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CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H

APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE


GASTROENTEROLOGIA

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)


Dr. Juan Fco. Miquel P.
Departamento de Gastroenterologa
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile

SII: Definicin y Epidemiologa


Los mdicos definimos SII como "una enfermedad intestinal funcional (no explicada por alteraciones estructurales o bioqumicas) donde el dolor
abdominal crnico o recurrente se asocia a cambios en el hbito intestinal (constipacin y/o diarrea), meteorismo y sensacin de distensin
abdominal". Existe una definicin y criterios diagnsticos consensuados que han sido formalizados en los "Criterios Romanos" en 1992. Hoy da se
acepta que el diagnstico de SII puede ser realizado positivamente (no por exclusin) basado en un conjunto de sntomas, teniendo la precaucin
de excluir un nmero limitado de posibles enfermedades orgnicas (ej. infecciones intestinales, tumores digestivos, enfermedad inflamatoria
intestinal, lcera gstrica y duodenal entre otras).
SII es la condicin ms frecuentemente diagnosticada por Gastroenterlogos (25-35%) y una de las causas ms frecuentes de consultas
ambulatorias a mdicos generales (10-15%) o internistas. Se estima que la frecuencia de estos sntomas en la poblacin adulta es aproximadamente
10% en poblaciones occidentales, independiente del pas y etnia. Se presenta fundamentalmente en edades medias de la vida (25-50 aos) y en
estudios poblacionales parece ser tan frecuente en hombres como mujeres. Sin embargo, slo un tercio de las personas consultan mdico por stos
sntomas, y las mujeres lo hacen con una frecuencia 3 a 4 veces mayor a los hombres. En ms del 50% de los casos los sntomas se inician antes de
los 35 aos. La aparicin de estos sntomas despus de los 50 aos debe hacer sospechar una enfermedad orgnica antes de plantear que se trata
de un SII. En general, los pacientes que consultan al mdico por SII, tienen a su vez mayores demandas de atencin de salud por otras causas
(consultas por sntomas no digestivos, se operan ms de causas ginecolgicas, apndice, clculos en la vescula biliar).
Esta enfermedad tiene un enorme impacto econmico en los sistemas de salud (consultas, evaluaciones mdicas, tratamientos), como tambin
costos indirectos por ausentismo laboral. En U.S.A. se estima que se anualmente 25 billones de dlares por concepto de esta enfermedad. La
prevalencia y el impacto en salud pblica por concepto de esta enfermedad no ha sido evaluado formalmente en Chile.

