Influenza AH1N1- H3N2

Dr. JOSE CARLOS RUELAS FIGUEROA

MEDICO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES - ESSALUD

INTRODUCCION

INTRODUCCION
INFLUENZA: A, B y C
FAMILIA: Orthomyxoviridae
Cada partcula viral est compuesto
por:
ARN: 1%
Proteinas: 70-75%
Lpidos: 20-24%
Carbohidratos: 5-8%
Cadena de ARN con polaridad negativa

Principles and Practice of Clinical Vi rology, Sixth Edition Edited by A. J . Zuckerman, J . E.

B a natvala, B . D. Schoub, P. D. Griffiths and P. Mortimer 2009 John Wiley & Sons Ltd.
ISBN: 978-0-470-51799-4

CLASIFICACION

Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases / [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin.7th ed. 2010.
Influenza Viruses, Including Avian Influenza and Swine Influenza 2267.

GENES Y
PROTEINAS

Mandell, Douglas, and Bennetts principles and

practice of infectious diseases / [edited by] Gerald L.
Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin.7th ed.
2010. Influenza Viruses, Including Avian Influenza
and Swine Influenza 2267.

Nomenclatura del virus de la Influenza

A/Singapore/6/86

Tipo A

Tipo de virus
Lugar de aislamiento

H1 N1*

Cdigo de Lab / Ncultivo

Ao de la identificacin

Subtipo HA
Subtipo NA

* Subtipos solamente para el virus A

Los subtipos son especficos para cada especie

GENES Y PROTEINAS

DIFERENCIAS ANTIGENICAS
Los estudios comparativos de secuenciacin y
alineamiento de aminocidos realizados entre la
cepa gripal A (H1N1) que circulo en 2008 y la actual
A/California/04/2009 (H1N1) han mostrado que, en
lo referente a la hemaglutinina (H1), el virus actual es
antignicamente nuevo, ya que difiere en este
antgeno un 27,2% con relacin al previo y a la cepa
vacunal.

DIFERENCIAS ANTIGENICAS
Del mismo modo, el virus actual
(A/California/04/2009 (H1N1) ) se diferencia
un 18% de la cepa H1N1 causante de la
pandemia de 1918 y un 12% de la cepa H1N1
porcina del brote epidmico de 1976 en Fort
Dix, Nueva Jersey (EE. UU.).

Principles and Practice of Clinical Vi rology, Sixth Edition Edited by A. J . Zuckerman, J . E. B a natvala, B . D. Schoub, P. D. Griffiths and P. Mortimer 2009 John Wiley & Sons
Ltd. ISBN: 978-0-470-51799-4

SUBTIPOS

Principles and Practice of Clinical Vi rology, Sixth Edition Edited by A. J . Zuckerman, J . E. B a natvala, B . D. Schoub, P. D. Griffiths and P. Mortimer 2009 John Wiley & Sons
Ltd. ISBN: 978-0-470-51799-4

PUNTOS CLAVE
El perodo de incubacin es generalmente de 2 a 7
das
La contagiosidad existe desde 24-72 horas antes del
inicio de los sntomas hasta 7 das (en pocos casos
hasta10) luego del mismo.
La transmisin ocurre por contacto con gotitas
respiratorias en el aire, contacto directo con una
persona infectada o superficies contaminadas con
secreciones respiratorias.

PATOGENIA

Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases / [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett,
Raphael Dolin.7th ed. 2010. Influenza Viruses, Including Avian Influenza and Swine Influenza 2267.

Pertenece a un Grupo Poblacional de Riesgo?

Nios menores de 2 aos.

Adultos mayores de 60 aos.
Mujeres embarazadas (en cualquier trimestre) y purperas.
Personas con enfermedades pulmonares crnicas (incluyendo el asma y
tuberculosis), cardiovasculares, renales, hepticas, hematolgicas (incluyendo
anemia falciforme), neurolgicas, neuromusculares o metablicas (incluyendo la
diabetes mellitus).
Obesidad
Sndrome de Down
Personas con Inmunosupresin, incluyendo
las causadas por medicamentos, cncer o por VIH.
Personas menores de 19 aos de edad quienes
reciben terapia prolongada con cido acetil saliclico.
Residentes de casas de reposo u otros servicios
de cuidados crnicos.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

TRANSMISION
Se define contacto cercano aquel que ha
cuidado, convivido o tenido contacto directo
con secreciones respiratorias o secreciones de
un caso sospechoso, probable o confirmado
de influenza A H1N1 o H3N2.
Mecanismos de transmisin: Gotitas y
contacto directo e indirecto.

