Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PERITONITISAKUTGENERALISATA
Disusunoleh:
IanHuang17120080098
Pembimbing:
dr.EdwinMKamil,SpB
KEPANITERAANKLINIKILMUBEDAH
RUMAHSAKITMARINIRCILANDAK
UNIVERSITASPELITAHARAPAN
PERIODE16SEPTEMBER201322NOVEMBER2013
DAFTAR ISI
DAFTARISI...........................................................................................................2
BAB1PENDAHULUAN.....................................................................................3
BAB2LAPORANKASUS...................................................................................4
2.1
IDENTITASPASIEN.....................................................................................4
2.2
ANAMNESIS..................................................................................................4
2.3
PEMERIKSAANFISIK.................................................................................6
2.4
PEMERIKSAANPENUNJANG...................................................................8
2.5
RESUME.......................................................................................................10
2.6
DIAGNOSIS..................................................................................................11
2.7
PENATALAKSANAAN...............................................................................11
2.8
FOLLOWUP................................................................................................13
2.9
PROGNOSIS.................................................................................................17
BAB3TINJAUANPUSTAKA..........................................................................18
2.1
DEFINISI&KLASIFIKASI........................................................................18
2.2
ANATOMI&FISIOLOGIPERITONEUM..............................................18
2.3
EPIDEMIOLOGI.........................................................................................24
2.4
ETIOLOGI,PATOFISIOLOGI&MANIFESTASIKLINIS...................25
2.5
DIAGNOSIS..................................................................................................26
2.6
TATALAKSANA..........................................................................................28
2.7
PROGNOSIS.................................................................................................30
BAB4DISKUSI...................................................................................................32
DAFTARPUSTAKA...........................................................................................35
BAB 1
PENDAHULUAN
Peritonitis merupakan suatu kejadian mengancam nyawa yang umumnya disertai
adanya bacteremia dan sindrom sepsis.1 Peritonitis sendiri didefinisikan sebagai
adanya peradangan pada peritoneum baik lokal atau difus (generalisata) dari
lokasinya, akut atau kronik dari natural history, dan infectious atau aseptik dari
patogenesisnya. Peritonitis akut umumnya bersifat infectious dan berhubungan
dengan perforasi holoviskus (disebut sebagai peritonitis sekunder).1,2 Etiologi
umum dari peritonitis sekunder, antara lain appendisitis perforasi, perforasi ulkus
peptikum (gaster atau duodenum), perforasi colon (sigmoid) karena diverticulitis,
volvulus, kanker, dan strangulasi.2
Tingkat mortalitas dari peritonitis yang terasosiasi dengan perforasi ulkus,
appendiks, dan diverticulum dibawah 10% pada pasien tanpa riwayat penyakit
penyerta, namun tingkat mortalitas sampai 40% dilaporkan pada pasien geriatrik,
pasien dengan riwayat penyakit penyerta, dan apabila peritonitis sudah
berlangsung lebih dari 48 jam.1 Oleh karena itu, sebagai calon dokter umum yang
akan berjaga di Unit Gawat Darurat sebuah rumah sakit, harus dapat
mendiagnosis dan memberikan penanganan awal yang tepat pada peritonitis akut
agar resiko terjadinya mortalitas dapat dihindari.
Pada laporan kasus ini dilaporkan seorang pria berusia 40 tahun yang
datang dengan kondisi klinis peritonitis generalisata akut dengan riwayat
dyspepsia kronis dan hernia skrotalis.
BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. G
Nomor M.R.
: 30 26 **
Jenis kelamin
: Pria
: Jakarta, 5/07/1973
Umur
: 40 tahun
Status Kawin
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Bambu Larangan
2.2
: 11/10/2013, pk 18.30
ANAMNESIS
(Autoanamnesispadatanggal11Oktober2013)
o Keluhan Utama:
Nyeri perut hebat mendadak di seluruh bagian perut sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit.
o Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RS Marinir Cilandak dengan keluhan nyeri hebat 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri tersebut dirasakan muncul
mendadak, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dirasakan awalnya hanya
di ulu hati kemudian menjadi seluruh bagian perut, dan semakin lamasemakin nyeri, skor nyeri 7/10, apabila pasien batuk, berdiri, atau berjalan,
nyerinya bertambah. Setelah merasakan nyeri, pasien merasa mual namun
4
tidak muntah. Buang angin terakhir 2 jam yang lalu (pukul 16.00) dan
buang air besar 5 jam yang lalu (pukul 13.00). Buang air besar konsistensi
lunak dan berwarna coklat, normal seperti biasanya. Buang air kecil tidak
nyeri, warna urin kuning, dan volum normal seperti biasa. Pasien terakhir
makan 2 jam yang lalu dan pada saat itu belum merasakan adanya nyeri,
penurunan nafsu makan, dan keluhan apapun. Pasien merasa meriang dan
panas ketika sudah hampir sampai di rumah sakit. Pasien belum minum
obat apapun dan langsung dibawa oleh keluarga menuju UGD Rumah
Sakit Marinir Cilandak.