SII: Diagnstico
El diagnstico se basa en la identificacin de un conjunto de sntomas consistentes con el SII y en la exclusin de enfermedades orgnicas que
tienen una forma similar de presentacin. El sntoma cardinal es el dolor abdominal o malestar abdominal crnico y recurrente, asociado a cambios
en el hbito intestinal. Los sntomas ms sugerentes de SII son: al menos 3 meses (no necesariamente consecutivos) durante al menos el ltimo ao
de dolor abdominal o malestar abdominal que se caracteriza por: aliviarse con la defecacin, junto al inicio del dolor existe un cambio en la
frecuencia de defecar, o cambios en la consistencia de las deposiciones (ms lquidas o ms duras-compactas). Los pacientes refieren adems con
frecuencia sensacin de distensin abdominal ("hinchazn") y/o meteorismo, sensacin de evacuacin rectal incompleta, y a veces mucosidad en las
deposiciones. Estos criterios diagnsticos han sido acordados en reuniones de expertos, siendo los ms aceptados en la actualidad los "criterios
Romanos" comunicados por Drossman y colaboradores (ver Tabla 1). Desde un punto de vista prctico (para el estudio y tratamiento) es
importante agrupar a los pacientes segn el sntoma predominante asociado a dolor abdominal (SII con constipacin predominante, SII con diarrea
predominante, SII con alternancia en hbito inestinal, SII con dolor, distensin abdominal-meterorismo predominante); estas distintas formas de
presentacin parecen ser de similar prevalencia. Si bien los criterios Romanos son muy tiles en el diagnstico de SII, existen algunas caractersticas
clnicas adicionales de SII que son reconocidas por los clnicos. Es frecuente que los pacientes refieran exacerbacin de sntomas en relacin a la
ingesta de alimentos. Muchos pacientes presentan en forma crnica o recurrente, posterior a la ingestin de alimentos, dolor abdominal clico,
urgencia por evacuar y diarrea. Algunos estudios han demostrado en estos casos una respuesta motora intestinal tnica y fsica patolgica en el
perodo postprandial.
En una primera entrevista el mdico har nfasis en los antecedentes personales previos, antecedentes de enfermedades familiares y en el examen
fsico. Adems, es relevante evaluar el contexto psicosocial del paciente y factores de estrs que pueden requerir una atencin especial y tener
mucha relevancia en el tratamiento. Si el examen clnico sugiere SII, se recomienda que el mdico solicite algn nmero limitado de exmenes para
descartar algunas enfermedades frecuentes, y cuales sean dependern del ambiente en el cual se desenvuelve el sujeto (hemograma y VHS, examen
de deposiciones en busca de parsitos e inflamacin, sangre oculta en deposiciones). En algunos casos ser necesario realizar algunos exmenes de
imgenes como una ecografa abdominal y/o una sigmoidoscopa. En nuestro pas, debe prestarse especial atencin a la posibilidad de que el
paciente sea intolerante a la leche (mala absorcin de lactosa), ya que es una condicin gentica muy frecuente en nuestra poblacin adulta.

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SII: MECANISMOS PATOGENICOS


Los sntomas de SII tienen una base fisiopatolgica, pero stas no han sido an completamente dilucidadas. Se desconoce cuales son los
mecanismos ntimos responsables del desarrollo de esta enfremedad, lo que limita su comprensin y terapia. Los mecanismos propuestos son
variados y no excluyentes entre si (ver TABLA 2). Existen algunas evidencia recientes de una probable predisposicin gentica a desarrollar SII,
lo que requiere mayor estudio.
1. Motilidad Intestinal Anormal en SII: Se ha podido establecer que estmulos fsicos y psicolgicos inducen motilidad colnica anormal.
Estmulos ambientales (estrs) o entricos (comidas, baln en intestino, CCK) inducen una respuesta motora incrementada, sin embargo, no
hay una clara correlacin entre el desarrollo de estas alteraciones motoras del intestino y la percepcin de sntomas (ej. dolor). Existen
algunas evidencias que sugieren la existencia de alteraciones motoras especficas que pueden explicar el desarrollo de SII con diarrea
predominante (ej. que aceleran el trnsito intestinal), SII con constipacin predominante (ej. que retardan el trnsito colnico), y SII con
dolor predominante (ej. anomala sensorial acompaa a disfuncin motora postprandial).
2. Sensibilidad Visceral Aumentada en SII: Utilizando distintos modelos experimentales se ha podido demostrar que los pacientes con SII
presentan una disminucin en el umbral de sensibilidad visceral (son "hipersensibles viscerales"), especialmente en aquellos donde predomina
el dolor abdominal y diarrea. Se han sugerido algunos mecanismos neuroendocrinos que pudieran ser responsables de esta sensibilidad
incrementada (actividad autonmica extrnseca anormal, funcin anormal de aferentes viscerales, procesamiento central anormal de aferentes
viscerales).
3. Factores Dietticos y otros: algunos pacientes con SII tienen intolerancia a algunos carbohidratos (CH), que pueden contribuir al
desarrollo de sntomas. En Chile (y otros pases latinoamericanos) la intolerancia a la lactosa en la poblacin adulta es frecuente dado nuestro
origen tnico. Las poblaciones nativas de Amrica tienen una prevalencia muy alta (ms del 50%) de malabsorcin a la lactosa (por dficit
de Beta-Galactosidasa), lo que ha sido transmitido a nuestra poblacin mestiza hispana. La intolerancia a fructosa y sorbitol es ms
prevalente en poblacin de origen nrdico. La malabsorcin de estos CH puede producir meteorismo, distensin abdominal, dolor clico
postprandial y diarrea. Otros alergenos presentes en la dieta pueden contribuir al desarrollo de sntomas, por lo que vale la pena investigar en
la anamnesis. Se ha sugerido que algunas infecciones intestinales (ej. campilobacter), pudieran desencadenar alteraciones neuroinmunolgicas
y sntomas crnicos posteriores.
4. Factores Psicosociales en SII: Desde inicios del siglo XX se ha propuesto que trastornos psicolgicos afectan la experiencia de
enfermedad y el comportamiento frente a la percepcin de sntomas. Por otro lado, el estrs y las emociones causan sntomas con mayor
frecuencia en pacientes con SII en comparacin con sujetos sanos controles. Los pacientes que consultan por SII tienen con ms frecuencia
(hasta 50%) sntomas psicolgicos que incluyen somatizacin, ansiedad, fobias, hostilidad, paranoia, depresin, hipocondra. Los sntomas
psicolgicos modulan la experiencia de sntomas somticos, lo que lleva a alguno de estos pacientes a una percepcin de mayor gravedad de
los sntomas, consultas mdicas reiteradas, uso y abuso de medicamentos, induccin de cirugas, etc. Estos aspectos son relevantes a
considerar en el tratamiento del SII, pero no ayudan en el diagnstico.

