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CHAPITRE 9

LES LOMBALGIES
STRATEGIE DEVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Bndicte Jamard
Arnaud Constantin et Yolande Esquirol
Plan du Chapitre
A Stratgie dvaluation et prise en charge thrapeutique
1. Introduction
2. Epidmiologie
2.1. Frquence des lombalgies
2.2. Facteurs de risque des lombalgies
2.3. Facteurs de risque de passage la chronicit
2.4. Aspects socio-conomiques
3. Etiologies
4. Diagnostic diffrentiel
5. Lombalgie aigu ou lumbago
5.1. Dfinition de la lombalgie aigu ou lumbago
5.2. Lombalgie aigu symptomatique
5.3. La lombalgie aigu commune
6. Lombalgie chronique
6.1. Dfinition de la lombalgie chronique
6.2. Approche multifactorielle de lvaluation de la lombalgie chronique
6.3. Place de limagerie dans lvaluation de la lombalgie chronique
6.4. Evaluation socioprofessionnelle
6.5. Evaluation psychologique
6.6. Evaluation mdico-lgale
6.7. Principes de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique
Annexes
B Traitement physique
1. La lombalgie aigu
2. La lombalgie chronique

I INTRODUCTION

La lombalgie est un symptme trs frquent, en constante augmentation dans les pays
industrialiss. Lorigine anatomique et les mcanismes en cause dans la gense des
phnomnes douloureux ne sont clairement individualiss que dans moins de 20 % des cas. Le
premier temps de lvaluation dun patient lombalgique consiste liminer les rares lombalgies
symptomatiques dune affection rachidienne fracturaire, tumorale, inflammatoire ou infectieuse.
Le deuxime temps de cette valuation repose sur lidentification prcoce des facteurs de risque
de chronicit. Dans le cadre des lombalgies dites communes, la plupart des pisodes aigus
(lumbagos) voluent naturellement vers la gurison en quelques jours quelques semaines. Le
mdecin a pour missions de rassurer le patient, de soulager la douleur et de favoriser une
reprise rapide des activits quotidiennes, afin dviter le passage la chronicit. Au stade de
lombalgie chronique (plus de 3 mois dvolution), une approche multifactorielle (valuations
physique, fonctionnelle, socioprofessionnelle, psychologique et ventuellement mdico-lgale)
et une prise charge multidisciplinaire semblent ncessaires. Elles ont pour objectifs ambitieux de
contrler la douleur, damliorer les capacits fonctionnelles et de favoriser une rinsertion
sociale et professionnelle.

II - EPIDEMIOLOGIE

Les donnes pidmiologiques sont trs dpendantes du systme de sant de chaque


pays. Un bon exemple en est la pratique de la chirurgie lombaire dans la lombalgie. Il a t
montr que le nombre dinterventions chirurgicales lombaires dans un pays tait proportionnel
au pourcentage par habitant de ce pays de chirurgiens orthopdiques et de neurochirurgiens.
Aux USA, ce pourcentage est suprieur 40 % par rapport aux autres pays dvelopps. Ce
pourcentage reprsente plus de 4 5 fois celui de lAngleterre.

2.1. Frquence des lombalgies


De 70 80 % de la population franaise a eu une lombalgie un moment de sa vie.
Cette frquence est en augmentation constante depuis 40 50 ans dans tous les pays
industrialiss. La prvalence annuelle est de 30 % en moyenne (de 15 45 %). Les lombalgies
sont particulirement frquentes chez ladulte jeune avec un pic de frquence vers 40 ans. Cette
frquence diminue ensuite chez lhomme alors que, chez la femme, il existe un nouveau pic de
frquence partir de la soixantaine du fait de lostoporose post-mnopausique.
Une tude britannique de 1996, conduite chez des sujets de 25 64 ans montrait les
chiffres suivants : 59 % de prvalence vie entire, 39 % de prvalence annuelle, 19 % de
prvalence instantane et 4,7 % dincidence annuelle. Une tude canadienne, ralise chez
1300 hommes employs en secteur industriel arrive aux mmes chiffres : 60 % de prvalence
vie entire et 11 % de prvalence instantane. Les rsultats dune tude franaise concernant
une population de 725 salaris sont prsents dans le tableau I.

Tableau I : Prvalence des lombalgies au cours des 6 derniers mois


dans une population de 725 salaris franais (daprs Ozguler et coll, 2000)

Lombalgies au moins 1 jour (%)


Lombalgies au moins 30 jours (%)
Traitement de la lombalgie (%)
Consultation pour la lombalgie (%)
Arrt de travail pour la lombalgie (%)

Femmes
(n = 357)
45
19
23
25
8

Hommes
(n = 368)
41
16
20
21
10

2.2. Facteurs de risque des lombalgies


Les principaux facteurs de risque des lombalgies sont prsents dans le tableau II. La
prise en compte de certains de ces facteurs, professionnels notamment, pourrait permettre la
mise en place de mesures de prvention primaire des lombalgies .
Tableau II : Facteurs de risque des lombalgies
Facteurs de risque avrs
Tabagisme (statistique faible mais significative, mais pas de lien de causalit retrouv)
Alcoolisme
Facteurs professionnels
Biomcaniques (soulvement, manipulation, vibrations)
Psychosociaux (monotonie et absence de plaisir du travail, mauvaise communication
avec les collgues de travail, stress, bas niveau dinstruction et de qualification)
Facteurs mdico-lgaux
Facteurs psychologiques* (personnalit hystrique, symptmes psychosomatiques,
usage priodique de tranquillisants)
Facteurs extra-professionnels ( jardinage,bricolage .. ; sport en comptition ..)
Facteurs de risque non avrs
Facteurs anthropomtriques (dont lobsit ; et lamaigrissement namliore pas la
lombalgie)

Anomalies rachidiennes congnitales


(anomalies transitionnelles lombo-sacres, spina bifida occulta)
Anomalies rachidiennes acquises (dystrophie rachidienne de croissance,
spondylolisthsis lombosacr, scoliose)
Arthrose lombaire
* Ces facteurs semblent moins importants que les facteurs professionnels.

2.3. Facteurs de risque de passage la chronicit


Plus de 90 % des pisodes de lombalgies aigus voluent naturellement vers la gurison en en
moins de 3 mois. Au-del de cette priode, on parle de lombalgie chronique. Le pronostic est
plus rserv, la demande de soins est importante et coteuse, labsentisme au travail lev et
le taux dinvalidit lourd. Un certain nombre de facteurs de risque de passage la chronicit ont
t dcrits en cas de lombalgie aigu, ils sont prsents dans le tableau III.

