THE BOURBON DOLPHIN ACCIDENT

The Bourbon Dolphin capsized with the loss of the lives of eight of those on board, while
carrying out anchor work at the Transocean Rather on 12th April 2007. The accident was
investigated by the UK Health and Safety Executive, the Norwegian maritime authorities and
a Norwegian Royal Commission, which reported on 28th March 2008. The Royal Commission
report extended to 208 pages without appendices, and was hampered by a lack of anchorhandling expertise amongst the Commission members. These words attempt to summarise
the work of the Commission and to point out where, in the view of the writer, an alternative
view might have been valid.
The Bourbon Dolphin was an Ulstein A102, a design which was unique at the time of the
accident and one which remains unique at the time of writing, the spring of 2008. The vessel
was of similar dimensions to the Rolls-Royce UT722 but was, at the request of the future
managers, Bourbon Offshore, provided with a larger winch with more wire storage and
greater pull, giving it the ability of working in deeper water. It was marketed as being
capable of 194 tonnes bollard pull from its 16,000 odd bhp.
This extremely high specification made it suitable, so it seemed, for moving the Transocean
Rather which was drilling a prospect for Chevron, West of Shetland in 1100 metres of water.
The Rather was provided with a chain wire combination to allow it to work in deep water, but
to conform to the POSMOOR requirements modifications to this system were required to
prevent anchor uplift in the worst of the prospective winter weather, and as a consequence
916 metres of chain were added to the rigs own 900 metres, this being deployed from the
chain lockers of the attendant anchor-handlers.
Some members of the Norwegian Commission found fault with this modification to the
mooring system, suggesting that pre-laid moorings would have been more appropriate, but
even in hindsight, this does not seem like much of a plan, and is typical of the approach
taken by some investigators decide what went wrong first, and then make the facts fit. At
the time Shell had recently completed a well with the Transocean Rather further to the
south-west utilising the first prelaid moorings ever to be used for an exploration well in the
UK sector. Although details of the operation were never made generally available, the job
took weeks and the marine community in Aberdeen were aware of the difficulties. A video
taken from the bridge of one of the Gulf Offshore UT722s, and subsequently circulated,
showed a pennant wire breaking at the roller, and snaking back with vicious force towards
the bridge windows. This alone would have put anyone off. In fact this operation resulted in
the irrepairable damage to several of the Rathers anchor wires, so the rig had to visit the
repair base at Invergordon before starting on the Chevron project. This was described in the
Commissions report as technical problems with the departure from the Shell field.
At the beginning of the job the Transocean Rather was moored with eight anchors at what
was known in the Norwegian report as Rosebank G, utilising approximately 1500 metres of
wire connected to 900 metres of 84mm rig chain and 900 metres of 76mm insert chain, the
latter having been deployed from the chain lockers on the anchor-handling vessels. At the
end of the insert chain was an 18 tonne Stevpris fabricated anchor. In common with most
mooring systems four of the eight anchors were primary anchors. These were Nos 1,4,5
and 8 the numbering starting from the starboard bow. The secondary anchors were Nos 2
and 3 on the starboard side and Nos 6 and 7 on the port side. The mobile units are
generally considered to be safe in marine terms when moored with the primary anchors and
able to drill when all eight anchors are deployed.

The rig was fitted with a permanent chasing system, which consists of a collar which is
installed round the mooring, and attached to a wire pennant. Normally the anchor-handling
vessel will attach its own very long work wire to the permanent chasing pennant (PCP) and
then set out for the anchor, lowering away its own wire. This process works in any water
depth, the variant being the length of the wire on the ship.
To allow it to work in deep water, the Transocean Rather uses a combination of chain and
wire. The chain is used to prevent anchor uplift and the wire allows the rig to work in deep
water. At the point where the chain is changed over to wire some guys on the rig stand on a
platform below the winch, suspend and disconnect the chain, and make the connection to
the wire. This is known as the transition. In order for the chasers to be able to run down the
wires without damaging them, they are fitted with rollers in the lowest part, and during the
mooring of the rig at Rosebank G these rollers had been damaged, and so an alternative
technique was to be used to recover the moorings.
The alternative technique was to be to use vessels designated as the main anchor
handlers to J-hook the wire close to the rig and run out to the secondary anchors, and then
to recover the anchors to the stern roller. A J-hook is just what it sounds like. It is a
shepherds crook shaped piece of cast steel weighing several tonnes which is dangled over
the stern of the ship.

Once the main vessels had reached the anchors and had recovered them to the roller the
assisting vessels were to be required to grapple for the chain astern of the main anchorhandlers, and once this was done, the main vessels were to recover the anchors to their
decks, remove them and stow the 900 metres of chain in their chain lockers. The reason for
the use of the assisting vessel was to reduce the weight on the chain, and so minimise the
possibility of damage to the anchor. This was in accordance with the requirements of the
anchor-manufacturers manual.
Once the secondary anchors had been recovered in this way all four vessel were to be used
to lift the main anchors. Here the tasks are exactly the same, whether the ships were
designated main or assisting. Of course the assisting vessels were equipped to do this
work.
Once all four vessel were at the primary anchors they were to lift them until they were at the
rollers and the rig was to recover its wire to the transition. The fifth vessel which was
provided with less wire was to connect to the towing bridle. In this configuration the rig with
all five vessels was to transit the 2 nautical miles to the new location. If all went well the four
primary anchors would then be deployed in opposite pairs and the rig would be moored.
Load sharing procedures had been written for the deployment this involved, the tow vessel
being released from the bridle and taking the weight of the chain just to seaward of the
transition. The two ships would then run out, with the rig paying out its wire until the anchor
point was reached and then the main vessel would lower away, the grapple vessel would be
freed and the anchor would be put on the bottom. The grappling vessel would move on
and so on. This was an adjustment from the original procedures because the brakes on the
rigs winches had proved to be unequal to the task of restraining the wire against the weight
of the chain and the pull of the vessels.
Once the primary anchors had been deployed the main anchor-handlers would move on to
the secondary anchors. The assisting vessels could now be used to take the weight of the
chain at the rig end, and once the wire was deployed they could move to a position astern of
the main vessels and take some of the weight while the anchors were launched, once more
to reduce the possibility of damage.

In the event the operation commenced with only the Olympic Hercules and Bourbon Dolphin
on the location and so the Bourbon Dolphin recovered two of the secondary anchors, and
was therefore required to run them on arrival at the new location.
The Bourbon Dolphin was designated in the rig move procedures as one of the assisting
vessels and much was to be made of these designations during the witness testimony.
Later the Highland Valour, the Vidar Viking and the Sea Lynx were hired, the last being the
least powerful solely as a towing and grappling vessel.
Before the vessels left Aberdeen they were briefed on the operation by the Trident Offshore
Superintendent, and according to the report there was a disagreement between him and the
Captain of the Bourbon Dolphin about the content of this briefing. The Captain claimed that
he had disputed the capability of the Bourbon Dolphin to run anchors in the depths of water
where the job was to take place, and with the forces envisaged. The Trident man said that
no such discussion had taken place, and that it was going to be necessary for every ship to
run at least one anchor. This is obvious if the rig move procedures are read. During and after
the enquiry it was often claimed that the Bourbon Dolphin was unsuitable for the work which
is had been hired to do, but if this was so, why was it that the owners advertised it as having
a bollard pull of 194 tonnes and why did the winch have a wire capacity of 5000 metres?
On 27th March the Olympic Hercules and the Bourbon Dolphin started to recover anchors,
each acting as, primary and assisting vessel, until 29 th when the Bourbon Dolphin was sent
off to Scrabster for a crew change. It may be worth saying here that the charterers of supply
ships and anchor handlers in the North Sea have come to realise that it is much better to
have a focused crew working for them, than one which is thinking about why they are still
out there working when they really should be home on leave. Hence when crew change time
comes, if it can possibly be managed the ships are sent off to a suitable port.
The crew change for the Bourbon Dolphin took place before dawn on 30th March, and took
one and a half hours. The new master had not sailed on the ship before, although it is
claimed by Bourbon that his usual command the Bourbon Borgstein, was more or less the
same. The leaving master said that he had told the joining master that the ship should only