SII: HISTORIA NATURAL


La experiencia clnica demuestra que el SII es una enfermedad crnica, de curso extremadamente variable, pero benigno. Se ha demostrado sin
embargo, que afecta significativamente la calidad de vida de los individuos y por ello amerita atencin del mdico clnico. El diagnstico de SII es
relativamente seguro si se tienen en consideracin los elementos clnicos descritos previamente. Es infrecuente que el diagnstico de SII sea errado
y el paciente tenga una enfermedad orgnica seria. Teniendo las precauciones del caso, es relevante transmitir al paciente seguridad, en el sentido
que el diagnstico es seguro y benigno, sin mayores riesgos de pasar por alto una enfermedad orgnica seria. Para ello, el mdico debe mantener
un alto grado de alerta frente a sntomas y signos (incluidos exmenes de laboratorio) que no son atribuibles a SII y ser indicativos de otra
patologa.

SII: ESTRATEGIA DIAGNOSTICA


El diagnstico de SII se basa en la identificacin de los sntomas consistentes con el diagnstico del sndrome (Tabla 1) y la exclusin de
enfermedades orgnicas que pueden tener una forma de presentacin similar. Se sugiere una estrategia secuencial, donde se evite sobredimensionar
la exploracin diagnstica en esta patologa benigna (equilibrio costo/beneficio).
El primer paso es una evaluacin acuciosa de los sntomas del paciente y los criterios diagnsticos descritos son de gran utilidad en la
sospecha clnica de SII. La ausencia de sangrado rectal, dolor nocturno, baja de peso, historia personal previa y familiar son tiles para
excluir enfermedades orgnicas. Un examen fsico cuidadoso y un nmero limitado de exmenes iniciales son tambin necesarios para excluir
enfermedades orgnicas estructurales, metablicas o infecciosas.
Como recomendacin general se sugiere solicitar hemograma-VHS, perfil bioqumico, TSH, examen de deposiciones en busca de parsitos,
ovas, sangre oculta e inflamacin (especialmente en SII con diarrea predominante); en algn momento de la evaluacin se recomienda un
estudio endoscpica distal del colon (colonoscopa izquierda o rectosigmoidoscopa). Otros exmenes de mayor costo y/o riesgo pueden
justificarse slo en algunos pacientes seleccionados (ecografa abdominal, colonoscopa total, otros).
Una buena relacin mdico-paciente es crucial. Un anlisis cuidadoso de posibles factores psicosociales y estrs permitir identificar
variables que pueden requerir una atencin especial. El disminuir incertidumbres relacionadas al diagnstico y la evaluacin de exmenes
solicitados junto a una terapia emprica inicial, son parte de la estrategia diagnstica y teraputica de SII.

