Formato Sobre Violencia

Centros de Integracin Juvenil, A.C.
DIRECCIN DE PLANEACIN
DEPARTAMENTO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL
MANUAL DE INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE

FORMATOS Y PANTALLAS DE CAPTURA DEL
EXPEDIENTE CLNICO
(DIRECCIN DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIN)
SEPTIEMBRE 2013
Este manual contiene informacin PBLICA y est integrado por:

Cartula
Hoja de Validacin, en la que firman las reas involucradas en su elaboracin, revisin y autorizacin.
ndice
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Todas las hojas se encuentran selladas por la unidad resguardante con la leyenda VIGENTE
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MANUAL DE INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS Y PANTALLAS DE CAPTURA DEL EXPEDIENTE CLNICO

NDICE
PAG.
I.
INTRODUCCIN
II.
MARCO JURDICO
III.
REGISTRO DEL EXPEDIENTE CLNICO
16
IV.
INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

-
AGENDA DE CITAS
CARPETA EXPEDIENTE CLNICO
ENTREVISTA INICIAL*
ENTREVISTA INICIAL PARA FAMILIARES
HISTORIA CLNICA MDICA*
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA*
ESTUDIO SOCIOECONMICO*
REINGRESO
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN / CONTRATO
TERAPUTICO
REGLAMENTO DE CENTRO DE DA PARA PACIENTES
ALGORITMO PARA EL TAMIZAJE Y DIAGNSTICO DE PROBLEMAS DE
CONSUMO DE ALCOHOL
CUESTIONARIO DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA DE FAGERSTRM
TIPIFICACIN DE RIESGO DE INFECCIN POR VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA*
REFERENCIA/CONTRAREFERENCIA*
VISITA DOMICILIARIA / RESCATE*
EVALUACIN FAMILIAR*
PRUEBAS PSICOLGICAS Y CLINIMETRA*
PLAN DE TRATAMIENTO
NOTA CLNICA DE EVOLUCIN*
REGISTRO DE PUNTOS ACUPUNTURALES Y CRITERIOS DE ABSTINENCIA
CUESTIONARIO DE MOTIVOS DE CONSUMO DE TABACO
CUESTIONARIO DE CONFIANZA SITUACIONAL BREVE (CCS)
INVENTARIO DE SITUACIONES DE CONSUMO DE ALCOHOL (ISCA)
HOJA DE CALIFICACIN DEL ISCA
VIOLENCIA FAMILIAR O SEXUAL
25
28
31
48
59
78
91
118
130
133
136
141
146
153
158
166
176
182
189
195
199
205
210
217
220
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NDICE
PAG.
- CAMBIO DE MODALIDAD DE TRATAMIENTO
- EGRESO
226
232
-* FORMATOS COMPARTIDOS CON LOS PROGRAMAS DE HOSPITALIZACIN

Y METADONA
V.
INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO EN

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN, UNIDADES DE HOSPITALIZACIN PARA
MUJERES Y UNIDADES DE TRATAMIENTO A PERSONAS CON PROBLEMAS
DEL CONSUMO DE HERONA:
244
- REINGRESO
- HOJA DE ADMISIN
- HOJA DE EXENCIN DE RESPONSABILIDADES
- AVISO DE PRIVACIDAD PARA EL CATLOGO FOTOGRFICO DE
PACIENTES EN UTPPCH
- EVOLUCIN
- INDICACIONES
- HOJA DE ENFERMERA
- HOJA DE EGRESO
- REGLAMENTO PARA UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
- HOJA DE TRANSFERENCIA
- CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
- REGISTRO DE INTEGRACIN Y REINSERCIN SOCIAL PARA PACIENTES
BAJO TRATAMIENTO CON METADONA
- EVOLUCIN DE PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON METADONA
- REGLAMENTO DE PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA DE
MANTENIMIENTO CON METADONA
- CONTRATO TERAPUTICO PARA PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON
METADONA
- HOJA DE EXENCIN DE RESPONSABILIDADES PARA PACIENTES BAJO
TRATAMIENTO CON METADONA
- CARTA COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD
- EXAMEN MDICO DE ADMISIN DEL NIO(A)
248
262
269
272
277
282
286
291
302
307
316
320
325
334
338
343
346
351
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NDICE
PAG.
-
HISTORIA CLNICA PEDITRICA

CDULA DE IDENTIFICACIN DEL NIO(A)
NOTA DE EVOLUCIN DEL NIO (A)
REGLAMENTO DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN PARA MUJERES
HOJA DE EXENCIN DE RESPONSABILIDADES DEL NIO (A)
359
370
373
376
381
-* PARA REGISTRAR LOS EXPEDIENTES DE LOS PACIENTES

ELECTRNICAMENTE, CONSULTE EL INSTRUCTIVO DE NAVEGACIN EN
EL EXPEDIENTE CLNICO (ECE) 2012
(http://www.intranet.cij.gob.mx/Aplicaciones/expediente_clnico/
manual/archivo/InstructivodelECE2012.pdf)
VI.
CATLOGOS
384
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I. INTRODUCCIN
El presente documento contiene informacin ordenada y sistemtica acerca de los registros e
instructivos del Expediente Clnico Electrnico de Centros de Integracin Juvenil, A.C. En l se
describen los fundamentos, composicin, estructura y funcionamiento para el adecuado registro,
anotacin y certificacin de las intervenciones mdicas y psicosociales disponibles para los/las
solicitantes que se benefician del Programa de Atencin Curativa de Centros de Integracin
Juvenil, A.C., con arreglo a las disposiciones sanitarias en Mxico.
El Expediente Clnico es un documento oficial y legal que se sustenta en los lineamientos
establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas NOM-028-SSA2-2009, para la Prevencin,
Tratamiento y Control de las Adicciones1, NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clnico2 y
NOM-024-SSA3-2010, del Expediente Clnico Electrnico, que lo definen como el conjunto de
documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el
personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias, cuya observancia es general en toda la
Repblica Mexicana y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de
atencin mdica de los sectores pblico, social y privado.
En CIJ, el Expediente Clnico es el documento oficial que conjunta la informacin bsica de la
aplicacin de los servicios diagnsticos, teraputicos, rehabilitacin y reinsercin social. El
expediente resguarda los registros clnicos y administrativos correspondientes.
El Expediente Clnico permite registrar, compartir y sistematizar la informacin clnica que
fundamente las intervenciones mdicas y psicosociales determinadas para cada caso, as como
estrategias teraputicas; favorece y facilita el intercambio de informacin del personal de salud
que interviene en el proceso de atencin, al tiempo que permite evaluar el impacto de la atencin
prestada y la evolucin del paciente y/o su familia. Constituye adems una base de datos que
puede utilizarse con fines epidemiolgicos y de investigacin.
Los lineamientos que se establecen en este Manual, operan tanto para el llenado del Expediente
Clnico Electrnico como impreso en CIJ.
1 NOM-028-SSA2-2009, para la Prevencin, Tratamiento y Control de las Adicciones. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 23 de junio de 2009.
2 NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clnico. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 15 de octubre del 2012. NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicada
en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de julio de 2003 y NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el. 7 de diciembre de
1998.
3 NOM-024-SSA3-2010, del Expediente Clnico Electrnico. Publicada en el Diario Oficial el 17 de agosto de 2010.
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II. MARCO NORMATIVO
Al elevarse a rango constitucional el derecho a la proteccin de la salud con la modificacin del

Artculo 4 Constitucional, que seala que toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud,
se abroga la Ley General de Salud4 que sentaba las bases para el establecimiento del Sistema de
Proteccin Social en Salud, cuya normativa ser regida por la ley.
Como parte de sus ordenamientos, en el Captulo IX, Artculo 77 bis 37, se indica que todos los
beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud deben contar con su expediente clnico,
por lo que la Secretara de Salud, establece la normativa que rige al Expediente Clnico y que est
contenida en las Normas Oficiales Mexicanas NOM004SSA32012 del Expediente Clnico y
NOM-024-SSA3-2010 del Expediente Clnico Electrnico a fin de que sea aplicados en todas las
instituciones que conforman el Sector.
De acuerdo con la primera NOM-004, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 15 de
octubre de 2012, las disposiciones que ataen a CIJ son las siguientes:
Punto 1.
Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.
Punto 2.
Campo de Aplicacin
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico,
social y privado, incluidos los consultorios.
Punto 4. Definiciones
Para los efectos de este ordenamiento se entender por:
4.1 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin
de promover, proteger y restaurar su salud.
4 ltima reforma a la Ley General de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 27 de abril de 2010.
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4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el

paciente o su representante legal o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales
se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido informacin
de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
4.4
Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente,

que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea
pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos
y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas
aplicables.
4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la

salud en la atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante.
4.9 Referencia contra referencia, al procedimiento mdico-administrativo entre
establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles de atencin, para facilitar el
envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica
oportuna, integral y de calidad.
4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de
atencin mdica.
Punto 5.
Generalidades
5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter

pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico,
los establecimientos sern solidariamente responsables respecto al cumplimiento de
esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
5.2 Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institucin a la que pertenece;
5.2.2 En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;
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5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y

5.2.4 Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
5.3 El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en la
atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de esta norma,
en forma tica y profesional.
5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios
mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. En caso de
instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma, debern
observar las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio de lo anterior,
el paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica,
tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as
como para la proteccin de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta
norma y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del
paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir
de la fecha del ltimo acto mdico.
5.5 Para efectos de manejo de informacin, bajo los principios sealados en el numeral
anterior, dentro del expediente clnico se deber tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la
identificacin del paciente, en trminos de los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, no debern ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos en el
expediente clnico, para efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o
fotografas, que posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la autorizacin
escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarn las medidas necesarias para que ste no
pueda ser identificado.
5.5.1
Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros,

mismos que, debido a que son datos personales son motivo de
confidencialidad, en trminos del secreto mdico profesional y dems
disposiciones jurdicas que resulten aplicables. nicamente podrn ser
proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el
tutor, representante legal o de un mdico debidamente autorizado por el
paciente, el tutor o representante legal;
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5.6 Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al

paciente, a quin ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clnico u otras constancias del
expediente clnico, deber ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para
solicitar los expedientes clnicos las autoridades judiciales, rganos de procuracin de
justicia y autoridades administrativas.
5.7 En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el
expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, por todo el personal
del establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la
prctica mdica, as como, las disposiciones establecidas en la NOM-040-SSA2-2004,
En materia de informacin en salud y dems disposiciones jurdicas aplicables.
Slo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia
y autoridades administrativas.
5.8 Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la
aplicacin de esta norma, debern apegarse a las disposiciones jurdicas que resulten
aplicables, relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el
caso.
5.9 Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo
de quien la elabora, as como la firma autgrafa, segn sea el caso, estas dos ltimas
se sujetan a las disposiciones jurdicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
5.12 De manera optativa, se podrn utilizar medios electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos o de cualquier otra tecnologa en la
integracin de un expediente clnico, en los trminos de las disposiciones jurdicas
aplicables.
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5.14 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de consulta

general, de especialidad, urgencias y hospitalizacin, debiendo observar, adems de los
requisitos mnimos sealados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales
Mexicanas que correspondan.
Cuando en un mismo establecimiento para la atencin mdica, se proporcionen varios
servicios, deber integrarse un solo expediente clnico por cada paciente, en donde
consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en
su atencin.
5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica clnica, de nutriologa o
similares, que se integren en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clnica
como las notas de evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados,
atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica.
5.18 Adems de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podr
contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutricin,
ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la informacin sobre
la atencin del paciente.
5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de
servicios de atencin mdica, invariablemente deber existir una copia de dicho contrato
en el expediente clnico.
5.20 Al interior de los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del
Sistema Nacional de Salud, se podr evaluar la calidad del expediente clnico, a travs de
organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrn utilizar el Modelo de
Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma
como Apndice A (Informativo).
5.21 Las personas fsicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en
los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria de los sectores
pblico, social y privado, en su caso, podrn solicitar la evaluacin de la conformidad
respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho
propsito.
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Punto 6 Del Expediente clnico en consulta general y de especialidad

Deber contar con:
6.1 Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de
acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en
particular, deber tener, en el orden sealado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso,
grupo tnico, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales
patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la NOM-028SSA2-2009), y no patolgicos, padecimiento actual (indagar a cerca de
tratamientos previos de tipo convencional, alternativo y tradicionales) e
interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria), peso y talla, as
como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o
especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo,
psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.1.5 Pronstico;
6.1.6 Indicacin teraputica.
6.2 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
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6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario;

6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.2.5 Pronostico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando
como mnimo: dosis, va de administracin y periodicidad.
6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el
expediente clnico.
La nota deber elaborarla el mdico consultado, y deber contar con:
6.3.1 Criterios diagnsticos.
6.3.2 Plan de estudios.
6.3.3 Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y.
6.3.4 Los dems que marca el numeral 7.1
6.4 Nota de referencia / traslado
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia
del resumen clnico con que se enva al paciente, costar de:
6.4.1 Establecimiento que enva;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clnico, que incluir como mnimo:
6.4.3.1 Motivo de envo;
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6.4.3.2
Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del

alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo.

Punto 8. De las notas mdicas en Hospitalizacin.
8.1. De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como mnimo los
datos siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso;
8.1.3. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento;
8.1.4. Tratamiento y pronstico.
8.2. Historia Clnica.
8.3. Nota de Evolucin.
Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos una vez por
da y las notas se llevar a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta Norma.
8.4. Nota de Referencia/Traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta Norma.
8.9. Nota de Egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
8.9.1. Fecha de ingreso/egreso;
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8.9.2. Motivo del egreso;

8.9.3. Diagnsticos finales;
8.9.4. Resumen de la evolucin y el estado actual;
8.9.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.9.6. Problemas clnicos pendientes;
8.9.7. Plan de manejo y tratamiento;
8.9.8. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria;
8.9.9. Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
8.9.10. Pronstico; y
8.9.11. En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin
contenida en el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y se llev a
cabo estudio de necropsia hospitalaria.
Punto 9. De los reportes del personal profesional y tcnico.
9.1. Hoja de Enfermera.
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida por las normas
internas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:
9.1.1. Habitus exterior;
9.1.2. Grfica de signos vitales;
9.1.3. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita;

9.1.4. Procedimientos realizados; y
9.1.5. Observaciones.
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9.2. De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como mnimo:
9.2.1. Fecha y hora del estudio;
9.2.2. Identificacin del solicitante;
9.2.3. Estudio solicitado;
9.2.4. Problema clnico en estudio;
9.2.5. Resultados del estudio;
9.2.6. Incidentes y accidentes, si los hubo;
9.2.7. Identificacin del personal que realiz el estudio;
9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa.
Punto 10
10
Otros Documentos
Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia,
pueden existir otros del mbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por
personal mdico, tcnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del
expediente clnico:
10.1
Cartas de Consentimiento bajo informacin
10.1.1 Debern contener como mnimo:

10.1.1.1 Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su
caso;
10.1.1.2
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento;
10.1.1.3
Ttulo del documento;
10.1.1.4
Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.5
Acto autorizado;
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10.1.1.6
Sealamiento de los riesgo y beneficios esperados del acto mdico

autorizado;
10.1.1.7
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y

urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva; y
10.1.1.8
Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo

permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y
emitir su consentimiento, deber asentarse el nombre completo y
firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente,
del tutor o del representante legal;
10.1.1.9
Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin

y recaba el consentimiento para el acto especifico que fue otorgado,
en su caso , se asentaran los datos del mdico tratante;
10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.

10.1.2 Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo
informacin sern:
10.1.2.1
Ingreso hospitalario;
10.1.2.6
Investigacin clnica en seres humanos;
10.1.2.8
Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el

mdico como de alto riesgo.
10.1.3 El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajo informacin

adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin
que por ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
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Respecto a la segunda NOM-024, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 17 de agosto

del 2010, las disposiciones que ataen a CIJ son las siguientes:
Punto 1.
Objetivo y campo de aplicacin

Esta Norma Oficial Mexicana establece los objetivos funcionales y funcionalidades que
se debern observar en los productos de Sistemas de Expediente Clnico Electrnico a
fin de garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretacin, confidencialidad,
seguridad y uso de estndares y catlogos de informacin en registros electrnicos en
salud.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio
nacional para todos los productos del Expediente Clnico Electrnico que se utilicen en
el Sector Pblico, y todos los establecimientos que presten servicios de atencin mdica
de los sectores pblico, social y privado, que adopten un sistema de registro electrnico
en salud, en trminos de la norma y su legislacin aplicable.
Punto 3.
Definiciones
Para los efectos de este ordenamiento se entender por:
3.3 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin
de promover, proteger y restaurar su salud.
3.6 Base de datos, es un conjunto de datos pertenecientes a un mismo contexto y
almacenados sistemticamente para su posterior uso.
3.7 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el
paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o
quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos, rehabilitatorios y paliativos.
3.20 Integridad, se refiere a que la informacin permanece sin alteraciones desde su
creacin.
3.21 Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la
salud en el tratamiento mdico de un paciente, a fin de proporcionar atencin integral al
mismo, a solicitud del mdico tratante.
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3.23 Interoperabilidad, es la condicin mediante la cual sistemas heterogneos, pueden

cambiar procesos o datos.
3.30 Paciente, beneficiario directo de la atencin mdica.
3.31 Personal de salud, todo aquel que ejerce una profesin, actividad tcnica, auxiliar y
especialidad para la salud, quedando sujeto a lo establecido en las disposiciones
jurdicas correspondientes para el ejercicio de dicha actividad.
3.40 Sistema de expediente clnico electrnico, sistema ECE, es el medio electrnico en el
cual el personal de salud, deber registrar, anotar y certificar su intervencin,
relacionada con el paciente con arreglo a las disposiciones sanitarias. Permite la gestin
de un nico registro de salud longitudinal de cada paciente en un formato digital.
3.42 Usuario, persona que cuenta con permisos para acceder a los recursos y servicios que
ofrece un sistema.
Punto 4.
Generalidades
4.1 Corresponde a la Secretara de Salud establecer conforme a las disposiciones jurdicas

aplicables la normatividad a que debern sujetarse las Unidades que forman el Sistema
Nacional de Salud que prestan servicios de atencin mdica, respecto de los Sistemas
de Expediente Clnico Electrnico, a fin de garantizar la interoperabilidad,
procesamiento, interpretacin y seguridad de la informacin en el expediente clnico
electrnico.
4.2 Los prestadores de servicios de salud de carcter pblico, social y privado que se
asistan de un Sistema de Expediente Clnico Electrnico, debern hacerlo con un
sistema que cumpla en los trminos previstos en la presente Norma y en la Legislacin
aplicable; los establecimientos de atencin mdica sern solidariamente responsables,
respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que preste sus
servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho
personal.
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4.4 En todos los establecimientos de atencin mdica, la informacin contenida en los

Sistemas de Expediente Clnico Electrnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, de acuerdo a la normatividad aplicable y a los principios cientficos y
ticos que orientan la prctica mdica, dicha informacin podr ser dada a conocer al
paciente, o a quien tenga facultad legal para decidir por l, y en su caso a terceros
mediante orden de la autoridad judicial, o administrativa competente, a la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico, o las Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico
correspondientes.
Punto 5.
Sistema de Expediente Clnico Electrnico
5.1 Generales
5.1.3 El sistema deber almacenar valores histricos de la informacin de
identificacin, demogrfica, clnica y estadstica.
5.1.6 Todas las solicitudes y notas mdicas debern contener como datos mnimos:
fecha, identificador del paciente e identificador del personal solicitante y clave
de la institucin.
5.1.7 Los perfiles de usuario sern definidos por cada institucin pblica o privada de
acuerdo a la normatividad de cada institucin.
5.1.8 El identificador del personal de salud y del expediente relacionado ser de
acuerdo a la normatividad de cada institucin.
5.3 Uso de los objetivos funcionales y funcionalidades
5.3.2. Se deber cumplir en su totalidad con los criterios de evaluacin de cada
funcionalidad y deber demostrar que se generan al menos los datos mnimos
establecidos en el Apndice normativo B, y podr registrar los datos adicionales
a los mnimos que se desee.
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III. REGISTRO DEL EXPEDIENTE CLNICO

El Expediente Clnico es el instrumento que permite disponer de un registro organizado del
proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de
rehabilitacin que se le practicaron. Rene un conjunto de datos que identifican al usuario de los
servicios mdicos y hace un relato de la patologa individual que registra las etapas del estado
clnico y la evaluacin cronolgica del caso.
El expediente clnico permite medir el desempeo de los diferentes servicios que intervienen y es
un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica. Adems su carcter legal le
convierte en el instrumento adecuado para la gestin de la queja mdica. Tambin es el medio de
comunicacin interdisciplinario de los profesionales que intervienen en los distintos momentos del
abordaje clnico.
La calidad de las organizaciones de salud es el reflejo de la calidad de su expediente clnico como
una garanta documental de la secuencia con la que se realizan los procesos mdicos, psicosociales
y de enfermera, que favorecen la continuidad de cuidados y el seguimiento e investigacin de la
atencin proporcionada.
El expediente clnico del Programa de la Direccin de Tratamiento y Rehabilitacin contiene 49
registros normados. Para todos ellos se ha establecido el perfil profesional al que corresponde su
llenado, teniendo en cuenta las funciones de cada uno, tal y como se muestra en el siguiente
cuadro.
Tipo de registro
1. Registros de
control inicial
2. Registros
bsicos para el
diagnstico
Nombre
Siglas
Personal de
salud
Agenda de citas
---
-----
Control de citas.
8819-10
Carpeta de Expediente
Clnico
CEXP
EMT
Resguardo de los
registros clnicos.
8819-02
Entrevista Inicial
EI
EMT
Entrevista Inicial para

Familiares
EIFam
EMT
Historia Clnica Mdica
HCM
Medicina
Historia Clnica
Peditrica
Mdico General
Hoja de Admisin
Psiquiatra o
EMT
Estudio Social
ES
Trabajo Social
Historia Clnica
Psicolgica
HCP
Psicologa
Funcin
Cdigo
8819-03
8819-04
Realizar
la
Evaluacin
Clnica
y
Diagnostico.
Fundamentar las
indicaciones
teraputicas
8819-01
8821-25
8821-01
8819-08
8819-06
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Evaluacin Familiar
EFAM
Examen Mdico de
Admisin del Nio (a)
Plan de Tratamiento
Reingreso
Reglamento para
Unidades de
Hospitalizacin
PTrat
Reglamento de la UH
para Mujeres
8821-24
RE
RCD
Terapeuta
responsable
8819-34
el
y
de
8819-13
8819-13
Medicina,
Psiquiatra o
Trabajo Social
Valorar
la
situacin clnica
actual
del/a
paciente en las
tres
reas:
Psicolgica,
Socioeconmica
y
MdicaPsiquitrica.
8819-05
Representante
de Centro de
Da o EMT
Documentar las
normas
de
operacin
y
reglamento
interno de Centro
de Da, por parte
de l/la paciente y
un familiar.
8821-07
Trabajo Social
Documentar las
normas
de
operacin
y
reglamento
interno
de
la
Unidad
de
Hospitalizacin,
por
parte
del
paciente o su
familiar.
8821-15
Trabajo Social
Documentar las
normas
de
operacin
y
reglamento
interno
de
la
UTPPCH,
por
parte del paciente
o su familiar.
8821-12
Trabajo Social
Documentar las
normas
de
operacin
y
Reglamento
Interno de la UH
EMT
3. Registros para
la admisin
Reglamento de
Participacin en el
Programa de
Mantenimiento con
Metadona
8819-07
Mdico General
Reingreso (UH)
Reglamento de Centro
de Da para Pacientes
EMT
Actualizar
diagnstico
patrn
consumo.
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por parte
parte de
paciente
familiar.
por
l/la
y
Documentar
autorizacin
paciente.
la
del
8819-24
Trabajo Social
8821-23
Trabajo Social
Informar
al
paciente
del
programa
de
tratamiento
y
formalizar
su
participacin.
8821-16
Trabajo Social
Documentar las
normas
de
operacin
del
Contrato Interno
de la UTPPCH,
por
parte
de
los/as pacientes.
8821-32
Carta Compromiso de
Confidencialidad
Trabajo Social
Documentar
la
aceptacin
del
paciente para el
uso
de
la
informacin que
se
proporcione
durante
el
tratamiento en la
UH.
Hoja de Exencin de
Responsabilidades
Formalizar
las
responsabilidades
de la Institucin.
8821-02
Trabajo Social
8821-17
Trabajo Social
Formalizar
las
responsabilidades
asumidas por la
Institucin y las
que se eximen
durante
el
tratamiento, en el
PMM,
del/a
paciente.
8821-29
Trabajo Social
Formalizar
las
responsabilidades
asumidas por la
Institucin y las
que
eximen
durante
la
instancia
del
menor
en
la
UHM.
Carta de Consentimiento
Bajo Informacin /
Contrato Teraputico
Consentimiento
Informado para
Unidades de
Hospitalizacin
Contrato Teraputico
para Pacientes Bajo
Tratamiento con
Metadona
Hoja de Exencin de
Responsabilidades para
Pacientes bajo
Tratamiento con
Metadona
Hoja de Exencin de
Responsabilidades del
nio (a)
CCI
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Aviso de privacidad para

el catlogo fotogrfico de
pacientes en UTPPCH
Cdula de Identificacin
del Nio (a)
Pruebas Psicolgicas y
Clinimetra
4. Registros
complementarios
para el
diagnstico.
PPC
8821-11
Trabajo Social
Documentar
la
aceptacin de la
toma
de
fotografa
del
paciente
como
parte
de
la
identificacin.
8821-26
Trabajo Social
Identificar
al
nio(a)
que
ingrese
a
la
Unidad y para el
control de las
personas
que
visiten
o
sustraigan
al
menor
con
autorizacin de la
madre.
Apoyar
diagnstico
diferencial.
8819-17
Medicina /
Psicologa
Algoritmo para el
Tamizaje y Diagnstico
de Problemas de
Consumo de Alcohol.
ATCA
Inventario de Situaciones
de Consumo de Alcohol
ISCA
Hoja de Calificacin del

ISCA
ISCA
Cuestionario de
Confianza Situacional
CCS
Cuestionario de
Dependencia a la
Nicotina de Fagerstrm
CDN
Medicina
Cuestionario de Motivos
de Consumo de Tabaco
CM
Medicina /
Psicologa
Violencia Familiar o
Sexual
el
8819-29
VFAM
Medicina
Medicina /
Psicologa
Valoracin
pacientes
consumen
alcohol.
de
que
8819-30
8819-35
8819-31
Valoracin
pacientes
consumen
tabaco.
de
que
8819-19
8819-22
8819-32
EMT
Documentar
la
presencia
de
violencia familiar
y sexual.
8821-08
8819-18
Tipificacin de Riesgo de
Infeccin por VIH
TRI/VIH
Medicina
Documentar
la
presencia
de
riesgos asociados
al VIH.
Visita Domiciliaria /
Rescate
VIDO-R
Trabajo Social
Corroborar
informacin,
indagar motivos
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de inasistencia o
dar seguimiento.
5. Registro de
referencia
Referencia /
Contrareferencia
REF
Medicina
Para referir al
paciente a otra
unidad
de
atencin y otra
institucin.
Nota Clnica de
Evolucin
EMT
Para registrar la
evolucin
del
paciente
8819-15
NCE
Registrar
las
indicaciones
mdicas
y
actividades
teraputicas que
debern seguirse
durante
la
estancia en la
UH.
Registrar
el
monitoreo
de
signos
vitales,
suministro
de
medicamentos y
las
condiciones
en que se recibe
al/a paciente en
los
diferentes
turnos.
Documentar
la
evolucin
del
cuadro clnico y
valoracin
psiquitrica
realizada en las
diferentes etapas
del tratamiento.
Contar con un
registro
que
permita realizar la
valoracin
objetiva
y
registrar el cuadro
clnico de los/as
pacientes
que
ingresan al PMM.
Registrar
la
informacin de la
visita
mdica
relacionada con
8821-04
Indicaciones
Hoja de Enfermera
Mdico
General,
Psiquiatra o
Mdico de
Guardia
Enfermera
6. Registros del
proceso
teraputico
Evolucin
Evolucin de Pacientes
Bajo Tratamiento con
Metadona
Nota de Evolucin del

Nio (a)
Mdico,
Psiquiatra,
Psiclogo o
Trabajo Social
Psiquiatra o
Medicina
Medicina
8819-14
8821-05
8821-03
8821-14
8821-27
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Registro de Puntos
Acupunturales y Criterios
de Abstinencia
Cambio de modalidad de
tratamiento
RPA
CMT
Hoja de Transferencia
Registro de Integracin y
Reinsercin Social para
Pacientes bajo
Tratamiento con
Metadona
Egreso
7. Registros de
egreso
Hoja de Egreso
EGRE
Medicina
(capacitacin en
Acupuntura
Auricular)
la evolucin del/la
nio (a) durante
su estancia.
Documentar
el
tratamiento con
acupuntura
auricular
8819-26
8819-33
Terapeuta
responsable
Documentar
el
cambio
de
modalidad
teraputica a otra,
de acuerdo a la
valoracin clnica
sin
realizar
egreso
8821-10
Medicina,
Psicologa o
Trabajo Social
Documentar
el
cambio
de
programa
de
tratamiento,
la
evolucin
del
paciente y los
ajustes al nuevo
plan
de
tratamiento.
8821-13
Terapeuta o
coordinador de
rehabilitacin.
Obtener
datos
los
cambios
durante
el
proceso
de
rehabilitacin
y
ajustar el Plan
Teraputico
en
funcin de la
evolucin
observada
Para documentar
la conclusin del
tratamiento y los
resultados
observados.
8819-12
EMT
Medicina,
Psicologa y
Trabajo Social
8821-06
La Agenda de Citas se entrega al usuario del servicio paciente o familiar al final de la primera
entrevista. Es el nico documento que no se resguarda en la carpeta del expediente.
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Sept. 2013 a Sept. 2015

Todos los dems registros que se deriven de la aplicacin de algn servicio clnico (pruebas de
laboratorio, pruebas psicolgicas, instrumentos de Clinimetra, recetas, Hojas de referencia de otra
institucin, etc.) deben resguardarse en la carpeta del expediente. El/la responsable del servicio
debe anotar en este registro el nmero de expediente del paciente, nombre, edad, sexo y la fecha en
que se realiz el servicio, en caso de que no lo traiga impreso.
Todos los expedientes clnicos en versin impresa deben de resguardarse en el Archivo Clnico
(cfr: Manual para el Control del Archivo Clnico en los CIJ, UH y UTTPCH vigente).
El Pase de Consulta NO forma parte del expediente clnico.
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IV. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

A continuacin se presentan los instructivos para el llenado de los formatos y pantallas de captura
en los cuales se describen las indicaciones generales para realizar el registro de la informacin y la
persona que debe hacerlo.
Los instructivos se hicieron pensando tanto para la versin en papel como para la electrnica.
El orden en que se presentan es el siguiente:
1. Agenda de citas
2. Carpeta Expediente Clnico
3. Entrevista Inicial
4. Entrevista Inicial para Familiares
5. Historia Clnica Mdica
6. Historia Clnica Psicolgica
7. Estudio Socioeconmico
8. Reingreso
9. Carta de Consentimiento Bajo Informacin
10. Reglamento de Centro de Da para Pacientes
11. Algoritmo para el tamizaje y diagnstico de problemas de consumo de alcohol
12. Cuestionario de Dependencia a la Nicotina de Fagerstrm
13. Tipificacin de Riesgo de Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia en Humanos
14. Referencia/Contrareferencia
15. Visita Domiciliaria/Rescate
16. Evaluacin Familiar
17. Pruebas Psicolgicas y Clinimetra
18. Plan de Tratamiento
19. Nota Clnica de Evolucin
20. Registro de Puntos Acupunturales y Criterios de Abstinencia
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

21. Cuestionario de Motivos

22. Cuestionario de Confianza Situacional Breve (CCS Breve)
23. Inventario de Situaciones de Consumo de Alcohol (ISCA)
a. Hoja de calificacin del ISCA
24. Violencia Familiar o Sexual
25. Cambio de modalidad de tratamiento
26. Egreso
24 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
DESCRIPCIN DEL FORMATO
I. Nombre del Formato:
AGENDA DE CITAS
II. Clave:
8819-10
III. Objetivo:
Registrar el/los servicio/s de tratamiento al/los que el/la

paciente o familiar deber/n acudir en la/s fecha/s y
horario/s establecido para su consulta.
IV. Responsable de su Formulacin:
Secretario/a o quien designe el director/a de la Unidad.
V. Periodicidad de su Elaboracin:
Cada vez que se solicite la Entrevista Inicial, Entrevista

Inicial para Familiares o Reingreso segn corresponda en
los CIJ, UH o UTPPCH. Cada que acuda a algn servicio
y se le otorgue nueva fecha para su consulta.
En su defecto, cuando la Agenda de citas se haya agotado.
VI. Integracin del Formato:
Original
VII. Distribucin:
Usuario de los servicios de tratamiento paciente o

familiar.
VIII. Forma de Llenado:
Con letra de imprenta, legible, sin abreviaturas,

enmendaduras ni tachaduras y con bolgrafo de tinta
negra.
1. Se entrega una Agenda de citas por cada expediente
abierto.
2. Una vez realizado el Estudio Social anote el nivel
socioeconmico que le corresponde y la cuota
asignada a cubrir en cada consulta subsecuente.
IX. Observaciones:
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
INSTRUCTIVO DE LLENADO
NO.
CONCEPTO
NM. DE EXPEDIENTE
1
SE DEBERA ANOTAR
Nmero de expediente asignado al caso a 10 dgitos.
Los primeros cuatro corresponden al Centro de Costo
del CIJ y los seis siguientes al consecutivo de la
unidad.
NOMBRE DEL PACIENTE
Apellido paterno, materno y nombre/s de la persona

que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas.
NOMBRE DEL FAMILIAR
Nombre del familiar o tutor, responsable de el/la

paciente.
CUOTA POR CONSULTA
En tanto no pase a Estudio Social, se le asignar el de

primera vez.
Una vez realizado este, registrar el nivel
socioeconmico y cuota de recuperacin para los
servicios subsecuentes.
CIJ
Nombre del CIJ, UH o UTPPCH en el que se atiende

al/los usuario/s del servicio.
DIRECCIN
Calle, nmero, colonia, cdigo postal, delegacin

poltica o municipio y telfono en que se ubica el CIJ,
UH o UTPPCH.
FECHA
Da, mes y ao de la prxima cita para el paciente y/o

su familia.
HORA
Hora de la prxima cita.
SERVICIO
Servicio teraputico o de apoyo al que asistir.
10
TERAPEUTA
Nombre del personal del EMT que proporciona el

servicio.
11
FIRMA DEL/LA TRABAJADOR/A

SOCIAL
Firmar el/la Trabajador/a Social que haya realizado

el Estudio Social.
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ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
EJEMPLAR DEL FORMATO
Fecha
Hora
Servicio
Terapeuta
10
Centros de Integracin Juvenil

Para vivir sin adicciones
Nm. de Expediente
AGENDA DE CITAS
2
Nombre del paciente:

Apellido Paterno
Materno
Nombre(s)
Nombre del familiar:
Nivel:
Cuota por consulta:
Cons. subsec: $
1 vez: $
8819-10
C.I.J.: ____________________________________________
Direccin: ________________________________________
Colonia: ________________________C.P.______________
6
Delegacin/Municipio: _____________________________
Telfono: _________________________________________
Firma del (la) Trabajador (a) Social
Escrbenos a cij@cij.gob.mx
11
Fecha
Hora
Servicio
Terapeuta
Fecha
Hora
10
Servicio
Terapeuta
10
8819-10
27 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
CARPETA DEL EXPEDIENTE CLNICO
II. Clave:
8819-02
III. Objetivos:
1. Reguardar los registros del Expediente Clnico.

2. Identificar a el/la paciente por su nmero de
expediente
Personal del EMT.
Cuando se requiera resguardar documentos en donde se

consigno informacin del servicio proporcionado.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
Con letra de imprenta legible, sin enmendaduras ni

tachaduras y con bolgrafo de tinta negra.
IX. Observaciones:
1. Escriba en la cejilla de la carpeta el folio / nmero de

expediente a 10 dgitos que haya sido asignado a el/la
paciente.
2. Si toda la informacin est documentada en la versin
electrnica no es necesario abrir la carpeta de
expediente clnico.
3. Si cuenta con ECE y necesita resguardar algn
documento impreso, hgalo abriendo una carpeta para
ello.
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Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
1
CIJ
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
Nombre de la unidad en que est adscrito/a el/la
paciente: Centro de Integracin Juvenil (CIJ), Unidad
de Hospitalizacin (UH) o Unidad de Tratamiento a
Personas con Problemas del Consumo de Herona
(UTPPCH).
NOMBRE DEL PACIENTE
Apellido paterno, materno y nombre/s de la persona

que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas.
NOMBRE DE LOS FAMILIARES
Nombre completo del/los familiar/es que acuda/n

junto con el/la paciente o sin l/ella, iniciando con el
apellido paterno, seguido del materno y nombre/s. Sin
abreviaturas
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Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
30 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
ENTREVISTA INICIAL
II. Clave:
8819-03
III. Objetivos:
1. Recopilar la informacin socio-demogrfica de la

persona que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas
y de su patrn de consumo.
2. Elaborar la impresin diagnostica del caso.
Personal del EMT.
Se aplica a la persona que consume alcohol, tabaco y/u

otras drogas, que acude por primera vez a solicitar los
servicios de tratamiento a CIJ, UH o UTPPCH, slo/a o
acompaado/a.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
Para la versin en papel utilice letra de imprenta, legible,

sin enmendaduras, ni tachaduras y con bolgrafo de tinta
negra.
Utilice un lenguaje tcnico mdico.
IX. Observaciones:
1. Llene el formato en una sola entrevista

2. En los reactivos cuyas respuestas estn codificadas,
seleccione la/s opcin/es que corresponda/n.
3. Describa en forma concreta y completa los datos
solicitados; en caso de carecer de informacin,
justifique la ausencia de la misma.
4. No deje celdas o espacios en blanco, salvo si se
desconoce la CURP y NSS.
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CENTRO DE COSTO
Anote el centro de costo de la unidad en que est

adscrito/a.
En la versin electrnica este nmero aparecer precargado cada vez que abra una nueva pantalla de
captura.
CIJ
Anote el nombre del CIJ en que est adscrito/a.

En la versin electrnica este nombre aparecer precargado cada vez que abra una nueva pantalla de
captura.
FECHA
Anote la fecha en que aplic la entrevista (da, mes y

ao).
En la versin electrnica despliegue el calendario para
elegir la fecha o antela segn el esquema
dd/mm/aaaa.
CLAVE DEL/LA RESPONSABLE DE LA

ENTREVISTA
NOMBRE
DOMICILIO
Anote el referido por el/la entrevistado/a: nombre de

la calle, nmero, colonia, cdigo postal y delegacin o
municipio.
TELFONO
Anote el referido por el/la entrevistado/a, residencial

(fijo), mvil o correo electrnico en el que se le pueda
localizar.
Anote su nmero de empleado/a.

En la versin electrnica el sistema muestra adems
de su nmero de empleado/a, su perfil profesional,
nmero de cdula y nombre de la persona que captura
la informacin.
IDENTIFICACIN DEL (LA) PACIENTE
Anote el nombre completo de el/la paciente.
En la versin electrnica el nombre aparecer precargado cada vez que abra una nueva pantalla de
captura.
32 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
9
ZONA DE RIESGO
SE DEBERA ANOTAR
Seleccionar la zona de riesgo en la que se ubique el
domicilio de el/la paciente segn criterios del EBCO
local
10
CURP
La que corresponda a el/la paciente. Si desea

consultarla:
http://consultas.curp.gob.mx/CurpSP/
[requiere:
nombre, apellidos, sexo, fecha y entidad de
nacimiento]
Seleccionar la institucin a la que es derechohabiente
o acude el/la paciente. Si elige la opcin 7. Otro,
especifique el servicio
11
DERECHOHABIENTE
12
NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Registre el NSS del IMSS, ISSSTE, PEMEX,

SEDENA, Marina o Seguro Popular en caso de haber
referido estas opciones.
13
FUENTE DE REFERENCIA
Registre el medio o la institucin por el cual el/la

entrevistado/a se enter de los servicios de CIJ segn
el catalogo anexo.
14
CONVENIO
17
DOMICILIO
Lugar en el que vive el/la responsable legal,

empezando por la calle, nmero, colonia, cdigo
postal y delegacin o municipio. Puede ser la misma
en la que se encuentra el/la paciente u otra.
18
TELFONO
Nmero del telfono residencial, mvil o correo

electrnico de el/la responsable legal o de la persona a
la que se podr recurrir en caso de emergencia para
localizarle.
Registre el nmero de convenio de acuerdo al

catlogo correspondiente de cada unidad operativa,
autorizado por la Subdireccin de Promocin
Institucional
RESPONSABLE LEGAL (PERSONAS MAYORES DE 18 AOS) / RECURRIR EN CASO NECESARIO
15 NOMBRE
Registrar el nombre de el/la responsable legal (que
deber ser mayor de 18 aos) o persona a la que se
podr recurrir en caso de emergencia, empezando por
el apellido paterno, materno y nombre(s).
16 RELACIN CON EL(LA) PACIENTE
Registre el parentesco o relacin que guarda el/la
responsable legal con el/la paciente
33 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
19 ASISTENTES A LA ENTREVISTA
20
SE DEBERA ANOTAR
Cuando asista nicamente el/la consumidor/a marque
la opcin 0, en caso de asistir acompaado/a marque
adems la/s opcin/es correspondiente/s e indique el
nmero total de familiares o acompaantes que
tambin acudan.
DATOS DEL (LA) PACIENTE
ENTREVISTA INICIAL EN CIJ
Seleccione slo una opcin segn corresponda
21
SEXO
Seleccione el que corresponda.

En versin electrnica, a partir de esta pantalla de
captura, este dato se precargara en el resto de
pantallas excepto en la de Reingreso.
22
EDAD
Registre la edad en aos cumplidos.

captura, esta informacin se precargara en el resto de
23
FECHA DE NACIMIENTO
Anote la fecha de nacimiento de el/la paciente. En la

versin electrnica despliegue el calendario para
dd/mm/aaaa.
24
LUGAR DE NACIMIENTO
Registre en qu estado de la repblica naci el/la

paciente En la versin electrnica despliegue el
catlogo y seleccione entre las 32 opciones nacionales
o la opcin Extranjero.
25
ESTADO CIVIL
Seleccione una opcin.
26
ESCOLARIDAD
Seleccione la opcin que corresponda al ltimo grado

de estudios y el estado en que se encuentra
(concluido, no concluido o en curso).
27
PRINCIPAL OCUPACIN
Anote la referida por el/la paciente. Despus

seleccione una de las categoras de respuesta segn
corresponda a lo referido.
28
ESTRATO SOCIAL
Seleccione una opcin, de acuerdo

caractersticas manifiestas de el/la paciente
las
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
29
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA DECLARADO
MOTIVOS, EXPECTATIVAS Y/O
Anote textualmente el motivo por el cual acude/n a
CONDICIONANTES
tratamiento. Despus seleccione la/s opcin/es que
corresponda/n de acuerdo al motivo declarado. Si
elige la opcin 4. Otro, especifique el motivo.
30
CONDICIONANTES DE LA SOLICITUD
DE TRATAMIENTO
Seleccione la/s opcin/es que corresponda/n. Si elige

la 8. Otro(s), especifique, segn lo exprese el/la
paciente.
31
ANTECEDENTES DE ACCIONES
CONTRA EL USO DE SUSTANCIAS
Seleccione la/s opcin/es que corresponda. Despus

describa y explique segn la/s accin/es realizada/s
para disminuir o cesar su consumo.
32
SUSTANCIAS UTILIZADAS ALGUNA VEZ EN LA VIDA

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Indague el consumo alguna vez en la vida de todas las
sustancias de la lista, tal y como aparecen en ella. Una
vez identificadas, indague, para cada una de ellas, la
edad de inicio.
33
AV
Consumo alguna vez en la vida: Consigne si es el

caso.
34
EDAD INICIO
Anote la edad en que inici el consumo de cada

sustancia (en aos). Si dos o ms sustancias fueron
consumidas por primera vez a la misma edad utilice
un numeral que indique el orden (p.e., a los 16 aos
anotare 16.1, 16.2, 16.3, etc.).
SUSTANCIAS UTILIZADAS EN LOS LTIMOS 12 MESES

Registre el cdigo que corresponde de acuerdo al
catlogo de Frecuencia para las sustancias
consumidas en los ltimos 12 meses.
35
FREC.
36
FORMA DE ADM.

catlogo de Forma de Administracin. Puede registrar
hasta tres formas de administracin para una misma
sustancia, de izquierda a derecha.
37
ABST.
Registre el cdigo segn el catlogo de Abstinencia.

