TEMA 6.

Tratamiento optomtrico de los defectos refractivos

Correccin con lentes oftlmicas
Precauciones previas a la prescripcin final
Adecuacin de la prescripcin al defecto refractivo, edad
equilibrio componentes sistema visual y ocupacin del paciente

Terapia visual para el tratamiento de problemas refractivos

funcionales
Fundamento y condiciones previas
Mecanismos de retroalimentacin

Introduccin
Un paciente puede tener un defecto refractivo por las caractersticas de su ojo o
por una alteracin acomodativa o de convergencia
Un paciente puede tener disconfort por falta de AV o por alteraciones en la
acomodacin y convergencia (debemos determinar qu lo causa)
Existen lmites para el funcionamiento normal y cmodo del sistema visual
(acomod y converg) = disconfort
Demanda acomod mayor mitad AA
Foria menor 1/3 de la reserva fusional

La evaluacin optomtrica no se debe ceir al clculo del defecto refractivo

Tratamientos con lentes

Las lentes se emplean para corregir defectos refractivos. sin embargo,
deben cumplir
Que mejoren la AV del paciente, ayudando a la focalizacin en retina
Que equilibren el funcionamiento de los dos efectores del sistema visual, para que as
se impida la existencia de progresiones mipicas, la fatiga ocular, estrs en visin
prxima (VP), etc.

Un defecto refractivo no corregido lleva a:

Hiper o hipo acomodacin
Alteracin en la foria = demanda de reservas fusionales (hipermet = endodesv. y
miopas = exodesv.)
Disminucin de la demanda fusional por la borrosidad de las imgenes

Tratamientos con lentes

Cuando prescribimos lentes a un paciente que presenta alteraciones en algunos

valores de la secuencia analtica:
Debemos revisarlo a las tres semanas, de forma que comprobemos si los valores
alterados se han normalizado
Si no es as, deberemos considerar la posibilidad de modificar la correccin ptica y/o,
cuando sea necesario, prescribir una terapia visual

A continuacin vamos a estudiar los defectos refractivos desde el punto de vista

funcional, y su tratamiento opomtrico

Estrs visual
Respuesta del organismo ante situaciones anmalas ms o menos prolongadas,
en el caso del sistema visual, a la tarea en VP
El msculo ciliar no termina de relajarse completamente
Esta alteracin puede ser transitoria, pero a veces se instaura produciendo miopa
funcional
En el estrs interviene el Sistema Nervioso Autnomo y el sistema endocrino
El estrs en VP produce sobre-estimulacin acomodativa, que a su vez induce una
sobre-estimulacin de la convergencia, se acorta el REVIP y aumenta la acomodacin
tnica

Estrs visual
Ante esta situacin, puede ocurrir:
Que el paciente abandone la tarea en VP
Que se produzcan adaptaciones acomodativas y de convergencia: miopizacin
Que el optometrista coja el problema a tiempo, prescriba un positivo para cerca (o lo
que sea necesario), y se resuelva el problema
Que el optometrista le prescriba la correccin de la miopa que, al menos en parte, es
falsa = lo peor que puede ocurrir, porque se instaura la miopa y el problema avanza
Por qu perdura la miopa funcional?

Estrs visual

Por eso, se distinguen dos tipos de miopa:

Miopa estructural: tiene una base anatmica o de estructuras internas del ojo: o tiene
mayor eje anteroposterior, o mayor curvatura corneal, etc.; puede estar producida por
insuficiencia acomodativa. Suele aparecer en edades tempranas
Miopa funcional: se debe al esfuerzo constante en VP y/o a condiciones anmalas de
la acomodacin y la convergencia. Aparece en edades en que aumenta la demanda en
VP. Puede acabar por instaurarse, y es muy difcil hacer que se rebaje el tono del
msculo ciliar. Suele disminuir cuando la acomodacin claudica por causa de la edad

Miopa
Mayor poder refractivo u ojo ms largo: punto remoto no en infinito;
crculo confusin en retina
Buena retinoscopa
Buen subjetivo con buena miopizacin: control acomodacin y en caso necesario,
convergencia
Mucho cuidado porque se comen los negativos

Miopa no compensada
No acomoda o hipo acomoda en VP
Signos de insuficiencia acomodativa que no es real
Si medimos foria con y sin correccin, simula ACA alto que no es real
Prescribir correccin para todo uso y revisar al mes; a veces prescribir en pasos
Sntomas:
Puede ser asintomtico

Signos:
ARP bajo, MEM alto, exoforia en cerca, etc.
Simula insuficiencia de convergencia y ACA alto
Si tiene endo sin correccin, cuidado!!!