Tableau III : Facteurs de risque de passage la chronicit

Age suprieur 45 ans


Antcdents de lombalgie ou de chirurgie lombaire
Prsentation initiale de la lombalgie :
Intensit de la douleur lombaire
Irradiation douloureuse aux membres infrieurs
Importance du handicap fonctionnel
Prise en charge initiale de la lombalgie :
Prise en charge tardive
Prescription de repos au lit strict
Arrt de travail initial prolong
Absence dinformations et de conseils
Contexte socioprofessionnel :
Bas niveaux dducation et de ressources
Statut familial dfavorable
Poste de travail avec importantes contraintes mcaniques
Insatisfaction au travail
Contexte psychologique :
Troubles de la personnalit (hypochondriaque ou hystrique)
Etat de dtresse psychologique
Anomalies de la perception du handicap
Stratgies adaptatives (coping) inappropries
Contexte mdico-lgal :
Accident du travail
Conflit mdico-lgal

2.4 Aspects socio-conomiques


Dans les pays industrialiss, du fait de la trs grande frquence dans la population
gnrale, la lombalgie est un problme majeur de sant publique. Les dpenses en cots
directs et en pertes de productivit sont normes. La comparaison avec les pays en voie de
dveloppement est intressante : la frquence de la lombalgie y est moindre dans les
populations rurales malgr les rudes contraintes physiques professionnelles, mais cette
frquence augmente dans ces pays parmi les populations urbanises. Ceci souligne
limportance des conditions de vie et de travail.
Les lombalgies reprsentent 9 % des motifs de consultation du gnraliste (2e rang) bien
que seulement 1/4 des lombalgiques consultent pour leur mal au dos (tableau I), 7 % des arrts
de travail (bien que seuls 22 % des lombalgiques sarrtent pour cela), 8 % des actes de
radiodiagnostic, 3 % des prescriptions mdicamenteuses, 30 % des prescriptions de
rducation et 13 % des invalidits (3e cause dinvalidit, 1e cause avant 45 ans).
Les cots mdicaux directs sont de 1,37 milliards deuros par an seulement pour le
secteur libral, auxquels viennent sajouter environ 534 millions deuros annuels dincapacits
temporaires ou dfinitives. On considre que les cots indirects (indemnits journalires,
pensions dinvalidit, perte de production et pertes dopportunit demploi) reprsentent 62 93
% des cots totaux des lombalgies. Dans le seul cadre des accidents du travail, 13 % des arrts
(environ 110 000) sont dus, chaque anne, des lombalgies, ce qui correspond la perte de
3,6 millions de journes de travail.
Le cot total de la lombalgie est estim 4,5 milliards deuros en Hollande, 9,1 au
Royaume-Uni, 17,4 en Allemagne. ces cots tangibles sajoutent les cots indirects
intangibles lis aux consquences psychologiques et sociales ou la rduction des capacits
physiques des personnes souffrantes.

Le poids socio-conomique de linvalidit pour lombalgies est en augmentation


exponentielle dans les pays industrialiss. titre dexemple, aux USA, entre les annes 60 et
les annes 80, linvalidit lombalgique a augment 14 fois plus vite que la population et le cot
dindemnisation a t multipli par 27 (alors que le cot de linvalidit toutes cause confondues
ntait multipli que par 3,5). Ceci semble davantage d un changement dattitude des
malades, des professionnels de sant et de la socit face la lombalgie qu une importante
augmentation de la frquence de la maladie.
Surtout, on distingue classiquement les lombalgies aigus (moins de trois mois
dvolution) qui reprsentent la majorit des cas, et les lombalgies chroniques (plus de trois
mois dvolution) qui ne reprsentent que 7 % environ des lombalgies. Cependant, lessentiel du
poids conomique des lombalgies est port par ces rares malades chroniques. Une enqute
canadienne de 1988 montrait que 6,7 % seulement des arrts de travail pour lombalgies taient
suprieurs 6 mois mais qu eux seuls ils reprsentaient plus de 75 % des cots
dindemnisation et prs de 70 % des journes de travail perdues. La compensation pcuniaire a
une influence ngative sur la longueur de lindisponibilit. Dans une tude dj ancienne, la
dure moyenne darrt de travail tait de 14,5 mois en accident de travail et de 3,6 mois en
maladie. Le type daccident, le diagnostic et les traitements spcifiques naffectaient pas le
devenir des patients alors que les troubles psychologiques jouaient un rle dterminant (Sander
et Meyers, Spine, 1986). Enfin, le cot global de la lombalgie est diffrent selon les pays. Aux
USA, il est quatre fois plu important par habitant quen France ou en Hollande. Cette diffrence
est explique en partie par lutilisation beaucoup plus importante des techniques dimagerie et
des actes chirurgicaux.
Lvolution chronique des lombalgies dpend beaucoup plus des donnes
dmographiques, psychosociales et professionnelles que des caractristiques mdicales de
laffection, ce qui fait dire un spcialiste amricain de ces questions que les lombalgies sont
plus un problme politique quun problme mdical . En pratique, il est essentiel dagir vite car
les chances de reprise dune activit professionnelle diminuent trs vite avec la dure de larrt
de travail : elles ne sont plus que de 50 % aprs 6 mois darrt, infrieures 30 % aprs un an
et pratiquement nulles au del de 2 ans.

III ETIOLOGIES
La lombalgie nest quun symptme et non une maladie ; ce titre elle peut recouvrir de
nombreuses tiologies.
La rgion lombaire est anatomiquement riche et complexe, compose des vertbres, des
disques intervertbraux, des articulations interapophysaires postrieures articulaires
postrieures (avec leur capsule articulaire, leur synoviale et leurs cartilages articulaires), de
nombreux ligaments (courts : reliant deux vertbres contigus ; et longs : passant en pont sur
plusieurs vertbres), de multiples tendons et de leurs muscles (profonds et superficiels). La
rgion est richement vascularise et surtout trs richement innerve, notamment par les
rameaux terminaux des branches postrieures sensitives de chaque racine nerveuse. Toutes
ces structures peuvent tre touches par un processus pathologique et donc tre responsables
de douleurs (tableau IV).

Tableau IV : Causes certaines ou hypothtiques des lombalgies

Structure
anatomique
Muscles
Tendons
Ligaments
Articulations
interapophyaires
postrieures
Os

Causes possibles
Myopathies, traumas musculaires
Tendinites
Entorses
Inflammatoires (spondylarthropathies)
Dgnratives (arthrose)

Fracture vertbrale (ostoporotique ou traumatique)


Tumeurs bnignes
Tumeurs malignes primitives ou mtastases
Maladie osseuse de Paget
Ostite infectieuse
Disques
Dgnrescence discale, discarthrose
intervertbraux
Hernie discale
Enthses*
Inflammatoires (spondylarthropathies)
Dgnratives (hyperostose vertbrale)
Nerfs
Priphrique : syndrome des branches postrieures
Radiculaire : sciatique, crurale, autres radiculites
Intra-canalaire : tumeurs du fourreau dural, rares pidurites
infectieuses
* Enthse : zone dinsertion des tendons, ligaments ou capsules articulaires dans los

toutes ces atteintes anatomiques, il convient dajouter que la colonne lombaire est un lieu
dinvestissement psychique important et donc une rgion de somatisation (dpression,
conversion hystrique). On suppose que les douleurs lombaires sont alors un drivatif qui aide
oublier ou supporter la dtresse psychique.
Cette multitude de causes des lombalgies, de gravit, de pronostic et de traitement trs
diffrents, ne doit pas cacher une quintuple ralit clinique :
Nos moyens dinvestigations sont limits et radiographies, tomodensitomtire, IRM, scintigraphie
osseuse, lectromyographie, ostodensitomtrie, ne pourront dtecter que certaines de ces
causes (infections et tumeurs osseuses, hernie discale, arthrose, rhumatismes inflammatoires
volus, radiculite, maladie de Paget, hyperostose
vertbrale, tumeurs nerveuses,
ostoporose, ) alors que dautres sont indtectables (tendinites, atteintes ligamentaires et
musculaires) et donc ne sont que vraisemblables mais hypothtiques : le substratum
anatomique des lombalgies reste trs souvent mystrieux.
Il faut mettre en perspective ces diffrentes tiologies en fonction de leur frquence (tableau V)
et donc bien comprendre que les causes graves que nous pouvons identifier ne reprsentent
que moins de 10 % des lombalgies. Ce sont donc les causes hypothtiques qui recouvrent la
vaste majorit des lombalgies et, en pratique, une tiologie nest retrouve que dans moins de
20 % des cas.