35 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
38 LTIMO CONSUMO: OCASIN.
SE DEBERA ANOTAR
Registre el cdigo segn el catlogo de Ocasin.
39
LTIMO CONSUMO: DOSIS.
Registre la Dosis, segn lo refiera el/la paciente.
40
PRIMERA DROGA ILEGAL DE

CONSUMO
Registre el nmero de la primera sustancia ilegal

reportada, utilice el catlogo de sustancias, en caso de
no consumir drogas ilegales se deber anotar la
opcin 27. Ninguna (impreso, ver catalogo adjunto).
41
EDAD DE INICIO DE CONSUMO DE LA

PRIMERA DROGA ILEGAL
CINCO PRIMERAS SUSTANCIAS
CONSUMIDAS
Anote la que se registro en la tabla del punto 6.1
43
DROGA DE PREFERENCIA EN LOS

LTIMOS 12 MESES
Registre el cdigo de la sustancia que el/la paciente

refiera como la de preferencia, utilice el catlogo de
sustancias.
44
DROGA DE MAYOR IMPACTO EN LOS

LTIMOS 12 MESES

refiere como la que le ha producido ms problemas o
problemas ms graves, utilice el catlogo de
sustancias.
45
GRAVEDAD DEL CONSUMO DE LA

DROGA DE MAYOR IMPACTO
Seleccione la opcin que corresponda. En caso de

marcar la opcin 3. Otro, especifique el tipo de
gravedad.
46
USO EN LOS LTIMOS 12 MESES DE

DOS O MS SUSTANCIAS EN EL
TRANSCURSO DE UN MISMO DA
Seleccione la opcin que corresponda [No o S] sin

incluir tabaco.
En caso de registrar la opcin 0. No pase al punto
6.6
En caso de seleccionar la opcin 1. Si registre la
Combinacin ms frecuente, utilice el catlogo de
sustancias.
42
Anote el cdigo de las primeras cinco sustancias

consumidas (en orden cronolgico), incluya tabaco y
alcohol, utilice el catlogo de sustancias.
FRECUENCIA DE EPISODIOS DE ABUSO EN LOS LTIMOS 30 DAS

47
TABACO
Averige el consumo de seis o ms cigarrillos en un

solo da, y seleccione la opcin que corresponda.
36 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
48 BEBIDAS ALCOHLICAS
49
50
DROGAS ILCITAS O CON UTILIDAD

MDICA USADAS FUERA DE
PRESCRIPCIN
SE DEBERA ANOTAR
Averige el abuso en bebidas alcohlicas (varones:
ms de 4 copas en un da/ mujeres: ms de 3 copas en
un da) y seleccione la opcin que corresponda.
Averige el uso de drogas ilcitas o con utilidad
mdica consumidas fuera de prescripcin (cualquier
dosis) durante los ltimos 30 das. Seleccione la
opcin que corresponda.
ELEMENTOS DIAGNSTICOS
PROBLEMAS O ALTERACIONES
Seleccione una o ms opciones para los problemas o
ASOCIADOS AL CONSUMO DE
alteraciones que presenta el/la paciente y asociados al
SUSTANCIAS
consumo alcohol, tabaco y/u otras drogas.
51
CARACTERSTICAS RELEVANTES Y
Anote las caractersticas relevantes de el/la o los/las
ACTITUDES DURANTE LA ENTREVISTA asistente/s
a
la
entrevista:
apariencia,
DEL/LA PACIENTE Y/O ASISTENTES
comportamiento, actitud, higiene y alio, habitus
corporal, inters o indiferencia, hostilidad o buena
disposicin, sumisin o colaboracin, etc.
52
IMPRESIN DIAGNSTICA
Escriba el/los diagnstico/s presuntivo/s segn

criterios de la CIE-10 considerando tanto el consumo
alcohol, tabaco y/u otras drogas, como los trastornos
asociados.
Anote tambin los que correspondan a los Eje I y II
del DSM IV TR IV TR.
53
CIE-10 / DSM IV TR
En formato impreso anote la nomenclatura

correspondiente al trastorno consignado en Impresin
Diagnstica, tanto del CIE-10 como del DSM IV TR
(ver catalogo al final del documento).
En versin electrnica, despliegue los catlogos y
seleccione las opciones para consignar la clave del
diagnstico principal. Ambas opciones son
obligatorias.
54
TIPO DE USO DE DROGAS.
Seleccione la opcin que corresponda, de acuerdo al

patrn de consumo de el/la paciente. Aplica
nicamente para consumidores de drogas ilcitas o de
uso mdico utilizadas fuera de prescripcin.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
55 PRONSTICO DE ADHERENCIA
TERAPUTICA
56
57
SE DEBERA ANOTAR
Seleccione la opcin que corresponda, de acuerdo a la
opinin de el/la entrevistador/a. Fundamente
considerando los factores clnicos y psicosociales que
determinan el pronstico a partir de la informacin
recabada.
OTROS DATOS
RECOMENDACIONES DE SERVICIOS
Seleccione la opcin que corresponda al servicio
FUERA DE LA INSTITUCIN
recomendado a el/la paciente. Despus especifique y
fundamente los motivos para las opciones 1 a 4.
REFERIDO A OTRA INSTITUCIN
58
SE LE PROPORCION AL PACIENTE
Seleccione la opcin que corresponda.
Y/O ASISTENTES IMS PARA DEJAR DE
FUMAR
59
60
SE LE PROPORCION AL PACIENTE
Y/O ASISTENTES CONSEJO BREVE
Para ambos casos especifique los resultados.
PARA CONSUMIDORES DE ALCOHOL
OBSERVACIONES U OTRA INFORMACIN RELEVANTE
OBSERVACIONES U OTRA
Registre informacin adicional que considere
INFORMACIN RELEVANTE
relevante para el tratamiento como hechos
significativos en el consumo reciente de sustancias,
situacin legal, capacidad de adaptacin, violencia
familiar, etc.
61
PRXIMA CITA:
62
Impreso: Fecha, anote da, mes y ao en que se

realizar el siguiente servicio.
Electrnico: Fecha, despliegue el calendario para
indicar la prxima cita o regstrela bajo el formato de
dd/mm/aaaa.
Servicio/s: Anote el servicio en el que ser atendido
el/la paciente, as como el nombre de la persona que
lo otorgar
FUENTE DE INFORMACIN
PERSONA/S QUE PROPORCIONA/N LA Seleccione la opcin que corresponda.
63
INFORMACIN
CALIDAD DE LA INFORMACIN
38 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
64 HORA DE TRMINO
65
SE DEBERA ANOTAR
Anote la hora en que concluy la realizacin del
servicio.
NOMBRE,
FIRMA
Y
CDULA Aplica solo para la versin impresa: anote perfil,
PROFESIONAL DEL/LA RESPONSABLE nmero de cdula, nombre completo y firma de la
persona que realiz la entrevista.
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ME-DTYR-EC-A1
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PANTALLA DE CAPTURA
40 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
41 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
42 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
43 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
44 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
47 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
ENTREVISTA INICIAL PARA FAMILIARES
II. Clave:
8819-04
III. Objetivos:
1. Obtener informacin demogrfica y clnica acerca de la

persona que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas.
As como evaluar el impacto que el consumo ha tenido
en el sistema familiar y sus integrantes.
2. Elaborar la impresin diagnstica del caso.
Personal del EMT.
Se aplica cuando la persona que consume alcohol, tabaco

y/u otras drogas no acude a la entrevista de primera vez y
quien demanda el servicio es un familiar, la pareja o un
amigo, etc.
Original
VII. Distribucin:
Expediente Clnico

sin enmendaduras ni tachaduras y con bolgrafo de tinta
negra.
IX. Observaciones:

solicitados; en caso de carecer de informacin
4. No deje celdas o espacios en blanco, salvo si se
desconoce la CURP y el NSS.
5. Capture la Entrevista Inicial en el momento en que
acuda la persona que consume alcohol, tabaco y/u
otras drogas.
En la versin electrnica, mientras no capture la
Entrevista Inicial, el sistema mostrar el nmero de
expediente en rojo.
48 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC
Anote el nombre y centro de costo del CIJ en que est

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
captura.
NOMBRE COMPLETO
DOMICILIO

la calle, nmero, colonia, cdigo postal y delegacin o
municipio.
TELFONO

(fijo), mvil o correo electrnico en el que se le pueda
localizar.
ZONA DE RIESGO

local.
CURP

consultarla:
[requiere:
nacimiento].
49 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
9
SE DEBERA ANOTAR
entrevistador/a se enter de los servicios de CIJ segn
el catalogo anexo.
Institucional
10
CONVENIO
11
IDENTIFICACIN DEL FAMILIAR Y/O PERSONA QUE SOLICITA EL SERVICIO

NOMBRE
Registrar el nombre de el/la persona que solicita los
servicios de tratamiento en el CIJ, empezando por el
apellido paterno, materno y nombre/s.
12
RELACIN DEL SOLICITANTE CON

EL/LA PACIENTE
Registre el parentesco o relacin que guarda la

persona que solicita la atencin en el CIJ con el/la
paciente.
13
DOMICILIO
Lugar en el que vive el/la solicitante del servicio,

postal y delegacin o municipio.
14
TELFONO

electrnico de el/la solicitante del servicio, para
localizarle en caso de ser necesario.
15
NMERO DE ASISTENTES
Anote el nmero total de personas que acuden a la

entrevista.
16
SEXO
17
EDAD (AOS CUMPLIDOS)

captura, este dato se precargara en el resto de
captura, esta informacin se precargara en el resto de
50 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
18
CONCEPTO
FECHA DE NACIMIENTO
SE DEBERA ANOTAR
Anote la fecha de nacimiento de el/la paciente. En la
versin electrnica despliegue el calendario para
dd/mm/aaaa.
19
LUGAR DE NACIMIENTO
Registre en qu estado de la repblica naci el/la

paciente. En la versin electrnica despliegue el
catlogo y seleccione de entre las 32 opciones
nacionales o la opcin Extranjero.
21
ESCOLARIDAD

22
PRINCIPAL OCUPACIN

23
ESTRATO SOCIAL

caractersticas manifiestas de el/la paciente.
21
ESCOLARIDAD

22
PRINCIPAL OCUPACIN

23
ESTRATO SOCIAL

24
las
las

Anote textualmente el motivo por el cual el/los
CONDICIONANTES
entrevistado/s acude/n a solicitar tratamiento. Despus
seleccione la/s opcin/es que corresponda/n de
acuerdo al motivo declarado. Si elige la opcin 4.
Otro, especifique el motivo.
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Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
25
CARACTERSTICAS RELEVANTES Y
Anote las caractersticas relevantes del/los asistente/s
ACTITUDES DURANTE LA ENTREVISTA a la entrevista: apariencia, comportamiento, actitud,
DEL/LOS ASISTENTE/S
higiene y alio, habitus corporal, inters o
indiferencia, hostilidad o buena disposicin, sumisin
o colaboracin, etc.
26
IMPRESIN DIAGNSTICA

alcohol, tabaco y/u otras drogas, como los trastornos
asociados.
del DSM IV TR.
27
PRONSTICO DE ADHERENCIA

opinin de el/la entrevistador/a. Fundamente
considerando los factores clnicos y psicosociales que
determinan el pronstico, a partir de la informacin
recabada.
TERAPUTICA
OTROS DATOS
28
RECOMENDACIN DE SERVICIOS
29
30
SE LE PROPORCION AL/LOS
ASISTENTE/S IMS PARA DEJAR DE
31
FUMAR
SE LE PROPORCION AL/LOS
ASISTENTE/S CONSEJO BREVE PARA
CONSUMIDORES DE ALCOHOL


Para ambos casos especifique y fundamente los
resultados.
OBSERVACIONES U OTRA INFORMACIN RELEVANTE

32

familiar, etc.
52 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
33 PRXIMA CITA:
SE DEBERA ANOTAR
Anote en Fecha, el da, mes y ao en que se realizar
el siguiente servicio.
dd/mm/aaaa.
Servicio/s: Anote el servicio en el que ser atendido/a
lo otorgar
34
HORA DE TRMINO

servicio.
35
NOMBRE,
FIRMA
Y
CDULA Anote su perfil profesional, nmero de cdula,
PROFESIONAL DEL/LA RESPONSABLE nombre completo y firma.
la informacin.
53 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
1
CENTRO DE INTEGRACIN JUVENIL,
2 AZCAPOTZALCO
3
9320 999999
9320
35
4
5
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
54 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
55 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
56 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
57 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
58 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
HISTORIA CLNICA MDICA
II. Clave:
8819-01
III. Objetivos:
1. Registrar la informacin clnica del padecimiento

actual, las causas, efectos, evolucin, complicaciones y
daos a la salud producidos por el consumo alcohol,
tabaco y/u otras drogas.
2. Registrar la informacin acerca de los antecedentes
heredo-familiares.
3. Registrar la informacin acerca de los antecedentes
personales patolgicos.
4. Practicar un examen mental y exploracin neurolgica
al paciente.
5. Valorar la pertinencia y oportunidad de realizar estudios
de laboratorio, radiolgicos, ecogrficos, etc. y
solicitarlos.
6. Elaborar una impresin diagnstica del paciente, segn
criterios de la CIE 10 y DSM IV TR.
7. Evaluar si el paciente requiere terapia farmacolgica.
8. Valorar la pertinencia de aplicar acupuntura auricular.
Mdico/a General o Especialista.
Se aplica a cada paciente que acude por primera vez o que

reingresa a los servicios de tratamiento a CIJ, UH o
UTPPCH.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

negra.
59 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
IX. Observaciones:
1. Llene el formato en una sola entrevista.

2. Aplica a todos los pacientes.
solicitados; en caso de carecer de informacin,
60 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD

PADECIMIENTO ACTUAL
Anote textualmente el motivo por el cual acude a
tratamiento.
MOTIVO DE CONSULTA
EVOLUCIN DEL CONSUMO
Describir la evolucin del patrn de consumo y

complicaciones asociadas.
SNTOMAS GENERALES
Detallar sntomas y conductas problemticas

asociados al consumo, intoxicacin, abstinencia y
efectos secundarios.
10
TRATAMIENTOS PREVIOS POR EL
Enunciar lugares de atencin y tipo de tratamiento:

ambulatoria, hospitalario, grupos de ayuda mutua;
tiempo de permanencia, tiempo de abstinencia, etc.
61 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
11
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ENFERMEDADES RELEVANTES EN
Consignar enfermedades relevantes en familiares
FAMILIARES CERCANOS
cercanos: cardiovasculares, pulmonares, psiquitricas,
inmunolgicas, oncolgicas, etc.
12
ANTECEDENTES DE ALTO RIESGO
13
Documentar antecedentes que favorecieron el inicio

del consumo: consumo de sustancias en padres,
dficit de atencin, violencia familiar, etc. Consigne
consumo de alcohol, tabaco y/u otras drogas en padre,
madre, hermanos, tos, cnyuge e hijos. Especificar si
se reportan otras drogas de consumo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ENFERMEDADES RELEVANTES
Documentar intervenciones quirrgicas, TCE,
comorbilidad psiquitrica, problemas de aprendizaje,
enfermedades de transmisin sexual, urinarias,
alergias, etc. Anotar padecimientos cuya presencia o
influencia son determinantes para el curso y efecto del
tratamiento. Seleccione si ha padecido alguna de las
enfermedades y si se encuentra controlada o no segn
lo referido por el/la paciente.
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS
Seleccione el grupo sanguneo y Rh que refiera el/la
paciente, en caso de que lo desconozca indquelo.
14
GRUPO SANGUNEO
15
DESARROLLO FSICO Y PSQUICO
Interrogue y describa el desarrollo fsico y psquico. A

partir de la informacin proporcionada, seleccione la
respuesta que corresponda en la parte codificada que
se encuentra en la lista.
16
HBITOS Y CONDUCTAS
Documentar los hbitos higinicos, alimentarios y

sexuales; rasgos de personalidad, etc. Complemente
los datos pre-codificados. En el punto 4.3.1
especifique la edad de Inicio de la Vida Sexual
Activa. En los dems rubros, seale la opcin de
acuerdo a si el/la paciente acusa alguna/s de las
conducta/s citadas.
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NO.
CONCEPTO
17 ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
18
19
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y
En los reactivos 6.1 a 6.10 documente la/s patologa/s
SISTEMAS
reportada/s por el/la paciente asociadas al consumo,
indicar droga y si est en tratamiento.
ASPECTO GENERAL, ACTITUD Y

CONDUCTA
20
21
SE DEBERA ANOTAR
Consignar datos significativos de la paciente.
Complete los datos pre-codificados con caracteres
alfa-numricos. En los dems reactivos seleccione
No o S, segn sea el caso.
Indique el da, mes y ao en que se present la ltima
menstruacin.
seleccionar la fecha de inicio de la ltima
menstruacin (o utilice el esquema de dd/mm/aaaa).
EXAMEN MENTAL
Describir aspecto general de el/la paciente, actitud
durante la entrevista y conducta (forma de vestir, de
hablar, postura, expresin facial, etc.).
ORIENTACIN, ATENCIN,
Seleccione S o No de acuerdo al examen mental
CONCENTRACIN, MEMORIA,
practicado a el/la paciente. En caso de observaciones,
LENGUAJE, PENSAMIENTO/ FLUJO, Y documntelas en el dominio correspondiente.
CONTENIDO, SENSOPERCEPCIN,
ESTADO DE NIMO, FUNCIONES
COGNITIVAS SUPERIORES, JUICIO
EXPLORACIN- AUSCULTACIN
EXPLORACIN- AUSCULTACIN
Registre la estatura en metros y centmetros, el peso
en kilogramos. Registre los valores de Frecuencia
Respiratoria (FR), Frecuencia Cardiaca (FC), Tensin
Arterial (TA), Pulso y Temperatura.
22
CABEZA
Describir forma del crneo, cabello, implantacin de

pabellones auriculares, etc.
23
CUELLO
Describir forma del cuello, trquea, si hay o no

adenomegalias, pulsos, etc.
24
Trax
Forma del trax, ruidos respiratorios y cardiacos, etc.
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NO.
CONCEPTO
25 ABDOMEN
SE DEBERA ANOTAR
Forma, ruidos de peristalsis, megalias, algias, etc.
26
EXTREMIDADES SUPERIORES
Movimientos, reflejos, pulsos, etc.
27
EXTREMIDADES INFERIORES
Movimientos, reflejos, pulsos, presencia de edema,

coloracin, etc.
28
DISCAPACIDAD
Seleccionar No o S segn corresponda. Si la

respuesta es afirmativa escriba el tipo de discapacidad
que presenta.
En la versin electrnica despliegue el catlogo
Clasificacin Internacional de Funcionamiento, de la
discapacidad y de la salud y seleccione la opcin
correspondiente.
(Ver catalogo al final del documento).
29
30
EXPLORACIN NEUROLGICA
ESTADO DE CONCIENCIA, PARES
Describir la condicin en que se encuentra el estado
CRANEALES, REFLEJOS
de conciencia, los pares craneales, reflejos
OSTEOTENDINOSOS, MARCHA,
osteotendinosos, marcha y equilibrio de el/la paciente.
EQUILIBRIO
IMPRESIN DIAGNSTICA
CDIGOS DSM IV TR Y CIE 10, Y
Registre el/los diagnstico/s presuntivo/s de acuerdo
NOMENCLATURA
al CIE-10, as como los correspondientes al DSM IV
TR para los Ejes I, II y III, considerando tanto el
consumo alcohol, tabaco y/u otras drogas como otros
problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
31
PRONSTICO
Seleccione la opcin que corresponde segn su

opinin clnica. Despus justifique los factores
clnicos y psicosociales que determinan su opinin
considerado la informacin recabada.
32
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Anote y describa el tratamiento farmacolgico en caso

de que lo requiera el/la consumidor/a de alcohol,
33
PLAN TERAPUTICO
Anote los servicios teraputicos que como mdico/a

recomienda para el/la paciente.
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CONCEPTO
34 SOLICITUD DE ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y GABINETE
SE DEBERA ANOTAR
Anotar si se solicita estudios de laboratorio y gabinete
para apoyar o descartar un diagnstico.
35
INTERVENCIN MNIMA SISTEMTICA Marcar la opcin que corresponda de acuerdo a si

aplic o no la Intervencin Mnima Sistemtica para
dejar de fumar.
36
INDICACIN TERAPUTICA
Seleccione la opcin que corresponda al tipo de

atencin que se recomienda o al que deriva a el/la
paciente.
37
OBSERVACIONES Y OTRA
Describir la respuesta de el/la paciente mostrada ante

el consejo mdico o cualquier otra que se considere
relevante para el tratamiento.
38
PRXIMA CITA
Escriba la fecha (da, mes, ao) de la siguiente

consulta mdica a la que acudir el paciente. Anote
hora y servicio acordado
En la versin electrnica despliegue el calendario y
seleccione la fecha o anote utilice el esquema de
dd/mm/aaaa.
39
TERAPEUTA
Indique el nombre de la persona que lo atender.
40
NOMBRE,
FIRMA
Y
PROFESIONAL DEL/LA MDICO
nombre completo y firma.
nmero de cdula y nombre de el/la mdico/a.
41
HORA DE TRMINO
Registre la hora en que concluye la HCM.
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PANTALLA DE CAPTURA
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PANTALLA DE CAPTURA
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PANTALLA DE CAPTURA
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PANTALLA DE CAPTURA
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PANTALLA DE CAPTURA
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HISTORIA CLNICA PSICOLGICA
II. Clave:
8819-06
III. Objetivo:
1. Documentar la informacin acerca de la historia

clnica de los aspectos psico-afectivos de el/la
paciente.
2. Registrar el diagnstico psicolgico y pronstico de
el/la paciente as como las indicaciones teraputicas.
Psiclogo/a.
Se aplica a todas las personas que solicitan los servicios

de tratamiento por primera vez. La informacin se
documenta en relacin a la persona que consume alcohol,
Original.
VII. Distribucin:
Expediente.

negra.
IX. Observaciones:

2. Describa en forma concreta y completa todos los
puntos solicitados, en caso de carecer de informacin,
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CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE

unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
MOTIVO DE CONSULTA EXPRESADO
Registre las condiciones que propiciaron que el/la

paciente solicitara atencin. De acuerdo a lo referido.
REPRESENTACIN DEL PROBLEMA
Seleccione la opcin que corresponda segn lo

referido.
SITUACIONES EN QUE CONSUME
Describa las principales.
10
NIEZ TEMPRANA
Describa el desarrollo temprano, entrenamiento

higinico, sntomas de problemas de comportamiento,
fantasas o sueos, primeros recurrentes, etc.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
11
NIEZ MEDIA
Describa las relaciones sociales, historia de

aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras
habilidades intelectuales o psicomotoras, desarrollo
de conciencia temprana, aceptacin de normas, etc.
[de los 4 y 11 aos de edad].
12
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
Describa las relaciones sociales, historia escolar,

desarrollo cognitivo y motor, problemas fsicos y
emocionales, sexualidad, etc. [de los 12 a los 17
aos].
13
ADULTEZ
Describa brevemente historia ocupacional, militar,

educativa, religin, legal, actividad social, sexualidad,
relaciones de pareja, relaciones familiares, fantasas y
sueos, y situacin vital actual que se relacione con el
consumo de alcohol, tabaco y/u otras drogas.
14
RENDIMIENTO ESCOLAR PREVIO Y
Describa brevemente la informacin solicitada. Slo

aplica para personas que estn estudiando o hayan
estudiado en los ltimos 12 meses. Si este es el caso,
aplique la escala dicotmica a la persona
seleccionando sus respuestas: 0 para No y 1 para
S
POSTERIOR AL CONSUMO DE
ALCOHOL, TABACO Y/U OTRAS
DROGAS
15
RENDIMIENTO LABORAL PREVIO Y

POSTERIOR AL CONSUMO DE
ALCOHOL, TABACO Y/U OTRAS
DROGAS
16
Describa brevemente la informacin solicitada. Slo

para personas que trabajan o hayan trabajado en los
ltimos 12 meses. Si este es el caso, aplique la escala
dicotmica a la persona seleccionando sus respuestas:
0 para No y 1 para S.
ACTITUDES, PROBLEMAS Y
Describa brevemente la informacin. Slo si la

PERCEPCIN EN EL MBITO FAMILIAR persona vive o ha vivido con su grupo familiar en los
ltimos 12 meses. Si este es el caso, aplique la escala
dicotmica a la persona seleccionando sus respuestas:
0 para No y 1 para S.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
17
SITUACIN Y CONTEXTO EN QUE

OCURRE MAYORMENTE EL CONSUMO
DE SPA
Describa brevemente la informacin solicitada.

Despus aplique la escala dicotmica a la persona
seleccionando sus respuestas: 0 para No y 1 para
S.
18
OTRAS CONDUCTAS COMPULSIVAS
Documente segn lo referido y/u observado. Si es el

caso, marque en la escala la opcin que corresponda
(puede marcar ms de una opcin). Si elige la opcin
9. Otro, especifique.
19
EMOCIONES QUE FAVORECEN O
Documente segn lo referido. Despus marque en la

parte codificada aquella que sea considerada como la
principal, en caso de elegir la opcin 15. Otro,
especifique en el recuadro.
ESTN ASOCIADAS EL CONSUMO DE
SPA
20
DISTORSIONES COGNITIVAS Y
PENSAMIENTOS AUTOMTICOS
21
HABILIDADES PARA ALCANZAR SUS

LOGROS
22
EXPECTATIVAS ACERCA DEL

TRATAMIENTO
23
DIAGNSTICO PSICOLGICO
Documente segn lo observado. Despus marque en

la escala la opcin que corresponda (puede marcar
ms de una opcin). Si elige la opcin 24. Otro
especifique en el recuadro.
Documente segn lo referido y/o la informacin
recuperada. Despus marque en la escala la opcin
que corresponda (puede marcar ms de una opcin).
Si elige la opcin 12. Otro, especifique en el
recuadro.
Documente segn lo referido por la persona. Despus,
marque la/s opcin/es que corresponda/n. Si elige la
10. Otro, especifique.
Se establece el diagnstico de la persona
considerando los problemas que han ocasionado el
consumo alcohol, tabaco y/u otras drogas y que sean
objeto de atencin psicolgica.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
24
INDICACIONES Y PLAN TERAPUTICO
Describa las indicadas para favorecer que la persona

disminuya el consumo de alcohol, tabaco y/u otras
drogas o logre la abstinencia.
25
SERVICIO
Marque la opcin segn el servicio en que se

atender.
26
PRONSTICO
Anote los factores psicosociales que determinan el

pronstico segn su juicio clnico. Despus marque la
opcin que corresponda.
27
OBSERVACIONES:
Se registra informacin adicional que se considere

relevante para el tratamiento segn juicio clnico de
el/la psiclogo/a.
28
PRXIMA CITA
Escriba da, mes, ao, del siguiente servicio al que

asistir el/la paciente. Anote tambin la hora del
mismo.
seleccione la fecha o utilice el esquema dd/mm/aaaa,
y registre la hora
29
NOMBRE,
FIRMA
Y
PROFESIONAL DEL/LA PSICLOGO/A nombre completo y firma.
la informacin.
30
HORA DE TRMINO
Anote la hora en que concluy el servicio.
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PANTALLA DE CAPTURA
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PANTALLA DE CAPTURA
84 de 415
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PANTALLA DE CAPTURA
85 de 415
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PANTALLA DE CAPTURA
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ESTUDIO SOCIOECONMICO
II. Clave:
8819-08
III. Objetivos:
1. Recopilar informacin necesaria para elaborar el

diagnstico social y plan social.
2. Determinar el nivel socioeconmico de el/la paciente
y/o de la familia para asignar la cuota de recuperacin
para las consultas subsecuentes.
3. Documentar las estrategias de intervencin para
apoyar a el/la paciente en su rehabilitacin y
reinsercin social.
Trabajador/a Social.
Se aplica a todas las personas que solicitan los servicios

de tratamiento por primera vez. La informacin se
documenta en relacin a la persona que consume alcohol,
Si durante el proceso teraputico se presentan cambios
que resultan significativos tales cmo prdida del empleo
o conseguir uno nuevo, separacin, integracin de otros
familiares al grupo familiar, etc., se deber realizar una
actualizacin de la informacin.
En caso de reingreso, si han transcurrido ms de 12 meses
desde su ltimo servicio es necesario realizar un nuevo
Estudio Socioeconmico, para actualizar la informacin.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico

negra.
Utilice un lenguaje tcnico (Mdico-Psicolgico y/o
Trabajador Social).
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IX. Observaciones:

2. Anote/capture toda la informacin solicitada en cada
uno de los puntos de forma concreta y en caso de dejar un
espacio en blanco sin informacin, justifique la ausencia
de esta.
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NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA
Anote la fecha en que aplic el Estudio

Socioeconmico (da, mes y ao).
dd/mm/aaaa.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Anote el nombre completo del paciente.
captura.
NOMBRE
SEXO
EDAD
Registre la edad en aos cumplidos. Los adultos

mayores deben de tener prioridad.
NOMBRE DEL RESPONSABLE
Escriba el nombre completo del responsable legal de

el/la paciente. Aplica solo para menores de edad.
PERSONA/S QUE ASISTE/N
Marque la/s opcin/es que corresponda/n segn

quien/es asista/n a la entrevista. Especifique si es
necesario.
SU DOMICILIO ES
Marque la opcin que corresponda al tipo de

domicilio que tiene el/la paciente.
10
SE LE PUEDE VISITAR EN SU
Seleccione la opcin que corresponda; en caso de ser

afirmativo, anote las calles aledaas y otras
referencias que faciliten su ubicacin.
DOMICILIO
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
11 MEDIOS DE TRANSPORTE QUE UTILIZA Seleccione la opcin que corresponda. En caso de que
PARA LLEGAR AL CIJ
la opcin sea 7. Otros, si conoce la informacin
antela en el campo especifique, este campo es
opcional.
12
EL MOTIVO DE SU ASISTENCIA ES
Seleccione la opcin que corresponda. En caso

afirmativo seleccione la institucin que condicione la
asistencia, en caso de elegir 14. Otro, si conoce la
informacin antela en el campo especifique, este
campo es opcional.
CONDICIONADA O INDICADA POR

ALGUNA INSTITUCIN
13
PROFESA ALGUNA RELIGIN
14
PERTENECE A UN GRUPO INDGENA
Se refiere a el/la paciente. Seleccione la opcin que

corresponda.
15
HAY ENFERMOS CRNICOS O CON Seleccione la opcin que corresponda.

CAPACIDADES DIFERENTES BAJO EL
CUIDADO FAMILIAR
16
DEPENDE
ECONMICAMENTE
ALGUIEN
17
18
DE
Se refiere a el/la paciente. Seleccione la opcin que

corresponda; en caso afirmativo indique de quin/es
depende econmicamente. Si marca 10. Otra persona,
si conoce la informacin antela en el campo
especifique, este campo es opcional.
SERVICIOS DE SALUD CON LOS QUE Se refiere a el/la paciente.

CUENTA
Escriba el acrnimo o nombre de la institucin que
corresponda segn catlogo mostrado. En la versin
electrnica elija la opcin correspondiente
COMPOSICIN FAMILIAR
COMPOSICIN FAMILIAR
Documente el nombre completo, parentesco, edad,
escolaridad, ocupacin y derechohabiencia de los
familiares que vivan con el/la paciente. Utilice los
cdigos del cuadro de Categoras.
En la versin electrnica registre el nombre completo
de los familiares y su edad (en aos) en los recuadros
correspondientes despliegue el catlogo de
parentesco, escolaridad, ocupacin y derechohabiente,
y seleccione la opcin que corresponda.
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NO.
CONCEPTO
19
DATOS FAMILIARES SIGNIFICATIVOS
SE DEBERA ANOTAR
Describa la organizacin, estilos de comunicacin,
estilos de crianza, marco normativo, sistema de
creencias, papeles de gnero, uso del poder, acuerdos
econmicos, presencia de ms personas que
consumen alcohol, tabaco y/u otras drogas, violencia
familiar, maltrato infantil, etc. y su relacin con el
REA ESCOLAR
20
ESTUDIA ACTUALMENTE?
21
GRADO MXIMO ALCANZADO
Seleccione una sola opcin, la que corresponda de

acuerdo al mximo grado de estudios alcanzado por
el/la paciente.
22
SI
Llenar slo si el paciente interrumpi sus estudios.

Indique los tres principales motivos y antelos en las
celdas enumeras del 1 al 3. En la versin electrnica
seleccione con el cursor.
23
LE GUSTARA O LE INTERESARA Marque la opcin que corresponda.

RETOMAR SUS ESTUDIOS?
24
DATOS RELEVANTES EN EL AMBIENTE Describa lo referido por el/la paciente, por ejemplo
ESCOLAR
relacin con maestros y compaeros, problemas,
acoso escolar, oferta de drogas, etc.
REA LABORAL
TRABAJA ACTUALMENTE?
Seleccione la opcin que corresponda; en caso
afirmativo pase a la pregunta 21. Si nunca ha
trabajado vaya a la pregunta 27.
25
INTERRUMPI SUS
ESPECIFIQUE MOTIVOS
ESTUDIOS,
26
CUNTO TIEMPO TIENE DE NO Escriba el nmero de meses en que ha estado sin

TRABAJAR?
laborar y sin percibir una remuneracin econmica;
pase a la pregunta 26.
27
CUNTAS HORAS TRABAJA EN UN Escriba el nmero de horas que trabaja en un da

DA NORMAL?
normal; si regularmente trabaja horas extras, anote el
total.
CUNTOS DAS TRABAJA A LA Escriba el nmero de das que trabaja a la semana.
SEMANA?
QU TAN SATISFECHO SE SIENTE CON Tache el nmero que indique el nivel de satisfaccin
SU DESEMPEO LABORAL?
percibido por el/la paciente en su desempeo laboral
(donde 0 equivale a nada satisfecho y 10 equivale
a muy satisfecho). En la versin electrnica anote el
nmero.
28
29
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CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
30 CMO CALIFICARA SU RELACIN Tache el nmero que indique la calificacin percibido
CON SU/S JEFE/S?
por el/la paciente en su relacin con su/s jefe/s (donde
0 equivale a nada satisfecho y 10 equivale a muy
satisfecho). En la versin electrnica anote el nmero.
31
CMO CALIFICA SU RELACIN CON Indique el nmero que corresponda al nivel de calidad
SUS COMPAEROS DE TRABAJO?
percibida por el/la paciente en sus relaciones con
compaeros/as de trabajo (donde 0 equivale a muy
mala a 10 a muy buena). En la versin electrnica
anote el nmero.
32
DATOS RELEVANTES EN SU VIDA Describa el ambiente laboral referido, por el/la

LABORAL
paciente, por ejemplo relaciones con jefes y
compaeros, problema laborales, impuntualidad,
inasistencia, acoso laboral o sexual, desinters,
incapacidades mdicas recurrentes y si hay relacin
con el consumo de alcohol, tabaco y/u otras drogas,
etc.
REA SOCIO COMUNITARIA
QU SERVICIOS HAY EN SU Seleccione la/s opcin/es que corresponda/n, aunque
COMUNIDAD?
no frecuente algn servicio.
33
34
ACTIVIDADES QUE REALIZA EN SU Seleccione hasta tres de las opciones presentadas.

TIEMPO LIBRE
35
CON QUIN PASA LA MAYOR PARTE Seleccione hasta tres de las opciones presentadas.
DE SU TIEMPO LIBRE?
36
PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN LA Seleccione las opciones que correspondan. Puede

COMUNIDAD
marcar hasta 8 opciones.
37
DATOS
38
RELEVANTES
COMUNIDAD
DE
LA
Describa el ambiente comunitario de el/la paciente

considerando servicios existentes, personas con quien
convive, actividades que realiza en su tiempo libre,
problemas y su relacin con el consumo de alcohol,
INDICADORES PARA LA ASIGNACIN SOCIOECONMICA

INGRESO FAMILIAR (PROMEDIO
Anote el promedio mensual de ingresos en pesos de
MENSUAL)
cada uno de los integrantes de la familia que
cohabitan con el paciente. Despus sume las
cantidades para obtener el total.
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NO.
CONCEPTO
39 EGRESO FAMILIAR (PROMEDIO
MENSUAL)
40
41
SE DEBERA ANOTAR
Anote el promedio mensual de egresos en pesos en
alimentacin, renta y/o predio, servicios (agua, luz,
telfono, gas), vestido, transporte, educacin, salud
(consultas, medicamentos), crditos y a otro tipo de
egresos (transportes, diversin, etc.). Despus sume
las cantidades para obtener el total.
CALIFICACIN DE INDICADORES SOCIO-ECONMICOS

INGRESO FAMILIAR EN SMM
Para determinar la ponderacin de la variable
denominada Ingreso Familiar, se tomar en cuenta el
salario mnimo general vigente de la zona geogrfica
que corresponda a la ubicacin de cada entidad en
donde sea atendido el paciente sujeto del Estudio
Socioeconmico, mismo que es establecido
anualmente por la Comisin Nacional de Salarios
Mnimos.
El puntaje mximo que se obtendr en esta variable
ser de 55 puntos porcentuales que equivalen al 55%
de la ponderacin total del Estudio Socioeconmico.
La puntuacin se obtendr conforme al cuadro.
Escriba el rango en que se encuentra el nmero de
SMM en el recuadro CALIF.
OCUPACIN
Para la ponderacin de la variable Ocupacin se

deber tomar en cuenta el siguiente catlogo:
1. Sin ocupacin: Comprende aquellos individuos que
a pesar de ser econmicamente activos, no desarrollan
ningn tipo de actividad remunerada, por ejemplo:
ama de casa; estudiante; personas bajo proteccin
institucional.
2. Trabajadores no calificados: Comprende las
ocupaciones para cuyo desempeo se requieren los
conocimientos y la experiencia necesaria para cumplir
tareas generalmente sencillas y rutinarias, realizadas
con la ayuda de herramientas manuales, para las
cuales se requiere escasa iniciativa o un esfuerzo
fsico considerable, salvo raras excepciones.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
Sus tareas consisten en vender mercanca en las

calles, brindar servicios de portera y vigilancia de
inmuebles y bienes, limpiar, lavar y planchar ropa o
ejecutar tareas simples relacionadas con la minera, la
agricultura o la pesca, la construccin y las obras
pblicas y las industrias manufactureras, ventas y
servicios. Limpiabotas y otros trabajadores en va
pblica. Mensajero, porteador (transportista), portero
y afines. Pen agropecuario, forestal, pesquero y
afines. Pen de minera, construccin, de la industria
manufacturera y el transporte. Conserje, lavador de
vehculos, ventanas y afines.
3. Oficiales, operarios y artesanos de artes mecnicas
y de otros oficios: Comprende las ocupaciones cuyas
tareas principales requieren para su desempeo los
conocimientos y las experiencias necesarias para
ejercer oficio de artesana o artes mecnicas as como
otras afines, lo cual, entre otras cosas, exige la
capacidad de utilizar mquinas y herramientas, el
conocimiento de cada una de las etapas de la
produccin y de la naturaleza y las aplicaciones de los
productos fabricados. Sus tareas consisten en extraer
materias primas del suelo, construir edificios y otras
obras o fabricar diversos productos y artesanas.
Oficiales y operadores de las industrias extractivas y
de construccin. Oficiales y operarios de la
metalurgia, la construccin mecnica y afines.
Mecnicos de precisin, artesanos, operarios de las
artes grficas y afines. Otros oficiales, operarios y
artesanos de artes mecnicas y otros oficios.
4. Trabajadores de los servicios y vendedores de
comercios y mercados: Comprende las ocupaciones
cuyas tareas principales requieren para su desempeo
los conocimientos y la experiencia necesarios para la
prestacin de servicios personales, de proteccin y de
seguridad o la venta de mercancas.
Dichas tareas consisten en servicios relacionados con
los viajes, los trabajos domsticos, la restauracin, los
cuidados personales, la proteccin de personas, de
bienes, el mantenimiento del orden pblico, la venta
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
de mercancas en un comercio o en los mercados.

