo del equipo asistencial seleccionado
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Revisin de las guas clnicas de acuerdo a evidencia y documentacin

de los ajustes. Las guas clnicas deben inclur:
De quin es la responsabilidad de hacer la gua Cules son los objetivos
de la gua
Cul fue el grupo que se reuni e hizo la
gua
Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia
Formulacin explicita de
recomendaciones
Costos y beneficios de la gua
Cada cunto se har la actualizacin
Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua
Aplicabilidad
Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua
Resistencia a la aplicacin de guas clnicas

por especialistas
Falta de herramientas logsticas para la
investigacin de la evidencia
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Digitacin de las guas clnicas ya revisadas y aprobacin del documento

final
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Socializacin de las guas clnicas ajustadas en Comit Tcnico
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Elaborar listas de chequeo para evalauar la aplicacin de las guas

clnicas de atencin
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Evaluar peridicamente la adherencia a las guas clnicas por servicios y

establecer trazabilidad de los resultados
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Definir planes de mejoramiento individual y colecvtivos frente a los

resultados de la adherencia a guas clnicas
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
Definir formalmente los procedimientos asistenciales que requieran

consentimiento informado en el Hospital
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
Ajustar el formato de consentimiento informado desde el punto de vista

jurdico, asistencial y de entendimiento por el usuario
MISIONAL
APOYO
SUBGERENTE
CIENTIFICO
ENFERMERAS
JURIDICA
Socializar peridicamente al equipo de salud el formato de

consentimiento informado en charlas que incluyan la importancia de su
diligenciamiento adecuado, el entendimiento por parte del usuario y la
suscripcin del mismo
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
Disear una lista de chequeo para aplicar al consentimiento informado

diligenciado
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
125
Aplicar peridicamente la lista de chequeo a una muestra de

consentimientos informados y contar con tendencias de trazabilidad de la
calidad del registro
Evaluar peridicamente el
consentimiento informado
entendimiento
del
usuario
frente
al
Falta de la cultura de la educacin del usuario hasta

el entendimiento del consentimiento informado
17. (17) La organizacin garantiza un

proceso para la revisin del plan individual Fortalecer la evaluacin de la calidad formal y de
5
de atencin y sus resultados tomando contenido de la Historia Clnica
como base la historia clnica
125
Adoptar las acciones de mejora para garantizar el entendimiento del

usuario del consentimiento informado
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
Elaborar listas de chequeo para evaluar la calidad formal y de contenido

de los registros de la Historia clnica
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
Evaluar peridicamente la calidad formal y de contenido de los registros Resistencia del equipo de salud para mejorar la
calidad del registro en la Historia Clnica
de la Historia clnica por servicios y establecer trazabilidad de los
resultados
EVALUACION
AUDITORIA
MEDICA
Definir planes de mejoramiento individual y colecvtivos frente a los

resultados de la calidad formal y de contenido de los registros de la
Historia clnica
EVALUACION
AUDITORIA
MEDICA
21

GERENTE:
SUBGERENTE CIENTIFICO
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia a Guas
Pertinencia
% de calidad formal y de
contenido de la Historia clnica
Continuidad
% de calidad del consentimiento

informado
Aceptabilidad
% de entendimiento del usuario

del consentimiento informado
Medicin
inicial
Medicin esperada
Segu
ridad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nen
cia
Efici
enci
a
Dec-09
Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 15 al 30 de SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 03

2009
a 09 de 2009
Responsable del
seguimiento
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Estado
Estado
edicin esperada
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
0
0
0
0
0
0
0
0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES: AMBULATORIOS
LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA
Riesgo
Costo
Volumen
48. (30) La organizacin cuenta

con
un
mecanismo
que
garantiza que en los procesos
de atencin o cuidados en
salud a sus pacientes, as como
el manejo de sus eventos
adversos, estn sujetas a las
guas de prctica clnicas
previamente definidas
Revisar y ajustar las guas de

atencin a nivel institucional,
5
teniendo en cuenta medicina
basada en evidencia
Nov-09
Dec-09
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep

21 al 25 de 2009
TRABAJO SOCIAL COORDINADOR

MEDICO
MISIONAL
TRABAJO SOCIAL
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA- CALIDADGERENCIA
Socializacin del procedimiento de medicin de tiempos de espera a los

colaboradores involucrados
MISIONAL
SUBGERNCIA
CIENTIFICATRABAJO SOCIAL
Medicin de tiempos de espera trimestralmente en los diferentes

servicios. En la primera medicin se debe establecer una lnea de base
y una meta de reduccin
MISIONAL
EVALUACION
SUBGERENCIA
CIENTIFICA TRABAJO SOCIAL
Realizar trazabilidad en los tiempos de espera y lograr tendencias a la

disminucin de los tiempos de espera
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
Obtener el listado de las diez primeras causas de morbilidad por

servicios
Revisar las guas clnicas existentes ( a corte de Julio)
MISIONAL
SUBGERENCIA
CIENTIFICA ENFERMERAS
Recoleccin de informacin entre los profesionales para identificar las

guas a revisar y ajustar
MISIONAL
SUBGERENCIA
CIENTIFICA PERSONAL MEDICO ENFERMERAS
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
Designacin del equipo de trabajo asistencial para el ajuste y revisin de

las Guas clnicas
MISIONAL
CESAR BARAJAS JAVIER REYES
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
Ubicacin del lugar con las ayudas de internet y consulta de bases de

datos y equipos de cmputo para el trabajo del equipo de profesionales
MISIONAL
APOYO
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
- CESAR BARAJAS JAVIER REYES
Cultura de la llegada en la madrugada

de los pacientes para alcanzar turnos
Dbil enfoque en el usuario
125
125
Oct-09
MISIONAL
EVALUACION
Total
Asignar responsables de medir tiempos de espera
Sep-09
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Documentar un procedimiento para la medicin trimestral de tiempos de

espera del usuario en los siguientes momentos de verdad: tiempo para
llegar a la ventanilla de primera atencin, tiempo para la asignacin de
citas, tiempo para facturacin del servicio, tiempo de espera en salas de
espera para ser atendido a la hora de la cita asignada
42. (20) La organizacin cuenta