Tableau V : Frquence des causes graves et identifies des lombalgies rcentes

Tassements vertbraux (le plus souvent ostoporotiques)


Hernie discale conduisant la chirurgie
Cancers osseux ou mtastases rachidiennes
Spondylodiscites

4,00 %
2,00 %
0,70 %
0,01 %

La dissociation anatomoclinique : des lsions objectives peuvent nentraner aucune lombalgie


et se voir chez des individus nayant jamais eu mal au dos (hernie discale, arthrose rachidienne,
anomalies osseuses, congnitales ou acquises). linverse, toutes les explorations prcites
peuvent tre normales chez un authentique lombalgique. On peut donc avoir des anomalies
sans souffrir ou souffrir sans anomalie (dtectable). En pratique, devant une lombalgie rcente,
il faut se mfier dattribuer certaines lsions visibles la cause de la douleur (cf. tableau sur les
facteurs de risques).
Limmense majorit des lombalgies aigus gurissent spontanment et rapidement : 90 % des
gurisons se font en moins de 2 semaines mme en labsence de tout traitement. 40 50 % des
lombalgies rpertories en milieu professionnel durent moins de 24 heures. Les rcidives sont
cependant frquentes (prs 50 % de rechute dans lanne suivant le premier pisode).
Nos moyens thrapeutiques sont la hauteur de nos connaissances tiologiques : dtecter une
infection, une ostoporose, une maladie de Paget, une spondylarthrite ankylosante, une tumeur
dbouche sur des propositions thrapeutiques spcifiques. Dans tous les autres cas, nous
sommes rduits lemploi de traitements symptomatiques.
De ces constats dcoule une attitude pragmatique face la prise en charge des lombalgiques :
sur le plan diagnostique, il faut sattacher dtecter les causes prcises, bien identifies et
accessibles un traitement spcifique. On qualifie ces lombalgies de symptomatiques . Elles
sont cependant les plus rares. Toutes les autres lombalgies seront qualifies de communes
et partagent une mme volution vers la gurison rapide ; elles ne ncessitent donc pas
dexplorations pousses puisquelles vont disparatre, que ces explorations seraient ngatives
ou faussement positives et que les thrapeutiques sont purement symptomatiques.

IV DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les douleurs de la rgion lombaire peuvent tre en rapport avec des affections extrarachidiennes (tableau VI). Dans ce cas, lexamen physique du rachis lombaire est normal, mais
un examen plus complet permet le plus souvent didentifier des signes extra-rachidiens
vocateurs de ces affections.

Tableau VI : Affections extra-rachidiennes pouvant occasionner des lombalgies


Appareil
ou
rgion
Appareil digestif

Maladies
Lombalgies hautes : ulcre gastro-duodnal, pancratite
Lombalgies basses : colite, diverticulose, cancer colique

Rgion
rtropritonale
Rgion pelvienne
Appareil
ostoarticulaire
de voisinage

Colique nphrtique, fibrose et tumeurs rtropritonales


Anvrysme de laorte abdominale.
Lombalgies basses ou douleurs sacres : douleurs
menstruelles, endomtriose, tumeurs utrines, grossesse.
Sacroiliite
Fractures et tumeurs du sacrum
Coxopathies

V LOMBALGIE AIGU OU LUMBAGO


5.1. Dfinition de la lombalgie aigu ou lumbago
On parle de lombalgie aigu ou lumbago en cas de douleurs de la rgion lombosacre,
pouvant irradier dans les fesses ou la face postrieure des cuisses sans dpasser les genoux,
voluant depuis mois de trois mois.

5.2. Lombalgie aigu symptomatique


On parle de lombalgie symptomatique chaque fois quil existe une cause fracturaire,
tumorale, infectieuse ou inflammatoire aux douleurs lombaires rapportes par le patient. Un
certain nombre de signes dalerte, relevs linterrogatoire ou lexamen physique, doivent
systmatiquement voquer le caractre symptomatique dune lombalgie (tableau VII).
Tableau VII : Elments devant faire suspecter une lombalgie symptomatique
ge de dbut des symptmes avant 20 ans ou aprs 55 ans
Antcdent de maladie noplasique
Toxicomanie, immunodpression (VIH, traitement immunosupresseur)
Corticothrapie gnrale
Traumatisme violent (choc direct ou chute dune hauteur importante)
Douleur non mcanique :
Douleur du matin suprieure la douleur du soir
Raideur matinale de plus de 15 30 minutes
Rveils nocturnes non lis au changement de positions
Altration de ltat gnral (quelle que soi sa nature) :
Amaigrissement inexpliqu
Fivre
Sueurs nocturnes
Raideur lombaire persistante, dformation rachidienne importante
Signes neurologiques dpassant le mtamre atteint (en cas de sciatique)
Atteinte bilatrale, troubles sphinctriens
A tteinte pyramidale
Signes devant faire suspecter une pathologie vasculaire
Terrain poly vasculaire
Notion de pathologie anvrysmale aortique
Douleur thoracique associe la douleur lombaire.

Si lissue de lexamen clinique initial, il existe des signes dappel en faveur dune
lombalgie symptomatique, on pourra saider dexamens complmentaires. La numration
formule sanguine, la vitesse de sdimentation, la CRP constituent les examens biologiques
demander en premire intention. Les radiographies du rachis lombaire, de face et de profil,
ventuellement compltes par un clich du bassin de face (en cas de suspicion de

spondylarthropathie inflammatoire) sont les examens dimagerie demander en premire


intention. En cas de doute persistant sur le caractre symptomatique de la lombalgie (origine
infectieuse ou tumorale), lexamen dimagerie de deuxime intention doit tre une IRM du rachis
lombaire. La scanographie et la scintigraphie osseuse conservent leur place en cas de contreindication ou dinacessibilit de lIRM afin dliminer une lombalgie non commune.