Servicios personales y de proteccin o seguridad.
Modelos, vendedores y demostradores.
Religiosos sin jerarqua
5. Operadores de instalaciones, mquinas y
montadores: Comprende las ocupaciones cuyas tareas
principales requieren para su desempeo los
conocimientos y la experiencia necesarios para
atender y vigilar el funcionamiento de mquinas e
instalaciones industriales de gran tamao y a menudo
automatizadas. Sus tareas consisten en atender y
vigilar las mquinas y materiales para la explotacin
minera, las industrias de transformacin y otras
producciones,
conducir
vehculos,
operar
instalaciones mviles y montar componentes de
productos. Operadores de instalaciones fijas y afines.
Operadores de mquinas y montadores. Conductores
de vehculos y operadores de equipo pesado mvil.
6.
Agricultores
y
trabajadores
calificados
agropecuarios y pesqueros: Comprende las
ocupaciones cuyas tareas principales requieren para
su desempeo los conocimientos y las experiencias
necesarios para la obtencin de productos de la
agricultura a fin de obtener sus productos, criar y
cazar animales, pescar o criar peces, conservar y
explotar los bosques y en particular, vender los
productos a los compradores, a organismos de
comercializacin o en los mercados. Agricultores y
trabajadores
calificados
de
explotaciones
agropecuarias, forestales y pesqueras con destino al
mercado. Trabajadores agropecuarios y pesqueros de
subsistencia.
7. Empleados de oficina: Comprende las ocupaciones
cuyas tareas principales requieren desempear los
conocimientos y la experiencia necesarios para
ordenar, almacenar, computarizar y encontrar
informacin. Las tareas consisten en realizar trabajos
de secretaria, operar mquinas procesadoras de textos,
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
y otras mquinas de oficina, realizar clculos e
ingresar datos en computadoras y diversos trabajos
de servicios a la clientela, relacionados con los
servicios de correos, las operaciones de cajas y la
concertacin de citas o entrevistas: a) Oficinistas y b)
Empleados en trato directo con el pblico.
8. Jubilados: Comprende a los individuos retirados de
su trabajo que continan recibiendo un pago como
resultado de haber cumplido con determinado nmero
de aos trabajados o por su edad.
9. Pensionados: Comprende a los individuos a los que
como prestacin se les otorga un porcentaje del
salario que perciban como trabajadores al retirarse de
la unidad econmica, de manera definitiva, por
problemas de salud o como consecuencia de
enfermedades o accidentes de trabajo.
Se incluye a quienes tienen otorgada pensin por:
incapacidad
permanente
total;
incapacidad
permanente parcial superior al cincuenta por ciento o
en su caso incapacidad permanente parcial entre el
veinticinco y el cincuenta por ciento; invalidez;
cesanta en edad avanzada y vejez, as como los
beneficiarios de aqul cuando tengan otorgada
pensin de viudez, orfandad, o de ascendencia.
10. Becarios: Comprende a aquellos individuos que
reciben remuneracin de alguna institucin o empresa
para la realizacin de estudios y/o actividades
similares.
11. Tcnicos y profesionales a nivel medio:
Comprende las ocupaciones cuyas tareas principales
requieren para su desempeo, conocimientos
tcnicos y experiencias de una o varias disciplinas de
las ciencias fsicas, biolgicas o de las ciencias
sociales y las humanidades.
Esas tareas consisten en llevar a cabo labores
tcnicas y ejecutar mtodos relacionados con la
aplicacin de conceptos de las esferas ya
mencionadas y en impartir enseanza de cierto nivel:
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
a) Tcnicos y Profesionistas de nivel medio de las
ciencias fsicas, qumicas ingeniera y afines; b)
Tcnicos y Profesionales de nivel medio en ciencias
biolgicas, la medicina y la salud; c) Maestros e
instructores de nivel medio y d) Otros tcnicos y
profesionales de nivel medio.
12. Profesionales cientficos e intelectuales:
Comprende las ocupaciones cuyas tareas principales
requieren para su desempeo conocimientos
profesionales de alto nivel y experiencia en materia de
ciencias fsicas y biolgicas o ciencias sociales y
humanidades. Sus tareas consisten en ampliar el
acervo de conocimientos cientficos o intelectuales,
conceptos y teoras para resolver problemas o por
medio de la enseanza, asegurar la difusin
sistemtica de esos conocimientos: a) Profesionales
de las ciencias fsicas, qumicas, matemticas y de la
ingeniera; b) Profesionales de las ciencias biolgicas,
la medicina y la salud; c) Profesionales de enseanza;
d) Otros profesionales cientficos e intelectuales, y e)
Religiosos con jerarqua.
13. Fuerzas armadas: Comprende a las personas con
cargo militar que sirven a los ejrcitos de tierra, mar y
aire y en los servicios militares dependientes de los
mismos, incluye a los rangos superiores
principalmente, contemplando aquellos individuos
que cursaron una carrera militar y llevan a cabo
investigaciones y aplicaciones de conocimientos
cientficos.
14. Ejecutivos e inversionistas: Comprende las
profesiones cuyas tareas principales consisten en
definir y formular la poltica del gobierno, las leyes y
reglamentos, vigilar su aplicacin, representar al
gobierno y actuar en su nombre o preparar, orientar y
coordinar la poltica y las actividades de una empresa
o de un organismo, o de sus departamentos y servicios
internos: a) Miembros del Poder Ejecutivo y de los
cuerpos legislativos; directivo de la Administracin
Pblica y b) Directores de Empresas.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
ser de 10 puntos porcentuales que equivale al 10%
de la ponderacin total del Estudio Socioeconmico.
La puntuacin se obtendr conforme al cuadro.
Escriba el puntaje en el recuadro CALIF.
42
EGRESO FAMILIAR
43
VIVIENDA

ser de 20 puntos porcentuales que equivale al mismo
porcentaje de la ponderacin total del Estudio
Socioeconmico. La puntuacin se obtendr
considerando tanto el tipo de vivienda, como el
derecho real que se tenga o no sobre la misma, entre
otros criterios, de acuerdo al cuadro.
44
SALUD FAMILIAR
Para determinar la variable de Salud Familiar, se

tomar en cuenta el diagnstico mdico por el que
el paciente amerita atencin en la institucin, el
tiempo de su tratamiento y si el paciente u otro
familiar presentan otros problemas de salud que
requieran de atencin mdica, en particular
enfermos crnicos o en rehabilitacin que al
momento de realizar el Estudio Socioeconmico, se
encuentran en el ncleo familiar, representan un
gasto o disminucin del ingreso y requieren red de
apoyo.
ser de 5 puntos porcentuales que equivale al
mismo porcentaje de la ponderacin total del
Estudio Socioeconmico. La puntuacin se
obtendr conforme al cuadro. Escriba el puntaje en
el recuadro CALIF.
Para la ponderacin de la variable denominada Egreso

Familiar se deber considerar la siguiente operacin:
total de egresos por 100 entre total de ingresos. El
porcentaje obtenido se ubicar de acuerdo a tabla (a
mayor porcentaje de gasto menor puntaje).
El puntaje mximo sern 10 puntos porcentuales que
corresponde al 10% de la ponderacin total del
Estudio Socioeconmico.
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NO.
CONCEPTO
45 CALIFICACIN TOTAL
46
47
SE DEBERA ANOTAR
Sume el puntaje del recuadro CALIF de cada
categora para obtener la calificacin total y antela
en el recuadro correspondiente.
CUOTA DE RECUPERACIN
TOTAL DE PUNTOS Y NIVEL
Anote la puntuacin obtenida en el rubro anterior y
con base en el Manual de Fijacin de Cuotas de
recuperacin en CIJ, UH y UTPPCH (vigente)
determine el nivel socioeconmico que le
corresponde, as como la cuota de recuperacin para
las consultas subsecuente, y fundamente.
Explique a el/la entrevistado/a que si su caso amerita
cambiarlo de modalidad de atencin, el nivel
socioeconmico se mantiene pero la cuota de
recuperacin puede sufrir ajustes.
Cuando por convenio se determine que la persona
queda exenta, se deber explicar dicha situacin
(haciendo referencia al nmero de convenio) en el
apartado de Fundamente.
RECLASIFICACIN SOCIOECONMICA
TOTAL DE PUNTOS Y NIVEL
El cambio de la Clasificacin Socioeconmica que
realiza el Trabajador Social al percatarse que la
situacin socioeconmica del paciente se ha
modificado, previa revaloracin por parte de dicho
profesional, quien sustenta los cambios en las
variables durante el tiempo que se lleva a cabo el
proceso de atencin. Asimismo, cuando se presenta
alguna de las siguientes circunstancias:
I. Cuando el paciente requiera insumos o
tratamientos de alto costo;
II. Cuando el paciente requiera de largos periodos de
estancia hospitalaria;
III. Cuando el paciente o el familiar de quien depende
econmicamente, pierda el empleo;
IV. Cuando el paciente pierda a un miembro de su
familia;
V. Cuando sobrevenga cualquier situacin que
deteriore la economa familiar del paciente; o
VI. Cuando lo especifiquen las polticas de cada
institucin.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
Anote la puntuacin obtenida en la reclasificacin y
con base en el Manual de Fijacin de Cuotas de
recuperacin en CIJ, UH y UTPPCH (vigente)
determine el nivel socioeconmico que le
corresponde, as como la cuota de recuperacin para
las consultas subsecuente, y fundamente.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD
48 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL Revise el catlogo del DSM IV TR para la
ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON determinacin de los Ejes: IV: Problemas
LOS
SERVICIOS
DE
SALUD/ psicosociales y ambientales y V: Evaluacin de la
PROBLEMAS
POTENCIALES actividad global y escriba la informacin que
PSICOSOCIALES
corresponda.
En la versin electrnica despliegue los mens y
seleccione la opcin que corresponda.
49
DIAGNSTICO SOCIAL
Describa la manera en que se interrelacionan los

diversos factores familiares, sociales, fsicos,
escolares, laborales y comunitarios; cmo influyen en
el consumo, as como las posibilidades de
recuperacin de el/la paciente y la familia. Valore los
recursos existentes. Haga un anlisis de los datos
obtenidos para describir la situacin del paciente y la
familia.
50
PLAN SOCIAL
Escriba las estrategias y acciones que promovern la

recuperacin y/o desarrollo de habilidades, y
movilizarn sus potencialidades y recursos, para
permitirle tanto a el/la paciente como a su familia,
recuperar su funcionalidad y establecer un estilo de
vida ms saludable que favorezca su reinsercin
social, lo ms acorde a sus caractersticas y
necesidades.
51
PRXIMA CITA
Escriba la fecha con el formato da, mes, ao de la

prxima cita y la hora a la que asistir el/la paciente
y/o familiar, as como el nombre del servicio.
seleccione la fecha o utilice el esquema de
dd/mm/aaaa. Registre la hora hh/mm e indique el
servicio al que ha sido citado.
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NO.
52
53
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
VIVIENDA Y DISTRIBUCIN FAMILIAR
NOMBRE,
FIRMA
Y
PROFESIONAL DEL/LA TRABAJADORA nombre completo y firma.
SOCIAL
la informacin.
VIGENCIA DEL ESTUDIO
Anote el tiempo de validez del Estudio

Socioeconmico. La vigencia del estudio ser
mximo de seis meses.
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PANTALLA DE CAPTURA
1
9320 999999
9320
CENTRO DE INTEGRACIN JUVENIL, AZCAPOTZALCO
4
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
18
19
20
21
22
23
24
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
39
38
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ME-DTYR-EC-A1
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
40
41
42
44
43
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
43
45
46
47
48
49
50
51
53
52
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Sept. 2013 a Sept. 2015
REINGRESO
II. Clave:
8819-13
III. Objetivos:
1. Actualizar la informacin socio-demogrfica y del

patrn del consumo de el/la paciente.
2. Actualizar el diagnstico de el/la paciente.
Personal del EMT.
Se aplica a cada persona, consumidora de alcohol, tabaco

y/u otras drogas que acude nuevamente a solicitar
tratamiento a CIJ, UH o UTPPCH, slo/a o
acompaado/a.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

negra.
IX. Observaciones:
1. Para realizar un Reingreso, el expediente debe contar

necesariamente con un Egreso.
2. Consulte en la Libreta de Registro de Expedientes el
nmero asignado previamente a el/la paciente (cfr.
Manual para el control del Archivo Clnico en los CIJ).
En la versin electrnica recupere el nmero de
folio/expediente Filtrando por nombre de el/la paciente.
3. El expediente clnico deber estar bajo resguardo
mnimo durante cinco aos a partir del ltimo acto mdico
realizado, cuando corresponda a la versin impresa.
solicitados; en caso de carecer de informacin, justifique
la ausencia de la misma.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC
Anote el centro de costo de la unidad en que est

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
captura.
NOMBRE
DOMICILIO

la calle, nmero, colonia, cdigo postal, delegacin o
municipio.
TELFONO

(fijo), mvil o correo electrnico en el que se pueda
localizar.
ZONA DE RIESGO
CURP

local.
consultarla:
[requiere:
nacimiento].
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
9
10
SE DEBERA ANOTAR
entrevistado/a se enter de los servicios de CIJ segn
el catalogo anexo.
CONVENIO

Institucional
RESPONSABLE LEGAL (PERSONAS MAYORES DE 18 AOS) / RECURRIR EN CASO NECESARIO

11 NOMBRE
Registrar el nombre de el/la responsable legal (mayor
de 18 aos) o persona a la que se podr recurrir en
caso de emergencia, empezando por el apellido
paterno, materno y nombre(s).
12
RELACIN CON EL(LA) PACIENTE
Registre el parentesco o relacin que guarda el/la

responsable legal con el/la paciente.
13
DOMICILIO
Lugar en el que vive el/la responsable legal,

postal, delegacin o municipio. Puede ser la misma en
la que se encuentra el/la paciente u otra.
14
TELFONO

electrnico de el/la responsable legal o de la persona a
la que se podr recurrir en caso de emergencia para
localizarle.
15
ASISTENTES A LA ENTREVISTA
Cuando asista nicamente el/la consumidor/a marque

la opcin 0, en caso de asistir acompaado/a
marque la/s opcin/es correspondiente/s e indique el
nmero totas de familiares que le acompaen

16
SEXO
17
EDAD
18
ESTADO CIVIL
19
ESCOLARIDAD

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NO.
CONCEPTO
20
PRINCIPAL OCUPACIN
SE DEBERA ANOTAR
21
ESTRATO SOCIAL

22
23
las

Anote textualmente el motivo por el cual el/los
CONDICIONANTES
entrevistado/s acuden a tratamiento. Despus
seleccione la/s opcin/es que corresponda/n de
acuerdo al motivo declarado. Si elige la opcin 4.
Otro, especifique el motivo.
Indague el consumo alguna vez en la vida de todas las

sustancias de la lista, tal y como aparecen en ella. Una
vez identificadas, indague, para cada una de ellas, la
edad de inicio.
De seguimiento a las sustancias psicoactivas que
report en la Entrevista Inicial e indague el consumo
de nuevas sustancias.
SUSTANCIAS UTILIZADAS ALGUNA VEZ EN LA VIDA

Consumo alguna vez en la vida: Consigne si es el
caso.
24
AV
25
EDAD INICIO
26
FREC.
27
FORMA DE ADM.
Anote la edad en que inici el consumo de cada

sustancia (en aos). Si dos o ms sustancias fueron
consumidas por primera vez a la misma edad utilice
un numeral que indique el orden (p.e., a los 16 aos
anotare 16.1, 16.2, 16.3, etc.)
SUSTANCIAS UTILIZADAS EN LOS LTIMOS 12 MESES
consumidas en los ltimos 12 meses.
catlogo de Forma de Administracin. Puede registrar
hasta tres formas de administracin para una misma
sustancia, de izquierda a derecha.
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NO.
CONCEPTO
28
ABST.
SE DEBERA ANOTAR
29
LTIMO CONSUMO: OCASIN
30
LTIMO CONSUMO: DOSIS
31
DROGA DE PREFERENCIA EN LOS

LTIMOS 12 MESES

refiera como la de preferencia, utilice el catlogo de
sustancias.
32
DROGA DE MAYOR IMPACTO EN LOS

LTIMOS 12 MESES

refiere como la que le ha producido ms problemas o
problemas ms graves, utilice el catlogo de
sustancias.
32.1 TIPO DE USO DE DROGAS.
Seleccione la opcin que corresponda, de acuerdo al
patrn de consumo de el/la paciente. Aplica
nicamente para consumidores de drogas ilcitas o de
uso mdico utilizadas fuera de prescripcin.
33
PROBLEMAS O ALTERACIONES
ASOCIADOS AL CONSUMO DE SPA
Seleccione una o ms opciones para los problemas o

alteraciones que presenta el/la paciente y asociados al
34
IMPRESIN DIAGNSTICA

de alcohol, tabaco y/u otras drogas, como los
trastornos asociados.
del DSM IV TR.
35
PRONSTICO DE ADHERENCIA

opinin de el/la entrevistador/a; un pronstico
favorable supone una alta probabilidad de que el/la
paciente asista a tratamiento, uno desfavorable supone
lo contrario.
Fundamente considerando los factores clnicos y
psicosociales que determinan el pronstico, a partir de
la informacin recabada.
TERAPUTICA
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
36
OTROS DATOS
RECOMENDACIONES DE SERVICIOS
37
38
SE LE PROPORCION AL PACIENTE Y/O Seleccione la opcin que corresponda.

ASISTENTES IMS PARA DEJAR DE
FUMAR
40
SE LE PROPORCION AL PACIENTE Y/O Seleccione la opcin que corresponda.

ASISTENTES CONSEJO BREVE PARA
CONSUMIDORES DE ALCOHOL
ESPECIFIQUE RESULTADOS
Para ambos casos especifique los resultados.
41
39

familiar, etc.
Impreso: Fecha, anote da, mes y ao en que se
realizar el siguiente servicio.
Electrnico: Fecha, despliegue el calendario para
dd/mm/aaaa.
Servicio/s: Anote el servicio en el que ser atendido
lo otorgar
42
PRXIMA CITA
43
NOMBRE,
FIRMA
Y
DE LA ENTREVISTA
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
44
HORA DE TRMINO

la informacin.
servicio.
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PANTALLA DE CAPTURA
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PANTALLA DE CAPTURA
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
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CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

INFORMACIN/CONTRATO TERAPUTICO
II. Clave:
8819-24
III. Objetivos:
1. Documentar el acto autorizado de el/la paciente (o del

familiar/ responsable legal en caso de menores de
edad) para recibir tratamiento.
2. Informar a el/la paciente y/o familia acerca de los
servicios que se le proporcionaran, as como de sus
beneficios y riesgos.
Personal del EMT que realice la Entrevista Inicial.
Se aplica en todos los casos de primer ingreso a

tratamiento o en casos de reingreso.
Original.
VII. Distribucin:
1. Recupere las firmas y resguarde el documento en la

carpeta del expediente clnico.
2. Si cuenta con escner de computadora, digitalice el
documento en formato *.pdf y almacnelo en el ECE
de el/la paciente.
Con puo y letra de las personas involucradas y con tinta

negra.
IX. Observaciones:
1. Aplica al final del Estudio Social.

2. Lea en voz alta la Carta de Consentimiento y aclare las
dudas de los/las entrevistados/as.
3. Si el/la paciente se encuentra en estado de interdiccin
debe firmar un familiar, tutor o responsable legal.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE

unidad.
CIJ/CC
Anote el nombre y centro de costo de la unidad en que

est adscrito/a.
LUGAR
Si el servicio se aplica fuera de la unidad, especifique

el lugar.
FECHA
El da, mes y ao en que se aplica

NOMBRE
El nombre de el/la paciente empezando por el apellido

paterno, materno y nombre/s.
SEXO
EDAD
OTORGO MI CONSENTIMIENTO
PARA PARTICIPAR EN EL PTR
Una X en el cuadro que corresponda.
PARA QUE MI FAMILIA PARTICIPE EN

EL PTR
Una X en el cuadro que corresponda.
10
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
De puo y letra, el nombre completo del paciente.
11
NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR,

TUTOR, Y/O REPRESENTANTE LEGAL
De puo y letra, el nombre completo del familiar,

tutor o representante legal del paciente.
Aplica cuando el/la paciente este en estado de
interdiccin.
12
NOMBRE,
FIRMA
Y
CDULA De puo y letra, el nombre completo del personal del
PROFESIONAL DEL/LA RESPONSABLE EMT responsable, perfil profesional y nmero de
cdula.
131 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
REGLAMENTO DE CENTRO DE DA PARA PACIENTES
II. Clave:
8819-05
III. Objetivo:
Documentar la aceptacin de las normas de operacin y

reglamento interno de Centro de Da, por parte de el/la
paciente y su familiar.
Representante de Centro de Da o personal del EMT.
Al ingresar el/la paciente a la Modalidad de Centro de

Da. (Sesin de Iniciacin).
Original y copia
VII. Distribucin:
Original: Al Expediente Clnico de el/la paciente.

Copia: A el/la paciente y/o Familiar.
Con puo y letra de las personas involucradas y con tinta

negra.
IX. Observaciones:
1. Aplicar a todos/as los/las pacientes que ingresan a la

Modalidad de Centro de Da.
2. Recabar todas las firmas correspondientes una vez que
se haya ledo a el/la paciente y al/los familiar/es el
reglamento e incorporarlo al Expediente Clnico, as
mismo si se tiene la posibilidad de escanearlo deber
incorporarlo en el Expediente Clnico Electrnico.
3. Hacer las aclaraciones pertinentes sobre el reglamento
en la Sesin de Iniciacin.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE

unidad.
CIJ/CC
Anote el nombre y centro de costo de la unidad en que

est adscrito/a.
FECHA
Da, mes y ao en que el/la paciente y su familiar

aceptan las condiciones establecidas en el Reglamento
de Centro de Da
IDENTIFICACIN DE EL/LA PACIENTE
NOMBRE
SEXO
El nombre de el/la paciente empezando por el apellido

paterno, materno y nombre/s.
EDAD
NOMBRE Y FIRMA DE EL/LA PACIENTE Nombre completo y firma de el/la paciente que
ingresa a la modalidad de Centro de Da.
NOMBRE DEL FAMILIAR O TUTOR/A

Nombre completo y firma del familiar o tutor/a
QUE SE HACE RESPONSABLE DE EL/LA responsable de el/la paciente (este dato no puede
PACIENTE Y FIRMA
faltar cuando el/la paciente es menor de edad).
NOMBRE, CEDULA PROFESIONAL Nombre completo y firma de el/la Representante de

DEL/LA REPRESENTANTE DE CENTRO Centro de Da o personal del EMT que da lectura al
DE DA Y FIRMA
Reglamento, as como perfil profesional y nmero de
cdula.
10
NOMBRE DEL/LA DIRECTOR/A DEL

CIJ Y FIRMA
Nombre completo y firma de el/la Director/a o

Responsable del CIJ.
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ALGORITMO PARA EL TAMIZAJE Y DIAGNSTICO DE

PROBLEMAS DE CONSUMO DE ALCOHOL
II. Clave:
8819-29
III. Objetivo:
Discriminar el tipo de consumo de alcohol.
Personal del EMT.
Cuando el/la paciente acuse problemas con su forma de

beber o el/la entrevistador lo indique.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

negra.
IX. Observaciones:
Aplique en una sola entrevista.

Si la paciente es mujer aplique el TWEAK.
Si el paciente es varn aplique el AUDIT.
En ambos casos, para corroborar se aplica el CAGE.
La calificacin la realizar el personal del EMT e
informar inmediatamente los resultados a el/la paciente.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE

unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA
NOMBRE
Anote la fecha en que aplic el Algoritmo para el

Tamizaje y Diagnstico de Problemas de Consumo de
Alcohol (da, mes y ao).
dd/mm/aaaa.
captura.
SEXO
EDAD
EN PACIENTES DE SEXO FEMENINO,

INICIAR APLICANDO TWEAK
Realice la suma de los puntajes y convierta el

resultado segn los rangos de cada instrumento.
En la versin electrnica el sistema muestra la
puntuacin.
Seleccione una opcin por reactivo, si el resultado en
el TWEAK es de cero a un punto, se deber aplicar
tambin el AUDIT.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
EN PACIENTES DE SEXO MASCULINO,

INICIAR APLICANDO AUDIT BREVE

puntuacin.
Cuando el resultado sea de 8 ms puntos se debe
aplicar el CAGE para determinar el nivel de
dependencia al alcohol.
8 MS PUNTOS EN AUDIT (AMBOS

SEXOS): APLIQUE CAGE.

puntuacin.
10
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
11
HORA DE TRMINO
La hora en que se concluye la aplicacin del

Algoritmo para el Tamizaje y Diagnstico de
Problemas de Consumo de Alcohol.
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PANTALLA DE CAPTURA
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CUESTIONARIO DE DEPENDENCIA A LA
NICOTINA DE FAGERSTRM
II. Clave:
8819-19
III. Objetivo:
Determinar el nivel de dependencia a la nicotina que tiene

el/la paciente.
Mdico/a general o especialista.
Se aplica en la Historia Clnica Mdica a el/la paciente

que fume tabaco.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico

negra.
IX. Observaciones:
En versin impresa entregue el formato al paciente y de

las instrucciones precisas.
En pacientes analfabetas aplique en anamnesis: lea en voz
alta las preguntas, sus opciones de respuesta y pida a el/la
paciente que elija la que corresponda de acuerdo a su
experiencia.
En la versin electrnica aplique en anamnesis.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE

unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
ENCIERRE
TOTAL
EN
NMERO
DE
CORRECTA DE
EXPERIENCIA

UN CRCULO EL
LA
RESPUESTA
ACUERDO A SU
Encierre con un crculo la respuesta que corresponda

segn lo reportado por el/la paciente.
En la versin electrnica seleccione la opcin de la
respuesta que corresponda a lo reportado por el/la
paciente.
Haga la suma y anote el resultado.
En la versin electrnica el sistema realizar la suma
de acuerdo al valor de las opciones que se elijan.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
RESULTADOS
Convierta el puntaje obtenido de acuerdo a los rangos

establecidos para determinar el grado de dependencia.
En la versin electrnica aparece el grado de
dependencia.
Niveles de dependencia: leve, moderada o severa.
Anote el da, mes y ao en que se realizar el
siguiente servicio.
dd/mm/aaaa.
Registre la hora en que se otorgar el servicio.
10
PRXIMA CITA
11
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
12
HORA DE TRMINO
Registre la hora en que concluy el servicio.
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PANTALLA DE CAPTURA
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TIPIFICACIN DE RIESGO DE INFECCIN POR VIH
II. Clave:
8821-08
III. Objetivos:
1. Evaluar prcticas de riesgo de infeccin por VIH de

el/la paciente y registrar criterios presuntivos de
diagnstico de VIH/SIDA.
2. Proporcionar consejo mdico para prevenir infeccin de
VIH.
Mdico/a general o especialista.
Se aplica a todos/as los/las usuarios/as de los servicios de

tratamiento que acusen prcticas de riesgo de infeccin de
VIH
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico

negra.
IX. Observaciones:

146 de 415
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NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE
SEXO

captura.
EDAD
ANTECEDENTES DE PRCTICAS DE
Seleccione la opcin correspondiente segn las

respuestas del entrevistado
RIESGO
EN LOS LTIMOS 30 DAS CUNTAS

INYECCIONES SE PUSO EN PROMEDIO
POR DA?
Aplica solo para personas que consumen drogas por

va intravenosa. Complemente la informacin.
SE HA HECHO ALGUNA VEZ UNA

PRUEBA PARA DETECTAR VIH
Seleccione No o S segn lo referido. Si la

respuesta es No contine en la seccin IV.
10
NOMBRE DE LA PRUEBA
Registre la respuesta indicada.
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NO.
CONCEPTO
11 FECHA DE APLICACIN
SE DEBERA ANOTAR
ao).
dd/mm/aaaa.
12
CUL FUE EL RESULTADO?

respuestas del entrevistado y complemente la
informacin.
13
SITUACIN ACTUAL DE LA(S)

PAREJA(S) SEXUAL(ES)

respuestas del entrevistado y complemente la
informacin.
14
PRESENCIA DE SARCOMA DE KAPOSI, Marque la opcin que corresponda segn lo referido

TUBERCULOSIS DISEMINADA,
por el/la usuario/a del servicio.
NEUMONA, MENINGITIS
CRIPTOCCICA, DEMENCIA,
ENCEFALOPATA POR VIH
15
SIGNOS MAYORES
Marque la/s opcin/es que corresponda/n de acuerdo a

la presencia de uno o ms signos que refiera.
16
SIGNOS MENORES
Marque la/s opcin/es que corresponda/n segn lo que

refiera el/la usuario/a o lo que el mdico encuentre en
la exploracin.
17
INFORMACIN ADICIONAL
Complemente la informacin que considere relevante.
18
PROPORCION CONSEJO MDICO
Seale la opcin segn si aplic el consejo mdico o

no, y describa la respuesta de el/la entrevistado/a.
PARA PREVENIR INFECCIN
VIH/SIDA
19
REFERENCIA A CENSIDA U
ORGANISMO ESTATAL
CORRESPONDIENTE
Marque la opcin que corresponda. En caso positivo,

escriba el nombre del organismo a donde se refiri.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
20 NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
21
HORA DE TRMINO
149 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
150 de 415
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152 de 415
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REFERENCIA/CONTRAREFERENCIA
II. Clave:
8819-14
III. Objetivo:
Registrar el evento de referencia de el/la paciente a otro

CIJ/UH/UTPPCH o a otra institucin.
Mdico/a general o especialista, o el/la director/a del CIJ.
Cada vez que se refiera a un/a paciente a otra unidad

operativa de la red de CIJ u otra institucin.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico
Con letra de imprenta, legible, sin enmendaduras, ni

Utilice un lenguaje tcnico.
IX. Observaciones:

puntos solicitados.
3. Si el/la paciente es referido/a a otro CIJ/UH/UTPPCH y
ambos cuenten con ECE, llene nicamente la versin
electrnica.
4. Si el/la paciente es referido a otra instancia llene
tambin el formato en papel para que lo presente en la
otra institucin.
5. En caso de que el/la paciente sea atendido/a en una
unidad operativa (por ejemplo UH) y la familia en otra
(por ejemplo CIJ), y ambas cuentan con ECE, se
utilizar la opcin de Interconsulta, de esta forma
ambas podrn tener acceso al mismo expediente.
No deje celdas o espacios en blanco.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
NOMBRE DEL RESPONSABLE:
Anote el nombre del/la responsable cuando el/la

paciente sea menor de edad o este en estado de
interdiccin.
PARENTESCO:
Registre el parentesco que

responsable con el/la paciente.
REFERIDO A / OTRA INSTITUCIN:
Escriba el nombre de la unidad operativa de CIJ a

donde es referido el paciente. En la versin
electrnica despliegue el catlogo y seleccione el CIJ,
UH o UTPPCH.
Si la referencia es a otra institucin anote el nombre
en la celda Otra Institucin.
tiene
la
persona
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
10 URGENCIA
SE DEBERA ANOTAR
Elija la opcin que corresponda.
11
INDICACIN
Elija la opcin que corresponda y anote la hora en que

se est realizando.
Referencia: cuando el/la paciente cambia de
unidad operativa para continuar su tratamiento.
Contra referencia: cuando el/la paciente regresa a
la unidad de origen para continuar su tratamiento.
Interconsulta: cuando dos unidades operativas
trabajan al mismo tiempo con un mismo
expediente, aplica nicamente en versin
electrnica.
12
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE Anote la especialidad o servicio en el que habr de

DERIVA
continuar o complementar el tratamiento de el/la
paciente, registrando la direccin del lugar.
En la versin electrnica se mostrara la direccin si
corresponde a cualquiera de las unidades de la red de
atencin, si es otra institucin, deber anotar la
direccin y telfono.
13
MOTIVO DE REFERENCIA /
CONTRAREFERENCIA
14
15
HALLAZGOS CLNICOS E IMPRESIN Describa la informacin clnica y el diagnstico

DIAGNSTICA
presuntivo o diferencias preferentemente usando la
nomenclatura y cdigos del CIE-10 y DSM IV TR.
SUGERENCIAS TERAPUTICAS
Describa las sugerencias teraputicas.
16
OBSERVACIONES
Registre informacin
relevante.
17
CLAVE
DEL/LA
MDICO
Y/O
RESPONSABLE QUE REFIERE,
NOMBRE,
FIRMA
Y
CDULA
PROFESIONAL
Anote su perfil profesional, nmero de cdula,

la informacin.
18
NOMBRE DEL DIRECTOR/A DEL CIJ
Anotar el nombre completo de el/la director/a de la

Unidad.
Describa con detalle los motivos por los que se realiza

la referencia, contra referencia o interconsulta de el/la
paciente.
adicional
que
considere
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PANTALLA DE CAPTURA
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Sept. 2013 a Sept. 2015
157 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
VISITA DOMICILIARIA/RESCATE
II. Clave:
8819-18
III. Objetivos:
1. Documentar la solicitud del servicio.

2. Documentar la realizacin y resultados de la actividad.
3. Corroborar o ampliar la informacin de el/la
paciente/familia.
4. Indagar motivos de abandono del tratamiento y
motivar al paciente a reincorporarse al mismo.
Para solicitarlo: mdico/a general o especialista y/o

psiclogo/a.
Para realizarlo e informar los resultados: trabajador/a
social.
Queda sujeto a la decisin del EMT o responsable del

caso.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

negra.
IX. Observaciones:
Se documenta en dos momentos:

1) Cuando se registran los motivos de la solicitud
2) Cuando se registran los resultados de la actividad.
En versin impresa es un solo formato, el adverso lo
requisita quien solicita el servicio y el reverso quien
realiza el servicio e informa los resultados.
En versin electrnica, cada momento cuenta con su
pantalla de captura, el integrante del EMT que solicita el
servicio llena el primero (Solicitud) y el/la TS quien
realiza el servicios llena el segundo (Resultados).
158 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
FUNDAMENTACIN DE LA ACTIVIDAD
PERSONA QUE SE VISITA/RESCATA
SERVICIO SOLICITADO
PROCESO
10
JUSTIFICACIN
11
SERVICIO AL QUE ASISTE
12
OBJETIVO
Documente el propsito de la solicitud.
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
13 FUNDAMENTE SOLICITUD
SE DEBERA ANOTAR
Registre los motivos por los cuales se solicita el
servicio. Puede ser para corroborar informacin o
completarla, porque el/la paciente o familiar dejo de
asistir o porque se desea hacer un seguimiento
14
OBSERVACIONES
Consigne la informacin complementaria que se deba

tomar en cuenta para realizar el servicio.
15
NUEVA CITA
Si desea asignar una nueva cita a el/la

paciente/familiar documntela anotando la clave
segn catlogo del reactivo 7 Servicio al que asiste, la
fecha y hora de la cita. Puede anotar hasta tres citas en
forma tentativa, para dar opciones tanto a el/la
trabajador/a social como a la persona que se busca
rescatar.
elija la fecha o regstrela segn esquema dd/mm/aaaa.
16
NOMBRE,
FIRMA
Y
PROFESIONAL
DEL nombre completo y firma.
MDICO/TERAPEUTA QUE SOLICITA
la informacin.
17
HORA DE TRMINO
18
INFORME DE RESULTADOS
RESULTADOS DE LA ACTIVIDAD
19
SITUACIN DEL USUARIO DE SPA
20
PRONSTICO
21
FUNDAMENTE RESULTADOS
Documente los resultados de la actividad, es decir s

localiz a el/la paciente/familia, la actitud que mostro,
respuesta al servicio, en caso de aceptar retomar su
tratamiento cuando se presentara nuevamente en la
unidad (en caso de haber planteado ms de una cita
como tentativa).
Registre la hora en que concluy la solicitud del

servicio.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
22 FUNDAMENTE PRONSTICO
SE DEBERA ANOTAR
Consigne la interpretacin de los aspectos materiales,
afectivos, sociales, fsicos y de relacin que influyen
en el problema o que pueden ser recursos favorables
para el tratamiento.
23
OBSERVACIONES
Consigne datos y/o elementos que ameriten un

comentario adicional.
24
NOMBRE,
FIRMA
Y
PROFESIONAL DEL/LA TRABAJADOR/A nombre completo y firma.
SOCIAL
la informacin.
25
HORA DE TRMINO
Registre la hora en que concluy el reporte del

servicio.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
162 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
163 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
164 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
165 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
EVALUACIN FAMILIAR
II. Clave:
8819-07
III. Objetivo:
Realizar el diagnstico familiar.
Personal del EMT.
Se aplica a criterio de el/la terapeuta responsable del caso.
Original
VII. Distribucin:
Expediente Clnico

negra.
IX. Observaciones:

Puede aplicarse independientemente de que la persona
que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas asiste.
166 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA
Anote la fecha en que aplic la Evaluacin Familiar

(da, mes y ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
FAMILIA
Seleccione la opcin que corresponda
TIPO DE HOGAR
Seleccione la opcin que corresponda
CONSUMO EN LA FAMILIA
Seleccione la/s opcin/s que corresponda/n.
10
VIOLENCIA
11
TIPO DE VIOLENCIA
12
MALTRATO HACIA LOS HIJOS
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
1. Triangulacin manipuladora: Padres con
dificultades
en
las
funciones
conyugales,
razonablemente interesados en sus hijos que envan
mensajes a stos requiriendo su colaboracin, esta
puede hacerse por parte de ambos progenitores o solo
de uno y la oferta que completa el mensaje puede
consistir en ms atencin, comprensin, mejores
condiciones materiales, entre otras. Dependiendo de
la respuesta de el/la hijo/a triangulado/a y de las
caractersticas de la oferta de los padres, pueden
desarrollarse situaciones muy diversas, desde
confrontaciones directas y actuadas, generadoras de
maltrato con violencia fsica hasta las diferentes
modalidades de trastornos neurticos.
2. Triangulacin complementaria: son ms frecuentes
en casos de abuso sexual. Se da en los contextos
familiares donde los conflictos conyugales no existen
o estn reducidas al mnimo, por ejemplo, la hija es
abusada por el abusador, implcitamente con el
permiso de la madre.
3. Triangulacin desconfirmadora: El/la hijo/a tras
ser invitado/a participar en los juegos conflictuales de
los padres, se ve abandonado/a o traicionado/a al ser
mucho ms importante el conflicto que nunca termina
que la efmera alianza de la que han formado parte.
4. Triangulacin equvoca: El/la hijo/a que la sufre
vive en un territorio de nadie desde el punto de vista
relacional, ante la persistente incapacidad de los
padres para percibir el sufrimiento y las carencias que
ello comporta. Por eso no es de extraar que el/la
hijo/a desarrolle una desconfianza radical para con los
adultos y que su sociabilidad, precaria y
marginalizada, se dirija casi exclusivamente hacia los
iguales, en una atmsfera relacional condenan a la
adolescencia perpetua.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
5. Deprivacin hiposociable: El desencuentro
parental puede producirse en torno a la exigencia, los
padres supeditan la valoracin, ingrediente
fundamental de la nutricin relacional, a una
imposible respuesta satisfactoria a las desmesuradas
exigencias que plantean, con el resultado de una
profunda
descalificacin
de
el/la
hijo/a.
Descalificado/a pero impedido/a de rebelarse, el/la
hijo/a crecido/a en ese ambiente relacional puede
verse impedido/a al suicidio como nica va de
escape.
6. Deprivacin hipersociable: La exigencia no est
presente o aparece demasiado mezclada con el
rechazo, incluso puede verse sustituida por una
variedad de sobreproteccin en la que si se le da a
el/la hijo/a todo lo que este pide, es ms para
neutralizarlo/a que para satisfacer sus necesidades, en
este caso, es probable que las funciones
sociabilizantes fracasen y que el/la nio/a se encamine
hacia la inadaptacin social, conductas violentas e
impulsivas, dificultad para mantener vnculos
estables, consumo de drogas entre otras.
7. Caos relacional: Las deprivaciones no agotan las
posibilidades
de
maltrato
psicolgico
no
triangulizador. A veces los padres naufragan como
tales y como pareja creando una situacin relacional
tremendamente confusa. Si la disarmona conyugal
podra hacer pensar en la exigencia de tendencias
trianguladoras, la escasa implicacin con el/la hijo/a
hace que tales tendencias no se consoliden. El
panorama parece desolador desde el punto de vista de
la nutricin relacional, y realmente lo es. El/la hijo/a
vaga, abandonado/a a su suerte, sin una relacin
nutricional y por problemas conyugales: es el paisaje
de las familias multiproblemticas.
8. Otra: Cuando el tipo de maltrato no corresponda a
ninguno de los anteriores.
169 de 415
Clave del Documento

Vigencia
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
13 HA CAMBIADO DE DOMICILIO EN LOS
LTIMOS 5 AOS
SE DEBERA ANOTAR
Seleccione la opcin que corresponda segn lo
referido o deje en blanco el reactivo.
14
FUNCIONAMIENTO INTERACCIONAL
15
FUNCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL Califique, en una escala de 0 a 100, el funcionamiento

organizacional de la familia.
Documente la funcionalidad de los papeles y lmites
del sistema, funcionalidad jerrquica, responsabilidad,
alianzas, coaliciones, toma de decisiones, distribucin
del poder y del desarrollo de pautas de interacciones
eficaces o ineficaces.
16
NUTRICIN AFECTIVA Y CLIMA

EMOCIONAL
Califique, en una escala de 0 a 100, el funcionamiento

relacional de la familia.
Documente la habilidad de la familia para la solucin
de problemas, negociar metas, objetivos, reglas y
compromisos; comunicacin, adaptabilidad ante el
estrs psicosocial; patrones interactivos que rodean a
el/la paciente.
Califique, en una escala de 0 a 100, la nutricin

afectiva y el clima emocional de la familia.
Documente capacidad de respuesta afectiva, tono de
los afectos, empata, calidad de la atencin hacia los
dems, cohesin, intrusividad, valores compartidos,
compromiso, respeto y cuidado ante los dems.
17
EVALUACIN DE LA FAMILIA EN
Describir el discurso narrativo de la familia.