con estndares de espera para
Disminuir los tiempos de espera del
informar cunto tiempo deben
usuario en los momentos de 5
esperar los pacientes para acceder
verdad de la atencin ambulatoria
a la consulta o realizacin de
exmenes.
Aug-09
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Definicin del cronograma de trabajo del equipo asistencial seleccionado
Revisin de las guas clnicas de acuerdo a evidencia y documentacin

de los ajustes. Las guas clnicas deben inclur:
De quin es la responsabilidad de hacer la gua
Cules son los objetivos de la gua
Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua
Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia
Formulacin explicita de recomendaciones
Costos y beneficios de la gua
Cada cunto se har la actualizacin
Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua
Aplicabilidad
Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua
Resistencia a la aplicacin de guas

clnicas por especialistas
Falta de herramientas logsticas para la
investigacin de la evidencia
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES
$
Responsable del
seguimiento
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
81. (70) La organizacin podr

contar con un proceso o
mecanismo, al egreso del
proceso
de
atencin
al
paciente, donde se le informe
sobre los trmites que estos
deben realizar en caso de Implementar un proceso de
necesitar un proceso de informacin al usuario al egreso de
remisin o solicitud de cita con los servicio ambulatorios
otro prestador. Este proceso
podr estar en cabeza del
profesional tratante o en otro
personal de la organizacin que
ha sido oficialmente delegado
para realizar dicha labor40.
125
Disear un proceso de informacin al usuario al egreso del paciente de

la atencin ambulatoria para informarle los trmites a seguir
MISIONAL
Asignar los colaboradores responsables de informar al usuario al egreso

de los servicios ambulatorios
MISIONAL
SUBGERNCIA
CIENTIFICA
MISIONAL
TRABAJO SOCIAL
MISIONAL
EVALUACION
CONTROL INTERNO TRABAJO SOCIAL.
Falta de recurso humano para

Implementar el proceso de informacin del usuario al egreso de los cumplimiento del procedimiento
servicios ambulatorios
Evaluar la satisfaccin del usuario por la informacin recibida al egreso

de los servicios
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
TRABAJO SOCIAL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
el
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
NUMERO AC
15
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
% CUMPL
COMPLETO
GERENTE:
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia a Guas
Pertinencia
Tiempo de espera en los

momentos de contacto del
usuario con el Hospital
Continuidad
% de Satisfaccin del usuario por

la informacin recibida
Medicin
inicial
Medicin esperada
Segur
idad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nenc
ia
Efici
enci
a
ENTO 1: Fecha Sep SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov

al 25 de 2009
03 a 09 de 2009
Estado
Estado
NUMERO ACTIVIDADES
0
0
0
0
% CUMPLIMIENTO
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Seguimient
Seguimiento 2
o1
COMPLETO
EN
DESARROLL
O
ATRASADO
NO INICIADO
FORMATO PLANES DE M
GRUPO DE ESTNDARES: LABORATORIO CLINICO

LDER DEL GRUPO:
ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGA
PRIORIZACIN
Riesgo
115 (35) La organizacin cuenta con

protocolos donde se definen criterios
explcitos de la informacin clnica
mnima que debe contener las
solicitudes de exmenes. Inclusive
aquellos que son de urgencias o se
hacen en horario nocturno
129. (52) La organizacin cuenta con un

proceso donde se especifica la
informacin mnima que debe contener
los reportes de resultados y se evala su
adherencia.
Implementar un proceso para mejorar la calidad de las

solicitudes de exmenes de laboratorio
Implementar un proceso para mejorar la calidad de los

reportes de los resultados del laboratorio clnico
Costo
Volumen
Total
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Definir formalmente los criterios que deben cumplir las rdenes de

laboratorios expedidas por los profesionales mdicos
Apoyo Diagnostico
Socializar peridicamente a travs de charlas a los profesionales

mdicos de los diferentes servicios los criterios de calidad de las rdenes
de laboratorios
Apoyo Diagnostico
Resistencia la cumplimiento de los criterios que
deben cumplir las solicitudes de laboratorios
125
Evaluar peridicamente la calidad de las solicitudes de laboratorios

clnicos y obtener trazabilidad en los datos por profesionales y por
servicios
Apoyo Diagnostico
Implementar acciones de mejoramiento individuales y colectivas de

acuerdo a los resultados de la evalaucin de la calidad de las rdenes de
laboratorios
Apoyo Diagnostico
Definir formalmente los criterios que deben cumplir los reportes de los
resultados de los laboratorios clnicos solicitados
Apoyo Diagnostico
Socializar peridicamente a travs de charlas a los profesionales del

laboratorio los criterios de calidad de los reportes de los resultados de
los laboratorios
Apoyo Diagnostico
125
Resistencia la cumplimiento de los criterios que

deben cumplir los reportes de los resultados de los
laboratorios
Evaluar peridicamente la calidad de los reportes de los resultados de

los laboratorios y obtener trazabilidad en los datos
Apoyo Diagnostico
Implementar acciones de mejoramiento individuales y colectivas de

acuerdo a los resultados de la evalaucin de la calidad de los reportes
de los resultados de los laboratorios
Apoyo Diagnostico
Publicacin en salas de espera de informacin previa a la atencin en el

laboratorio clnico
Apoyo Diagnostico
105. (20) Existe un proceso de admisin y

preparacin del paciente para la atencin,
durante el cual se le orienta sobre lo que
debe hacer antes de la atencin por el
tcnico o profesional a cargo.
Implementar procedimientos y herramientas que permitan

orientar al paciente sobre lo que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o profesional a cargo.
Elaborar ruta del usuario para acceder a la toma de exmenes en el

laboratorio clnico
Apoyo Diagnostico
Socializar al personal responsable de la recepcin del paciente Ruta del

usuario para acceder a la toma de exmenes en el laboratorio clnico
Apoyo Diagnostico
realizar charlas informativas a los profesionales respecto a la informacin

relacionada a la atencin en el laboratorio clnico.
Apoyo Diagnostico
Elaborar el procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de

laboratorio clnico que incluye todos los pasos desde la recepcin hasta
la salida del paciente y la informacin que se le debe brindar durante el
proceso de atencin
Apoyo Diagnostico
Socializar procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de

laboratorio clnico
Apoyo Diagnostico
Capacitar peridicamente al personal responsable de la recepcin del

paciente para que este en capacidad de Brindar informacin clara sobre
los verdaderos pasos que debe seguir para obtener un servicio y adems
pueda orientarlo sobre los tramites administrativos (documentos que
debe
presentar para solicitar dicho servicio). Incluir en estas
capacitaciones socializacin de la ruta e atencin para laboratorio clnico
Apoyo Diagnostico
64
15