5.3 La lombalgie aigu commune


5.3.1. valuation initiale
L'examen clinique initial pour objectif daffirmer lorigine rachidienne des douleurs (cf.
diagnostic diffrentiel), puis dliminer une lombalgie symptomatique dune affection fracturaire,
tumorale, infectieuse ou inflammatoire. Lidentification de lorigine anatomique et des
mcanismes en cause dans la gense des phnomnes douloureux de la lombalgie commune
na pas dintrt ce stade, puisquelle ne modifiera pas la prise en charge thrapeutique
(tableau VIII).
Tableau VIII : Quelques ides fausses en matire de lombalgie aigu
Diagnostiques

Thrapeutiques
Prise en charge
Etiologiques

Scanner et IRM permettent toujours de dtecter la cause de la


lombalgie
Faire une radiographie du rachis lombaire devant toute
lombalgie
La hernie discale impose la chirurgie
Les lombalgies obligent arrter toute activit
Le repos au lit est la base du traitement
Les lombalgies aigus ou chroniques peuvent faire lobjet dune
dclaration au titre des maladies professionnelles indemnisables
Les lombalgies sont toujours dues un traumatisme ou un
soulvement de lourdes charges

La douleur est d'installation brutale ou progressive, au pire empchant le


redressement (malade pli en deux). Elle peut tre impulsive la toux, lternuement,
la dfcation. Lintensit de la douleur nest pas proportionnelle la gravit de la lsion
causale. Elle est souvent dclenche par un effort de soulvement ou une mise en
tension de la rgion lombo-sacre, un trajet prolong en voiture, un faux mouvement du
rachis.
A l'examen physique, la raideur lombaire est manifeste, parfois accompagne
dune dviation antalgique du rachis lombaire, mais lexamen neurologique des membres
infrieurs est en rgle normal. La palpation de la rgion lombaire, malade allong en
dcubitus ventral, rveille des points douloureux variables dans leur topographie et leur
intensit. Dans ce tableau aigu rcent, ils nont gure de valeur smiologique. De mme,
une contracture musculaire paravertbrale nest que le reflet de la contracture antalgique
rflexe : elle est secondaire et disparatra en mme temps que la douleur.
Aucun examen complmentaire nest indiqu ce stade, en dehors des rares cas o il
existe des signes vocateurs de lombalgie symptomatique. Si des radiographies standard
taient ralises, elle montreraient un rachis lombaire normal ou des signes dgnratifs
banals, tels que des discopathies, avec ou sans ostophytose, ou des signes darthrose
interapophysaire postrieure, qui ne modifieraient en rien le pronostic ou la prise charge
thrapeutique de lpisode de lumbago.

5.3.2. Prise en charge thrapeutique


La plupart des pisodes de lumbagos voluent naturellement vers la gurison en
quelques jours quelques semaines. Le mdecin a pour missions de rassurer le patient, de
soulager la douleur et de favoriser le maintien des activits quotidiennes, afin dviter le
passage la chronicit. On admet actuellement quil existe une priode risque au cours de
laquelle le pronostic passe rapidement de bon mauvais. Cette priode se situe entre 6
semaines et 3 mois dvolution. On parle alors de lombalgie subaigu ou de lombalgie
persistante.
Les diffrents traitements disponibles nont globalement pas fait lobjet dvaluations de
bonne qualit et reposent en grande partie sur les pratiques professionnelles.
5.3.3. Traitements mdicamenteux

Les antalgiques de classe 1 type paractamol ont un bon rapport efficacit / tolrance.
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont une alternative possible au prix deffets
indsirables plus marqus et plus frquents. Les AINS sont tous quivalents en terme
defficacit mais certains sont grevs de plus deffets secondaires que dautres. Il nest pas
dmontr que les morphinomimtiques (classe 2 de lOMS) soient plus efficaces que le
paractamol ou les AINS, mais leurs effets secondaires sont plus frquents.

Les dcontracturants ou myorelaxants ont une efficacit suprieure un placebo ;


nutiliser que sur de brves priodes (pas plus de deux semaines) pour viter le risque de
dpendance physique (pour les benzodiazpines).

Lefficacit des corticodes, des antidpresseurs, de la colchicine nest pas dmontre.


5.3.4. Traitements non mdicamenteux

Le repos strict (avec arrt de travail ventuel) est rduire au strict minimum
contrairement aux ides reues antrieures. Il faut ainsi proscrire lalitement systmatique et
limiter sa dure au minimum ncessaire lorsque lintensit de la douleur le rend indispensable. Il
faut au contraire conseiller au patient de maintenir un certain degr dactivits quotidiennes, qui
doit tre adapt au cas par cas, lintensit des douleurs.

Le port dune ceinture de maintien lombaire est probablement utile pour prvenir une
rechute de lombalgie et rduire limpact fonctionnel des symptmes chez les patients dont
lactivit professionnelle impose le soulvement frquent de charges. Il doit tre transitoire,
mme si latrophie musculaire dont on a accus son port prolong na jamais t prouve.

Les conseils dhygine orthopdique du rachis sont raisonnables (mais jamais tests) :
viter les ports de charges lourdes, les stations assises prolonges.

Les exercices visant renforcer la sangle abdominale et les muscles rachidiens nont pas
defficacit dmontre mais peuvent prvenir la dgradation des capacits physiques au cours
du premier mois. Ils sont surtout un moyen dviter ou de diminuer le risque de rechute.

Une manipulation vertbrale peut tre indique dans les lombalgies aigus communes,
mcaniques, sans conflit disco-radiculaire, pendant le premier mois dvolution. Le risque, rare,
est de transformer un lumbago banal en sciatique ou syndrome de la queue de cheval.

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Diffrentes techniques de physiothrapie (diathermie, massages, ultra-sons), le laser
cutan, les stimulations lectriques, la neuro-stimulation transcutane, les techniques de
biofeed back, diverses injections loco dolenti nont pas prouv leur intrt ; les infiltrations
pidurales de corticodes non plus dans la lombalgie commune sans sciatique.

Les coles du dos peuvent tre un appoint utile en rduisant la dure des arrts de
travail lorsquelles sont mises en uvre sur le lieu du travail. Aucune tude na dmontr leur
efficacit dans dautres cadres.

Le port dune talonnette dans la chaussure ne peut tre ventuellement propose que si
lingalit de longueur des membres infrieurs est suprieure 2 cm (trs rare).

VI LOMBALGIE CHRONIQUE
6.1. Dfinition de la lombalgie chronique
La lombalgie chronique fait le plus souvent suite des lumbagos ou apparat de faon
progressive. On parle de lombalgies chroniques en cas de douleurs lombosacres, pouvant
irradier dans les fesses ou la face postrieure des cuisses sans dpasser les genoux,
voluant depuis plus de trois mois, sans tendance lamlioration. Ces lombalgies chroniques
ne reprsentent que 7 % des lombalgies mais elles sont responsables de plus de 75 % des
dpenses lies cette affection. Lvaluation dun patient lombalgique chronique doit se faire
selon une approche multifactorielle. La prise en charge thrapeutique doit se faire selon une
approche multidisciplinaire.

6.2. Approche multifactorielle de lvaluation de la lombalgie chronique


(tableau IX) - Evaluation physique et fonctionnelle
La douleur constitue la principale plainte des patients lombalgiques chroniques. Elle doit tre
value de faon multidimensionnelle : approche qualitative et quantitative dune part,
apprciation du retentissement fonctionnel, socioprofessionnel et psychologique dautre part.
Linterrogatoire permet de prciser les caractristiques de la douleur : sige, irradiation
ventuelle, mode dinstallation (brutal, progressif), dure dvolution, horaire (mcanique,
inflammatoire, mixte), type (excs de nociception, neuropathique, mixte), facteurs dclenchant
et calmant.