Definicin de Caso

Clasificacin del Caso

1. CASO SOSPECHOSO: Fiebre mayor de 38C +
- Tos
- Dolor farngeo
- Rinorrea
- 7 dias previos a su enfermedad contacto en una zona con casos
confirmados INFLUENZA AH1N1 AH3N2
- Contacto cercano con un caso confirmado de infeccion por INFLUENZA
AH1N1-H3N2
2. CASO PROBABLE:
- Caso sospechoso con resultado de prueba positiva para influenza A sin
tipificacin.
- Persona que muri a causa de una infeccin respiratoria aguda
inexplicada y con nexo epidemiolgico con un caso probable o
confirmado.
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS AH1N1.
RM 326-2009. MINSA

Clasificacin del Caso

3. CASO CONFIRMADO:
- Persona con una prueba de laboratorio confirmada de infeccin con
virus de influenza A H1N1 H3N2 en un laboratorio de referencia
laboral.
- RT-PCR en tiempo real
- Cultivo viral

4. CASO DESCARTADO:
- Todo caso sospechoso o caso probable que luego de una investigacin
epidemiolgica y de laboratorio tiene resultados negativos pata
influenza
A H1N1.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS AH1N1.
RM 326-2009. MINSA

PUNTOS CLAVE
El cuadro clnico generalmente tiene un inicio agudo,
con sntomas sistmicos (fiebre, cefalea, malestar) y
luego se aaden los sntomas respiratorios (rinorrea,
tos, odinofagia).
Las complicaciones ms frecuentes son bronquitis,
bronquiloitis y neumona bacteriana.
Los cuadros graves pueden progresar a insuficiencia
respiratoria, shock y muerte.

MANIFESTACIONES
CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS
La combinacin de fiebre y tos en las 48 h
previas al inicio del resto de los sntomas
respiratorios tiene un valor predictivo positivo
del 79%, con buena correlacin con los
resultados de la reaccin en cadena de la
polimerasa en transcripcin reversa (rt-PCR)
en tiempo real.

PUNTOS CLAVE
1. La confirmacin de laboratorio no es necesaria para
el inicio del tratamiento y ste debe realizarse a la
brevedad al identificar un paciente con indicacin del
mismo
2. El tratamiento antiviral slo se recomienda en
pacientes pertenecientes a grupos de riesgo y a
todos los que presenten signos de alarma.
3. Los pacientes con factores de riesgo pero sin signos
de alarma pueden ser manejados ambulatoriamente.

PUNTOS CLAVE
1. Los pacientes con signos de alarma deben ser
hospitalizados inmediatamente.

1. Adicionalmente, los pacientes que tengan cuadro

clnico de neumona (sntomas respiratorios ms
sntomas sistmicos ms cambios radiogrficos
recientes) y cumplan con la regla CURB-65,
pulso oximetra <90%, compromiso radiolgico
multilobar, comorbilidad, o intolerancia a la va
oral, deben ser hospitalizados.

Chest
radiological
findings of influenza
A H1N1 pneumonia
A. Nicolini a,, L.
Ferrerab, F. Raoc, R.
Senaregad,
M.
Ferrari-Bravoe. Rev
Port
Pneumol.
2012;18(3):120--127

Chest
radiological
findings of influenza
A H1N1 pneumonia
A. Nicolini a,, L.
Ferrerab, F. Raoc, R.
Senaregad,
M.
Ferrari-Bravoe. Rev
Port
Pneumol.
2012;18(3):120--127

Chest
radiological
findings of influenza
A H1N1 pneumonia
A. Nicolini a,, L.
Ferrerab, F. Raoc, R.
Senaregad,
M.
Ferrari-Bravoe. Rev
Port
Pneumol.
2012;18(3):120--127

Chest radiological findings of influenza A H1N1 pneumonia A. Nicolini a,, L. Ferrerab, F. Raoc, R. Senaregad, M. Ferrari-Bravoe. Rev Port
Pneumol. 2012;18(3):120---127

VALORES DE LABORATORIO

Indicadores de Progresin
Signos y Sntomas que indiquen insuficiencia oxigenatoria o cardiopulmonar
Disnea : De reposo o en actividad, dificultad para respirar, taquipnea, cianosis,
esputo hemoptoico, dolor de pecho, hipotensin