Pasien memiliki riwayat penyakit maag sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien sering mengkonsumsi obat maag yang dijual di apotek secara bebas
apabila maagnya kambuh. Awalnya pasien pikir sakit yang dirasakannya
adalah penyakit maagnya, namun sakit bertambah parah sehingga pasien
sadar bahwa ini bukan sakit maag yang biasa dialaminya.
Pasien
menderita turun berok sejak 6 bulan yang lalu dan diobati secara
pengobatan alternatif (dipijit). Benjolan terasa berada di kantung zakar
nya, sebelumnya dapat hilang timbul (naik turun), namun baru 1 minggu
belakangan ini pasien sadar bahwa turun beroknya tidak dapat naik turun
lagi. Pasien menyangkal adanya benturan terhadap perutnya.
o Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi makanan, alergi obat, maupun penyakit jantung,
kencing manis, darah tinggi, dan asma.
o Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidakadaanggotakeluargayangmengalamigejalaserupasepertipasien.
Tidakadakeluargapasienyangmemilikipenyakitkencingmanis,tekanan
darahtinggimaupunsakitjantung.
o Riwayat Kebiasaan
5
2.3
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan di UGD pada tanggal 11 Oktober 2013.
o Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-Tanda Vital:
Tekanandarah
:120/70mmHg
Pernafasan
:18kali/menit
Nadi
:72kali/menit
Suhu
:37,5oC
Kepala
Normosefalitanpatandatrauma
Mata
Konjungtivaanemis/
Skleraikterik/
Pupilbulatisokor,diameter3mm/3mm
Reflekscahayalangsung+/+,
reflexcahayatidaklangsung+/+
VisusOD/OS:tidakadakelainan
Telinga
Bentuknormal,tidakadaluka,perdarahan,ataupuncairan
Hidung
Septumnasitidakdeviasi,tidakadaperdarahanaktif,sekrettidak
ada.
Mulut
Tidakadaulkus,gigigeligibaik,mukosalembab.
Thorax
Dindingdadaterlihatsimetriskanandankiri,
retraksiataupenggunaanototpernapasantambahan()
Jantung
Inspeksi:Pulsasiiktuskordistidaktampak
Palpasi:IktuskordisterabadiinterkostalVlineamidklavikula
sinistra
Perkusi:BatasjantungkananpadalineaparasternalinterkostalIII
dekstra,batasjantungkiripada2cmmedialdarilinea
midklavikulainterkostaVsinistra,batasatasjantungpadalinea
parasternalinterkostaIIIsinistra
Auskultasi:S1S2reguler,murmur(),gallop()
Paru
Inspeksi:Pergerakandindingdadasimetrissaatstatisdandinamis
Palpasi:Vokalfremitusterabasamadikedualapangparu
Perkusi:Bunyiperkusisonorpadakedualapangparu
Auskultasi:Suaranafasvesikuler+/+,ronchi/,
wheezing/
Abdomen
Inspeksi:dindingabdomendatarsepertipapandantidakbanyak
bergerakketikainspirasiekspirasi,tidaktampakdarmcontour
ataudarmsteifung.
Auskultasi:bisingususmenurun
Palpasi:defensemuscular(+),nyeritekanseluruhlapang
abdomen(+),nyerilepasseluruhlapangabdomen(+),Pointof
maximaltendernessditemukanpadaregioabdomenkuadran
kananbawah(MacburneysPoint),hepartidakteraba,limpatidak
teraba.