Lchelle visuelle analogique (EVA) permet de quantifier son intensit de faon simple. Il
sagit dune mthode valide, possdant de bonnes proprits mtrologiques. La formulation de
la question doit tre prcise sur la nature de la douleur value : circonstances (spontane,
repos, effort), intensit (maximale, minimale, moyenne), sige (lombaire, irradiation dans les
membres infrieurs). Les scores obtenus ont une valeur descriptive pour un individu donn et
permettent un suivi, mais ils ne permettent pas de comparaisons interindividuelles. Lchelle de
Dallas (Dallas Pain Questionnaire) permet dexplorer limpact de la douleur dans quatre
dimensions : activits quotidiennes, travail et loisirs, dpression-anxit et comportement social.
Sa version franaise, dnomme chelle de douleur du rachis auto-questionnaire de Dallas
(DRAD) a rcemment t valide chez les patients lombalgiques chroniques. Lchelle DRAD
possde de bonnes qualits mtrologiques chez le lombalgique chronique. Elle se prsente
sous la forme dun auto-questionnaire compos de seize questions dont les rponses se font
sous forme dchelles visuelles, qui peuvent tre remplies en trois cinq minutes, avec un
rsultat chiffr obtenu en moins dune minute.

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Lexamen clinique gnral, osto-articulaire et neurologique constitue une tape


incontournable dans lvaluation initiale dun patient lombalgique chronique. Il permet de
sassurer de labsence de signes gnraux (asthnie, amaigrissement, fivre) en faveur dune
lombalgie symptomatique. Il est utile pour confirmer labsence de signes dficitaires des
membres infrieurs et du pelvis (anesthsie en selle, troubles sphinctriens) ou de positivit de
la manuvre de Lasgue, qui sils taient prsents feraient sortir le patient du cadre de la
simple lombalgie chronique. Il permet enfin de rechercher une douleur provoque la pression
des pineuses ou des rgions paravertbrales et dapprcier la mobilit du rachis dans les
diffrents plans de lespace (flexion, extension, inflexions latrales). Cependant, lutilit de
lexamen clinique pour distinguer les patients lombalgiques chroniques des sujets normaux reste
dmontrer en dehors du cadre de protocoles de recherche clinique. De mme, il semble
extrmement dlicat de prciser cliniquement la structure anatomique (disque intervertbral,
articulations interapophysaires postrieures, ligaments, ou muscles) ou la lsion (pincement
discal, ostophytose, arthrose interaphophysaire postrieure, spondylolisthsis) responsable
des douleurs. Ainsi, lexamen clinique reste indispensable pour liminer une lombalgie
symptomatique ou une complication neurologique dorigine rachidienne. Par contre, en raison
des intrications existant entre les dimensions physique et psychologique, il ne contribue pas
lvaluation de la svrit, il oriente rarement la dmarche thrapeutique et il ne permet pas le
suivi des patients lombalgiques chroniques.
Plusieurs instruments ont t labors et sont utiliss pour lvaluation spcifique de lincapacit
fonctionnelle des lombalgiques : Oswestry Disability Questionnaire, Roland-Morris Disability
Questionnaire, Million Visual Analog Scale et Wadell Disability Index. Une version franaise du
Roland-Morris Disability Questionnaire existe et a t valide dans la lombalgie aigu, il sagit
de lchelle dincapacit fonctionnelle pour lvaluation des lombalgies (chelle EIFEL). Elle se
prsente sous la forme dun auto-questionnaire compos de vingt-quatre questions concernant
les rpercussions de la douleur lombaire sur les activits de la vie quotidienne : locomotion,
activits domestiques, confort corporel et rpercussions sociales ou psychologiques. Cet autoquestionnaire peut tre complt par le patient en quelques minutes, un rsultat chiffr est
obtenu immdiatement, avec un score maximal possible de vingt-quatre correspondant une
incapacit majeure et un score minimal de zro traduisant labsence dincapacit.
Tableau IX : Approche multifactorielle de lvaluation dun lombalgique chronique

Evaluation de la douleur et de son retentissement


Interrogatoire : caractristique de la douleur
Echelle visuelle analogique (EVA) : intensit de la douleur
Echelle de douleur du rachis : auto-questionnnaire de Dallas
Examen clinique gnral, osto-articulaire et neurologique
Evaluation de lincapacit fonctionnelle
Echelle dincapacit fonctionnelle pour lvaluation des lombalgies (EIFEL)
Evaluation socioprofessionnelle
Niveaux dducation et de ressource
Statut familial
Importance des contraintes mcaniques au poste de travail
Niveau de satisfaction au travail
Evaluation psychologique
Recherche dune composante anxieuse
Recherche dune composante dpressive
Evaluation ventuelle des stratgies adaptatives
Evaluation mdico-lgale
Prcision du contexte : accident de travail

12

Recherche dun conflit mdico-lgal

6.3. Place de limagerie dans lvaluation de la lombalgie chronique


Dans le cadre de la lombalgie commune, il na pas t identifi dans la littrature
dlments permettant de valider une stratgie prcise dans lenchanement des prescriptions
dimagerie. Les structures anatomiques et les lsions dgnratives potentiellement impliques
dans la gense des douleurs tant nombreuses, leur responsabilit respective est difficile
tablir. De plus, ces lsions dgnratives sont frquemment retrouves chez des sujets
asymptomatiques. Cette absence de corrlation anatomo-clinique et labsence dexamen de
rfrence reprsentent autant dobstacles lvaluation diagnostique et pronostique des
examens dimagerie dans la lombalgie chronique.
Une rcente revue de la littrature avait pour objectif de rechercher une relation de
causalit entre les donnes issues des radiographies standard et la lombalgie commune. Les
signes de dgnrescence discale (pincement discal, ostophytose et ostosclrose) semblent
associs la lombalgie avec des odds ratios compris entre 1,2 et 3,3. Dautres lsions, telles
que spondylolyse, spondylolisthsis, spina bifida, anomalies transitionnelles et squelles de
maladie de Scheuermann ne semblent pas associes la lombalgie. En raison de la grande
variabilit de la qualit mthodologique des tudes prise en compte dans cette revue de la
littrature, les auteurs ne concluent pas quant la prsence ou labsence de relation de
causalit entre les donnes issues des radiographies standard et la lombalgie chronique.
Sur les radiographies dynamiques, il est difficile dtablir une relation entre lamplitude du
mouvement suppos anormal entre deux vertbres et la symptomatologie clinique. De ce fait, il
nexiste pas de preuve suffisante de lintrt des radiographies dynamiques, quelle que soit la
mthode de mesure, dans lvaluation de la lombalgie chronique.
Pour ce qui concerne lIRM, la constatation de signes de dgnrescence discale est
frquente (6 85%) chez des sujets asymptomatiques. Un certain nombre dtudes castmoins, de qualit mthodologique variable, ont conclu une association entre signes de
dgnrescence discale et lombalgie commune. Il faut cependant souligner que 18 44% des
tmoins (sujets asymptomatiques) inclus dans ces tudes prsentent au moins un disque
intervertbral considr comme dgnratif par les radiologues contre 27 60% des cas
(patients lombalgiques). Ainsi, bien que lIRM soit un examen sensible pour mettre en vidence
des signes de dgnrescence, de protrusion ou de hernie discale, il est difficile voir impossible
dtablir une relation de causalit entre les donnes issues de lIRM et les symptmes dcrits
par les patients lombalgiques.
Enfin, la scanographie, la mylographie ou la scintigraphie nont pas dutilit dmontre
dans lvaluation de la lombalgie commune.
En conclusion, les examens dimagerie sont indiqus en cs de suspicion de lombalgie
symptomatique. Dans ce cas, on ralise des radiographies standard, puis une IRM, voire une
scanographie ou une scintigraphie en cas de contre-indication la ralisation de lIRM. Pour ce
qui concerne la lombalgie commune voluant sur un mode chronique, lANAES reconnat licite
la ralisation dune IRM aprs radiographie standard quand il existe un retentissement grave
dans la vie professionnelle et/ou quun traitement invasif est envisag. Cependant, quelle que
soit la gravit du retentissement dans la vie professionnelle, lIRM napportant pas dlment
diagnostique ou pronostique valid dans la lombalgie commune, elle ne semble pas avoir sa
place dans le cadre de lvaluation multidisciplinaire de la lombalgie chronique.

