Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

Tema 13: Infecciones en el paciente inmunodeprimido

1.- Concepto
La inmunodeficiencia es un estado patolgico en el que el sistema inmune no cumple con el papel de
proteccin que le corresponde, dejando al organismo vulnerable a la infeccin y neoplasia.
En consecuencia, estos pacientes presentarn infecciones repetidas, ms graves o inusuales
(oportunistas): Las infecciones oportunisas son las que slo afectan a inmunocomprometidos, y estn
producidas por microorganismos poco patgenos (ej: CMV).

1.1.- Evolucin histrica de la patologa infecciosa

La patologa infecciosa ha evolucionado favorablemente a lo largo del ltimo siglo, siguiendo una
lnea generalmente descendiente (excepto a un aumento de TBC por VIH en los 90) [hay grficas,
pero slo ocupan espacio].
Sin embargo, el nmero de pacientes inmunodeprimidos (con la subsiguiente morbilidad y
mortalidad) se ha disparado gracias a los tratamientos oncolgicos, trasplantes de rganos, medicina
invasida, SIDA, terapias monoclonales, etc.

2.- Patogenia
El organismo cuenta con varios sistemas de defensa contra la infeccin: Barreras cutneo-mucosas,
inmunidad innata e inmunidad adaptativa.
INNATA
Molculas Limitadas.
Comunes a varios patgenos.
Receptor Constantes.
Definido por el genoma (TLR)

Clulas Granulocitos, monocitos,

macrfagos, clulas NK
Elementos solubles Lisozimas, complemento,
citoquinas, interferones
Tipos de respuesta Invariable
Tiempo de respuesta Minutos-horas
Desencadenante proceso Molculas del patgeno

ADAPTATIVA
Ilimitada.
Especficas de cada patgeno
Por precombinacin.
Receptor linfocito T (TCR)
Receptor linfocito B (BCR)
Inmunoglobulinas
Linfocitos T (CD4 y CD8)
Linfocitos B, clulas plasmticas
Anticuerpos (sintetizados por linf
B), perforinas
Mejora con el aprendizaje.
Memoria
Das-semanas
Seales de alarma de la inmunidad
innata.

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias

3.1.- Clasificacin segn elemento afectado
No hay una relacin invariable, pero en general, cada defecto de la inmunidad se relaciona con unas
infecciones concretas.
DEFECTO

PATGENO

GRANULOCITOPENIA

Staph. Aureus, CNSS,V. strep, Enterococci, E.coli, Pseudomonas

aeruginosa, K. pneumoniae, otros bacilos gran negativos. Aspergillus
spp.
CNSS, Staph. Aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gran
negativos. Candida spp, C strep, enterococci
Microorganismos intracelulares y latentes: HSV, VZ, EBV, CMV, RSV,
TBC, Aspergillus y otros hongos. Toxoplasma gondii.
Microorganismos
encapsulados:
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae, Haeomophilus influenzae, Neisseria
meningitidis.
Neiserie meningitides, Neiseria gonorrea.

LESION PIEL/MUCOSA
INMUNIDAD CELULAR
INMUNIDAD HUMORAL
DISFUNCIN ESPLNICA
COMPLEMENTO

3.1.1.- Alteracin de la inmunidad innata

Se trata de una disminucin del nmero y/o funcin de los neutrfilos. Encontramos una
vulnerabilidad a sufrir sepsis por microorganismos que en situaciones normales colonizan el
organismo:
Escherichia coli y enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus, SNC
Estreptococos grupo viridans y Enterococcus spp
Hongos

3.1.2.- Alteracin de la inmunidad humoral

Encontramos una alteracin en la sntesis y/o funcin de inmunoglobulinas que aumenta la
susceptibilidad a sufrir infecciones por bacterias encapsuladas:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Otros: Neiseria

3.1.3.- Alteracin de la inmunidad celular

Encontramos un aumento en la susceptibilidad hacia microorgaismos patgenos intracelulares
(latentes):
Bacterias
L. Monocytogenes
Nocardia spp
2

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

TBC y otras mycobacterias

Hongos
P. jiroveci
Aspergillus spp
Cryptococcus spp
Virus
Herpesvirus: CMV, VHS, VVZ, VEB, VHH-6
Virus respiratorios
Parsitos: T. gondii

3.2.- Clasificacin etiolgica de las inmunodeficiencias

Podemos diferenciar las inmunodeficiencias en primarias y secundarias:
I.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS: De origen gentico. Son un problema peditrico que no

vamos a ver en este tema.