GERENTE:
ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGA

O PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Astrid Acevedo Flor

Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico
Astrid Acevedo Flor

Clinico
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Dec-09
RECURSOS
ADICIONALES $
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

25 de 2009
Responsable del
seguimiento
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Astrid Acevedo Flor

Clinico
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Astrid Acevedo Flor

Clinico
Astrid Acevedo Flor

Clinico
Astrid Acevedo Flor

Clinico
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Astrid Acevedo Flor

Clinico
Astrid Acevedo Flor

Clinico
Astrid Acevedo Flor

Clinico
Nov-09
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Estado
Nov 03 a 09 de 2009
Estado
Astrid Acevedo Flor

Clinico
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Astrid Acevedo Flor

Clinico
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Astrid Acevedo Flor

Clinico
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Astrid Acevedo Flor

Clinico
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Astrid Acevedo Flor

Clinico
Astrid Acevedo Flor

Clinico
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Medicin
inicial
Medicin esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2
Seguridad
% de solicitudes de laboratorios
con incumplimiento de los
criterios de calidad
Pertinencia
% de reportes de los resultados

de los laboratorios con
incumplimiento de los criterios
de calidad
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Segu
ridad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nen
cia
Efici
enci
a

SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES: IMAGENOLOGIA
Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Analizar los instructivos/protocolos existentes en el

servicio de imagenologia
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Elaborar y/o ajustar nuevos instructivos/protocolos

de preparacin para cada estudio que lo requiere
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Socializar documentos
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Evaluar la adherencia de los instructivos por parte

de los usuarios
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Disear de un guion de informacion para los

usuarios del servicio de imagenologia que incluya
condicoiones de preparacion
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Socializar guion de informacion para las usuarios
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Publicacin en salas de espera de informacin

previa a la atencin en imagenologia
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
MEDICA
Elaborar ruta del usuario para acceder a la toma de

exmenes en imagenologia
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
MEDICA
Socializar al personal responsable de la recepcin

del paciente Ruta del usuario para acceder a la
toma de exmenes en imagenologia
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
MEDICA
realizar charlas informativas a los profesionales

respecto a la informacin relacionada a la atencin
en imagenologia
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
MEDICA
Elaborar el procedimiento de admisin, toma y Resistencia

la
entrega de resultados de imagenologia que incluye cumplimiento de los
Apoyo Diagnostico
todos los pasos desde la recepcin hasta la salida procedimientos.
y Teraputico
del paciente y la informacin que se le debe brindar
durante el proceso de atencin
SUBGERENCIA
MEDICA
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
151(13)
La organizacin tiene
definidas unas guas o instructivos,
con criterios explcitos, y cuando el
examen o procedimiento as lo
requiera, donde se establecen una
serie
de
necesidades
de
preparacin previa del paciente para
la realizacin del examen.
158. (21) Existe un proceso de

admisin y preparacin del paciente
para la atencin y tratamiento,
donde se le orienta sobre qu debe
hacer antes de la atencin por el
tcnico o profesional a cargo.
Costo
Volume
n
Total
Disear ladocumentacion
de preparaxcion previa
para el 100% de los
examenes ofrecidos en el
servicio de imagenologa.
Implementar procedimientos y
herramientas que permitan
orientar al paciente sobre lo 4
que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o
profesional a cargo.
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Resistencia
la
cumplimiento de los
documentos
64
Aug-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3
Sep-09
Sem 4
Oct-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
Nov-09
Sem
3
Dec

admisin y preparacin del paciente
para la atencin y tratamiento,
donde se le orienta sobre qu debe
hacer antes de la atencin por el
tcnico
o profesional
a cargo.
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Implementar procedimientos y
herramientas que permitan
orientar al paciente sobre lo 4
que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
profesional
a cargo.
64
PRIORIZACIN
Riesgo
173. (45) La organizacin tiene

identificados y definidos
internamente una serie de fallas
(humanas o de sistemas de
Documentar el mapa de
soporte74) en la operacin de
riesgos en la institucin,
los procesos prioritarios, los
hacer su implementacin y
cuales su sola presencia
segumiento.
generan un sistema de
investigacin, anlisis y toma de
decisiones para evitar un evento
adverso prevenible.
Costo
Volume
n
Resistencia
la
cumplimiento de los
procedimientos.
PROCESO
BARRERAS DE
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO
Total
125
Capacitar peridicamente al personal responsable

de la recepcin del paciente para que este en
capacidad de Brindar informacin clara sobre los
verdaderos pasos que debe seguir para obtener un
servicio y adems pueda orientarlo sobre los
tramites administrativos (documentos que debe
presentar para solicitar dicho servicio). Incluir en
estas capacitaciones socializacin de la ruta e
atencin para imagenologia
Subsistemas de
Informacin / SIAU
SUBGERENCIA
MEDICA
Identificar los posibles riesgos o fallas que se pueden

presentar durante la atencin de un paciente y realizar el
respectivo mapa de riesgos del servicio de imagenologia.
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Documentar el plan de manejo de los principales riesgos

definidos y la forma de prevenirlos.
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Apoyo -Evaluacin
SUBGERENCIA
MEDICA
Evaluacin
SUBGERENCIA
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
MEDICA
Apoyo -Evaluacin
SUBGERENCIA
MEDICA
Evaluacin
SUBGERENCIA
MEDICA
Reportar el 100% de los riesgos presentados en el servicio

