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PLASTRON APENDICULAR
causa
dolor
visceral
localizado
en
epigastrio
periumbilical,
Aunque
raros,
los
tumores
primarios
tambin
se
encuentran:
carcinoide,
En el HUV, para los aos de 1998 y 1999 aparecen registrados los siguientes datos, con
pacientes mayores de 15 aos:
Hombres 4553
Mujeres6286
Apndice Perforado
Hombres 11 (24%) 22 (41%)
Mujeres 14 (22%) 15 (17%)
Fallecidos
Hombres 3 (6.6%) 4 (7.5%)
Mujeres
5 (8%)
6 (7%)
No hay reporte de No. de apndices normales halladas. No hay cdigo para este
diagnostico.
diagnostico
incorrecto.
Errores pueden ser comunes en nios, pacientes muy jvenes o mentalmente
retardados; hospitalizados inicialmente por otras causas.
Gastroenteritis es una causa frecuente de dolor abdominal en paciente joven. Vmito,
diarrea acuosa, fiebre alta a menudo precluyen el inicio de dolor abdominal clico. El
Meckel
mayor a 39 y dolor abdominal difuso. La paracentesis obtendr fluido que contiene PMN
y Bacterias en Gram. El tratamiento es No quirrgico, con administracin de antibiticos
que resolvern el proceso infeccioso.
En pacientes inmunosuprimidos (a menudo por leucemia) la tiflitis puede ser la causa de
dolor severo inferior, dificultando as el diagnostico. Esta condicin se caracteriza por
invasin de la pared intestinal por microorganismos. El CAT puede demostrar
engrosamiento de la pared del ciego y lado derecho del colon, con edema y coleccin
fluida pericecal. En algunas ocasiones, la nica forma de determinar el diagnostico es
con laparotoma.
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
SINTOMAS Y SIGNOS MS RELEVANTES
DOLOR
Es comnmente el primer sntoma de apendicitis.
el paciente se
No hay estudios publicados que evalen la precisin del examen fsico para
apendicitis.
Los signos rctales y vaginales son tardos (Evidencia III) Algunos centros
sugieren dejar el Examen rectal para aquellos en quienes la patologa plvica o
uterina se sospecha o en presentaciones atpicas que sugieren apndice plvica
o retrocecal.
Como dato adicional se menciona una serie de 275 pacientes a quienes se les
realiz enemas doble contraste, la localizacin del apndice se encontr dentro
del punto de Mc Burney slo en 35% .Este y otros estudios muestran que el
apndice es mas comn localizarlo en rea inferior y medial al punto de Mc.
Burney.
Protena C reactiva: rata de falsos positivos 11%, falsos negativos: 3%. Sensibilidad
93.5% Especificidad 80%.
Citologa aspirativa de liquido peritoneal pero VPP: 95% VP(-) 94%. Es un test invasivo y
con un riesgo no definido.
Se sugiere en el presente informe leer el artculo:
MEDICINA DE URGENCIA BASADA EN LA EVIDENCIA
Eficacia conteo de leucocitos en el diagnostico de apendicitis aguda
Estudio de Dueholm S,. Bagi P, Bud M: Laboratory aid in the diagnosis of a acute
appendicitis: A blinded prospective trial concerning diagnostic value of leukocyte count,
neutrophil differential count, and C reactive protein. Dis Col Rectum 1989. 32:855.859
Que Incluy 204 pacientes adultos con edades entre 15 a 45 aos. Si se acepta el
resultado de este estudio y su valor, podra concluirse que desde el punto de vista de
acceso a mejor evidencia, el conteo total de clulas blancas en sangre podra contribuir
significativamente a tomar una decisin clnica para pacientes con conteo de leucocitos
mayor que 19000 o menor que 7000 por ml. En una poblacin similar a la estudiada por
Dueholm esto podra constituir cerca del 18% de todos los pacientes evaluados por
apendicitis aguda, siendo
afectar apropiadamente tomar una decisin clnica en pacientes con posible, pero no
inequvoca apendicitis aguda.
Como conclusin, la leucocitosis y la frmula blanca son el examen con mejor
sensibilidad pero es menor que los criterios clnicos.
La VES tiene muy baja Sensibilidad y Especificidad. Y la Protena C reactiva se
encuentra elevada, pero evala procesos de inflamacin.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS
En un intento por proveer un diagnostico preoperatorio acertado en pacientes con
sospecha clnica de apendicitis, se han solicitado estudios imagenolgicos. Que han
incluido Radiografa de abdomen, US, CAT, RMN, Estudios con Tc 99, Laparoscopia.