2.4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (11/10/2013 pk 19.00)
TES
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
HASIL
UNIT
NILAI NORMAL
14,9
45
13.300
g/dL
%
/L
12 16
37 54
5.000 10.000
150.000
Trombosit
CT
BT
Glukosa Sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum Darah
Kreatinin Darah
323.000
5
3
189
25
43
19
0,48
/L
menit
menit
mg/dL
u/l
u/l
mg%
mg/dL
400.000
26
13
<200
<35
<35
20 50
0,8 1,1
Pemeriksaan EKG
2.5
RESUME
Pasien Tn. G berusia 40 tahun, datang ke UGD RS Marinir Cilandak
dengan keluhan nyeri perut hebat di seluruh perutnya sejak 1 jam SMRS,
awalnya hanya dirasakan di ulu hati saja namun tidak lama kemudian
dirasakan di seluruh perutnya, nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
terus menerus, semakin lama semakin nyeri, skala nyeri 7/10, dan nyeri
semakin bertambah parah apabia pasien berjalan, batuk atau mengedan,
berdiri atau berjalan. Mual muncul setelah dirasakan muncul nyeri dan
pasien tidak muntah. Pasien merasa badannya meriang dan demam ketika
dibawa menuju rumah sakit. BAB dan BAK pasien normal. Pasien
memiliki riwayat maag kronis sejak 5 tahun yang lalu dan turun berok
sejak 6 bulan yang lalu yang dalam 1 minggu belakangan tidak dapat naik
turun seperti biasanya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan,
alergi obat, penyakit jantung, kencing manis, tekanan darah tinggi, asma.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit
berat,kesadarancomposmentis,tekanandarah120/80mmHg,pernafasan
18x/menit,nadi72x/menit,dansuhu37,5oC.Padapemeriksaanabdomen
ditemukanperutdatardenganhampirtidakpergerakanketikainspirasi
ekspirasi,bisingususmenurun,nyeritekandannyerilepaspositifpada
seluruh lapang abdomen, dan defense muscular positif. Pemeriksaan
genitalia ditemukan benjolan pada skrotum sinistra tanpa tandatanda
peradangan, dapat dimasukan ke rongga abdomen, konsistensi lunak,
invagination dan occlusion test positif. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkanleukositosisyakni13.300/L.
2.6
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Peritonitis akut generalisata ec suspek appendicitis perforasi
9
2.7
PENATALAKSANAAN
Umum :
Medikamentosa :
Khusus :
Instruksi Post-Operasi:
10
kolf pertama)
Ceftriaxone 1x2gr IV (drip dalam NaCl 100cc)
Metronidazole 3x 500 mg IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Asam Traneksamat 3x500 mg IV
Ondansetron 3x8 mg IV
Ranitidin 2x50 mg IV
2.8
FOLLOW UP
12Oktober2013
S:Pasienmengeluhkankembung,nyeripadalukabekasoperasi,flatus(),
mualmuntah()
O:KU:sakitsedang,Kes:CM
TD:120/80mmHgT:36,5C N:88x/menit RR:18x/menit
Statusgeneralis:
Kepala:normosefal
Mata:konjungtivatidakanemis,skleratidakikterik
THT:faringtenang,tonsilT1/T1
11
Leher:KGBnormal
Thorax:JantungS1S2reguler,murmur(),gallop()
ParuSNvesikuler,ronchi(),wheezing()
Ekstremitas:akralhangat,edema()
StatusLokalis:
Padaregioabdomenmidlineterdapatlukaoperasi25cm,datar,supel,
defensemuscular (),BU(),pus(),rembesandarah(),nyeritekan
(+),terpasang drain dengan produksi 15 cc/ 24 jam
A:Postlaparatomi+hernioraphyhariI
P:Dipasangnasogastrictubeuntukdekompresi
IVFDRL:D51:12000ml/24jam
Ceftriaxone 1x2gr IV (drip dalam NaCl 100cc)
Metronidazole 3x 500 mg IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Asam Traneksamat 3x500 mg IV
Ondansetron 3x8 mg IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Vit K 3x1 IV
13Oktober2013
S:Kembungberkurang,nyeripadalukabekasoperasi,flatus(+)
O:KU:sakitsedang,Kes:CM
TD:110/80mmHgT:36,7C N:86x/menit RR:18x/menit
Statusgeneralis:
Kepala:normosefal
Mata:konjungtivatidakanemis,skleratidakikterik
THT:faringtenang,tonsilT1/T1,NGT(+)
Leher:KGBnormal
Thorax:JantungS1S2reguler,murmur(),gallop()
12
ParuSNvesikuler,ronchi(),wheezing()
Ekstremitas:akralhangat,edema()
StatusLokalis:
Padaregioabdomenmidlineterdapatlukaoperasi25cm,datar,supel,
defensemuscular (),BU(+),pus(),rembesandarah(),nyeritekan
(+),terpasang drain dengan produksi 5 cc/ 24 jam
A:Postlaparatomi+hernioraphyhariII
P:IVFDRL:D51:12000ml/24jam
Ceftriaxone 1x2gr IV (drip dalam NaCl 100cc)
Metronidazole 3x 500 mg IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Asam Traneksamat 3x500 mg IV