be used as an assisting vessel, but what-ever else was said, the hand-over could hardly have
been adequate, and this was observed by the Commission. Bourbon themselves had handover procedures, which appear not to have been followed.
The ship returned to the field on 30th and continued to work with the Olympic Hercules. On
2nd April the Highland Valour, the Vidar Viking and the Sea Lynx arrived and the work
continued. It was not an easy job. Fabricated anchors dig into the seabed, and are so
effective that they are difficult to free. The extremely powerful winches fitted to modern
anchor-handlers are capable of destroying the anchors if not used with care. J-hooking is
usually a little more time consuming than using a conventional chasing system because the
ships have to locate the mooring, get the hook to engage and then run out to the anchor.
During the recovery phase two ships were often required to run out and then tension up the
mooring at and close to the anchor. Even though the anchors were all eventually recovered
there was some damage, and several J-hooks were broken. These factors, together with
some winch failures and some weather downtime, meant that all the anchors were not
recovered until 8th April. The original plan, to lift the four primary anchors at the same time
and move the whole set-up the two miles to the new location without recovering the chains
had long been abandoned, and so all the anchors were to be run from scratch.
It may at this moment be worth describing the running of one of the anchors. Because of the
winch problems at the first location it had been decided to use two ships in two parts of the
operation. The primary vessel, with chain in its chain locker would take the chasing pennant
from the rig and pull then end of the rig chain aboard, it would then start out on the line
towards the anchor position and the rig would deploy its chain until all 930 metres of 84mm
chain had been run out. A second ship would then grapple the rig chain close to the rig and
the transition would take place. The assisting vessel would release the grapnel, the primary
vessel would then connect up the additional chain from the chain locker and run out all 915
metres. It would then be necessary for the assisting vessel to grapple the chain astern of the
primary vessel, this to allow the anchor to be launched. All of these activities are preliminary
to the load sharing part of the job. This required the rig to run out its anchor wire and the
ship to run out its workwire, eventually putting the anchor on the seabed at the correct
distance from the rig on the correct bearing. To assist with the positioning, the rig and the
ships were provided with a navigation system which showed the whole operation on a
computer screen. All the ships had to do therefore was keep their image on the screen on
the line until they reached the anchor position.
The mooring operation at the new location started in the morning of 9 th April, the ships
following the process described, but before long, with worsening weather forecast, the
management decided to send three of the vessels to Lerwick to re-arrange their equipment,
and in the case of the Bourbon Dolphin to exchange two twelve tonne Stevpris for two
eighteen tonners. The ships arrived in port on the morning of 10 th April, and the Commission,
and the others carrying out investigations into the disaster, had the advantage of being able
to access many digital photographs. The first, taken from a ship spotters site, showed the
Bourbon Dolphin travelling from the South harbour to the North harbour in Lerwick on
10thApril. Since there were no changes to the load condition of the ship, other than the
replacement of two 12 tonne anchors with two 18 tonn ones, this allowed the stability
experts to read the draught and estimate the trim. Later photographs taken from the
Highland Valour shortly before the accident provided undisputable information about the
state of the deck of the Bourbon Dolphin.
In the very first session where witness statements were taken the First Officer testified that
on departure from Lerwick, he had been told to write the GM in the logbook and that the
figure had been 0.29 metres. This would have raised concerns in the mind of an experienced
deck officer who was aware of the work that the ship was about to carry out, but the First

Officers experience was very limited. In the event none of the stability experts could
replicate this condition no matter how they loaded the ship, so one assumes that it was a
figure picked out of the air by either the Chief Officer or the Captain. This in turn would
suggest that the stability computer had not been consulted prior to departure, although this
point is not raised by the Commission.
At 0745 on 11th April the three ships were back on the location and the job continued. The
Commission chose to look in detail at the running of No 6 anchor since it was directly
opposite to No 2. This anchor was run by the Olympic Hercules starting at 0242 on
12th April. The rig paid out its chain and the within the hour the transition was carried out
and the Hercules then paid out the insert chain. The master of the Olympic Hercules testified
that his vessel was being constantly set to the east by the current and during the
overboarding of the anchor he ended up 700 metres away from the track, despite using
most of the vessels considerable thruster power. He felt that the current was more than 2.5
knots although this estimate is not supported by the current data obtained during the
investigation. In the end, after some discussion with the rig, the mooring wire was paid out
which allowed the ship to gain headway and set course for the anchor drop position. This
was the penultimate anchor and so at 1130 the Vidar Viking, which had been assisting with
No 6, was instructed to de-tension its workwire and leave the field. The Commission took this
instruction to be an indication of an unwise attempt on the part of the operator to save
money. No 6 anchor was landed on the seabed at 1233.
Meanwhile, the last anchor, No 2, was being run by the Bourbon Dolphin. By this time the
weather was getting up a bit. Wind speed was about 30 knots, and the significant wave
height was said to be about 3.5 metres. The wave height may have been a little more, late
in the afternoon. These conditions were generally agreed by everyone on the location
although there is some disagreement about the strength of the current. There is no doubt
that if the current speed was anything like 2.5 knots this would pose serious problems, and
wind speeds greater than 30 knots in the same direction as the current would, in oilfield
terms, make conditions marginal. Out in the Atlantic to the West of the Shetland Islands
the currents are extremely variable both in strength and direction.
At 0920 the PCP (Permanent Chasing Pennant) was passed to the Bourbon Dolphin, and once
it was secured the ship took off on a course of 340 degrees, in the direction of the No 2
anchor position with the rig paying out its chain. At 1000 all the rig chain had been paid out,
and the transition took place. According to the towmasters log this was completed at 1015,
however the ship did not resume its course in the direction of the anchor position until after
1200, and this resulted in the Commission assuming that the rig chain had not been
completely deployed until 1215. Probably during the disputed two hours the ship was
connecting up the insert chain. The insert chain was then paid out, the ship keeping on track
until about 1400, when at a distance from the rig of about 1100 metres it seemed to falter
and start to drift off to starboard. Between 1300 and 1400 the witnesses indicated that the
engineers considered that the thrusters were overheating, and had even tried to cool one
with a pressure hose.
The watch had changed at 1200, the Captain and one of the First Officers being relieved by
the Chief Officer and the other First Officer, and it seems likely that the Chief Officer, who
had limited experience in the drivers seat, was relying entirely on the joystick, and therefore
solely on thruster power to get the ship back on the line. It may be a feature of modern
offshore ship operations that the transverse thrust available is so great that even quite
experienced drivers are surprised when the required manoeuvre cannot be achieved simply
by pushing the joystick over. Old hands could probably propose two or three alternative
techniques which would have brought the ship back onto the line. The Commission however,