Miopa compensada

Frecuentemente hipercorregido

Difcil de cambiar la situacin (percepcin errnea de la realidad) porque con la

hipercorreccin = ms contraste

Debemos emetropizar

Prescribir correccin que deje al px emetropizado y advertir los problemas de adaptacin

Sntomas:

Astenpicos, por la hipercorreccin

Signos:

Alteraciones acomodativas
Alteraciones en la convergencia

Miopa magna
Poca AV de lejos, entre otras cosas, por las lentes negativas
En cerca debemos acortar la distancia de trabajo y disminuir lo que podamos la
correccin (magnificacin) = mejora AV
Debemos emetropizar

Miopa secundaria

Por uso de lentes de contacto

Cataratas
Diabetes
Por problemas de acomodacin (hiperm no corregida) y/o convergencia (XF
altas)

Miopa secundaria

Si es por XF: signos de convergencia alterados, y a veces de acomodacin

prismas? terapia visual

Si es por hipermetropa: pseudomiopa por exceso de acomodacin (y

aparentemente inflexibilidad). Signos alterados en la acomodacin, y a veces en
la convergencia. Cicloplegia. Prescripcin positivos terapia visual?

Miopa funcional
Signos (diagnstico):
Retinoscopa esttica: fluctuaciones
Subjetivo binocular: valor negativo o menos positivos que retinos
MEM: valor menos positivo de lo esperado, o negativo (proyeccin cncava)
Forias asociadas o cover test: endoforia en cerca, no justificada por cociente ACA alto
Reservas fusionales: alteradas las borrosidades de las RFP en VL y sobre todo en VC.
RFP>RFN
ARP alto, aunque a veces es bajo por espasmo de acomodacin
AA: no debe estar alterada, aunque a veces es baja por espasmo o porque se
consume con la seudomiopa

Miopa funcional

Leo manas distingue tres fases de la miopa funcional:

Fase funcional: no existen signos de miopa. En hipermtropes se puede ver baja AA y

ARP bajo, as como alta endoforia. Sntomas astenpicos y astigmatismo inverso
(miopa incipiente)
Fase de progresin: existen signos de miopa. Acomodacin errnea, endoforia en
cerca, que mejora con + (miopa en progresin), ausencia borrosidad en RFP
Fase estructural: los valores de los tests son normales. La miopa no progresa, no hay
sntomas y el paciente no necesita + en cerca (miopa estructurada). La fase de
progresin se puede repetir si el paciente vuelve a tener mucha demanda en VP

Miopa funcional

Algunas miopas funcionales son causadas por trastornos de la

convergencia, normalmente, altas exoforias en cerca y/o lejos:

En este caso los signos no son como en la M.F. Por estrs en visin prxima
En este caso encontramos elevadas exoforias en lejos y/o cerca

Tratamiento de la miopa funcional

Tratamiento higinico: recomendaciones para ayudar a prevenir
alteraciones causadas por la tarea en VP
Respetar la distancia de Harmon
Descansar cada 15 min para relajar la acomodacin
Estudiar con la mejor iluminacin posible
Posicin de espalda recta
No ver TV ni leer tumbado, ni en la cama
Colocar la mesa frente a ventana, para poder mirar de vez en cuando por ella
Tener conciencia del campo perifrico

Tratamiento de la miopa funcional

Tratamiento higinico: recomendaciones para ayudar a prevenir
alteraciones causadas por la tarea en VP
Pasear una hora al da
No emplear la correccin en VL para VC
Inclinar el plano 20
Realizar ejercicios de visualizacin, para aprender a controlar la acomodacin
Dieta sana, evitar los dulces
Realizar algn deporte que mejore las habilidades visuales
Realizar ejercicios de flexibilidad acomodativa

Tratamiento de la miopa funcional

Tratamiento con lentes: es diferente segn el estadio en el que se

encuentre el paciente (lentes de lejos y/o adiciones + en cerca)

Lentes preventivas: son adiciones positivas bajas que se recomiendan antes de que el
paciente comience a tener signos. Si no las acepta, flexibilizar el sistema.
Lentes paliativas: se prescriben en pacientes que han tenido en algn momento
progresin mipica y ahora estn estructurados. Sern lentes bifocales, con la
correccin de lejos del paciente y una adicin en cerca
Lentes correctoras: slo en VL. Cuando el paciente es miope y no tiene riesgo de que
vuelva a entrar en progresin

Tratamiento de la miopa funcional

Tratamiento con lentes: cmo deben ser las lentes correctoras?

