Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
MEDULA ESPINAL
La mdula espinal tiene aproximadamente 18 pulgadas de largo. Se extiende desde la
base del cerebro. Contina hacia abajo de la mitad de la espalda, aproximadamente
hasta la cintura. El haz de fibras nerviosas que constituyen la mdula espinal por si
mismo son las neuronas motoras superiores (UMN, por sus siglas en ingls). Los
nervios espinales se ramifican desde la mdula espinal hacia arriba y hacia abajo de el
cuello y la espalda. Estos nervios, neuronas motoras inferiores (LMN, por sus siglas en
ingls), salen entre cada vrtebra y alcanzan todas las partes del cuerpo. La mdula
espinal termina cerca de la lnea de la cintura. Desde este punto, las fibras nerviosas
espinales bajas continan hacia abajo a travs del canal espinal hasta el sacro o coxis.
La columna espinal est dividida en cuatro secciones o partes. La porcin superior, es
nombrada el rea cervical, tiene siete vrtebras cervicales. La seccin que sigue, la
dorsal, incluye el rea del pecho y tiene doce vrtebras dorsales. La seccin baja de la
espalda es nombrada el rea lumbar. Hay cinco vrtebras lumbares . La seccin final
tiene cinco vrtebras sacrocoxigea y es nombrada el rea sacra. Los huesos en la seccin
sacra, en realidad estn fusionados en un solo hueso.
El principal componente estructural de la mdula espinal es su envuelta dural. La
Duramadre esta fijada al conducto vertebral circundante en el occipucio y el sacro y, de
forma segmentara, al agujero intervertebral. Existen conexiones fibrosas fuertes entre el
saco tecal ventral y los cuerpos vertebrales. Veintin pares de ligamentos dentados se
fijan al conducto vertebral en la duramadre circundante desde la cabeza hasta las
primeras races cervicales, descendiendo hasta la ultimas races dorsales o primeras
lumbares. El lquido cefalorraqudeo rodea ala mdula espinal. Una capa de grasa y
venas epidurales contiene ala duramadre dentro de la columna vertebral sea. Brieg y
Marions comunicaron que la tensin de la mdula espinal aumenta con la flexin y
disminuye con su extensin . eran de la opinin de que los sntomas neurolgicos se
podan alterar por medio de un cambio en la tensin nerviosa vertebral, y describieron
un efecto de empuje en el que la invasin de un conducto vertebral se vuelve mas
significativa al aumentar la tensin longitudinal del tejido nervioso.
CONO MEDULAR
El
ganglio de la raz dorsal (que contiene los cuerpos de las clulas nerviosas
Anatoma patolgica:
Los cambios estructurales o ultraestructurales que ocurren tras la lesin de la medula
espinal se han estudiado en animales de laboratorio y en la autopsia de seres humanos.
Los experimentos de laboratorios se han realizado principalmente con gatos.
Kakulas ha estudiado cientos de muestras de medula espinal gravemente traumatizada
procedentes de personas que ingresaron muertas en los servicios mdicos. Encontr que,
a pesar de su dedica naturaleza semifluida, la medula puede parecer normal a simple
vista despus del traumatismo, a pesar del dao importante en la estructura sea
adyacente, ligamentos y msculos.
Se sabe que meses o aos despus de una LME un pequeo porcentaje de pacientes
puede desarrollar una afeccin conocida como mielopatia quistica postraumtica,
posible causante de deterioro clnico con complicaciones de segmentos de medula
espinal mas altos (y mas bajos). Esto puede llegar a ser extremadamente crucial en la
regin cervical, donde la perdida de una segmento aade una disfuncin considerable
especialmente cuando estn afectadas las reas C3 y C4. La regeneracin de la medula
espina aun parece muy lejana para los seres humanos, pero se ha progresado bastante en
esta rea. Aguago y cols. han conseguido recientemente que los axones del sistema
nervioso central crezcan a travs de un puente nervioso perifrico y formen sinapsis con
clulas del otro lado del puente en el nervio ptico de ratas. Se espera que este logro
vaya seguido de otros similares en otros lugares y especies, especialmente con ayuda de
la tcnicas inhibidoras de oligodendrocitos desarrollados por Schwab. Las lesiones
incompletas de la medula espinal pueden adquirir la forma de varios sndromes basados
en las relaciones anatmicas de los tractos nerviosos y la sustancia gris. Estos sndromes
incompletos incluyen los siguientes:
1. Sndrome de la medula central: En esta lesin la sustancia gris esta mucho mas
daada que la sustancia blanca perifrica. Ocurre principalmente en la regin cervical y
se observa un tipo de parlisis en las extremidades superiores debida a la destruccin de
las clulas del asta anterior que inervan esta regin del cuerpo. A menudo se salva parte
o toda la sustancia blanca mas perifrica, lo que permite a estos tractos la conduccin
pasada la zona de lesin. As pueden recibir energa las neuronas motoras de las zonas
lumbar y sacra.