Ondansetron 3x8 mg IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Vit K 3x1 IV
14Oktober2013
S:Nyeripadalukabekasoperasiberkurang,kembung(),flatus(+),BAB
()
O:KU:sakitsedang,Kes:CM
TD:120/80mmHgT:36,5C N:76x/menit RR:18x/menit
Statusgeneralis:
Kepala:normosefal
Mata:konjungtivatidakanemis,skleratidakikterik
THT:faringtenang,tonsilT1/T1,NGT(+)
Leher:KGBnormal
Thorax:JantungS1S2reguler,murmur(),gallop()
ParuSNvesikuler,ronchi(),wheezing()
Ekstremitas:akralhangat,edema()
13
StatusLokalis:
Padaregioabdomenmidlineterdapatlukaoperasi25cm,datar,supel,
defensemuscular (),BU(+),pus(),rembesandarah(),nyeritekan
(+),terpasang drain dengan produksi 5 cc/ 24 jam
A:Postlaparatomi+hernioraphyhariIII
P:AffNGT,dietlunak
IVFDRL:D51:12000ml/24jam
Ceftriaxone 1x2gr IV (drip dalam NaCl 100cc)
Metronidazole 3x 500 mg IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Ondansetron 3x8 mg IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Vit K 3x1 IV
15Oktober2013
S:Nyeripadalukabekasoperasiberkurang,flatus(+),BAB(+),sudah
bisadudukdanbergerak,makan/minum(+)
O:KU:sakitsedang,Kes:CM
TD:120/70mmHgT:36,5C N:79x/menit RR:20x/menit
Statusgeneralis:
Kepala:normosefal
Mata:konjungtivatidakanemis,skleratidakikterik
THT:faringtenang,tonsilT1/T1
Leher:KGBnormal
Thorax:JantungS1S2reguler,murmur(),gallop()
ParuSNvesikuler,ronchi(),wheezing()
Ekstremitas:akralhangat,edema()
StatusLokalis:
14
Padaregioabdomenmidlineterdapatlukaoperasi25cm,datar,supel,
defensemuscular (),BU(+),pus(),rembesandarah(),nyeritekan
(+),terpasang drain dengan produksi 0 cc/ 24 jam
A:Postlaparatomi+hernioraphyhariIV
P:pasiendigantiverban,affdrain,bolehrawatjalan.Obatpulang:
Cefixime2x200mg
Ketesse2x25mg
Ranitidine2x150mg
Neurodex1x1
2.9
PROGNOSIS
ad vitam
: bonam
ad fungsionam : bonam
ad sanationam : bonam
15
BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Peritonitissendirididefinisikansebagaiadanyaperadanganpadaperitoneumbaik
lokalataudifus(generalisata)darilokasinya,akutataukronikdarinaturalhistory,
dan infectious atau aseptik dari patogenesisnya.1
Peritonitis umumnya
2.2
2.2.1AnatomiPeritoneum
Peritoneummerupakanmembranserosatransparanyangterbesardidalamtubuh
manusiadanterdiridari2lapisanyangberkesinambungan,antaralainperitoneum
16
17
Gambar3.Potongansagittaldariabdomenyangmemperlihatkan
peritoneumparietaldanvisceral
Gambardikutipdari:StandringS.Chapter64.PeritoneumandPeritonealCavity.In:Standring
S.GraysAnatomy:TheAnatomicalBasisofClinicalPractice.40thEdition.Churchill
LivingstoneElSevier.2008.
18
Gambar4.Ligamenperitoneumdanomentum
Gambardikutipdari:MooreKL,AgurAMR.Chapter2.Abdomen.In:MooreKL,AgurAMR.
EssentialClinicalAnatomy.3rdEdition.Lippincott&WilliamsWilkins.2007.p.118204
Peritoneumparietaldipersarafidaricabangsarafsomatiseferendanaferen
yang mempersarafi otototot dan kulit dari dinding abdomen, 6 sedangkan
peritoneum visceral dipersarafi dari cabang saraf visceral aferen yang juga
memberikan suplai saraf otonom pada organ visceral tersebut (Gambar 5). 7
Adanya persarafan yang berbeda ini mengakibatkan perbedaan respon sensasi
apabila terjadi kondisi patologis yang menstimulasi peritoneum visceral atau
parietal. Nyeri yang terlokalisir terjadi akibat stimulus mekanik, termal, atau
kimiawi padareseptor nyeri(nociceptor)di peritoneumparietal. Sensasi nyeri
umumnyaterjadidisatuataudualeveldermatompadasetiaplokasiperitoneum
parietalyangterstimulasi.Sarafsomatistersebutselainmenghantarkansensasi
19
nyeriterlokalisir,jugamenghantarkanreflekskontraksiototapabilaterjadiiritasi
dari parietal peritoneum. Refleks inilah yang menyebabkan localized
hypercontractility (muscle guarding) dan perut papan (rigidity of abdominal
wall).6Disisilain,iritasidariperitoneumvisceraltidakmemberikansensasinyeri
danrefleksototyangserupasepertipadairitasiperitoneumparietal.Ketikasaraf
visceralperitoneumvisceralterstimulasisensasinyeriakandialihkankesalahsatu
daerah dari tiga lokasi, antara lain lokasi epigastrium (struktur foregut),
periumbilikal(strukturmidgut),dansuprapubik(strukturhindgut).6,7
Gambar5.Jalurmedullaspinalisuntuksensasivisceral
Gambardikutipdari:NeurobiologyofVisceralPain.InternationalAssociationfortheStudyof
Pain2012.Accessedin:http://www.iasppain.org/AM/Template.cfm?