TRMINOS DE SU CORPUS NARRATIVO Identificando cmo los miembros de la familia eligen
determinados temas, historias dominantes y creencias
dominantes.
18
REDES DE APOYO SOCIAL DE LA FAM. Documente las redes sociales de apoyo de la familia,
describa el tipo de apoyo y disponibilidad, tanto en su
entorno afectivo, material y social.
19
SNTESIS EVALUATIVA
Anote sus impresiones clnicas con base a las

hiptesis sistmicas y/o narrativas de la interaccin
familiar y contexto teraputico.
170 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
20 PLAN TERAPUTICO
SE DEBERA ANOTAR
Describir las propuestas de intervencin y los
propsitos que la familia debe lograr para mejorar su
funcionamiento y contribuir al mantenimiento de la
abstinencia.
21
OBSERVACIONES
Registre la informacin que considere pertinente para

complementar la evaluacin, como hechos
significativos relacionados con el consumo, aspectos
legales, secretos, mitos, etc.
22
PRXIMA CITA

asistir el/la paciente/familia. Anote tambin la hora
del mismo.
y registre la hora
23
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
24
HORA DE TRMINO
Registre la hora en que concluye la Evaluacin

Familiar.
171 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
9320 999999
9320
CENTRO DE INTEGRACIN JUVENIL AZCAPOTZALCO
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
172 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
17
18
19
20
21
22
23
24
173 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015
174 de 415
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175 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PRUEBAS PSICOLGICAS Y CLINIMETRA
II. Clave:
8819-17
III. Objetivo:
Documentar los resultados de la aplicacin de pruebas

psicolgicas y/o instrumentos de clinimetra.
Psiclogo/a, Medico/a general o especializado/a con

capacitacin en aplicacin y anlisis de pruebas
psicolgicas y de clinimetra.
Se aplica a criterio de el/la terapeuta responsable del caso.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

negra.
IX. Observaciones:
Deber describir en forma concreta y completa todos los

176 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
PRUEBAS PSICOLGICAS Y/O

PSICOMTRICOS
Registre el nombre del/los instrumento/s psicolgico/s

y/o psicomtrico/s aplicado/s.
FECHA
Anote da, mes y ao en que se realiza el servicio o

despliegue el calendario para elegir la fecha de
realizacin, o siga el esquema dd/mm/aaaa.
RESULTADOS
Registre los principales hallazgos de la aplicacin de

los instrumentos psicolgicos y/o psicomtricos
aplicados, vinculndolos con las necesidades de
atencin del caso y su relacin con el consumo de
alcohol, tabaco y/u otras drogas.
10
ESCALAS DE CLINIMETRA
Registre el/los nombre/s de la/s escala/s de clinimetra

aplicada/s.
177 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
11 FECHA
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
Anote da, mes y ao en que se realiza el servicio o
despliegue el calendario para elegir la fecha de
realizacin, o siga el esquema dd/mm/aaaa
12
RESULTADOS
Registre los principales hallazgos de la aplicacin de

la/s escala/s de clinimetra aplicada/s vinculndola/s
con las necesidades de atencin del caso y su relacin
con el consumo de alcohol, tabaco y/u otras drogas.
13
INTEGRACIN DIAGNSTICA
Integre los principales hallazgos registrados en la

aplicacin del/los instrumento/s psicolgico/s y/o
psicomtrico/s, o en su caso de la/s escala/s de
clinimetra aplicada/s, sealando la vinculacin de los
mismos con las estrategias en el tratamiento.
14
RECOMENDACIONES
Registre las pertinentes para el manejo del caso.
15
OBSERVACIONES
Registre otras necesidades de atencin, as como

caractersticas del caso que merezcan atencin por
parte de el/la terapeuta.
16
PRXIMA CITA

del mismo.
y registre la hora
17
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
18
HORA DE TRMINO
Registre la hora en que concluy la aplicacin de lo/s

instrumentos.
178 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
179 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
180 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
181 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PLAN TRATAMIENTO
II. Clave:
8819-34
III. Objetivos:
Elaborar un Plan de Tratamiento personalizado a cada

paciente, estableciendo claramente:
1. Los objetivos que se pretenden alcanzar con el
tratamiento.
2. Metas a corto y largo plazo en el/la paciente.
3.-Establecer los servicios de Rehabilitacin y
Reinsercin Social a los que se le enviara a el/la
paciente.
4. Justificar clnicamente la modalidad de atencin en que
se le otorgara el tratamiento.
Personal del EMT que sea responsable del caso.
Se elabora por primera vez al concluir la Evaluacin

Clnica y Diagnstico de el/la paciente (Entrevista Inicial,
Historia Clnica Mdica, Historia Clnica Psicolgica y
Estudio Social).
Puede ser ajustado en cualquier momento del proceso
teraputico de acuerdo a las necesidades de el/la paciente.
Cuando se presente el Reingreso
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

negra.
IX. Observaciones:
Describir en forma concreta y completa todos los puntos

solicitados.
No deje espacios o celdas en blanco.
182 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
IMPRESIN DIAGNSTICA INICIAL
IMPRESIN DIAGNSTICA
En la versin de papel el/la responsable de realizar la

Entrevista Inicial deber registrar la informacin que
recupero en el punto 7.3 Impresin diagnostica y
cdigos del CIE-10 y DSM-TR-IV
En la versin electrnica la informacin se pre
cargara.
REA MDICA
En la versin de papel el/la mdico/a deber anotar la
informacin del punto 10 Impresin diagnstica
registrada en la Historia Clnica Mdica y cdigos del
CIE-10 y DSM-TR-IV.
cargar
183 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
9
PLAN DE TRATAMIENTO
SE DEBERA ANOTAR
En la versin de papel el/la mdico deber anotar la
informacin correspondiente a los puntos 10.2
Tratamiento farmacolgico y 10.3 Plan teraputico
registrada en la Historia Clnica Mdica.
cargara.
REA PSICOLGICA
En la versin de papel el/la psiclogo/a deber anotar
la informacin correspondiente al punto 28
Diagnstico psicolgico registrada en la Historia
Clnica Psicolgica.
cargar.
10
DIAGNSTICO PSICOLGICO
11
INDICACIONES Y PLAN TERAPUTICO
12
DIAGNSTICO SOCIAL
13
PLAN SOCIAL
14
DIAGNSTICO
En la versin de papel el/la psiclogo/a deber anotar

la informacin correspondiente al punto 29
Indicaciones y Plan teraputico registradas en la
Historia Clnica Psicolgica.
cargara
REA DE TRABAJO SOCIAL
En la versin de papel el/la trabajador/a social deber
anotar la informacin correspondiente al apartado XI
Diagnstico Social registrada en el Estudio Social y
cdigos del CIE-10 y DSM-TR-IV.
cargar.
En la versin de papel el/la trabajador/a social deber
anotar la informacin correspondiente al apartado XII
Plan social registrada en el Estudio Social.
cargar.
PLANIFICACIN DE ACTIVIDADES
Con base en la informacin recopilada de los
servicios Entrevista Inicial, Historia Clnica Mdica,
Historia Clnica Psicolgica y Estudio Social el/la
responsable del caso realizar una descripcin global
de la problemtica que presenta el/la paciente.
184 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
15 MODALIDAD DE TRATAMIENTO
SE DEBERA ANOTAR
Registre la modalidad en que ser atendido el/la
paciente, (Consulta Externa Bsica o Centro de Da) y
el/los servicio/s de tratamiento en que se le atender.
16
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Especifique los objetivos que espera alcanzar durante

la intervencin teraputica.
17
METAS A CORTO Y LARGO PLAZO
Anote las metas a conseguir con el/la paciente tanto a

corto como largo plazo.
18
SERVICIO DE REHABILITACIN Y
REINSERCIN SOCIAL
Especifique las actividades de rehabilitacin y/o

reinsercin social a las que ser derivado/a el/la
paciente.
19
OBSERVACIONES
Documente informacin que considere pertinente
20
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
21
HORA DE TRMINO
Registre la hora en que concluy el formato.
185 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
9320 999999
9320
3
4
10
11
186 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
187 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
188 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NOTA CLNICA DE EVOLUCIN
II. Clave:
8819-15
III. Objetivos:
1. Documentar los servicios teraputicos y de apoyo

aplicados a el/la paciente y/o familia.
2. Documentar el seguimiento, evaluacin y control del
proceso teraputico y rehabilitatorio de el/la paciente
y/o familia.
Personal del EMT.
Despus de cada servicios teraputicos, de apoyo y

seguimiento.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
IX. Observaciones:

negra.
1. Registre en un solo momento toda la informacin.
2. Registre en forma concreta y completa todos los
puntos solicitados, en caso de carecer de
informacin, justifique la ausencia de la misma.
3. Registre un servicio por nota.
seleccione la/s opcin/es que correspondan.
5. La nota se realiza si y solo si asiste el/la usuario/a del
servicio.
6. Las actividades grupales se documentan en una nota
por paciente, salvo en la versin electrnica en donde
es suficiente llenar una sola pantalla de captura y
anotar los nmeros de expedientes que participaron
en ese servicio, de esta manera cada expediente
tendr su propia nota; en caso de necesitar agregar
informacin adicional a un expediente en electrnico,
deber realizarlo de manera individual.
189 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE
1 bis NMEROS DE EXPEDIENTE DEL

GRUPO

unidad.
CIJ/CC
FECHA
NOMBRE
SEXO
En la versin electrnica registre los nmeros de

expedientes (10 dgitos) de los pacientes que
asistieron a la actividad grupal, en caso de tener un/a
paciente referido/a de otra unidad los primeros cuatro
dgitos correspondern a la unidad de origen, de esa
forma el sistema lo podr localizar e integraran su
nota correspondiente.
Al pinchar el botn Buscar el sistema abrir una
ventana emergente en la que mostrara tanto el nmero
de expediente como el nombre de el/la paciente, si es
correcto, pinche el botn Agregar. De esta manera
vaya agregando el resto de los expedientes que
asistieron a la actividad grupal.
Si anota un nmero de expediente que no corresponda
a la actividad realizada, vuelva a escribirlo en el
recuadro oprima la opcin buscar y posteriormente
pinche el botn Quitar, ello evitara que la nota se
integre a dicho expediente.
adscrito/a.
captura.
Anote la fecha en que aplic el servicio (da, mes y
ao).
dd/mm/aaaa.
captura.
EDAD

190 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
ASISTI
Seleccionar quien acudi al servicio, el/la paciente o

familiar, dado que existen servicios exclusivamente
para pacientes, por ejemplo Revisin Mdica
/Farmacoterapia; y otros exclusivos para familiares,
por ejemplo Grupo de Familiares; algunos otros son
compartidos, por ejemplo Terapia Familiar, Grupos
Psicoeducativos y de Reflexin.
No olvide registrar el nmero de familiares que
asistieron.
MODALIDAD DE ATENCIN
SERVICIO EN QUE SE ATENDI AL

PACIENTE Y/O SU FAMILIA
10
PRD - DO
Para la opcin. Prueba Rpida de Deteccin de

Drogas en Orina registre el resultado y en caso de ser
positivo indique a que sustancia/s.
11
PRD-VIH
Para la opcin Prueba Rpida de Deteccin de Virus

de Inmunodeficiencia Humana registre el resultado
obtenido.
12
SEGUIMIENTO
Seleccione la opcin correspondiente.

Solo aplica si el/la paciente y/o familia se encuentra
en seguimiento y cuenta con el Egreso
correspondiente.
13
OBJETIVO
Registre el objetivo de la sesin.
13.1 ACTIVIDAD DE LA COMUNIDAD

TERAPUTICA
El
nombre
de
la
Actividad
Teraputica
Rehabilitatoria, de acuerdo al programa de actividades
de la comunidad teraputica, as como el tema de la
semana que corresponda de acuerdo al programa.
Ejemplo: Act. Taller de dibujo.
Tema. Violencia
Nota: para realizar la anotacin en este espacio se
debe seleccionar la opcin 31. ACT en el punto 9
de este instructivo. Aplica nicamente para las
Unidades de Hospitalizacin
191 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
14
RESUMEN DE LA SESIN
Documente de manera puntual lo trabajado durante la

sesin. Utilizando un lenguaje mdico tcnico, que d
contexto para entender el trabajo de la misma.
15
AVANCES EN EL TRATAMIENTO
Documente los avances de el/la paciente y/o familia.

En la versin electrnica anote las especificaciones
pertinentes por nmero de expediente, por ejemplo:
9320 000154 Mantiene la abstinencia.
9320 000160 Reporta haber consumido
nuevamente.
9471 000154 Se incorpora al grupo por
primera vez, fue referido por la UH Iztapalapa.
16
PROCESO DE REHABILITACIN Y
REINSERCIN SOCIAL
Documente los avances de el/la paciente en la

rehabilitacin y/o reinsercin social de acuerdo con el
Plan de Tratamiento.
Slo aplica para las actividades de rehabilitacin y/o
de reinsercin social.
17
OBSERVACIONES
Registre la informacin adicional que se considere

relevante.
18
PRXIMA CITA

del mismo.
y registre la hora
19
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
20
HORA DE TRMINO
Registre la hora en que concluy el servicio del que

da cuenta la Nota Clnica de Evolucin.
192 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
193 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
194 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
REGISTRO DE PUNTOS ACUPUNTURALES

Y CRITERIOS DE ABSTINENCIA
II. Clave:
8819-26
III. Objetivos:
1. Registrar informacin acerca del tratamiento, as como

el nmero de sesiones a las que acude.
2. Identificar criterios de abstinencia de el/la paciente en
el momento en que inicia y termina el tratamiento.
Mdico/a general o especialista capacitado/a en la tcnica.
Se llena despus de cada sesin.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

En la versin electrnica seleccione la opcin adecuada
segn el caso.
IX. Observaciones:
Se utiliza un solo formato/ pantalla de captura para

registrar las 10 sesiones.
En caso de que el/la consumidor/a no se presente, se
deber indicar que no fueron colocados los 5 puntos y en
observaciones se anotara que fue debido a su inasistencia.
Deber registrar cada uno de los puntos solicitados
195 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
REGISTRO DE LAS SESIONES DE

ACUPUNTURA
Registre la fecha en la cual se realiza cada sesin.

Versin electrnica: despliegue el calendario para
indicar la fecha o utilice el formato de dd/mm/aaaa.
En ambos indique si se aplicaron o no los 10 puntos
acupunturales (5 en cada oreja), en cada una de las 10
sesiones.
CRITERIOS DE ABSTINENCIA
Seleccione S se cumplen o No los criterios de

abstinencia del DSM IV TR durante la primera y
ltima sesin.
OBSERVACIONES
En caso de no haber aplicado los 10 puntos

acupunturales explique el/los motivo/s.
relevante.
NOMBRE,
FIRMA
Y
PROFESIONAL DEL/LA MDICO/A
la informacin.
196 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
197 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
198 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
CUESTIONARIO DE MOTIVOS DE CONSUMO DE TABACO
II. Clave:
8819-22
III. Objetivo:
Indagar los motivos principales por los que contina

fumando.
Personal del EMT que aplique el Tratamiento para dejar

de fumar.
Previo al ingreso de el/la paciente a Tratamiento para

dejar de fumar.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

IX. Observaciones:
En versin impresa entregue el cuestionario a el/la

paciente para que lo conteste durante la segunda sesin.
En versin electrnica, aplique el cuestionario a el/la
paciente antes de incluirlo/a a Tratamiento para dejar de
fumar.
199 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
COLUMNAS DE RESPUESTAS.
Pdale al paciente que encierre o tache la opcin de la

respuesta que ms se identifique con su experiencia y
de acuerdo con los valores asignados: 3) cuando sea
un motivo muy frecuente para seguir fumando; 2)
cuando sea un motivo ocasional para seguir
fumando; 1) cuando nunca lo considero un motivo
para seguir fumando.
En pacientes analfabetas aplique en anamnesis: lea en
voz alta las preguntas, sus opciones de respuesta y
pida al paciente que elija la que corresponda a su
experiencia.
En la versin electrnica aplique en anamnesis.
200 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
8
CALIFICACIN/ RESULTADOS:
SE DEBERA ANOTAR
Anotar los valores de las respuestas en cada uno de
los espacios segn la letra de cada reactivo (A, B, C,
etc.) y sume los puntos de manera horizontal para
obtener el valor total de cada dominio.
En versin electrnica el ECE hace la sumaria
automticamente.
Interprete las calificaciones segn los siguientes
rangos:
De 1 a 5, no se considera un motivo.
De 6 a 10, es un motivo no muy importante.
De 11 a 15, es un motivo muy importante.
PRXIMA CITA
Anote da, mes, ao y la hora de la prxima sesin a

que asistir el/la paciente.
En versin electrnica despliegue el calendario y
dd/mm/aaaa. Registre la hora.
10
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
11
HORA DE TRMINO
201 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
202 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
203 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
204 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
CUESTIONARIO DE CONFIANZA SITUACIONAL (CCS)
II. Clave:
8819-31
III. Objetivo:
Evaluar el nivel de auto confianza de el/la paciente que

abusa del alcohol para enfrentar situaciones que lo/la
hacen proclive a beber en exceso.
Psiclogo/a o mdico/a quien aplique el Tratamiento para

Personas con Problemas de Alcohol.
Cada que ingrese un/a paciente a Tratamiento para

Personas con Problemas de Alcohol
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico

IX. Observaciones:
En versin impresa, entregue el cuestionario a el/la

paciente para que lo conteste.
Para la versin electrnica aplique el cuestionario previo a
su ingreso al Tratamiento para Personas con Problemas
de Alcohol.
En la misma sesin se deber aplicar el Inventario de
Situaciones de Consumo de Alcohol (ISCA).
205 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
SITUACIONES
Electrnico: ubique el cursor en cada uno de los

recuadros correspondiente a cada situacin planteada,
haga clic izquierdo y use el teclado numrico para
capturar el porcentaje, 0% si est totalmente inseguro
y 100% si est totalmente seguro de poder resistir
beber en exceso. O bien, puede ubicar el cursor sobre
las flechas y hacer clic hasta ubicar el porcentaje
correspondiente, la flecha superior aumenta el
porcentaje y la inferior lo disminuye.
Impreso: marque con una X a lo largo de la lnea, 0%
si est totalmente inseguro ante esa situacin o 100%
si est totalmente seguro de poder resistir beber en
exceso.
206 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
8
PRXIMA CITA
SE DEBERA ANOTAR
Anote da, mes, ao y la hora de la prxima sesin en
que asistir el/la paciente.
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
10
HORA DE TRMINO
207 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sep. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
208 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
209 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
INVENTARIO DE SITUACIONES DE
CONSUMO DE ALCOHOL (ISCA)
II. Clave:
8819-30
III. Objetivo:
Identificar las situaciones que ponen en riesgo a el/la

paciente de beber alcohol en exceso.
Psiclogo/a o mdico/a quien aplique el TPPA.
Cada que ingrese un/a paciente a TPPA.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

IX. Observaciones:
Entregue el cuestionario a el/la paciente al trmino de su

primera sesin para que lo conteste.
Para la versin electrnica aplique en entrevista ex
profeso.
En la misma sesin se deber aplicar el CCS.
210 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
COLUMNAS DE RESPUESTAS
Pdale a el/la paciente que conteste la opcin de la

respuesta que ms se acerque a su experiencia en los
ltimos 12 meses, donde: 0) indica que Nunca ha
bebido en exceso en esa situacin; 1) que ha bebido
Ocasionalmente en exceso en esa situacin; 2) ha
bebido Frecuentemente en exceso en esa situacin;
3) Casi siempre ha bebido en exceso en esa
situacin.
PRXIMA CITA
Anote da, mes, ao y la hora de la prxima sesin a

la que asistir el/la paciente.
211 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
9
NOMBRE,
FIRMA
Y
la informacin.
10
HORA DE TRMINO
212 de 415
Clave del Documento

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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
213 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
214 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
215 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
216 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
HOJA DE CALIFICACIN DEL ISCA
II. Clave:
8819-35
III. Objetivo:
Conocer los resultados de la aplicacin e identificar las

situaciones de mayor riesgo para beber en exceso.
Psiclogo/a o mdico/a que haya aplicado el ISCA.
Despus de aplicar el ISCA.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
Con letra de imprenta legible y bolgrafo de tinta negra.
IX. Observaciones:
Se asigna a cada reactivo el valor que le otorgo el/la

paciente para realizar las operaciones que permitan
obtener el porcentaje correspondiente a cada una de las
ocho subescalas.
En la versin electrnica se muestra automticamente la
hoja de salida con sus respectivas calificaciones.
217 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
adscrito/a.
captura.
CIJ/CC
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
Anote la que corresponda.
EMOCIONES DESAGRADABLES
Sume los valores de cada reactivo / 60 x 100).
MALESTAR FSICO
EMOCIONES AGRADABLES
10
PROBANDO AUTOCONTROL
Suma los valores de cada reactivo / 30 x 100).
11
CONFLICTO CON OTROS
Suma los valores de cada reactivo / 60 x 100).
12
NECESIDAD FSICA
13
PRESIN SOCIAL
14
MOMENTOS AGRADABLES
15
PRXIMA CITA
16
NOMBRE, FIRMA Y CDULA

PROFESIONAL DEL/LA RESPONSABLE
Escriba da, mes, ao, hora y nombre del siguiente

servicio al que asistir el/la paciente.
Anote perfil, nmero de cdula, nombre completo y
firma de la persona que realiz el servicio
17
HORA DE TRMINO
Escribir la hora en que concluye la aplicacin del

cuestionario.
218 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
219 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
VIOLENCIA FAMILIAR O SEXUAL
II. Clave:
8819-32
III. Objetivo:
Documentar la informacin acerca de la violencia familiar

y/o sexual que est viviendo el/la paciente.
Cualquier integrante del EMT, preferentemente mdico/a

general o especialista.
Cuando se identifique que un/a paciente es o est siendo

vctima de violencia familiar o sexual.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
Con letra de imprenta, sin enmendaduras, ni tachaduras y

con bolgrafo de tinta negra.
IX. Observaciones:
El formato se deber llenar cuando se detecte que el/la

paciente est siendo violentado/a, ya sea por presentar
lesiones fsicas al momento de la exploracin mdica o
porque lo verbalice abiertamente en cualquiera de los
servicios de evaluacin clnica y diagnstico.
Por lo que se puede aplicar a la par de la Entrevista
Inicial, Historia Clnica Psicolgica, Historia Clnica
Mdica e incluso al realizar el Estudio Social.
En el caso de que la informacin la proporcione/n el/los
familiar/es que acude/n a tratamiento sin la presencia de
el/la paciente, deber quedar asentado en el rubro de
Observaciones de los formatos Entrevista Inicial para
Familiares y/o Evaluacin Familiar si es que se le
brindara el servicio de Terapia Familiar o Terapia
Familiar Multidimensional, para dejar el antecedente y en
caso de que el/la paciente se incorpore al tratamiento se
requisite el formato.
No deje celdas o campos en blanco, excepto si no realiza
la notificacin al Ministerio Pblico.
220 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
EDAD
EMBARAZADA
Indique segn lo referido por la paciente
DISCAPACIDAD
Indique segn lo referido por el/la paciente o de

acuerdo a lo explorado
EVENTO MS RECIENTE
Registrar da/ mes/ ao en que ocurri el evento de
violencia familiar o sexual, el cual deber ser reciente.
FECHA DE OCURRENCIA
10
FUE EN DA FESTIVO
11
PREVALENCIA
12
TIPO DE VIOLENCIA
Registre la/s opcin/es que corresponda/n segn lo

reportado por el/la paciente
13
SITIO DE OCURRENCIA

reportado por el/la paciente
221 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
14 USTED ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE Registre la/s opcin/es que corresponda/n segn lo
ALGUNA/S SUSTANCIA/S
reportado por el/la paciente.
15
CONSECUENCIA RESULTANTE

reportado por el/la paciente o lo explorado en la
entrevista.
16
AGENTE DE LESIN

17
LUGAR DEL CUERPO AFECTADO
18
SEXO
19
EDAD ACTUAL
Anote la edad en aos cumplidos de el/la probable

perpetrador/a.
20
PARENTESCO
Seleccionar la opcin que corresponda.
21
CONSUMO ALGN TIPO DE


reportado por el/la paciente o lo explorado en la
entrevista.
PERPETRADOR/A O PROBABLE PERPETRADOR/A
SUSTANCIAS
ATENCIN RECIBIDA
Anote la fecha en que se brind la atencin mdico al
evento registrado (da, mes y ao).
dd/mm/aaaa.
22
FECHA
23
SERVICIO DE ATENCIN
Anotar el servicio en el que se atendi a el/la paciente.
24
ATENCIONES OTORGADAS
Registrar el/los servicio/s proporcionado/s a el/la

paciente.
25
DESTINO DESPUS DE LA ATENCIN
Registrar la opcin que corresponda segn cada caso.
222 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
26 PRXIMA CITA
SE DEBERA ANOTAR
Anote el servicio y la fecha de la prxima cita de el/la
paciente.
dd/mm/aaaa.
27
NOMBRE,
FIRMA
Y
PROFESIONAL DEL PROFESIONISTA
la informacin.
28
FECHA DE NOTIFICACIN
En caso de que deba notificar al Ministerio Pblico

anote da, mes y ao en que se realiza.
223 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
224 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
225 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
CAMBIO DE MODALIDAD DE TRATAMIENTO
II. Clave:
8819-33
III. Objetivo:
Documentar el cambio de modalidad teraputica a otra, de

acuerdo a la valoracin clnica sin realizar el egreso.
El /la Terapeuta responsable del caso.
Cuando exista la necesidad de que el/la paciente cambie

de modalidad de tratamiento.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

IX. Observaciones:
Describir en forma concreta y completa todos los puntos

solicitados, en caso de carecer de informacin, justifique
Recabar las firmas solicitadas.
Utilice un lenguaje tcnico-mdico.
226 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NM. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
IDENTIFICACIN DE EL/LA PACIENTE
NOMBRE

En la versin electrnica el nombre aparecer precargado cada que abra una nueva pantalla de captura.
SEXO
EDAD
NOMBRE DE EL/LA TUTOR/A

(MENORES EDAD)
Nombre y apellidos de el/la tutor/a (solo cuando se

trate de menores de edad).
PARENTESCO
Anote el parentesco que tenga el tutor/a con el/la

paciente
FECHA DE INGRESO AL TRATAMIENTO Anote da, mes y ao en que ingreso el/la paciente al
ACTUAL
tratamiento en que se encuentra actualmente.
TOTAL DE DAS EN EL TRATAMIENTO Anote el nmero de das que el/la paciente
ACTUAL
permaneci en el tratamiento en que se encuentra
actualmente.
TIPO DE CAMBIO DE MODALIDAD
Seleccione el tipo de modalidad al que ser
transferido el/la paciente.
MOTIVO DE TRANSFERENCIA
Seleccione el motivo por el cual se realiza la
transferencia en el cambio de modalidad en que se
est atendiendo a el/la paciente
10
11
12
227 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
13 OBSERVACIONES
14
CONDICIN CLNICA EN QUE SE

CAMBIA DE MODALIDAD AL PACIENTE
SE DEBERA ANOTAR
Anote los motivos clnicos por los cuales se hace
pertinente realizar la transferencia en la modalidad de
atencin de el/la paciente.
Seleccione la condicin clnica en que se encuentra
el/la paciente al momento en que se realiza el cambio
de modalidad.
15
JUSTIFICACIN CLNICA
16
NOMBRE,
FIRMA
Y
DEL CASO
la informacin.
17
DIRECTOR/A DEL CIJ
Anote el nombre completo de el/la director/a o

Responsable del CIJ y su firma.
18
HORA DE TRMINO
Anote la hora en la que concluye el servicio
Anote la descripcin clnica de la situacin mdica,

psicolgica y social en que se encuentra el/la paciente
al momento de realizar el cambio de modalidad.
228 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
9320 999999
9320
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15
17
16
18
229 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
230 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
231 de 415
Clave del Documento
Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
EGRESO
II. Clave:
8819-12
III. Objetivos:
1. Consignar el motivo del egreso de el/la paciente y las

condiciones clnicas en que se otorga.
2. Evaluar el cumplimiento del/los objetivo/s y establecer
un diagnstico clnico con el que concluye el paciente.
Personal del EMT.
El egreso se realiza cuando el/la paciente:

1. Deja de acudir en la fase de Evaluacin Clnica y
Diagnstico, lo realiza quien otorgue el ltimo servicio.
2. Deja de acudir en la fase de Tratamiento, si el/la
paciente deja de asistir lo realiza el/la terapeuta
responsable del caso.
3. Al concluir el/los objetivo/s del Plan de Tratamiento lo
realiza el/la terapeuta responsable del caso.
4. Si el/la paciente asiste a Centros de Da, lo puede
realizar el/la responsable de Centro de Da o el/la
responsable del caso.
5. Cuando el/la paciente fallezca.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.

232 de 415
Clave del Documento
Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
IX. Observaciones:
El egreso se realiza por caso (paciente y/o familia) y no

por servicio.
Describir en forma concreta y completa los puntos
solicitados, en caso de carecer de informacin, justifique
Cuando asista nicamente la familia a recibir tratamiento
y se egrese, quedaran en blanco los siguientes rubros:
Consumo de sustancias al Momento del Egreso
Evaluacin clnica por reas al momento del Egreso,
excepto la que corresponde al rea familiar que
deber contestarse.
No aplica para personas que no tienen nmero de
expediente.
Despus del egreso el/la paciente/familiar deber asistir a
sus sesiones de seguimiento.
233 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE

unidad.
CIJ/CC

adscrito/a.
captura.
FECHA

ao).
dd/mm/aaaa.
NOMBRE

captura.
SEXO
Marque y/o seale con una X el que corresponda.
EDAD
MOMENTO DEL EGRESO
TIPO DE EGRESO
TIPO DE EGRESO
Marcar con una X de forma manual o seleccionar
en pantalla el momento en que se otorga el Egreso,
pudiendo ser en:
Evaluacin Clnica y Diagnstico
Tratamiento y Rehabilitacin.
Marcar con una X de forma manual o seleccionar
en pantalla si el Egreso fue :
Voluntario: el/la paciente y/o familiar suspende
su tratamiento por cuenta propia al no
presentarse a sus servicios teraputicos en los
ltimos dos meses.
234 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
Baja: el EMT considera necesario dar de baja a

el/la paciente y/o familiar a causa de la
transgresin a los reglamentos internos del CIJ,
por ejemplo: conducta violenta a otra/s persona/s
dentro del CIJ, trfica con sustancias
psicoactivas, porta armas, etc.
Alta: el EMT valora
que su proceso de
tratamiento y rehabilitacin concluye
con
mejora debido a la evolucin clnica favorable
de el/la paciente y/o familiar.
Referencia: cuando el EMT decide que es
necesario que el/la paciente y/o familiar/es
reciba/n atencin en otra unidad de la red de
atencin en CIJ u otra y/o institucin.
Defuncin: cuando el/la paciente fallece.
Otro: aquellos casos que no se contemplen en las
opciones anteriores.
CONSUMO DE SUSTANCIAS AL MOMENTO DEL EGRESO
SUSTANCIAS UTILIZADAS EN EL Indague el consumo de sustancias que ha presentado
LTIMO MES DE TRATAMIENTO O la persona en el ltimo mes de tratamiento o
EVALUACIN
CLNICA
Y evaluacin clnica y diagnstico.
DIAGNSTICO
10
FREC.

consumidas en el ltimo mes.
11
FORMA DE ADM.
12
ABST.

catlogo de Forma de Administracin.
13
LTIMO CONSUMO: OCASIN
14
LTIMO CONSUMO: DOSIS
15
EVALUACIN CLNICA POR REAS AL MOMENTO DEL EGRESO

REA MDICA
Realice la evaluacin de los cinco indicadores que se
presentan y que son
contemplados desde la
evaluacin clnica y diagnstico para su tratamiento.
Todos los indicadores deben de contar con una
calificacin, pudiendo ser:
235 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
0= el/la paciente no tuvo una evolucin clnica
favorable en relacin al indicador.
1= el/la paciente present una evolucin
clnica favorable en relacin al indicador.
Nota: Aplica slo si el/la paciente acudi a
tratamiento.
Se deber marcar con una X de forma manual o
seleccionar electrnicamente la calificacin de cada
indicador.
Finalmente realice la suma total de los indicadores e
indique si el/la paciente presenta esta rea:
Con mejora: 2 o ms puntos
Sin mejora: 0-1 punto
16
REA PSICOLGICA

presentan y que son contemplados desde la evaluacin
clnica y diagnstico para su tratamiento. Todos los
indicadores deben de contar con una calificacin:
tratamiento.
indicador.
236 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
17
REA FAMILIAR
18
REA
SOCIO-LABORAL
EDUCATIVA
SE DEBERA ANOTAR
presentan y que son contemplados desde la evaluacin
clnica y diagnstico para su tratamiento. Todos los
indicadores deben de contar con una calificacin:
Nota: Aplica cuando acude a tratamiento el/la
paciente o nicamente la familia (Ver nota
punto 20).
indicador.
indique si el/la familia presenta esta rea:
Y/O

presentan y que debieron ser contemplados desde la
evaluacin clnica y diagnstico para su tratamiento.
Todos los indicadores deben de contar con una
calificacin:
tratamiento.
indicador.
237 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
19
CONSUMO DE DROGAS
Seleccione slo una opcin de los siguientes

indicadores
Remisin Total Temprana: Cuando no se
cumplen los criterios de dependencia o abuso
durante 1 a 12 meses.
Remisin Parcial Temprana: Cuando se han
cumplido entre 1 y 12 meses uno o ms criterios
de dependencia o abuso (sin que se cumplan
todos los criterios para la dependencia).
Remisin Total Sostenida: Cuando no se cumple
ninguno de los criterios de dependencia o abuso
en ningn momento durante un perodo de 12
meses o ms.
Remisin Parcial Sostenida: Cuando no se
cumplen todos los criterios para la dependencia
durante un perodo de 12 meses o ms; se
cumplen, sin embargo, uno o ms criterios de
dependencia o abuso.
Sin Remisin: contina con dependencia y/o
abuso.
tratamiento.
Por ultimo indique si el/la paciente egresa:
Con remisin
Sin remisin
20
EGRESO
Una vez evaluadas las cinco reas que conforman la

Evaluacin Clnica, deber consignar si el/la paciente
y/o familiar egresa:
Con mejora: deber contar con dos o ms
reas evaluadas con mejora.
Sin Mejora: deber contar con una o ninguna
rea evaluada con mejora.
Nota: cuando se trate de un egreso slo a la
familia, se deber tomar en cuenta nicamente
el rea de Familiar (17) tomando en cuenta
dos indicadores para establecer un criterio de
mejora.
238 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
21
OBJETIVOS
DEL
PLAN
TRATAMIENTO ALCANZADOS
22
DIAGNSTICO CLNICO CON EL QUE Con base en la evolucin por reas de el/la paciente
CONCLUYE EL PACIENTE
y/o familiar/es se deber de anotar el/los diagnstico/s
con el/los que concluye/n con base en los cdigos del
DSM.
Deber considerar los diagnsticos de los cinco ejes.
23
MEDIDAS RECOMENDADAS PARA LA Puntualice algunos factores protectores recomendados

PROTECCIN DEL PACIENTE Y PARA con base en las habilidades de el/la paciente y/o
LA ATENCIN DE FACTORES DE familiar para reducir, mitigar y afrontar la exposicin
RIESGO
a factores de riesgo una vez egresado/s.
24
NOMBRE,
DE
Anote aquellos objetivos que fueron alcanzados de

acuerdo a los que se plantearon en el Plan de
Tratamiento o bien los que se consideraron durante la
evaluacin clnica y diagnstico, en caso de que el/la
paciente no haya concluido este proceso.
FIRMA
Y
PROFESIONAL DE EL/LA RESPONSABLE nombre completo y firma.
nmero de cdula y nombre de la persona que
captura la informacin.
239 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
1
2
3
4
5
6
7
10
11
12
13
14
240 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
241 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
242 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
243 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

V. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO EN UNIDADES DE

HOSPITALIZACIN, UNIDADES DE HOSPITALIZACIN PARA MUJERES Y UNIDADES DE
TRATAMIENTO A PERSONAS CON PROBLEMAS DEL CONSUMO DE HERONA
El siguiente apartado describe los lineamientos para que el equipo mdico tcnico utilice e integre
los formatos clnicos de acuerdo al proceso clnico de atencin que se proporcionan en cada una
de las unidades.
Las acciones mdicas requieren de su documentacin grfica, y es, en el Expediente Clnico
(EC), donde se debe plasmar. En el EC se vierten ordenadamente los datos objetivos y subjetivos
del paciente, as como todos los acontecimientos mdicos relevantes sucedidos sobre su atencin
mdica hospitalaria y con metadona, lo que le hace ser una herramienta universal para los
cuidados de los pacientes. La importancia de elaborar con pulcritud el EC radica en que es el
instrumento legal donde se evidencia la actuacin profesional de la salud y es la prueba
documental de mayor peso jurdico ante algn reclamo legal, civil o administrativo.
La gran mayora de los pacientes que ingresan a un hospital ignoran el esfuerzo, el orden la
atencin al detalle que requiere su Expediente Clnico. Al momento del ingreso, en cada caso,
se abre este importante documento que consta de muchos elementos y que constituye la base
sobre la cual gira el cuidado del paciente durante su hospitalizacin. Las secciones principales de
esta indispensable herramienta de trabajo son los datos generales, la historia clnica mdica, los
resultados de los exmenes de laboratorio y gabinete (radiografas, EEG, etc.), otros exmenes
especiales; los protocolos de atencin y medicamentos, etc.
A. Los formatos clnicos utilizados para Unidades de Hospitalizacin (UH) de acuerdo a los
procesos de atencin establecidos en la Gua Tcnica de las Unidades de Hospitalizacin, son
los siguientes:
Valoracin y Admisin
Entrevista Inicial (8819-03), Historia Clnica Mdica (8819-01), Hoja de Admisin (8821-01),
Referencia (8819-14), Estudio Socioeconmico (8819-08), Historia Clnica Psicolgica (881902), Evaluacin Familiar (8819-07), Reingreso (8819-13), Reglamento para Unidades de
Hospitalizacin (8821-07), Hoja de Exencin de Responsabilidades (8821-02), Consentimiento
Informado para Unidades de Hospitalizacin (8821-23) y Carta Compromiso de Confidencialidad
(8821-32).
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Tratamiento de los Sndromes de Intoxicacin y Abstinencia, Residencial, Centros de Da

en Hospitalizacin y Proyecto Casa de Medio Camino
Tipificacin de Riesgo de Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia en Humanos (8821-08),
Pruebas Psicolgicas y Clinimetra (8819-17), Nota Clnica de Evolucin (8819-15), Evolucin
(8821-03), Indicaciones (8821-04), Hoja de Enfermera (8821-05), Visita Domiciliaria/Rescate
(8819-18) y Hoja de Transferencia (8821-10).
Egreso y Seguimiento
Hoja de Egreso (8821-06), Nota Clnica de Evolucin (8819-15), Visita Domiciliaria/Rescate
(8819-18).
Formatos compartidos por las unidades de Consulta Externa, las Unidades de
Hospitalizacin (UH) y Unidades de Hospitalizacin para Mujeres
Son 10 registros los que se comparten: Entrevista Inicial (8819-03), Historia Clnica Mdica
(8819-01), Estudio Socioeconmico (8819-08), Referencia/Contrareferencia (8819-14),
Historia Clnica Psicolgica (8819-02), Evaluacin Familiar (8819-07), Pruebas Psicolgicas y
Clinimetra (8819-17), Nota Clnica de Evolucin (8819-15) y Visita Domiciliaria/Rescate (881918).
Nota: Para las Unidades de Hospitalizacin no aplican algunas iniciales del formato Nota
Clnica de Evolucin (8819-15) debido a que son actividades que exclusivamente realizan los
CIJ, siendo las siguientes: FT/TRN, ITA, TDF, TPPB, GPE-M, GPE-H, ITA P, RH PSICO, RH
EDUF, CFAM, GFAM, PREVEN-R, G CONT, S. RETRO, NUEVA RED, RH FIS, RH LUD y
RH LAB.
B. Los formatos utilizados en el Programa de Mantenimiento con Metadona en las Unidades de
Tratamiento a Personas con Problemas del Consumo de Herona (UTPPCH), de acuerdo
a la Gua Tcnica del Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM), son los siguientes:
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Valoracin y Admisin
Entrevista Inicial (8819-03), Historia Clnica Mdica (8819-01), Tipificacin de Riesgo de
Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia en Humanos (8821-08), Hoja de Admisin (882101), Estudio Socioeconmico (8819-08), Contrato Teraputico para Pacientes bajo Tratamiento
con Metadona (8821-16), Aviso de Privacidad para el Catalogo Fotogrfico de Pacientes (882111), Hoja de Exencin de Responsabilidades para Pacientes bajo Tratamiento con Metadona
(8821-17), Reglamento de Participacin en el Programa de Mantenimiento con Metadona (882115) y Reingreso (8819-13).
Tratamiento
Evolucin de Pacientes bajo Tratamiento con Metadona (8821-14), Tipificacin de Riesgo de
Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia en Humanos (8821-08), Historia Clnica Psicolgica
(8819-02), Evaluacin Familiar (8819-07), Pruebas Psicolgicas y Clinimetra (8819-17), Nota
Clnica de Evolucin (8819-15) y Visita Domiciliaria/Rescate (8819-18).
Egreso y Seguimiento
Hoja de Egreso (8821-06), Referencia/Contrareferencia (8819-14) y Visita Domiciliaria/Rescate
(8819-18).
Formatos compartidos por las unidades de Consulta Externa y las Unidades de Tratamiento
a Personas con Problemas del Consumo de Herona (UTPPCH)
Son 10 registros los que se comparten: Entrevista Inicial (8819-03), Historia Clnica Mdica
(8819-01), Estudio Socioeconmico (8819-08), Referencia/Contrareferencia (8819-14),
Historia Clnica Psicolgica (8819-02), Evaluacin Familiar (8819-07), Pruebas Psicolgicas y
Clinimetra (8819-17), Nota Clnica de Evolucin (8819-15) y Visita Domiciliaria/Rescate (881918).
Nota: Para las Unidades de Hospitalizacin no aplican algunas iniciales del formato Nota
Clnica de Evolucin (8819-15) debido a que son actividades que exclusivamente realizan los
CIJ, siendo las siguientes: FT/TRN, ITA, TDF, TPPB, GPE-M, GPE-H, ITA P, RH PSICO, RH
EDUF, CFAM, GFAM, PREVEN-R, G CONT, S. RETRO, NUEVA RED, RH FIS, RH LUD y
RH LAB.
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Formatos compartidos por las Unidades de Hospitalizacin y las Unidades de Tratamiento a

Personas con Problemas del Consumo de Herona (UTPPCH)
Son dos formatos que se comparten: Hoja de Admisin (8821-01), Hoja de Egreso (8821-06) y
Reingreso (8819-13).
NOTA: Los formatos exclusivos de las Unidades de Hospitalizacin son: Hoja de Exencin de
Responsabilidades, Evolucin, Indicaciones, Hoja de Enfermera, Reglamento para Unidades de
Hospitalizacin, Hoja de Transferencia y Consentimiento Informado para Unidades de
Hospitalizacin, Carta de Compromiso de Confidencialidad.
Los formatos exclusivos de las Unidades de Hospitalizacin para Mujeres son:Examen Mdico de
Admisin del Nio/a, Historia Clnica Peditrica, Cedula de Identificacin del Nio/a, Nota de
Evolucin del Nio/a, Reglamento de la Unidad de Hospitalizacin para Mujeres, Libreta de
Control de Ingreso y Egreso del Nio/a y Hoja de Exencin de Responsabilidades del Nio/a.
Los formatos exclusivos de las Unidades de Tratamiento a Personas con Problemas del Consumo
de Herona son: Aviso de Privacidad para el Catlogo Fotogrfico de Pacientes, Registro de
Integracin y Reinsercin Social para Pacientes bajo Tratamiento con Metadona, Evolucin de
Pacientes bajo Tratamiento con Metadona, Reglamento de Participacin en el Programa de
Mantenimiento con Metadona, Contrato Teraputico para Pacientes bajo Tratamiento con
Metadona y la Hoja de Exencin de Responsabilidades para Pacientes bajo Tratamiento con
Metadona.
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REINGRESO
II. Clave:
8819-13
III. Objetivos:
Actualizar los datos del paciente en las tres reas,

Psicolgica, Socioeconmica y Medico-Psiquitrica, en
que fue evaluado anteriormente en el ingreso anterior, e
identificar el patrn de consumo actual, daos y riesgos.
Valorar la situacin clnica actual del/a paciente para
determinar si es candidato/a para alguno de los
programas de tratamiento en UH.
Psiquiatra o Profesional del rea mdica y Trabajo Social.
V. Periodicidad de Elaboracin:
Al acudir un expaciente a ser valorado en una UH despus

de haber sido egresado como paciente de Centros de
Integracin Juvenil, A.C.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico (Solo formato en papel y electrnico).
Con letra de molde legible y bolgrafo de tinta negra, sin

enmendaduras ni tachaduras, o de manera electrnica; de
acuerdo a la normatividad, con lenguaje tcnico mdico y sin
dejar espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se realiza el llenado para todos/as los/as pacientes que

acudan a ser valorados que ya cuenten con un nmero de
expediente asignado en Centros de Integracin Juvenil,
A.C.
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NO.
CONCEPTO
IDENTIFICACIN DEL/LA PACIENTE
SE DEBERA ANOTAR
NM. DE EXPEDIENTE:
El nmero que le haya sido asignado al expediente (se

registra a 10 dgitos de acuerdo a la norma).
UH:
El nombre de la UH o UTPPCH.
FECHA:
La fecha da/mes/ao en que se realiza la actividad

clnica.
NOMBRE:
El nombre completo del/a paciente (apellido paterno,

materno y nombre/s).
DOMICILIO:
La direccin completa del lugar donde habita el/la

paciente (calle, nmero, colonia o localidad, cdigo
postal y delegacin o municipio).
TEL:
El telfono en que se pueda contactar con el/la

paciente en caso de ser necesario.
SEXO:
Marcar con una X la opcin que corresponda.
EDAD:
Los aos cumplidos que tenga el/la paciente que

egresa de la Unidad de Hospitalizacin.
CURP:
La Clave nica de Registro de Poblacin en caso de

contar con el dato.
10
ESTADO CIVIL:
Marcar con una X la opcin que corresponda al

estado civil actual del/a paciente.
11
RESPONSABLE LEGAL (PERSONA

MAYOR DE 18 AOS) / RECURRIR EN
CASO NECESARIO
NOMBRE:
El nombre completo (apellido paterno, materno y
nombre/s), de la persona responsable legal del/a
paciente o a quien se pueda recurrir en caso de
emergencia, tiene que ser mayor de 18 aos.
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NO.
CONCEPTO
12 DOMICILIO:
SE DEBERA ANOTAR
postal y delegacin o municipio).
13
TEL:
14
FASE DEL EGRESO Y PERSONA/S

QUE REINGRESA/N
SE REPORT SU EGRESO EN:
Marcar con una X la opcin que corresponda, de
acuerdo a la informacin que se registr al momento
del ltimo egreso del/a paciente.
15
PERSONA/S QUE REINGRESA/N:
16
MOTIVO DE REINGRESO DECLARADO: Las circunstancias y/o factores que motivan la

solicitud de reingreso a tratamiento y marcar con una
X la opcin correspondiente al consumo de
sustancias manifestado.
SUSTANCIAS UTILIZADAS ALGUNA Las sustancias que se declaran de consumo al menos
VEZ EN LA VIDA:
en una ocasin en la vida del/a paciente.
17
El telfono en que se pueda contactar con la persona o

familiar responsable del/a paciente, en caso de ser
necesario.
Marcar con una X la opcin que corresponda, para

indicar quien/es reingresan a tratamiento.
17.1 SUSTANCIA:
El nombre de la sustancia declarada de consumo, se

incluyen los nombres y las variaciones que no estn
en los cdigos registrados en el formato.
17.2 CDIGO:
Se registra el cdigo de la sustancia de acuerdo al

cuadro que se encuentra en el formato, de acuerdo a
las sustancias declaradas de consumo.
17.3 EDAD DE INICIO:
Se anota la edad, que el paciente refiera, en que se

consumi la sustancia por primera ocasin.
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
18 SUSTANCIAS UTILIZADAS EN LOS El patrn de consumo durante los ltimos 12 meses,
LTIMOS 12 MESES:
con respecto a las sustancias declaradas de consumo
alguna vez en la vida, en funcin del cuadro que se
encuentra en el formato con las opciones y cdigos;
para los casos de las sustancias que no presenten
consumo en los ltimos 12 meses se deja en blanco
este espacio.
18.1 FREC.:
La frecuencia de consumo de acuerdo a los ltimos 12

meses.
18.2 FORMA DE ADM.:
El cdigo de acuerdo a la opcin que corresponda, en

caso de haber ms de una forma de administracin de
la sustancia, se registra el cdigo en otro de los
recuadros de este apartado; cada sustancia tiene tres
espacios dedicados a posibles y diferentes formas de
consumo de una misma sustancia registrada.
18.3 ABST.:
El mayor tiempo consecutivo que se haya

permanecido sin consumo de la sustancia en los
ltimos 12 meses; de acuerdo a los rangos de tiempo
que aparecen en el cuadro del formato.
18.4 LTIMO CONSUMO:
La ltima ocasin de consumo y la dosis que el/la

paciente reporte haber consumido en esa ocasin; la
ocasin se registra de acuerdo a los cdigos del
cuadro en el formato y la dosis de acuerdo a lo
referido por el/la paciente.
19
DROGA DE PREFERENCIA EN LOS El cdigo de la sustancia que se identifique como de

LTIMOS 12 MESES:
consumo preferente por el paciente en los ltimos 12
meses.
20
DROGA DE MAYOR IMPACTO EN LOS El cdigo de la sustancia que se identifique como de

LTIMOS 12 MESES:
mayor impacto en el consumo del/a paciente durante
los ltimos 12 meses.
251 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
21 GRAVEDAD DEL CONSUMO DE LA Marcar con una X la opcin que corresponda.
DROGA DE MAYOR IMPACTO:
22
USO COMBINADO EN LOS LTIMOS 12 Marcar con una X la opcin que corresponda (SI o
MESES DE DOS O MS SUSTANCIAS NO) y se registran los cdigos de las sustancias de
EN EL TRANSCURSO DE UN MISMO acuerdo al cuadro en el formato.
DA:
23
CONSUMO EN LOS LTIMOS 30 DAS: Marcar con una X la opcin correspondiente, con
respecto al consumo de tabaco, alcohol y drogas
ilcitas, en los ltimos 30 das.
24
TIPO DE USO DE DROGAS:
25
REA ESCOLAR
ESTUDIA ACTUALMENTE?:
26
SI
27
LE
GUSTARA
ESTUDIOS:
28
29
INTERRUMPI
ESPECIFIQUE MOTIVOS:
Marcar con una X la opcin que corresponda,

respecto al tipo de uso de sustancias identificado.
caso que del paciente que este reingresando a
tratamiento; en caso de que el/la paciente Si estudie
actualmente se pasar al punto 27 de este instructivo
de llenado.
ESTUDIOS,
RETOMAR
REA LABORAL
TRABAJA ACTUALMENTE?:
SUS
Las tres opciones principales que se identifiquen, y se

registrara el numeral de la opcin en cada uno de los
recuadros.
tratamiento.
tratamiento; en caso de que el/la paciente SI trabaje
actualmente se pasar al punto 29 de este instructivo
de llenado.
CUNTO TIEMPO TIENE DE NO El tiempo en meses que el/la paciente tenga sin
TRABAJAR
(TRABAJO trabajar.
REMUNERADO)?:
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NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
30 CUNTAS HORAS TRABAJA EN UN El tiempo en horas que el/la paciente refiera trabajar
DA NORMAL (PROMEDIO)?:
en un da promedio.
31
CUANTOS DAS TRABAJA A LA El tiempo en das que el/la paciente refiera trabajar en
SEMANA (PROMEDIO)?:
una semana promedio.
32
DATOS RELEVANTES EN SU VIDA Los datos que se consideren relevantes con relacin a
LABORAL:
la vida laboral del/a paciente.
33
DATOS
PARA
ASIGNACIN
SOCIOECONMICA
INDICADORES PARA LA ASIGNACIN Los ingresos y egresos econmicos de todos los
SOCIOECONMICA:
integrantes que realicen aportacin para el gasto
familiar; los datos se registran como promedios
mensuales y se suman las cantidades de los ingresos y
de los egresos para obtener los totales.
34
CLASIFICACIN DE
SOCIOECONMICOS:
INDICADORES El puntaje correspondiente para cada indicador y

realizar una sumatoria total para determinar el total de
puntos.
35
CUOTA DE RECUPERACIN:
36
SNTESIS
IMPRESIN DIAGNSTICA
37
PRONSTICO:
38
SERVICIO SUGERIDO PARA REINGRESO Marcar con una X la opcin que corresponda, de
EN UH:
acuerdo a los servicios que se sugieran para el
tratamiento del/a paciente y/o familiar que
reingresa/n; y se fundamenta en el apartado
correspondiente.
El total de puntos obtenidos en la sumatoria de los

Indicadores Socioeconmicos, el nivel de cuota
asignada de acuerdo al cuadro el Manual de Fijacin
de Cuotas de Recuperacin y el monto por DaCama que se asigne de acuerdo al nivel determinado.
Se registran
los
diagnsticos identificados
clnicamente, anotando la nomenclatura y los cdigos
del DSM-TR y del CIE-10 segn corresponda para
cada diagnstico.
Marcar con una X la opcin que corresponda, y se
fundamenta en el apartado correspondiente.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
39 REFERIDO A OTRA UNIDAD:
SE DEBERA ANOTAR
Marcar con una X la opcin que corresponda en
caso de que el/la paciente y/o familiar sea/n
referidos/as a otra unidad de CIJ; y se fundamenta en
el apartado correspondiente.
40
REFERIDO A OTRA INSTITUCIN:
41
SE LE PROPORCION AL PACIENTE Marcar con una X la opcin que corresponda.