felt that the rig should have registered this loss of position and have provided assistance, or
abandoned the run altogether.
In the event, the Bourbon Dolphin asked for assistance and the Highland Valour was sent
over with instructions to grapple the chain astern of it, to take some of the weight, and
therefore allow it to move off towards the anchor position. The Highland Valour started to
grapple at about 1500 and after some effort seemed to have made contact with the chain at
1610. Very soon after this there was a close approach between the two ships. The testimony
regarding this event is confused, and much was made of it by the press after the witnesses
had described it, however it seems most likely that the Bourbon Dolphin drifted astern
towards the Highland Valour, and in order to avoid collision the latter quickly lowered away
the workwire, and disengaged the grapnel from the chain.
The rig issued an instruction that no further attempts to grapple should take place and the
log stated that Both vessels instructed to move away from No 3. At 1640 the Bourbon
Dolphin was nearly 950 metres to the east of the line and was getting close to the No 3
anchor wire. The Commission took it as an indication of poor communication that neither
the OIM of the rig, the man formally in charge of the rig move, or the Barge Supervisor the
senior marine person, were informed of the near miss.
After the near miss the Captain of the Bourbon Dolphin returned to the bridge and it appears
that he took over in the drivers seat, and the Chief Officer started to transfer ballast to
correct a list of about 5 degrees to port. The ship wanted the rig to start to run out its wire,
but as an alternative the towmaster proposed that the ship should start to run out its
workwire, which was still connected to the chain. The chain was, at this time leading
between the starboard towing pins, and was tight up against the inner pin, apparently
preventing the bow turning to port. It was reported that the towmaster requested that this
pin be lowered to allow the chain to move to port, however he denied this. The Commission
considered that in some way the possibility entered the thinking of the bridge team, and
that as a consequence they lowered the pin. The witnesses testified that they saw the chain
smack over against the port outer pin, and that they heard a loud bang.
Shortly afterwards the ship listed heavily to port and then, after about 15 seconds returned
to upright. The Chief Engineer warned the bridge that the starboard engine had stopped,
and the surviving First Officer testified that he saw the winch tension increase to 330 tonnes.
As the ship listed again the First Officer activated the winch emergency release and left the
bridge. The ship continued to list to port and at 1708 rolled over.
This moment was caught on the mobile phone of the Transocean Rather crane driver, and
the accompanying soundtrack, in broad Scottish and full of old English expletives, is a
chilling reminder of the distress of the event. While the soundtrack was clear it was almost
impossible to see the ship, but despite this the Commission have chosen to rely on it for
possibly its most major finding. This was that the angle of departure of the chain was
between 40 and 60 degrees from aft, and that while it was unlikely that the tension reached
the 330 tonnes claimed by the First Officer, a tension of 200 tonnes if the angle had been 40
degrees, or 180 tonnes if the angle had been 60 degrees would have resulted in the margin
of stability being overcome.
After the ship capsized the OIM immediately raised the alarm, and in accordance with the
communications documentation for the contract, the managements of both Transocean and
Chevron were informed within minutes. The crew members who had managed to escape
from the ship were now either in the sea or had climbed onto a rescue float or a container.
The Highland Valour approached the casualty and launched its MOB boat at 1730. It
immediately went to the container on which three of the survivors were, and recovered them

to the ship. The ERRV (Emergency Response and Rescue Vessel) Viking Victory which was
assigned to the Transocean Rather launched its two fast rescue craft and picked up the cook,
who was floating in the sea. The FRCs also picked up the three survivors who were on a
rescue float, as well as the body of the Chief Officer. All the vessels then began to search for
survivors, although it was not until 1839 that the numbers on board were confirmed as being
15.
In the hours of darkness the search continued, although the helicopters were detached to
take the survivors to the Sheltlands, to bring out navy divers and to start to downman the
rig. The Grampian Frontier arrived on the location to provide ROV services and to act as a
base for the divers. By 1545 on the following day the coastguard informed the rig that the
nature of the operation had changed from a rescue to a salvage operation. Eight of the crew
of the vessel had died including the Captain and his fifteen year old son, who had been on
board undertaking work experience.
The Commission went on to review the salvage activities, which themselves were
problematical with a divergence of views as to what should be done, when, and how, but
they are not reported on further in this summary.
All aspects of the operation up to and after the capsize were investigated in depth by the
Commission, and also by Transocean, the owners of the rig, and by Chevron the operator,
who hired the ships. The Commission discovered that the ship had had a previous incident
where it had taken a serious list when an anchor had moved on the deck, but that this had
not been reported. It discovered that the Stability Book, which, although it was supposed to
be readily accessible to the master, extended to more than 500 pages, only conformed with
the stability criteria because a smaller winch than that installed was used, and the work wire
was retained between the inner towing pins, an impossible situation. The Stability Book also
failed to provide instructions on the use of the stability tanks, which was prohibited during
anchor-handling, although the experts determined that in fact the stability tanks had been in
use. The examples of stability conditions in the book also required more than 500 tonnes of
fuel to be carried at all times, limiting the theoretical operating period for the ship to a few
days. The master who had been relieved on at the crew change testified that on two
occasions he had requested clarification on stability from his company, but that none had
been forthcoming. The Stability Book, despite its defects had been approved by the
Norwegian Maritime Directorate.
To many it must therefore seems pretty clear that if the stability of the vessel had been
paramount in the minds of the crew of the ship, and if they had been provided with the
appropriate information presented in the appropriate way, there would not have been a
disaster. Bourbons formal procedures should have ensured that this happened, but even
when it was evident that maintaining the stability of the Bourbon Dolphin would require
more that the usual level of attention, nothing was done to ensure that the master who
joined on 30th March was fully informed. If he had been it is possible that the ship might have
been fuelled in Scrabster on 30th March and in Lerwick on 10th April. Whether No 2 anchor
would have been run on 12th April, or whether contact with No 3 anchor would have been
avoided remains debatable, but it is pretty certain that the vessel would have remained
upright.
Of course, any investigation into an operation as complex as the one being carried out by
the Transocean Rather would be bound to find many defects in the manner in which the
activity was being carried out. This is the way of the world, and sure enough the Commission
made a large number of recommendations which were directed at the IMO, the NMD, DNV,
Bourbon, Chevron and Transocean and some to the industry in general.

Those of us who are regularly involved in the process of safety audits and risk assessments
like to see the recommendations listed in order of importance, from essential, deal with
today down to observations which may or may not be actioned at all. We also like to see
the conclusions separated from the recommendations. Neither of these requirements are
fulfilled by the Commission which has seen it as essential to explain the reasons for the
recommendations within them. It has also seen fit to go into great detail with some,
particularly the one dealing with the need to identify limiting angles of departure and the
forces involved, rather than instructing an expert group to come up with the answers. As a
result we will only list the intent of the recommendations here, and would suggest that
anyone wishing to know more should look at the actual report.
They are:
1.

Preparation of stability rule conditions for anchor-handling.

2.

Preparation of specific KG curves for anchor-handling.

3.

4.

The stability book to be improved (Effectively following current regulatory

requirements).
The use of simulator training to be encouraged.

5.

The data contained in the bollard pull certification to be extended to include the
reduction resulting from use of thrusters.

6.

Certification to be required for the testing and use of the winch emergency
release system.

7.

Formal training to be required for winch operators.

8.

Consideration to be given to the possibility of an emergency exit from the

engine room in the bottom of the ship.

9.

Rescue floats (liferafts) should be positioned on ships so that they can be

released even if the vessel is upside down.

10. The functionality of the survival suits should be improved.

11. The authorities should evaluate the means by which emergency transponder are
released.
12.

Voyage recorders to be introduced for rigs and smaller vessels, in addition to

the existing requirement for larger vessels.

13. The NMD and the classification societies acting on their behalf to improve the
implementation of the ISM code.
14. Individual companies to have a live safety management system, implemented
in day to day operations.
15. Risk assessments to deal with the risks to which the vessels themselves may be
exposed, as well as the risks to those working on deck.