Section=Fact_Sheets5&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=16194
2.2.2Mekanismepertahananperitoneum
20
2.3
EPIDEMIOLOGI
Data mengenai tingkat insidensi peritonitis sangat terbatas, 2 namun yang pasti
diketahuiadalahdiantaraseluruhjenisperitonitis,peritonitissekundermerupakan
peritonitis yang paling sering ditemukan dalam praktik klinik. 2,3 Hampir 80%
kasusperitonitisdisebabkanolehnekrosisdaritraktusgastrointestinal.4Penyebab
umumdariperitonitissekunder,antaralainappendicitisperforasi,perforasiulkus
peptikum(gasteratauduodenum),perforasikolonkarenadiverticulitis,volvulus,
atau keganasan, dan strangulasi dari usus halus.2 Terdapat perbedaan etiologi
peritonitis sekunder pada negara berkembang (berpendapatan rendah) dengan
negara maju. Pada negara berpendapatan rendah, etiologi peritonitis sekunder
yangpalingumum,antaralainappendisitisperforasi,perforasiulkuspeptikum,
dan perforasi tifoid.9 Sedangkan, di negaranegara barat appendisitis perforasi
tetapmerupakanpenyebabutamaperitonitissekunder,diikutidenganperforasi
kolonakibatdivertikulitis.10Tingkatinsidensiperitonitispascaoperatifbervariasi
antara1%20%padapasienyangmenjalanilaparatomi.
Pada era preantibiotik peritonitis primer mencakup sekitar 10% dari
seluruhakutabdomen,namundewasainihanyamencakupkurangdari12%. 8
Penurunan yang bermakna diduga dikarenakan penemuan dari antibiotik.
SpontaneousBacterialPeritonitis(SBP) ditemukanterutamapadapasiensirosis
hepatisChildPughclassC(PasienyangmengalamiSBP,70%merupakanChild
22
2.4
Sesuaidengandefinisinya,peritonitissecaraprinsipmerupakanperadanganyang
terjadi pada peritoneum akibat adanya kerusakan pada peritoneum. Peritonitis
primer dan sekunder secara prinsip memiliki etiologi yang berbeda dalam
patogenesisnya. Pada peritonitis primer, etiologi terjadinya peritonitis tidak
berasal dari traktus gastrointestinal (infeksi yang nantinya terjadi tidak
berhubungan langsung dengan gangguan organ gastrointestinal),3,8 sedangkan
padasekunderditemukanadanyakerusakanintegritastraktus(perforasi)tersebut
baikakibatstrangulasimaupunakibatinfeksi.3
Pada peritonitis sekunder terjadi kontaminasi rongga peritoneum yang
sterilterhadapmikroorganismeyangberasaldaritraktusgastrointestinal.8Dalam
keadaan fisiologis tidak ada hubungan langsung antara lumen gastrointestinal
denganronggaperitoneum,namunapabilaterjadikerusakanintegritasdaritraktus
gastrointestinal hubungan tersebut tercipta. Kerusakan integritas dari traktus
gastrointestinal terjadi pada beberapa kondisi, seperti appendisitis perforasi,
perforasi ulkus peptikum (gaster atau duodenum), perforasi colon (sigmoid)
karenadiverticulitis,sampaivolvulus,kanker,danstrangulasi(herniainguinalis,
femoralis,atauobturator).2Akibatkontaminasitersebut,floranormalususseperti
Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae (serta bakteri gram negatif dan
anaerobik lainnya) masuk dalam rongga peritoneum. Infeksi pada peritonitis
sekundersecaratipikalbersifatpolimikrobial(gramnegatifaerobdananaerob).
