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Antecedentes
Marco Conceptual
Las evaluaciones en el sector salud tradicionalmente se han dirigido a medir estructuras, procesos
y/o resultados de servicios, programas y polticas. Estas evaluaciones han permitido medir el
cumplimiento de metas operativas y, en ocasiones, cuantificar el impacto de los servicios,
programas y polticas sobre algunos indicadores simples de salud y servicios de salud. Sin
embargo, el cumplimiento de las metas operativas no supone el xito de un servicio, un programa o
una poltica, y la suma de sus logros no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeo
agregado de un sistema de salud. Los sistemas son, por definicin, distintos a la suma de sus
partes.
Por estas razones resulta necesario complementar las evaluaciones de los servicios, programas y
polticas con evaluaciones dirigidas a medir desempeo de los sistemas nacional y estatales de
salud. Esto significa bsicamente cuantificar el grado en el que se estn alcanzando los objetivos
intermedios y finales de estos sistemas.
El propsito de este documento es presentar un marco conceptual para la evaluacin de las
acciones que se realizan dentro del sector salud en Mxico. Este marco busca servir de referencia
para: i) la evaluacin de los servicios, programas y polticas; ii) la evaluacin de los objetivos
intermedios de los sistemas de salud, y iii) la evaluacin de los objetivos ltimos de los sistemas de
salud.
Cabe sealar que en este esfuerzo se recuperan propuestas de muy diversas fuentes: organismos
internacionales (Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud,
Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos), ministerios de salud e instituciones
pblicas de salud (Health Canada, Canadian Institute for Health Information), firmas consultoras
(Abt Associates), iniciativas de carcter mixto (Partnership for Health Reform) y diversos grupos
acadmicos.
mejorar el desempeo de los servicios, los programas y los sistemas. Finalmente, la evaluacin es
uno de los instrumentos esenciales de la rendicin de cuentas.
En ausencia de evaluaciones sistemticas y rigurosas, las instituciones de salud caen en la deriva:
reproducen inercias y vicios administrativos, desperdician recursos, logran resultados magros y
deterioran su relacin con los usuarios.
La evaluacin debe distinguirse de la supervisin o vigilancia. Esta implica la observacin peridica
y dinmica de una o varias actividades orientadas a conseguir un objetivo especfico. La
supervisin permite corregir y ajustar, en el momento, los insumos y recursos necesarios para la
consecucin de las metas previstas. La evaluacin, por su parte, cuantifica ex-post el nivel de logro
obtenido poniendo en perspectiva todos aquellos elementos relevantes que se desplegaron en su
consecucin.
Las herramientas fundamentales de las evaluaciones son los criterios y los indicadores. Los
criterios son parmetros de la estructura, procesos y resultados de los servicios, programas,
polticas o sistemas que nos permiten hacer un juicio sobre la bondad de estos ltimos. Como
ejemplos podemos mencionar la suficiencia de recursos humanos en una unidad de cuidados
intensivos (estructura), la realizacin de ciertos procedimientos esenciales en una consulta externa
(proceso) o los daos a la salud en una programa de salud reproductiva (resultados). Los
indicadores, por su parte, son variables que permiten especificar la magnitud o frecuencia de esos
parmetros de estructura, proceso o resultado: nmero de enfermeras por cama en una unidad de
cuidados intensivos, toma de la presin arterial en una consulta externa para adultos o nmero de
muertes maternas por unidad de poblacin blanco.
Tradicionalmente las evaluaciones en el sector salud se han ubicado en el mbito de las funciones,
en particular en la esfera de la prestacin, y se han centrado en medir el logro de los servicios y
programas. A travs de indicadores simples, se ha medido el grado en que se alcanzan los
llamados objetivos de estructura y proceso de los servicios y programas (disponibilidad de
infraestructura y equipo, disponibilidad de personal de salud, cumplimiento de metas en la
prestacin de servicios) y el impacto de dichos servicios y programas sobre ciertas condiciones de
salud (tasa de fecundidad, incidencia de sarampin, incidencia de diarreas, prevalencia de
hipertensin, prevalencia de diabetes mellitus).
El cumplimiento de las metas de los servicios o los programas, sin embargo, no garantiza el
mejoramiento de las condiciones de salud. Asimismo, el impacto positivo sobre ciertas condiciones
de salud (tasa de fecundidad, morbilidad del sarampin), debido al fenmeno de los riesgos en
competencia, no garantiza tampoco un impacto positivo sobre las condiciones agregadas de salud
(mortalidad infantil, esperanza de vida).