6.4. Evaluation socioprofessionnelle


13

Un certain nombre de facteurs socioprofessionnels interviennent en tant que facteurs de


risque de chronicit. Ils doivent systmatiquement tre recherchs et analyss avec le patient
au cours de lentretien. Le statut familial et les niveaux dducation et de ressource doivent tre
pris en compte. Pour ce qui concerne le statut professionnel, on ne doit pas se contenter de
noter la profession du patient, mais on doit essayer dvaluer sa qualification professionnelle,
son anciennet au poste de travail, les contraintes mcaniques inhrentes ce poste, la
formation ventuelle aux gestes et postures, les amnagements ventuels du poste de travail, la
capacit de lentreprise en terme de formation professionnelle. Il faut enfin rester suffisamment
lcoute du patient pour essayer dvaluer son niveau de satisfaction au travail, soit directement
en linterrogeant ce sujet, soit indirectement en lui demandant de dcrire son environnement
professionnel et hirarchique.

6.5. Evaluation psychologique


Toute douleur ressentie par un sujet saccompagne immanquablement de modifications
relationnelles avec son environnement, mais aussi de changements de la perception que ce
sujet a de lui-mme. Au cours de lentretien, il est recommand de rechercher une composante
anxieuse et/ou dpressive (tristesse de lhumeur, inhibition psychomotrice et modification de
lhumeur ou des conduites alimentaires) ventuellement associe la symptomatologie
douloureuse. Dans le cadre de la recherche clinique, on peut utiliser des tests psychomtriques
analysant plus particulirement certains traits de personnalit, notamment anxieux et dpressifs,
tels que la version franaise de linventaire de Beck (Beck Anxiety Inventory) ou lchelle de
Hamilton (Hamilton depression rating scale). Dautres tests psychomtriques permettent
dvaluer les stratgies adaptatives. Enfin, certains thrapeutes proposent une approche
psychosomatique qui trouve son fondement dans la thorie psychanalytique.

6.6. Evaluation mdico-lgale


Enfin, au cours de lvaluation dun lombalgique chronique, lentretien doit
systmatiquement rechercher un ventuel conflit mdico-lgal. Si un tel conflit existe, il faut
prciser la situation du patient vis--vis des diffrents rgimes susceptibles daccorder une
ventuelle compensation financire : rgime assurance maladie, rgime accident du travail,
rgime du droit Commune et COTOREP.

6.7. Principes de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie


chronique (tableau X)

Tableau X : Principes de la prise en charge multidisciplinaire dune lombalgie chronique


Indications de la prise en charge multidisciplinaire
Lombalgie persistante et lombalgie chronique
Composition de lquipe multidisciplinaire
Mdecin comptent dans la prise en charge des affections du rachis
Psychiatre et/ou psychologue
Kinsithrapeute

14

Mdecin du travail et/ou assistante sociale


Objectifs de la prise en charge multidisciplinaire
Contrle et gestion de la douleur
Amlioration des capacits fonctionnelles
Corrections dventuels troubles psychologiques
Rinsertion sociale et professionnelle
Modalits thrapeutiques de la prise en charge multidisciplinaire
Prise en charge de la composante douloureuse : traitements mdicamenteux par
voie orale et par voie locale ; traitements non mdicamenteux
Prise en charge de la composante fonctionnelle : programmes de
reconditionnement leffort
Prise en charge de la composante psychologique : antidpresseurs tricycliques
ou srotoninergiques anxiolytiques, relaxation, thrapie comportementale,
psychothrapie
Prise en charge de la composante socioprofessionnelle : mi-temps thrapeutique,
changement dunit de travail, formation professionnelle, reclassement
professionnel
Modalits de suivi de la prise en charge multidisciplinaire
Rvaluation rgulire et prolonge selon une approche multidirectionnelle
Quantification objective des rsultats de lintervention multidisciplinaire

6.7.1. Notion de multidisciplinarit


On parle de multidisciplinarit lorsque plusieurs professionnels de sant, dorigines et/ou de
comptences diffrentes, soccupent dun mme problme mdical. Lquipe assurant la prise
en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique devrait idalement comporter : un
mdecin ayant une comptence reconnue dans la prise ne charge des affections du rachis
(rhumatologue ou mdecin physique), un psychiatre et/ou un psychologue, un kinsithrapeute,
un mdecin du travail et/ou une assistante sociale et un secrtariat form laccueil des
douloureux chroniques.

6.7.2. Objectifs gnraux


Les objectifs de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chronique doivent tre fixs
avec le patient lissue de lvaluation initiale. Ils visent permettrent au patient de contrler et
de grer sa douleur, damliorer ses capacits fonctionnelles, de corriger dventuels troubles
psychologiques et enfin favoriser sa rinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement
possible.

6.7.3. Prise en charge de la composante douloureuse


Antalgiques type paractamol jusqu une dose totale de 4 g/jour. En cas de pousse
douloureuse : AINS, soins de physiothrapie. Infiltrations des articulaires postrieures en cas
darthrose et de syndrome de ces articulaires. Son efficacit reste discute. Une amlioration
transitoire peut conduire une rhizolyse lombaire ou thermocoagulation per-cutane des
branches sensitives postrieures, dont lefficacit varie aussi de 20 70 % selon les quipes.

15

Pour ce qui concerne les traitements non mdicamenteux vise antalgique, le repos au lit
nest pas recommand et lintrt dune contention lombaire reste dmontrer. Les massages et
la balnothrapie peuvent tre proposs pour leur effet antalgique court terme, avec lobjectif
de pouvoir dbuter plus tt la rducation. Lexercice est efficace court terme dans le
traitement vise antalgique. Les manipulations vertbrales peuvent tre proposes pour leur
effet antalgique court terme. Elles constituent un acte mdical qui doit tre prcd dun bilan
clinique et paraclinique.
Enfin, il faut souligner ici que la place de la chirurgie dans le traitement de la lombalgie
chronique reste dfinir. Au vu des recommandations de lANAES, il nexiste pas ce jour
dintrt clairement dmontr de larthrodse dans la lombalgie chronique isole et en ltat
actuel des connaissances les prothses discales ne doivent pas tre proposes.