Y/O ASISTENTES IMS PARA DEJAR DE
FUMAR:
42
PLAN TERAPUTICO:
43
OBSERVACIONES:
44
PRXIMA CITA:
45
NOMBRE,
FIRMA
PROFESIONAL
ENTREVISTADOR/A
46
FECHA:
El plan teraputico que se establece para el

tratamiento del/a paciente; las actividades de
valoracin no se anotan en este apartado ya que no
son actividades propias del tratamiento sino de la
valoracin.
Los datos que se consideren relevantes para el caso y
que no hayan sido considerados en los puntos del
formato.
La fecha (da/mes/ao), la hora y minutos (anotar en
formato de 24hrs o bien am o pm segn corresponda)
y el servicio al que fue citado/a.
Y
CDULA El nombre completo (apellido paterno, materno y

DEL/LA nombre/s), firma y cdula profesional de quien realiza
la entrevista.
La hora de trmino de la actividad y del llenado del
formato, as como la fecha (da/mes/ao).
Todos datos deben que se solicitan en el formato
deben ser registrados de acuerdo al instructivo de
llenado.
En los apartados de escritura se debe anotar la
informacin lo ms detallada posible y en caso de
no haber informacin se registrara, si los datos
fueron negados por el/la paciente y/o familiar o si
no hay datos que registrar se podr anotar Sin
Informacin.
El apartado dedicado a los datos para la asignacin
econmica ser registrado por el rea de Trabajo
Social.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
256 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
257 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
258 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
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260 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
261 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
HOJA DE ADMISIN
II. Clave:
8821-01
III. Objetivos:
Registrar la informacin acerca de las condiciones

mdicas al ingreso del paciente.
Determinar los alcances de la hospitalizacin, de
acuerdo a la motivacin y condiciones generales
observadas en el/la paciente.
Establecer la valoracin clnica de ingreso y el plan
teraputico preliminar.

Psiquiatra o Profesional del rea mdica que realiza la

admisin en la Unidad de Hospitalizacin.
Al ingreso del/a paciente. Siempre que se inicia un
internamiento.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico (Formato en papel y electrnico).

acuerdo a la normatividad, con lenguaje tcnico mdico y
sin dejar espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se aplica a todos los pacientes valorados clnicamente

que sean candidatos al tratamiento en UH o UTPPCH
y que cumplan con los Criterios de Admisin. Anote
toda la informacin solicitada en el formato de manera
clara y completa.
Este formato no puede ser editable posterior a las
24:00 hrs. del da en que se apertura la realizacin del
mismo.
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NO.
CONCEPTO
1
N DE EXPEDIENTE:
SE DEBERA ANOTAR
FECHA:
El da, mes y ao en que se realiza la admisin.
C. C.
El Centro de Costo que corresponda a la Unidad en

que se realiza la admisin.
NOMBRE:

materno y nombre (s)).
EDAD:
Los aos cumplidos que tenga el/la paciente.
SEXO:
Marcar con una X en el espacio que corresponda.
LUGAR DE ORIGEN:
El pas o estado de nacimiento del/a paciente.
LUGAR DE RESIDENCIA:
El pas o estado en el que habita el/la paciente.
DOMICILIO ACTUAL:

postal, delegacin o municipio y telfono).
10
MOTIVO DE INGRESO AL PROGRAMA: Una X en el espacio correspondiente, de acuerdo con

las razones detectadas durante la entrevista. Indague
las circunstancias que motivan la solicitud de
hospitalizacin, tratamiento y deshabituacin con
metadona y casa de medio camino, as como las
condiciones internas o externas que propician la
misma.
11
PADECIMIENTO ACTUAL:
La historia del consumo de sustancias, debiendo

tocarse tambin los aspectos escolares, laborales,
familiares y patolgicos, en la medida en que se
considere conveniente profundizar.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
12 ANTECEDENTES:
SE DEBERA ANOTAR
Lo ms relevante de lo acontecido anteriormente en el
paciente que se pueda asociar al caso clnico actual.
13
EXAMEN MENTAL:
El estado mental del paciente, resaltando lo ms

significativo de la salud y enfermedad. Esta
informacin se tomar en cuenta para formular la
impresin diagnstica y elaborar el plan teraputico.
14
EXAMEN FSICO:
El estado fsico del paciente, resaltando lo ms

significativo de la patologa.
15
EXAMEN NEUROLGICO:
El estado neurolgico del paciente, resaltando lo ms

significativo del funcionamiento o patologa
16
IMPRESIN DIAGNSTICA:
El diagnstico identificado con base en el DSM-Tr y

CIE-10, es decir anotando ambos cdigos, as como la
nomenclatura completa correspondiente al trastorno,
en orden de importancia. Considerando tambin la
comorbilidad.
17
PLAN TERAPUTICO INICIAL:
El plan de tratamiento sugerido de acuerdo con el

diagnstico. Sealar las metas y tipo de tratamiento
que se considera pertinente para el/la paciente.
18
NOMBRE,
FIRMA
PROFESIONAL
19
HORA:
CDULA El nombre, firma y cdula profesional del/a mdico/a

que realice el registro del formato.
La hora y minutos en que se termin de realizar el
llenado del formato. Asegrese de anotar a.m. o p.m.
segn corresponda, o bien reportar en formato de
24hrs.
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PANTALLA DE CAPTURA
265 de 415
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PANTALLA DE CAPTURA
266 de 415
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1
N DE EXPEDIENTE
FECHA: ________________________
3
C.C.: ________________________
HOJA DE ADMISIN
4
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
MATERNO
EDAD: _________________
SEXO: H
NOMBRE(S)
LUGAR DE ORIGEN:
LUGAR DE RESIDENCIA:
9
DOMICILIO ACTUAL:
MOTIVO DE INGRESO AL PROGRAMA: RESID.
METAD.
10
11
PADECIMIENTO ACTUAL:
ANTECEDENTES:
EXAMEN MENTAL:
1/2
12
13
8821-01
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Sept. 2013 a Sept. 2015
14
EXAMEN FSICO:
EXAMEN NEUROLGICO:
IMPRESIN DIAGNSTICA:
PLAN TERAPUTICO INICIAL:
15
16
17
18
19
HORA:
NOMBRE, FIRMA Y CDULA PROFESIONAL
2/2
8821-01
268 de 415
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HOJA DE EXENCIN DE RESPONSABILIDADES
II. Clave:
8821-02
III. Objetivo:
Formalizar las responsabilidades asumidas por la Institucin

y las que se eximen durante la hospitalizacin.
Trabajo Social.
Al ingreso del/a paciente a Hospitalizacin.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico (Solo formato en papel).

enmendaduras ni tachaduras; de acuerdo a la normatividad,
con lenguaje tcnico mdico y sin dejar espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se realiza el llenado para todos/as los/as pacientes.

Se debe solicitar la firma del/a responsable legal del/a
paciente.
Se debe recabar la firma del/a Director/a de la Unidad de
Hospitalizacin.
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NO.
CONCEPTO
1
DA, MES, AO
SE DEBERA ANOTAR
El da, mes y ao en que se realiza la actividad.
C.C.
El Centro de Costo de la Unidad de Hospitalizacin

en que se realiza la actividad.
UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
El nombre completo de la Unidad de Hospitalizacin.
EL SR. (A)
El nombre completo del/a responsable legal del/a

paciente.
DEL PACIENTE
El nombre completo de la persona que ingresa a

hospitalizacin (nombre(s), apellido paterno y
apellido materno).
DE
DE SEXO
El sexo del/a paciente que se integra a la Unidad de

Hospitalizacin.
EL DA
La fecha da/mes/ao, en que ingresa el/la paciente a

la Unidad y se firma el formato.
FIRMA DEL RESPONSABLE LEGAL
Nombre y firma del/a responsable legal del/a

paciente.
10
VO. BO. DIRECTOR DE LA UNIDAD DE Nombre y firma del/a Director de la Unidad de

HOSPITALIZACIN
Hospitalizacin
11
HORA:
AOS

24hrs.
270 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
DIA
MES
AO
1
2
C.C.
HOJA DE EXENCION DE RESPONSABILIDADES
UNIDAD DE HOSPITALIZACIN: ________________________________________________
4
El Sr. (a) ______________________________________________
Responsable Legal
5
6
del paciente ____________________________________________,
de _______
aos,
7
8
de sexo ____________, que ingresa a la Unidad de Hospitalizacin, el da _________
est de acuerdo con lo siguiente:
La Unidad no es responsable de que causas directas o indirectas del estado

causado por el abuso de drogas ocasionen el fallecimiento del paciente, la fuga
del mismo y lesiones sufridas (a ste o por este paciente).

10
Vo. Bo. DIRECTOR DE LA UNIDAD DE

HOSPITALIZACIN
11
Hora:
:
8821-02
271 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
AVISO DE PRIVACIDAD PARA EL CATLOGO

FOTOGRFICO DE PACIENTES EN UTPPCH
II. Clave:
8821-11
III. Objetivo:
Documentar la aceptacin de la toma de fotografa como

parte de la identificacin del/a paciente que acude al PMM y
garantizar la privacidad de los datos personales que
proporcionan al personal de la UTPPCH.
Trabajo Social.
Al ingreso del/a paciente en la UTPPCH.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico (Solo formato en papel).

enmendaduras ni tachaduras; de acuerdo a la normatividad,
con lenguaje tcnico mdico y sin dejar espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Si el/la paciente acepta que se le tome la fotografa

realice el llenado de este formato.
Se deben recabar las firmas correspondientes una vez que
haya ledo el formato al/la paciente.
Se deben hacer las aclaraciones pertinentes sobre la
privacidad en la toma de fotografa, cuando sea
necesario.
272 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NO. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
El nmero de expediente que le haya sido asignado
al/a paciente (se registra a 10 dgitos de acuerdo a la
norma).
C. C.:
El centro de costo que corresponda a la UTPPCH en

donde ingresa el/la paciente.
DA MES AO
La fecha, da/mes/ao, en la que se realice la firma

del Aviso de Privacidad.
NOMBRE:
El nombre completo de la persona que se integra al

PMM (apellido paterno, materno y nombre/s).
DIRECCIN:
El domicilio actual donde reside el/la paciente (calle,

nmero, colonia o localidad, cdigo postal,
delegacin o municipio y telfono).
MEDIOS PARA EL EJERCICIO DE LOS

DERECHOS
DE
RECTIFICACIN,
CANCELACIN U OPOSICIN DE
CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO
EN
LA
LEY
FEDERAL
DE
TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA
INFORMACIN
PBLICA
GUBERNAMENTAL.
6
El C. _________________________
El nombre (apellido paterno, materno y nombre/s) y

con cargo de _________________ cargo del Director o responsable de la UTPPCH.
en la UTPPCH _______________ El nombre de la UTPPCH (ej. Tijuana).
273 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
8
OTORGO MI CONSENTIMIENTO
Si
SE DEBERA ANOTAR
Con una X en el espacio que corresponda, de acuerdo
con la respuesta que se obtenga del/a paciente.
No
9
_____________________________
NOMBRE DEL PACIENTE
El nombre completo del paciente (apellido paterno,

materno y nombre/s) y su firma, siempre que haya
dado su consentimiento para la toma fotogrfica y
aceptado las polticas de privacidad.
______________________________
FIRMA
10
______________________________ El nombre completo del familiar, tutor y/o

NOMBRE DEL FAMILIAR, TUTOR Y/O representante legal (apellido paterno, materno y
nombre/s); as como su firma.
REPRESENTANTE LEGAL
______________________________
FIRMA
11
______________________________ El nombre completo del/a Director/a de la UTPPCH

(apellido paterno, materno y nombre/s); as como su
NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA
firma.
UTPPCH
______________________________
FIRMA
12
HORA

24hrs.
274 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

No. de Expediente:
C. C.:
AVISO DE PRIVACIDAD PARA EL

CATLOGO FOTOGRFICO DE PACIENTES EN UTPPCH
DIA
MES
AO
INFORMACIN: RESERVADA
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE (TITULAR)
NOMBRE: _____________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
DIRECCIN: ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FINALIDAD DE LA OBTENCIN DE LAS FOTOGRAFAS DE ROSTRO EN LAS UNIDADES

DE TRATAMIENTO PARA PERSONAS CON PROBLEMAS DE CONSUMO DE HERONA.
Incrementar las medidas de seguridad en la identif icacin del paciente que acude al programa de mantenimiento
con metadona, garantizando as, que el personal otorgue el medicamento al paciente adecuado disminuyendo el
riesgo de conf usin con otros usuarios que asisten al programa.
LIMITACIN DEL USO Y DIVULGACIN DE LAS IMAGENES OBTENIDAS

Las imgenes obtenidas estn sujetas a un riguroso sistema de proteccin de datos personales de acuerdo a la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental vigente. El acceso a ellas sern
nicamente con los f ines antes citados.
MEDIOS PARA EL EJE RCI CIO DE LOS DE RECHOS DE RECTIFICACIN, CANCELACIN U OPOSICIN DE
CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO POR LA LEY FEDERAL DE TRANSPARE NCI A Y ACCESO A LA
INFORMACIN PBLICA GUBERNAMENTAL
Los derechos como titular participante estarn resguardados y con posibilidad de ejercerse con apego a la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Inf ormacin Pblica Gubernamental.
6
El C. ______________________________________________, con cargo de _______________________________

7
en la UTPP CH _________________________________ ser el enlace para el ejercicio de sus derechos de acceso

a la inf ormacin.
1/2
8821-11
275 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
COMUNICACIN CON LOS TITULARES DE LA INFORMACIN

El medio por el cual el responsable comunicar al titular de cambios al aviso de privacidad ser de forma escrita a
la direccin que el titular manif ieste y en los tiempos que estipule la Ley correspondiente.
ACTO DE CONSENTIMIENTO Y ACEPTACIN DEL AVISO DE PRIVACIDAD
Otorg mi consentimiento y doy por aceptados los puntos descritos en el presente aviso de privacidad.
Declaro que se me explic claramente en que consiste el CATLOGO FOTOGRFICO DE PACIENTES EN LA
UTPPCH, la caracterstica de la fotograf a que ser tomada, la f inalidad de la misma y los derechos al acceso,
rectif icacin, cancelacin u oposicin de conf ormidad de lo establecido por la Ley. As tambien deslindo de toda
responsabilidad a la UTPPCH, por contingencias f uera del acto autorizado.
Otorgo mi consentimiento (en caso de menores de edad contesta el padre o tutor)

8
Si
No
COMPROMISO INSTITUCIONAL
La Institucin se compromete a establecer medidas de seguridad administrativas tcnicas y f sicas que permitan
proteger los datos personales contra prdida, uso, acceso o tratamiento no autorizado de la informacin
proporcionada.
Mantener la conf idecialidad de la identidad relacionada con la imagen fotogrf ica obtenida mediante este aviso de
privacidad.
Apegarse a los f ines para los acuales es solicitada la inf ormacin f otogrf ica del Titular.
Dar aviso por escrito al titular sobre los cambios o contingencias que pudieran presentarse con la informacin
obtenida.
9
NOMBRE DEL PACIENTE
FIRMA
10
NOMBRE DEL FAMILIAR, TUTOR

Y/O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA
11
NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA UTPPCH
FIRMA
12
HORA: _________:__________
2/2
8821-11
276 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
EVOLUCIN
II. Clave:
8821-03
III. Objetivos:
Registrar la informacin de la visita mdica:

observaciones,
comentarios
y/o
interrogantes
relacionadas con la evolucin clnica del/a paciente
durante su estancia.
Documentar la evolucin del cuadro clnico y el
seguimiento de las indicaciones de manejo durante la
hospitalizacin.
Registrar informacin sobre la valoracin psiquitrica
realizada en las diferentes etapas del tratamiento.
Medicina o Psiquiatra, Psicologa y Trabajo Social.
Cada vez que se requiera. Se elabora al trmino de la

visita clnica, por parte del/a mdico/a o psiquiatra, o en
caso de que se requiera anotar informacin relevante
acerca de la evolucin clnica del paciente.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico (formato en papel y electrnico).

IX. Observaciones:
Se debe utilizar este registro para reportar el

seguimiento y evolucin del/a paciente, conforme a lo
normado en la Gua Tcnica de Hospitalizacin.
Se debe anotar el nombre completo del/a paciente.
Este registro debe mantenerse fuera del alcance del/a
paciente.
Los perfiles de Psicologa y Trabajo Social pueden
registrar la informacin que se considere pertinente y
de relevancia en la evolucin clnica del/a paciente.
277 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NO. DE EXPEDIENTE:
SE DEBERA ANOTAR
CAMA:
El nmero de cama asignado al/a paciente.
C. C.
El Centro de costo de la Unidad de Hospitalizacin en

que se realiza el servicio.
NOMBRE:

TRATAMIENTO:
Marcar con una X la opcin que corresponda al tipo

de tratamiento que va a recibir el/a paciente en la
Unidad de Hospitalizacin; para lo cual se deber
elegir entre las opciones de Hospitalizacin y
Metadona.
EDAD:

recibe tratamiento en la Unidad de Hospitalizacin.
SEXO:
FECHA:
El da, mes y ao en que se realiza la actividad

clnica.
HORA:
La hora y minutos en que se hace la revisin o

seguimiento del/a paciente. Asegrese de anotar a.m.
o p.m., segn corresponda, o bien reportar en formato
de 24hrs.
278 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
10 DESCRIPCIN:
SE DEBERA ANOTAR
En los renglones restantes se anotarn las
especificaciones sobre la evolucin del cuadro
clnico, los avances o dificultades observados con
respecto a cuidados o prescripcin mdica
indicada, y los cambios en la sintomatologa, la
evolucin del estado mental y/o las condiciones
generales del/a paciente.
Se registra toda aquella informacin que considere
pertinente
para
evaluar
retrospectiva
y
prospectivamente la situacin mdico-psiquitrica
de cada residente.
Se debe anotar la abreviatura del perfil
profesional, nombre completo (nombre, apellido
paterno y materno), firma y cedula profesional, de
quien realiza el registro, al trmino de la
anotacin.
279 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
280 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
No. de Expediente:
Cama:
EV O LU C I N
3
C.C.:
Nombre: _____________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
Tratamiento:
FECHA
Hospitalizacin
HORA
Metadona
Edad:
Sexo: H
DESCRIPCIN
10
9
8821-03
281 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
INDICACIONES
II. Clave:
8821-04
III. Objetivo:
Registrar las indicaciones mdicas de manejo durante la

estancia del/a paciente en la Unidad de Hospitalizacin,
as como las actividades teraputicas que debern seguirse
con l, para que sean cumplidas por los responsables de
las diferentes actividades involucradas.
Mdico General, Psiquiatra o Mdico de Guardia.
Cada vez que se requiere dar una nueva indicacin de

manejo o cada vez que se modifiquen las indicaciones ya
establecidas.
Original.
VII. Distribucin:

IX. Observaciones:
Formato que se registra para todos/as los/as pacientes.

Debe utilizarse para indicar el uso de medicamentos o
cuidados especficos que requiera el paciente.
Se debe de mantener el registro fuera del alcance de
los/as pacientes.
Al igual que en todos los formatos, se debe registrar el
nombre completo del paciente.
282 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NO. DE EXPEDIENTE:
SE DEBERA ANOTAR
CAMA:
C. C.

en que se realiza el servicio.
NOMBRE:

EDAD:

SEXO:
FECHA

clnica.
HORA
La hora y minutos en que se hace la indicacin.

Asegrese de anotar a.m. o p.m., segn corresponda,
o bien reportar en formato de 24hrs.
DESCRIPCIN
Las indicaciones teraputicas y especificaciones

sobre los cuidados o prescripcin mdica que
debern seguirse con el paciente. Se debe precisar
el tiempo en que debern administrarse los
medicamentos o deber hacerse el monitoreo. Se
registran los ajustes que se requieran hacer en el
plan teraputico.
Como en la mayora de los formatos, se debe
registrar el nombre completo, firma y cedula
profesional, de quien realiza la actividad, al
trmino de la anotacin.
283 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
284 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015

No. de expediente:
INDICACIONES
Cama:
C.C.
Nombre:
APELLIDO PATERNO
Edad:
FECHA
7
HORA
8
APELLIDO MATERNO
Sexo:
NOMBRE (S)
DESCRIPCIN
9
8821-04
285 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
HOJA DE ENFERMERA
II. Clave:
8821-05
III. Objetivos:
Registrar el monitoreo de signos vitales y toma de

medicamentos prescritos al/a paciente.
Documentar el suministro de medicamentos y
reacciones del/a paciente; las observaciones, actividades
y/o datos recogidos de ste/a.
Recabar la informacin sobre las condiciones en que se
recibe al/a paciente en los diferentes turnos.
Enfermero/a de cada turno.
Una vez al da durante el turno matutino se realiza el registro

de los signos vitales; slo en casos particulares se har el
registro de toma adicional de signos o de cuidados especiales
previa autorizacin mdica; y en cada uno de los turnos en
que se realiza suministracin de medicamentos.
Original.
VII. Distribucin:

acuerdo a la normatividad, con lenguaje tcnico mdico y sin
dejar espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se realiza el llenado de este formato cada vez que se haga

algn chequeo al/a paciente.
Se realiza el monitoreo al inicio del turno que
corresponda, as mismo se especifica la evolucin del/a
paciente respecto a su comportamiento y dinmica dentro
de la comunidad teraputica.
Se especifican las condiciones en que se recibe o en que
se encuentra el/la paciente.
Se anotan los datos acordes a las solicitudes o
indicaciones mdicas.
286 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NO. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
CAMA:
C. C.

FECHA:

clnica.
NOMBRE:

materno y nombres/s).
EDAD:

SEXO:
HORA:
La hora y minutos en que se hace el monitoreo del/a

paciente. Asegrese de anotar a.m. o p.m., segn
corresponda, o bien reportar en formato de 24hrs.
T, FC, FR, TA
La temperatura en grados centgrados, frecuencia

cardiaca (latidos por minuto), frecuencia respiratoria y
tensin arterial.
10
MEDICAMENTOS
El nombre de los medicamentos administrados al

paciente y la dosis suministrada (estos deben coincidir
con las indicaciones mdicas reportadas en el formato
Indicaciones).
11
ORINA, EVACUACIONES
El volumen de orina y cantidad de evacuaciones a

solicitud del mdico.
12
LQUIDOS
Se hace balance de lquidos a solicitud expresa del

mdico.
287 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
13 OBSERVACIONES:
14
HORA:
15
NOMBRE,
FIRMA
PROFESIONAL
SE DEBERA ANOTAR
Toda aquella informacin que se considere pertinente
acerca de las reacciones o condiciones en que se
encuentra el/la paciente al momento de la revisin y/o
suministracin.
Hora y minutos en que se termin de realizar la
actividad clnica y el llenado del formato. Asegrese
de anotar a.m. o p.m. segn corresponda, o bien
reportar en formato de 24hrs.
CDULA Nombre, firma y cdula profesional del/a enfermero/a

que realiza la actividad.
Notas:
En el formato en versin electrnica es necesario
seleccionar en que turno es que se realiza la
actividad clnica.
En el formato en versin electrnica no se registra
el punto 14 del presente Instructivo de llenado.
288 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
289 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
No. de Expediente:
Cama:
HOJA DE ENFERMERIA
Fecha: ____________________
5
Nombre: _____________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
Edad:
MATERNO
NOMBRE (S)
Sexo:
11
PRIMER TURNO
HORA
FC.
F.R.
TA.
MEDICAMENTOS
12
ORINA
EVAC.
V.ORAL
LIQUIDOS
I.V.
TOTAL
10
OBSERVACIONES:
13
14
15
Hora: _______:_________
SEGUNDO TURNO
HORA
FC.
F.R.
TA.
MEDICAMENTOS
ORINA
LIQUIDOS
EVAC.
V.ORAL
I.V.
TOTAL
OBSERVACIONES:
Hora: _______:_________
TERCER TURNO
HORA
FC.
F.R.
TA.
MEDICAMENTOS
LIQUIDOS
ORINA
EVAC.
V.ORAL
I.V.
TOTAL
OBSERVACIONES:
Hora: _______:_________

8821-05
290 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
HOJA DE EGRESO
II. Clave:
8821-06
III. Objetivos:
Registrar el diagnstico de ingreso y de egreso.

Sintetizar la evolucin del paciente durante la su
estancia en hospitalizacin.
Sealar las circunstancias y caractersticas de inicio y
terminacin del tratamiento.
Registrar las condiciones de terminacin del
tratamiento y el pronstico del/a paciente.
Responsable del caso; y solo el rubro Sntesis de la

evolucin durante la hospitalizacin se registra por
el/la mdico(a), psiclogo(a) y trabajador(a) social
segn el rea que corresponda.
A la salida del/a paciente de la Unidad de

Hospitalizacin.
Original.
VII. Distribucin:
Con letra de molde legible y bolgrafo de tinta negra,

sin enmendaduras ni tachaduras, o de manera
electrnica; de acuerdo a la normatividad, con lenguaje
tcnico mdico y sin dejar espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se deben registrar todos los datos solicitados en el

formato.
Se realiza la impresin de una copia del documento
elaborado, se recaba la firma de la persona que acude
al egreso del/a paciente (esta copia se conserva en la
carpeta del expediente).
Se recaban, nombre y firma del Director de la
Unidad de Hospitalizacin y del Responsable del
caso.
Se debe explicar las condiciones de egreso a la
persona que acude por el/la paciente, en especial el
apartado Condiciones, Indicaciones Teraputicas y
Pronstico al Egresar.
291 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
DA, MES, AO:
SE DEBERA ANOTAR
clnica.
C. C.

NOMBRE:

SEXO:
EDAD:

egresa de la Unidad de Hospitalizacin.
NO. DE EXPEDIENTE:

NO. DE CAMA:
El nmero de cama asignado al/a paciente durante su

hospitalizacin.
ESTADO CIVIL:
El estado civil, actual, del/a paciente.
NO. DE AFILIACIN AL IMSS:
El nmero de afiliacin del paciente ante el IMSS o

ISSSTE, segn corresponda, y si es que cuenta con la
informacin.
NO. DE AFILIACIN AL ISSSTE:

10
FECHA DE INGRESO:
El da, mes y ao en que el/la paciente ingreso a la

Unidad de Hospitalizacin.
11
FECHA DE EGRESO:
El da, mes y ao en que el/la paciente sale de la

12
TOTAL DE DAS:
El nmero de das que el/la paciente permaneci en

tratamiento en la Unidad de Hospitalizacin.
13
DIAGNSTICO INGRESO - EGRESO
Los cdigos y nomenclaturas de los trastornos de

acuerdo con el DSM-IV-TR y CIE 10, anote ambos
cdigos, segn corresponda a cada Eje. Recuerde
anotar el diagnstico de todos los ejes y considerar la
comorbilidad.
292 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
SNTESIS DE LA EVOLUCIN DURANTE Un resumen breve y conciso sin minimizar los
LA HOSPITALIZACIN
detalles
importantes
sobre
el
tratamiento.
Considerando los siguientes puntos para la
descripcin de lo acontecido: las razones y
condiciones en que fue admitido/a, el tratamiento
proporcionado, las respuestas o reacciones del/a
paciente, y la evolucin en general del cuadro clnico
observado desde el ingreso a la Hospitalizacin hasta
su egreso. Se debern describir las condiciones e
indicaciones de cada rea.
14
PSICOLGICO:
La condicin al momento en que egresa el/la

paciente, en su comportamiento en general dentro de
la Unidad, as como el cumplimiento de indicaciones
y los cambios adquiridos a nivel cognitivo, afectivo y
conductual. Especificando la participacin del/a
paciente en la psicoterapia y otras actividades de la
comunidad teraputica.
15
MDICO PSIQUITRICO:
La condicin fsica del/a paciente al momento en que

egresa, describiendo la evolucin detallada de los
avances y en su caso retrocesos en el tratamiento
mdico. Especificar los resultados de la medicacin
proporcionada y los cambios en la sintomatologa, as
como los ajustes que considere pertinentes.
Se registra el nmero de empleado de quien
realiza la anotacin.
16
SOCIO - FAMILIAR:
La situacin al momento en que egresa el/la paciente,

describir los cambios en las relaciones interpersonales
y familiares, as como los logros personales que
permitan su reinsercin en el contexto en que se
desenvuelve. Especificando el resultado de los
permisos teraputicos en su caso, incluyendo la
participacin de la familia en la reintegracin del/a
paciente a su medio.
Se registra el nmero de empleado de quien
realiza la anotacin.
293 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
17 TIPO DE EGRESO:
SE DEBERA ANOTAR
Una X en la opcin que corresponda, de acuerdo
con el tipo de egreso dado al/a paciente, las causas y
en su caso si se realiza por solicitud voluntaria.
Los/as pacientes que no ingresen a hospitalizacin y
solo sean valorados, se registran en el cuadro Solo
Valoracin.
18
TRATAMIENTO DEL QUE EGRESA:
Una X en la opcin que corresponda de acuerdo

con el tipo de tratamiento otorgado al/a paciente, la
forma en que se concluye el tratamiento y la
canalizacin sugerida al trmino de la atencin.
Especificar en Otros la Institucin a donde se
refiere.
Se debe considerar la informacin de la valoracin
MdicoPsiquitrica y Psicolgica para hacer la
evaluacin final del tratamiento.
19
CONDICIONES,
TERAPUTICAS
EGRESAR:
INDICACIONES
Y PRONSTICO AL
Un resumen breve, indicando la situacin actual de la

sintomatologa, las razones que motivaron el egreso,
el estado actual y nivel de rehabilitacin alcanzado
por el/la paciente como efecto del tratamiento y las
instrucciones o indicaciones dadas al momento de
egresar. Registre adems el pronstico y las
recomendaciones o sugerencias que se consideren
pertinentes.
20
NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR Y/O El nombre completo de la persona que acude al
PERSONA QUE RECIBE AL PACIENTE: egreso del paciente, a la que se informa del estado
clnico y de la situacin del egreso; quien deber
firmar de consentimiento frente a su nombre en el
documento que se imprima (copia de la Unidad).
21
DIRECTOR DE LA UNIDAD
NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DEL EGRESO
NOMBRE,
FIRMA
Y
CDULA
PROFESIONAL
HORA:
22
23
El nombre y firma del/a Director/a de la Unidad de

Hospitalizacin.
El nombre, firma y cdula profesional del integrante,
del equipo mdico de la Unidad de Hospitalizacin,
responsable del egreso del/a paciente.
actividad y el llenado del formato. Asegrese de
anotar a.m. o p.m. segn corresponda, o bien reportar
en formato de 24hrs.
294 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
295 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
296 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
297 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
298 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015

DIA
HOJA DE EGRESO
MES
AO
2
4
NOMBRE: ___________________________________________________
APELLIDO PATERNO
5
EDAD: ________
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
6
No. EXPEDIENTE: ____________________________
8
ESTADO CIVIL: ______________________
SEXO:
M
7
No. DE CAMA: _______________
No. DE AFILIACIN IMSS: _______________________________

9
No. DE AFILIACIN ISSSTE: _____________________________

10
11
FECHA DE INGRESO: ________________________ FECHA DE EGRESO: ______________________________

12
TOTAL DE DIAS: ____________

DIAGNSTICO
INGRESO
EGRESO
EJE I
EJE II
EJE III
13
EJE IV
EJE V
SNTESIS DE LA EVOLUCIN DURANTE SU TRATAMIENTO

PSICOLGICO:
1/3
14
8821-06
299 de 415
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MDICO-PSIQUITRICO:
SOCIO-FAMILIAR:
2/3
15
16
8821-06
300 de 415
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301 de 415
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REGLAMENTO PARA UNIDADES DE

HOSPITALIZACIN
II. Clave:
8821-07
III. Objetivo:

Reglamento Interno de la Unidad de Hospitalizacin, por
parte del/a paciente y su familia, as como recabar la
firma de aceptacin del Responsable Legal del/a paciente
que ingresa a hospitalizacin.
Trabajo Social.
Al ingreso del/a paciente.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico (formato en papel).

IX. Observaciones:
Se aplica a todos/as los/as pacientes.

Se deben recabar las firmas correspondientes una vez
que haya ledo el Reglamento al/a paciente y a sus
familiares.
Se deben hacer las aclaraciones pertinentes sobre el
Reglamento y su cumplimiento cuando sea necesario.
302 de 415
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NO.
CONCEPTO
1
DA, MES, AO.
SE DEBERA ANOTAR
La fecha, da/mes/ao, en que se firma el Reglamento.
C. C.
El Centro de Costo que corresponda a la Unidad de

Hospitalizacin en que se atiende al/a paciente.
PACIENTE:

materno y nombre/s) que se integra a Hospitalizacin
o Centro de Da en Hospitalizacin.
EDAD:

acepta ingresar a tratamiento en la Unidad de
Hospitalizacin.
SEXO:
FIRMA DEL PACIENTE:
La firma del/a paciente una vez que haya ledo el

Reglamento y est de acuerdo con su contenido.
NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE LEGAL
NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR DE El nombre y firma del/a Director/a de la Unidad de

LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:
Hospitalizacin.
HORA:
DEL
El nombre y la firma de la persona responsable que

acompaa al/a paciente que se ingresa a
hospitalizacin.
Hora y minutos en que se termin de realizar el

formato. Asegrese de anotar a.m. o p.m. segn
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REGLAMENTO PARA UNIDADES DE HOSPITALIZACIN

2
C.C. ________________________
DIA
MES
AO
1. La hospitalizacin en la Unidad es libre y voluntaria.

2. Al ingreso, el paciente deber ser acompaado de un responsable del tratamiento quien podr ser:
a) Sus padres
b) Su cnyuge o concubina
c) Tutor o responsable legal
En personas que no alcanzan la mayora de edad necesariamente deber presentarse con el padre o tutor.
3. La duracin de la hospitalizacin ser de 30 das o de 90 das segn lo requiera el paciente. Si al trmino de
este perodo el Equipo Mdico Tcnico considera la conveniencia de prolongar el tratamiento en la Unidad, se
podr hacer un recontrato, de acuerdo a los objetivos teraputicos.
4. Todos los objetos personales, correspondencia y paquetera trados por el paciente sern entregados en el
rea de enf ermera, para ser revisados cuando lo solicite este personal quien evaluar la pertinencia de
su uso, siempre y cuando no se incurra en incumplimiento de las reglas de la Unidad. Cabe sealar que se
respetar el contenido de la correspondencia y la paquetera del usuario.
5.
Al momento del ingreso, la f amilia o el paciente colaborarn con la aportacin de artculos de higiene personal y
de limpieza.
6. El f amiliar, responsable legal o el paciente debern pagar todos los daos que se ocasionen a la Institucin.
7. Se proporcionar servicio de lavandera mediante un costo, que ser determinado por la administracin.
8. En caso de que el paciente egrese con alta voluntaria sin solicitud y exista un sobrante del depsito del monto
para gastos personales, ste deber ser recogido dentro de los 30 das siguientes a la notificacin de salida, de
no ser as se dar por hecho la aceptacin de la donacin a la Institucin de este importe.
9. Es necesaria la disponibilidad, cooperacin y compromiso de la f amilia.
a) Para asistir a sesiones de Terapia Familiar o Grupo de Padres en el da y horario que sea acordado con
el Terapeuta responsable.
b) Para acudir a citas extraordinarias que asigne el Equipo Mdico Tcnico en benef icio del proceso teraputico
del paciente.
c) Para proveer del medicamento al paciente durante su tratamiento.
10.
Los tratamientos complementarios requeridos se harn de acuerdo al criterio del Equipo Mdico Tcnico en
lugares aprobados por ste y sern costeados por la f amilia, inf ormndole a sta previamente.
11. En caso de enf ermedad f sica o mental que no pueda atenderse en CIJ, la Unidad llevar a cabo los
trmites necesarios para el traslado inmediato del paciente, siempre y cuando se haya localizado a los
f amiliares o responsable legal. En casos de urgencia, se proceder conf orme a la gravedad del caso.
12. Las siguientes acciones estn sujetas a sancin dentro de la Unidad:

Ingerir bebidas alcohlicas y drogas,
Introducir, elaborar, traf icar o negociar bebidas alcohlicas y drogas
Portar y utilizar objetos punzo cortantes, armas de f uego o cualquier otro objeto que ponga en riesgo la
seguridad de las personas de la Unidad.
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En caso de que el paciente inf rinja esta regla, se proceder a levantar un acta administrativa por el mdico en
turno, la cual ser turnada a la autoridad correspondiente y se aplicarn las sanciones pertinentes.
13. Se permitir el acceso de una grabadora de uso comn por dormitorio, la cual deber apagarse a las 22:00
hrs.
14. Para tratar cualquier asunto en reas administrativas de la Unidad, el paciente deber salir acompaado por
alguien del personal.
15. Queda prohibido:
a) El uso de reproductores porttiles de audio o video, telf onos mviles y equipo de cmputo.
b) El uso de lentes obscuros.
c) Donar o intercambiar medicamentos.
d) Intercambiar prendas personales con otros usuarios.
e) Las apuestas en especie y/o ef ectivo.
f ) Traer consigo dinero en ef ectivo u objetos de valor. Estos debern ser depositados en la administracin
pudiendo ser solicitados para su uso personal en horarios y das establecidos por la Unidad.
16. Al igual que con cualquier sustancia adictiva est prohibido f umar dentro de las instalaciones de la Unidad.
17. Respecto del consumo de alimentos en el interior de la Unidad:
a) Se tomarn slo en el rea de comedor y en los horarios establecidos.
b) Se prohbe introducir alimentos que sustituyan la dieta ya establecida, excepto por indicacin mdica.
c) Se prohbe ref rigerar alimentos en la Unidad.
18.
Los permisos teraputicos sern evaluados por el Equipo Mdico Tcnico y se otorgarn una vez cumplido
el tiempo requerido, segn la estancia acordada (programa de 30 das 3a. semana / programa de 90 das entre
la 6a. y 8a. semana) bajo las siguientes condiciones:
a) Los pacientes f orneos, saldrn los das viernes y regresarn el lunes.
b) Los pacientes de la zona metropolitana saldrn los das sbado y regresarn el domingo.
19. Los horarios de entrada y salida sern estipulados por el Equipo Mdico Tcnico y el Director de acuerdo a las
actividades y condiciones de la Unidad.
20. Se podr aplicar a cada paciente una prueba rpida de deteccin de drogas en orina al regreso de su permiso
teraputico y cuando el equipo Mdico Tcnico lo considere necesario, que ser pagada por ste o los f amiliares
previa inf ormacin a ambos.
21. Se permitirn las visitas a los pacientes de aquellas personas que sean autorizadas por el Equipo MdicoTcnico, en los das y horarios establecidos por la Unidad. De igual forma se valorar la pertinencia de que
dichas personas se integren a los paseos dominicales. Quedan f uera de esta posibilidad los f amiliares o
personas conocidas del paciente que sean f armacodependientes activos y no estn en tratamiento. Podrn
ingresar a la unidad hasta dos personas adultas por cada paciente durante la visita.
22. Las autorizaciones para recibir o hacer llamadas telef nicas quedan a consideracin del Equipo Mdico-Tcnico
de la Unidad.
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23. Los reingresos quedan a consideracin del Equipo Mdico-Tcnico y del Director de la Unidad.
24. El paciente se compromete a:

- Mantener una conducta responsable dentro y f uera de la Unidad de Hospitalizacin, as como en los
transportes utilizados.
- Iniciar, participar y terminar las dif erentes actividades de la Unidad de acuerdo a los horarios establecidos,
excepto cuando su participacin en alguna de las actividades sea contraindicada para su tratamiento.
- Lavar sus propios utensilios al terminar sus alimentos, dejndolos en la cocina.
- Acudir a las actividades pulcro, aliado y con la vestimenta adecuada, esto incluye no usar escotes
pronunciados, evitar ropa que implique riesgos de lesin, y no portar prendas que puedan ser objeto de robo.
- No deambular desnudo o en ropa interior.
- No utilizar leguaje of ensivo en sus relaciones interpersonales.
25. El Equipo Mdico Tcnico determinar la situacin de aquellos usuarios que:
- Mantengan relaciones sexuales dentro de la Unidad.
- Ingieran bebidas alcohlicas u otro tipo de drogas durante su hospitalizacin, o bien que estn involucrados
en ello.
- Agredan f sica o verbalmente.
- Propicien agresiones de cualquier tipo o naturaleza.
- Se les encuentre cualquier objeto robado, o en el acto de robo.
26. Por razones de seguridad e higiene no se permitir el acceso a animales en general, ni de alimentos, bebidas
o insumos y otros que no sean autorizados por el Director de la Unidad. Para su cumplimiento, se har la
revisin sistemtica de maletas, petacas, bolsas o cajas que puedan contenerlos.
27. Se proporcionar nicamente al paciente y al f amiliar responsable inf ormacin sobre la evolucin del
tratamiento.
Paciente: ______________________________________________________________ ___

APELLIDO PATERNO
Sexo:
APELLIDO MATERNO
Edad:
NOMBRE(S)
Firma del paciente
Nombre y Firma del Responsable Legal
Nombre y Firma del Director

de la Unidad de Hospitalizacin
9
Hora: _______________
3/3
8821-07
306 de 415
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HOJA DE TRANSFERENCIA
II. Clave:
8821-10
III. Objetivos:
Documentar el cambio de programa de tratamiento al

que se incorpora el/la paciente en la Unidad de
Hospitalizacin.
Actualizar la informacin diagnstica del/a paciente
en el momento en que se realiza el cambio de un
programa de tratamiento a otro.
Describir la evolucin del/a paciente y los ajustes al
plan de tratamiento a seguir en el nuevo programa al
que se incorpora.
Responsable del caso y slo el rubro diagnstico actual,

se realiza por el rea que corresponda (Mdica,
Psicolgica o Trabajo Social).
Al momento en que el paciente cambie del Programa de

Hospitalizacin al de Centro de da en Hospitalizacin,
de manera opuesta.
Original.
VII. Distribucin:

acuerdo a la normatividad, con lenguaje tcnico mdico
y sin dejar espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se debe aplicar a todos/as los/as pacientes que cambien

del Programa de Tratamiento de Hospitalizacin al de
Centro de Da en Hospitalizacin, o viceversa.
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
DA, MES, AO.
SE DEBERA ANOTAR
La fecha, da/mes/ao, en que se realice la
transferencia de un/a paciente de un programa a otro.
C. C.