Signos y Sntomas que indiquen complicacion del SNC

Trastorno del Sensorio, inconsciencia, mareos, dificultad para el despertar,
convulsiones, confusin, debilidad severa, parlisis
Evidencia de replicacion virica o infeccion bacteriana secundaria invasiva
Deshidratacin Severa: Letargia, disminucin de actividad, vrtigo, oliguria

DIAGNOSTICO
RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS
El requisito principal a la hora de valorar las muestras del tracto respiratorio
es que stas deben contener el mayor nmero posible de clulas
epiteliales, muestras respiratorias tales como los frotis de faringe o
nasofaringe y los lavados o aspirados nasales o bronquiales, obtenidos
durante los primeros das de enfermedad.
El transporte de las muestras debe realizarse a 4C (-70C) con objeto de
asegurar la infectividad de las partculas virales.
La recuperacin de los virus gripales se favorece con un medio de transporte
adecuado, que consiste en una solucin salina a pH neutro con
estabilizadores de protenas, como el suero de albmina bovina, y
antibiticos para reducir el crecimiento de bacterias que integran la
microbiota acompaante.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO - INS
PRUEBA

AGENTE PATOGENO

MUESTRA

CONSERVACIN Y
TRANSPORTE

TIEMPO DE
RESULTADO EN
NETLAB

Inmunofluorescencia
indirecta

Adenovirus, Virus
Parainfluenza 1,2,3
Virus Sincicial
Respiratorio
Virus Influenza A y B

Hisopado Nasal o
Farngeo o Aspirado
Nasofarngeo hasta 72
horas de inicio de
sntomas

4C por 24 horas

3 das

Inhibicin de la
Hemaglutinacin

Influenza A y B

Sueros pareados de
fase aguda y
convalesciente

Mantener cadena de
fro a -20C

7 das

Cultivo y Tipificacin

Adenovirus, Virus
Parainfluenza 1,2,3
Virus Sincicial
Respiratorio
Virus Influenza A y B

Hisopado Nasal
0Farngeo o Aspirado
Nasofarngeo hasta 72
horas de inicio de
sntomas

Congelacin a -70C

15 das

Influenza A
(Estacional)

Hisopado Nasal o
Farngeo o Aspirado
Nasofarngeo hasta 72
horas de inicio de
sntomas

Transporte: Cadena de
frio Conservacin: 70C

3 das

RT-PCR

Vigilancia de Influenza y Virus Respiratorios-MINSA-INS-2014

http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/4/228/vigilancia-de-influenza-y-virus-respiratorios

CASOS DE INFLUENZA
Hasta el 23 de octubre
de 2013, Lima (432),
Piura (183) y La
Libertad (88) son los
departamentos que
reportaron el mayor
nmero de casos de
influenza en el pas.

Bol - Inst Nac Salud 2013; ao

19 (9-10) septiembre - octubre

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico ha demostrado reducir las
complicaciones en personas con factores de riesgo, as
como la replicacin viral, la gravedad y los das de
sntomas
Los efectos se observan especialmente con la
administracin precoz.
Tto:
Personas que cumplen criterios de ingreso hospitalario (sin
esperar las pruebas de confirmacin)
Personas con factores de riesgo en los que la valoracin
individual lo aconseje. (por pertenecer a grupos de riesgo)

Inhibidores de la Neuroaminidasa
Oseltamivir (Tamiflu) : capsulas o en suspensin oral
en pacientes mayores de 1 ao hospitalizados y que
han estado sintomticos < 48hrs. (FDA a 1a)
O. carboxilato : forma activa
Mayor biodisponibilidad ( 80%)
Importante penetracion a nivel pulmonar

Inhibidores de la Neuroaminidasa
Zanamivir (Relenza): pacientes mayores de 7 aos,
que tienen sntomas leves y que han estado
sintomticos < 48hrs.
De la dosis inhalatoria : 10-20% es absorbida
Dosis de 10mg/12hrs
No por NBZ en pacientes intubados
por reaccin de obstruccin de las VR,
Broncoespasmo severo y muerte

Inhibidores de la Neuroaminidasa
Peramivir: EV uso cuando:
Paciente no ha respondido terapia oral o inhalada
Si la biodisponibilidad de los otros AV no se garantiza por
esta va (mala absorcin intestinal, estado de shock, mala
perfusin enteral)

Dosis de 300- 600mg / d

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Una de las preocupaciones es que la nueva
cepa intercambie segmentos genmicos con la
cepa (H1N1) estacional y, muy especialmente,
el que codifica la neuraminidasa (N1) y
adquiera la mutacin H274Y que le conferira
resistencia al oseltamivir.