10
de
pacientes. . Aunque sta es de bajo costo relativamente, una Radiografia simple rara vez
da el diagnostico correcto.
ULTRASONIDO
Identifica el apndice distendido, aunque es mas difcil si esta inflamado, el paciente es
obeso, o tiene apendicitis perforada o variante anatmica. Igualmente visualizar
apndice completamente normal representa una limitante para excluir apendicitis.
Un meta-anlisis de artculos en lenguaje ingls publicados desde 1986 a 1994,
describi para uso de US. Sensibilidad de 84.7%, Especificidad de 92.1% (Cociente de
probabilidad: 5.25)
Prevalencia de apendicitis: 2%
11
Permiti concluir que el US es til cuando los hallazgos clnicos son equivocados
(Coef. de Probabilidad. mayor de 10, indica que el examen que se est evaluando
genera cambios amplios, es decir que aplicarlo es til y hay que hacerlo)
CAT
En pacientes con sospecha clnica de apendicitis el CAT es preciso en el diagnostico,
sin embargo los efectos de CAT de rutina del apndice en el tratamiento de tales
pacientes y el uso de los recursos hospitalarios es desconocido.
La publicacin del New England Journal of Medicine de Enero 15 de 1998, EFECTO DE
CAT DE APENDICE EN TTO DE PTES Y USO DEL RECURSO HOSPITALARIO,
describe
12
La conclusin fue que CAT de apndice realizado de rutina en quienes se les sospecha
apendicitis, mejora el cuidado del paciente y reduce el uso del recurso hospitalario.
Hay
13
Entre 1991 y 1997 hubo seis grandes ensayos prospectivos de CAT, con 93 a 98% de
precisin reportada para diagnostico excluyente de apendicitis.
RMN
LAPAROSCOPIA
Realizada en forma temprana en paciente con sospecha de apendicitis no solo
disminuye el riesgo de perforacin apendicular sino que mejora la eficacia diagnostica y
reduce el nmero de apendicectomas negativas. Esto provee al cirujano de herramienta
no slo para evaluar apendicitis sino inspeccionar otros rganos y simultneamente para
determinar la causa real de sntomas del paciente.
Es superior a la exploracin limitada que puede tenerse a travs de la incisin en el
cuadrante inferior derecho.
Los dos grandes grupos de pacientes quienes se benefician ms de laparoscopia
diagnstica son:
1. mujeres premenopusicas, en quienes el diagnostico diferencial con condiciones
ginecolgicas puede ser difcil.
2. individuos obesos, en quienes puede necesitarse una gran incisin de laparotoma
para realizar una apendicectoma convencional o para llevar a una inspeccin a travs
del contenido abdominal. Si el paciente se encuentra con apendicitis aguda, una
laparoscopia diagnostica puede ser convertida a teraputica.
14
15
semanas, aunque algunos creen que esto no es necesario. La diseccin puede ser difcil
y requiere conversin a tcnica abierta ocasionalmente.
b.
16
En los ltimos meses, por tero aumentado, desplazamiento del epipln e intestinal, el
apndice se desplaza y puede encontrarse dolor periumbilical o subcostal derecho. Slo
permanece estable cuando hay bridas.
La perforacin apendicular aumenta la tasa de morbi-mortalidad materna. Se presenta
con ms frecuencia en las gestantes menores de 30 aos. Se asocia con aborto, parto
prematuro, El diagnostico diferencial se hace con pielonefritis, Quiste torcido de ovario,
Embarazo ectpico, Mioma degenerado, Abrupcio.
NIOS
La rata de error diagnostico ha alcanzado hasta 57% en nios menores de 6 aos, con
rata de perforacin hasta 90%.siendo inversamente proporcional a la edad. El
diagnostico diferencial incluye gastroenteritis aguda, sntomas respiratorios por infeccin
viral, infecciones del tracto urinario. El paciente manifiesta dolor difuso ms que
localizado. Se ha descrito laparotomas negativas hasta de 45% .en este grupo de
pacientes.
SIDA
Causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico y da dificultades en diagnostico
clnico que hace que consulten mas tarde. Los signos clnicos y de laboratorio son
menos Sensibles. Puede desencadenarse apendicitis por Citomegalovirus. La mortalidad
es mayor que en paciente sin SIDA.
COMPROMISO NEUROLOGICO Y SENSORIAL
Los signos abdominales pueden estar ausentes. Son ms confiables los signos de
compromiso
inflamatorio:
Temperatura,
Taquicardia,
leucocitosis.
El
diagnostico
17
Recomiendan la
18
Apndice envuelto por epipln adherente: extirparlo junto con su vaina epiploica
protectora.