II.

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
i.
Secundarias a procesos patolgicos
Malnutricin
VIH-SIDA
Prdida de protena (especialmente si IgG baja pero IgA e IgM normales):
Sndrome nefrtico, quemaduras severas, prdida de protena por
enteropata.
Enfermedades metablicas: Diabetes, enfermedad heptica, uremia.
ii.
Secundaria a frmacos (iatrogenia)
Drogas inmunosupresoras
Agentes inmunomoduladores: Rituximab (afecta a linfocitos B), infliximab,
etanercept, adalimumab, anakinra (afectan inmunidad celular)
Hipogammaglobulinemia inducida por drogas como algunos antiepilpticos
(difenilhidantoina, carbamacepina, valproato).

3.3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias por gravedad

SIDA: Es el mximo nivel de

inmunosupresin. Se valora por
niveles de CD4. Actualmente es raro
verlo en nuestro medio gracias a la
medicacin.
Cncer: Se valora por neutrfilos
Trasplantados: No tenemos un
marcador claro de inmunosupresin
Alteraciones
metablicas
y
nutricionales.
En este tema veremos el trasplante y
cncer
3

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

4.- Infeccin en el paciente que ha recibido un trasplante

El nmero de pacientes trasplantados aumenta todos los aos. En 2013 se llevaron a cabo ms de
3500 trasplantes en Espaa (2500 de rin).
Todas las bases de datos coinciden en que la infeccin es la causa de muerte ms importante en
estos pacientes (infeccin > fallo agudo del injerto > muerte sbita > tumores). Por lo tanto, es de
vital importancia obtener en estos pacientes un punto equilibrado de inmunosupresin que
prevenga el rechazo y la infeccin. Para ello ser necesario llevar a cabo una inmunosupresin
selectiva (personalizada) a cada paciente teniendo en cuenta el rgano trasplantado, los mecanismos
de accin de los frmacos, las caractersticas clnicas del paciente, etc.

4.1.- Estado neto de inmunosupresin en pacientes trasplantados

Son varias los factores que condicionan el estado de inmunodepresin en los pacientes trasplantados
(siendo el ms importante el tratamiento inmunosupresor).
Tratamiento inmunosupresor: Dosis, duracin, secuencia temporal (rea bajo la curva)
Inmunodeficiencias subyacentes: Diabetes, malnutricin, uremia
Integridad de las barreras mucocutneas: Intubacin, drenajes, catteres, vas centrales
Tejidos desvitalizados, colecciones
Neutropenia, linfopenia
Coinfecciones virales: CMV, VEB

4.1.1.- Tratamiento inmunosupresor en trasplantados

Clsicamente se ha seguido el Trpode Inmunosupresor:
Corticoesteroides
Inhibidores de la Calcineurina: CsA, Tracolimus
Inhibidores de la sntesis de purinas: Azatioprina, MFM

Inhibicin
del
estmulo
proliferativo linfocitario a
varios niveles

4.2.- Infecciones oportunistas en pacientes trasplantados

La inmunidad celular es la ms afectada en estos pacientes, por lo que predominarn las infecciones
propias de la inmunosupresin celular:
Virus: CMV, VEB, VVZ, VH6, VH7, VH8, VHC, VHB
Bacterias: Listeria, Nocardia, TBC, Legionella
Hongos: Aspergillus, Cryptoccocus neoformans, Candida, Pneumocystis (ha pasado de
categora de parsito a hongo).
Parsitos: Toxoplasma gondii, Leishmania donovani, Strongyloides stercoralis
Estas infecciones pueden tener su origen en:
Donante*: Infeccin latente o activa (previamente al explante suelen estar en UCI,
intubados lo cual puede suponer una infeccin).
Proceso quirrgico: Ciruga de explante, preservacin, ciruga de implante
Receptor*: Infeccin latente o activa
*Tanto en donante como el receptor suelen ser individuos que estn en contacto con el medio
sanitario durante largos peridos posibilidad de infeccin nosocomial.
4

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

4.3.- Secuencia temporal de inmunosupresin en trasplantados

En
la
imagen
vemos
una
representacin de la intensidad de la
inmunodepresin

En un primer momento es cuando ms inmunosupresin se da, pero no es hasta el mes siguiente que
no vemos afectacin clnica, ya que ste es el tiempo que tardan los inmunosupresores en hacer
efecto. Si no hay problemas se va bajando la inmunosupresin gradualmente, intentando asemejarse
lo mximo posible a la poblacin normal (pero siempre hay un grado de inmunosupresin).