SII: TRATAMIENTO

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Un ensayo teraputico es parte del proceso diagnstico en estos casos y es conveniente re-evaluar al paciente en 4 semanas posterior a la primera
consulta. Una buena relacin mdico-paciente es un elemento muy relevante en el xito del tratamiento. El mdico debe prestar toda la atencin a
su paciente, debe acoger y valorar seriamente sus sntomas (evitar el decir como conclusin de la evaluacin "Ud. no tiene nada") y reforzar que los
sntomas relatados son reales; una buena analoga es la jaqueca o migraa donde todos los exmenes son normales pero los sntomas son reales. El
mdico debe disminuir o eliminar incertidumbres y temores, explicar la naturaleza de la enfermedad, educar sobre la historia natural de los sntomas
y dar esperanza en mejorar los sntomas, haciendo presente que el SII es una condicin crnica y recurrente.
El ensayo teraputico a implementar se basa en los sntomas predominantes del paciente (Figura 1).
Dieta:
En pacientes con costipacin predominante debe revisarse el hbito de ingestin de fibra diettica y asegurar una ingestin de la menos 20
grs/da. La fibra acelera el trnsito colnico, asociado a incremento en el volumen y peso de las deposiciones. La fibra puede proporcionarse
en verduras, salvado de trigo o fibra semisintticas (psyllium). La fibra no parece mejorar el sntoma dolor y puede incluso incrementar
inicialmente el meteorismo y distensin abdominal. Se recomienda iniciar su suplementacin en dosis crecientes.
Si se sospecha intolerancia a CH, especialmente lactosa, debe ensayarse la respuesta clnica a la suspensin de ste CH en la dieta. Una
alternativa es solicitar un test para evaluar objetivamente malabsorcin a lactosa (ej. test de hidrgeno en aire espirado). Debe investigarse
clnicamente una posible intolerancia a otros CH (fructosa, sorbitol) y posibles alergenos. Cuando predomina el sntoma dolor abdominaldistensin-meteorismo (con/sin diarrea) es til excluir algunos nutrientes que pueden incrementar estos sntomas (fibra, CH complejos,
bebidas gaseosas, otros).
Frmacos:
Es importante tener presente que aproximadamente el 40 a 60% de los pacientes presentan una respuesta positiva a placebos en
todos los ensayos clnicos efectuados. Por ello se insiste en que una buena relacin mdico-paciente es muy relevante en el xito
teraputico. Con esta consideracin es posible recomendar el uso de frmacos en forma intermitente (a veces prolongada) guiado
nuevamente en los sntomas predominantes.
Constipacin: adems de medidas dietticas, puede ser necesario el uso de laxantes osmticos como sales de magnesio,
lactulosa o polietilenglicol. (Recordar las recomendaciones generales para el manejo de la constipacin).
Diarrea: en estos casos la droga ms recomendada es loperamida (2-4 mg hasta 4 veces al da, un opioide sinttico que
disminuye el trnsito intestinal, incrementa la absorcin intestinal de agua y iones e incrementa el tono del esfinter anal en
reposo. Puede ser til tambin en mejorar los sntomas postprandiales (urgencia, clico, diarrea). El efecto colateral ms
frecuente es la tendencia a producir constipacin. En algunos casos puede utilizarse colestiramina (una resina de intercambio
inico) cuando se sospecha malabsorcin de sales biliares; sin embargo es una resina mal tolerada a largo plazo por su gusto.
Dolor abdominal/distencin/meteorismo: las drogas ms utilizadas en estos casos son frmacos con propiedades
anticolinrgicas y /o antiespasmdicas. Varios estudios clnicos sugieren que stos frmacos son ms tiles que un placebo en
aliviar los sntomas a corto/mediano plazo. Los compuestos ms usados y que han demostrado mayor beneficio son: Nbutilbromuro de escopolamina (ej. Buscapina , Novalona , ambos con accin anticolinrgica), propinoxato (Viadil ,