fisiolgicas o cuando cargas excesivas dan lugar al fallo de la UVF con posibilidad de
lesin neurolgica, decimos que existe una inestabilidad vertebral. White y Panjabi
definieron mejor la inestabilidad vertebral clnica como la perdida de la capacidad de
la columna para mantener su patrn de desplazamiento bajo cargas fisiolgicas para que
no haya dficit neurolgico inicial o adicional o deformidad importante, ni dolor
incapacitante.
Expectativas funcionales:
Cuando se trata de predecir los resultados o expectativas funcionales, la medula espinal
se presta fcilmente a tales predicciones, ya que cada nivel(o segmento) neurolgico
controla los msculos concretos y transmiten informacin sensorial de su dermatoma.
Las expectativas
presentadas
a continuacin
corresponden a las
funciones
pueden ser tratados con sondaje intermitente, pero a menudo necesita anticolinrgicos
para que sea funcional. Si el hombre desea interrumpir el sondaje y la evacuacin,
puede ser necesaria una esfinterectoma que le permita evacuar con precisin aceptable
y volmenes residuales si el esfnter es demasiado hipertnico.
Niveles D1-6:
La evacuacin vesical es esencialmente como la descrita para D7-12. El control de la
perdidas suele precisar anticolinrgicos y el mantenimiento de la orina estril. Los
hombres pueden evitarlo y usar sistemas colectores externos todo el tiempo,
proporcionando y volmenes de vaciado aceptables. Las mujeres pueden no controlar
las perdidas lo suficiente a pesar del empleo de anticolinrgicos y la orina estril y
elegirn una sonda con drenaje a una bolsa de pierna.
Niveles C7 y C8:
A esos niveles intervienen las manos. Se tarda ms en acabar el entrenamiento debido a
la necesidad de equipo de adaptacin especial y de aprendizaje de tcnicas de
manipulacin manuales.
Muchos hombres prefieren usar un colector externo. Siempre que las presiones de
vaciado y los volmenes residuales sean aceptables, la evacuacin vesical se puede
lograr estimular el reflejo de miccin. Es posible que haya que usar esfnter otomas
para rebajar la presin de vaciado a unos valores aceptables.
El sondaje intermitente es difcil aunque no imposible, especialmente para la lesin C8.
Muchas mujeres usaran una sonda Foley permanente. La disrreflexia autnoma puede
ser un problema importante, especialmente cuando el cateter se obstruye.
Nivel C6:
La funcin vesical e intestinal es igual que la de los niveles C7/C8, pero el sondaje
intermitente no es practico en la mayora de los pacientes ya que no suelen hacerlo por
si mismos y la debe realizar un ayudante. La mayora de las mujeres y muchos hombres
requerirn permanente uretral o suprapbica.
La nica funcin restante la mano y mueca en ese nivel es extensin o dorsiflexin de
la mueca. La funcin del trceps se ha perdido por tanto el paciente no puede extender
el codo. Elevar el tronco desde la posicin sentada es mas difcil, ya que solo se pueden
9
usar los depresores del hombro y esto en el nico caso de que los codos estn libres de
contracturas de flexin y se puedan colocar y en extensin completa. Por tanto, es
esencial conservar la amplitud de movimiento completa del codo. Las habilidades para
comer se consiguen usando un equipo adaptador aplicado a las manos como una frula
de bisagra flexora dirigida por la mueca que provoca la oposicin del pulgar en el
segundo y tercer dedo por dorsiflexin de la mueca. Todava es posible la
deambulacin en sillas de ruedas manejada manualmente con modificaciones de las
llantas como antes en superficies llanas y lisas.