4.4.- Cronologa infeccin postrasplante

En esta grfica vemos la infeccin ms caracterstica de cada momento.

5

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

4.4.1.- Infecciones en primer mes

Este es el momento en el que se dan dosis de inmunosupresin ms altas, pero an no han hecho
efecto, por lo que las infecciones de estos pacientes sern las mismas que las de cualquier otro
paciente intervenido quirrgicamente:
Infeccin post-quirrgica: Herida quirrgica, neumona, infeccin urinaria, infeccin de vas
centrales
Infecciones no detectadas presentes en el momento del trasplante
Herpes: Se ve alguna reactivacin del herpes con poca importancia.

4.4.2.- Infecciones del 2-6 mes tras el trasplante

Es el momento en el que pueden aparecer infecciones graves:
Infecciones virales: HSV, CMV, Herpes Zoster, Hepatitis. El CMV es el microorganismo que
ms vigilancia recibe en estos pacientes.
Infecciones oportunistas: Listeria, Aspergillus, Toxoplasma, Pneumocystis
Infeccin urinaria: importante en el trasplante renal
Tuberculosis: Importante en nuestro medio

4.4.3.- Infecciones tardas: > 6 meses

Si todo ha ido bien y se han podido bajar las dosis de inmunosupresin, la infeccin cada vez se
parece ms a la de un paciente inmunocmpetente. Las infecciones oportunistas se dan en aquellos
pacientes con mucho rechazo en las que ha habido que mantener altas dosis de inmunosupresin.
Infecciones bacterianas y virales habituales en la comunidad
Enfermedad invasiva por CMV
Hepatitis vital crnica

4.5.- Infeccin postransplante

Esta tabla indica que en estos pacientes hay que ampliar el espectro de microorganismos
etiolgicamente sospechosos.
6

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

Por ejemplo, ante una neumona, aunque sospechemos una NAC habr que ampliar el espectro y
sospechar una posible LEgionella, TBC, CMV No se puede dar un tratamiento emprico que cubra a
todos estos patgenos, por lo que hay que hace un diagnstico etiolgico.
A la hora de valorar procesos infecciosos en estos pacientes habr que tener en cuenta unos
principios bsicos:
La primera causa de fiebre es la infeccin
Estos pacientes tienen una respuesta inflamatoria atenuada
o Puede abolir sntomas/signos tpicos
o Sensibilidad disminuida de serologa, tests cutneos y radiologa
Agresividad diagnstico-teraputica: Es importante identificar el agente causal, por lo que se
usarn tcnicas diagnsticas agresivas (broncoscopias, punciones).
No hay posibilidad de tratamiento emprico: Se llevar a cabo un tratamiento emprico slo
mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnsticas. El tratamiento emprico en
estos pacientes en principio es el mismo que en la PG, a no ser que sospechemos algn
agente en concreto, en cuyo caso habr que cubrir lo bsico + la sospecha.
Existe la posibilidad de mltiples infecciones simultneas
Estas infecciones una vez instauradas son graves, por lo que es importante trabajar en la
prevencin
Mayor toxicidad de los tratamientos ya que los inmunosupresores usan la va del citocromo
P450, al igual que muchos antibiticos (interacciones).
Situacin cronolgica

4.6.- Prevencin de la infeccin

La prevencin se basar en el uso de:

VACUNACIN previa al trasplante: Las vacunas vivas y atenuadas estarn contraindicadas,

pero el resto se pueden dar sin problemas (aunque posiblemente la respuesta sea
subptima).

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
o Quirrgia/Peritrasplante
Tuberculosis: Isoniacina 6-12 meses (+ piridoxina) en pacientes con
Mantoux+

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

Pneumocystis jirovecii: Cotricomazol (tambin efecto anti toxoplasma,

nocardia, listeria) durante el periodo 1-6 mes.
Hongos: Fluconazol, Equinocandina como profilaxis en subgrupos de riesgo
(fracaso renal).
o Postrasplante: Bacterias, virus, hongos, protozoos.