Bramedil , Scopanil ; con accin antagonista de los canales de calcio del msculo liso y antimuscarnico leve,), mebeverina
(Duspatal ; actividad antimuscarnica colinrgica), bromuro de pinaverio (Eldicet con accin antagonista de los canales de
calcio del msculo liso), trimebutino (Trimebutino, Debridat ; antagonista opiceo perifrico). En la prctica clnica, estos
frmacos tienen mayor beneficio cuando se utilizan segn los requerimientos del pacientes, hasta dos veces al da frente a crisis
de dolor o distensin.
Antidepresivos tricclicos (ej. amitriptilina, imipramina) son utilizados con frecuencia en pacientes con SII y dolor/diarrea
predominante, especialmente aquellos con sntomas de ms difcil manejo (sntomas refractarios, depresin o crisis de pnico
asociada). Estos frmacos tienen propiedades neuromoduladoras y analgsicas independiente de sus efectos psicotrpicos. Las
dosis requeridas para mejorar sntomas de SII son generalmente menores que las necesarias como antidepresivos.
Mas recientemente, se est investigando en forma intensa para desarrollar antagonistas de los receptores 5hodroxitriptamina3con una accin ms selectiva a nivel intestinal. Un ejemplo es el Alosetron que parece ser ms til que el
placebo en aliviar el dolor, diarrea y urgencia en pacientes con SII y diarrea predominante. Sin embargo, su uso se ha
discontinuado por la aparicin de comlicaciones graves como la colitis isqumica. Otro agente de esta familia es el Tegaserod
que est en su fase final de estudios clnicos.
Ejercicio y relajacin: Estudios recientes muestran que el ejercicio programado reduce sntomas y consultas mdicas en pacientes con SII. El
corregir trastornos del sueo asociados a SII puede contribuir a la terapia.
Otras consideraciones: Dado que esta enfermedad frecuente obedece a mecanismos an poco conocidos, donde confluyen factores biolgicos,
ambientales y psicosociales, es importante para un manejo adecuado, tener una aproximacin "holstica" donde se consideren todos estos aspectos
tanto en el diagnstico como terapia. Siempre es importante enfatizar que el tratamiento efectivo depende de una buena interaccin mdicopaciente, y una adecuada aproximacin al arte de aliviar sntomas en conjunto con una medicina cientfica moderna basada en evidencias

TABLA 1: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SII.


Criterios de Manning (1978):

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Dolor abdominal aliviado al defecar


Deposiciones ms frecuentes al inicio del dolor
Deposiciones ms blandas al inicio del dolor
Distensin abdominal visible
Eliminacin de mucus rectal
Sensacin de evacuacin incompleta
Criterios Romanos II (1992 y 1999):
12 semanas o ms, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses previos de dolor o malestar abdominal que tiene al menos 2 de 3 caractersticas:
se alivia con la defecacin
el inicio se asocia a cambios en la frecuencia de defecacin
el inicio se asocia cambios en la forma (apariencia) de las deposiciones

TABLA 2: FISIOPATOLOGIA DE SII


Mecanismos propuestos
Motilidad intestinal anormal
Sensibilidad visceral incrementada: perifrica o central
Estrs (distress) psicolgico
Factores intraluminales en colon o intestino delgado (lactosa, otros CH, sales biliares, cidos grasos de cadena corta, alergenos en dieta)
Modulacin neuroinmune de la funcin intestinal postinfecciosa
Como enfermedad biopsicosocial
50% de los pacientes tienen sntomas psicolgicos al momento de consultar; factores psicolgicos pueden alterar la motilidad intestinal y la percepcin
visceral.

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