16. Companies are to ensure that their crews are competent to carry out risk
assessments.
17. Vessel specific anchor handling procedures to be prepared by the companies.
18. An overlap should be ensured for masters newly joining a ship.
19. Sufficient time must be ensured for a proper hand over at the time of crew
changes.
20. The difficulties of deep water anchor-handling should be recognised, and hence
experienced personnel should always be available.
21. Safety management systems should require qualifications in the use of load
calculators and other programmes.
22. Companies should make financial resources available for the appropriate
training.
23. Complete crew lists should be available to duty-holders and operators.
24. Rig move procedures should include details of the realistic forces involved and
the understanding of vessel crews should be ensured.
25. Rig moves procedures should detail weather limitations, to prevent
disagreements about initiation or suspension of operations.
26. Rig move procedures should be operation specific and easy to understand.
27. Risk assessment should be carried out for individual rig moves.
28. The demand for efficiency should never be at the expense of safety (actual
words).
29. During rig moves the individual activities of vessels must be the subject of
continuous evaluation.
30. It should be mandatory that the operator ensures that a joint meeting be held
onshore before the operation commences.
31. Operators must ensure that risk analyses are prepared by the vessel before they
start the operation (actual words).
32. Communications should be in a common language over an open VHF channel.
33. Attention zones within which vessel should operate should be extended along
the mooring lines, and measures taken if they move outside them.
The accident resulted in action being taken in advance of the findings of the Commission by
several bodies. Stability guidance for anchor-handling was issued by the IMO, and the NMD
and in UK the Marine Safety Forum set up committees to look at means of auditing vessels

before hire, means of improving rig move procedures and a format for rig move risk
assessments. It is to be hoped that all of this activity will result in the implementation of
realistic processes which will prevent a re-occurrence of such an accident.
But realistically the one thing which ship-masters can do today to keep their ships safe is to
be aware of their stability condition, and if it is not possible to determine the condition, that
is the time to stop the job.
This summary is compiled using the report of the Commission of Inquiry into the loss of the
Bourbon Dolphin, the Rig Move Procedures for the Transocean Rather from 213/26-1z
Rosebank to 205/1-I Rosebank and the Marine Log for the Event.
Victor Gibson April 2008.

THE Bourbon DOLPHIN KECELAKAAN

The Bourbon Dolphin terbalik dengan hilangnya nyawa delapan orang di kapal,
sementara melaksanakan jangkar bekerja di Transocean Sebaliknya pada 12 April
2007. Kecelakaan diselidiki oleh Inggris Kesehatan dan Keselamatan Eksekutif,
otoritas maritim Norwegia dan Norwegia kerajaan Komisi, yang dilaporkan pada
tanggal 28 Maret 2008. Laporan Komisi Kerajaan diperluas ke 208 halaman tanpa
lampiran, dan terhambat oleh kurangnya keahlian penanganan jangkar di antara
anggota Komisi. Kata-kata ini mencoba untuk merangkum kerja Komisi dan untuk
menunjukkan di mana, dalam pandangan penulis, pandangan alternatif mungkin
berlaku.

The Bourbon Dolphin adalah Ulstein A102, desain yang unik pada saat kecelakaan
dan satu yang tetap unik pada saat penulisan, musim semi 2008. Kapal itu dimensi
mirip dengan UT722 Rolls-Royce tapi, atas permintaan dari manajer masa depan,
Bourbon lepas pantai, dilengkapi dengan winch yang lebih besar dengan
penyimpanan kawat lebih dan tarik lebih besar, memberikan kemampuan bekerja di
air yang lebih dalam. Itu dipasarkan sebagai mampu 194 ton tonggak menarik dari
16.000 bhp yang aneh.

Spesifikasi yang sangat tinggi ini membuat cocok, jadi sepertinya, untuk
memindahkan Transocean Sebaliknya yang pengeboran prospek untuk Chevron,
Barat Shetland di 1.100 meter air. The Sebaliknya diberikan dengan kombinasi
kawat rantai untuk memungkinkan untuk bekerja di air dalam, tetapi untuk
memenuhi persyaratan POSMOOR modifikasi sistem ini diperlukan untuk mencegah
anchor pengangkatan di terburuk cuaca calon musim dingin, dan sebagai akibatnya
916 meter rantai ditambahkan ke sendiri rig 900 meter, ini yang dikerahkan dari
loker rantai petugas anchor-penangan.

Beberapa anggota Komisi Norwegia menemukan kesalahan dengan modifikasi ini

dengan sistem mooring, menunjukkan bahwa tambatan pra-meletakkan akan lebih
tepat, tapi bahkan di belakang, ini tidak tampak seperti banyak rencana, dan khas
dari pendekatan yang dilakukan oleh beberapa peneliti - memutuskan apa yang
salah pertama, dan kemudian membuat fakta-fakta fit. Pada saat itu Shell baru-baru
ini menyelesaikan dengan baik dengan Transocean Sebaliknya lanjut ke selatanbarat memanfaatkan tambatan prelaid pertama yang digunakan untuk eksplorasi
baik di sektor Inggris. Meskipun rincian dari operasi tidak pernah dibuat tersedia
secara umum, pekerjaan mengambil minggu dan masyarakat kelautan di Aberdeen
menyadari kesulitan. Sebuah video yang diambil dari jembatan salah satu Teluk
lepas pantai UT722s, dan kemudian beredar, menunjukkan kawat umbul melanggar
di roller, dan mengular kembali dengan kekuatan setan menuju jendela jembatan.
Ini saja akan menunda siapa pun. Bahkan operasi ini mengakibatkan kerusakan
irrepairable untuk beberapa anchor kabel yang Sebaliknya, sehingga rig harus
mengunjungi basis perbaikan di Invergordon sebelum memulai proyek Chevron. Hal
ini dijelaskan dalam laporan Komisi sebagai "masalah teknis dengan keberangkatan
dari bidang Shell".

Pada awal pekerjaan yang Transocean Sebaliknya ditambatkan dengan delapan

jangkar di apa yang dikenal dalam laporan Norwegia sebagai "Rosebank G",
memanfaatkan sekitar 1500 meter dari kawat terhubung ke 900 meter dari rantai
rig 84mm dan 900 meter dari 76mm rantai insert, yang terakhir yang telah
dikerahkan dari loker rantai pada pembuluh anchor-penanganan. Pada akhir rantai
insert adalah 18 ton Stevpris dibuat anchor. Secara umum dengan kebanyakan
sistem mooring empat dari delapan jangkar yang 'jangkar utama ". Ini adalah ada
yang 1,4,5 dan 8 - penomoran mulai dari haluan kanan. Jangkar sekunder yang ada
di 2 dan 3 di sisi kanan dan ada yang 6 dan 7 di sisi kiri. Unit mobile umumnya
dianggap aman dalam hal laut ketika ditambatkan dengan jangkar utama dan
mampu mengebor ketika semua delapan jangkar dikerahkan.

Rig dilengkapi dengan sistem mengejar permanen, yang terdiri dari kerah yang
dipasang putaran mooring, dan melekat pada umbul kawat. Biasanya kapal anchorpenanganan akan melampirkan kawat kerja yang sangat panjang sendiri ke umbul
mengejar permanen (PCP) dan kemudian berangkat ke jangkar, menurunkan pergi
kawat sendiri. Proses ini bekerja di kedalaman air, varian yang panjang kawat di
kapal.

Untuk memungkinkan untuk bekerja di dalam air dalam, Transocean Sebaliknya

menggunakan kombinasi rantai dan kawat. Rantai digunakan untuk mencegah
anchor mengangkat dan kawat memungkinkan rig untuk bekerja di dalam air. Pada
titik di mana rantai berubah ke kawat beberapa orang di rig berdiri pada platform
bawah winch, menunda dan lepaskan rantai, dan membuat sambungan ke kawat.
Hal ini dikenal sebagai transisi. Agar pemburu untuk dapat lari ke kabel tanpa
merusak mereka, mereka dilengkapi dengan rol di bagian terendah, dan selama
mooring rig di Rosebank G rol tersebut telah rusak, dan sebagainya teknik alternatif
adalah untuk digunakan untuk memulihkan tambatan.

