Mi vida este es el primer libro

Introducion
La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ya ha estado bien establecida por ms de 25
aos y el impacto mundial de esta enfermedad ha sido devastador
.
Desafortunadamente , el impacto del VIH y el SIDA continua creciendo cada ao ,
especialmente en los pases en desarrollo .Aunque el tratamiento antirretroviral
efectivo est disponible para la mayora de las personas en los pases desarrollados
, una cura de la enfermedad sigue siendo esquiva , y aun no hay disponibilidad de
una vacuna efectiva para prevenir la infeccin con el VIH .Por lo tanto, los mdicos
necesitan mantenerse informados de como reconocer y diagnosticar
apropiadamente en VIH , as tambin de cmo proveer el anejo efectivo a largo
plazo durante los pasados cinco aos , el campo del VIH y del SIDA ha cambiado
ms rpidamente que cualquier otro en medicina .Los principales objetivos de este
capitulo son los de proveer al clnico de una informacin actualizada para el
diagnostico y manejo de las complicaciones relacionadas con el VIH , asi como
entender mejor los conceptos actuales sobre como usar de forma efectiva el
tratamiento antirretroviral
INFECCION PRIMARIA POR VIH (AGUADA)
Los datos disponibles sugieren que aproximadamente el 50% de las personas que
adquieren el VIH desarrollan una enfermedad retroviral agudo tpicamente acurre
entre 7 y 14 dias despus de adquirir el VIH , manifestndose como un cuadro
parecido a la mononucleosis (o parecido a la influencia ) , y los sntomas comunes
son fiebre (80-90%) , fatiga (70-90%) , erupcin (40-80%) , cefalea (32-70%).
Desafortunadamente , mas del 50% de las personas con el sndrome retroviral
aguado que buscan atencin medica no reciben un diagnostico correcto
probablemente debido a la naturaleza inespecfica de la enfermada aguada , y la
falta de conciencia con respecto a este sndrome .Tpicamente , la enfermedad
aguada por VIH persiste alrededor de 7- 10 dias , pero en circunstancias inusuales
ha persistido durante 4-8 semanas .Muchos estudios sugieren que los individuos
con una enfermedad aguda por VIH mas severa y prolongada a menudo presentan
una progresin acelerada de la enfermedad . En un estudio de 17 personas con
infeccin aguda por VIH se encontr que para el momento en que los pacientes son
diagnosticados con una infeccin primaria por VIH , el nivel mximo de replicacin
del VIH ya se ha establecido en la sangre , en los tejidos de la orofaringe , y en el
trayecto genital ; por lo tanto , las personas infectadas por el VIH probablemente
sean muy infecciosas para los dems durante esta etapa de la enfermedad
aguda .Asimismo en el mismo estudio se encontraron niveles muy altos del VIH en
el semen entre aquellos que tenan infecciones con otros patgenos transmitidos
sexualmente .