Pacientes con mayor riesgo de

complicaciones:

Nios menores de 2 aos

Adultos mayores de 65 aos
Gestantes y purpera de 2ss
Personas de ciertas condiciones medicas:

 Insuficiencia Renal Crnica:

Dep. Cr 10-30ml/min se han de reducir las dosis
de tratamiento 75mg / d.

Complicaciones Graves (SDRA) con criterios de

ingreso a UCI y con sospecha de disminucin
de la absorcin enteral
Oseltamivir 150mg / 12hrs hasta por 10 das??

Tratamiento antimicrobiano para la

coinfeccin bacteriana. Cundo, cul
y qu impacto tiene sobre la
mortalidad?
Entre un 3 y un 30% de los pacientes con neumona viral
por gripe A/H1N1 presentaron al ingreso una coinfeccin
bacteriana.

Tratamiento
coadyuvante
con
corticoides para el manejo del sndrome
de
distrs
respiratorio
agudo
secundario a neumona viral por gripe
A/H1N1. Cundo, por qu, qu dosis y
su impacto sobre la mortalidad?

Empleo de estrategias no convencionales

para el manejo de la hipoxemia refractaria

Las maniobras de reclutamiento pulmonar y la ventilacin en

posicin de decbito prono (que combina el reclutamiento del
pulmn con una mejor eliminacin del lquido inflamatorio
pulmonar evitando el dao por propagacin) forman parte del
tratamiento habitual de los pacientes con hipoxemia
refractaria

Efecto de doble dosis de

oseltamivir en resultados clnicos
y virolgicos de nios y adultos
admitidos a hospital por
influenza severa
South East Asia Infectious Disease
Clinical Research Network
BMJ 2013;346:f3039 doi:
10.1136/bmj.f3039 (Published
30 May 2013)

Discusin
Dosis doble de oseltamivir fue bien tolerado pero
no confiri beneficios virolgicos o clnicos sobre
el tratamiento standard
No diferencias entre deteccin ARN viral, falla
clnica, mortalidad ni efectos adversos
Tratamiento
temprano:
Mayor
efecto
clnico/virolgico.
Pacientes
recibieron
tratamiento tarde (media 5 das) por lo que
efecto pudo ser menor.
73 (22.4%) dentro de 3 primeros das de enfermedad:
no diferencia entre doble dosis vs dosis standard

Discusin
Posibles razones de los resultados
Concentracin valle
Oseltamivir 75 mg o 150 mg c/12 horas exceden la
Concentracin inhibitoria IC50 de influenza
Inhibicin de la neuraminidasa debe ser un proceso
saturable y probablemente se llegue a inhibicin
mxima con la dosis standard
Concentraciones superiores a dosis standard no
producen efectos clnicos o virolgicos adicionales

Medidas de Control de la Infeccin en pacientes

con tratamiento para Influenza
Reduciendo la transmisibilidad de pacientes infectados
Proteccin del personal de salud

LAVADO DE
MANOS.

MEDIDAS DE CONTROL

Medidas de Control de la Infeccin en

pacientes con tratamiento para
Influenza

Vacunacin para AH1N1

Caractersticas Virales
Recombinacin de 6 genes de 3 linajes de Gripe Porcina Norte Americana
2 Genes de Gripe Porcina Euroasitica

Recomendaciones en las practicas de

Inmunizacin para el periodo 2013-14
ACIP
Vacunacin Anual para todas las personas 6 meses y mayores
NO existe recomendacin preferencial para algn tipo o marca de vacuna
especifico
Cuando Vacunar
Tan pronto como este disponible
Los nios entre 6 meses y 8 aos, se les recomienda 2 dosis. La 2da
dosis 4 a mas semanas luego
Personas en tratamiento antirretroviral entre 2 das antes y 14
despus de la aplicacin de la vacuna debe recibir una dosis posterior

Vacunas Disponibles
GC FLU

Spray Nasal

Virus Inactivado

Virus Vivo Atenuado (LAIV)

GC FLU TEMPORADA 2009-2010

GC FLU TEMPORADA 2013

La composicin es adaptada anualmente de
acuerdo a las indicaciones de la OMS.
Cepas Hemisferio Sur ao 2012.
A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus;
A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus;
B/Hubei-Wujiagang/158/2009 (Analogous
strains B/Wisconsin/1/2010, B/Texas/6/2011)

GC FLU TEMPORADA 2013-14

La composicin es adaptada anualmente de
acuerdo a las indicaciones de la OMS.
Cepas Hemisferio Sur ao 2012.
A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus;
A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus;
B Cepa derivada de B/Masschusetts/02/2012

El tiempo de ventana para generar inmunidad de las vacunas es aprox 2 semanas.