Planos de cierre
dejar piel
abierta.
Los Antibiticos postoperatorios, se utilizan en perforacin o peritonitis, en forma
teraputica y el esquema debe cubrir igualmente Gram negativos y Anaerobios.
MASAS PERIAPENDICULARES
El tratamiento ptimo no es claro. Se plantea reseccin agresiva vs. manejo conservador.
Quienes han propuesto apendicectoma de intervalo (programada en 8 semanas) han
orientado el manejo iniciando con Ecografa ante sospecha de masa apendicular,
considerando que si hallan absceso, este debe drenarse y continuar el, manejo
mdicamente con reposo, Lquidos va oral, vigilando temperatura, pulso, tamao de la
masa y utilizando Antibiticos EV. Si haba mejora en las siguientes 24 horas, se
continuaba el tratamiento hasta por 10 das promedio hasta programar mas adelante
apendicectoma. Si ocurran cambios en las siguientes 24 horas y la Temperatura o
tumefaccin aumentaban, se realizara drenaje por incisin pequea va extraperitoneal,
19
extirpando el apndice y/o dejando drenaje con sonda perforada, para programar la
apendicectoma.
Las alternativas son entonces:
1. Tratamiento conservador inicial. Manejo no operatorio (evaluacin segn Edad)
2 Apendicectoma de Intervalo (si los sntomas recurren)
3. Reseccin agresiva temprana. (En la presentacin inicial) ante Masa Palpada
Si esto ocurre Antes de Anestesia: queda a juicio del cirujano
Despus de Anestesia: CEQUECTOMIA CON ANASTOMOSIS PRIMARIA
Robert T Wilcox, L. William Traverso, Abdominal Emergencies: Has Anything Changed?
Surgical Clinics of NA, 77, Number 6. 1997.
En este artculo tambin expresan que la exploracin inmediata tiene mayor incidencia
de fstulas intestinales y necesidad de colectoma derecha por el proceso inflamatorio
que se encuentre.
CONCLUSIONES
1. Apendicitis es una entidad clnica comn con morbilidad significativa y mortalidad,
particularmente en edades extremas
2. La fisiopatologa de apendicitis consiste de dilatacin inicial del apndice seguido por
isquemia apendicular, necrosis, e irritacin del peritoneo parietal. Los hallazgos clnicos
dependen del conocimiento de la fisiopatologa.
3. La secuencia de caractersticas de signos y sntomas incluyen los siguientes:
a. dolor vago, inicialmente localizado en el epigastrio o regin periumbilical.
b. anorexia, nausea o vomito
c. migracin del dolor inicial al cuadrante inferior derecho
d. bajo grado de fiebre.
4. La migracin del dolor en la forma caracterstica, dolor en cuadrante inferior derecho y
la presencia del dolor antes de vmito son hallazgos de la historia clnica que sugieren
apendicitis. La presencia de rigidez, signo del psoas positivo, fiebre o dolor de rebote son
signos en el examen fsico que indican un probabilidad incrementada de apendicitis.
20
Lo
BIBLIOGRAFIA
1. James M. Wagner, MD. W. Paul Mc Kinney, MD, John Carpenter, MD, Does This
Patient Have Appendicitis. JAMA, November 20, 1996--Vol 276, No. 19.
21
Annals of
Winslow et al. Winslow RE, Dean RE, Harley JW. Acute nonperforating
22
N O R M A
DOLOR EN EPIGASTRIO---- MIGRACION ----LOCALIZACION FID
DIAGNOSTICO CLINICO CLARO
(No solicitar Hemograma, Uroanlisis o hemoclasificacin)
23
ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS:
CLINDAMICINA + AMINOGLUCOSIDO
(600 mg EV.)+ (gentamicina 2-3 mg/Kg/dosis o amikacina 15 mg/kg/da)
O
TIBERAL o METRONIDAZOL + AMINOGLUCOSIDO
(0.5 g/c/12h o MTNZ 500 mg c/8h) +
(gentamicina o amikacina)
MANEJO QUIRURGICO
Abordaje
DOLOR LOCALIZADO
DOLOR GENERALIZADO
Incisin en FID
APENDICE NO PERFORADA
APENDICE GANGRENADA/PLASTRON
Invaginar (si base gangrenada)
CIERRE DE PIEL
Suspender Antibiticos
PIEL ABIERTA
Antibiticos teraputicos
N O R M A
PLASTRON APENDICULAR
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
PREOPERATORIO
INTRAOPERATORIO
CAT O ECO ASPECTO
24
PUS NO
NEOPLASICO
(APENDICITIS)
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