Nivel C5:
En este nivel, el paciente tiene funcin del hombro y flexin del codo pero no de la
mano y la mueca. El tratamiento de la vejiga es bsicamente igual al de C6. Los
varones no pueden aplicarse un colector externo independientemente. Para la funcin
intestinal, un ayudante proporcionara el supositorio, la estimulacin digital y las
funciones de limpieza. La comida, excepto seguramente cuando hayan que cortar, puede
tomarse cuando esta totalmente preparada (es decir, alimentos cortados envases abiertos
con una paja introducida), pero los traslados vestido e higiene personal son totalmente
dependientes de un ayudante.
Niveles C1, C2, C3 y C4:
El nivel C4 agudo es el ltimo compatible con la vida, a menos que en el momento del
accidente alguien prximo proporcione respiracin asistida. Muchos pacientes con
lesiones en el nivel C1, C2y C3 requieren invariablemente ventilacin permanente
asistida, como algunos de los pacientes lesin en C4. En la mayora se puede acoplar un
respirador porttil de batera a la silla de ruedas. Los pacientes C1-3 suelen necesitar
una traqueostoma permanente y tcnicas especiales para controlar las secreciones del
pulmn y garganta. Algunos podrn estimuladores del nervio frnico siempre que el
nervio sea viable, lo que reducir la dependencia del ventilador.
10
DERMATOMAS
11
A. COMPLETA
B. INCOMPLETA
sacros S4- s5
Preservacin de la sensacin por debajo del nivel de la
lesin que se examina a travs de los segmentos sacros
C. INCOMPLETA
S4-S5
Preservacin de la funcin motora con la mayora de las
claves musculares por debajo de la lesin teniendo una
D. INCOMPLETA
E .NORMAL
PARAPLEJA
La palabra la hemos obtenido directamente del griego. Hipcrates us ya el trmino
(paraplegua) para referirse a la parlisis parcial o ligera, en
contraposicin a /apoplexa), con la que se referan a la parlisis total.
Estos trminos tenan para los griegos adems otro significado, relativo a las facultades
mentales: (apoplexa) significaba tanto apopleja como locura; y el adjetivo
(applectos) calificaba al que tiene el espritu "tocado", de donde
derivaban hacia el que ha perdido la razn, el estpido; y en el mismo plano estaba el
lisiado, el impedido; este adjetivo lo usaban los mdicos para referirse a todo aquello
que tena que ver con la apopleja, con la parlisis. Con el otro compuesto ocurre lo
mismo:
frente
la
forma
parece
que
exclusivamente
mdica
12
13
Este sistema, transporta estmulos motores para la contraccin del detrusor y relajacin
del esfnter liso, adems, conduce estmulos sensitivos que dependen del estiramiento
(por la distensin), el calor y el dolor. Entonces, vemos que el parasimptico es
evacuador de la orina. Tambin existe una inervacin ortosimptica cuyo centro est en
las columnas laterales de Clarke de los segmentos 2 y 3 de la mdula lumbar cuyas
clulas emiten axones que salen con los nervios raqudeos lumbares y se continan con
ramas comunicantes a los ganglios de las cadenas simpticas paravertebrales y de all,
salen ramas postganglionares que se distribuyen en el detrusor y el esfnter liso de la
vejiga. El ortosimptico estimula la contraccin del esfnter liso e inhibe la del detrusor,
es decir que almacena la orina en el reservorio vesical. Tambin transporta impulsos
aferentes sensitivos similares al parasimptico. Todo este dispositivo maneja los
aspectos reflejos de la miccin pero sabemos tambin que existe un control voluntario
de la misma por medio del esfnter estriado de la uretra que est inervado por el nervio
pudendo, nacido en las astas anteriores de los segmentos 2, 3 4 de la mdula y por lo
tanto dependiente del sistema piramidal. Sobre estos centros segmentarios medulares
existe otros superiores, uno, bulboprotuberancial, que es bsicamente parasimptico,
hay dos centros hipotalmicos, uno simptico y otro parasimptico y por ltimo en el
rea paracentral de la corteza cerebral frontal est un centro que tiene funciones
inhibidoras y estimuladoras de la miccin. Las conexiones de estos centros con los
medulares se verifica por medio de la va piramidal.