6.7.4. Prise en charge de la composante fonctionnelle


Elle fait appel aux mthodes et techniques kinsithrapiques. Leurs objectifs sont la recherche
dune action antalgique court terme, le dveloppement des capacits dautosdation, le
renforcement de la musculature abdomino-lombaire, la rducation de la mobilit lombaire et
pelvi-fmorale, lamlioration de la proprioceptivit lombo-pelvienne et lamlioration de la
condition physique gnrale. Les programmes dexercices physiques vise fonctionnelle
donnent des rsultats positifs court terme chez des patients motivs et observants. Il est
impossible de conclure sur lventuelle supriorit dun type dexercice par rapport lautre
(flexion ou extension). La preuve de lefficacit des coles du dos ne comportant quun
programme dducation nest pas faite dans la lombalgie chronique. Par contre, les programmes
de reconditionnement leffort comportant des sances dducation et de conseils et surtout
des programmes de renforcement et dtirement musculaires, donnent des rsultats positifs
long terme sur le plan fonctionnel et semblent favoriser la reprise des activits
socioprofessionnelles

6.7.5. Prise en charge de la composante psychologique


Elle peut faire appel aux traitements mdicamenteux tels que les anxiolytiques ou les
antidpresseurs tricycliques ou srotoninergiques en cas de contexte dpressif. Il faut signaler
que les antidpresseurs tricycliques exercent par ailleurs un effet antalgique modeste chez le
lombalgique. Des approches non mdicamenteuses peuvent tre proposes par le
psychothrapeute aprs un ou plusieurs entretiens : simple relaxation, thrapie
comportementale, approche psychiatrique ou approche psychothrapique dinspiration
psychanalytique

16

6.7.8. Prise en charge de la composante socioprofessionnelle ( Figure 1)


La prise en charge dun patient lombalgique ncessite une collaboration multidisciplinaire pour
rpondre aux besoins de prvention, de traitement, et des dmarches socio-professionnelles .
Le mdecin de Travail se prononcera sur ladquation entre ltat de sant du patient et son
poste de travail par un avis daptitude individuel et un accs au milieu de travail.
Quand solliciter le Mdecin du travail par lintermdiaire du salari :
Visite de pr-reprise : linitiative du patient , du mdecin traitant, du mdecin conseil ;
lorsque le handicap laisse prsager une impossibilit de rinsertion au poste antrieur ,
contacter le mdecin du travail avant la fin des droits , permettra danticiper sur les stratgies
daction mener pour effectuer son un amnagement de poste ou un reclassement .
Aprs 8 jours darrt en accident du Travail (obligatoire)
Aprs 21 jours darrt maladie (obligatoire)
Pour absences rptes
La reprise dune activit professionnelle doit tre la plus prcoce possible afin dviter
d enkyster le patient dans sa maladie.
Il en rsultera un prise en charge plus globale mettant en jeu des diffrents acteurs (assistantes
sociales, ergonomes, ingnieurs, employeurs).

17

Arrt de maladie
ou AT

Fin des indemnits


journalires

Priode de Traitement

Visite de
prreprise

Obligatoire si :
AT>8jours
arrt maladies<21jour

Reprise au poste
antrieur

Visite de reprise du
mdecin du Travail

Inapte au poste

Apte
Restrictions

Non
Poste amnag
Mi-temps
thrapeutique
Temps partiel

Maintien dans lentreprise

mutation

Reclassement

Formation professionnelle
Formation spcifique
Travailleurs Handicaps
(COTOREP)

licenciement

Apte au travail

ANPE

COTOREP
Reclassement
ANPE

COTOREP

18

EN PRATIQUE
Les lombalgies reprsentent un vritable problme de Sant Publique. Elles
imposent une stratgie dvaluation et une prise en charge thrapeutique
standardise (figure 2).
Devant un lumbago (< 3 mois)
Affirmer lorigine rachidienne des phnomnes douloureux
Eliminer une lombalgie symptomatique :
Par linterrogatoire (altration de ltat gnral ? anamnse ?)
Par lexamen physique (signes neurologiques, signes extra-rachidiens ?)
Par le suivi (reconsidrer le problme si absence damlioration au bout
dune deux semaines et faire les radiographies standard et le bilan
biologique)
Rechercher des facteurs de risque de passage la chronicit
Traiter la douleur de faon symptomatique
Eviter le repos strict et les arrts de travail prolongs
Favoriser un maintien des activits
Rassurer le malade (Tableau XI)
Rvaluer la situation au cours du premier mois dvolution pour tout mettre en
uvre en cas de lombalgie persistante (6 semaines 3 mois dvolution
Devant des lumbagos rcidivants, en dehors des crises, gymnastique, conseils
dhygine orthopdique du rachis, cole du dos.
Devant une lombalgie chronique (< 3 mois)
Raliser une valuation selon une approche multifactorielle
Envisager une prise en charge multidisciplinaire
o De la douleur
o Du dconditionnement leffort
o Du retentissement psychologique
o Du retentissement socioprofessionnel

Pour en savoir plus


Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Limagerie dans la
lombalgie commune de ladulte. Paris : ANAES ;1998. www.anaes.fr
Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Diagnostic, prise en
charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. Paris : ANAES ;2000.
www.anaes.fr

19

Lombalgie

liminer une origine viscrale projete

lombalgie mcanique

lombalgie inflammatoire
(VS, Rx standard)

aigu
(< 3 mois)

liminer une
spondylodiscite
(si vocateur : IRM,
biopsie vertbrale)

> 50 ans :
mtastase,
mylome

cf. chapitre

jeune :
spondylarthropathie

cf. chapitre

causes rares :
O. ostode
neurinome
mningite
angiome

Scanner
IRM
scintigraphie
PL

jeune :
lumbago

pas dexamen

> 60 ans
tassement
fissure sacre

Rx standard
scintigraphie
VS, lectrophorse
calcmie
phosphormie

chronique
(> 3 mois)

pathologie :
discale
art. post.
autre

Rx standard

Figure 1 : Arbre diagnostique des lombalgies


(daprs Dubourg et Wrona, 1995)

20

Tableau XI : Elments retenir et indiquer au malade, devant une lombalgie


aigu

Les symptmes les plus intenses samliorent toujours considrablement en quelques jours.
Les symptmes les plus lgers peuvent persister, ventuellement plusieurs mois.
Le maintien dune activit adapte la douleur doit tre conseill.
La plupart des patients ont des rcidives de leurs douleurs de temps en temps. Elles sont
habituelles et ne signifient pas une aggravation des lsions rachidiennes existantes ou
lapparition dune nouvelle pathologie.
10 % des patients ont des symptmes persistants un an aprs une lombalgie aigu. La
plupart dentre eux peuvent nanmoins reprendre leurs activits antrieures ; grce cela, ils se
sentent en meilleure sant, ont un meilleur moral et consomment moins de mdicament contre
la douleur.
Plus linterruption de travail du fait de la lombalgie aigu est prolonge, plus les chances de
reprise du travail sont faibles.
Les douleurs lombaires naugmentent pas en gnral avec lge.