La prueba de pesquisa de anticuerpos usada para la evaluacin de las personas

con VIH establecido ,llmense la prueba de inmunoensayo enzimtico
recombinante(ELISA por sus siglas en ingles) , es usualmente negativa en las
personas con el sndrome de infeccin aguada por VIH , y tpicamente no se vuelve
positiva hasta por lo menos 3 meses despus de adquirir el VIH .Sin embargo , la
prueba de ARN VIH es uniformemente positiva en las personas que se presentan
con la infeccin aguda por VIH , teniendo en su mayora un valor mayor de 100.000
copias / ml . el diagnostico de la infeccin aguda por VIH durante este periodo
siliente llamado periodo ventana , puede ser establecido mediante la combinacin
de una prueba de serologa negativa y la detencin del virus ( ya sea pro un test
positivo de ARN VIH o por una prueba del antgeno p24).Aunque el ensayo de ARN
VIH tiene una sensibilidad extremadamente elevada , ocasionalmente pueden
ocurrir falsos positivos .Sin embargo , estos resultados falsos positivos
generalmente son pruebas positivas de bajo nivel , con niveles de ARN VIH
tpicamente menores de 100.000 copias /ml . En contraste , aquellos con una
verdadera infeccin aguda por VIH casi siempre tienen un nivel de ARN VIH
MAYOR DE 50.000 copias /ml la prueba del antgeno p24 tiene una excelente
especificidad y es menos costosa , pero est limitada por una baja sensibilidad
(89%) , y se vuelve positiva 3-4 dias despus que la prueba de ARN VIH . Cuando
no se puede obtener una prueba de ARN VIH o un test del antgeno p24 , la
infeccin aguda por VIH puede ser confirmada mediante una prueba de serologa
VIH negativa , seguida por lo menos 4 mas tarde por una prueba se serologa VIH
positiva .
Establecer un diagnostico de infeccin aguda por VIH pueden tener importantes
consecuencias .Primero , dado el hallazgo de que los niveles mximos de VIH en
todo el cuerpo ocurren durante la infeccin aguda con VIH , este periodo representa
el mayor riesgo para la transmisin , especialmente considerado que la mayora de
las personas en este entorno no estn conscientes de que haya adquirido el VIH ,
por lo tanto , si se establece el diagnostico de la infeccin los pacientes deben ser
aconsejados inmediatamente con respecto a las practicas de sexo seguro y uso
seguro de agujas . Segundo , si la infeccin aguda por VIH no se reconoce , a
menudo no se desarrollan las manifestaciones subsecuentes relacionadas con el
SIDA sino hasta despus de 5 aos , por lo que la infeccin por VIH puede que no
se diagnostique durante aos .Aunque el tratamiento durante la infeccin temprana
puede disminuir potencialmente la severidad de la enfermedad , baja el punto de
ajuste inicial , asi como tambin preservar la funcin inmune ,faltan datos suficientes
como para recomendar de las inrenrgicamente el tratamiento durante la infeccin
aguda en este momento .Las pautas teraputicas reconocen el beneficio potencial
del tratamiento durante la infeccin aguda temprana , pero los posibles riesgos
incluyen la toxicidad antirretroviral sin la obtencin de algn beneficio clnico
comprobado y la posibilidad de la emergencia de una resistencia por lo tanto , las
directrices actuales indican que el tratamiento durante la infeccin aguda sigue
siendo opcional , y la inscripcin en un ensayo clnico debe ser considerado

INFECCIONES OPORTUNISTAS Y OTRAS COMPLICACIONES RELACIONADAS

CON EL VIH
Durante 10 aos despus de los reportes de 1981 sobre la neumona y el sarcoma
de Kaposi en homosexuales y usuarios de drogas inyectables que vivian en los
angeles y en el condado de Orange , asi tambin como en san francisco , y en la
cuidad de New York , la incidencia de las infecciones oprtunistas (IO) y canceres
asociados con el sida aumento bruscamente a medida que evoluciono la epidemia
del VIH .Los tratamientos antirretrovirales y profilcticos estabilizaron lentamente la
incidencia de las infecciones oportunistas a principios de la dcada de los 1990 ,
pero no se fue sino hasta el lanzamiento de los inhibidores de la proteasa en 1995 y
su uso generalizado como partes de las terapias antirretrovirales de gran actividad
(HAART por sus siglas en ingles ) que la incidencia de las IO descendi
dramticamente muchos estudios en la EUA y Europa han demostrado claramente
que despus del uso extendido de las HAART ocurrieron importantes reducciones
en las IO definitorias del SIDA y del sarcoma de Kaposi , pero poco declinacin e
incluso un aumento en la incidencia de otra malignidades asociadas al SIDA .El
proyecto The United States Adult Sprectum of disease realizo un anlisis
retrospectivo de casi 50.000 personas infectadas con el VIH en 11 ciudades de los
EUA y encontr una declinacin de la incidencia de casi de todas las infecciones
definitorias del SIDA entre 1992 y 1998 , con una marcada reduccin en estas
complicaciones entre 1995 y 1998 los factores de riesgo independientemente
asociados con la proteccin de IO incluyeron un mayor recuento basal de CD4+ , un
aumento en el recuento de clulas CD4+ , y el contro de la replicacin de VIH
( ARN VIH menor de 400 copias /ml) despus de seis meses de la HAART .Las
disminuciones mas importantes se observaron en el sarcoma de Kaposi , la
neumona por pneumocystis , el complejo Mycobacterium avium (MAC por sus
siglas en ingles ), la candidiasis esofgica , y la enfermedad por citomegalovirus ,
mientras que la incidencia del linfoma no-hodgkin declin poco e incluso aumento
.La profilaxis para ciertas IO ha permanecido como un componente critico del
cuidado de los individuos infectado con el VIH , y las recomendaciones para la
profilaxis estn resumidas en la tabla 15.1 , y han sido adoptadas a partir de las
pautas del CDC , NIH y la HIV .
A pesar de los beneficios proporcionados por la profilaxis del IO y las HAART , las
IO y canceres asociados con el SIDA continan ocurriendo con una frecuencia
desproporcionadamente elevada en determinadas poblaciones de pacientes .El
proyecto the adult spectrum of disease encontr que el 32% de los pacientes que
desarollaron neumona por pneumocytis entre 1996 y 1998 haban sido prescritos
una profilaxis de forma apropiada .En estos casos , la falta de aceptacin y
cumplimientos del tratamiento los recuentos limtrofes de CD4+ y otros factores
probablemente jugaron un papel importante . Sin embargo , es de notar que las
tasas de neumona por Pneumocytis fueron notablemente mayores entre los
individuos que no recibieron cuidados mdicos , o en los que si recibieron cuidados