COMPOSICION DE FLUARIX
LOS PRINCIPIOS ACTIVOS SON: Virus de la gripe fraccionados,
inactivados) de las siguientes cepas (propagados en huevos
embrionados de gallina procedentes de grupos de pollos sanos):
Cepa similar a A/California/7/2009
pdm09 (H1N1)
Cepa similar a A/Victoria/361/2011
(H3N2)
Cepa derivada de
B/Masschusetts/02/2012

15 microgramos de HA

15 microgramos de HA
15 microgramos de HA

Por dosis de 0.5ml

Recomendada por la OMS para la campaa 2013/2014
Eficacia 70-90%. (42%)

EFECTOS ADVERSOS
Afectan a 1-10 vacunados de cada 100
(frecuentes):
Cefalea
Sudoracin
Mialgias, artralgias
Fiebre, malestar general, escalofrio, cansancio
Reacciones locales: enrojecimiento, hinchazon,
dolor, induracin.

EFECTOS ADVERSOS
Afectan a 1 de cada 10, muy frecuentes (6meses
a 17 aos)
Irritabilidad, perdida del apetito, somnolencia,
cefalea.
Mialgias, artralgias
Fiebre, cansancio
Reacciones
locales:
enrojecimiento,
inflamacin, dolor

EFECTOS ADVERSOS
Otros efectos (raros):
-Conjuntivitis
-Shock
-Angioedema
-Prurito, urticaria
-Vasculitis
-Neuralgia, parestesias.
-Encefalomielitis, neuritis, sindrome de GuillainBarr.
Los sntomas aparecen justo despus de la vacunacin hasta 1-2 das luego.

Inmunogenicidad de la vacuna antigripal

La respuesta a la vacunacin se detecta midiendo en el
suero del paciente vacunado los ttulos de anticuerpos
neutralizantes y de anticuerpos inhibidores de la
hemaglutinacin.
Se consideran adecuados ttulos de inhibicin de la
hemaglutinacin superiores a 1:32-1:40.
Con las vacunas trivalentes se alcanzan anticuerpos
protectores a partir de las 2 semanas de la vacunacin, y
disminuyen por debajo de los ttulos considerados
protectores a partir de los 6-8 meses, lo que justifica la
revacunacin anual

n engl j med 371;7 371 nejm.org August 14, 2014

n engl j med 371;7 371 nejm.org August 14, 2014

n engl j med 371;7 371 nejm.org August 14, 2014

Profilaxis para AH1N1

Quimioprofilaxis antiviral a individuos

expuestos
Periodo Infeccioso
01 da antes de que comience la fiebre hasta 24 horas que termina la fiebre

Contacto Cercano
Exposicin de goticulas a superficies mucosas Nariz Boca Ojos por secreciones
respiratorias , tos o estornudos
Contacto, usualmente manos con un paciente infectante o fomites
Pequeas partculas de aerosol en la cercana de un paciente infectado

A quienes se les debe considerar para

quimioprofilaxis

Personal de Salud y personales medico de emergencia

A quienes no se les debe considerar

para quimioprofilaxis
Grupos de nios o adultos sanos basados en exposiciones potenciales
en la comunidad, rea de trabajo, escuela u otros
Si pasaron mas de 48 hrs del ultimo contacto
El contacto cercano no se produjo dentro del periodo infectante

Como iniciar profilaxis?

Consideraciones Especiales
Pueden ser administradas con o sin comidas
En Insuficiencia Renal corregir segn IFG : Si cleareance 10 30 : Dar
30mg 1 vez al da o 75mg inter diario x 10 das

Considerar tratamiento precoz como

alternativa a Profilaxis
Personas con factores de riesgo para complicaciones de influenza que
estn en contacto cercano o son personal de salud con exposicin
ocupacional. Tratar precozmente ante cualquier desarrollo de clnica

GRACIAS