TRATAMIENTO ANTICIPADO: Es una modalidad de tratamiento en estos pacientes que se

basa en administrar tratamiento a aquellos pacientes en los que detectamos la infeccin
previamente a que desarrolle sntomas. Ej: Se hace semanalmente una carga viral de CMV, y
cuando se detecta viremia positiva se da tratamiento (Acyclovir) antes de que desarrolle la
enfermedad (unas 2 semanas antes).

Se pensaba que realizar trasplantes en pacientes VIH+ generara mucha morbilidad, pero
actualmente se estn llevando a cabo estos trasplantes con resultados positivos (en la F se han
hecho 50). El mayor problema lo generan las interacciones con sus frmacos de base, por lo que se
han desarrollado pginas especficas para facilitar el tratamiento de estos pacientes.

5.- Infecciones oportunistas en pacientes con neoplasia (slida o hemtica)

5.1.- Conceptos clave a tener en cuenta

Fiebre: Temperatura oral >38,3C en una determinacin o 38C durante al menos una hora
Neutropenia: Neutrfilos <500/l o <1000/l si se espera un descenso por debajo de <500/l
Infecciones documentadas microbiolgicamente: Existencia de bacteriemia o fungemia y/o
infeccin focal documentada microbiolgicamente sin hemocultivos positivos (20-30% de los
casos)
Infecciones documentadas clnicamente: Existencia de focalidad clnica o radiolgica pero sin
confirmacin etiolgica
Fiebre no filiada (FOD): Fiebre que no se acompaa de focalidad clnica ni radiolgica ni de
cultivos positivos.

5.2.- Estado de inmunosupresin del paciente oncolgico

Son varios los factores que contribuyen a la inmunosupresin de los pacientes oncolgicos:
NEUTROPENIA: Es el factor ms importante, el que ms frecuentemente predispone a la
infeccin en estos pacientes.
Factores inherentes del husped
Alteraciones de las barreras anatmicas
Alteraciones celulares cualitativas
Alteraciones de la inmunidad humoral
Enfermedades concomiantes

5.3.- Evaluacin del estado de inmunosupresin (neutropenia)

Evaluacin basal y cribados

En funcin del momento clnico del paciente (0, 1 o 2) se realizarn unas pruebas diagnsticas u otras
[no le dio mucha importancia y yo no acabo de entender el esquema].
8

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

*El momento 1 es cuando se suele poner el antibitico.

Evaluacin segn Neutropenia

Se puede estratificar el riesgo de infeccin segn el grado de neutropenia y la duracin de la misma:

GRADO NEUTROPENIA: Relacin inversamente proporcional
<1000 neutrfilos/mm3: Riesgo moderado
<500 neutrfilos/mm3: Riesgo elevado
<100 neutrfilos/mm3: Riesgo muy elevado
DURACIN NEUTROPENIA
< 7 das: Bajo riesgo
> 7 das (sobre todo >10 das): Alto riesgo

MASC model

Para predecir mejor el riesgo de infeccin se han realizado varios scores, como la Regla de Prediccin
Clnica para identificar pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo de desarrollo de
complicaciones mdicas graves que requieran readminisin hospitalaria (MASC model).
Este Score evala parmetros como: gravedad de sntomas, hipotensin, EPOC, infeccin fngica
previa, deshidratacin, rgimen ambulatorio y edad. Se da una puntuacin a cada parmetro, y
cuando obtenemos un Score 21 consideramos que el riesgo es bajo.

5.4.- Profilaxis de la infeccin en neutropnicos

Cuando el paciente tiene neutropenia, pero no presenta signos de infeccin todava, se realizar un
tratamiento profilctico o no dependiendo del riesgo de infeccin.
9

