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Caso clnico
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Una vez en la consulta, y con el diagnstico sindrmico de
dispepsia no investigada, se plante la estrategia diagnstica
y teraputica a seguir, teniendo en cuenta la edad del paciente, la ausencia de sntomas y los signos de alarma, la coexistencia de un cambio reciente en el ritmo deposicional y la
prevalencia de la infeccin por H. pylori en nuestro medio.
Dado que se trataba de un paciente joven, que no presentaba
datos de alarma, y la alta prevalencia de H. pylori que existe
en nuestro medio (entre el 60-70%) se decidi investigar inicialmente la presencia de H. pylori mediante un test diagnstico no invasivo y administrar un tratamiento erradicador
en caso de positividad1. Esta estrategia, conocida como test
and treat ha demostrado ser coste-efectiva, en ausencia de
datos de alarma y cuando la prevalencia de la infeccin es
superior al 20%, consiguiendo la curacin de la mayor parte
de las lceras ppticas y la resolucin de los sntomas en un
porcentaje menor de pacientes con dispepsia funcional2. En
nuestro caso, se realiz un test de aliento con 13C-urea, que
result negativo para la presencia de H. pylori, por lo que se
recomend al paciente un tratamiento emprico con omeprazol, en dosis de 20 mg al da antes del desayuno. El test
emprico con inhibidores de la bomba de protones puede
conseguir la mejora de los sntomas hasta en el 80% de los
pacientes, especialmente si coexisten sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), si bien una vez se
TABLA 1
Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas
Hgado
Hepatitis aguda (vrica, txico-medicamentosa o alcohlica)
Hepatitis crnica
Cirrosis heptica
Hepatocarcinoma
Enfermedades sistmicas y alteraciones endocrinometablicas (patologa tiroidea,
diabetes, alteraciones inicas, etc.)
Medicine. 2012;11(3):196e1-e4 e2
Con estos hallazgos histopatolgicos, se complet el estudio diagnstico con un estudio de los genes HLA-DQ2 y
DQ8, que result positivo para el alelo DQB1*0201. De
acuerdo con el paciente, se inici una dieta sin gluten (DSG)
de prueba para valorar si los sntomas y la lesin histolgica
eran gluten dependientes. A los 6 meses de la DSG se observ una mejora sintomtica evidente, con desaparicin de la
plenitud y la hinchazn abdominal, as como la normalizacin del ritmo deposicional. Una nueva EDA, con biopsias
de duodeno, realizada 18 meses despus demostr la normalizacin de la arquitectura vellositaria y la disminucin del
nmero de linfocitos intraepiteliales (fig. 2).
La ESG es una entidad con un espectro de manifestaciones clnicas muy amplio y heterogneo, variando desde formas asintomticas hasta su forma clsica de presentacin con
sntomas de malabsorcin con diarrea crnica, vmitos, distensin abdominal y signos de malnutricin. En el adulto, su
forma de presentacin clnica ms frecuente son los sntomas
atpicos digestivos y/o extradigestivos. La presencia de dolor
o malestar en la lnea media superior del abdomen, sobre
todo postprandial, a menudo asociado a sensacin de hinchazn, flatulencia, meteorismo y dolor abdominal, podra estar
presente hasta en el 60% de los pacientes con ESG. Por tanto, la ESG puede ser una causa frecuente y, a menudo, insospechada de dispepsia, que podra ser errneamente diagnosticada como dispepsia funcional si el estudio diagnstico no
se completa con la toma de biopsias de duodeno. Aunque los
anticuerpos antitransglutaminasa clase IgA constituyen los
marcadores serolgicos de eleccin para el cribado de la
ESG, su sensibilidad disminuye en caso de enteropata leve,
es decir, en ausencia de atrofia vellositaria moderada o severa. Por este motivo, un resultado negativo de la serologa,
como sucedi en nuestro paciente, no permite excluir el
diagnstico de ESG3.
Cul es el planteamiento
teraputico adecuado?
El nico tratamiento eficaz actualmente en la ESG es la exclusin del gluten de la dieta. La DSG estricta de forma indefinida es bien tolerada y mejora la sintomatologa y la
calidad de vida, consiguiendo la recuperacin de la lesin
mucosa en la mayora de los pacientes3.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia.
Medicine. 2012;11(3):196e1-e4 e4