Teknik alternatif adalah untuk menggunakan kapal yang ditunjuk sebagai "utama"
jangkar penangan untuk J-hook kawat dekat dengan rig dan lari ke jangkar
sekunder, dan kemudian untuk memulihkan jangkar untuk roller buritan. Sebuah Jhook hanya apa yang terdengar seperti. Ini adalah penipu sepotong berbentuk
gembala baja cor berat beberapa ton yang menggantung di atas buritan kapal.

Setelah pembuluh utama telah mencapai jangkar dan telah pulih mereka untuk
roller pembuluh membantu itu harus diperlukan untuk bergulat untuk menuju
belakang rantai utama anchor-penangan, dan sekali ini dilakukan, pembuluh utama
adalah untuk memulihkan jangkar untuk deck mereka, menghapusnya dan
menyelundup 900 meter dari rantai di loker rantai mereka. Alasan penggunaan
kapal membantu adalah untuk mengurangi berat pada rantai, dan meminimalkan
kemungkinan kerusakan jangkar. Hal ini sesuai dengan persyaratan pengguna
jangkar-produsen.

Setelah jangkar sekunder telah ditemukan dengan cara ini keempat kapal yang
digunakan untuk mengangkat jangkar utama. Berikut tugas yang persis sama,
apakah kapal yang ditunjuk "main" atau "membantu". Tentu saja pembuluh
membantu dilengkapi untuk melakukan pekerjaan ini.

Setelah semua empat kapal berada di jangkar utama mereka untuk mengangkat
mereka sampai mereka berada di rol dan rig itu untuk memulihkan kawat untuk
transisi. Kapal kelima yang disediakan dengan kurang kawat adalah untuk
menghubungkan ke kekang penarik. Dalam konfigurasi ini rig dengan semua lima
kapal adalah untuk transit 2 mil laut ke lokasi baru. Jika semua berjalan lancar
empat jangkar utama kemudian akan dikerahkan di pasang berlawanan dan rig
akan ditambatkan.

Prosedur berbagi beban telah ditulis untuk penyebaran ini terlibat, kapal derek
dibebaskan dari tali kekang dan mengambil berat rantai hanya untuk arah laut dari
transisi. Kedua kapal itu akan habis, dengan rig membayar kawat sampai titik
anchor tercapai dan kemudian kapal utama akan menurunkan pergi, kapal grapple
akan dibebaskan dan jangkar akan diletakkan di bagian bawah. Kapal bergulat akan
pindah - dan seterusnya. Ini adalah penyesuaian dari prosedur asli karena rem pada
derek rig telah terbukti tidak setara dengan tugas menahan kawat terhadap berat
rantai dan tarikan kapal.

Setelah jangkar utama telah dikerahkan utama anchor-penangan akan pindah ke

jangkar sekunder. Pembuluh membantu sekarang bisa digunakan untuk mengambil
berat rantai pada akhir rig, dan sekali kawat ditempatkan mereka bisa pindah ke
posisi terbelakang dari pembuluh utama dan mengambil beberapa berat sementara
jangkar diluncurkan, sekali lagi untuk mengurangi kemungkinan kerusakan.

Dalam hal operasi dimulai dengan hanya Olimpiade Hercules dan Bourbon Dolphin
di lokasi dan sehingga Bourbon Dolphin pulih dua jangkar sekunder, dan karena itu
diperlukan untuk menjalankan mereka tiba di lokasi baru.

The Bourbon Dolphin ditetapkan dalam prosedur bergerak rig sebagai salah satu
"membantu pembuluh" dan banyak yang harus dibuat dari sebutan ini selama
keterangan saksi. Kemudian Highland Keberanian, yang Vidar Viking dan Laut Lynx
dipekerjakan, yang terakhir menjadi yang paling kuat hanya sebagai penarik dan
bergulat kapal.

Sebelum kapal meninggalkan Aberdeen mereka diberitahu tentang operasi oleh

Trident lepas pantai Inspektur, dan menurut laporan tersebut ada perselisihan
antara dia dan Kapten Bourbon Dolphin tentang isi laporan ini. Kapten mengklaim
bahwa ia telah membantah kemampuan Bourbon Dolphin untuk menjalankan
jangkar di kedalaman air di mana pekerjaan itu berlangsung, dan dengan kekuatan
yang dibayangkan. Trident Orang mengatakan bahwa tidak ada diskusi seperti yang
telah terjadi, dan bahwa itu akan menjadi penting bagi setiap kapal untuk
menjalankan setidaknya satu jangkar. Hal ini jelas jika prosedur rig bergerak dibaca.
Selama dan setelah penyelidikan itu sering mengklaim bahwa Bourbon Dolphin
tidak cocok untuk pekerjaan yang telah disewa untuk dilakukan, tetapi jika ini
begitu, mengapa itu bahwa pemilik diiklankan sebagai memiliki bollard pull dari 194
ton dan mengapa tidak winch memiliki kapasitas kawat dari 5000 meter?

Pada tanggal 27 Maret Olimpiade Hercules dan Bourbon Dolphin mulai pulih
jangkar, masing-masing bertindak sebagai, kapal primer dan membantu, sampai 29
ketika Bourbon Dolphin dikirim ke Scrabster untuk perubahan kru. Ini mungkin layak
katakan di sini bahwa penyewa kapal pasokan dan anchor penangan di Laut Utara
telah menyadari bahwa itu adalah jauh lebih baik untuk memiliki awak terfokus
bekerja untuk mereka, dari satu yang berpikir tentang mengapa mereka masih di
luar sana bekerja ketika mereka benar-benar harus pulang cuti. Oleh karena itu
ketika waktu perubahan kru datang, jika mungkin dapat dikelola kapal yang dikirim
ke port yang sesuai.

Perubahan kru untuk Bourbon Dolphin terjadi sebelum fajar pada 30 Maret, dan
mengambil satu setengah jam. Master baru tidak berlayar di kapal sebelumnya,
meskipun diklaim oleh Bourbon yang komandonya biasa Bourbon Borgstein, kurang
lebih sama. The meninggalkan Master mengatakan bahwa ia telah mengatakan
kepada master bergabung bahwa kapal seharusnya hanya digunakan sebagai kapal

membantu, tapi apa yang pernah lagi yang mengatakan, serah hampir tidak bisa
telah memadai, dan ini diamati oleh Komisi. Bourbon sendiri memiliki prosedur
serah, yang tampaknya tidak telah diikuti.

Kapal kembali ke lapangan pada 30 dan terus bekerja dengan Olimpiade Hercules.
Pada tanggal 2 April Highland Keberanian, yang Vidar Viking dan Laut Lynx tiba dan
bekerja terus. Itu bukan pekerjaan mudah. Jangkar dibuat menggali ke dasar laut,
dan sangat efektif bahwa mereka sulit untuk membebaskan. The derek sangat kuat
dipasang hingga modern anchor-penangan mampu menghancurkan jangkar jika
tidak digunakan dengan hati-hati. J-hooking biasanya sedikit lebih memakan
daripada menggunakan sistem mengejar konvensional karena kapal harus mencari
tambatan, mendapatkan hook untuk terlibat dan kemudian lari ke anchor waktu.
Selama fase pemulihan dua kapal sering diperlukan untuk menjalankan dan
kemudian ketegangan up mooring di dan dekat dengan jangkar. Meskipun jangkar
semua akhirnya sembuh ada beberapa kerusakan, dan beberapa J-kait yang rusak.
Faktor-faktor ini, bersama-sama dengan beberapa kegagalan winch dan beberapa
downtime cuaca, berarti bahwa semua jangkar yang belum pulih sampai 8 April.
Rencana awal, untuk mengangkat empat jangkar utama pada waktu yang sama dan
memindahkan seluruh set-up dua mil ke lokasi baru tanpa memulihkan rantai telah
lama ditinggalkan, dan sehingga semua jangkar yang akan dijalankan dari awal.