Adanya invasi dari bakteribakteri tersebut menyebabkan reaksi peradangan
seperti yang mengaktifkan seluruh mekanisme pertahanan peritoneum (dari
eliminasi mekanik sampai pembentukan eksudat). Eliminasi mekanik menjadi
salah satu jalur utama bagi bakteribakteri masuk dalam pembuluh darah
(bakteremia)yangpadaakhirnyadapatberlanjutmenjadisepsis,sepsisberat,syok
23
sepsis,danMODS(MultipleOrganDysfunctionSyndrome).Reaksiperadangan
lokal menyebabkan peningkatan permeabilitas dari pembuluh darah kapiler
sehingga terjadi perpindahan cairan ke rongga ketiga yang dapat berlanjut
menjadihipovolemia.ReaksiperadangantersebutdapatberlanjutmenjadiSIRS
(SystemicInflammatoryResponseSyndrome),dimanadapatditemukanduatanda
berikut,antaralainsuhu>38Catau<36C,nadi>90kali/menit,lajunafas>20
kali/menit,orPaCO2<32mmHg,WBC>12,000sel/mm3or<4000sel/mm3,or
<10%imatur(neutrofilbatang). Prosesinflamasiakutdalamronggaabdomen
mengakibatkan terjadinya aktivasi saraf simpatis dan supresi dari peristalsis
(ileus).Absorbsicairandalamususakanterganggusehinggacairantidakhanya
terdapatpadaronggaperitoneum,tetapijugadalamlumenusus.Selainitu,ileus
paralitikmenyebabkanpertumbuhanmikroorganismeyangtidakterkontrol.
Manifestasiklinisdibagiberdasarkanmanifestasilokaldansistemiksesuai
patofisiologi terjadinya peritonitis.11 Pada manifestasi lokal ditemukan adanya
nyeriperuthebat,nyeritekanseluruhlapangabdomen(padaperitonitisumum),
rebound tenderness, adanya muscle guarding atau rigidity (perut papan), dan
manifestasiklinisakibatileusparalitik(distensiabdomen,penurunanbisingusus),
sedangkanpadatandaklinissistemikdapatditemukanadanyademam,takikardia,
takipnea,dehidrasi,oliguria,disorientasi,dansyok(manifestasiSIRS).
2.5
DIAGNOSIS
Peritonitismerupakansebuahdiagnosisklinis,berdasarkanpadaanamnesisdan
pemeriksaan fisik.2,4 Gejala utama pada seluruh kasus peritonitis adalah nyeri
perutyanghebat,tajam,dirasakanterusmenerus,dandiperparahdenganadanya
pergerakan.4Mayoritaspasiencenderungdiamterlentangditempattidurdengan
sedikitmenekuklututuntukmenguranginyeriperut(karenamaneuvertersebut
mengurangi tekanan pada dinding abdomen). Adanya anoreksia, mual, dan
muntah seringkali pula ditemukan, namun bervariasi tergantung etiologi dari
peritonitis. Anamnesis harus pula mencari kemungkinan sumber etiologi dari
peritonitis sekunder sehingga harus ditanyakan mengenai riwayat penyakit
24
25
Gambar6.Pneumoperitoneum(freeairunderdiaphragm)
Gambardikutipdari:BaronMJ,KasperDL.Chapter127.IntraabdominalInfectionsand
Abscesses.In:LongoDL,FauciAS,KasperDL,HauserSL,JamesonJL,LoscalzoJ.Harrisons
PrinciplesofInternalMedicine.18edition.TheMcGrawHillCompanies.2012.Accessedin:
http://ezproxy.library.uph.edu:2076/content.aspx?aID=9119694&searchStr=peritonitis
2.6
TATALAKSANA
perbaikangejaladalam72jampemberianantibiotikyangtepat.Antibiotikdapat
diberikanselama5hari2minggu(tergantungperbaikangejaladankulturdarah
yang negatif). Hal yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya
rekurensi pada SBP, sampai 70% pasien mengalami rekurensi dalam 1 tahun.
Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan tingkat rekurensi menjadi
<20%.Regimenyangdiberikanpadapasiendenganfungsiginjalbaik,antaralain
ciprofloxacin 750 mg/minggu, norfloxacin 400mg/hari, atau trimethoprim
sulfamethoxazole.12
Pendekatan utama pada pasien peritonitis sekunder, antara lain koreksi
etiologi (source control terutama dengan tindakan pembedahan), pemberian
antibiotik sistemik, dan terapi suportif (resusitasi). 2 Tidak seperti penanganan
peritonitisprimeryangsecaraprinsipadalahtindakannonpembedahan,sinequa
non penangananperitonitissekunderadalahtindakanpembedahandanbersifat
lifesaving.12 Tindakan pembedahan tidak hanya dapat early and definitive
sourcecontroldenganmengoreksietiologiperitonitissekunder,tetapijugadapat
mengeliminasibakteridantoksinnyadalamronggaabdomen. 13 Keterlambatan
dantidakadekuatnyatindakanpembedahandapatmemperburukprognosis.