NOMBRE:

SEXO:
Marca con una X la opcin que corresponda.
EDAD:
NO. DE EXPEDIENTE:

NO. DE CAMA:
El nmero de cama asignado al/a paciente durante su

hospitalizacin.
TIPO DE TRANSFERENCIA:
Marcar con una X en el cuadro que corresponda, de

acuerdo al programa que cambia (De Hospitalizacin
a Centro de Da en Hospitalizacin o viceversa, Del
Tratamiento de Desintoxicacin y Abstinencia al
Tratamiento Residencial y de Tratamiento Residencial
a Casa de Medio Camino). Asimismo el nmero que
corresponda de acuerdo a la modalidad que ingresa o
la recibida segn sea el caso.
FECHA DE INGRESO:
La fecha en que ingreso al programa de tratamiento

recibido.
308 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
10 FECHA DE TRANSFERENCIA:
SE DEBERA ANOTAR
La fecha en que se realiza el cambio de un programa
de tratamiento a otro, dentro de Hospitalizacin.
11
TOTAL DE DAS EN EL
PROGRAMA:
Los das que el paciente permanecer en el programa

al que se hace la transferencia.
12
MOTIVO
DE
TRANSFERENCIA:
La condicin clnica del/a paciente, desde el punto de

vista mdico, psicolgico, familiar y social; sealando
los principales sntomas, problemas o conflictos, as
como las situaciones de la familia que resulten
relevantes para el cambio de programa de tratamiento.
LA
ESTADO ACTUAL:
Explicar la situacin en que se encuentra el paciente

desde sus tres esferas:
13
MDICO:
La condicin fsica del/a paciente, al momento de su

transferencia al otro programa, describir la evolucin
de su sintomatologa. Se deben especificar los
resultados de la medicacin proporcionada y los
cambios en sta, as como los ajustes que considere
pertinentes.
14
PSICOLGICO:
La condicin del/a paciente en su comportamiento

general dentro de la Unidad, as como su situacin a
nivel cognitivo, afectivo y conductual.
15
FAMILIAR Y SOCIAL:
La situacin del contexto social y familiar del/a

paciente, as como los recursos sociofamiliares con
los que cuenta para su tratamiento y rehabilitacin en
el otro Programa al que se incorpore.
16
TIPO DE TRANSFERENCIA,
CAUSAS:
Marcar con una X en la opcin que corresponda, de

acuerdo a los motivos que propician el cambio de
programa.
309 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
17 TRATAMIENTOS
PROPORCIONADOS:
EVOLUCIN
TRATAMIENTOS:
DE
LOS
SE DEBERA ANOTAR
Marcar con una X los tratamientos que haya
recibido el/la paciente y la evolucin que se haya
presentado de stos.
18
SNTESIS DE LA EVOLUCIN
EN EL PROGRAMA ANTERIOR:
La descripcin del comportamiento, logros y

dificultades del paciente en el programa recibido. Se
debe incluir la evolucin de la familia.
19
CONDICIONES E INDICACIONES
TERAPUTICAS A SEGUIR (AJUSTE
AL PLAN TERAPUTICO):
Los objetivos a perseguir en el nuevo programa de

tratamiento, as como las instrucciones dadas al/a
paciente, las sugerencias de manejo a la familia y al
equipo teraputico. Se deben sealar tambin los
cambios al encuadre de trabajo, medicacin, etc., en
caso de que se realicen.
20
RESPONSABLE DEL CASO:

PROFESIONAL

nombre/s), firma y cdula profesional del personal del
EMT que realiza el registro del formato.
21
DIRECTOR DE LA UNIDAD:
NOMBRE, FIRMA

nombre/s) y firma del/a Director/a de la Unidad de
Hospitalizacin.
22
HORA:

310 de 415
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PANTALLA DE CAPTURA
311 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
312 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015
DIA
MES
AO
C.C.
NOMBRE: _______________________________________________________
APELLIDO PATERNO
MATERNO
NOMBRE(S)
EDAD: __________ No. DE EXPEDIENTE: __________________________
SEXO: H
No. DE CAMA: ________________
DE HOSPITALIZACIN A CENTRO DE DA EN HOSPITALIZACIN
MODALIDAD DE C.D. A QUE INGRESA
1. ALTERNATIVA A LA HOSPITALIZACIN
3. POST TRATAMIENTO RESIDENCIAL
2. PRE ALTA RESIDENCIAL
DEL PROGRAMA DE CENTRO DE DA EN HOSPITALZIACIN A HOSPITALIZACIN

MODALIDAD DE C.DA RECIBIDA
1. PRE HOSPITALIZACIN
3. PRE- ALTA RESIDENCIAL
2. ALTERNATIVA A LA HOSPITALIZACIN
4. POST ALTA RESIDENCIAL
DEL TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN Y ABSTINENCIA AL TRATAMIENTO

RESIDENCIAL
MODALIDAD DE TRATAMIENTO
1.
2.
CORTA ESTANCIA
MEDIA ESTANCIA
DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL A CASA DE MEDIO CAMINO

9
10
FECHA DE INGRESO: _________________________ FECHA DE TRANSFERENCIA :________________________

11
TOTAL DE DIAS EN EL PROGRAMA : _________________

12
MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA : _________________________________________________________________
1/3
8821-10
313 de 415
Clave del Documento

Vigencia
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Sept. 2013 a Sept. 2015
DIAGNSTICO ACTUAL
13
MDICO : ______________________________________________________________________________________
14
PSICOLGICO : _________________________________________________________________________________
15
FAMILIAR Y SOCIAL: _____________________________________________________________________________
2/3
8821-10
314 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
16
TRATAMIENTOS PROPORCIONADOS:
17
POR INDICACIN
CLNICA
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTOXICACIN

Y ABSTINENCIA
A SOLICITUD DEL
PACIENTE
EVOLUCIN DE LOS TRATAMIENTOS :

REMISIN TOTAL DE LA SINTOMATOLOGA
CAUSAS:
REMISIN PARCIAL DE LA SINTOMATOLOGA
ALTA DEL PROGRAMA

ANTERIOR
MEJORA CLNICA
18
SNTESIS DE LA EVOLUCIN EN EL PROGRAMA ANTERIOR:
_________________________________________
19
CONDICIONES E INDICACIONES TERAPUTICAS A SEGUIR (AJUSTE AL PLAN TERAPUTICO): _____________
RESPONSABLE DEL CASO
DIRECTOR DE LA UNIDAD
NOMBRE
NOMBRE
21
20
FIRMA
CDULA PROFESIONAL
FIRMA
22
HORA: __________:__________
3/3
8821-10
315 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
II. Clave:
8821-23
III. Objetivo:
Informar al paciente acerca del Programa de Tratamiento

proporcionado en la Unidad de Hospitalizacin y
formalizar su consentimiento y participacin.
Trabajo Social.
Al ingreso del paciente, por nica ocasin durante el

tiempo que se encuentre en tratamiento antes de su
egreso.
Original.
VII. Distribucin:

enmendaduras ni tachaduras; de acuerdo a la
normatividad, con lenguaje tcnico mdico y sin dejar
espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se realiza para todos/as los/as pacientes.

que el/la paciente y un/a testigo hayan ledo el texto.
En caso de que el/la paciente sea analfabeta se le
deber de leer el documento para su conocimiento.
Se debe asegurar de que el/la paciente ha
comprendido lo expuesto en el documento, y se hagan
las aclaraciones pertinentes cuando sea necesario.
316 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
DA, MES, AO.
SE DEBERA ANOTAR
La fecha, da/mes/ao, en que se
Consentimiento.
firma
el
C. C.
El Centro de Costo que corresponda a la Unidad de

Hospitalizacin en que se atiende al/a paciente.
EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD
Marcar con una X si el paciente es o no, menor de

edad (en caso de ser menor de edad es necesario que
se recabe el nombre y firma del/a responsable legal).
SI NO
YO, _____ACEPTO

materno y nombre/s) que se integra a Hospitalizacin
o Centro de Da en Hospitalizacin.
NOMBRE DEL PACIENTE

materno y nombre/s) que otorga su consentimiento.
FIRMA
La firma del/a paciente avalando su consentimiento.
NOMBRE DEL/A RESPONSABLE LEGAL El nombre completo del/a representante legal

(apellido paterno, materno y nombre/s) que otorga su
consentimiento de que el menor reciba tratamiento.
FIRMA
La firma del/a representante legal avalando su

consentimiento.
TESTIGO (NOMBRE Y PARENTESCO)
El nombre de la persona que atestigua el

consentimiento y la relacin de parentesco que tiene
con el/la paciente.
10
FIRMA
La firma de la persona que atestigua el

consentimiento y la relacin de parentesco que tiene
con el/la paciente.
11
FECHA:
La fecha en que se realiza la actividad y el llenado del

formato.
12
HORA:

actividad y el formato. Asegrese de anotar a.m. o
p.m. segn corresponda, o bien reportar en formato de
24hrs.
317 de 415
Clave del Documento

Vigencia
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Sept. 2013 a Sept. 2015
318 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015
319 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
REGISTRO DE INTEGRACIN Y REINSERCIN

SOCIAL PARA PACIENTES BAJO
II. Clave:
8821-13
III. Objetivos:
Registrar los aspectos significativos que pueden

promover la reinsercin social del/a paciente.
Obtener datos sobre los cambios dados durante el
proceso de rehabilitacin.
Ajustar el Plan Teraputico en funcin de la evolucin
observada.
Terapeuta Responsable del Caso y Coordinador de

Rehabilitacin.
Cuando se elabore el Plan Teraputico de cada caso bajo

tratamiento con metadona.
Original.
VII. Distribucin:

IX. Observaciones:
Se deben registrar todos los datos solicitados en el

formato.
Se aplicar a todos/as los/as pacientes que se integren
al PMM.
320 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NO. DE PACIENTE PRIMERA VEZ
SE DEBERA ANOTAR
El nmero que se le haya sido asignado al paciente
desde la primera vez.
NO. DE EXPEDIENTE
El nmero de expediente que le haya sido asignado al

expediente del/a paciente que asiste a la Unidad de
Tratamiento a Personas con Problemas del Consumo
de Herona (se registra a 10 dgitos de acuerdo a la
norma).
NOMBRE:

SEXO:
Se marca con una X la opcin que corresponda.
FECHA:
La fecha, da/mes/ao en que se realiza la actividad y

el llenado del formato.
ESTADO CIVIL:
El estado civil, actual, del/a paciente.
OCUPACIN:
El empleo actual del paciente que asiste a tratamiento

a la Unidad de Tratamiento a Personas con Problemas
del Consumo de Herona. (Solo para el formato en
papel)
RECIBE
HA COMPARTIDO EL USO DE
ATENCIN
SERVICIOS DEL CIJ::
EN
AGUJAS PARA INYECTARSE

DROGAS EN VENAS?
OTROS
Marcar con una X en la opcin que corresponda de

acuerdo a la respuesta del/a paciente e indicar cules.
Marcar con una X en la opcin que corresponda de
acuerdo a la respuesta del/a paciente.
10
SECCIN DE 24 PREGUNTAS
Marcar con una X en la opcin que corresponda

(nunca,
alguna
vez,
ocasionalmente
y
frecuentemente), segn sea la respuesta del/a
paciente.
11

PROFESIONAL

nombre/s), firma y cdula profesional del/a terapeuta
que realiza la actividad y el registro del formato.
12
HORA:

321 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
322 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
323 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
Centros de Integracin Juvenil, A.C

UNIDAD DE TRATAMIENTO A PERSONAS CON PROBLEMAS DEL CONSUMO DE HERONA
REGISTRO DE INTEGRACIN Y REINSERCIN SOCIAL PARA

PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON METADONA
INSTRUCCIONES: Por f avor anote los datos que se piden en el siguiente cuadro. Posteriormente encontrar una serie de
preguntas, conteste sinceramente y tache con una X el cuadro de respuesta que ms se acerque a lo que haya vivido. La
inf ormacin que nos proporcione ser manejada conf idencialmente. No escribir en el rea sombreada. GRACIAS
3
NOMBRE: ____________________________________________________
4
SEXO:
Fecha:
No. de paciente primera vez
No. de expediente
5
6
Estado Civil: ____________________________
Ocupacin: ___________________________________
Cules ?
Recibe atencin en otros servicios del CIJ:
SI
NO
Ha compartido el uso de agujas para inyectarse drogas en venas ?

NUNCA
Has usado opiceos intravenosos?
Consume otro tipo de drogas?
Ha consum ido otros opiceos por otras vas?
Pertenece a alguna pandilla o banda?
Ha cometido robos u otros actos ilegales?
Tiene problem as legales?
Ha tenido relaciones sexuales sin el uso del condn?
Ha agredido sexualm ente a alguna persona?
Ha faltado al trabajo o escuela?
10
SI
ALGUNA VEZ
NO
OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE
Tiene bajo rendim iento escolar o laboral?
11 Tiene problem as interpersonales en el trabajo o escuela?
12
Se va de pinta?
13
Tiene problem as interpersonales con fam iliares?
14
Tiene problem as conyugales?
15
Ha agredido a sus fam iliares?
16
Ha acosado sexualmente a sus familiares?
17
Se ha ausentado de su hogar?
18
Se ha separado de su pareja?
19
Lo apoya su familia con su problema de drogas?
20
Ha hudo de su casa?
21
Lo han corrido de su casa?
10
22
Convive sanam ente con su fam ilia?
23
Participa en actividades sociales y recreativas s/ consum o?
24
Consum e nicam ente Metadona?

8821-13
11
Nombre , Firma y Cdula Prof esional
12
Hora:________:________
324 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
EVOLUCIN DE PACIENTES BAJO

II. Clave:
8821-14
III. Objetivo:
Contar con un registro que permita realizar la valoracin

objetiva y registrar el cuadro clnico de los/as pacientes
que ingresan al PMM.
Mdico Psiquiatra o Mdico General.
De manera diaria, durante las dos primeras semanas del

tratamiento.
De manera semanal, a partir de la tercera semana del
tratamiento y;
De manera mensual, a partir del segundo mes.
Original.
VII. Distribucin:
Original: Archivo de la Unidad y/o en el Expediente

Clnico Electrnico, (formato en papel y electrnico).

IX. Observaciones:
325 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
N DE EXPEDIENTE:
SE DEBERA ANOTAR
El nmero de expediente que le haya sido asignado al
expediente (se registra a 10 dgitos de acuerdo a la
norma).
N DE PACIENTE DE PRIMERA VEZ
El nmero que se le asigna al paciente desde la

primera vez que acude a tratamiento.
FECHA:
La fecha da/mes/ao, en que se realiza la actividad y

en que se elabora el formato.
NOMBRE:

SEXO:
Marcar con una X en la opcin que corresponda.
EDAD:
DOSIS
ACTUAL
METADONA:
PATRN DE CONSUMO DURANTE EL Las sustancias que el paciente refiere consumir y las
TRATAMIENTO CON METADONA:
fechas de su ltimo consumo.
POLIUSUARIO:
Marcar con una X en el espacio correspondiente;

anotar si o no en el caso de consumir alguna
sustancia de las mencionadas y la fecha del ltimo
consumo.
10
EMBARAZO:
Marcar con una X en el espacio correspondiente.

Anotar la edad de gestacin del producto y si cuenta o
no con atencin prenatal.
11
VIH:
Marcar con una X de acuerdo a la respuesta que

proporcione el paciente.
SIDA:
12
DE
La cantidad de metadona que se le est suministrando

al paciente.
Un 0 en la columna AUSENTE en caso de que no

AUSENTE, LEVE, MODERADO, GRAVE se presente alguno de los sntomas de la columna de
la izquierda; un 1 LEVE cuando los sntomas se
presenten en esa condicin; 2 en MODERADO y 3
en GRAVE.
SNTOMA
326 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
13 PUNTAJES CRAVING
SE DEBERA ANOTAR
El puntaje total obtenido de la sumatoria de cada una
de las columnas por sntoma.
En el bloque referente al CRAVING (sntomas 1 y 2),
se obtendr un puntaje total que va del 0 al 6, que de
acuerdo a la sintomatologa de cada paciente, el
Mdico analizar y tomar en cuenta para la
evolucin del tratamiento; nivel alto entre 5 y 6.
En el bloque referente al SNDROME DE
ABSTINENCIA (sntomas del 3 al 17), se obtendr
un puntaje probable entre 0 a 45; nivel alto por arriba
de 32.
En el bloque referente al SNDROME DE
INTOXICACIN (sntomas del 18 al 31), se obtendr
un total entre 0 a 42; nivel alto por arriba de 32.
En el caso de COMORBILIDAD (sntomas del 32 al
40), se obtendr un total entre 0 y 27; nivel alto por
arriba de 20.
14
CALIFICACIN TOTAL:
El total de los puntajes obtenidos en los Sndromes.
15
CAMBIO DE DOSIS:
Marcar con una X en el cuadro que corresponda,

dependiendo si hubo modificaciones en la dosis o no;
y anotar cual ser el cambio en la dosis.
16
ANTIDOPING POSITIVO A:
Las sustancias que reaccionaron positivas en la prueba

de cada uno de los/as pacientes que tengan esta
condicin.
17
HORA:

anotar a.m. o p.m. segn corresponda, o bien registrar
18
NOMBRE,
FIRMA
Y
CDULA El nombre completo (apellido paterno, materno y
PROFESIONAL DEL TERAPEUTA
nombre/s), firma y cdula profesional del/a terapeuta
a cargo del/a paciente.
327 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
328 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
329 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
330 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
PANTALLA DE CAPTURA
331 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
CENTROS DE INTEGRACION JUVENIL, A.C.

EVOLUCIN DE PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON METADONA

1
N de Expediente: ______________ N de Paciente de primera vez___________

Fecha:
3
5
4
Nombre: _________________________________________
Sexo:
6
Edad: __________
7
Dsis Actual Metadona: ____________________
8
Patrn de consumo durante el tratamiento con Metadona:
Poliusuario: Si
Feha ltimo consumo
Coca
THC
Metanf.
Alcohol
Inhalantes
Otras sust.
No
10
Embarazo: Si
VIH:
11
Pos.
No
NA
Neg.
Edad Gestac.
SIDA:
Atencin Prenatal:
Si
Si
No
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1/2
SINTOMA
Deseo intenso por consumir
Conductas de Bsqueda
Midriasis
Piloereccin
Diaforesis
Rinorrea
Lagrimeo
Diarrea
Insomnio
Hipertensin Arterial
Taquicardia
Calambres
Artralgias
Nuseas
Vmito
Irritabilidad
Ansiedad
AUSENTE
No
LEVE
MODERADO
13
GRAVE
PUNTAJES
CRAVING
SINDROME
DE
ABSTINENCIA
8821-14
332 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

EVOLUCIN DE PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON METADONA

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
SINTOMA
Apata
Sedacin, somnolencia
Disminucin de la temperatura
Desinhibicin
Hiporreflexia
Retardo psicomotor
Dismunucin atencin
Juicio Alterado
Hipotensin
Disartria
Miosis
Depresin Respiratoria
Cianosis
Coma
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Depresin
Distimia
Angustia
Paranoia
Fobias
Pnico
Ideas Suicidas
Ideas Delirantes
Agresin
AUSENTE
LEVE
MODERADO
GRAVE
PUNTAJES
SINDROME
DE
INTOXICACIN
COMORBILIDAD
CALIFICACIN TOTAL:
14
15
CAMBIO DE DOSIS:
Si
No
DOSIS:
16
ANTIDOPING POSITIVO A:
18
17
HORA: _________:___________

DEL TERAPUTA
2/2
8821-14
333 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
REGLAMENTO DE PARTICIPACIN EN EL
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
II. Clave:
8821-15
III. Objetivo:
Documentar el consentimiento y aceptacin de las

normas de operacin y Reglamento Interno de la Unidad
de Tratamiento a Personas con Problemas del Consumo
de Herona, por parte del/a paciente y su familia, as
como recabar la firma de aceptacin del/a Responsable
Legal del/a paciente.
Trabajo Social.
Al ingreso del/a paciente al PMM.
Original.
VII. Distribucin:

espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se debe aplicar a todos/as los/as pacientes.

Se recabaran las firmas correspondientes una vez que
haya ledo al/a paciente y a sus familiares el
Reglamento.
Se realizaran las aclaraciones pertinentes acerca del
Reglamento y su cumplimiento cuando sea necesario.
334 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
DA, MES, AO.
SE DEBERA ANOTAR
La fecha, da/mes/ao, en que se haya ledo y firmado
el Reglamento.
EL HORARIO DE ATENCIN, SEGN El horario en el que se atender al/a paciente en cada

SEA EL CASO:
uno de los servicios proporcionados por las Unidades.
PACIENTE:
El nombre completo del/a paciente que se integra al

PMM (apellido paterno, materno y nombre/s).
EDAD:
Los aos cumplidos que tenga el/la paciente que se

integra al PMM.
SEXO:
Marcar con una X en la opcin que corresponda.
FIRMA DEL PACIENTE
La firma del/a paciente que se integra al PMM una

vez que haya ledo y firmado el Reglamento estn
respuesta de estar de acuerdo con su contenido.
NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE LEGAL
NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR

nombre/s) y firma del/a Director/a de la Unidad de
Tratamiento a Personas con Problemas del Consumo
de Herona.
HORA:

anotar a.m. o p.m. segn corresponda, o bien,
registrar en formato de 24hrs.
DEL

nombre/s) y la firma de la persona responsable que
acompaa al/a paciente que se integra al PMM.
335 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

REGLAMENTO DE PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA DE

MANTENIMIENTO CON METADONA
DIA
MES
AO
1.
Podr ingresar al tratamiento, si as lo decide el personal de la Clnica para el tratamiento

de personas con dependencia a herona, con base en la evaluacin de mi caso.
La participacin y asistencia al tratamiento, es libre y voluntaria.
La duracin del tratamiento, ser de 2 aos, asistiendo diariamente a recibir la dosis de

metadona asignada por mi mdico. Pasado este tiempo podr ingresar al Programa de
Desintoxicacin a mediano o largo plazo, en el caso de Metadona.
El horario de atencin, segn sea el caso :

Metadona
Para Consultas: lunes a viernes de _____ a _____ hrs.
Para suministro de Metadona: lunes a viernes de _____ a _____ hrs.; sbados, domingos y
das festivos de _____ a _____ hrs.
Para servicios regulares de Centros de Integracin Juvenil: lunes a viernes de _____ a
_____ hrs.
Es importante y necesaria la disponibilidad, cooperacin y compromiso de mi familia,

para:
a) Asistir a sesiones de Terapia Familiar, Grupo de Padres u otras actividades en los das
y horarios acordados con mi Teraputa y Mdico Responsable.
b) Acudir a citas extraordinarias que asigne el Equipo Mdico-Tcnico en beneficio del

proceso teraputico.
c) Proveer los estudios de gabinete y laboratorio que el Equipo Mdico-Tcnico indique
(anlisis de orina, prueba de VIH, prueba de embarazo, inmunizaciones y vacunas,
pruebas antidoping, etc.)
1/2
Queda estrictamente prohibido portar y utilizar objetos punzo cortantes o cualquier otro
objeto que ponga en riesgo mi seguridad y la de otros participantes del tratamiento, o
pacientes del Centro de Integracin Juvenil.
8821-15
336 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015

El Equipo Mdico-Tcnico determinar la situacin de aquellos pacientes, que:
Usen opiceos diferentes a la Metadona, por cualquier va durante su atencin en el

Programa o resulten positivos en las pruebas de orina (antidoping).
Agredan fsica o verbalmente a otros pacientes o personal del Centro de Integracin Juvenil.
Propicien agresiones de cualquier tipo o naturaleza, durante su asistencia a las consultas de
tratamiento o a cualquier servicio proporcionado por el Centro de Integracin Juvenil.
Se aplicarn pruebas de orina (antidoping) con la regularidad que se requiera. Estas sern
costeadas por mi o mis familiares.
La readmisin al tratamiento, queda a consideracin del Equipo Mdico-Tcnico y del

Director .
10
Como integrante del tratamiento, me comprometo a:
Mantenerme en abstinencia de opiceos y participar activamente en mis terapias y

consultas en el Centro de Integracin Juvenil.
Mantener una conducta responsable dentro y fuera de las instalaciones y evitar conductas
ilegales.
Iniciar, terminar y participar en las consultas y otras actividades del tratamiento, acordadas
con mi terapeuta y mdico responsable, respetando los horarios establecidos.
No utilizar un lenguaje ofensivo en mis relaciones interpersonales.
Acudir a exmenes psicolgicos al inicio de mi tratamiento y cuando se me indique.
PACIENTE: _________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
SEXO:
APELLIDO MATERNO
Edad:
NOMBRE (S)
FIRMA DEL PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA DEL

RESPONSABLE LEGAL
NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR

9
HORA: __________________
2/2
8821-15
337 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
CONTRATO TERAPUTICO PARA PACIENTES

BAJO TRATAMIENTO CON METADONA
II. Clave:
8821-16
III. Objetivo:
Documentar el consentimiento y aceptacin de las

normas de operacin del Contrato interno de la Unidad
de Herona, por parte de los/as pacientes.
Trabajo Social.
Original.
VII. Distribucin:

espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se aplica a todos/as los/as pacientes.

que haya ledo al/a paciente y a sus familiares el
Contrato.
Se realizarn las aclaraciones pertinentes acerca del
Contrato y su cumplimiento.
338 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
DA, MES, AO.
SE DEBERA ANOTAR
La fecha, da/mes/ao, en que se firma el Contrato.
YO, _____________

nombre/s) de la persona que se integra al PMM.
DE ______ AOS,
Los aos cumplidos que tiene el/la paciente que se

integra al PMM.
DE SEXO ____________,
Anotar hombre o mujer segn corresponda.
YO, ______________

PMM (apellido paterno, materno y nombre/s), que
haya ledo el Contrato y est de acuerdo con el
mismo.
NOMBRE DEL PACIENTE

PMM.
FIRMA
La rbrica del/a paciente que se integra el PMM.
El nombre completo de la persona que funge como

testigo del/a paciente que se integra al PMM.
FIRMA
La rbrica de la persona que funge como testigo del/a

paciente que se integra al PMM.
10
NOMBRE Y FIRMA

nombre/s) y firma del/a terapeuta.
11
HORA:

339 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

CONTRATO TERAPEUTICO PARA PACIENTES BAJO

DIA
MES
AO
Centros de Integracin Juvenil, A.C. otorga derechos y privilegios para cada paciente y sus familiares, pero
como paciente tambin deben estar comprometidos con algunas expectativas y responsabilidades que deben
mantenerse.
ANTES DE FIRMAR ESTE CONTRATO TERAPEUTICO, LEA CLARAMENTE:
Como paciente de la Clnica para el tratamiento de personas con dependencia a herona de los
Centros de Integracin Juvenil, A.C. tengo los siguientes derechos:
1. A recibir informacin respecto al Tratamiento, y los disponibles en la comunidad, as como una
explicacin acerca de la forma en que funciona este tratamiento, los servicios que incluye
y el tipo de atencin que se me proporcionar.
2. A recibir una explicacin de los procedimientos que incluye el tratamiento, las condiciones en
que se llevar a cabo y a que me sean respondidas todas mis dudas en una forma en que pueda
comprenderlas.
3. A obtener un programa de Abstinencia Mdicamente Supervisada (AMS).
4. A recibir tratamiento mdico, psicolgico y farmacolgico con Metadona y otros medicamentos
que se juzguen puedan ser de utilidad para el control de mi dependencia a opiceos (herona,
morfina, nubane, etc.).
5. A conocer la efectividad, posibles efectos secundarios y beneficios de los procedimientos y

medicamentos que se me indiquen.
6. A ser atendido por el equipo de tratamiento y a tener un terapeuta con quien acordar el nmero
de sesiones o consultas a las que vendr. Tengo derecho a una consulta por semana como
mnimo, en una o ms de las modalidades que se llevan en la Unidad; as como a recibir los
servicios que necesite dentro de las instalaciones y por parte del personal apropiado.
7. A discutir con mi terapeuta todas mis necesidades fsicas y emocionales, as como a participar
en el desarrollo del plan de tratamiento en el que estar involucrado.
8. A solicitar consulta con mi terapeuta con
disponibilidad del equipo mdico.
regularidad, considerando los
lmites de
9. A ser notificado sobre las decisiones que se tomen en torno a mis condiciones de permanencia
dentro del Tratamiento, de no estar satisfecho con la decisin tomada, la discutir con mi
terapeuta para llegar a los acuerdos necesarios.
1/3
8821-16
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Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

10. A acceder o rechazar cualquier prueba, examen o tratamiento y ser informado de las
consecuencias de mi decisin tomada an cuando sean contrarias a lo que se indique en mi plan de
tratamiento.
11. A estar de acuerdo o rehusarme a participar en cualquier proyecto de investigacin.

12. A ser tratado con
amabilidad, respeto y cortesa. Asimismo a tener
confidencialidad en todos los aspectos del tratamiento.
privacidad y
13. A conocer el significado de todos los papeles que firme.
JUNTO CON MIS DERECHOS COMO PACIENTE DE LA UNIDAD PARA EL

TRATAMIENTO A PERSONAS CON PROBLEMAS DEL CONSUMO DE HERONA DE
TAMBIEN TENGO LAS SIGUIENTES RESPONSABILIDADES:
a) Ser constante, asistir diariamente a recibir la dosis de Metadona que me corresponde; acudir a
todas mis consultas con el mdico y con mi terapeuta puntualmente. Adems me comprometo a
no interferir en las actividades de este Centro de Integracin Juvenil.
b) En caso de no poder asistir a una consulta, me comunicar con anticipacin para avisar a mi
terapeuta y acordar una nueva cita.
c) Me comprometo a participar en mi tratamiento, realizndome los estudios mdicos y psicolgicos
que el equipo de tratamiento o mi terapeuta me indiquen.
d) Si falto a la toma diaria de Metadona ms de 2 das seguidos, pierdo mis derechos como
beneficiario del Tratamiento y podr ser canalizado a otra forma de tratamiento.
2/3
8821-16
341 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015

CONSENTIMIENTO
INFORMADO
2
Yo, _______________________________________________________________________,
de
(NOMBRE)
(APELLIDO PATERNO)
(APELLIDO MATERNO)
_____ aos,de sexo ___________, he ledo mis derechos y responsabilidades como paciente de la
Clnica para el tratamiento de personas con dependencia a herona de Centros de Integracin
Juvenil, A.C.
He comprendido estos derechos y me han sido explicados por un integrante del equipo mdico.
Reconozco que me han proporcionado informacin amplia y precisa sobre los beneficios del
Tratamiento, por lo que entiendo y declaro lo siguiente:
1. Se me inform que la Metadona mejora mi situacin social y laboral y me previene de la

infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.
2. Se me inform que con la Metadona tendr menos riesgo de contraer infecciones como la
hepatitis u otras comunes al uso de drogas inyectadas.
3. Que la medicacin de Metadona me ser dada por parte de un mdico.
4. Que deber seguir las indicaciones del mdico y mis terapeutas, para que mejore mi estado
de salud.
5. Que asistir a sesiones de terapia en forma individual y/o grupal, as como a otros servicios de
rehabilitacin.
6. Que me comprometo a realizarme los exmenes clnicos que se me indiquen.
7. Que estoy dispuesto a que me apliquen
consideren conveniente.
anlisis de orina cuando el mdico o mi
terapeuta lo
Yo, __________________________________________________ estoy de acuerdo en

(NOMBRE)
(APELLIDO PATERNO)
(APELLIDO MATERNO)
comprometerme y asumir mis responsabilidades durante el tiempo en que reciba servicios de

tratamiento en esta Institucin.
6
NOMBRE DEL PACIENTE

8
FIRMA
9
FIRMA
10
NOMBRE Y FIRMA
11
Hora : ______:_______
3/3
8821-16
342 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

PARA PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON
METADONA
II. Clave:
8821-17
III. Objetivo:
Contar con un instrumento en el que se formalicen las

responsabilidades asumidas por la Institucin y las que se
eximen durante el tratamiento, en el PMM, del/a paciente.
Trabajo Social.
Original.
VII. Distribucin:

enmendaduras ni tachaduras; de acuerdo con la
espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se debe aplicar a todos/as los/as pacientes que se

integran al PMM.
Se debe recabar la firma del Responsable Legal del
paciente que se integra al PMM.
Se debe recabar la firma del/a Director/a de la Unidad
de Herona.
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Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
EL SR. (A) __________________
SE DEBERA ANOTAR
nombre/s) de la persona que vaya a ser el responsable
legal del/a paciente que se integra al PMM.
RESPONSABLE
LEGAL
DEL El nombre completo (apellido paterno, materno y
PACIENTE___________________
nombre/s) del paciente que se integra al PMM.
DE
DE SEXO _________,
Anotar hombre o mujer, segn corresponda.
[] EL DA ___________
La fecha, da/mes/ao en que integra la persona al

PMM en la Unidad.

nombre/s) y firma de la persona que funge como
responsable legal y que acompaa al/a paciente que
ingresa al programa.
VO. BO. DIRECTOR
La firma de Visto Bueno del/a Director/a de la

Unidad.
NOMBRE Y FIRMA DEL/A TERAPEUTA El nombre completo (apellido paterno, materno y

nombre/s) y firma del/a terapeuta que registra la
informacin en el formato.
HORA:
________ AOS,
Los aos cumplidos que tenga el/la paciente que se

integra al PMM.

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ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015

HOJA DE EXENCIN DE RESPONSABILIDADES PARA PACIENTES BAJO

El Sr. (a) ____________________________________________________________ Responsable Legal

2
del paciente ___________________________________________________________, de

3
__________aos, de sexo ____________, que ingresa al Programa de Mantenimiento con

5
Metadona, el da _______________________________ est de acuerdo con lo

siguiente:
La Unidad de Tratamiento a Personas con Problemas del Consumo de Herona, inform al paciente arriba
citado acerca de los riesgos por el uso inadecuado, abuso o por no seguir correctamente las indicaciones
del personal del Tratamiento. Por lo anterior no se hace responsable de cualquier consecuencia por el uso
diferente al indicado.
Vo.Bo. DIRECTOR
NOMBRE Y FIRMA DEL/A TERAPEUTA

9
Hora: _________:_________
8821-17
345 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
CARTA COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD
II. Clave:
8821-32
III. Objetivos:
Hacer del conocimiento del/a paciente el uso que se

hace a los datos personales que proporciona durante su
estancia en tratamiento.
Hacer del conocimiento del/a paciente el compromiso
institucional que se tiene, conforme a la legislacin
actual.
Que el/la paciente otorgue, mediante su rbrica, la
aceptacin al uso de la informacin que se proporcione
durante el tratamiento en la Unidad de
Hospitalizacin.
Trabajo Social.
Al ingreso o reingreso del/a paciente a tratamiento en una

Original.
VII. Distribucin:

espacios en blanco.
IX. Observaciones:
Se aplica a todos los/as pacientes que ingresen a

tratamiento en una Unidad de Hospitalizacin.
Se debe registrar toda la informacin solicitada en el
formato de manera clara y completa.
346 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
N DE EXPEDIENTE:

FECHA:
El da, mes y ao en que se realiza la admisin.
C. C.:
El Centro de Costo que corresponda a la Unidad en

que se realiza la admisin.
IDENTIFICACIN
(TITULAR):
DOMICILIO:
El enlace C. ______________ El nombre del/a Director/a o del Responsable de la

quien ostenta
quien ostenta el cargo de _____ El cargo institucional que funge dentro de la Unidad
_________________ en la unidad de Hospitalizacin.
en la unidad de hospitalizacin El nombre de unidad en que se brindar tratamiento

_______________________, y es al/a paciente.
ACEPTACIN Y CONSENTIMIENTO DE Marcar con una X la opcin que corresponda a la

USO DE LA INFORMACIN.
situacin que declare el/la paciente con respecto a la
lectura realizada de la Carta de Consentimiento de
SI NO
Confidencialidad.
DEL
PACIENTE El nombre completo del/a paciente (apellido paterno,


postal, delegacin o municipio y telfono).
347 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
Otorgo
mi
consentimiento
aceptacin de los trminos
10
NOMBRE DEL
PACIENTE
FIRMA
11
NOMBRE DEL
FAMILIAR, TUTOR O
FIRMA
REPRESENTANTE
LEGAL
12
NOMBRE DEL
DIRECTOR(A) DE LA
UNIDAD
13
HORA:
FIRMA
SE DEBERA ANOTAR
y

materno y nombre/s); as como la rbrica del mismo,
en aceptacin a lo revisado en el formato.
El nombre completo del familiar, tutor o representante

legal del/a paciente (apellido paterno, materno y
nombre/s); as como la rbrica del mismo, en
aceptacin a lo revisado en el formato.
El nombre completo del/a Director/a de la Unidad de

Hospitalizacin (apellido paterno, materno y
nombre/s); as como la rbrica del/a mismo/a.
La hora y minutos en que se termin de realizar la

anotar a.m. o p.m. segn corresponda, o bien
reportar en formato de 24hrs.
348 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
349 de 415
Clave del Documento

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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
350 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
EXAMEN MDICO DE ADMISIN DEL NIO (A)
II. Clave:
8821-24
III. Objetivo:

mdicas al ingreso del nio(a).
Determinar si el menor cumple los criterios de
admisin.
Determinar si el menor est en condiciones de
permanecer en alojamiento conjunto con la madre.
Registrar los diagnsticos de ingreso que puedan
requerir interconsulta o referencias a servicios de 2 o
3 nivel de atencin por especialidad.
Mdico General.
Al ingreso del menor. Siempre que se efecte admisin de

una madre con su hijo a la unidad.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
Letra de molde legible y bolgrafo de tinta negra.
IX. Observaciones:
Aplicar al menor en todo ingreso de mujeres con hijos

a la UHM.
Anotar toda la informacin solicitada en el formato.
351 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
Expediente:
SE DEBERA ANOTAR
Nmero de expediente consecutivo al llegar a la
unidad.
Fecha:
Da, mes y ao en que se realiza la admisin.
C.C.
El centro de costo que corresponda a la unidad.
Apellido Paterno:
El apellido paterno del menor.

En el caso de menores registrados sin comparecencia
del padre o aqullos sin acta de nacimiento, usar el
apellido paterno de la madre.
Apellido Materno
El apellido materno del menor.