Annexe I : Rfrences mdicales opposables (JO du 12 juillet 1998)

Imagerie dans larthrose


rachidienne
Il ny a pas lieu de demander
ou de pratiquer un scanner
et/ou une IRM, pour le
diagnostic ou la surveillance
dune arthrose rachidienne, en
dehors des cas o les
donnes cliniques et/ou paracliniques et les radios standard
font craindre une complication
ou une pathologie rachidienne
dune autre nature.

Algies rachidiennes
communes
Il ny a pas lieu de demander
ou de pratiquer un scanner
et/ou une IRM, devant une
lombalgie aigu ou un
lumbago deffort, en dehors
des cas o les donnes
cliniques et/ou font craindre
une lombalgie symptomatique
(infectieuse, inflammatoire,
tumorale ou extrarachidienne).

Masso-kinsithrapie dans les


lombalgies communes
Il ny a pas lieu, dans la
lombalgie aigu, de prescrire
des sances de rducation
fonctionnelle.
Il ny a pas lieu de prescrire en
premire intention, plus de
quinze sances de massokinsithrapie dans la
lombalgie chronique.

Annexe II : Les recommandations et Rfrences Mdicales de lANAES

21

Masso-kinsithrapie dans les lombalgies communes

Les mthodes de masso-kinsithrapie dites effet antalgique direct sont le plus souvent
perues comme sdatives par le patient, notamment le massage et le rchauffement local. Il
nexiste cependant aucune preuve de leur efficacit durable dans le traitement de la lombalgie
chronique. (Ces mthodes) ne sont quadjuvantes et ne doivent donc pas rsumer la sance de
masso-kinsithrapie.
Les soins de masso-kinsithrapie ne peuvent qutre prescrits aprs une valuation mdicale
orientant vers des objectifs thrapeutiques prcis et qui seront pris en compte dans
lapprciation des rsultats.
Mais au-del, lobjectif est beaucoup plus global. Il cherche amliorer la gestion de la douleur
et diminuer le retentissement fonctionnel, consquence directe de la lombalgie, sa
rpercussion dans les actes de la vie courante quil sagisse des activits quotidiennes
ordinaires, professionnelles, de loisirs, voire sportives.
Le choix de la mthode de rducation dpend des donnes de lvaluation mdicale et du bilan
paramdical. Une notion importante est la position lombopelvienne qui habituellement aggrave
ou soulage la lombalgie ().
Il nexiste pas suffisamment de preuves pour recommander un traitement de massokinsithrapie dans la lombalgie aigu. Il ne faut pas recommander un programme dcole du
dos dans la lombalgie aigu.
Il existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de masso-kinsithrapie dans la
lombalgie chronique. Quinze sances sont suffisantes pour juger du rsultat de la massokinsithrapie.
Le programme initial doit tre poursuivi par une auto-rducation. La prescription de courtes
sries de sances dans les mois ou les annes qui suivent peut tre justifie.
Il nexiste pas suffisamment de preuves pour gnraliser le principe des coles du dos dans le
traitement de la lombalgie chronique en attendant de nouvelles valuations.

Annexe III : diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombaire
chronique (ANAES, dcembre 2000). www.anaes.fr

22

Tableau rcapitulatif des traitements et de leur efficacit dans la lombalgie chronique selon leur
grade de recommandation

Modalit
Critre de
Grade de la
thrapeutique
jugement
recommandation
Exercices physiques Douleur
Grade B
Programmes
Douleur,
Grade B
multi disciplinaires
fonction et
rinsertion
professionnelle

Recommandation
Recommands
Recommands

Thrapies
comportementales
Paractamol
cole du dos

Douleur

Grade C

Recommandes

Douleur
Douleur

Peut tre propos


Peut tre propose en
association avec des exercices
physiques

Manipulations
vertbrales
Thermalisme

Douleur

Non valu
Pas d'efficacit
isolment
Grade B si
associe des
exercices
physiques
Grade B

Douleur et
fonction

Grade B

Peut tre propose vise


antalgique et pour restaurer la
fonction

Antalgiques opiodes
(niveau II)
Myorelaxants
(ttrazpam)
Balnothrapie

Douleur

Grade B

Douleur

Grade B

Douleur

Grade C

TENS

Douleur

Grade C

lectro-acupuncture

Douleur

Grade C

AINS (doses
antiinflammatoires)

Douleur

Grade C

Peuvent tre proposs vise


antalgique
Peuvent tre prescrits vise
antalgique (courte dure)
Peut tre propose vise
antalgique
Peuvent tre proposs vise
antalgique. Place dterminer
dans la prise en charge des
lombalgiques
Peut tre propose vise
antalgique. Place dterminer
dans la prise en charge des
lombalgiques
Peuvent tre prescrits vise
antalgique (courte dure)

Massages

Douleur

Efficacit non
dmontre

Peuvent tre proposs en dbut


de sance

Acide actylsalicylique Douleur

Non valu

Peut tre propos vise


antalgique (courte dure)

AINS (doses
antalgiques)

Non valus

Peuvent tre prescrits


(information du patient sur les
risques digestifs)

Douleur

Peuvent tre proposes

23

Acupuncture

Douleur

Efficacit non
dmontre
Grade C

Peut tre propose

Antidpresseurs
tricycliques

Douleur

Infiltrations pidurales
de corticodes

Douleur

Thermocoagulation de
la branche mdiale du
rameau dorsal
postrieur du nerf
spinal
Infiltrations intraarticulaires
postrieures de
corticodes
Antalgiques opiodes
(niveau III)
Stimulation des zones
gchettes

Douleur

Douleur

Grade C
(population
slectionne)

Ne doit pas tre un traitement de


premire intention

Douleur

Grade C

Douleur

Grade C

Contention lombaire

Douleur

Non value

Arthrodse lombaire
Repos au lit

Douleur
Douleur

Non value
Non valu

Peuvent tre envisags au cas


par cas
Peut tre propose vise
antalgique. Place
dterminer dans la prise en
charge des lombalgiques
Peut tre propose.Ne doit pas
tre un traitement de premire
intention
Indications exceptionnelles
Non recommand

Phytothrapie

Douleur

Efficacit non
dmontre
Non valus
Efficacit non
dmontre

Non recommande

Efficacit non
dmontre
Non values

Non recommandes

(population
slectionne)

Corticodes
Douleur
Ionisations, ondes
Douleur
lectromagntiques et
laser
Tractions vertbrales Douleur
Prothses discales

Douleur

valuer le bnfice/risque avant


prescription en dehors d'un
contexte de dpression
Grade B (mlange Ne doit pas tre un traitement de
lombalgies/lombos premire intention
ciatiques)
Grade B
Ne doit pas tre un traitement de
premire intention

Non recommands
Non recommands

Pas d'indication

*En l'absence de grade spcifi, il s'agit d'un simple accord professionnel

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