Mungkin pada saat ini bernilai menggambarkan jalannya salah satu jangkar. Karena
masalah winch di lokasi pertama itu telah memutuskan untuk menggunakan dua
kapal dalam dua bagian operasi. Kapal utama, dengan rantai dalam rantai lockernya akan mengambil umbul mengejar dari rig dan tarik kemudian mengakhiri rantai
rig kapal, maka akan mulai keluar pada baris ke posisi jangkar dan rig akan
mengerahkan rantai sampai semua 930 meter dari rantai 84mm telah habis.
Sebuah kapal kedua kemudian akan bergulat rantai rig dekat dengan rig dan
transisi akan berlangsung. Kapal membantu akan merilis penggenggam besi itu,
kapal utama kemudian akan menghubungkan rantai tambahan dari ganti rantai dan
menjalankan semua 915 meter. Kemudian akan diperlukan untuk kapal membantu
bergulat dengan astern rantai kapal utama, ini untuk memungkinkan jangkar yang
akan diluncurkan. Semua kegiatan ini adalah awal untuk "berbagi beban" bagian
dari pekerjaan. Ini diperlukan rig kehabisan kawat jangkar dan kapal kehabisan
workwire nya, akhirnya menempatkan jangkar di dasar laut pada jarak yang benar
dari rig pada bantalan yang benar. Untuk membantu dengan posisi, rig dan kapal
dilengkapi dengan sistem navigasi yang menunjukkan seluruh operasi di layar
komputer. Semua kapal harus karena itu lakukan adalah menjaga citra mereka di
layar pada baris sampai mereka mencapai posisi jangkar.

Operasi mooring di lokasi baru dimulai pada pagi hari tanggal 9 April, kapal berikut
proses dijelaskan, tapi sebelum panjang, dengan memburuknya cuaca, manajemen
memutuskan untuk mengirim tiga kapal untuk Lerwick untuk menata kembali
peralatan mereka, dan dalam kasus Bourbon Dolphin untuk bertukar dua belas ton
Stevpris selama dua delapan belas TONNERS. Kapal-kapal tiba di pelabuhan pada
pagi hari tanggal 10 April, dan Komisi, dan lain-lain melaksanakan penyelidikan
bencana, memiliki keuntungan untuk dapat mengakses banyak foto digital. Yang
pertama, yang diambil dari situs kapal pengadu, menunjukkan Bourbon Dolphin
perjalanan dari pelabuhan Selatan ke pelabuhan Utara Lerwick pada tanggal 10
April. Karena tidak ada perubahan pada kondisi beban kapal, selain penggantian
dua 12 jangkar ton dengan dua 18 tonn yang, ini memungkinkan para ahli stabilitas
untuk membaca draft dan memperkirakan trim. Kemudian foto-foto yang diambil
dari Highland Keberanian sesaat sebelum kecelakaan itu memberikan informasi tak
terbantahkan tentang keadaan dek Bourbon Dolphin.

Pada sesi pertama di mana keterangan saksi dibawa Officer Pertama bersaksi
bahwa pada keberangkatan dari Lerwick, dia telah diberitahu untuk menulis GM di
buku catatan dan bahwa angka itu sudah 0,29 meter. Ini akan menimbulkan
kekhawatiran di benak seorang perwira dek berpengalaman yang menyadari
pekerjaan yang kapal hendak melaksanakan, tapi pengalaman Officer pertama
adalah sangat terbatas. Dalam hal tidak ada ahli stabilitas bisa meniru kondisi ini
tidak peduli bagaimana mereka dimuat kapal, sehingga kita menganggap bahwa itu
adalah sosok memilih dari udara baik oleh Chief Officer atau Kapten. Hal ini pada
gilirannya akan menyarankan bahwa komputer stabilitas belum berkonsultasi
sebelum keberangkatan, meskipun hal ini tidak diajukan oleh Komisi.

Pada 0745 pada 11 April tiga kapal yang kembali pada lokasi dan pekerjaan terus.
Komisi memilih untuk melihat secara rinci pada menjalankan No 6 jangkar karena
itu langsung berlawanan dengan ada 2. anchor ini dijalankan oleh Olimpiade
Hercules mulai 0242 pada tanggal 12 April. Rig dibayarkan rantainya dan dalam
waktu satu jam transisi dilakukan dan Hercules kemudian dibayarkan rantai insert.
Master Olimpiade Hercules bersaksi bahwa kapal itu sedang terus diatur ke timur
oleh arus dan selama overboarding dari jangkar ia akhirnya 700 meter dari trek,
meskipun menggunakan sebagian besar kekuatan pendorong yang cukup kapal. Dia
merasa bahwa saat ini lebih dari 2,5 knot meskipun perkiraan ini tidak didukung
oleh data saat diperoleh selama penyelidikan. Pada akhirnya, setelah beberapa
diskusi dengan rig, kawat tambat dibayar keluar yang memungkinkan kapal untuk
mendapatkan kemajuan dan menetapkan kursus untuk posisi jangkar drop. Ini
adalah jangkar kedua dari belakang dan begitu pada 1130 yang Vidar Viking, yang
telah membantu dengan No 6, diperintahkan untuk de-ketegangan workwire dan
meninggalkan lapangan. Komisi mengambil instruksi ini menjadi indikasi upaya

bijaksana pada bagian dari operator untuk menghemat uang. No 6 anchor mendarat
di dasar laut di 1233.

Sementara itu, jangkar terakhir, ada 2, yang dijalankan oleh Bourbon Dolphin. Pada
saat ini cuaca semakin sedikit. Kecepatan angin sekitar 30 knot, dan tinggi
gelombang signifikan dikatakan sekitar 3,5 meter. Tinggi gelombang mungkin
sedikit lebih, sore. Kondisi ini umumnya disepakati oleh semua orang di lokasi
meskipun ada beberapa perbedaan pendapat tentang kekuatan arus. Tidak ada
keraguan bahwa jika kecepatan saat itu sesuatu seperti 2,5 knot ini akan
menimbulkan masalah serius, dan angin kecepatan lebih dari 30 knot di arah yang
sama seperti saat ini akan, dalam hal ladang minyak, membuat kondisi "marjinal".
Keluar di Atlantik ke Barat dari Kepulauan Shetland arus sangat bervariasi baik
dalam kekuatan dan arah.

Pada 0920 PCP (Permanent Chasing Pennant) disahkan dengan Bourbon Dolphin,
dan setelah itu diamankan kapal berangkat pada program 340 derajat, arah No 2
anchor posisi dengan rig membayar rantai. Pada 1000 semua rantai rig telah
dibayarkan, dan transisi berlangsung. Menurut log towmaster ini ini selesai pada
1015, namun kapal tidak melanjutkan jalannya ke arah posisi jangkar sampai
setelah 1200, dan ini mengakibatkan Komisi asumsi bahwa rantai rig belum
sepenuhnya dikerahkan sampai 1215. Mungkin selama sengketa dua jam kapal itu
menghubungkan ke atas rantai insert. Rantai insert kemudian dibayarkan, kapal
tetap di jalur sampai sekitar 1400, ketika pada jarak dari rig dari sekitar 1100 meter
tampaknya goyah dan mulai hanyut ke kanan. Antara 1300 dan 1400 para saksi
menunjukkan bahwa para insinyur menilai bahwa pendorong yang terlalu panas,
dan bahkan mencoba untuk mendinginkan satu dengan selang tekanan.