Enfermedades Infecciosas
RIESGO GLOBAL DE INFECCIN

18-02-2015
ENFERMEDAD O TIPO DE TTO

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

BAJO RIESGO Neutropenia < 7 das

QT estndar en tumores slidos

Bacteriana: No
Fngica: No
Viral: No (excepto VHS/VVZ
previo)
RIESGO INTERMEDIO Neutropenia 7-10 das
Bacteriana:
Considerar
profilaxis con quinolonas
Auto-TPH
Fngica: Considerar profilaxis
Linfoma, MM, LLC
de levaduras (azoles)
Anlogos de purinas
Viral: Durante neutropenia, al
menos 30 das post-TPH
ALTO RIESGO Neutropenia > 10 das
Bacteriana:
S
(segn
epidemiologa local y tasas de
resistencias)
Alo-TPH
Fngica: Considerar profilaxis
LA: Induccin, [consolidacin], de
hongos
filamentosos
Alemtuzumab
(azoles)
Viral: Segn esquemas y
estrategias del tipo de alo-TPH

5.5.- Infecciones en neutropenia

Las infecciones en neutropnicos suelen estar causadas por:
Bacterias: E.coli, Klebsiella, enterobacter, Pseudomonas aerugiosa, ECN, S.Aureus (SASM),
Estreptococos grupo viridans, Corynebacterium spp. En general, flora de tubo digestivo y piel.
o 45-70% Gram positivas
o 30-55% Gram negativas
Hongos: Poco frecuentes, pero muy graves
Los focos ms frecuentes son el respiratorio y la bacteriemia.

10

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

5.6.- Tratamiento de las infecciones en neutropnicos

Ante signos de infeccin en los pacientes neutropnicos, la aproximacin clnica se basa en empezar
un tratamiento antibitico emprico y reevaluar la situacin en 48h: Si empeora o sigue con fiebre, se
amplia el espectro.
Como (casi) siempre son los mismos agentes etiolgicos, se puede seguir un tratamiento emprico
que los cubra a todos: Antibacterianos core para monoterpaia (o ncleo de combinada)
Piperacilina/Tazobactam
Cefepima?
Carbapenems: Imipenem-ciliastatina, Meropenem, Doripenem?
Ceftazidima?
Hay que valorar el riesgo y reevaluar a los 3-5 das para, en funcin del estado del paciente,
mantener tratamiento emprico, ampliar espectro, etc.

Es importante tener en cuenta las resistencias, en las cuales intervendrn factores propios de la
institucin y del paciente:
Institucin
Porcentaje de sensibilidad a P.Aeruginosa
Incidencia de bacterias G- productoras de BLEE. SARM endmico?
Porcentaje de estreptococos del grupo viridans resistentes a peniclinas
Paciente
Categora de riesgo. Es el primer episodio?
Antibioterapia previa. Profilaxis previa con Fluoroquinolonas
Tiene colonizacin por microorganismos resistentes? Ej: SARM, ERV
Presencia de sepsis o FOD
Infeccin localizada
Alergias
Insuficiencia renal o heptica
11

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

5.6.1.- Cubrir Gram+?

Est en debate las indicaciones de cobertura de Gram+. En general, no se cubre en las de bajo riesgo
y en las de alto riesgo se cubre si hay sospecha de infeccin por G+. A veces se cubre de entrada y
despus se va desescalando.
Segn IDSA (2011) hay que cubrir Gram+ cuando.
Infeccin relacionada con el catter clnicamente sospechada e importante (bacteriemia,
celulitis).
Alta probabilidad de infeccin por G+ debida a existencia de mucositis grado 3.
Hipotensin u otros parmetros de afectacin hemodinmica o cardiovascular, con presencia
de criterios de sepsis grave o shock sptico.
Colonizacin conocida por neumococos resistentes a penicilinas o cefalosporinas o por SARM
Aislamiento de microorganismos G+ en los hemocultivos, en espera de la identificacin final
Quimioterapia intensiva con altas dosis de citarabina
Uso de fluoroquinolonas en regmenes de profilaxis o de descontaminacin selectiva
Despus hay que reevaluar al paciente y ampliar espectro (antibitico, dar antifngicos) o no en
funcin de la situacin del paciente.

El tratamiento se mantendr durante diferentes periodos de tiempo segn el foco infeccioso:

Piel y tejidos blandos: 7-14d
Bacteriemia g+: 7-14 d
Bacteriemia S.Aureus: 4-6 semanas (14 das tras hemocultivo negativo)
Bacteriemia G-: 10-14d
Candidemia: 14 das tras hemocultivo negativo
Sinusitis: 10-21d
Neumonia: 10-21d
12

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

Intraabdominal: Hasta que desaparezcan sntomas y signos, y recuperacin de neutropenia

Meningitis: 21-42d

6.- Otras inmunodeficiencias: Esplenectomizados, Tratamientos biolgicos [Creo que dijo

que est fuera del temario].