Lentes preventivas: baja potencia; lentes minerales u orgnicas, TTO antirreflejante

Lentes paliativas: bifocal Franklin, TTO antirreflejante; progresivas
Lentes correctoras: la mejor esttica posible; reduccin de espesor y TTO
antirreflejante. Actualmente muchas posibilidades

Tratamiento de la miopa funcional

Tratamiento con lentes: en cualquier caso, debemos tener en cuenta:

Que debemos corregir el defecto refractivo en su totalidad, pero prescribiendo siempre

el menor valor posible (MPMAV).
En exodesviaciones conviene corregir todo el valor; hipercorregir si impedimos un
estrabismo (en contadas ocasiones)
En endodesviaciones hay que hipocorregir todo lo que se pueda, y prescribir una gafa
con menos potencia en cerca (bifocal)

Tratamiento de la miopa funcional

Otros tratamientos

Lentes de contacto (cuidado con la acomodacin en VP). Las lentes semirrgidas mejor
que las hidroflicas??. Orto k.
Ciruga refractiva: obviamente, habr que refraccionar al paciente bajo cicloplegia para
impedir sobrecorrecciones, o medir adecuadamente la LIO
Terapia visual: hay que advertirle al paciente muy bien lo que tiene y cul es la causa.
El paciente debe estar convencido de que quiere realizar el entrenamiento

Tratamiento de la miopa funcional

Terapia visual
En miopas funcionales producidas por trastornos acomodativos o exceso de
tarea en VP
Entrenar la acomodacin

En las miopas funcionales causadas por trastornos de la convergencia (altas

exoforias en cerca y/o lejos):
El tratamiento fundamental es el aumento de las RFP del paciente, para que de esta
forma, pueda mantener la visin simple sin tener que implicar a la acomodacin
En cualquier caso, suelen requerir tambin entrenamiento acomodativo

Tratamiento de la miopa funcional

Terapia visual

Informar al paciente de lo que tiene y de qu forma podemos nosotros y l actuar sobre

ello para evitar la progresin mipica
Tres fases: ento. oculomotriz, ento. acomodativo y ento. de las reservas fusionales.
Monocular, biocular y binocular
Debe incluir especficamente: entrenamiento de la visin perifrica y de la visualizacin

Tratamiento de la miopa funcional

Terapia visual: lo ms importante es ensear mecanismos de

retroalimentacin
Avisar de los posibles problemas al comienzo de la terapia
Empezar en el gabinete
Controlar peridicamente que el paciente hace la terapia bien
Resaltar cualquier pequea mejora
La existencia de cambios objetivos pero no subjetivos puede frustrar al paciente

Tratamiento de la miopa funcional

Terapia visual: entrenamiento oculomotriz

Pelota de Marsden
Sacdicos
Tabla de Hart
Ochos en el aire
Seguimientos con linterna o puntero

 Tratamiento de la miopa funcional

Entrenamiento acomodativo
Pelota de Marsden con letras
Lentes sueltas
Balanceo con Flippers
Cordn de Brock
Test de lectura o libro, en acercamiento
Ejercicios de visualizacin

Tratamiento de la miopa funcional

Entrenamiento de convergencia
Cordn de Brock
Reservas fusionales suaves con anaglifos
Reservas fusionales a saltos
Flippers esfricos y prismticos
Bioptor
Flotadores
Regla de apertura

Tratamiento de la miopa funcional

Entrenamiento visin perifrica

Tableros de nmeros
Tableros de luces
Pelota de Marsden

Visualizacin
Imaginar objeto y situarlo en distintas posiciones

Tratamiento de la miopa funcional

Control del entrenamiento
El paciente debe ejecutar bien los ejercicios
Secuencia analtica
Animar constantemente al paciente

Final del entrenamiento

Normalizacin de los valores acomodativos, de forias y/o RF
Entrenamiento de mantenimiento
Revisin una vez al ao

Tratamiento de la hipermetropa

Es compensada por la acomodacin (salvo que supere la AA), por lo que

tradicionalmente no se ha corregido, salvo altos valores (no produce
descenso de AV). Sin embargo:

El paciente hace un esfuerzo acomodativo constante en VL para mantener una buena

AV, por lo que fuerza la convergencia
Ms esfuerzo acomodativo en VP que un emtrope o un miope, y tambin fuerza la
convergencia (sntomas de astenopa acomodativa y dolor de cabeza)
Si es un nio y tiene cociente ACA alto = endotropia acomodativa

Tratamiento de la hipermetropa

Lo ms frecuente es que no lleven correccin

Sntomas de astenopa
Valores de pruebas de acom y converg alterados
Fluctuacin en la AV por espasmos acomodativos
No aceptan bien la correccin: mucho cuidado al prescribir
Si no hay signos de alteraciones acom o de converg y el px no se queja, no corregir

Tratamiento de la hipermetropa

Signos (diagnstico):

Dolor de cabeza y astenopa

Irritacin conjuntival y blefaritis
Refraccin levemente positiva (fluctuaciones en retinoscopa)
Endoforia en cerca
RFN reducidas en cerca
MEM ms bajo de lo normal (a veces ms alto)
AA reducida
ARN alto (hipermetropa latente)
A veces cursa con exoforia alta en cerca

Tratamiento de la hipermetropa
Tratamiento: es difcil cuando no llevan correccin (reaccionan igual que
miope hipercorregido)

En nios hasta 6 a puede no corregirse hasta 3 d (si no existe ambliopa o sntomas)

Diferencias de 1,5 d pueden causar ambliopa
En jvenes difcil la correccin = hacerlo en fases (mejora eficacia sist visual; a veces
slo en cerca)
Si existe XF hipocorregir y/o TV RFP
Si existe EF, corregir totalidad
En casos de sospecha de hipermetropa latente o endotropia, cicloplegia
En pre-prsbitas puede corregirse slo en cerca
En prsbitas corregir todo en lejos y adicin en cerca para progresivos

Tratamiento del astigmatismo

Dos meridianos con distinto poder refractivo:

Regular (perpendiculares)= lo + habitual

Irregular (no perpend) = traumatismos, pterigium, etc)
Inverso: siempre imagen borrosa
Directo: pueden guiar los ojos
Bajos: sntomas astenpicos
Altos: ambliopa meridional
Oblicuos: si son elevados vigilar queratocono
Asociados o no a defecto esfrico correccin?
Hipermetrpicos: acomodacin
Mixtos: crculo menor confusin en retina

Tratamiento del astigmatismo

Qu hacer ante un astigmatismo?:

Mucho cuidado con los astigmatismos en nios pequeos, ya que hasta los 3 4 aos
pueden aparecer ast. directos o inversos de cierta cuanta que tienden a desaparecer
con la maduracin (ver Press y Moore, 1991)
Slo se corregirn a estas edades los oblicuos, o los inversos o directos que provoquen
ambliopa
A partir de aqu, se deben corregir si producen astenopa acomodativa o ambliopa
No corregir si el paciente est ms cmodo con esfera equivalente (slo los pequeos
astig.)
Acercar los ejes a los fisiolgicos???

Prescripcin de adiciones en cerca

Para la prescripcin de adiciones positivas en cerca se tienen que cumplir

las siguientes condiciones:

ACA alto
MEM ms positivo de lo esperado
ARP bajo
Endoforia en cerca
AA baja
Fallo de la flex. acom. monoc. con negativos
RFP en cerca mayores que RFN
Se pueden cumplir todas o tan slo algunas de estas condiciones

Prescripcin de adiciones en cerca

Las adiciones positivas en cerca estn contraindicadas en los siguientes

casos:

ACA bajo
MEM menos positivo de lo esperado
ARN bajo
Exoforia en cerca
AA normal
Fallo de la flex. acom. monoc. con positivos
RFP en cerca menores que RFN
Se pueden cumplir todas o tan slo algunas de estas condiciones

Prescripcin de adiciones en cerca

Las adiciones positivas en cerca estn indicadas en las siguientes

disfunciones:
Exceso de convergencia
Endoforia bsica
Insuficiencia acomodativa
Mal sostenimiento acomodativo

Prescripcin de adiciones en cerca

Las adiciones negativas en cerca y/o lejos estn indicadas en los
siguientes casos:
Elevada XF en cerca y/o lejos
RFP reducidas, RFN altas

Las adiciones negativas en cerca y/o lejos estn indicadas en las

siguientes disfunciones:

Exceso de divergencia (en nios se usa en VL constantemente. Es el nico caso)

Insuficiencia de convergencia
Exoforia bsica
Se utilizan generalmente slo en la T.V.

