HISTORIACLINICA

INTERROGATORIO
FICHADEIDENTIFICACION:
Nombre,edad,sexo,nacionalidad,EstadoCivil,ocupacion.
LugardeOrigen,residencia,domicilio,religion.
ANTECEDENTES
2.1ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES:
Investigarmorbimoratalidadesenabuelos,padres,conyugesyhermanos,conenfasisenenfermedades
decargageneticaeinfectocontagiosas.
Tuberculosis,DM2,HAS,Neoplasicas,cardiopatias,endocrinopatias,reumatologicas,epilepsia,asma,
enfermedadespsiquiatricas.
2.2ANTECEDENTESPERSONALESNOPATOLOGICOS
Habitospersonales:habitacion,bao,defecacion,lavadodedientes.
Tabaquismo,alcoholismo,toxicomanias(cantidad,frecuencia,tiempodeconsumo)
Actividadfisica,Inmunizaciones.Viajesrecientes.
2.3ANTECEDENTESPERSONALESPATOLOGICOS:
Enfermedadesinfectocontagiosas:Tb,venereas,salmonela,neumonia,parasitosis,etc.
Alergias
Quirugicos:fecha,tipodecirugia,indicaciondecirugia,complicaciones.
Traumatismos:fecha,tipodetraumatismo,tratamientoconservadorvsquirugico,secuela.
Transfusionales:fecha,indicaciondetransfusion,tipodehemoderivado,complicacion.
Cronicos:Tiempodeevolucion,terapeuticaempleada,seguimiento.
Tabaquismo,alcoholismo,toxicomanias(cantidad,frecuencia,tiempodeconsumo)
2.4ANTECEDENTESGINECOOBSTETRICOS
Menarca/menopausia.Fechadeultimamenstruacion.Ciclosregulares/Irregulares
Ritmo/frecuencia/cantidad.Gesta,partos,cesareas,abortos.
Vidasexualactiva,numerodeparejassexuales,usodemetododeplanificacionfamiliar.
FechadeUltimoPap/FechadeUltimaexploracionmamaria
PADECIMIENTOACTUAL
Inicio,evolucionyestadoactual.
Signosysintomasconsemiologiadecadaunodeellos.
INTERROGATORIOPORAPARATOSYSISTEMAS
SintomasGenerales:astenia,adinamia,anorexia,fiebre,perdidadepeso.
AparatoDigestivo:halitosis,bocaseca,disfonia,odinofagia,pirosis,nausea,vomito,dolorabdominal,
meteorismo, flatulencias, costipacion, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, ictericia, coluria,
acolia,prurito.
Aparato Cardiovascular: dinea, tos, dolor toracico, hemoptisis, palpitaciones, cianosis, edema,
acufenos,fosfenos,sincope,lipotimia.
AparatoRespiratorio:tos,disnea,dolortoracico,cianosis,disnea,alteracionesenlavoz.
AparatoUrinario: alteracionesenmiccion:poliuria,anuria,poliaquiuria,oliguria,nicturia,opsiuria,
disuria,tenesmovesical,incontinencia.Caracteristicasdeorina:volumen,olor,color,aspecto.Dolor
lumbar,edema,signosdeanemia.
AparatoGenital:criptorquidia,fimosis,funcionsexual.Dismenorreas,metrorragias,leucorrea,prurito

vulvar.
Aparato Hematologico: datos de anemia, petequias, equimosis, hematomas, sangrados: epistaxis,
gingivorragias,hematuria,rectorragia,metrorragias.Adenopatias,sintomasB.
SistemaEndocronologico:bocio,letargia,bradipsiquia,bradilalia,intoleranciaalfrio/calor,ansiedad,
galactorrea,amenorrea,ginecomastia,obesidad,hiperpigmentacion.
Sistema Osteomuscular/ Reumatologico: fotosensibilidad, rash malar, artralgias, mialgias, rigidez
articular,limitaciondemovilidad,deformidadesarticulares.
SistemaNervioso:cefalea,sincope,convulsiones,movimientosanormales,vertigo,deficitmotor,deficit
sensitivo,alteracionesenlamarcha,alteracionesenequilibrio,funcionesmentalessuperioresalteradas,
alteracionesenestadodealerta.
Sistemasensorial: vision,agudezavisual,visionborrosa,diplopia,fosfenos,dolorocular,fotofobia,
xeroftalmia,amaurosis,otalgia,otorrea,otorragia,hipoacusia,tinitus,epistaxis,rinorrea,hiperglosia.
Psicosomatico: tipodepersonalidad,ansiedad,depresion,afectividad,emotividad,amnesia,voluntad,
pensamiento,atencion,ideacionsuicida,delirios.
TERAPEUTICAEMPLEADA
Iniciodetratamiento,dosis,ultimaadministraciondemedicamentos,respuestaalmismo.
B)EXPLORACIONFISICA
SIGNOS VITALES: Tension arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura,
glucosacapilar.Peso,talla,IMC.
HABITUS EXTERIOR ( Exploracion general); encamado/ ambulante, sexo, edad aparente,
constitucion,conformacion,actitud,fascies,movimientosanormales,marcha,estadodeconciencia.
EXPLORACIONREGIONAL(INSPECCION,PALPACION,PERCUSIONYAUSCULTACION)
3.1PIELYFANERAS:aspecto,coloracion,lesiones,distribucionpilosa,faneras.
3.2CABEZA:craneoycara,cuerocabelludo,regionfrontal,orbitonasalyorofaringea.
3.3CUELLO:traquea,tiroides,InjurgitacionYugular,pulsoscarotideos,masas,adenopatias.
3.4TORAX:piel,forma.Tipoderespiracion,usodemusculosaccesorios.
Respiratorio:Inspeccion;palpacion;percusion;auscultacion.
Cardiovascular:latidos,choquedelapunta,soplos,chasquidos.
3.5ABDOMENYPELVIS:
Abdomen:Inspeccion;palpacion,percusion,auscultacion.
Genitourinario:Puopercusion,tactovaginal,vulva,flujo,sensibilidad.Cuellouterino.
3.6EXTREMIDADES:trofismo,fuerzamuscular,llenadocapilar,pulsos,articulaciones.
3.7NEUROLOGICO:
1.Funcionesmentalessuperiores/Estadodeconciencia
2.Parescraneales:IaXII.
3.Reflejososteotendinosos,patologicos.
4.Sensibilidad
5.Musculatura:fuerzamuscular,tonomuscular,trofismo.
6.Cerebelo:coordinacion,equilibrio,diadococinesias,nistagmus,Romberg.
7.Marcha
4.EXAMENESCOMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO: Biometria hematica, quimica sanguinea, electrolitos sericos, pruebas de funcion
hepatica,Gasometriaarterial,ExamengeneraldeOrina,etc.
GABINETE:Radiografiasimple,Ultasonido,Tomografia,Resonanciamagnetica.
Electrocardiograma:Ritmo,frecuencia,eje,OndaP,PR,QRS,OndaT,ST.
OTROSESTUDIOS:Endoscopia,colonoscopia,etc.
5.COMENTARIO:eslaopiniondelmedicoreferenteaantecedentes+interrogatorio+exploracion
fisica+examenescomplementarioselllegaraundiagnostico,iniciodetratamientoyplanaseguir.

6.DIAGNOSTICO/DIAGNOSTICODIFERENCIAL
7.PRONOSTICO:
8.TRATAMIENTO:
9.NOMBREYFIRMADEPERSONAQUEREALIZOHISTORIACLINICA.