6.1.- Esplenectomizado
Los esplenectomizados tienen un alto riesgo de sepsis fulminante (sobre todo los nios y los
primeros aos post-ciruga) que se mantiene durante toda la vida (5%).

El principal agente etiolgico de estas sepsis son bacterias, especialmente bacterias encapsuladas:
Streptococo pneumoniae (50-90% de casos), Haemophilus Influenzae, Neisserie meningitidis.
La prevencin de esta sepsis se basa en:
Educacin y concienciacin: Pacientes, familiares, personal sanitario (antes se quitaban
bazos y no se remita al paciente a infecciosas).
Vacunacin: No se dispone de evidencias firmes para establecer una gua o calendario
especfico de vacunacin en estos pacientes, pero algunos grupos hacen algunas
recomendaciones:
o Recomendables y obligadas: Gripe y Pneumococo
o Opcionales y aconsejadas: Haemophilus Influenza, Meningococo, VHB,
Difteria/ttanos. [l piensa que mejor ponerlas todas post-qx porque igual despus el
paciente se va de vacaciones y no se acuerda de vacunarse].
o Contraindicadas: Agentes vivos o atenuados.
Quimioprofilaxis

6.2.- Tratamientos monoclonales

Culturilla: Los nombres de los Anticuerpos monoclonales tienen cuatro componentes:
Prefijo que define de forma individual el producto: Ale-, Ri-, Ab-, Ada-
Definicin de la patologa para la que se utiliza: -tu- (tumor), -ci- (cardiovascular), -li- (sistema
inmune), -vi- (antiviral)
13

Enfermedades Infecciosas

18-02-2015

Origen: -uma- (humanizado), -xim- (quimrico), -mum- (humano)

Letras para conocer que es un anticuerpo monoclonal: -mab

Las tasas de infecciones de estos pacientes es del 11%, que no es especialmente alta, pero puede
pasar desapercibido y ser grave.
Los anti-TNF frenan la inmunidad celular, por lo que las infecciones de estos pacientes recuerdan a la
del trasplantado o VIH, pero sern infecciones menos frecuentes y menos graves.
Primoinfecciones, reinfecciones y reactivaciones de infecciones latentes
Prdida de la arquitectura y funcin del granuloma
Desequilibrio de varios mecanismos de defensa bsicos e inmunitarios especficos (Th1, Th2,
Th17, Treg)

Se realiza la misma estrategia profilctica:

Mantoux + booster/IGRAs: Si positivos, profilaxis.
Si corticoides >25mg/>3 semanas: Cotricomazol (profilaxis Pneumocystis)
Vacunacin de gripe y neomococo
Vacunacin VHB en pacientes seronegativos sin infeccin previa
1.- Concepto
1.1.- Evolucin histrica de la patologa infecciosa
2.- Patogenia
3.- Clasificacin de las inmunodeficiencias
3.1.- Segn elemento afectado
3.1.1.- Inmunidad innata
3.1.2.- Inmunidad humoral
3.1.3.- Inmunidad celular
3.2.- Segn etiologa
3.3.- Segn gravedad
4.- Infeccin en el paciente trasplantado
4.1.- Estado neto de inmunosupresin
4.1.1.- Tratamiento inmunosupresor
4.2.- Infecciones oportunistas en paciente
trasplantado
4.3.- Secuencia temporal de inmunosupresin
4.4.- Cronologa de la infeccin posttransplante

4.4.1.- Primer mes

4.4.2.- 2-6 meses
4.4.3.- >6 meses
4.5.- Infeccion
4.6.- Prevencin
5.- Infecciones oportunistas en el paciente con neoplasia
5.1.- Conceptos clave
5.2.- Estado de inmunosupresin del paciente
oncolgico
5.3.- Evaluacin del estado de inmunosupresin
5.4.- Profilaxis
5.5.- Infecciones en neutropnicos
5.6.- Tratamiento
5.6.1.- Cubrir Gram+?
6.- Otras inmunodeficiencias
6.1.- Esplenectomizados
6.2.- Tratamientos biolgicos

14