y hacer su respectiva investigacin, anlisis y manejo.
registrar el numero de entregas de resultados

equivocados con su respectivo plan de manejo.
4
Sem 4
Oct-09
SUBGERENCIA
MEDICA
Resistencia al
reporte oportuno y
total de los eventos
presentados.
Medir peridicamente la presentacin de estos eventos y

la adherencia al plan de manejo definido con sus medidas
preventivas.
Sem 1 Sem 2 Sem 3
Sep-09
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
Disear un formato de control de entrega de resultados

que contenga informacin relevante como firma del
usuario, identificacin, tipo de exmen solicitado y nombre
de quien entrega.
Implementar un control que

permita identificar y cuantificar
estos eventos. Dejar
constancia de lo realizado.
Aug-09
Socializar
procedimiento de admisin, toma y
entrega de resultados de imagenologia
Disear e Implementar acciones de mejora que busquen

tendencia a minimizar la ocurrencia de dichos eventos.
184. (58) La organizacin

contar con un proceso para
identificar y cuantificar la entrega
de resultados a pacientes
equivocados. En estos casos se
deber generar una respuesta
inmediata a los interesados,
dejando constancia de dicha
anomala.
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
100
Evaluar peridicamente la tendencia de ocurrencia de
estos eventos, cuantificarla y determinar posibles causas.
Definir planes de mejora que conlleven a reducir o eliminar

la presencia de este evento.
Falta de
compromiso par
diligenciar la
informacin
completa. No
reportar el total de
los eventos
presentados.
Dec
Nov-09
Sem
3
N ACREDITACIN
o del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009
Dec-09
Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALE
S$
SEGUIMIENTO 1: septiembre de 2009

Responsable del
seguimiento
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
Estado
SEGUIMIENTO 2:
noviembre de 2009
Estado
Dec-09
Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALE
S$
SEGUIMIENTO 1: septiembre de 2009

Responsable del
seguimiento
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
Estado
SEGUIMIENTO 2:
noviembre de 2009
Estado
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS
GRUPO DE ESTNDARES: IPS INTEGRADAS EN RED

PRIORIZACIN
Disear un modelo de prestacin de servicios.
Adecuar el portafolio de servicios por sedes y desplegarlo a los
287. (1) Si la red de prestacin cuenta con clientes internos y externos.

una diferenciacin explcita de servicios
por cada prestador*, esta informacin
debe ser clara para el usuario, as como
para el PAC.
Riesgo
Costo
Volumen
Total
100
125
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
No elaboracin del enfoque solicitado
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
Fallas en el despliegue
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
Elaborar el modelo de prestacin de servicios de la ESE
Adecuar el portafolio de servicios por sedes.

No actualizacin del enfoque solicitado.
Desplegar portafolio a los clientes internos y externos.
Disear proceso de referencia y contrareferencia entre las sedes.
288. (2) Para el caso anterior, la gerencia

de la red garantiza que cuenta con Validar e implementar el proceso con el cliente interno.
procesos diseados e implementados
para determinar los mecanismos de
referencia y contrarreferencia entre los
diferentes
prestadores,
los
cuales
aseguran la coordinacin y continuidad
del proceso de atencin del paciente
125
125
Documentar el proceso de referencia y contrareferencia entre las sedes.
Realizar jornada de validacin y socializacin del proceso de referencia y

contrareferencia entre las sedes con el cliente interno. Dejar evidencia.
Fortalecer el procedimiento de evaluacin del diligenciamiento de historias

clinicas. Asignar Responsable del proceso.
289. (3) La red cuenta con un proceso

centralizado de monitorizacin de la
calidad de las historias clnicas y de los
resultados clnicos obtenidos, incluyendo Fortalecer mediante el Comit de HC la evaluacin de los
el anlisis de Eventos Adversos. Lo registros de la Historia clinica.
anterior no excluye la participacin de
personal que labora en cada una de las
organizaciones que hacen parte de la red.
Implementar el procedimiento de evaluacin del diligenciamiento de HC
Falta de compromiso por parte de los lideres de

proceso y colaboradores
125
Socializar los resultados obtenidos de las mediciones realizadas al usuario

interno.
Aug-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3

GERENTE:
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
Seguridad
Pertinencia
O CON ENFASIS EN ACREDITACIN

-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $

25 de 2009
Responsable del
seguimiento
SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 03

a 09 de 2009
Estado
Estado
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
OFICINA DE
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
RIBUTO DE
AD A MEJORAR
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
0
0
0
0
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
% CUMPLIMIENTO
NO INICIADO
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
guridad
% de Referencias Efectivas
tinencia
% calidda de la historia clnica.
Medicin
inicial
Medicin esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Segur
idad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nenc
ia
Efici
enci
a

SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES: HABILITACION Y REHABILITACION
Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Novi
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
1. Disear Evaluaciones que

permitan detectar la poblacin en
riesgo 2.Implementar programas
para
detectar
patologas
5
asociadas a discapacidad
3Realizar formatos de evaluacin
4 Disear
cronograma de actividades
100

preparacin para la atencin del
usuario. Este proceso incluye:
Identificacin de roles o
funciones del personal de la
institucin en la atencin de los
diferentes usuarios, segn su
1.Documentar el proceso de
discapacidad.
preparacin para la atencin del
usuario.
2. Brindar
al
paciente
la
informacion
Priorizacin de los usuarios

especifica
sobre
el
personal
que
que
deben
atenderse
y
5
actualizacin de listas de espera, va ha realizar su tratamiento
teniendo en cuenta la distincion
cuando aplica.
de roles .
3.Contar con
un personal especifico para la
Identificacin
de
la orientacion del usuario al area
informacin
que
se
debe respectiva y agilizar el mismo.
proporcionar al usuario sobre su
permanencia
y
atencin,
su
pronstico,
documentacin
requerida para iniciar la atencin y
aspectos
administrativos
y
financieros.
100
Aug-09
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Total
Sem 1
Disear y documentar un formato que