En el caso de menores registrados sin comparecencia
del padre o aqullos sin acta de nacimiento, usar el
apellido materno de la madre.
Nombre (s)
El o los nombres de pila del menor.
Edad:
La edad del menor con aos, meses y das.
Fecha de Nacimiento
Fecha de nacimiento del menor.
Sexo:
Anotar M en caso de paciente masculino

Anotar F en caso de paciente femenino
Anotar GA en caso de ambigedad de genitales.
352 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
10 CURP
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
Anotar la Clave nica de Registro de Poblacin, si se
dispone de ella.
Anotar Sin CURP en caso de que el menor no
cuente con ella o no tenga acta de nacimiento.
Anotar no la recuerda si es el caso.
HEREDO Marcar con X aqullos antecedentes existentes en la

familia del menor.
En caso de antecedentes no incluidos en las celdas,
marcar Otros antecedentes de importancia y
describirlos en el campo Especifique.
11
ANTECEDENTES
FAMILIARES
12
ANTECEDENTES PERSONALES Registrar los antecedentes de enfermedades

PATOLGICOS DEL NIO (A)
exantemticas e infecciosas, las cirugas previas,
eventos transfusionales, hospitalizaciones previas,
traumatismos de relevancia y problemas congnitos
del menor, as como las alergias y retrasos de
crecimiento.
De existir antecedentes perinatales de importancia,
incluirlos en este campo.
13
NEURODESARROLLO
Registrar la edad en aos (si es el caso) y meses que

tena el menor cuando: Levant la cabeza, sostuvo la
cabeza, se sent (sedestacin) mediante ayudas y solo,
se puso de pi (bipedestacin), gate, camin, inici
el lenguaje con mono- y bislabos, present
integracin del lenguaje con frases cortas, y control
esfnteres.
353 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
14 EXPLORACIN FSICA:
SE DEBERA ANOTAR
Se registrarn los hallazgos de la somatometra: peso
en kilogramos, Talla en metros, frecuencia cardaca
en
latidos/minuto,
frec.
Respiratoria
en
inspiraciones/minuto, temperatura en C y Presin
arterial en milmetros de mercurio (mmHg).
Las medidas de permetros y segmentos se anotarn
en centmetros. Los permetros se miden como sigue:
Ceflico, con la cinta mtrica pasando alrededor del
crneo por el occipucio a las protuberancias frontales;
Torcico, pasando la cinta bajo las axilas alrededor
del trax sobre los pezones en forma horizontal,
midiendo a nivel del punto mesoesternal; Abdominal,
pasando la cinta en forma horizontal alrededor del
abdomen sobre la cicatriz umbilical; Circunferencia
braquial, pasando la cinta en forma horizontal en el
punto medio entre el acromion y el olecranon; y
Segmento inferior, del borde superior de la snfisis
pubiana al piso, o al plano horizontal de la planta del
pie.
En el campo Fontanela anterior se anotar el estado de
tensin de esta (hiper-, hipo- o normotensa), su
medida en centmetros o bien, reportarla como
cerrada si es el caso.
En los campos para Cabeza y cuello, Trax,
Abdomen y Extremidades se anotarn los hallazgos
relevantes y anormales durante la exploracin.
En el campo ROTs se anotar el estado de los
reflejos osteotendinosos.
En el campo Piel se anotar el estado de hidratacin
si fuese relevante, lesiones o cicatrices, as como
asimetra de pliegues glteos si existiese.
354 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
En el campo Ano y genitales se anotar en todos los
el sexo que corresponda, o ambigedad si fuese el
caso. Deben reportarse lesiones o cicatrices en la zona
anogenital.
15
OBSERVACIONES
A
EXPLORACIN FISICA
LA Anotar los hallazgos relevantes que requieran

descripcin extensa, como malformaciones, signos de
enfermedad congnita o variantes anatmicas,
leucocoria, labio o paladar hendido, dedos
supernumerarios
o
ausentes,
pezones
supernumerarios, palpacin de oliva pilrica,
presencia de peristalsis reversa o cualquier otro signo
que lo amerite.
16
OBSERVACIONES
A
LA Anotar todos los hallazgos relevantes de la
EXPLORACIN NEUROLGICA exploracin neurolgica: espasticidad de segmentos,
hipotona, hiperreflexia, respuestas neurolgicas
inadecuadas o ausentes, persistencia o ausencia
anormal de los reflejos primarios (a saber: de Moro,
de Babinsky, marcha, prensin y extensin cruzada).
17
RESULTADOS
DE Recolectar los resultados fuera de rango en los
LABORATORIO Y GABINETE
anlisis clnicos solicitados al menor.
En caso de solicitarse, anotar en este campo con letra
legible (Bold o negrillas en mquina de escribir) el
grupo y factor rH del menor.
18
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
19
APTO PARA
CONJUNTO:
Anotar los diagnsticos que se integraron del

interrogatorio y la exploracin.
ALOJAMIENTO Anotar una X en el espacio correspondiente, segn se

encuentre al menor apto o no apto para permanecer en
alojamiento conjunto con su madre.
SI _______
NO _______
355 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
20
21
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
Escribir nombre completo, firma y cdula profesional
______________________________ del/a mdico/a que elabora el examen.
PROFESIONAL
Hora:
Anotar la hora en que se realiz el examen mdico.
356 de 415
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Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
Expediente:
Fecha:
3
C.C.:
EXAMEN MDICO DE ADMISIN DEL NIO (A)

4
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
10
Edad
Fecha de Nacimiento
Sexo
CURP
11
Alrgicos:
Convulsivos:
Fmicos:
Psiquitricos:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Endcrinos:
Cardiovasculares:
Hemorreolgicos:
Neoplsicos:
Sordera:
Toxicomanias:
Otros Antecedentes de Importancia:
Especifique:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS DEL MENOR:
12
NEURODESARROLLO
Levanta la cabeza:
Sedestacin c/ayuda:
Bipedestacin:
Camina:
Integracin del lenguaje:
EXPLORACIN FSICA
13
Sostiene la cabeza:
Sedestacin solo:
Gateo:
Inicio del lenguaje:
Control de Esfnteres:
14
Peso
Talla
F.C.
F.R.
Temperatura
T/A
Permetro ceflico
Permetro Torcico
Permetro Abdominal
Circunferencia braquial
Segmento inferior
Fontanela anterior
Cabeza y cuello:
Exp. Neurolgica:
Trax:
ROTs:
Abdomen:
Piel:
Extremidades:
Ano y Genitales:
357 de 415
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Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
OBSERVACIONES A LA EXPLORACIN FISICA
15
OBSERVACIONES A LA EXPLORACIN NEUROLGICA
16
RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE
17
IMP R ES I O NE S
D IAG N STIC A S
18
1.2.3.4.-
19
APTO PARA ALOJAMIENTO CONJUNTO:
SI ____ NO___
20
_________________________________________________
Hora:
21
358 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
HISTORIA CLNICA PEDITRICA
II. Clave:
8821-25
III. Objetivo:

mdicas al ingreso del menor.
Registrar los diagnsticos de ingreso que puedan
requerir interconsulta o referencias a servicios de 2 o
3 nivel de atencin por especialidad.
Documentar el estado nutricional y del desarrollo al
ingreso.
Cumplir con las obligaciones asentadas en los
artculos 77 bis 9 y 77 bis 37 de la Ley General de
Salud
Mdico General.
Al ingreso del menor. Siempre que se efecte admisin de

una madre con su hijo a la unidad y en cada reingreso.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
Mquina de escribir (preferente).

Letra de molde legible y bolgrafo de tinta negra.
IX. Observaciones:
Anotar toda la informacin solicitada en el formato.
359 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
1
C.C.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
El centro de costo que corresponda a la unidad.
FOLIO
El folio generado por el Expediente Clnico

Electrnico.
EXPEDIENTE
Nmero de expediente consecutivo al llegar a la

unidad.
En el caso de pacientes referidas, se deber conservar
el no. de expediente original.
FECHA
Da, mes y ao en que se realiza la historia clnica.
FICHA DE IDENTIFICACIN DE Los datos solicitados de la madre. Para el campo

LA MADRE
Nombre del tutor legal, se anotarn los datos de quien
ejerce la patria potestad sobre la madre, con plena
responsabilidad sobre ella, en caso de que sea menor
de edad.
Se deber indicar si el interrogatorio es directo si ella
proporciona los datos, o indirecto si una tercera
persona responde a las preguntas en lugar de la
madre.
FICHA DE IDENTIFICACIN DEL Todos los datos relativos al nio (a). En el campo
NIO (A)
Sexo al nacer, indicar masculino (M), femenino (F), o
genitales ambiguos (GA).
360 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
7
ANTECEDENTES PERINATALES
SE DEBERA ANOTAR
Todos los datos requeridos relacionados con el
perodo perinatal.
En el campo Eutocia/Distocia/Cesrea, anotar:
1. Si la resolucin del embarazo fue va cesrea no
complicada, anotar Cesrea
2. Si fue por cesrea complicada, anote la
complicacin
3. Si fue por parto eutcico, anotar Eutocia
4. Si el parto fue distcico anotar Distocia si no se
conoce la complicacin del parto; si se conoce,
anotar el diagnstico, por ejemplo, desproporcin
cefaloplvica, parto de nalgas, parto prolongado,
etctera.
En el campo Reanimacin anotar:
1. Si el neonato no requiri medidas adicionales:
Habitual
2. Si se requiri soporte, indicar el procedimiento
realizado, por ejemplo: intubacin, Ventilacin
con
amb,
RCP
neonatal,
glucosa
suplementaria, etctera.
Anotar con letra clara y legible el tipo sanguneo de la
madre y del menor.
ESCALAS PERINATALES
Las calificaciones del menor al nacimiento. Si no se

dispone, anotar si respir y llor al nacer.
LONGITUD DE SEGMENTOS Y Los datos del certificado de nacimiento o de la hoja

PERMETROS AL NACER
de atencin del parto respectiva. Anotar Se
desconoce si es el caso.
10
CONSUMO DE SUSTANCIAS Las cantidades, presentacin y va de administracin

PSICOACTIVAS DURANTE EL de la sustancia utilizada por la madre durante el
EMBARAZO
embarazo, as como el trimestre durante el cual
consumi el psicoactivo.
361 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
SE DEBERA ANOTAR
11 ANTECEDENTES PERINATALES La presentacin de sndrome de abstinencia neonatal,
(cont.)
si se ingres a terapia intensiva, cuneros patolgicos o
se manej por pediatra en unidad especializada.
Asimismo, anotar si existe diagnstico de VIH
prenatal en la madre o el menor.
12
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
En la columna correspondiente, el parentesco (quien

tuvo la enfermedad), y el diagnstico (qu
enfermedad present). En caso de requerir
anotaciones, usar el campo Observaciones.
13
ANTECDENTES
PATLOGICOS
14
ANTECDENTES
PERSONALES La edad en meses, o aos y meses de ser el caso en
NO PATLOGICOS
que el menor logr cada punto del neurodesarrollo
que se solicita en el formato.
Para el rubro Alimentacin indicar:
1. Seno materno: duracin de la lactancia exclusiva
2. Ablactacin: edad en meses en que se inicia la
alimentacin con alternativas a la leche.
3. Frmula lctea: indicar el tipo de frmula que se
emple, si es el caso, por ejemplo, de inicio, de
transicin, deslactosada, prematuros, etctera.
Para el rubro Otros, indicar frecuencia de bao,
cambio de ropa y aseo dental, as como Zoonosis
(cohabitacin con animales, indicar la especie) e
inmunizaciones (indicar cuadro de vacunacin
completo o incompleto)
PERSONALES Registrar los antecedentes de enfermedades

exantemticas e infecciosas, las cirugas previas,
eventos transfusionales, hospitalizaciones previas,
traumatismos de relevancia y problemas congnitos
del menor, as como las alergias y retrasos de
crecimiento. Indicar en la fila correspondiente el
diagnstico y el tiempo de presentacin (p. ej.
Varicela, hace 6 meses)
362 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
15 PADECIMIENTO ACTUAL
16
INTERROGATORIO
APARATOS Y SISTEMAS
17
EXPLORACIN FSICA
SE DEBERA ANOTAR
Motivo principal de la consulta.
POR Las respuestas clnicamente significativas de la

anamnesis dependiendo del orden funcional (Aparato
o sistema) a que correspondan.
Los datos de las constantes vitales solicitadas: peso en

kilogramos, Talla en metros, frecuencia cardaca en
latidos por minuto, frecuencia respiratoria en nmero
de ciclos inspiracin-espiracin por minuto,
temperatura en grados Celsius (C) y presin arterial
en milmetros de mercurio (mmHg).
Las medidas de permetros y segmentos se anotarn
en centmetros. Los permetros se miden como sigue:
1. Ceflico, con la cinta mtrica pasando
alrededor del crneo por el occipucio a las
protuberancias frontales;
2. Torcico, pasando la cinta bajo las axilas
alrededor del trax sobre los pezones en forma
horizontal, midiendo a nivel del punto
mesoesternal;
3. Abdominal, pasando la cinta en forma
horizontal alrededor del abdomen sobre la
cicatriz umbilical;
4. Circunferencia braquial, pasando la cinta en
forma horizontal en el punto medio entre el
acromion y el olecranon
5. Segmento inferior, del borde superior de la
snfisis pubiana al piso, o al plano horizontal
de la planta del pie.
En el campo Fontanela anterior se anotar el estado de
tensin de esta (hiper-, hipo- o normotensa), su
medida en centmetros o bien, reportarla como
cerrada si es el caso.
363 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
18 Hbitus Exterior
SE DEBERA ANOTAR
Los hallazgos de la observacin general del menor.
Llenar todos los campos.
En el campo Sexo, se anotar el sexo genital del
paciente.
En la edad aparente se anotar mayor, menor o igual a
la cronolgica reportada por la madre.
En el campo Integracin se anotar ntegro si ni
existen soluciones de continuidad en la integracin
corporal. De lo contrario, hacer la observacin del
segmento ausente.
En Conformacin, anotar bien conformado si no
hay alteraciones anatmicas, de lo contrario, describir
la alteracin de la conformacin (asimetra de
pliegues,
xifosis,
escoliosis,
acortamientos,
hipertelorismo), asimismo, anotar en este campo si
hay uso de prtesis u rtesis.
En Constitucin, anotar el somatotipo (Normolneo,
brevilneo, longilneo) segn corresponda.
En el campo Cooperacin, indicar si el paciente es
cooperador, irritable, combativo o arreactivo.
19
Exploracin por Regiones
Los hallazgos propios de la exploracin neurolgica.

En el campo Pelvis/Cadera, anotar si los signos de
Barlow y Ortolani son positivos o negativos asi como
la simetra de los pliegues. En el campo Abduccin
limitada, anotar Izquierda, Derecha o Bilateral segn
corresponda. En caso de no limitarse la abduccin,
anotar No.
364 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
20 EXPLORACIN FSICA
21
VALORACIN
NUTRICIONAL
DEL
SE DEBERA ANOTAR
Los hallazgos de la exploracin de piel y anexos, y la
exploracin neurolgica. Anotar todos los hallazgos
relevantes: estado de los Reflejos osteotendinosos
(ROTs), espasticidad de segmentos, hipotona,
hiperreflexia, respuestas neurolgicas inadecuadas o
ausentes, persistencia o ausencia anormal de los
reflejos primarios (a saber: de Moro, de Babinsky,
marcha, prensin y extensin cruzada).
ESTADO La Interpolacin en la grfica superior del peso con la

edad para determinar el diagnstico (obesidad,
sobrepeso, peso ideal, desnutricin leve, moderada o
grave)
Anotar la interpolacin de la talla para la edad y
determinar el diagnstico.
22
IMPRESIN DIAGNSTICA
Anotar los diagnsticos que se integraron del

interrogatorio y la exploracin. Anotar en este campo
los diagnsticos del estado nutricional que se
obtuvieron de la grfica anterior.
23
Nombre, Firma y Cdula Profesional Escribir nombre completo, firma y cdula profesional
del Mdico
del/a mdico/a que elabora el examen.
24
Hora:
Anotar la hora en que se realiz el examen mdico.
365 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
CENT ROS DE INT EGRACIN JUVENIL, A.C.

H ISTO R IA C LN IC A P ED ITR IC A
CC
EXPEDIENT
E
FOLIO
FICHA DE IDENTIFICACIN DE LA
MADRE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Edad
Nombre(s)
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Nombre del tutor Legal (en caso de madres menores de edad)
Tipo de Interrogatorio
Directo
Apellido Paterno
Edad (aos/meses/das)
Nombre(s)
Sexo al nacer
M
Lugar de nacimiento
GA
ANTECEDENTES
PERINATALES
Partos
:
Gesta:
Cesrea
s:
Eutocia/Distocia/Cesre
a
Abortos:
Reanimacin:
Peso al Nacer:
Tipo sanguneo
materno
Tipo sanguneo del infante

8ESCALAS
Apgar
Al Minuto
Indirecto
FICHA DE IDENTIFICACIN DEL

NIO(A)
Apellido Materno
Fecha de nacimiento
FECH
A
Talla:
PERINATALES
Silverman-Andersen
Capurro
A los 5 minutos
PIE
LONGITUD DE SEGMENTOS Y PERMETROS AL

NACER
SEGMENTO INFERIOR
PERMETRO CEFLICO
PERMETRO
ABDOMINAL
PERIMETRO TORCICO
10
CONSUMO
DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DURANTE EL EMBARAZO
Alcohol
Alucingenos
Cannabis
Cocana
Estimulantes
Inhalables
Opioides
Sedantes
Cantidad
Presentacin
Trimestre
366 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
ANTECEDENTES PERINATALES
(cont.)
11
Abstinencia Neonatal
SI
NO
Diagnstico VIH(+)
Prenatal
SI
Diagnstico VIH(+) en el nio
Cmo se atendi:
NO
SI
Tratamiento durante el embarazo:
NO
Tratamiento:
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
12
Cardiacos,
renales y
pulmonares
Fmicos /
luticos
Crnicodegenerativas
Oncolgicos
y
autoinmunes
Psiquitrico
sy
comiciales
Alrgicos
Abuso de
sustancias
Parentesco
Diagnstico
Observaciones
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
13
Congnitos
Exantemticos
e infecciosos
Quirrgicos
Transfusionale
s
Hospitalizacione
s
Traumatismos
Diagnstico
Tiempo
Alergias:
Otros:
14
Sostn
cef lico:
Sedestacin
con ayuda:
Rodamiento:
Bipedestacin
:
Gateo:
Expresin de Monoslabos:
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS
Marcha
:
Sedestacin
solo:
Salto en 2
pies:
Denticin:
Frases de 3
palabras:
Bislabos:
Alimentacin
Seno Materno:
Ablactacin
Frmula lctea:
Dieta actual:
Bao
Cambio de ropa
Otros
Higiene dental
Zoonosis
Inmunizaciones
15
PADECIMIENTO ACTUAL
367 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
16
SNC y Sentidos:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y

SISTEMAS
Respiratorio:
Circulatorio:
Digestivo:
Genitourinario:
Piel y faneras:
Musculoesqueltico:
17
Peso
Talla
Permetro ceflico
Permetro Torcico
EXPLORACIN
FSICA
Signos Vitales y Somatometra

F.C.
F.R.
Permetro Abdominal
Circunferencia
braquial
Temperatura
T/A
Segmento inferior
Pliegues cutneos
Constitucin
Movimientos
Cooperacin
Edo. de alerta
18
Sexo
Edad aparente
Posicin
Actitud
Hbitus exterior
Integracin
Conf ormacin
Facies
Tipo de llanto
Cabeza
Cara
Cuello
Trax
19
Abdomen
Regin lumbar
Pelvis / cadera
Barlow
)
Ortolani
)
Pliegues
Cutneos:
Abduccin limitada:
Miembros sup.
Miembos Inf .
Genitales
368 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
EXPLORACIN
FSICA
Piel y anexos:
Pares Craneales:
20
Exploracin
Neurolgica
Marcha:
ROTs:
Reflejos primarios
Peso (kg)
21
VALORACIN
DEL ESTADO NUTRICIONAL
Talla (cms)
Edad en meses.
Edad en meses.
IMPRESIN DIAGNSTICA
22
Nombre, Firma y Cdula Profesional del

Mdico
23
Hora
24
369 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
CDULA DE IDENTIFICACIN DEL NIO (A)
II. Clave:
8821-26
III. Objetivo:
Identificar al nio(a) que ingrese a la Unidad.

Control de personas que ingresen a la Unidad para
visita o salida con el nio(a) de acuerdo a la
autorizacin de la madre.
Trabajador (a) Social.
Al ingreso del nio(a) a la unidad.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
Con letra de molde legible y bolgrafo de tinta negra.
IX. Observaciones:
Llenar detalladamente cada uno de los espacios

solicitados.
370 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
NO. DE EXPEDIENTE
SE DEBERA ANOTAR
Nmero de expediente asignado
C.C.
El centro de costo de la unidad de hospitalizacin.
FECHA
Da, mes y ao de ingreso del nio(a), reingreso o

egreso segn corresponda.
SALA DE UBICACIN
Indicar en qu sala se ubica el menor al ingresar,

reingresar o egres segn corresponda.
DATOS DEL NIO (A)
Datos generales del menor.
FOTO
Fotografa del nio(a) para identificacin.
PERSONAS AUTORIZADAS POR Nombre y datos completos de tres personas

LA MADRE
autorizadas por la madre para el ingreso y salida de
los nios(as) en caso
FOTO
Tres fotografas de personas autorizadas por la madre

para control del nio(a).
_____________________________
Nombre y Firma de la Madre
Datos y firma de la madre.
10
______________________________ Datos y firma del director.
Nombre y Firma del Director de la
UHM
371 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
Centros de Integracin Juvenil A.C
NO. DE EXPEDIENTE :
C.C. :
CEDULA DE IDENTIFICACIN DEL NIO (A)
INGRESO
DATOS NIO (A)
REINGRESO
EGRESO
FECHA
SALA DE UBICACIN
Nom bre____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
Fecha de nacim iento: ______________
Edad:____________
C.U.R.P :________________________
Foto
6
PERSONAS AUTORIZADAS POR LA MADRE
Nom bre:_____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
C.U.R.P:_____________________ Telfonos:__________________________
Domicilio:___________________________________________________ ____
Firm a:_________________
Nom bre:_____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
C.U.R.P:_______________________ Telfonos:________________________
Domicilio:___________________________________________________ ____
Firm a:_________________
Nombre:_____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
C.U.R.P:______________________ Telfonos:__________________________
Dom icilio:___________________________________________________ _____
Firma:_________________
_______________________
Nombre y Firma de la Madre
Foto
8
Foto
8
Foto
8
10
_______________________
Nombre y Firma del Director
de la U.H.M
8821-26
372 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
II. Clave:
8821-27
III. Objetivo:
Registrar la informacin de la visita mdica

(observaciones, comentarios e interrogantes) relacionada
con la evolucin del/la nio (a) durante su estancia.
Mdico General.
Cada vez que se requiera. Preferentemente al trmino de

la visita clnica, por parte del mdico.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
IX. Observaciones:
Anotar completo el nombre de quien est reportando la

evolucin.
373 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
No. de Expediente:
SE DEBERA ANOTAR
El nmero de expediente asignado.
Sala:
Sala donde est ubicado el nio (a).
Cuna / Cama:
Nmero de cuna o cama asignado al nio (a).
C.C.
Centro de costo de la Unidad de Hospitalizacin para

Mujeres.
Nombre:
El nombre completo del nio (a).
Edad:
La edad del nio (a).
Sexo:
Marcar con una X en el cuadro que corresponda.
Fecha:
Indicar da, mes y ao cuando se realiza la anotacin.
Hora
La hora y minutos en que se registra la informacin.

Asegrese de anotar a.m. o p.m. segn corresponda.
10
Descripcin:
Describir las modificaciones del estado clnico del

nio(a) durante el tiempo de estancia en la Unidad.
Registrar toda aquella informacin que sea relevante,
as como el nombre, firma y cdula profesional del
personal al trmino de la anotacin.
374 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
No. de Expediente:
Sala :
Cuna / Cama :
C.C.
3
4
__________________
Nombre: _____________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
Edad:
FECHA
8
Sexo: H
HORA
9
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
DESCRIPCION
10
8821-27
375 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
REGLAMENTO DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN

PARA MUJERES
II. Clave:
8821-12
III. Objetivo:

Reglamento Interno de la Unidad de Hospitalizacin por
parte de la paciente y la familia, as como recabar la firma
de aceptacin del Responsable Legal de la paciente que
ingresa a la Unidad.
Al ingresar la paciente.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
IX. Observaciones:
Aplique a todas las pacientes.

Recabe las firmas correspondientes.
Haga las aclaraciones pertinentes sobre el Reglamento
y su cumplimiento cuando sea necesario.
Enfatice las normas a las madres que ingresan con
hijos.
376 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
DIA MES AO
SE DEBERA ANOTAR
La fecha en que se firma el Reglamento.
C.C.
El centro de costo asignado a la Unidad de

Hospitalizacin.
Paciente:
Nombre completo de la paciente que se integra a

Hospitalizacin.
Edad:
Los aos que tiene la paciente.
_________________________
Firma de la Paciente
La firma de la paciente una vez que haya ledo el

Reglamento y est de acuerdo con su contenido.
_____________________________ Nombre completo y firma de la persona responsable

Nombre y Firma del responsable
que acompaa a la paciente que se hospitaliza.
Legal
______________________________ Nombre completo y firma del director de la Unidad de

Nombre y Firma del Director de la Hospitalizacin.
Unidad de Hospitalizacin
Hora:
La hora y minutos en que se termin de requisitar el

corresponda.
377 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
DIA
Centros de Integracin Juvenil A.C.
MES
AO
1
2
C.C.:________________
REGLAMENTO DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION PARA MUJERES
1. La hospitalizacin en la Unidad es libre y voluntaria.
2. Al ingreso, la paciente deber ser acompaada de:
a) Sus padres
b) Su cnyuge
c) Tutor o responsable legal
d) Pareja
3.
La duracin de la hospitalizacin ser de 30 das o de 90 das segn lo requiera la paciente. Si al trmino de

este perodo el Equipo Mdico Tcnico considera la conveniencia de prolongar el tratamiento en la Unidad, se
podr hacer un recontrato, de acuerdo a los objetivos teraputicos.
4.
Todos los objetos personales, correspondencia y paquetera trados por la paciente sern entregados en el rea
de enfermera, para ser revisados cuando lo solicite este personal quien evaluar la pertinencia de su uso,
siempre y cuando no se incumpla con las reglas de la Unidad. Cabe sealar que se respetar el contenido
de la correspondencia y la paquetera del usuario. (Los objetos de arreglo personal les sern entregado para su
uso )
Al momento del ingreso, la familia o la paciente colaborarn con la aportacin de artculos de uso personal y de
limpieza. ( en caso de las mujeres con hijos se les pedir a los familiares que aporten lo necesario para el menor
como paales, talco, toallitas hmedas etc.)
6.
El familiar, responsable legal o la paciente debern pagar todos los daos que se ocasionen a la Institucin. Tanto
de ella como la de su hijo (a)
7. Se proporcionar servicio de lavandera mediante un costo, que ser determinado por la administracin. En caso
de las mujeres con hijos se les determinar el costo por el nmero de hijos.
8. En caso de que la paciente egrese con alta voluntaria sin solicitud y exista un sobrante del depsito del monto para
gastos personales, ste deber ser recogido dentro de los 30 das siguientes a la notificacin de salida, de no ser
as se dar por hecho la aceptacin de la donacin a la Institucin de este importe.
9. Es necesaria la disponibilidad, cooperacin y compromiso de la familia.
a) Para asistir a sesiones de Terapia Familiar o Grupo de Padres en el da y horario que sea acordado con
el Terapeuta responsable.
b) Para acudir a citas extraordinarias que asigne el Equipo Mdico Tcnico en beneficio del proceso teraputico
del residente
c) Para proveer del medicamento al residente durante su tratamiento.
10. Los tratamientos complementarios requeridos se harn de acuerdo al criterio del Equipo Mdico Tcnico en
lugares aprobados por ste y sern costeados por la familia, informndole a sta previamente.
11. En caso de enfermedad fsica o mental que no pueda atenderse en CIJ., la Unidad llevar a cabo los
trmites necesarios para el traslado inmediato del residente, siempre y cuando se haya localizado a los familiares
o responsable legal ( en el caso de las mujeres con hijos se llevara el mismo proceso dando informacin de lo
sucedido a la madre o al padre en caso de que no haya una separacin)
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8821-12
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Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
12. Las siguientes acciones estn sujetas a sancin dentro de la Unidad:

Ingerir bebidas alcohlicas y drogas,
Introducir, traficar, negociar bebidas alcohlicas y drogas
Portar y utilizar objetos punzo cortantes, armas de fuego o cualquier otro objeto que ponga en riesgo la
seguridad de las personas de la Unidad.
En caso de que el residente en infrinja esta regla, se proceder a levantar un acta administrativa por el
mdico en turno, la cual ser turnada a la autoridad correspondiente y se aplicarn las sanciones
pertinentes.
13. Se permitir el acceso de una grabadora de uso comn por dormitorio, la cual deber apagarse a las 22:00
hrs.
14. Para tratar cualquier asunto en reas administrativas de la Unidad, la paciente deber salir acompaada por
alguien del personal.
15. Queda prohibido:

a) El uso de aparatos electrnicos con audfonos y lentes obscuros.
b) Donar o intercambiar medicamentos.
c) Intercambiar prendas personales con otros usuarios.
d) Las apuestas en especie y/o efectivo.
e) Traer consigo dinero en efectivo u objetos de valor. Estos debern ser depositados en la administracin
pudiendo ser solicitados para su uso personal en horarios y das establecidos por la Unidad.
f) Delegar el cuidado del hijo(a) a otras pacientes.
16. En caso de ser consumidora de tabaco se ofrecer desde el ingreso tratamiento para dejar de fumar ya que
la Unidad es un establecimiento 100% libre de humo de tabaco.
17. Respecto del consumo de alimentos en el interior de la Unidad tanto para las pacientes como para nios:
a) Se tomarn slo en el rea de comedor y en los horarios establecidos.
b) Se prohbe introducir alimentos que sustituyan la dieta ya establecida, excepto por indicacin mdica.
c) Se prohbe refrigerar alimentos en la Unidad.
d) Las madres en perodo de lactancia alimentarn a sus hijos previa indicacin del mdico.
18 Los permisos teraputicos sern evaluados por el Equipo Mdico Tcnico y se otorgarn una vez cumplido
el tiempo requerido, segn la estancia acordada (programa de 30 das 3a. semana / programa de 90 das
entre la 6a. y 8a. semana) bajo las siguientes condiciones:
a) Las pacientes forneas, saldrn los das viernes y regresarn el lunes.
b) Las pacientes de la zona metropolitana saldrn los das sbado y regresarn el domingo.
c) Los hijos de las pacientes saldrn los mismos das.
19. Los horarios de entrada y salida sern estipulados por el Equipo Mdico Tcnico y el Director de acuerdo a
las actividades y condiciones de la Unidad.
20. Se solicitar el acuerdo de la paciente para realizarle, a su regreso del permiso teraputico una prueba
de deteccin de drogas, que ser pagada por sta o los familiares previa informacin a ambos.
21. Se permitirn las visitas a las pacientes y/o hijos de aquellas personas que sean autorizadas por el
Equipo MdicoTcnico y la madre, en los das y horarios establecidos por la Unidad. De igual forma
se valorar la pertinencia de que
dichas personas se integren a los paseos dominicales. Quedan
fuera de esta posibilidad los familiares o personas conocidas de la paciente que sean consumidores
activos y no estn en tratamiento.
2/3
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Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
22. Se podr recibir o hacer llamadas telefnicas previa autorizacin del Equipo Mdico-Tcnico de la
Unidad.
23. Los reingresos quedan a consideracin del Equipo Mdico-Tcnico y del Director de la Unidad.
24. La paciente se compromete a:
- Mantener una conducta responsable dentro y fuera de la Unidad de Hospitalizacin, as como en los
transportes utilizados.
- Iniciar, participar y terminar las diferentes actividades de la Unidad de acuerdo a los horarios
establecidos, excepto cuando su participacin en alguna de las actividades sea contraindicada para
su tratamiento.
- Lavar sus propios utensilios y los de sus hijos al terminar sus alimentos, dejndolos en la cocina.
- Acudir a las actividades limpia y con la vestimenta adecuada. No podr deambular desnuda o en
ropa interior.
- No utilizar leguaje ofensivo en sus relaciones interpersonales.
25. El Equipo Mdico Tcnico determinar la situacin de aquellas pacientes que:
- Ingieran bebidas alcohlicas u otro tipo de drogas durante su hospitalizacin, o bien que estn
involucradas en ello.
- Agredan fsica o verbalmente.
- Propicien agresiones de cualquier tipo o naturaleza.
- Se les encuentre cualquier objeto robado, o en el acto de robo.
26. Por razones de seguridad e higiene no se permitir el acceso a animales en general, ni de alimentos,
bebidas
o insumos y otros que no sean autorizados por el Director de la Unidad Para su
cumplimiento, se har la
revisin sistemtica de maletas, petacas, bolsas o cajas que puedan
contenerlos.
27. En caso de las mujeres con hijos es necesario la interaccin en los horarios establecidos por el equipo
medico tcnico como el cuidado de ellos si esto lo requiera ( en caso de una enfermedad no
contagiosa )
3
Paciente : :________________________________________________________ Edad:________

APELLIDO PATENO APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
5
_________________
Firma de la paciente
__________________________________
nombre y firma del responsable legal
___________________________________________
Nombre y firma del director de la
Unidad de hospitalizacin
8
Hora:_________________
3/3
380 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

DEL NIO (A)
II. Clave:
8821-29
III. Objetivo:
Formalizar las responsabilidades asumidas por la

institucin y las que eximen durante la instancia del
menor en la Unidad de Hospitalizacin para Mujeres.
Al ingreso del menor a la Unidad.
Original.
VII. Distribucin:
Expediente Clnico.
IX. Observaciones:
Aplique para todas las pacientes que ingresen con

hijos.
Solicite la firma del responsable legal de menor.
Recabe la firma del director de la Unidad de
Hospitalizacin para mujeres.
381 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015
NO.
CONCEPTO
1
DIA MES AO
SE DEBERA ANOTAR
El da, mes y ao en el cual se est realizando la
anotacin.
C.C.
Centro de costo de la unidad hospitalaria.
La Sra. ____________Responsable Nombre completo de la madre del nio(a).
del
nio
(a) Nombre completo del nio(a) que ingresa a la Unidad.
__________________________ de
de ________ aos _______ meses La edad del nio(a) indicando aos y meses.
de sexo
ingresa
el ____ de ______________est de Da, mes y ao que ingresa el menor.

acuerdo
_______________,
que Anotar masculino o femenino segn corresponda.
_____________________________ Nombre y firma de la madre.

FIRMA DEL RESPONSABLE
LEGAL
_____________________________ Nombre y firma del director de la Unidad de

Vo.Bo. DIRECTOR DE LA
Hospitalizacin para Mujeres.
UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
PARA MUJERES
10
Hora: ________________
La hora y minutos en que se termino de rellenar el

corresponda.
382 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015
Centros de Integracion Juvenil A.C.
DIA
MES
AO
C.C.:
HOJA DE EXENCIN DE RESPONSABILIDADES DEL NIO (A)
UNIDAD DE HOSPITALIZACION PARA MUJERES

3
La Sra. ________________________________ Responsable legal del nio(a)

4
5
6
________________________
de ___
aos _____ meses, de sexo __________,
que
7
ingresa a la Unidad de Hospitalizacin para Mujeres, el ___ de __________
est de acuerdo con lo siguiente:
La Unidad no es responsable de los efectos directos o indirectos ocasionados

por el consumo de las drogas de la madre o alguna enfermedad en el menor, que
provoque el fallecimiento o lesiones del mismo (a).
_____________________________
________________________________
Vo.Bo. DIRECTOR DE LA UNIDAD DE
HOSPITALIZACION PARA MUJERES
10
Hora:__________________
8821-29
383 de 415
ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015

VI. CATLOGOS
Para Entrevista Inicial
Lugar de nacimiento
Aguascalientes
Guanajuato
Quintana Roo
Baja California
Guerrero
San Luis Potos
Baja California Sur
Hidalgo
Sinaloa
Campeche
Jalisco
Sonora
Chiapas
Michoacn
Tabasco
Chihuahua
Morelos
Tamaulipas
Coahuila
Nayarit
Tlaxcala
Colima
Nuevo Len
Veracruz
Distrito Federal
Oaxaca
Yucatn
Durango
Puebla
Zacatecas
Estado de Mxico
Quertaro
Extranjero
Sustancias
1. Tabaco
10. Esmaltes y pinturas
19. Benzoniacepinas (excepto

Rohypnol)
2. Bebidas alcohlicas
11. Otros inhalantes
20. Rohypnol
3. Mariguana
12. Anfetaminas
21. Otros depresores (sedantes

hipnticos, GHM, barbitricos)
4. Hachs
13. Metanfetaminas (cristal)
22. Herona
5. Cocana en polvo blanco
14. MDMA (xtasis) y metanf.

alucingenas
23. Opiceos sintticos
6. Crack
15. Otros estimulantes
24. Opio y opioides (morfina,

codena)
7. Otras presentaciones de
cocana
16. LSD
25. Sustancias con utilidad mdica

(Prozac, Carbamazepina)
8. Solvente y removedores
17. Plantas alucingenas y

derivados
26. Otras sustancias de abuso
9. Pegamentos
18. Otras drogas alucingenas

(PCP, ketamina)
27. Ninguna
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ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015

Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10, primeros tres cdigos)

F10) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol
F11) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides
F12) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides
F13) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnticos
F14) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocana
F15) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo
la cafena)
F16) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucingenos
F17) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco
F18) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes voltiles
F19) Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de mltiples drogas o de otras
sustancias psicotrpicas
Z72) Problemas relacionados con el estilo de vida
F1x.0 Intoxicacin
aguda
CIE-10 (cdigos para especificar)

00) No complicada
01) Con traumatismo o lesin corporal
02) Con otra complicacin de ndole mdica
03) Con delirium
04) Con distorsiones de la percepcin
05) Con coma
06) Con convulsiones
07) Intoxicacin patolgica
F1x.1) Consumo perjudicial

20) En la actualidad en abstinencia
F1x.2 Sndrome de
dependencia
200) Remisin temprana

201) Remisin parcial
202) Remisin completa
21) En la actualidad en abstinencia en un medio

protegido
22) En la actualidad en un rgimen clnico de
mantenimiento o sustitucin supervisado
23) En la actualidad en abstinencia en tratamiento
con sustancias aversivas o bloqueantes
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ME-DTYR-EC-A1
Clave del Documento

Vigencia
Sept. 2013 a Sept. 2015

F1x.2 Sndrome de
dependencia
F1x.3 Sndrome de
abstinencia
F1x.4 Sndrome de
abstinencia con
delirium
24) Con consumo actual de la sustancia

(dependencia activa)
25) Con consumo continuo
26) Con consumo episdico (dipsomana)
30) No complicado
40) Sin convulsiones
240) Sin sntomas fsicos

241) Con sntomas fsicos
50) Esquizofreniforme
51) Con predominio de ideas delirantes
52) Con predominio de alucinaciones
F1x.5 Trastorno
53) Con predominio de sntomas polimorfos
psictico
54) Con predominio de sntomas depresivos
55) Con predominio de sntomas manacos
56) Trastorno psictico mixto
F1x.6 Sndrome amnsico
70) Con reviviscencias
F1x.7 Trastorno
psictico residual y de
comienzo tardo
inducido por alcohol u
otras sustancias
psicotrpicas
71) Trastorno de la personalidad o del comportamiento

72) Trastorno afectivo residual
73) Demencia inducida por alcohol u otras sustancias psictropas
74) Otro deterioro cognoscitivo persistente
75) Trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol u otras
sustancias psictropas
F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento

F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento sin especificacin
Z72 Problemas
relacionados con el
estilo de vida
10) Problemas relacionados con el uso del tabaco

11) Problemas relacionados con el uso de alcohol
12) Problemas relacionados con el uso de drogas.
386 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

PARA HISTORIA CLNICA MDICA

Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la de la Salud (CIF)
Funciones corporales
Captulo 1 Funciones mentales
Funciones mentales globales (b110-b139)
b110 Funciones de la conciencia
b114 Funciones de la orientacin
b118 Funciones intelectuales
b122 Funciones psicosociales globales
b126 Funciones del temperamento y la personalidad
b130 Funciones relacionadas con la energa y los impulsos
b134 Funciones del sueo
b139 Funciones mentales globales, otras especificadas y no especificadas
Funciones mentales especficas (b140-b189)
b140 Funciones de la atencin
b144 Funciones de la memoria
b148 Funciones psicomotoras
b152 Funciones emocionales
b156 Funciones de la percepcin
b160 Funciones del pensamiento
b164 Funciones cognitivas superiores
b168 Funciones mentales del lenguaje
b172 Funciones relacionadas con el clculo
b176 Funciones mentales relacionadas con el encadenamiento de movimientos complejos
b180 Experiencias relacionadas con uno mismo y con el tiempo
b189 Funciones mentales especficas, otras especificadas y no especificadas
387 de 415
Clave del Documento

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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

b198 Funciones mentales, otras especificadas

b199 Funciones mentales, no especificadas
Captulo 2 Funciones sensoriales y dolor
Vista y funciones relacionadas (b210-b229)
b210 Funciones visuales
b215 Funciones de las estructuras adyacentes al ojo
b220 Sensaciones asociadas con el ojo y estructuras adyacentes
b229 Vista y funciones relacionadas, otras especificadas y no especificadas
Funciones auditivas y vestibulares (b230-b249))
b230 Funciones auditivas
b235 Funcin vestibular
b240 Sensaciones asociadas con la audicin y con la funcin vestibular
b249 Funciones auditivas y vestibulares, otras especificadas y no especificadas
Funciones sensoriales adicionales (b250-b279)
b250 Funcin gustativa
b255 Funcin olfativa
b260 Funcin propioceptiva
b265 Funciones tctiles
b270 Funciones sensoriales relacionadas con la temperatura y otros estmulos
b279 Funciones sensoriales adicionales, otras especificadas y no especificadas
Dolor (b280-b289)
b280 Sensacin de dolor
b289 Sensacin de dolor, otra especificada y no especificada
b298 Funciones sensoriales y dolor, otras especificadas
b299 Funciones sensoriales y dolor, no especificadas
388 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Captulo 3 Funciones de la voz y el habla

b310 Funciones de la voz
b320 Funciones de la articulacin
b330 Funciones relacionadas con la fluidez y el ritmo del habla
b340 Funciones alternativas de vocalizacin
b398 Funciones de la voz y el habla, otras especificadas
b399 Funciones de la voz y el habla, no especificadas
Captulo 4 Funciones de los sistemas cardiovascular, hematolgico, inmunolgico y
respiratorio
Funciones del sistema cardiovascular (b410-b429)
b410 Funciones del corazn
b415 Funciones de los vasos sanguneos
b420 Funciones de la presin arterial
b429 Funciones del sistema cardiovascular, otras especificadas y no especificadas
Funciones de los sistemas hematolgico e inmunolgico (b430-b439)

b430 Funciones del sistema hematolgico
b435 Funciones del sistema inmunolgico
b439 Funciones de los sistemas hematolgico e inmunolgico, otras especificadas y no
especificadas
Funciones del sistema respiratorio (b440-b449)
b440 Funciones respiratorias
b445 Funciones de los msculos respiratorios
b449 Funciones del sistema respiratorio, otras especificadas y no especificadas
389 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015

Funciones adicionales y sensaciones de los sistemas cardiovascular y respiratorio (b450-b469)

b450 Funciones respiratorias adicionales
b455 Funciones relacionadas con la tolerancia al ejercicio
b460 Sensaciones asociadas con las funciones cardiovasculares y respiratorias
b469 Funciones adicionales y sensaciones del sistema cardiovascular y respiratorio, otras
especificadas y no especificadas
b498 Funciones de los sistemas cardiovascular, hematolgico, inmunolgico y respiratorio, otras
especificadas
b499 Funciones de los sistemas cardiovascular, hematolgico, inmunolgico y respiratorio, no
especificadas
Captulo 5 Funciones de los sistemas digestivo, metablico y endocrino
Funciones relacionadas con el sistema digestivo (b510-b539)
b510 Funciones relacionadas con la ingestin
b515 Funciones relacionadas con la digestin
b520 Funciones relacionadas con la asimilacin
b525 Funciones relacionadas con la defecacin
b530 Funciones relacionadas con el mantenimiento del peso
b535 Sensaciones asociadas con el sistema digestivo
b539 Funciones relacionadas con el sistema digestivo, otras especificadas y no especificadas
Funciones relacionadas con el metabolismo y el sistema endocrino (b540-b559)
b540 Funciones metablicas generales
b545 Funciones relacionadas con el balance hdrico, mineral y electroltico
b550 Funciones termorreguladoras
b555 Funciones de las glndulas endocrinas
b559 Funciones relacionadas con el metabolismo y el sistema endocrino, otras especificadas y no
especificadas
b598 Funciones de los sistemas digestivo, metablico y endocrino, otras especificadas
b599 Funciones de los sistemas digestivo, metablico y endocrino, no especificadas
390 de 415
Clave del Documento