Tindakanpreoperatifmeliputi,pemberianantibiotiksistemikdanresusitasi
cairan (resusitasi hemodinamik, berikan vasopressor bila dibutuhkan) untuk
mencegah terjadinya syok hipovolemik (dan syok septik) yang memperparah
disfungsi organ.2,13 Pemberian antibiotik mencakup bakteri gram positif dan
negatifsertabakterianaerob(walaupunsecaraumumperforasi upperGItract
lebihmengarahkegrampositifdanperforasipadausushalusdistaldancolon
lebihmengarahkepolimikrobialaerobdananaerob).2,4Beberapapilihanregimen
antibiotikyangdirekomendasikan,antaralaingabungandarigolonganpenicillin/
lactamase inhibitor (ticarcilin/clavulanate 4x 3,1 gram intravena), atau
golonganfluorokuinolon(levofloksasin1x750mgintravena),atausefalosporin
generasiketiga(ceftriaxone1x2gramintravena),denganmetronidazole3x500
mg intravena (pada pasien yang masuk Intensive Care Unit dapat diberikan
27
imipenem4x500mgintravenaataumeropenem3x1gramintravena).12Pemberian
antibiotikdilanjutkansampaipasienafebrisdenganleukositnormaldanhitung
jenisbatang<3%.11 Resusitasicairandanmonitoringhemodinamikperluuntuk
dilakukan,targetresusitasi,antaralainmeanarterialpressure>65mmHg,dan
urineoutput>0,5cc/kgBB/jam(biladipasangcentralvenouspressureCVPantara
812mmHg).4 Tindakan lainnya, meliputi pemasangan nasogastric tube (NGT)
padapasienileusdengandistensiperutdanmualmuntahyangdominan.13 Pada
pasien penurunan kesadaran dan adanya syok septik perlu dipertimbangkan
pemasanganintubasi.
Tujuan utama tindakan pembedahan adalah eliminasi penyebab dari
kontaminasi(koreksietiologi),mengurangiataueliminasiinokulumbakteri,dan
mencegahsepsis.4,13 Pendekatanbedahdilakukandenganinsisi midline dengan
tujuan agar eksplorasi rongga abdomen yang adekuat dan komplit tercapai. 13
Secaraumum,kontroldankoreksietiologitercapaibilabagianyangmengalami
perforasi di reseksi (perforasi apendiks) atau repair (perforasi ulkus).4,11 Pada
perforasikolonlebihamandipasangkanstomausussecarasementarasebelum
dilakukantindakananastomosisususdikemudianhari(beberapaminggusetelah
keadaanumumpasienmembaik).11Pembilasan(peritoneallavage)menggunakan
cairannormalsaline(>3L)hangatdilakukanhinggacairanbilasanjernihdengan
tujuanmengurangibacterialloaddanmengeluarkanpus(mencegahsepsisdanre
akumulasi dari pus).4,11,13 Tidak direkomendasikan pembilasan dengan
menggunakan iodine atau agen kimia lainnya. Setelah selesai, maka rongga
abdomen ditutup kembali. Secara ideal, fascia ditutup dengan benang non
absorbabledankutisdibiarkanterbukadanditutupdengankasabasahselama48
72 jam. Apabila tidak terdapat infeksi pada luka, penjahitan dapat dilakukan
(delayed primary closure technique). Teknik ini merupakan teknik closed
abdomen,padalaporankasusinitidakakandibahassecaramendalammengenai
teknikopenabdomen).
28
2.7
PROGNOSIS
Tingkat mortalitas pada peritonitis umum adalah bervariasi dari dibawah 10%40% pada perforasi kolon (Tabel 1).11 Faktor yang mempengaruhi tingkat
mortalitias yang tinggi adalah etiologi penyebab peritonitis dan durasi
penyakitnya, adanya kegagalan organ sebelum penanganan, usia pasien, dan
keadaan umum pasien.Tingkat mortalitas dibawah 10% ditemukan pada pasien
dengan perforasi ulkus atau appendicitis, pasien usia muda, kontaminasi bakteri
yang minim, dan diagnosis-penanganan dini. Skor indeks fisiologis yang buruk
(APACHE II atau Mannheim Peritonitis Index), riwayat penyakit jantung, dan
tingkat serum albumin preoperatif yang rendah merupakan pasien resiko tinggi
yang membutuhkan penanganan intensif (ICU) untuk menurunkan angka
mortalitas yang tinggi.