La estructura de control neurolgico y el mecanismo de la defecacin son semejantes
a los de la miccin. La distensin del recto por materias fecales y gases determinan la
contraccin de sus fibras musculares y la relajacin del esfnter liso y del estriado. Los
impulsos aferentes son transportados por las races sacras 2, 3 y 4 y los centros
medulares estn en los respectivos segmentos. Tambin hay un centro cortical que es
vecino al de la miccin.
Paraplejas flccidas:
La lesin bilateral de la neurona motriz perifrica que la ocasiona puede radicar en la
mdula espinal misma o bien en sus axones (races anteriores y nervios perifricos). Es
decir que hay paraplejas flccidas: a) medulares y b) radculoneurticas.
a. Las lesiones afectan las clulas de las astas anteriores o sus prolongaciones
intramedulares. Se caracterizan por la instalacin brusca de una parlisis flccida
14
15
16
17
Pruebas sensoriales
2)
Control motor
3)
Funcin respiratoria
4)
5)
Tono muscular
6)
Integridad de la piel
7)
8)
Nivel funcional.
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS:
Como en el proceso de evaluacin, el establecimiento de objetivos supone un proceso
continuado de nuevos exmenes para satisfacer las necesidades individuales del
paciente. Para ello se establecen objetivos a largo plazo, que son de tipo funcional y
describen el nivel funcional esperado en el momento del alta. El nivel funcional
establecido por el equipo durante el proceso de evaluacin sirve de norma til en el
establecimiento de objetivos a largo plazo. Ayuda a orientar a los pacientes hacia fines
realistas y alcanzables.
Factores como la edad, la talla, el peso, la resistencia especifica y el estilo de vida
pueden contribuir a la formulacin de objetivos nicos.
Con el fin de lograr objetivos a largo plazo, el terapeuta analiza cada uno y lo desglosa
en sus componentes secunciales bsicos. Los objetivos a corto plazo son semanales y
forman los bloques con que se construye la independencia.
18
Intervencin precoz:
El estado neolgico del paciente con lesin aguda de la medula espinal puede variar a
medida que el paciente se recupera del shock vertebral. Esa recuperacin cambiara en
funcin de la presencia o la ausencia de edema medular y puede verse afectada por la
alineacin ortopdica/vertebral. Los resultados de las pruebas neurolgicas como las
VMM y la sensibilidad puede variar con el nivel cognoscitivo de alerta de paciente, su
estado medico, su tolerancia al dolor y su posicin. Debido a esos factores, los
miembros del equipo deben realizar evaluaciones diarias objetivas de la fuerza, la
sensacin y el tono.
El fortalecimiento de la musculatura intacta comienza lo antes posible tras la lesin del
paciente (a menudo 48 horas despus de la lesin) para evitar los efectos del reposo en
cama y el desacondicionamiento. Se deben observar las precauciones especificas para
una AM activa y pasiva y ejercicio de resistencia cuando hay fracturas inestables, con el
fin de evitar el movimiento excesivo de la columna y tensiones indebidas en el sitio de
la fractura. Estas precauciones cambiaran dependiendo del nivel de la lesin.
Debido a las precauciones necesarias para proteger la columna inestable, el ejercicio
isomtrico de las articulaciones proximales es la modalidad recomendada para el
fortalecimiento. Se puede realizar una AM activa en las articulaciones dstales con
objeto de asegurar que se observan las precauciones mencionadas antes para la columna
inestable.Una vez clasificada la columna como ortopdicamente estable, se pueden
iniciar AM completas activas y pasivas con las restricciones del dispositivo de
estabilizacin, y los ejercicios de fortalecimiento pueden hacerse mas agresivos
utilizando pesos. Theraband y resistencia manual. Hay que subrayar que los ejercicios
deben empezar en la unidad de cuidados intensivos siempre que sea posible.