permita evaluar o detectar poblacion en
riesgo de discapacidad, en los diferentes
centros educativos, comunidades y
dems.
192. (3) La institucin promueve la

deteccin y diagnstico tempranos
de la discapacidad en su mbito de
influencia
(centros
educativos,
instituciones y profesionales de
salud, comunidad de usuarios, otras
organizaciones, etc.).
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Misional
SUBGERENCIA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
Disear e implementar el plan de manejo

de la poblacin priorizada de acuerdo a
sus condiciones de aseguramiento.
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
Definir y documentar los criteros de

preparacion del usuario para la atencin.
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
Apoyo - Misional
SUBGERENCIA
Realizar un cronograma de actividades

para la deteccion temprana de la Resistencia
la
poblacin
en
riesgo
y
asignar cumplimiento de los
responsables de su cumplimiento.
criterios que deben
cumplir
las
solicitudes
de
laboratorios
Aplicar los formatos de evaluacin en los
diferentes grupos objeto y tabular la
informacin
recolectada
priorizando
poblacin a intervenir segn resultados.
Socializar mensualmente a travs de

charlas a los profesionales, personal del
SIAU y a los usuarios sobre los criterios Resistencia
del
a tener en cuenta para su atencin.
usuario
al
cumplimiento de los
criterios que deben
en
la
Evaluar bimensualmente la informacin cumplir
Poco
brindada por parte de los profesionales preparacin.
tratantes y el entendimiento por parte del compromiso de los
profesionales
paciente.
tratantes para brindar
la informacin clara y
precisa al usuario.
Implementar acciones de mejoramiento
individuales y colectivas de acuerdo a los
resultados obtenidos en la evaluacin.
Sem 2
Sep-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Oct-09
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
MIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN
ramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009
acin: Agosto 18 de 2009
Oct-09
Nov-09
Dec-09
SEGUIMIENTO 1: septiembre 2009
SEGUIMIENTO 2:
noviembre 2009
Responsable del
seguimiento
Estado
RECURSOS
ADICIONALES $
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
Estado
HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRN DEL SOCORRO
GRUPO DE ESTNDARES: DERECHOS DE LOS USUARIOS
Plan de mejoramiento del mes de Agosto al mes de Diciembre
LDER DEL GRUPO: MARIA EDITH PRADA JEFE DE ATENCION AL USUARIO
Fecha de elaboracin___Agosto 14 de 2009__________________
PRIORIZACIN
1. (1) Existe una declaracin de los

derechos y deberes de los pacientes o
cdigo de tica en la organizacin que
aplique al proceso de atencin al cliente,
incorporados dentro del plan de
organizacin.
Avanzar en el despliegue e
introyeccin de los deberes y
derechos a los usuarios y familias.
Costo
Volumen
Medir
la
introyeccin
del
conocimiento en deberes y
derechos en los usuarios a travs
de encuestas de satisfaccin, en
llamadas postventa en poblacin
priorizada.
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Diseo de estrategias de enseanza de deberes y derechos a los

usuarios del Hospital acordes con el nivel de entendimiento promedio
de dichos usuarios (ejemplo: socializacin activa en salas de espera,
entrega de material impreso con dibujos y diseos, videos
institucionales, pendones ilustrados, terapias ldicas ) .Involucrar a
todo el personal profesional y no profesional.
MISIONAL
APOYO
Pedro Enrique linares

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Socializacin peridica de las estrategias de enseanza de deberes y

derechos definidas a los colaboradores implicados en el cumplimiento
de las mismas, definiendo un cronograma y dejando firma como
constancia de dicha socializacin.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Implementacin de las estrategias para la enseanza de los deberes y

derechos midiendo su correcta aplicacin por parte de los
colaboradores implicados en dicha implementacin.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Socielizacion de derechos y deberes al usuario, pasos generalesde la

atencion, Normas generales de respeto, tiempo de espera para la
atencion
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Socializar protocolo de bienvenida
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Implementar protocolo de bienvenida
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Verificar uso de protocolo de bienvenida
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Inclusin en las encuestas de satisfaccin de los usuarios que se

realizan peridicamente una pregunta sobre el conocimiento de uno o
ms deberes y derechos por los usuarios entrevistados y graficar la
tendencia de los resultados para una muestra representativa.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Socializacin de los resultados del nivel de conocimiento en deberes y

derechos por los usuarios a los colaboradores de los servicios con el
fin de lograr la definicin de acciones de mejoramiento.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Total
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
125 Elaborar Protocolos de bienvenidad para cada servicio que incluya
89. (3) La organizacin garantiza que los

pacientes que van a ser atendidos
conocen y comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y deberes.

organizacin.
PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Riesgo
Aug-09
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sep-09
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Oct-09
Nov-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
125
X
92. (6) La organizacin garantiza que el

proceso de atencin a los pacientes se
proveer atendiendo al respeto que
merece la condicin de paciente,
independiente de sexo, edad, religin,
grupo tnico, preferencias sexuales o
condicin mdica.

condicin mdica.

personal que labora en la misma ha sido
entrenado en el contenido de la
declaracin de los deberes y derechos de
los pacientes o en el cdigo de tica, y
cuenta con herramientas para evaluar que
estos comprenden y siguen sus directrices.
90. (4) En los casos en que los derechos

de los pacientes deban ser informados a
estos, y las condiciones de los pacientes
no permitan que comprendan su contenido
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la
organizacin debe garantizar que estos
sean informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de
comprensin.