El reto ahora, por lo tanto, es sumar a las evaluaciones de los servicios, programas y polticas, las
evaluaciones dirigidas a medir el grado en que se estn alcanzando los objetivos intermedios y los
objetivos ltimos del sistema de salud.
Evaluacin de los Objetivos Intermedios y Finales de los
Sistemas de Salud
En la definicin de los indicadores de seguimiento de los objetivos intermedios y finales de los
sistemas de salud se parte de dos propuestas conceptuales. En el caso de los objetivos
intermedios se parte de la propuesta del Canadian Institute for Health Information (CIHI). En el
caso de los objetivos finales se retoma la propuesta de Murray y Frenk antes citada.
Evaluacin de los Objetivos Intermedios
El CIGI identific tres mbitos con fines de evaluacin de su sistema de salud: i) determinantes de
la salud; ii) condiciones de salud y iii) desempeo del sistema de salud. Para darle seguimiento a
los determinantes de las condiciones de salud monitorea indicadores ambientales e indicadores de
condiciones y estilos de vida. Para darle seguimiento a las condiciones de salud utiliza indicadores
de morbilidad, discapacidad y mortalidad. Finalmente, para darle seguimiento al desempeo del
sistema echa mano de indicadores de recursos, accesibilidad, cobertura, calidad y eficiencia.
Desde nuestro punto de vista, estos tres grandes mbitos se traslapan con los atributos deseables
de los sistemas de salud. Los determinantes de las condiciones de salud se identifican sobre todo
con el atributo de anticipacin. En el grupo de condiciones de salud se puede ubicar el atributo de
efectividad. Finalmente, en el grupo del desempeo del sistema se pueden ubicar los atributos de
accesibilidad, calidad, eficiencia y sustentabilidad (vase Cuadro I).
As, para darle seguimiento a los determinantes de las condiciones de salud se propone utilizar
indicadores de anticipacin, como los relacionados con estilos de vida (tabaquismo, alcoholismo,
obesidad), condiciones de vida (escolaridad, agua potable, infraestructura sanitaria) y ambiente
(aire, ambiente laboral). Para las condiciones de salud se propone utilizar indicadores de
efectividad, como los relacionados con natalidad (tasa de fecundidad), morbilidad (IRAs,
hipertensin), discapacidad y mortalidad (mortalidad infantil, mortalidad materna).(III) Finalmente,
para el desempeo del sistema se propone utilizar indicadores de accesibilidad (abasto de
medicamentos, atencin del parto, control de vectores), calidad (tiempos de espera, certificacin de
unidades), eficiencia (consultas por consultorios, cirugas por quirfano) y sustentabilidad (gasto en
salud).
Hay dos atributos ms que permean a los anteriores y que un sistema debe tener: ser equitativo y
tener perspectiva de gnero. Aqu se propone evaluar la equidad midiendo las brechas que
pudieran existir en los valores de los indicadores de condiciones de salud, insumos y servicios
entre los distintos grupos de poblacin,. La perspectiva de gnero se puede evaluar desagregando
por gnero los valores de los indicadores que lo permitan.
Atributos del
Sistema
Grupos de Indicadores
Estilos de vida
Anticipacin
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Obesidad
Condiciones de vida
- Agua potable
- Infraestructura
- sanitaria
- Escolaridad
Ambiente
- Ambiente laboral
- Aire
- Agua
- Alimentos
Condiciones de salud
Morbilidad
Discapacidad
Mortalidad y Natalidad
- Hipertensin
- DM
- IRAs
- Diarreas
-Discapacidades
- Fecundidad
- EVN
- Mortalidad infantil
- Mortalidad materna
- Mortalidad por DM
- Mortalidad por cncer
Insumos
Accesibilidad
- Medicamentos
- Camas
- Infraestructura
- Mdicos
Calidad tcnica
Calidad
- Infecciones postquirrgicas
- Mortalidad
intrahospitalaria
- Certificacin unidades
y profesionales
Productividad
Eficiencia
- Consultas/mdico
- Cirugas/quirfano
Servicios personales
- Atencin prenatal
- Atencin del parto
- Vacunacin
- Planificacin familiar
- Servicios de segundo
nivel
Servicios no personales
- Control de vectores
- Regulacin sanitaria
Calidad interpersonal
Aceptabilidad
- Tiempos de espera
- Informacin al paciente
- Consentimiento
informado
- Satisfaccin de los
Eficiencia
% gasto dedicado a
administracin
usuarios
- Gasto pblico/gasto
privado
- Aportacin federal /
aportacin estatal
- Gasto atencin curativa /
gasto atencin preventiva
Bibliografa
1. Murray C, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull WHO 2000;78(6):717-731.
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