Menonton telah berubah pada 1200, Kapten dan salah satu Petugas Pertama yang
lega oleh Chief Officer dan lainnya Petugas Pertama, dan tampaknya mungkin
bahwa Chief Officer, yang memiliki pengalaman terbatas dalam kursi pengemudi,
mengandalkan sepenuhnya pada joystick, dan karena itu semata-mata pada
kekuatan pendorong untuk mendapatkan kapal kembali di telepon. Ini mungkin
sebuah fitur operasi kapal lepas pantai modern yang dorong melintang tersedia
begitu besar bahwa bahkan driver cukup berpengalaman terkejut ketika manuver
yang diperlukan tidak dapat dicapai hanya dengan menekan joystick lebih. Tangan
tua mungkin bisa mengusulkan dua atau tiga teknik alternatif yang akan membawa
kapal kembali ke garis. Komisi Namun, merasa bahwa rig seharusnya terdaftar ini
kehilangan posisi dan telah memberikan bantuan, atau ditinggalkan lari sama
sekali.

Dalam acara tersebut, Bourbon Dolphin meminta bantuan dan Highland Keberanian
dikirim lebih dengan instruksi untuk bergulat dengan astern rantai itu, untuk
mengambil beberapa berat, dan karena itu memungkinkan untuk bergerak dari arah
posisi jangkar. The Highland Keberanian mulai bergulat di sekitar 1500 dan setelah
beberapa upaya tampaknya telah melakukan kontak dengan rantai di 1610. Segera
setelah ini ada pendekatan yang erat antara dua kapal. Kesaksian tentang acara ini
bingung, dan banyak yang terbuat dari itu oleh pers setelah saksi telah dijelaskan,
namun tampaknya paling mungkin bahwa Bourbon Dolphin melayang menuju
belakang menuju Highland Keberanian, dan untuk menghindari tabrakan yang
terakhir cepat menurunkan pergi workwire, dan terlepas dengan penggenggam besi
dari rantai.

Rig mengeluarkan instruksi bahwa tidak ada upaya lebih lanjut untuk bergulat harus
dilakukan dan log menyatakan bahwa "Kedua kapal diperintahkan untuk menjauh
dari No 3". Pada 1640 Bourbon Dolphin hampir 950 meter di sebelah timur garis dan
semakin dekat dengan jangkar kawat No 3. Komisi mengambil sebagai indikasi
komunikasi yang buruk bahwa baik OIM rig, orang resmi bertugas bergerak rig, atau
Barge Pengawas orang kelautan senior, diberitahu dari nyaris.

Setelah nyaris Kapten Bourbon Dolphin kembali ke jembatan dan tampaknya ia

mengambil alih di kursi pengemudi, dan Chief Officer mulai mentransfer ballast
untuk memperbaiki daftar sekitar 5 derajat ke pelabuhan. Kapal ingin rig untuk
mulai kehabisan kawat, tetapi sebagai alternatif towmaster yang diusulkan bahwa
kapal harus mulai kehabisan workwire, yang masih terhubung ke rantai. Rantai itu,
saat ini memimpin antara pin penarik kanan, dan ketat melawan pin batin,
tampaknya mencegah haluan beralih ke pelabuhan. Dilaporkan bahwa towmaster
meminta agar pin ini diturunkan untuk memungkinkan rantai untuk pindah ke
pelabuhan, namun ia menyangkal hal ini. Komisi menilai bahwa dalam beberapa
cara kemungkinan memasuki pemikiran dari tim jembatan, dan sebagai akibatnya
mereka menurunkan pin. Para saksi bersaksi bahwa mereka "melihat rantai
memukul lebih terhadap pin luar pelabuhan, dan bahwa mereka mendengar
ledakan keras".

Tak lama setelah itu kapal yang terdaftar berat ke pelabuhan dan kemudian, setelah
sekitar 15 detik kembali ke tegak. The Chief Engineer memperingatkan jembatan
yang mesin kanan telah berhenti, dan yang masih hidup First Officer bersaksi bahwa
ia melihat peningkatan ketegangan winch untuk 330 ton. Sebagai kapal yang

terdaftar lagi Officer Pertama diaktifkan rilis winch darurat dan meninggalkan
jembatan. Kapal terus daftar ke pelabuhan dan di 1708 berguling.

Saat ini tertangkap pada ponsel dari Transocean Sebaliknya derek driver, dan
soundtrack yang menyertainya, di luas Skotlandia dan penuh expletives Inggris
kuno, adalah peringatan mengerikan dari penderitaan acara. Sementara soundtrack
jelas itu hampir mustahil untuk melihat kapal, tetapi meskipun ini Komisi telah
memilih untuk mengandalkan untuk kemungkinan temuan yang paling utama. Ini
adalah bahwa sudut keberangkatan rantai itu antara 40 dan 60 derajat dari
belakang, dan sementara itu tidak mungkin bahwa ketegangan mencapai 330 ton
yang diklaim oleh Petugas Pertama, ketegangan dari 200 ton jika sudut telah 40
derajat , atau 180 ton jika sudut telah 60 derajat akan mengakibatkan margin
stabilitas diatasi.

Setelah kapal terbalik OIM segera mengangkat alarm, dan sesuai dengan
dokumentasi komunikasi untuk kontrak, manajemen dari kedua Transocean dan
Chevron diberitahu dalam beberapa menit. Para awak kapal yang berhasil melarikan
diri dari kapal yang sekarang baik di laut atau telah naik ke pelampung penyelamat
atau wadah. The Highland Keberanian mendekati korban dan meluncurkan perahu
MOB tersebut pada 1730. Ini segera pergi ke wadah yang tiga orang yang selamat
itu, dan kembali mereka ke kapal. The ERRV (Emergency Response and Rescue
Kapal) Viking Kemenangan yang ditugaskan ke Transocean Sebaliknya meluncurkan
kerajinan penyelamatan yang cepat dua dan mengambil masak, yang mengambang
di laut. The FRCS juga meraih tiga korban yang berada di pelampung penyelamat,
serta tubuh Chief Officer. Semua kapal kemudian mulai mencari selamat, meskipun
itu tidak sampai 1839 bahwa angka di papan dikonfirmasi sebagai 15.

Pada jam-jam kegelapan pencarian terus, meskipun helikopter terpisah untuk

mengambil korban ke Sheltlands, untuk membawa keluar penyelam angkatan laut
dan mulai downman rig. The Grampian Frontier tiba di lokasi untuk memberikan
layanan ROV dan bertindak sebagai dasar untuk penyelam. Oleh 1545 pada hari
berikutnya penjaga pantai memberitahu rig bahwa sifat operasi telah berubah dari
penyelamatan untuk operasi penyelamatan. Delapan awak kapal telah meninggal
termasuk Kapten dan putra berusia lima belas tahun itu, yang telah pengalaman
papan mendapatkan pekerjaan.

Komisi melanjutkan untuk meninjau kegiatan penyelamatan, yang sendiri adalah

problematis dengan perbedaan pandangan mengenai apa yang harus dilakukan,

kapan, dan bagaimana, tapi mereka tidak melaporkan lebih lanjut dalam ringkasan
ini.