condicin mdica.
Documentar y socializar una

poltica de humanizacin del
hospital que incluya el buen trato
al usuario y el respeto.
Realizar talleres permanentes

sobre trato humanizado y calidad
del servicio con enfoque en el
cliente.
Medir el conocimiento de los

deberes y derechos de los
funcionarios del hospital tanto en
los
administrativos
como
asistenciales.
Documentar y socializar un
proceso para la enseanza de
deberes y derechos de los
usuarios a los familiares de
pacientes
con
condiciones
especiales que les impiden el
entendimiento de los mismos.
Medir la adherencia a la poltica de

humanizacin por parte de los
profesionales de los servicios y
correlacionar con las quejas por
mal trato interpuestas por los
usuarios.
Redactar la poltica de humanizacin de los servicios en el Hospital y

presentarla a la Gerencia para su firma y expedicin como documento
formal.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Socializacin peridica de la Poltica de humanizacin de los servicios

en el Hospital y medir el nivel de conocimiento de la mismas tanto en
profesionales como no profesionales, administrativos o asistenciales.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Redactar la propuesta para la realizacin de talleres de humanizacin

de los servicios para los colaboradores asistenciales y administrativos
que interacten con el usuario y presentarla a la Gerencia para su
aprobacin.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Contratacin de los talleres de humanizacin definidos en la propuesta

presentada a la Gerencia.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Realizacin de los talleres de humanizacin de acuerdo al cronograma

definido.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
100 Socializacin de los resultados de la aplicacin de las preguntas
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Definicin de acciones de mejora para los colaboradores que no

cumplieron con el estndar esperado para el nivel de conocimiento de
los deberes y derechos de los usuarios.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Inclusin en las estrategias de enseanza de deberes y derechos a los

familiares de los usuarios del Hospital que estn en condiciones
especiales que les impiden el entendimiento de la informacin,
acordes con el nivel de entendimiento promedio de dichos usuarios
aquellas especiales cuando los usuarios.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Implementacin de las estrategias para la enseanza de los deberes y

derechos a usuarios en condiciones especiales midiendo su correcta
aplicacin por parte de los colaboradores implicados en dicha
implementacin.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Medicin del impacto de los talleres de humanizacin con la

disminucin de las quejas por mal trato, mala informacin y peloteo de
pacientes.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
125
125
Realizacin semestralmente de preguntas escritas sobre los deberes y

derechos de los usuario a los colaboradores asistenciales y
Falta de Humanizacin de los
administrativos, profesionales y no profesionales, definiendo el nivel de
servicios
respuesta (estndar) esperado.
Resistencia al cambio
Creencia que el tema slo es
competencia de la oficina de
Atencin al usuario.
escritas a cada colaborador.
Socializacin peridica de las estrategias de enseanza de deberes y
100 derechos definidas a los colaboradores implicados en el cumplimiento

de las mismas, definiendo un cronograma y dejando firma como
constancia de dicha socializacin.
100

condicin mdica.
Medir la adherencia a la poltica de

humanizacin por parte de los
profesionales de los servicios y
correlacionar con las quejas por
mal trato interpuestas por los
usuarios.
90. (4) En los casos en que los derechos

de los pacientes deban ser informados a
estos, y las condiciones de los pacientes
no permitan que comprendan su contenido
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la
organizacin debe garantizar que estos
sean informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de
comprensin.
Medir el conocimiento de deberes

y derechos a los familiares y
pacientes con limitaciones para el
entendimiento.
91. (5) En los casos que el paciente, por

razones implcitas a su sistema de
afiliacin al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, no tenga derecho a los
servicios que est solicitando, la
organizacin proveer la explicacin
pertinente y los mecanismos que el
paciente podra seguir para acceder
potencialmente a dichos servicios.
Estandarizar el procedimiento de
entrega de informacin a los
usuarios que garantice que los
colaboradores de verificacin de
derechos entreguen informacin al
usuario
con
dificultades
administrativas.C37
91. (5) En los casos que el paciente, por

razones implcitas a su sistema de
afiliacin al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, no tenga derecho a los
servicios que est solicitando, la
organizacin proveer la explicacin
pertinente y los mecanismos que el
paciente podra seguir para acceder
potencialmente a dichos servicios.
Realizar y ejecutar planes de

mejoramiento
para
que
conjuntamente
con
las
administradoras se minimicen los
trmites para los usuarios con
dificultades de acceso.
7. La participacin de los pacientes en

investigaciones (clnicas o no) deben
contar con una aceptacin escrita y
explcita de los mismos. Previo a esta
aceptacin se informar oralmente y por
escrito al paciente de dicha solicitud,
explicndole los alcances y riesgos de su
participacin.
Disear un formato para la

aceptacin o negacin por parte
del paciente que har parte de una
investigacin.

organizacin.
100 Diseo de acciones de mejora para los colaboradores implicados en
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Inclusin en las encuestas de satisfaccin de los usuarios que se

realizan peridicamente una pregunta sobre el conocimiento de uno o
ms deberes y derechos por los familiares de usuarios en condicin
especial y graficar la tendencia de los resultados para una muestra
representativa.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Socializacin de los resultados del nivel de conocimiento en deberes y

derechos por los usuarios a los colaboradores de los servicios con el
fin de lograr la definicin de acciones de mejoramiento.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Inclusin en el procedimiento de ingreso del paciente un paso

especfico y explcito de la informacin que deben entregar los
colaboradores de las ventanillas de atencin al usuario en procesos
administrativos.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Levantamiento de las causas de no acceso de los usuarios a los

servicios mediante un proceso de recoleccin de informacin probado.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Envo mediante correspondencia a las diferentes empresas afiliadoras

las causas de no acceso.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Programar reuniones peridicas con las empresas afiliadoras para

adoptar mejoras en las barreras de acceso presentadas.
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
Diseo de un formato para la negacin de los servicios por los
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
MISIONAL
APOYO

-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez
quejas por mal trato, mala informacin o quejas relacionadas con la no

humanizacin de los servicios y monitorear el cumplimiento de dichas
acciones de mejora.
Socializacin
80 relacionados.
del
procedimiento
definido
los
colaboradores
80 usuarios que incluya la firma del mismo.
Documentacin, para firma del Gerente de la Poltica de Deberes y

Derechos del Hospital.
Elevar la declaracin de los
deberes y derechos a un acto
administrativo que emane de la
alta direccin.
80
Socializar el formato de negacin de servicios y distribuirlo en los

diferentes servicios para su diligenciamiento cuando aplique.
80
Medicin trimestral de la adherencia al procedimiento.
80 Socializacin de la poltica de deberes y derechos del Hospital
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
34

