HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Datos Generales
Apellidos: __S F_

Nombres: _R E_

Sexo: _M__

Edad _25___

Estado Civil: Soltero.

Motivo de consulta: Hermano describe el paciente necesita ayuda porque tiene
reacciones violentas y pensamientos suicidas
Historia de enfermedad actual: El paciente tiene reacciones violentas e ideas
suicidas. Cinco semanas antes haba atacado a su madre sin advertencia,
pegndole salvajemente, hasta que su hermano fue en su ayuda. Durante las
semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces
intento quitarse la vida. Explico el ataque a su madre diciendo que ella haba
tratado de perjudicarlo y que haba recibido instrucciones de una fuerza
extraterrestre para pegarle, A veces su familia tena la impresin que escuchaba
voces que otras personas no podan or.
Antecedentes Familiares Psiquitricos y Patolgicos:
Padre 50 aos, Alcohlico;
To paterno 47 aos, diagnosticado con esquizofrenia, ha sido ingresado en el
hospital psiquitrico en dos ocasiones.
Madre 43 aos, hipertensa.

Antecedentes Personales Psiquiatricos y Patologicos:

Adquiri varicela a los 7 aos de edad.
Operado a la edad de 10 aos de apendicitis.
Examen Fsico: N/A.
Historia Psicosocial: El paciente creci en la zona rural del pas. Era el segundo
de 03 hijos. Su padre era alcohlico y trabajaba muy poco. La madre trabajaba
para criar a sus hijos. El paciente dej la escuela en el 3ero. De bachillerato para
seguir estudiando msica. Se fue de su casa y pas los ltimos aos de su
adolescencia en la casa de un msico, un viejo amigo de su padre quien le ense
a tocar la guitarra.
Aprendi a tocar bastante bien y se convirti en un apasionado por la msica.
Toc la guitarra en varios conciertos populares pero nunca pudo conseguir un
trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor lo
ayudaba financieramente, eventualmente a los 23 aos el paciente se mud con
l. Se llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera
en sus cosas.
Antes de enfermarse haba sido bastante ambicioso con respecto a su actividad,
quera convertirse en un gran msico. Sola sentarse durante horas solo en su
habitacin, para tocar la guitarra.
Su inters por la msica era abrumador., No se lo vea interesado en tener novia ni
tena amigos ntimos de su mismo sexo.

EXAMEN MENTAL:

Apariencia Personal:
Descuidada.
I.-Funciones de Integracin:
Conciencia:
Vigil psicotico.
Orientacin:
Desorientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria:
Amnesia.
Atencin:
Hiperconcentrado.
II.-Funciones Cognitivas:
Sensacin:
N/A.
Percepcin:
Alucinaciones auditivas, despersonalizacion y desrealizacion.

Pensamiento:
Origen: Irreal; Contenido: Ideas suicidas; ideas de perjuicio y persecucion
Curso: disgregacion.
III.-Funciones Afectivas:
Agresividad.
IV.-Funciones Conativas:
Acto suicida.
V.-Funciones de Relacin:
Consigo mismo: No hay conciencia de enfermedad.
Con los dems: alterada.
Con las cosas: alterada.
VI.-Nivel de Inteligencia:
3ero. Bachillerato, pendiente aplicar un Wais.
Pruebas Disgnosticas:
N/A.
Diagnstico:
Esquizofrenia Tipo Paranoide, (F20.0 {295.30}) DSM IV-RT.

Diagnstico Diferencial:
Trastorno esquizofreniforme, Trastorno psictico breve, Trastorno Delirante
y Trastorno bipolar.
Pronstico y Conducta a Seguir:
Reservado.
Tratamiento:
Tratamiento psiquitrico, Psicoterapia grupal, agotar un proceso de
psicoeducacin con el paciente y los familiares.
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