Semua aspek operasi hingga dan setelah terbalik yang diselidiki secara mendalam
oleh Komisi, dan juga oleh Transocean, pemilik rig, dan oleh Chevron operator, yang
menyewa kapal. Komisi menemukan bahwa kapal telah memiliki insiden
sebelumnya di mana ia telah mengambil daftar serius ketika jangkar telah pindah di
geladak, tetapi ini belum dilaporkan. Ini ditemukan bahwa Stabilitas Buku, yang,
meskipun itu seharusnya mudah diakses master, diperluas ke lebih dari 500
halaman, hanya sesuai dengan kriteria stabilitas karena winch lebih kecil dari yang
diinstal digunakan, dan kawat kerja dipertahankan antara pin penarik batin, situasi
sulit. Stabilitas Book juga gagal memberikan petunjuk tentang penggunaan tank
stabilitas, yang dilarang selama penanganan jangkar, meskipun para ahli
menetapkan bahwa pada kenyataannya tank stabilitas telah digunakan. Contoh
kondisi stabilitas di buku ini juga diperlukan lebih dari 500 ton bahan bakar yang
akan dilakukan setiap saat, membatasi periode operasi teoritis untuk kapal untuk
beberapa hari. Master yang telah lega pada pada perubahan kru bersaksi bahwa
pada dua kesempatan ia telah meminta klarifikasi pada stabilitas dari
perusahaannya, tetapi tidak ada yang telah datang. Stabilitas Book, meskipun cacat
yang telah disetujui oleh Direktorat Maritim Norwegia.

Untuk banyak karena itu harus tampaknya cukup jelas bahwa jika stabilitas kapal
telah terpenting dalam benak awak kapal, dan jika mereka telah disediakan dengan
informasi yang tepat disajikan dalam cara yang tepat, ada tidak akan menjadi
bencana. Prosedur formal Bourbon harus telah memastikan bahwa hal ini terjadi,
tapi bahkan ketika itu jelas bahwa menjaga stabilitas Bourbon Dolphin akan
memerlukan lebih bahwa tingkat biasa perhatian, tidak ada yang dilakukan untuk
memastikan bahwa master yang bergabung pada 30 Maret sepenuhnya diberitahu .
Jika ia telah sangat mungkin bahwa kapal mungkin telah didorong Scrabster pada
tanggal 30 Maret dan di Lerwick pada tanggal 10 April. Apakah ada 2 anchor akan
telah berjalan pada 12 April, atau apakah ada kontak dengan 3 anchor akan
dihindari masih diperdebatkan, tetapi cukup yakin bahwa kapal akan tetap tegak.

Tentu saja, setiap penyelidikan operasi serumit salah satu yang sedang dilakukan
oleh Transocean Sebaliknya akan terikat untuk menemukan banyak cacat dalam
cara di mana kegiatan itu dilaksanakan. Ini adalah cara dunia, dan cukup yakin
Komisi membuat sejumlah besar rekomendasi yang diarahkan pada IMO, NMD, DNV,
Bourbon, Chevron dan Transocean dan beberapa untuk industri pada umumnya.

Mereka yang secara teratur terlibat dalam proses audit keselamatan dan penilaian
risiko ingin melihat rekomendasi yang tercantum dalam urutan kepentingan, dari
"penting, berurusan dengan hari ini" turun ke pengamatan yang mungkin atau
mungkin tidak ditindak sama sekali. Kami juga ingin melihat kesimpulan lepas dari
rekomendasi. Tak satu pun dari persyaratan ini dipenuhi oleh Komisi yang telah
melihat hal itu sebagai penting untuk menjelaskan alasan untuk rekomendasi dalam
diri mereka. Hal ini juga telah melihat cocok untuk pergi ke detail dengan beberapa,
terutama yang berhubungan dengan kebutuhan untuk mengidentifikasi membatasi
sudut keberangkatan dan pasukan yang terlibat, bukan menginstruksikan kelompok
ahli untuk datang dengan jawaban. Akibatnya kita hanya akan daftar maksud dari
rekomendasi di sini, dan akan menyarankan bahwa siapa pun yang ingin tahu lebih
banyak harus melihat pada laporan yang sebenarnya.

Mereka:

1. Persiapan kondisi aturan stabilitas untuk penanganan jangkar.

2. Persiapan kurva KG khusus untuk penanganan jangkar.

3. Buku stabilitas ditingkatkan (Efektif berikut persyaratan peraturan saat ini).

4. Penggunaan pelatihan simulator harus didorong.

5. Data yang terdapat dalam sertifikasi tonggak menarik untuk diperluas untuk
mencakup pengurangan yang disebabkan dari penggunaan pendorong.

6. Sertifikasi untuk diperlukan untuk pengujian dan penggunaan sistem rilis winch
darurat.

7. pelatihan formal untuk diperlukan untuk operator winch.

8. Pertimbangan harus diberikan untuk kemungkinan keluar darurat dari ruang

mesin di bawah kapal.

9. Penyelamatan mengapung (liferafts) harus diposisikan pada kapal sehingga

mereka dapat dilepaskan bahkan jika kapal tersebut terbalik.

10. Fungsi dari pakaian kelangsungan hidup harus ditingkatkan.

11. Pihak berwenang harus mengevaluasi sarana yang transponder darurat

dilepaskan.

12. perekam Voyage untuk diperkenalkan untuk rig dan kapal-kapal kecil, di
samping persyaratan yang ada untuk kapal yang lebih besar.

13. NMD dan klasifikasi masyarakat yang bertindak atas nama mereka untuk
meningkatkan pelaksanaan kode ISM.

14. Masing-masing perusahaan memiliki "hidup" sistem manajemen keselamatan,

dilaksanakan pada hari ke hari operasi.

15. Penilaian risiko untuk menghadapi risiko yang pembuluh sendiri mungkin
terkena, serta risiko untuk mereka yang bekerja di dek.

16. Perusahaan adalah untuk memastikan bahwa kru mereka kompeten untuk
melaksanakan penilaian risiko.

17. Kapal prosedur jangkar khusus penanganan yang harus disiapkan oleh
perusahaan.

18. Sebuah tumpang tindih harus dipastikan untuk master baru bergabung kapal.

19. Waktu yang cukup harus dipastikan untuk tangan yang tepat atas pada saat
perubahan awak.

20. Kesulitan air anchor-penanganan dalam harus diakui, dan personil maka
mengalami harus selalu tersedia.

21. sistem manajemen keselamatan harus memerlukan kualifikasi dalam

penggunaan kalkulator beban dan program lainnya.

22. Perusahaan harus membuat sumber daya keuangan yang tersedia untuk
pelatihan yang tepat.

23. daftar kru lengkap harus tersedia untuk tugas-pemegang dan operator.

24. prosedur langkah Rig harus mencakup rincian dari pasukan realistis terlibat dan
pemahaman awak kapal harus dipastikan.

25. Rig bergerak prosedur harus keterbatasan cuaca detail, untuk mencegah
perselisihan tentang inisiasi atau penghentian operasi.

Prosedur langkah 26. Rig harus operasi tertentu dan mudah dimengerti.

27. Penilaian risiko harus dilakukan untuk rig individu bergerak.

28. Permintaan untuk efisiensi tidak boleh mengorbankan keselamatan (kata yang
sebenarnya).

29. Selama rig bergerak kegiatan individu kapal harus menjadi subjek evaluasi terus
menerus.

30. Ini harus menjadi kewajiban bahwa operator memastikan bahwa rapat
gabungan diadakan darat sebelum operasi dimulai.

31. Operator harus memastikan bahwa analisis resiko disusun oleh kapal sebelum
mereka mulai operasi (kata yang sebenarnya).

32. Komunikasi harus dalam bahasa yang sama melalui saluran VHF terbuka.