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: MARIA EDITH PRADA JEFE DE ATENCION AL USUARIO
GERENTE: FERNANDO VILLAREAL
ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Continuidad
% de Usuarios que conocen

mnimo un deber y un derecho
70%
Coordinacin
% de quejas por mal trato al

usuario
Aceptabilidad
No. De quejas por violacin de

deberes y derechos
Medicin inicial
Medicin esperada
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
SEGUIMIENTO 1: septiembre 2009
Dec-09
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $
Responsable del
seguimiento
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Estado
SEGUIMIENTO 2:
noviembre 2009
Estado
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Medicin esperada
70%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN

DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: SEGURIDAD DE PACIENTES
Plan de mejoramiento del mes de Agosto al mes de Diciembre- 2009
LDER DEL GRUPO: PEDRO ENRIQUE LINARES-SUBGERENTE CIENTIFICO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Riesgo
Costo
Volume
n
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Total
Construccin de la poltica de seguridad de pacientes del

Hospital

cuenta con guas de
reaccin inmediata y
manejo de eventos
adversos que
potencialmente sean
producto de los
procesos de atencin.
tiene identificados y
definidos internamente
una serie de fallas
(humanas o de sistemas
de soporte
[28]) en la operacin de
los procesos prioritarios,
los cuales su sola
presencia generan un
sistema de
investigacin, anlisis y
toma de decisiones para
evitar un evento adverso
prevenible.
55. (38) Los sistemas de
informacin de la
organizacin deben
estar adecuados para
identificar e incorporar
en el registro del
paciente, si la actual
atencin es
consecuencia de un
Evento Adverso
ambulatorio o un
reingreso a consulta
ambulatoria por causa
no resuelta en servicios
de urgencias u otro
servicio ambulatorio, as
estos servicios no
pertenezcan a la
organizacin donde
actualmente est siendo
atendido.
Desarrollar el modelo
de la Seguridad de
Pacientes en el
Hospital que incluya la
formulacin estratgica
de la Seguridad de
pacientes, el
fortalecimiento de la
cultura justa de la
seguridad y la
implementacin de
barreras de seguridad,
con base en el anlisis
de riesgos de los
procesos prioritarios
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Gestin de
Calidad
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Sem 1
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Socializacin de la poltica de seguridad cada seis meses
Gestin de
Calidad
Adopcin de la estructura funcional de la seguridad de

pacientes en el Hospital
Gestin de
Calidad
Dictar un curso de seguridad de pacientes a los lderes de

las unidades funcionales asistenciales
Gestin de
Calidad
Aplicacin semestral de la encuesta de percepcin de la

seguridad de pacientes a una muestra representativa de
funcionarios del hospital y establecimiento de la lnea de
base
Gestin de
Calidad
Implementacin de las rondas de seguridad mensuales

con la participacin de los funcionarios directivos del
Hospital y con el desarrollo de listas de chequeo para su
registro y seguimiento.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Implementacin de las sesiones breves de seguridad

semanales con la participacin del funcionario referente
de la seguridad de pacientes y funcionarios de los
servicios visitados con el desarrollo de listas de chequeo
para su registro y seguimiento
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Resitencia al
cambio
Persistencia de
una cultura
punitiva
Socializacin mensual del sistema de reporte del evento
Falta de
adverso en el Hospital
compromiso en el
reporte voluntario
125
del evento
adverso o
incidentes.
Medicin del reporte de los incidentes y eventos adversos
Desconocimiento
y establecer trazabilidad en el reporte
del tema de
seguridad de
pacientes
Documentacin del proceso de anlisis de los incidentes
y eventos adversos utilizando el modelo del Protocolo de
Londres.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Aug-09
Sem 2
Sem 3
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
Sem
4
estar adecuados para

con base en el anlisis
identificar e incorporar
de riesgos de los
en el registro del
procesos prioritarios
paciente, si la actual
atencin es
consecuencia de un
Evento Adverso
ambulatorio o un
reingreso a consulta
ambulatoria por causa
no resuelta en servicios
de urgencias u otro
servicio ambulatorio, as
estos servicios no
pertenezcan a la
organizacin donde
actualmente est siendo
atendido.
del tema de
seguridad de
pacientes
Implementacin y realizacin mensual de los comits de

seguridad para el anlisis de los incidentes y eventos
adversos reportados o identificados
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Realizacin del anlisis a modo de fallo de los procesos

prioritarios asistenciales
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Levantamiento de las barreras de seguridad para los

procesos prioritarios analizados sobre el riesgo
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Identificacin de los indicios de error para los procesos

prioritarios asistenciales
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Documentacin de las guas de reaccin inmediata para

los eventos adversos presentados
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
administrativa y
financiera.
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
15

GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AMAYA
ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% Eventos Adversos
gestionados
100%
Pertinencia
% procesos prioritarios
con evaluacin de
riesgos
100%
Continuidad
Percenpcin de la
seguridad en el Hospital
(Encuesta)
100%
Medicin inicial
Medicin esperada
Aceptabilidad
Listado de eventos
adversos e incidentes
por servicios
100%
e Diciembre- 2009
RECURSOS
ADICIONALES
$
SEGUIMIENTO 1: Octubre 0509/09

Responsable del
seguimiento
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Estado
SEGUIMIENTO 2:
Fecha:03-09/09
Estado
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN
DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Medicin esperada
100%
100%
100%
Seguimiento
1
Seguimiento 2
100%

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009
GRUPO DE ESTNDARES: MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