Tabel 1. Tingkat mortalitas peritonitis umum berdasarkan etiologi
29
BAB 4
DISKUSI
Pasien yang dibahas dalam laporan kasus ini adalah seorang pria berusia 40 tahun
mengeluhkan adanya nyeri perut hebat yang muncul mendadak di seluruh
perutnya sejak 1 jam yang lalu. Akut abdomen merupakan istilah yang umum
digunakan untuk kondisi pasien ini, yaitu adanya nyeri perut mendadak yang tidak
diketahui penyebabnya (namun berasal dari gangguan intra-abdomen) yang hebat
yang muncul kurang dari 24 jam dan umumnya membutuhkan diagnosis dini dan
penanganan pembedahan emergency.14 Akut abdomen memiliki variasi diagnosis
banding yang cukup banyak sehingga membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
Evaluasi awal yang memudahkan klinisi untuk mengetahui etiologi dari akut
abdomen adalah lokasi nyeri.14 Keluhan nyeri beserta seluruh karakteristik nyeri
pada pasien ini sebenarnya sugestif sudah terjadi peritonitis akut (karena nyeri
dirasakan di seluruh lapang abdomen), namun hal penting yang perlu diketahui
adalah awalnya nyeri hanya dirasakan di ulu hati saja (regio epigastrium). Nyeri
epigastrik sebelum terjadinya nyeri di seluruh abdomen disertai adanya riwayat
dyspepsia kronis (sejak 5 tahun yang lalu) mengarahkan kemungkinan diagnosis
pada perforasi ulkus peptikum. Namun begitu, pasien juga memiliki riwayat
hernia skrotalis sejak 6 bulan lalu yang dalam 1 minggu ini dirasakan tidak dapat
naik turun seperti biasanya sehingga kemungkinan terjadinya strangulasi harus
dipikirkan. Appendisitis perforasi sebagai salah satu diagnosis banding etiologi
dari peritonitis harus selalu dipikirkan kemungkinannya karena merupakan
penyebab utama yang paling sering menyebabkan peritonitis (walaupun nyeri
kuadran kanan bawah tidak dikeluhkan oleh pasien).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan suhu (37,5 celcius)
pada tanda-tanda vital (lainnya dalam batas normal). Pada pemeriksaan abdomen
ditemukan adanya perut datar seperti papan (hampir tidak pergerakan ketika
inspirasiekspirasi),bisingusus(+)tetapimenurun,tidaksupel,nyeritekandan
nyerilepaspositifpadaseluruhlapangabdomen,dan defensemuscular positif.
30
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Silen W. Chapter 300. Acute Appendicitis and Peritonitis. In: Longo DL, Fauci
AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons Principles of
Internal Medicine. 18 edition. The McGraw Hill Companies. 2012. Accessed in:
http://ezproxy.library.uph.edu:2076/content.aspx?aID=9132908
2. Daley BJ, Katz J. Peritonitis and Abdominal Sepsis. Emedicine Medscape 2013.
Accessed in: http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#showall
3. Sartelli M. A Focus on Intra-Abdominal Infections. W J Emerg Surg 2010;5:9
4. Ordoez CA, Puyana JC. Management of Peritonitis in the Critically Ill Patient.
Surg Clin North Am 2006; 86(6): 132349
5. Moore KL, Agur AMR. Chapter 2. Abdomen. In: Moore KL, Agur AMR.
Essential Clinical Anatomy. 3rd Edition. Lippincott & Williams Wilkins. 2007. p.
118-204
6. Standring S. Chapter 64. Peritoneum and Peritoneal Cavity. In: Standring S.
Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice.
40 th
Edition.
Accessed
in:
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?
Section=Fact_Sheets5&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=16194
8. Johnson CC, Baldessarre J, Levison ME. Peritonitis: Update on Pathophysiology,
Clinical Manifestations, and Management. Clin Inf Dis 1997;24:1035-47
9. Gupta S, Kaushik R. Peritonitis - the Eastern experience. World J Emerg Surg
2006; 1:13.
10. Malangoni M, Inui T. Peritonitis - the Western experience. World J Emerg Surg
2006; 1(1):25.
11. Doherty GM. Chapter 22. Peritoneal Cavity. In: Doherty GM, ed. CURRENT
Diagnosis & Treatment: Surgery. 13th ed. New York: McGraw-Hill; 2010.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5215855.
Accessed
33
12. Baron MJ, Kasper DL. Chapter 127. Intraabdominal Infections and Abscesses.
In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
Harrisons Principles of Internal Medicine. 18 edition. The McGraw Hill
Companies. 2012. Accessed in: http://ezproxy.library.uph.edu:2076/content.aspx?
aID=9119694&searchStr=peritonitis
13. Peralta R, Geibel J. Surgical Approach to Peritonitis and Abdominal Sepsis.
Emedicine
Medscape
2013.
Accessed
in:
http://emedicine.medscape.com/article/1952823-overview#showall
14. Siegenthaler W. Acute Abdomen. In: Siegenthaler W. Differential Diagnosis in
Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. Thieme. 2007. p. 257-8
15. Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am
Fam Physician 2008;77(7):971-8
34