Traslados:
El tipo y la cantidad de asistencia necesaria para los traslados variara dependiendo del
nivel funcional del paciente, los traslados de tetrapljicos de nivel elevado (P.ejm C5 y
superior) incluirn un elevador dependiente mientras los C6-7 pueden independizarse
con traslados lado a lado a las ultimas fases de la rehabilitacin.
Los individuos con lesiones incompletas pueden ser capaces de utilizar sus
musculaturas de sus extremidades inferiores para ayudarse en el traslado de pie-ejesentado. No hay que suponer que los pacientes con lesin incompleta tendrn menos
dificultades para el traslado.
19
TERAPIA INDIVIDUAL
OBJETIVOS GENERALES:
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Lograr un buen grado de fuerza muscular o por lo menos que este sea funcional
Obtener un buen equilibrio de tronco, puesto que este ser indispensable para la
mantencin de una buena postura
20
PROGRAMA DE TRATAMIENTO
USO DE AGENTES FISICOS.Los agentes que se sugieren tienen como finalidad el tratamiento del dolor, estos deben
ser indicados de manera gradual. Entre los principales para el tratamiento del dolor
tenemos a los siguientes:
CHC
Ultrasonido
Corrientes combinadas
CINESITERAPIA
Ejercicios resistidos
o Miembros superiores
o Tronco
o Pelvis
o Miembros inferiors
21
22
23
24
TERAPIA GRUPAL
OBJETIVOS GENERALES
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Manejo de hipertona
PROGRAMA DE TARATAMIENTO
PROGRESION DECUBITO PRONO
Planchas
Extensiones de tronco
Incorporaciones a 4 puntos
Cuatro puntos
Equilibrio 4 puntos
Posicion de rodillas
Flexiones de cabeza
25
Flexiones de tronco
Incorporacion a sedente
Flexibilizacin de tronco
26
ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA
OBJETIVOS GENERALES
OBJETIVOS ESPECIFICOS
27
Pndulo corto.
Pndulo medio.
Pndulo largo.
ROL DEL TECNICO EN FISIOTERAPIA
Educar a la familia acerca de los cuidados que se deben tener con el paciente
lesionado medular
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones sugeridas en el presente trabajo estn dirigidas tanto a el paciente
como a los familiares o en su defecto a los cuidadores (si el estado funcional del
paciente lo requiere), aunque debemos hacer hincapi en la importancia de la
independencia del mismo.
Entre las principales recomendaciones tenemos las siguientes:
Debe evitarse los periodos prolongados de postracin puesto que esto acarreara
mltiples lesiones adicionales.
La cama del paciente debe estar acondicionada para evitar las lesiones cutneas
causadas por la postracin, esta puede estar cubierta por un colchn antiescaras.
29
Debe tenerse un control detallado de los signos vitales para evitar las
complicaciones que podran presentarse como la hipertensin arterial.
Se debe tener cuidado con la ropa que utiliza el paciente, puesto que si esta es
demasiado apretada podra acarrear alteraciones en la piel o alteraciones
vasculares.
CONCLUSIONES
La primera barrera de proteccin que presenta la medula espinal es el armazn vertebral
de la columna vertebral conformado por 7 vrtebras cervicales, 12 dorsales y 5
lumbares.
La medula espinal esta protegida por tres capas menngeas denominadas Dura madre,
Pia Madre y Aracnoides, estas capas se encargan de proteger a la medula.
La lesin medular se agrava a medida que esta se hace mas alta, a punto que podra
comprometer la vida del paciente si esta compromete a la regin cervical alta, C1, C2
C3.
30
La evaluacin del nivel medular se realiza no solo mediante exmenes auxiliares sino
tambin mediante la valoracin de los niveles segn los mapas dermatomicos y
miotomicos.
La clasificacin funcional de las lesiones medulares se realiza mediante el sistema
propuesto pro ASIA quien lo clasifica en A, B C, D Y E.
Los programas de tratamiento dirigidos a los pacientes con lesin medular buscan la
mayor funcionalidad e independencia del paciente as como mejor las capacidades
funcionales.
31