Prescripcin de prismas
Estn indicados en disfunciones binoculares:
Heteroforias horizontales
Heteroforias verticales

Heteroforias horizontales:
Indicados cuando la HF es muy alta y la VF compensatoria muy baja
Reducen la demanda de VF compensatoria
Son mejor aceptados en EF que en XF por la adaptacin prismtica. Sin embargo, slo
se prescriben cuando el paciente no puede portar la correccin en gafa o cuando tiene
convergencia tnica alta y no existe hipermetropa que corregir
En XF slo si no se puede hacer T.V.

Prescripcin de prismas
Heteroforias verticales:
Se prescriben si mejora la fusin y disminuye la sintomatologa del paciente
Cuando existe tb heteroforia horizontal, slo se prescribe la vertical cuando perdura
despus de corregir la horizontal con prismas

Criterios para prescribir prismas:

Se realiza la medida de las forias o tropias mediante CT, intentando evitar el fenmeno
de adaptacin prismtica
Se miden las RF del paciente
Se aplica el criterio de Sheard o el de Percival para el clculo del prisma
Se comprueba al cabo de los das el valor de la HF residual con el prisma

Prescripcin de prismas

Criterio de Sheard:
Borrosidad = 2 x heteroforia
Prisma = 2 (HF-VFC)/3

Criterio de Percival:
Tercio medio zona binocular: mayor rango VFH > 2xmenor rango VFH =
necesidad prisma
Prisma = 1/3 rango mayor VFH-2/3 rango menor VFH
Valor - 0 = no necesita prisma

Terapia visual
Tratamiento de eleccin en:
Exceso de divergencia, disfuncin de vergencia fusional, insuficiencia de convergencia y
exoforia bsica
Exceso de acomodacin e inflexibilidad acomodativa

Consiste en modificar, por medio de ejercicios, aquellos componentes de la

visin que se encuentran alterados. Se ha documentado su eficacia para
Aumentar la AA
Mejora de la flexibilidad acomodativa
Aumento de las amplitudes de vergencia fusional
Mejora de la flexibilidad de vergencia fusionales

Terapia visual

Antes de comenzar con la TV:

Siempre que se pueda solucionar el problema con lentes, se hace as
Corregir perfectamente al paciente antes de la TV (defecto REF, ambliopa, CSA FE)
Informar claramente al paciente de su problema visual, y de cmo podemos nosotros
influir en el mismo, y de cules son los cambios que debe hacer su sistema visual
El paciente (o sus padres, si es un nio pequeo) debe estar perfectamente
convencido de que quiere hacer el entrenamiento
Los primeros ejercicios deben hacerse en gabinete. Despus pueden hacerse en casa

Terapia visual
Antes de comenzar con la TV:
Los ejercicios deben realizarse siempre a la misma hora
Plantear metas a corto plazo, para que el paciente no se desanime
Empezar siempre por aquello que menos le cueste al paciente
Realizar revisiones constantes para ver la evolucin, y para comprobar que el paciente
realiza los ejercicios en casa
Resaltar cualquier pequea mejora, para animar al paciente a seguir
Cuando veamos muestras de que el paciente ha mejorado en la secuencia analtica,
debemos comunicrselo

Terapia visual

Antes de comenzar con la TV:

Ensear bien al paciente los mecanismos de retroalimentacin, que permiten que note
los cambios que la TV provoca en su sistema visual
Tener en cuenta el factor econmico

La terapia visual debe comprender las siguientes fases:

Motilidad ocular (fase monocular, biocular y binocular)
Acomodacin
Reservas fusionales
Visualizacin y periferia (en miopa funcional)

Terapia visual

Mecanismos de retroalimentacin: sirven para que el paciente sea

consciente de los cambios que se producen en su sistema visual

Borrosidad: indica que la acomodacin no es adecuada a la distancia a la que el

paciente mira
Diplopia: indica que la convergencia no es la adecuada
Localizacin: el objeto es visto en el punto donde se cruzan los ejes visuales
Movimientos de paralaje: ocurren cuando el paciente mueve la cabeza mientras
converge o diverge

Terapia visual

Mecanismos de retroalimentacin: sirven para que el paciente sea

consciente de los cambios que se producen en su sistema visual

Efecto SILO: cambios en el tamao y la posicin del objeto que ocurren cuando los
ojos convergen o divergen y el objeto no ha variado su posicin (si converge se ven los
objetos menores y ms cerca, si diverge al revs)
Supresin: es fcil que el paciente sea consciente de sta si utilizamos anaglifos
(lustre)