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Sept. 2013 a Sept. 2015

Captulo 6 Funciones genitourinarias y reproductoras

Funciones urinarias (b610-b639)
b610 Funciones relacionadas con la excrecin urinaria
b620 Funciones urinarias
b630 Sensaciones asociadas con las funciones urinarias
b639 Funciones urinarias, otras especificadas y no especificadas
Funciones genitales y reproductoras (b640-b679)
b640 Funciones sexuales
b650 Funciones relacionadas con la menstruacin
b660 Funciones relacionadas con la procreacin
b670 Sensaciones asociadas con las funciones genitales y reproductoras
b679 Funciones genitales y reproductoras, otras especificadas y no especificadas
b698 Funciones genitourinarias y reproductoras, otras especificadas
b699 Funciones genitourinarias y reproductoras, no especificadas
Captulo 7 Funciones neuromusculoesquelticas y relacionadas con el movimiento
Funciones de las articulaciones y los huesos (b710-b729)
b710 Funciones relacionadas con la movilidad de las articulaciones
b715 Funciones relacionadas con la estabilidad de las articulaciones
b720 Funciones relacionadas con la movilidad de los huesos
b729 Funciones de las articulaciones y los huesos, otras especificadas y no especificadas
Funciones musculares (b730-b749)
b730 Funciones relacionadas con la fuerza muscular
b735 Funciones relacionadas con el tono muscular
b740 Funciones relacionadas con la resistencia muscular
b749 Funciones musculares, otras especificadas y no especificadas
391 de 415
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ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Funciones relacionadas con el movimiento (b750-b779)

b750 Funciones relacionadas con los reflejos motores
b755 Funciones relacionadas con los reflejos de movimiento involuntario
b760 Funciones relacionadas con el control de los movimientos voluntarios
b765 Funciones relacionadas con los movimientos involuntarios
b770 Funciones relacionadas con el patrn de la marcha
b779 Funciones relacionadas con el movimiento, otras especificadas y no especificadas
b780 Sensaciones relacionadas con los msculos y las funciones del movimiento
b798 Funciones neuromusculoesquelticas y relacionadas con el movimiento, otras especificadas
b799 Funciones neuromusculoesquelticas y relacionadas con el movimiento, no especificadas
Captulo 8 Funciones de la piel y estructuras relacionadas
Funciones de la piel (b810-b849)
b810 Funciones protectoras de la piel
b820 Funciones reparadoras de la piel
b830 Otras funciones de la piel
b840 Sensaciones relacionadas con la piel
b849 Funciones de la piel, otras especificadas y no especificadas
Funciones del pelo y las uas (b850-b869)
b850 Funciones del pelo
b860 Funciones de las uas
b869 Funciones del pelo y las uas, otras especificadas y no especificadas
b898 Funciones de la piel y estructuras relacionadas, otras especificadas
b899 Funciones de la piel y estructuras relacionadas, no especificadas
392 de 415
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Estructuras corporales
Captulo 1 Estructuras del sistema nervioso
s110 Estructura del cerebro
s120 Mdula espinal y estructuras relacionadas
s130 Estructura de las meninges
s140 Estructura del sistema nervioso simptico
s150 Estructura del sistema nervioso parasimptico
s198 Estructura del sistema nervioso, otra especificada
s199 Estructura del sistema nervioso, no especificada
Captulo 2 El ojo, el odo y estructuras relacionadas
s210 Estructura de la rbita ocular
s220 Estructura del globo ocular
s230 Estructuras perifricas oculares
s240 Estructura del odo externo
s250 Estructura del odo medio
s260 Estructura del odo interno
s298 Ojo, el odo y estructuras relacionadas, otras especificadas
s299 Estructuras del ojo, el odo y estructuras relacionadas, no especificadas
Captulo 3 Estructuras involucradas en la voz y el habla
s310 Estructura de la nariz
s320 Estructura de la boca
s330 Estructura de la faringe
s340 Estructura de la laringe
s398 Estructuras involucradas en la voz y el habla, otras especificadas
s399 Estructuras involucradas en la voz y el habla, no especificadas
393 de 415
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Captulo 4 Estructuras de los sistemas cardiovascular, inmunolgico y respiratorio

s410 Estructura del sistema cardiovascular
s420 Estructura del sistema inmunolgico
s430 Estructura del sistema respiratorio
s498 Estructuras de los sistemas cardiovascular, inmunolgico y respiratorio, otras especificadas
s499 Estructuras de los sistemas cardiovascular, inmunolgico y respiratorio, no especificadas
Captulo 5 Estructuras relacionadas con los sistemas digestivo, metablico y endocrino
s510 Estructuras de las glndulas salivales
s520 Estructura del esfago
s530 Estructura del estmago
s540 Estructura del intestino
s550 Estructura del pncreas
s560 Estructura del hgado
s570 Estructura de la vescula y los conductos biliares
s580 Estructura de las glndulas endocrinas
s598 Estructuras relacionadas con los sistemas digestivo, metablico y endocrino, otras
especificadas
s599 Estructuras relacionadas con los sistemas digestivo, metablico y endocrino, no especificadas
Captulo 6 Estructuras relacionadas con el sistema genitourinario y el sistema reproductor
s610 Estructura del sistema urinario
s620 Estructura del suelo plvico
s630 Estructura del sistema reproductor
s698 Estructuras relacionadas con el sistema genitourinario y sistema reproductor, otras
especificadas
s699 Estructuras relacionadas con el sistema genitourinario y sistema reproductor, no especificadas
394 de 415
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Captulo 7 Estructuras relacionadas con el movimiento

s710 Estructuras de la cabeza y de la regin del cuello
s720 Estructura de la regin del hombro
s730 Estructura de la extremidad superior
s740 Estructura de la regin plvica
s750 Estructura de la extremidad inferior
s760 Estructura del tronco
s770 Estructuras musculo esquelticas adicionales relacionadas con el movimiento
s798 Estructuras relacionadas con el movimiento, otras especificadas
s799 Estructuras relacionadas con el movimiento, no especificadas
Captulo 8 Piel y estructuras relacionadas
s810 Estructura de las reas de la piel
s820 Estructura de las glndulas de la piel
s830 Estructura de las uas
s840 Estructura del pelo
s898 Estructuras de la piel y estructuras relacionadas, otras especificadas
s899 Estructuras de la piel y estructuras relacionadas, no especificadas
395 de 415
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Para Estudio Social

Grupo tnico
35.Nahuas de Morelos
36.Nahuas (Sierra Norte Puebla)
52.Tepehuanes del Sur
20.Lacandones (Chiapas)
37.ha-hu
54.Tlapanecos
5.Chatinos (Sur de
Oaxaca)
21.Mames (Campeche,
Quintana Roo y Chiapas)
22.Matlatzincas (Estado
de Mxico)
38.Otomes del Estado de

Mxico
39.Otomes del Valle del
Mezquital
6.Chichimecas(Durango,
Coahuila)
23.Mayas (Quintana Roo,

Campeche y Yucatn)
40.Otomies de Puebla
57.Totonacas
7.Chichimecas-Jonaz
(Guanajuato)
24.Mayenses(Yucatn)
41.Otomes de San Luis

Potos
58.Triquis
42.Pames de Quertaro
59.Tzotziles
43.Pames de San Luis

Potos
60.Tzeltales
44.Ppagos
61. Yaquis
45.Pimas
62.Zacatecos (Zacatecas)
46.Popolucas
63.Zacapoaztlas
1.Aguateco
18.Kikapes (Coahuila)
2.Anazasis(Chihuahua)
19.Kiliwas(Sonora)
3.Amuzgos (Oaxaca)
4.Coras (Nayarit)
8.Chinantecos (Oaxaca)
9.Chochos (Oaxaca)
10.Conchos(Chiapas)
11.Choles (Norte de
Chiapas)
12.Chontales de Oaxaca
25.Mayos (Sonora y
Sinaloa)
26.Mazahuas (Estado de
Mxico)
27.Mazatecos (Oaxaca,
Puebla, Veracruz)
28.Mexicaneros
(Durango, Nayarit,
Jalisco y Zacatecas)
29.Mixes (Norte de
Oaxaca)
53.Tepehuanos
55.Tlaxiacos
56.Tojolabales
13.Chontales de Tabasco
30.Mixteco (Guerrero,
Puebla y Oaxaca)
47.Purpechas
64. Zapotecos (Istmo

Tehuantepec)
14.Guarijos (Sureste de
Sonora)
31.Mochs
48. Rarmuris o
Tarahumaras
65.Zapotecos (Sierra
Norte -Oaxaca)
15.Huastecos (San Luis

Potos, Tamaulipas,
Hidalgo, Veracruz)
32.Nahuas de Guerrero
49.Seris
66.Zapotecos (Valles
Centrales)
16.Huaves (Oaxaca)
33.Nahuas (Huasteca
Veracruzana)
50. Teco (Chiapas)
67.Zoques de Chiapas
17.Huicholes (Jalisco,
Nayarit, Zacatecas y
Durango)
34.Nahuas de Milpa Alta
51. Tepehuanes del Norte
68.Otro
396 de 415
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CIE- 10, cdigos de la Z55 a Z65

Categora principal
Z55) Problemas relacionados

con la educacin y la
alfabetizacin
(Z56) Problemas relacionados

con el empleo y el desempleo
Z57) Exposicin a factores de

riesgo ocupacional

con el ambiente fsico
Subcategora
(Z55.0) Problemas relacionados con el analfabetismo o bajo nivel de
instruccin
(Z55.1) Problemas relacionados con la educacin no disponible o inaccesible
(Z55.2) Problemas relacionados con la falla en los exmenes
(Z55.3) Problemas relacionados con el bajo rendimiento escolar
(Z55.4) Problemas relacionados con la inadaptacin educacional y
desavenencias con maestros y compaeros
(Z55.8) Otros problemas relacionados con la educacin y la alfabetizacin
(Z55.9) Problema no especificado relacionado con la educacin y la
alfabetizacin
(Z56.0) Problemas relacionados con el desempleo, no especificados
(Z56.1) Problemas relacionados con el cambio de empleo
(Z56.2) Problemas relacionados con amenaza de prdida del empleo
(Z56.3) Problemas relacionados con horario estresante de trabajo
(Z56.4) Problemas relacionados con desavenencias con el jefe y los compaeros
de trabajo
(Z56.5) Problemas relacionados con el trabajo incompatible
(Z56.6) Otros problemas de tensin fsica o mental relacionadas con el trabajo
(Z56.7) Otros problemas y los no especificados relacionados con el empleo
(Z57.0) Exposicin ocupacional al ruido
(Z57.1) Exposicin ocupacional a la radiacin
(Z57.2) Exposicin ocupacional al polvo
(Z57.3) Exposicin ocupacional a otro contaminante del aire
(Z57.4) Exposicin ocupacional a agentes txicos en agricultura
(Z57.5) Exposicin ocupacional a agentes txicos en otras industrias
(Z57.6) Exposicin ocupacional a temperatura extrema
(Z57.7) Exposicin ocupacional a la vibracin
(Z57.8) Exposicin ocupacional a otros factores de riesgo
(Z57.9) Exposicin ocupacional a factor de riesgo no especificado
(Z58.0) Exposicin al ruido
(Z58.1) Exposicin al aire contaminado
(Z58.2) Exposicin al agua contaminada
(Z58.3) Exposicin al suelo contaminado
(Z58.4) Exposicin a la radiacin
(Z58.5) Exposicin a otras contaminaciones del ambiente fsico
(Z58.6) Suministro inadecuado de agua potable
(Z58.8) Otros problemas relacionados con el ambiente fsico
(Z58.9) Problema no especificado relacionado con el ambiente fsico
397 de 415
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con la vivienda y las
circunstancias econmicas
(Z59.0) Problemas relacionados con la falta de vivienda

(Z59.1) Problemas relacionados con vivienda inadecuada
(Z59.2) Problemas caseros y con vecinos e inquilinos
(Z59.3) Problemas relacionados con persona que reside en una institucin
(Z59.4) Problemas relacionados con la falta de alimentos adecuados
(Z59.5) Problemas relacionados con pobreza extrema
(Z59.6) Problemas relacionados con bajos ingresos
(Z59.7) Problemas relacionados con seguridad social y sostenimiento
insuficientes para el bienestar
(Z59.8) Otros problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias
econmicas
(Z59.9) Problemas no especificados relacionados con la vivienda y las
circunstancias econmicas

con el ambiente social
(Z60.0) Problemas relacionados con el ajuste a las transiciones del ciclo vital
(Z60.1) Problemas relacionados con situacin familiar atpica
(Z60.2) Problemas relacionados con persona que vive sola
(Z60.3) Problemas relacionados con la adaptacin cultural
(Z60.4) Problemas relacionados con exclusin y rechazo social
(Z60.5) Problemas relacionados con la discriminacin y persecucin percibidas
(Z60.8) Otros problemas relacionados con el ambiente social
(Z60.9) Problema no especificado relacionado con el ambiente social

con hechos negativos en la niez
(Z61.0) Problemas relacionados con la prdida de relacin afectiva en la

infancia
(Z61.1) Problemas relacionados con el alejamiento del hogar en la infancia
(Z61.2) Problemas relacionados con alteracin en el patrn de la relacin
familiar en la infancia
(Z61.3) Problemas relacionados con eventos que llevaron a la prdida de la
autoestima en la infancia
(Z61.4) Problemas relacionados con el abuso sexual del nio por persona dentro
del grupo de apoyo primario
(Z61.5) Problemas relacionados con el abuso sexual del nio por persona ajena
al grupo de apoyo primario
(Z61.6) Problemas relacionados con abuso fsico del nio
(Z61.7) Problemas relacionados con experiencias personales atemorizantes en
la infancia
(Z61.8) Problemas relacionados con otras experiencias negativas en la infancia
(Z61.9) Problemas relacionados con experiencia negativa no especificada en la
infancia
398 de 415
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(Z62) Otros problemas

relacionados con la crianza del
nio
(Z62.0) Problemas relacionados con la supervisin o el control inadecuados de

los padres
(Z62.1) Problemas relacionados con la sobreproteccin de los padres
(Z62.2) Problemas relacionados con la crianza en institucin
(Z62.3) Problemas relacionados con hostilidad y reprobacin al nio
(Z62.4) Problemas relacionados con el abandono emocional del nio
(Z62.5) Otros problemas relacionados con negligencia en la crianza del nio
(Z62.6) Problemas relacionados con presiones inapropiadas de los padres y
otras anormalidades en la calidad de la crianza
(Z62.8) Otros problemas especificados y relacionados con la crianza del nio
(Z62.9) Problema no especificado relacionado con la crianza del nio
(Z63) Otros problemas

relacionados con el grupo
primario de apoyo, inclusive
circunstancias familiares
(Z63.0) Problemas en la relacin entre esposos o pareja

(Z63.1) Problemas en la relacin con los padres y los familiares polticos
(Z63.2) Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado
(Z63.3) Problemas relacionados con la ausencia de un miembro de la familia
(Z63.4) Problemas relacionados con la desaparicin o muerte de un miembro de
la familia
(Z63.5) Problemas relacionados con la ruptura familiar por separacin o
divorcio
(Z63.6) Problemas relacionados con familiar dependiente, necesitado de
cuidado en la casa
(Z63.7) Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la
familia y al hogar
(Z63.8) Otros problemas especificados relacionados con el grupo primario de
apoyo
(Z63.9) Problema no especificado relacionado con el grupo primario de apoyo

con ciertas circunstancias
psicosociales
(Z64.0) Problemas relacionados con embarazo no deseado

(Z64.1) Problemas relacionados con la multiparidad
(Z64.2) Problemas relacionados con la solicitud o aceptacin de intervenciones
fsicas, nutricionales y qumicas, conociendo su riesgo y peligro
(Z64.3) Problemas relacionados con la solicitud o aceptacin de intervenciones
psicolgicas o de la conducta, conociendo su riesgo y peligro
(Z64.4) Problemas relacionados con el desacuerdo con consejeros
399 de 415
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con otras circunstancias
psicosociales
(Z65.0) Problemas relacionados con culpabilidad en procedimientos civiles o

criminales sin prisin
(Z65.1) Problemas relacionados con prisin y otro encarcelamiento
(Z65.2) Problemas relacionados con la liberacin de la prisin
(Z65.3) Problemas relacionados con otras circunstancias legales
(Z65.4) Problemas relacionados con vctima de crimen o terrorismo
(Z65.5) Problemas relacionados con la exposicin a desastre, guerra u otras
hostilidades
(Z65.8) Otros problemas especificados relacionados con circunstancias
psicosociales
(Z65.9) Problemas relacionados con circunstancias psicosociales no
especificadas
400 de 415
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Para Entrevista Inicial, Historia Clnica Mdica y Estudio Social

Evaluacin Multiaxial DSM IV TR
Clasificacin multiaxial DSM IV TR:
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Enfermedades mdicas
Problemas psicosociales y ambientales
Evaluacin de la actividad global
Eje I: Trastornos clnicos/ Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
F81.0
F81.2
F81.8
F81.9
F82
F80.1
F80.2
F80.0
F98.5
F80.9
F84.0
F84.2
F84.3
F84.5
F84.9
__._
F90.0
F98.8
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

Trastornos del aprendizaje
Trastorno de la lectura [315.00]
Trastorno del clculo [315.1]
Trastorno de la expresin escrita [315.2]
Trastorno del aprendizaje no especificado [315.9]
Trastorno de la habilidades motoras
Trastorno del desarrollo de la coordinacin [315.4]
Trastornos de la comunicacin
Trastorno del lenguaje expresivo [315.31]
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.32]
Trastorno fonolgico [315.39]
Tartamudeo [307.0]
Trastorno de la comunicacin no especificado [307.9]
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno autista [299.00]
Trastorno de Rett [299.80]
Trastorno desintegrativo infantil [299.10]
Trastorno de Asperger [299.80]
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico)
[299.80]
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de
atencin [314.00]
401 de 415
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F90.0
F90.9
F91.8
__._
__._
__._
F91.3
F91.9
F98.3
F98.2
F98.2
F95.2
F95.1
F95.0
F95.9
__._
R15
F98.1
F98.0
F93.0
F94.0
F94.x
F94.1
F94.2
F98.4
F98.9
F05.0
__._
__._
__._
F05.9
F00.xx
__._
__._
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo [314.01]
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado [314.9]
Trastorno disocial [312.xx]
Trastorno disocial, tipo de inicio infantil [312.81]
Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente [312.82]
Trastorno disocial, inicio no especificado [312.89]
Trastorno negativista desafiante [313.81]
Trastorno de comportamiento perturbador no especificado [312.9]
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez
Pica [307.52]
Trastornos de rumiacin [307.53]
Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez [307.59]
Trastornos de tics
Trastorno de la Tourette [307.23]
Trastornos de tics motores o vocales crnicos [307.22]
Trastorno de tics transitorio [307.21]
Trastorno de tics no especificado [307.20]
Trastornos de la eliminacin
Encopresis
Encopresis, con estreimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6]
Encopresis, sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento [307.7]
Enuresis (no debida a una enfermedad mdica) [307.6]
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia
Trastorno de ansiedad por separacin [309.21]
Mutismo selectivo [313.23]
Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez [313.89]
Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez, tipo inhibido
Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez, tipo desinhibido
Trastorno de movimientos estereotipados [307.3]
Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado [313.9]
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
Delirium
Delirium debido a enfermedad mdica [293.0]
Delirium inducido por sustancias
Delirium por abstinencia de sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium no especificado [780.09]
Demencia
Demencia tipo Alzheimer [294.1]
Demencia tipo Alzheimer, sin alteraciones de comportamiento [294.10]
Demencia tipo Alzheimer, con alteraciones de comportamiento [294.11]
402 de 415
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F01.xx
F01.81
F01.83
F01.80
F02.4
F02.8
F02.3
F02.2
F02.0
F02.1
F02.8
__._
F02.8
F03
F04
__._
R41.3
F06.9
F06.1
F07.0
F09
F10.2x
F10.1
F10.00
F10.3
F10.03
F10.4
F10.73
F10.6
F10.51
F10.52
Demencia vascular [290.4x]

Demencia vascular, con ideas delirantes [290.42]
Demencia vascular, con estado de nimo depresivo [290.43]
Demencia vascular, no complicada [290.40]
Demencia debida a enfermedad por VIH [294.1x]
Demencia debida a traumatismo cerebral [294.1x]
Demencia debida a enfermedad de Prarkinson [ 294.1x]
Demencia debida a enfermedad de Huntington [294.1x]
Demencia debida a enfermedad de Pick [294.1x]
Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [294.1x]
Demencia debida a otras enfermedades mdicas [294.1x]
Demencia persistente inducida por sustancias
Demencia debida a mltiples etiologas
Demencia no especificada [294.8]
Trastornos amnsicos
Trastornos amnsico debido a enfermedad mdica [294.0]
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias
Trastorno amnsico no especificado [294.8]
Trastornos cognoscitivos no especificado [294.9]
Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica
Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica [293.89]
Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica [310.1]
Trastorno mental no especificado debido a enfermedad mdica [293.9]
Trastornos relacionados con sustancias
Dependencia de sustancias
Abuso de sustancias
Trastornos inducidos por sustancias
Intoxicacin por sustancias
Abstinencia de sustancias
Trastornos relacionados con el alcohol
Trastornos por consumo de alcohol
Dependencia del alcohol [303.90]
Abuso de alcohol [305.00]
Trastornos inducidos por el alcohol
Intoxicacin por alcohol [303.00]
Abstinencia de alcohol [291.81]
Delirium por intoxicacin por alcohol [291.0]
Delirium por abstinencia de alcohol [291.0]
Demencia persistente inducida por el alcohol [291.2]
Trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol [291.1]
Trastorno psictico inducido por el alcohol, con ideas delirantes [291.5]
Trastorno psictico inducido por el alcohol, con alucinaciones [291.3]
403 de 415
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Sept. 2013 a Sept. 2015

F10.8
F10.8
F10.8
F10.8
F10.9
F16.2x
F16.1
F16.00
F16.70
F16.03
F16.51
F16.52
F16.8
F16.8
F16.9
F15.2x
F15.1
F15.00
F15.04
F15.3
F15.03
F15.51
F15.51
F15.8
F15.8
F15.8
F15.8
F15.9
F15.00
F15.8
F15.8
F15.9
Trastorno del estado de nimo inducido por el alcohol [291.8]

Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol [291.8]
Trastorno sexual inducido por el alcohol [291.8]
Trastorno del sueo inducido por el alcohol [291.8]
Trastorno relacionado con el alcohol no especificado [291.9]
Trastornos relacionados con alucingenos
Trastornos por consumo de alucingenos
Dependencia de alucingenos [304.50]
Abuso de alucingenos [305.30]
Trastornos inducidos por alucingenos
Intoxicacin por alucingenos [292.89]
Trastornos perceptivo persistente por alucingenos (flashbacks) [292.89]
Delirium por intoxicacin por alucingenos [292.81]
Trastorno psictico inducido por alucingenos, con ideas delirantes [292.11]
Trastorno psictico inducido por alucingenos, con alucinaciones [292.12]
Trastornos del estado de nimo inducido por alucingenos [292.84]
Trastorno de ansiedad inducido por alucingenos [292.89]
Trastorno relacionado con alucingenos no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con anfetaminas ( o sustancias de accin similar)
Trastornos por consumo de anfetamina
Dependencia de anfetamina [304.40]
Abuso de anfetamina [305.70]
Trastornos inducidos por anfetamina
Intoxicacin por anfetamina [292.89]
Intoxicacin por anfetamina, con alteraciones perceptivas
Abstinencia de anfetaminas [292.0]
Delirium por intoxicacin por anfetamina [292.81]
Trastorno psictico inducido por anfetamina, con ideas delirantes [292.11]
Trastorno psictico inducido por anfetamina, con alucinaciones [292.12]
Trastorno del estado de nimo inducido por anfetamina [292.84]
Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina [292.89]
Trastorno sexual inducido por anfetamina [ 292.89]
Trastorno del sueo inducido por anfetamina [292.89]
Trastorno relacionado con anfetamina no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con cafena
Trastornos inducidos por cafena
Intoxicacin por cafena [305.90]
Trastorno de ansiedad inducido por cafena [292.89]
Trastornos del sueo inducido por cafena [292.89]
Trastorno relacionado con la cafena no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con el Cannabis
Trastornos por consumo de Cannabis
404 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

F12.2x
F12.1
F12.00
F12.04
F12.03
F12.51
F12.52
F12.8
F12.9
F14.2x
F14.1
F14.00
F14.04
F14.3
F14.03
F14.51
F14.52
F14.8
F14.8
F14.8
F14.8
F14.9
F19.2x
F19.1
F19.00
F19.04
F19.03
F19.51
F19.52
F19.8
F19.8
F19.9
F18.2x
Dependencia de Cannabis [304.30]

Abuso de Cannabis [305.20]
Trastornos inducidos por Cannabis
Intoxicacin por Cannabis [292.89]
Intoxicacin por Cannabis, con alteraciones perceptivas
Delirium por intoxicacin por Cannabis [292.81]
Trastorno psictico inducido por Cannabis, con ideas delirantes [292.11]
Trastorno psictico inducido por Cannabis con alucinaciones [292.12]
Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis [ 292.89]
Trastorno relacionado con Cannabis no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con cocana
Trastornos por consumo de cocana
Dependencia de cocana [304.20]
Abuso de cocana [305.60]
Trastornos inducidos por cocana
Intoxicacin por cocana [292.89]
Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas
Abstinencia de cocana [292.0]
Delirium por intoxicacin por cocana [292.81]
Trastorno psictico inducido por cocana, con ideas delirantes [292.11]
Trastorno psictico inducido por cocana, con alucinaciones [292.12]
Trastorno del estado de nimo inducido por cocana [292.84]
Trastornos de ansiedad inducido por cocana [292.89]
Trastorno sexual inducido por cocana [292.89]
Trastorno del sueo inducido por cocana [292.89]
Trastornos relacionados con cocana no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de accin similar)
Trastornos por consumo de fenciclidina
Dependencia de fenciclidina [304.60]
Abuso de fenciclidina [305.90]
Trastornos inducidos por fenciclidina
Intoxicacin por fenciclidina [292.89]
Intoxicacin por fenciclidina, con alteraciones perceptivas
Delirium por intoxicacin por fenciclidina [292.81]
Trastorno psictico inducido por fenciclidina, con ideas delirantes [292.11]
Trastorno psictico inducido por fenciclidina, con alucinaciones [292.12]
Trastorno del estado de nimo inducido por fenciclidina [292.84]
Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina [292.89]
Trastorno relacionado con la fenciclidina no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con inhalables
Trastornos por consumo de inhalables
Dependencia de inhalables [304.60]
405 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

F18.1
F18.00
F18.03
F18.73
F18.51
F18.52
F18.8
F18.8
F18.9
F17.2x
F17.3
F17.9
F11.2x
F11.1
F11.00
F11.04
F11.3
F11.03
F11.51
F11.52
F11.8
F11.8
F11.9
F13.2
F13.1
F13.00
F13.3
F13.03
F13.4
F13.73
F13.6
Abuso de inhalables [305.90]

Trastornos inducidos por inhalables
Intoxicacin por inhalables [292.89]
Delirium por intoxicacin por inhalables [292.81]
Demencia persistente inducida por inhalables [292.82]
Trastorno psictico inducido por inhalables, con ideas delirantes [292.11]
Trastorno psictico inducido por inhalables, con alucinaciones [292.12]
Trastorno del estado de nimo inducido por inhalables [292.84]
Trastorno de ansiedad inducido por inhalables [292.89]
Trastorno relacionado con inhalables no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con la nicotina
Trastorno por consumo de nicotina
Dependencia de nicotina [305.1]
Trastorno inducido por cocana
Abstinencia de nicotina [292.0]
Trastorno relacionado con nicotina no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con opiceos
Trastornos por consumo de opiceos
Dependencia de opiceos [304.00]
Abuso de opiceos [305.50]
Trastornos inducidos por opiceos
Intoxicacin por opiceos [292.89]
Intoxicacin por opiceos, con alteraciones perceptivas
Abstinencia por opiceos [292.0]
Delirium por intoxicacin por opiceos [292.81]
Trastorno psictico inducido por opiceos, con ideas delirantes [292.11]
Trastorno psictico inducido por opiceos, con alucinaciones [292.12]
Trastorno del estado de nimo inducido por opiceos [292.89]
Trastorno del sueo inducido por opiceos [292.89]
Trastorno relacionado con opiceos no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o ansiolticos
Trastornos por consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos
Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [304.10]
Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos [305.40]
Trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos
Intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89]
Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.0]
Delirium por intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81]
Delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81]
Demencia persistente inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.73]
Trastorno amnsico persistente inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.83]
406 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

F13.51
F13.52
F13.8
F13.8
F13.8
F13.8
F13.9
F19.2x
F19.1
F19.00
F19.04
F19.3
F19.03
F19.4
F19.73
F19.6
F19.51
F19.52
F19.8
F19.8
F19.8
F19.8
F19.9
F20.0x
F20.1x
F20.2x
F20.3x
F20.5x
.x2
.x3
.x0
.x4
.x5
Trastorno psictico inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos con ideas delirantes
[292.11]
Trastorno psictico inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos con alucinaciones
[292.12]
Trastorno del estado de nimo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.84]
Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89]
Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89]
Trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89]
Trastorno relacionado con sedantes, hipnticos o ansiolticos no especificado [292.9]
Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas)
Trastorno por consumo de otras sustancias (o desconocidas)
Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) [304.90]
Abuso de otras sustancias (o desconocidas) [305.90]
Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas)
Intoxicacin por otras sustancias (o desconocidas) [292.89]
Intoxicacin por otras sustancias (o desconocidas), con trastornos perceptivos
Abstinencia de otras sustancias (o desconocidas) [292.0]
Delirium inducido por otras sustancias (o desconocidas) [292.81]
Delirium inducido por otras sustancias (o desconocidas), de inicio durante la abstinencia
Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas) [292.82]
Trastorno amnsico persistente inducido por otras sustancias (o desconocidas) [292.83]
Trastorno psictico inducido por otras sustancias (o desconocidas), con ideas delirantes
[292.11]
Trastorno psictico inducido por otras sustancias (o desconocidas) con alucinaciones
[292.12]
Trastorno del estado de nimo inducido por otras sustancias (o desconocidas) [292.84]
Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias (o desconocidas) [292.89]
Trastorno sexual inducido por otras sustancias (o desconocidas) [292.89]
Trastorno del sueo inducido otras sustancias (o desconocidas) [292.89]
Trastorno relacionado con otras sustancias (o desconocidas) no especificado [292.9]
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Tipo paranoide [295.30]
Tipo desorganizado[292.10]
Tipo catatnico [292.20]
Tipo indiferenciado [295.90]
Tipo residual [295.60]
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito :
Episdico con sntomas residuales interepisdicos
Episdico con sntomas residuales no interepisodicos
Continuo
Episdico nico en remisin parcial
Episdico nico en remisin total
407 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

.x8
.x9
F20.8
F25.x
F25.0
F25.1
F22.0
F23.8
F23.81
F23.80
F24
F06.x
F06.2
F06.0
__._
F29
F3x.x
F34.1
F32.9
F3x.x
F31.8
F34.0
F31.9
F06.xx
.32
.32
.30
.33
F1x.8
F39
Otro patrn o no especificado

Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
Trastorno esquizofreniforme [292.40]
Trastorno esquizoafectivo [295.70}
Trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar
Trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo
Trastorno delirante [297.1]
Trastorno psictico breve [298.8]
Trastorno psictico breve, con desencadenante(s) grave(s)
Trastorno psictico breve, sin desencadenante(s) grave(s)
Trastorno psictico compartido (folie deux)[297.3]
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica, con ideas delirantes [293.81]
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica, con alucinaciones [293.82]
Trastorno psictico inducido por sustancias
Trastorno psictico no especificado [298.9]
Trastornos del estado de nimo
Episodios afectivos
Episodio depresivo mayor
Episodio manaco
Episodio mixto
Episodio hipomanaco
Trastornos depresivos
Trastorno depresivo mayor [296.xx]
Trastorno distmico [300.4]
Trastorno depresivo no especificado [311]
Trastornos bipolares
Trastorno bipolar I [296.xx]
Trastorno bipolar II [296.89]
Trastorno ciclotmico [301.13]
Trastorno bipolar no especificado [296.80]
Otros trastornos del estado de nimo
Trastornos del estado de nimo debido a enfermedad mdica [293.83]
Con sntomas depresivos
Con sntomas de depresin mayor
Con sntomas manacos
Con sntomas mixtos
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias [29x.xx]
Trastorno del estado de nimo no especificado [296.90]
Trastornos de ansiedad
Crisis de angustia(panic attack)
Agorafobia
408 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

F41.0
F40.01
F40.00
F40.2
F40.1
F24.8
F43.1
F43.0
F41.1
F06.4
__._
F41.9
F45.0
F45.1
F44.x
.4
.5
.6
.7
F54.4
F45.2
F45.2
F45.9
F68.1
F68.1
F44.0
F44.1
F44.81
F48.1
F44.9
F52.0
F52.10
F52.2
F52.2
Trastorno de angustia (panicdisorder)

Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]
Trastorno de angustia con agorafobia [300.21}
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]
Fobia especifica [300.29]
Fobia social [300.23]
Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
Trastorno por estrs postraumtico [309.81]
Trastorno por estrs agudo [308.3]
Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica [293.84]
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]
Trastornos somatomorfos
Trastorno de somatizacin [300.81]
Trastorno somatomorfo indiferenciado [300.82]
Trastorno de conversacin [300.11]
Con sntomas o dficit motores
Con crisis o convulsiones
Con sntomas o dficit sensoriales
De presentacin mixta
Trastorno por dolor
Hipocondra [300.7]
Trastorno dismrfico corporal [300.7]
Trastorno somatomorfo no especificado [300.82]
Trastorno facticios
Trastorno facticio [300.xx]
Trastorno facticio no especificado [300.19]
Trastornos disociativos
Amnesia disociativa [300.12]
Fuga disociativa [300.13]
Trastorno de identidad disociativa [300.14]
Trastorno de despersonalizacin [300.6]
Trastorno disociativo no especificado [300.15]
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos sexuales
Trastornos del deseo sexual
Deseo sexual hipoactivo [302.71]
Trastorno por aversin al sexo [302.79]
Trastornos de la excitacin sexual
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer [302.72]
Trastorno de la ereccin en el hombre [302.72]
409 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

F52.3
F52.3
F52.4
F52.6
F52.5
N94.8
N50.8
N48.4
N94.1
N50.8
N94.8
N50.8
__._
F52.9
F65.2
F65.0
F65.8
F65.4
F65.5
F65.5
F65.1
F65.3
F65.9
F64.x
.2
.0
F64.9
F52.9
F50.0
F50.2
F50.9
F51.0
F51.1
Trastornos orgsmicos
Trastorno orgsmico femenino [302.73]
Trastorno orgsmico masculino [302.74]
Eyaculacin precoz [30.2.75]
Trastornos sexuales por dolor
Dispareunia [302.76]
Vaginismo [306.51]
Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a enfermedad mdica [625.8]
Deseo sexual hipoactivo en el hombre debido a enfermedad mdica [608.89]
Trastorno de la ereccin en el hombre debido a enfermedad mdica [607.84]
Dispareunia femenina debido a enfermedad mdica [625.0]
Dispareunia masculina debida a enfermedad mdica [608.89]
Otros trastornos sexuales femeninos debidos a enfermedad mdica [625.8]
Otros trastornos sexuales masculinos debidos a enfermedad mdica [608.89]
Trastorno sexual inducido por sustancias
Trastorno sexual no especificado [302.70]
Parafilias
Exhibicionismo [302.4]
Fetichismo [302.81]
Froteurismo [302.89]
Pedofilia [302.2]
Masoquismo sexual [302.83]
Sadismo sexual [302.84]
Fetichismo transvestista [302.3]
Voyerismo [302.82]
Parafilia no especificada [302.9]
Trastorno de la identidad sexual
Trastorno de la identidad sexual [302.xx]
En la niez [302.6]
En la adolescencia o en la vida adulta [302.85]
Trastorno de la identidad sexual no especificado [302.6]
Trastorno sexual no especificado [302.9]
Trastornos de la conducta alimentaria
Anorexia nerviosa [307.1]
Bulimia nerviosa [307.51
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado [307.50]
Trastornos del sueo
Trastornos primarios del sueo
Disomnias
Insomnio primario [307.42]
Hipersomnia primaria [307.44]
410 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

G47.4
G47.3
F51.2
F51.9
F51.5
F51.4
F51.3
F51.8
F51.0
F51.1
G47.x
.0
.1
.8
.8
__._
F63.8
F63.2
F63.1
F63.0
F63.3
F63.9
F43.xx
.20
.28
.22
.24
.25
.9
F54
G21.1
G21.0
G21.1
G24.0
Narcolepsia [347]
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin [780.59]
Trastorno del ritmo cardiaco [307.45]
Disomnia no especificada [307.47]
Parasomnias
Pesadillas [307.74]
Terrores nocturnos [307.46]
Sonambulismo [307.46]
Parasomnia no especificada [307.47]
Trastorno del sueo relacionados con otro trastorno mental
Insomnio relacionado con otro trastorno mental [307.42]
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental [307.44]
Otros trastornos del sueo
Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica [780.xx]
Tipo insomnio [.52]
Tipo hipersomnia [.54]
Tipo parasomnia [.59]
Tipo mixto [.59]
Trastorno del sueo inducido por sustancias
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastorno explosivo intermitente [312.34]
Cleptomana [312.32]
Piromana [312.33]
Juego patolgico [312.31]
Tricotilomana [312.39]
Trastorno del control de los impulsos no especificado [312.30]
Trastornos adaptativos
Trastorno adaptativo
Con estado de nimo depresivo [309.0]
Con ansiedad [309.24]
Mixta con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]
Con trastorno de comportamiento [309.3]
Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
No especificado [309.9]
Otros problemas q pueden ser objeto de atencin clnica
Factores psicolgicos que afectan el estado fsico
Factores psicolgicos que afectan al estado fsico [316]
Trastornos motores inducidos por medicamentos
Parkinsonismo inducido por neurolpticos [332.1]
Sndrome neurolptico maligno [333.92]
Acatisia aguda inducida por neurolpticos [333.99]
Discinesia tarda inducida por neurolpticos [333.82]
411 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

G25.1
G25.9
Z91.1
Z76.5
Z72.8
Z72.8
R41.8
R41.8
Z63.4
Z55.8
Z56.7
F93.8
Z71.8
Z60.3
Z60.0
Temblor postural inducido por medicamentos [333.1]

Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado [333.90]
Trastornos inducidos por otros medicamentos
Efectos adversos de los medicamentos no especificados [995.2]
Problemas de relacin
Problema de relacin asociado a un trastorno mental o a una enfermedad mdica [V61.9]
Problemas paterno-filiales [V61.1]
Problemas conyugales [V61.1]
Problemas de relacin entre hermanos [V61.8]
Problema de relacin no especificado [V62.81]
Problemas relacionados con el abuso o la negligencia
Abuso fsico del nio [V61.21]
Abuso sexual del nio [V61.21]
Negligencia de la infancia [V61.21]
Abuso fsico del adulto [V61.1]
Abuso sexual del adulto [V61.1]
Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica
Incumplimiento teraputico [V15.81]
Simulacin [V65.2]
Comportamiento antisocial del adulto [V71.01]
Comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia [V71.02]
Capacidad intelectual lmite [V62.89}
Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad [780.9]
Duelo [V62.82]
Problemas acadmicos [V62.3]
Problema laboral [V62.2]
Problemas de identidad [313.82]
Problema religioso o espiritual [V62.89}
Problemas de aculturacin [V62.4]
Problema biogrfico [V62.89]
F99
Z03.2
R69
Cdigos adicionales
Trastorno mental no especificado (no psictico) [300.9]
Sin diagnstico o estado en el Eje I [V71.09}
Diagnostico o estado aplazado en el Eje I [799.9]
T88.7
Z63.7
Z63.8
Z63.0
F93.3
Z63.9
T74.1
T74.2
T74.0
T74.1
T74.2
412 de 415
Clave del Documento

Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Eje II: Trastornos de la personalidad/Retraso mental
F60.0
F60.1
F21
F60.2
F60.31
F60.4
F60.8
F60.6
F60.7
F60.5
F60.9
Trastornos de la personalidad
Trastorno paranoide de la personalidad [301.0]
Trastorno esquizoide de la personalidad [301.20]
Trastorno esquizotpico de la personalidad [301.22]
Trastorno antisocial de la personalidad [301.7]
Trastorno lmite de la personalidad [301.83]
Trastorno histrinico de la personalidad [301.50]
Trastorno narcisista de la personalidad [301.81]
Trastorno de la personalidad por evitacin [301.82]
Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.4]
Trastorno de la personalidad no especificado [301.9]
F70.9
F71.9
F71.9
F73.9
F79.9
Retraso mental
Retraso mental leve [317]
Retraso mental moderado [318.0]
Retraso mental grave [318.1]
Retraso mental profundo [318.2]
Retraso mental de gravedad no especificada [319]
Z03.2
R46.8
Cdigos adicionales
Sin diagnostico en el Eje II [V71.09]
Diagnostico aplazado en el Eje II [799.9]
413 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Eje III: Enfermedades mdicas

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias
Neoplasias
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades del ojo y sus anejos
Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides
Enfermedades del sistema circulatorio
Enfermedades del sistema respiratorio
Enfermedades del aparato digestivo
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo
Enfermedades del sistema musculo esqueltico y del tejido conectivo
Enfermedades del sistema genitourinario
Embarazo, parto y puerperio
Patologa perinatal
Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas
Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa
Morbilidad y mortalidad de causa externa
Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseanza
Problemas laborales
Problemas de vivencia
Problemas econmicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen
Otros problemas psicosociales y ambientales
414 de 415
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Vigencia
ME-DTYR-EC-A1
Sept. 2013 a Sept. 2015

Eje V: Evaluacin de la actividad global
Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

Cdigo*
100-91
90-81
71-80
70-61
Ejemplos
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas
de su vida, es valorado por los dems a cusa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una
amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de tu vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos.
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales; slo una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar.
Algunos sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general
funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas.
60-51
Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar.
50-41
Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar.
40-31
30-21
20-11
10-1
0
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o alteracin importante en

varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de
nimo.
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una
alteracin grave de la comunicacin o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las reas.
Algn peligro de causar lesiones a otro o a s mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene
personal mnima o alteracin importante de la comunicacin.
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo o incapacidad persistente para
mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
Informacin inadecuada
*Nota: utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p.ej., 45, 68,72.)
415 de 415

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II. MARCO NORMATIVO

Al elevarse a rango constitucional el derecho a la proteccin de la salud con la modificacin del

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4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el

Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente,

4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la

5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter

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5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y

Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros,

Centros de Integracin Juvenil, A.C.

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MANUAL DE INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS Y PANTALLAS DE CAPTURA DEL EXPEDIENTE CLNICO

5.6 Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al

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5.14 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de consulta

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Punto 6 Del Expediente clnico en consulta general y de especialidad

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6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario;

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Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del

6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo.

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MANUAL DE INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS Y PANTALLAS DE CAPTURA DEL EXPEDIENTE CLNICO

8.9.2. Motivo del egreso;

9.1.3. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita;