Enfermedad Trofoblstica.

Definicin.
El trmino enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un conjunto de procesos
benignos y malignos poco frecuentes que tienen en comn la proliferacin anormal del
trofoblasto de la placenta humana, tales tienen tendencias variables a la invasin local y
diseminacin.1 Este trmino incluye a la Mola Hidatiforme, Mola completa (El cariotipo en
ms del 90% es 46XX y raramente ser XY, tiene una mayor capacidad de malignizacin),
Mola incompleta (En ella existe material gentico paterno y materno, casi siempre
triploide, 69XXY (58%), 69XXX (40%), 69XYY (2%), presenta menores tasas de
malignizacin) y Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) como el: Coriocarcinoma, mola
invasora y tumor del sitio placentario.2
Etiopatogenia.
An hoy no se conoce la fisiopatologa y la etiologa de la mayora de las entidades de la
ETG. En trminos generales, el desarrollo de una mola hidatiforme se encuentra asociado
con un exceso de informacin gentica proveniente del padre, considerndose que cuanto
mayor es la relacin entre genoma paterno/genoma materno mayor es la alteracin
trofoblstica. En el 90% de los casos es debida a una fertilizacin monosprmica en un
vulo vaco, y en la mola incompleta el 90% de los casos es por una fertilizacin
disprmica con un vulo normal. En los ltimos aos se ha descrito una sobreexpresin
de protooncognes como: c-myc, bcl-2, del receptor del crecimiento epidrmico y de
cErb-B3, estos dos ltimo asociados significativamente con el desarrollo de una neoplasia
trofoblstica gestacional.3
Factores de riesgo:
Edad:

Se

observ

que

los

Antecedentes obsttricos: Mola

extremos superior e inferior de la

previa (50%), antecedente de

edad materna conllevan a un

aborto previo (25%), Embarazo

riesgo ms alto. Pacientes >40

ectpico previo (05%)

Otros: El uso de anticonceptivos

tienen un riesgo 7.5 veces ms

alto, asimismo la edad paterna

orales combinados, deficiencia de

avanzada, conlleva a un riesgo

vitamina A y la ingesta baja en

mayor.

caroteno, tabaquismo, etc. 4

Elaborado por: Salas Trejo Surirella Irais.

 Cuadro clnico.
Mola completa:
Sangrado o manchado vaginal
(89-97%).
Altura uterina
esperada

mayor

para

la

la

edad

Hipertensin gestacional.
Ausencia del latido fetal.
Quistes tecalutenicos (46%).
Hiperemsis gravdica (26-29%).
Hipertiroidismo (7%).
Anemia.
Elevacin de hCGmayor a 100

gestacional. (50%).

000mUI/ml.

Mola incompleta.

Parecido a un aborto incompleto.

Hemorragia vaginal ligera y focal.
El crecimeinto uterino mayor, los quistes tecalutenicos, hiperemsis gravdica,
hipertiroidismo, elevacin de hCG mayor a 100, 000mUL/ml son poco
frecuentes.4
Diagnstico.
Clnica, medicin de -hCG y

coexisten

con

feto

placenta

normal

en

vivo

con

un

saco

ecografa. La mayora presenta

gestacional

una aparencia ecogrfica tpica:

gestacional con mola completa o

Una masa intrauterina ecogna

compleja que contiene muchos

otro

saco

parcial
El diagnstico definitivo de ETG

espacios qusticos, pequeos. No

es histopatolgico. Los tejidos

existen tejidos fetales ni saco

obtenidos pos evacuacin uterina

amniticos. En cambio en la mola

de

parcial

placenta

incompleto, en todos los casos y

hidrpica engrosada y se puede

obligadamente, debern enviarse

incluye

una

encontrar la presencia de feto.

Se solicitara USG Doppler para
descartar invasin a miometrio
(incremento en la vascularizacin
del miometrio).
La determinacin del cariotipo
fetal

se

embarazos

utiliza

en

mltiples

aquellos
que

un

aborto

completo

al servicio de patologa. 5

Diagnstico diferencial

Hematoma retropacentario.
Degeneracin de un mioma.
Cncer de vejiga.
Obstruccin biliar.
Nefrolitiasis.

Elaborado por: Salas Trejo Surirella Irais.

Tumores de clulas germinales.

Tumores uroteliales.
Tumores cerebrales.6

Tratamiento.
Es curable el 100% de las veces y va a depender del deseo de preservar la
capacidadad reproductiva.

El tratamiento de eleccin de la mola completa es la

evacuacin mediante
aspiracin manual endouterina (AMEO) o histerectoma en bloque, una alternativa
del AMEO es el legrado uterino intrumental, aunque presenta mayor riesgo de
perforacin uterina. Se debe realizar determinacin de niveles de fraccin beta
semanal hasta su negativizacin y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos
evacuacin. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar NTG se les puede dar
quimioterapia profilctica ms una dosis de actinomicina (1.25mg/m 2). Se
recomienda indicar quimioterapia en aquellas pacientes con mediciones de -hCG
en los das 1, 7, 14 y 21 pos evacuacin que se mantengan en meseta en valores
fluctuantes de +/-10%, que persista detectable despus de los 6 meses pos
evacuacin, con diagnstico histolgico de coriocarcinoma o

con metstasis en hgado, cerebro y tracto gastrointestinal y pulmonar mayor de

2cm en tele de trax. Se sugiere utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz hasta
lograr un ttulo de-hCG menor de 5 mUI/ml.7

Bibliografa:
1.

2.

3.

Shih I-M, Mazur MT, et al. Gestational

trophoblastic diseases and related
lesions. Blausteins pathology of the
female tract. 5d edicin. New York:
Springer; 2002.p.i 193-1247.
GPC para el Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Trofoblstica
Gestacional, Mxico; Secretaria de
Salud, 2009.
Carrera M, J, Mallafr D. B, et al
Protocolos de Obstetricia y Medicina
perinatal del Instituto Universitario

4.
5.
6.

7.

Dexeus (4. edicin). Elsevier Espaa,

2006 p. 158.
Schorge O. J, Schaffer I. J., et al.
Williams Ginecologa, Mc Graw Hill,
2009, p.757.
Ibid. p758.
Elizabeth I, Donald p, colleen F, Ross S.
Gestational Trophoblastic Disease.
Clinical Obstet Ginecol 2007; 50(1): 112122.
Gpc, op. cit p.19.

Elaborado por: Salas Trejo Surirella Irais.

Embarazo ectpico.

Definicin: El embarazo ectpico o extrauterino es aquel en el que el blastocisto

se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina. El
embarazo ectpico tubrico comprende 95-98% de los casos, de acuerdo a su
sitio de implantacin puede ser: Ampular 85%, Istmico 13%, Intersticial o
intramural 2% de los casos. 1

Etiopatogenia: La ausencia de una capa submucosa dentro de la trompa de

Falopio facilita el acceso del vulo fertilizado al epitelio y permite su implantacin
dentro de la pared muscular. Conforme el trofoblasto erosiona la capa muscular
subyacente, la sangre materna se derrama en los espacios dentro del trofoblasto o
en el tejido adyacente, por lo que la falta de resistencia permite que el trofoblasto
penetre. Asimismo las infecciones recurrentes, deterioran la actividad ciliar y la
motilidad tubrica, por lo que el vulo puede desplazarse lentamente o incluso
quedar atascado. 2

Factores de riesgo: Antecedente de ciruga tubria previa (Esterilizacin tubaria,

reanastomosis tubrica), antecedente de enfermedad plvica inflamatoria,
salpingitis

stmica

nudosa,

ducha

vaginal,

embarazo

ectpico

previo,

endometriosis, anormalidades plvicas de las trompas de falopio, exposicin a

dietiletilbestrol, uso de DIU, pacientes sometidas a tcnicas de fertilizacin
asistida, tabaquismo de > 20 cigarillos al da, antecedente de infeccin de
transmisin sexual. 3

Cuadro clnico: Los signos tanto abdominales como plvicos, son mnimo en
muchas mujeres antes de rotura tubria, aunque se puede presentar: Dolor plvico
o abdominal, amenorrea, o modificaciones de la menstruacin, mareo, hemorragia
del primer trimestre, sntomas gestacionales y en el 20% de las mujeres se puede
detectar una masa plvica. Una vez que el embarazo ectpico se rompe, casi el
75% tiene dolor intenso en hipogastrio o en la fosa iliaca correspondiente, que se
irradia al epigastrio, y al hombro, Se instaura un cuadro de abdomen agudo
acompaado de palidez mucocutnea, hipotensin, taquicardia, lipotomia, y
schock hipovolmico si la hemorragia es severa o muy persistente. 4

Diagnstico diferencial: Amenaza de aborto, aborto incompleto, o aborto

Elaborado por: Salas Trejo Surirella Irais.

retenido, plipo placentario o cuerpo lteo hemorrgico, quiste de ovario roto,

apendicitis.

Diagnstico: Mujeres en edad frtil con vida sexual activa, con hemorragia se
debe medir niveles de hCG- srica, la concentracin srica de progesterona se
utiliza en la actualidad, cuando la ecografa y la hCG- srica no son concluyentes,
solo permite reforzar una impresin clnica. La BH, es un indicador til para valorar
el nivel de hemorragia. El ultrasonido transvaginal, es indispensable para
establecer el diagnstico correcto. En algunos casos la culdoscentesis, puede
ayudar al diagnstico, en la actualidad se practica excepcionalmente. Se debe
hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de
progresin de la HCG o por concentracin de progesterona menor de 5 ng/mL).
Los marcadores sricos novedosos por ejemplo VEGF >200 pg/mL, puede
diferenciar entre un embarazo ectpico y un embarazo uterino normal con una
sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de 60, 90 y 86%,
respectivamente. Tambin se ha investigado el antgeno del cncer 125 la cinasa
de creatina srica y la fibronectina fetal. Por ltimo la laporoscopia: Permite aclarar
el diagnstico y hacer el tratamiento quirrgico. 5

Tratamiento: Inicial: Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, requieren

hospitalizacin, Si no se tiene un acceso venoso debe procurarse inmediatamente
con catteres venosos de grueso calibre. Es necesario obtener las muestras de
sangre para cuadro hemtico, hemoclasificacin y prueba cruzada e iniciar la
reanimacin hemodinmica con la administracin de cristaloides en infusin
rpida. Debe vigilarse la diuresis.6 El tratamiento quirrgico puede consistir en
laparoscopa o laparotoma.

Son indicaciones para tratamiento quirrgico:

Pacientes no candidatas a tratamiento mdico, falla al tratamiento, embarazo

heterotpico con embarazo intratero viable, paciente hemodinamicamente
inestable. El tratamiento mdico consiste en el uso de metrotexate con o sin cido
folnico, dentro de sus inidcaciones son: Estabilidad hemodinmica, embarazo
tubario no roto, sin datos de sangrado activo intrabdominal, tamao del saco
gestacional menor de 3.5cm, ausencia del latido cardiaco fetal, niveles sericos
de -hCG menores de 2000mUl/ml. Protocolos de administracin: Monodosis,
doble dosis, multidosis, recomendada en la actualidad la primera por estudios
doble ciego 7.

Elaborado por: Salas Trejo Surirella Irais.

 Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.

Schorge O. J, Schaffer I. J., et al. Williams

Ginecologa, Mc Graw Hill, 2009, 756pp.
Ibid. P. 159.
Farquhar cM. Ectopic Pregnancy. Lancet
2005; 366 (9485): 583-589.
Ibid. P.585
Diagnstico y Tratamiento de Embarazo

6.
7.

Tubario, Mxico: Secretara de Salud; 2009.

P.11-13.
Ibid p.14-18.
Hajenius PJ, Mol PWJ, et al. Interventions for
tubal pregnancy (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford:
Update Software.

8.
9.

Elaborado por: Salas Trejo Surirella Irais.

10.
11.
12.
13.
14.

15.