Ruptura uterina, Atona uterina, Inversin uterina

Definicin : La hemorragia postparto es cualquier perdida sangunea que tiene el

potencial de causar inestabilidad hemodinmica, tradicionalmente se ha considerado a la
hemorragia postparto como la prdida de 500ml de sangre postparto y 1000ml trans y
postcesrea, ya que las prdidas permisibles varan de acuerdo a las condiciones previas
de la paciente.1
La atona uterina se produce cuando el miometrio no puede cerrar los vasos sanguneos
del

endometrio,

por

tanto,

no

se

produce

una

correcta

contraccin

uterina inmediatamente despus del parto (no producindose las ligaduras vivientes de
Pinard). Esta falta de contraccin de la fibra muscular uterina, prolonga la duracin del
mismo. Si se produce despus del parto, en el alumbramiento, puede ser causa de
hemorragia uterina.
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad patolgica de la
pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior.
Mientras que la inversin uterina se define como la invaginacin de la pared del tero que
puede ser parcial o total.
Etiopatogenia: Atona uterina: despus del alumbramiento ocurre una potente
contraccin uterina cuya funcin es el cierre de los vasos sanguneos del tero. Gracias a
esta contraccin, el sangrado es mnimo en la madre. Cuando este mecanismo no se
produce, el resultado es una importante hemorragia con presencia de hematoma en labios
mayores y un intenso dolor con acumulacin de cogulos.
Rotura uterina: La musculatura uterina puede cusar cierto agotamiento que predisponga a
su laceracin.
En la inversin uterina, se considera la va espontnea y la provocada respecto a su
etiopatogenia. Una vez instalado esto, se genera una sensacin de cuerpo extrao que
necesita ser eliminado provocando nuevas contracciones y favorece ms su progresin.
En la inversin provocada, adems de los factores descritos, existe una conducta
inapropiada y agresiva al momento del alumbramiento con la finalidad de acelerar ste
periodo mediante la traccin excesiva del cordn umbilical. Se asocia tambin a: la

Elaborado por: Rojas Cruz Julio Csar Refugio

brevedad de cordn, a la compresin manual sobre el fondo uterino (Maniobra de Cred)

y tambin a la extraccin manual de la placenta.
Factores de riesgo: En el caso de la atona uterina: La sobredistencin uterina, trabajo
de parto prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, el antecedente de atona uterina as
como el uso de frmacos relajantes del msculo uterino (betamimticos, sulfato de
magnesio, inhibidores de los canales de calcio).2
La rotura uterina tiene como factores de riesgo: Pacientes con antecedentes de cicatrices
uterinas previas, malformaciones uterinas, uso iatrognico de oxitcicos, trabajo de parto
prolongado, utilizacin de maniobra de Kristeller, antecedente de infecciones uterinas y
adenomiosis.2
Entre los factores de riesgo se describe un inadecuado manejo de la tercera etapa del
parto. La traccin inapropiada del cordn umbilical, con la placenta an adherida y el tero
relajado, aumentan el riesgo de inversin uterina, principalmente si la placenta est
inserta en el fondo uterino. Otros factores que aumentan el riesgo incluyen maniobras de
presin fndica (maniobra de Crede), extraccin manual de la placenta, la presencia de
un cordn corto y acretismo placentario.3
Cuadro clnico:
En la inversin uterina as manifestaciones clnicas incluyen hemorragia severa, que
puede llevar a shock hipovolmico, shock neurognico y dolor. Al examen fsico,
dependiendo del grado de inversin del tero, se puede evidenciar una masa roja que
protruye o no por el introito y a la palpacin abdominal no se encuentra el fondo uterino. 3
Ruptura uterina, clnicamente se presenta con datos de dolor sbito a nivel suprapbico,
acompaado de hipotensin y taquicardia, prdida de la presentacin, alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentes grados e incluso la
muerte fetal. 2
La atona uterina en el postparto inmediato: la presencia de sangrado transvaginal,
abundante, rojo rutilante, constante y tero flcido con poca o nula respuesta a la
estimulacin manual. 2

Elaborado por: Rojas Cruz Julio Csar Refugio

Diagnstico diferencial: En inversin uterina se encuentra el prolapso de mioma

submucoso, tumor mulleriano o prolapso de sarcoma uterino pediculado, cncer de cuello
uterino, prolapso tero vaginal.3
La rotura uterina puede considerar los diagnsticos diferenciales de: Placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta, rotura del seno marginal de la placenta.
La atona uterina puede contar con la misma inversin uterina como diagnstico
diferencial.
Diagnstico: Para la inversin uterina se confirma durante el acto quirrgico pero se
puede complementar con exmenes complementarios incluyen la ecografa plvica, TAC,
RMN y laparoscopia diagnstica.3
El diagnstico de atona uterina como en la ruptura uterina se realiza mediante la
evidencia clnica, mientras que las opciones de estudios laboratorio y gabinete
contribuyen a tratar las alteraciones hemodinmicas; Solicitar hemograma y estudio
bsico de la coagulacin tan pronto como sea posible con el fin de brindar al paciente la
terapia sustitutiva adecuada. Solicitar niveles de lactato srico y el estado cido base
como marcadores de la extensin de la hemorragia y de la severidad del shock.1
Tratamiento: En el paciente con diagnstico de atona uterina: Se requiere tener dos vas
parenterales permeables, de preferencia calibres 14 o 16. Administracin inmediata de
oxitcicos y reposicin de volumen con cristaloides, coloides y derivados hemticos.2
Los agentes uterotonicos deben ser la primera lnea de tratamiento para la hemorragia
postparto por atona uterina:
Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solucin glucosada, (la oxitocina se precipita
en solucin fisiolgica), en otra va permeable se puede usar solucin fisiolgica o
ringer lactato, para reponer volmen en infusin contina.
Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis nica (DU) y revalorar nueva
aplicacin a los 10 minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones.
Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en: x Pacientes que tienen
contraindicacin para ergometrina.
En pacientes con pobre respuesta a la oxitocina o ergometrina, previa
liberacin de receptores aplicando 200 ml de solucin fisiolgica a infusin

Elaborado por: Rojas Cruz Julio Csar Refugio

contina esperando de 5 a 6 minutos, en pacientes con alto riesgo de atona

uterina deber utilizarse de primera eleccin.
Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis nica. Cundo los uterotonicos fallan,
realizar laparotoma exploratoria.2
En el caso de la ruptura uterina se requiere la reparacin quirrgica, para la
reconstruccin del tero en caso de ser posible; Se puede requerir la histerectoma para
salvar la vida de la paciente.2
Para la inversin uterina existen varias tcnicas quirurgicas: La primera opcin para la
reposicin manual del tero es la maniobra de Johnson. Otra opcin fue dada por
O'Sullivan, Por vagina se realiza la tcnica de Spinelli . Por laparotoma, para conservar el
tero, se practica la tcnica de Huntington. Si este procedimiento fracasa se realiza la
tcnica de Haultain, la tcnica de Ocejo. 3
Bibliografa:
1. GPC para el Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Postparto en el primer y
segundo niveles de atencin, Mxico; Secretaria de Salud. SSA 103- 08
2. GPC para el Diagnstico y Tratamiento de la Obsttrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato, Mxico; Secretaria de Salud. SSA 162- 09
3. Clavijo Balart Idalberto Martn, Rodrguez Tabares Alejandro, Lpez Barroso
Reinaldo, Estrada Hidalgo Elisa. Inversin uterina puerperal crnica. Rev Cubana
Obstet Ginecol. 2014 Mar; 40(1): 89-95.

Elaborado por: Rojas Cruz Julio Csar Refugio