Clinique Chiropratique Ste-Croix Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C.

Dre Céline Beaudet, chiropraticienne D.C.

Formulaire d’ouverture : Information sur le patient

Nom : ____________________________________________________ date : ______________________

Noms des parents (si le patient est un enfant) : _______________________________________________

Genre : F / M Date de naissance : ___/___/_______ Rue : ____________________________________

Ville : ___________________________ Code Postal _____________ Téléphone : ___________________

O Cellulaire / O travail ___________________________ (poste ______)

Courriel : __________________________________________ Occupation : _______________________

Qui vous a référé à nous? ________________________________________________________________

Quelle est la raison principale de votre visite? Cette condition sera discutée avec le docteur.

O Je consulte en prévention
O Je consulte pour améliorer mon mieux-être
O J’ai des problèmes de santé ________________________________________________________
O J’ai de la douleur à certains endroits _________________________________________________

Indiquez sur le schéma ci-dessous, la location de votre douleur.

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Antécédents familiaux
Y a-t-il des personnes dans votre famille ayant les conditions suivantes :

Précisez la relation
O AVC
O Arthérosclérose
O Arthrite rheumatoïde
O Cancer
O Cholestérol élevé
O Diabète
O Haute pression
O Maladies cardiaques
O Maladies psychologiques
O Problèmes circulatoires
O Autre :

Famille
Âge En Problèmes de santé Décédé(e)
bonne Précisez si différent de Âge et cause
santé ci-dessus
Votre père O O

Votre mère O O

Enfants Nom : O O

Enfants Nom : O O

Enfants Nom : O O

Enfants Nom : O O
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Formulaire pédiatrique date de l’examen : ____________________

Nom de l’enfant : ______________________________ Date de naissance : _______________________

Nom du père : _________________________________ Nom de la mère :_________________________

Téléphone : _____________________ Adresse courriel : ______________________________________

Nombre de frère(s) ___________ sœur(s) ___________

Nom du pédiatre ou médecin : ________________________________

Référé à la clinique par : _____________________________________

Antécédents à la naissance
O Naissance naturelle (durée ____________) O Détresse respiratoire
O Épidurale ou provocation médicale O Arythmie cardiaque
O Césarienne O Cyanose
O Cordon ombilical enroulé O Jaunisse
O Ventouses/ Forceps
O Complications pendant la grossesse? Lesquelles : _____________________________________
O Score APGAR : ___________________________________

Prend-t-il des médicaments en ce moment ? O / N

O Antibiotiques
O Anti-douleurs
O Pompe respiratoire (ventolin ou autres)
O Anti-anxiolytiques (Ritalin)
O Médicaments non-prescrits
O Autres : __________________________

A-t-il des tubes tympaniques? O / N

Vitamines ou suppléments alimentaires? O / N Si oui, lesquels : _________________________________

Porte-t-il des orthèses ou talonnettes? O / N

Sac à dos Sommeil Heures de sommeil Consomme-t-il beaucoup de :

O Lourd O Dos O 1-3 O Sucreries
O Léger O Coté O 4-6 O Boissons gazeuses
O Porté sur une O ventre O 7-9 O Produits laitiers
seule épaule O 10 et +
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Dre Céline Beaudet, chiropraticienne D.C.

Fait-il du sport? O / N Si oui, lesquels : ______________________________________________________

A-t-il reçu des vaccins? O / N Si oui, lesquels et quand : ________________________________________

Votre enfant a-t-il les problèmes suivants :

O Asthme O Étourdissements ou vertiges O Scoliose

O Allergies O Évanouissements O Sinusite
O Arthrite O Fatigue O Saignements de nez
O Amygdalite O Hyperactivité O Stress
O Bronchiolite O Hyperthyroïdie O Tendinite
O Coqueluche O Indigestion O Troubles de l’attention
O Constipation O Maux de bras O Troubles cardiaques
O Coliques O Maux de cou O Varicelle (âge?)
O Démangeaisons O Maux de dos O Autres :
O Dépression O Maux de jambes O
O Diabète O Maux de tête
O Diarrhée O Mauvaise posture
O Difficultés O Méningite
d’apprentissage O Migraines
O Eczéma O Mononucléose
O Épilepsie O Otites
O Éruptions cutanées O Psoriasis

Traumatismes

O Malposition utérine
O Blessures
O Chutes
O Coups
O Fractures
O Accident de véhicules

Consentement

Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens aux examens,
traitements chiropratiques et radiographies nécessaires de mon enfant.

Nom du parent (en lettres moulées) : ______________________________________

Signature du parent : __________________________________ Date: _______________________

Espace réservé au docteur :

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Examen fait par : ________________________________________________

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ASSOCIATION DE PROTECTION CHIROPRATIQUE CANADIENNE

Consentement éclairé à un traitement chiropratique FORMULAIRE L.Q

Il existe des risques associés aux techniques de thérapie manuelle employées par les docteurs en
chiropratique. Ainsi :

a. Bien que cela soit rare, certains patients peuvent ressentir une aggravation temporaire de leurs
symptômes ou subir des foulures ou des entorses musculaires ou ligamentaires à la suite d’une
telle thérapie. De plus, bien que cela ne soit pas fréquent, on a parfois observé des côtes
fracturées;
b. Des cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) ont été signalés en association avec une visite chez
un docteur en médecine ou un chiropraticien. Toutefois, aucune étude ou preuve scientifique
n’a établi de relation de cause à effet entre un traitement chiropratique et l’AVC. Les études les
plus récentes indiquent plutôt que ces patients ont consulté le médecin ou le chiropraticien
alors qu’ils en étaient aux premiers stades d’un AVC. Autrement dit, l’AVC était déjà en cours.
Nous vous informons de cette association alléguée parce qu’un AVC peut causer des troubles
neurologiques graves et même la mort. Il est cependant extrêmement improbable qu’un
ajustement des cervicales supérieures entraîne de telles lésions;
c. De rares cas de lésions aux disques ont été signalés suite à un ajustement des vertèbres
cervicales ou lombaires, bien qu’aucune preuve scientifique n’ait démontré que ces lésions
soient causées par des ajustements vertébraux ou par un autre traitement chiropratique;
d. Des cas peu fréquents de brûlures ou d’irritation cutanée ont été signalés en association avec
l’utilisation de certains types de thérapie électrique offerte par certains chiropraticiens.

Je reconnais avoir lu ce formulaire de consentement et j’ai discuté avec mon chiropraticien (ou on m’a
donné l’occasion de le faire) de son contenu, de la nature et du but du traitement chiropratique en
général (y compris les ajustements vertébraux), des possibilités de traitement et de recommandations
relatives à mon état.

Je consens au traitement chiropratique qui m’est recommandé par mon chiropraticien, y compris à tout
ajustement vertébral.

J’accepte que le présent consentement s’applique à tous mes soins chiropratiques, présents et futurs.

Tarification (sujet à des changements avec préavis)

• Ouverture de dossier et examen chiropratique………………………………………………………………….…… 50$

• Examen pour les enfants (moins de 12 ans)…………………………………………………………………….Sans frais
• Radiographies……………………………………………………………………………………………………………………75-150$
• Ajustement chiropratique………………………………………………………………………………………………………..35$

Date : ________________________________________

Nom (en lettres moulées) : _______________________________ Signature : ____________________________

Nom du témoin : ______________________________________ Signature : ____________________________