LDER DEL GRUPO: GESTION DE CALIDAD Y LIDER DEL GRUPO DE ESTANDARES
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
Total
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Realizacin del proceso de formulacin de los planes de mejoramiento

de la calidad con enfoque en Acreditacin que est includo en el
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC,
que abarque: objetivos, estrategias, actividades, recursos,
responsabilidades y responsables, definicin del equipo lder
interdisciplinario de seguimiento a los planes, indicadores
cuantificables de seguimiento e impacto, atributos de calidad
mejorados con los planes formulados y ejecutados, potenciales
barreras para la ejecucin
214. (11) Existe un plan para mejorar la

calidad de los procesos del Hospital
Realizar un plan para el mejoramiento

de la calidad que cumpla con los
requisitos establecidos en stos
estndares
Gestin de Calidad
Gerencia-Subdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Acreditacin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
administrativa y
financiera.
100
Gestin de Calidad
Acreditacin
administrativa y
financiera.
Priorizar las oportunidades de mejoramiento de cada grupo de

estndares con variables de riesgo, costo y volmen y definicin de las
oportunidades de mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo
de estndares
100
Implementacin de las acciones de mejoramiento definidas en cada
plan cumpliendo con los plazos establecidos
Semaforizacin de los planes de mejoramiento por grupo de

estndares y presentacin a la Gerencia para su seguimiento, de
acuerdo al desarrollo de las actividades si est completa, atrasada, en
desarrollo y no iniciado
Adecuar la comunicacin de las

217. (14) Los resultados de las actividades
acciones preventivas, correctivas y de
del mejoramiento de la calidad son
mejoramiento a lo solicitado por los
comunicados.
estndares de Acreditacin
100
Inclusin en el Documento PAMEC la estrategia de comunicacin de

los resultados de la ejecucin de los planes de mejoramiento a
proveedores, contratantes, usuarios y familia, colaboradores del
Hospital del proceso que se mejora, partes interesadas
Socializacin de los resultados de los planes de mejoramiento de

acuerdo a lo definido en el documento formal
Sem 1
Sem 2
Jul-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Aug-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sep-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Oc
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Falta de cultura organizacional en

el segumiento al cumplimiento de
los planes de mejoramiento para
cada grupo de estndares
Gestin de Calidad
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Acreditacin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Acreditacin
administrativa y
financiera.
Inclusin en el Documento PAMEC la estrategia de monitorizacin de

las acciones de mejoramiento desde el autocontrol, control de calidad
y control de efectividad
Adecuar la monitorizacin de las

acciones preventivas, correctivas y de
mejoramiento a lo solicitado por los
estndares de Acreditacin
Jun-09
Formulacin de planes de mejoramiento de la Calidad para cada grupo

de estndares de acuerdo al documento formalizado

monitorizacin
permanente
del
mejoramiento
de
los
procesos
seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement
actividades de mejoramiento.
administrativa y
financiera.
Adopcin del formato propuesto por el Ministerio de la Proteccin

Social para la formulacin de planes de mejoramiento
Inclusin en el Documento PAMEC la estrategia de priorizacin de las

oportunidades de mejoramiento con variables de riesgo, costo y
volmen para cada grupo de estndares
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Gestin de Calidad
-ESTRATEGICOS
100
Socializacin del formato de planes de mejoramiento a los integrantes

de los equipos de autoevalaucin de estndares de Acreditacin
Disear e implementar planes de

215. (12) Existe un proceso para disear e
mejoramiento a las oportunidades de
implementar actividades de mejoramiento
mejoramiento priorizadas de
a las prioridades seleccionadas en el plan
conformidad a la metodologa de
mencionado en el estndar anterior.
Acreditacin
PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
de Noviembre / 2009
Oct-09
Nov-09
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Informe de compatibilidad para PLANES DE MEJORAMIENTO

DEFINITIVOS.xls
Ejecutar el 01/09/2009 15:49
Las siguientes caractersticas de este libro no son compatibles con versiones
anteriores de Excel. Estas caractersticas podran perderse o degradarse si
guarda el libro con un formato de archivo anterior.
Prdida menor de fidelidad
Algunas celdas o estilos de este libro contienen un formato no admitido en el

formato de archivo seleccionado. Estos formatos se convertirn al formato ms
cercano disponible.
N de
apariciones
60

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FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009

LDER DEL GRUPO:

FERNANDO VILLARREAL AMAYA

Fecha de elaboracin: Agosto 17 de 2009

Revisar y actualizar el mapa de procesos institucional

Fortalecer la cultura enfocada en procesos

219. (2) Cada unidad cuenta con un

Documentar una poltica gerencial que defina

222. (5) Los objetivos y metas definidos

Documentar y socializar, con la participacin de los lderes

Documentar y socializar los procedimientos que estn

Evaluar adherencia a los procedimientos prioritarios

Redactar una poltica gerencial que defina la identificacin de

Socializar la poltica de escucha de los clientes de los

Pedro Enrique Linares

226. (9) Existe un proceso para la

Realizar una adecuada asignacin de recursos

Definir semestralmente, mediante una declaracin de la

Documentar el proceso para la asignacin de los recursos

Documentar el proceso para la asignacin de los recursos

Socializar los procesos relacionados con la planeacin de los

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: DIRECCIONAMIENTO

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009

LDER DEL GRUPO:

Fecha de elaboracin: Agosto 17 de 2009

204. (1) Los rganos directivos de la

205. (2) La organizacin desarrolla

Definir un responsable operativo de la planeacin estratgica

El responsable realizar una propuesta de procedimiento

Medicin de la adherencia al procedimiento de Planeacin

Definicin de la metodologa de anlisis interno y externo del

Definicin de un plan de accin para la implementacin de la

Implementacin de la metodologa de anlisis estratgico de

Aprobacin del procedimiento de planeacin estratgica por

Socializacin del procedimiento

Realizar sistemtica y peridicamante un

Presentacin de resultados del anlisis estratgico a la alta

Falta de definicin del

Realizar sistemtica y peridicamante un

205. (2) La organizacin desarrolla

Presentacin al equipo de planeacin estratgica de los

Socializar la plataforma estratgica para llevar a

207. (4) Existe un proceso que a partir

Falta de definicin del

Documentar e implementar una planeacin

Definir un procedimiento para la referenciacin competitiva en

Disear estrategias ldicas y de sensibilizacin para ensear

Evaluar peridicamente la introyeccin del conocimiento de la

Documentar un procedimiento para realizar la planeacin

Pedro Enrique Linares

Socializar el procedimiento para la planeacin operativa del

Pedro Enrique Linares

Pedro Enrique Linares

Definir metas para cada uno de los planes operativos del

Pedro Enrique Linares

Definir un cronograma para la evaluacin de los planes

Pedro Enrique Linares