y cumplan con los criterios para profilaxia , pero no fueron prescritos una profilaxia
apropiada . medidas simples y econmicas tales como estableces los cuidados
mdicos y recibir la profilaxia apropiada para las IO , hace probable que se eliminen
muchas de las infecciones graves que definen la infeccin por VIH .
Con la disminucin en la incidencia de IO en los pases industrializados durante la
era de las HAART , ha disminuido significativamente la necesidad para la profilaxia
primaria y secundaria de muchas de las principales IO que definen al SIDA .
Asimismo , en algunas instancias ,las HAART han conducido ala mejora y curacin
de las enfermedades que definen al SIDA , sin la necesidad de una terapia
especifica para la enfermedad . Mas aun , la recuperacin del sistema inmune
induciendo por las HAART puede por si mismo precipitar los sndromes de
reconstitucin inmune caracterizados por reacciones inflamatorias intensas
asociadas a infecciones conocidas y ocultas . Estas reacciones pueden estar
localizadas , como en los casos de la adenitis supurativa o vitritis por
citomegalovirus , o generalizadas como en los casos de las enfermedades
micobacterianas no reconocidas y diseminadas . Estos sndromes llevan consigo
una morbilidad significativa y usualmente requieren de un tratamiento antiiflamatorio
y , en algunas instancias la interrupcin temporal de la HAART .
Las secciones siguientes revisan por sistemas las IO y enfermedades comunes
relacionadas con el VIH .
MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS
A pesar de los avances en el tratamiento antirretriviral , sigue sucediendo un amplio
espectro de enfermedades dermatolgicas en los individuos infectados con VIH ,
incluyendo las causas infecciosas y no infecciosas .Las enfermedades no
infecciosas que se presentan frecuentemente incluyendo la foliculitis ,eosinofilica
,xeroris , psoriasis ,eccema ,fotodermatitis , y los efectos cutneos relacionados con
la medicacin .La foliculitis eosinofilica tpicamente se presentan en pacientes con
VIH avanzado que no reciben HAART o como una manifestacin temprana de la
constitucin inmune despus de comenzar el tratamiento del VIH las lesiones son
papulas intensamente pruriginosas localizadas en la cara , cuero cabelludo ,tronco y
extremidades superiores ; a menudo las lesiones estn escoriadas por el prurito
severo .El diagnostico es confirmado con una biopsia de piel que muestra el
caracterstico infiltrado eosinifilico perifolicular a menudo con algunas degeneracin
folicular. Los pacientes con xerosis desarollan una piel seca y spera con una
predileccin por las reas tibiales anteriores , parte dorsal de las manos y
antebrazos.

Manifestaciones Clnicas
Sndrome retroviral agudo

Las manifestaciones del sndrome retroviral agudo son inespecficos. Despus de la

infeccion primaria, alrededor del 93% de los pacientes desarrollan un sndrome
similar a la mononucleosis infecciosa, fiebre (96%), faringitis (70%), linfadenopata
(65%), mialgias, fatiga y otros signos ms. Hasta 72 % de los pacientes muestra un
exantema asintomtico que predomina en cara y tronco.
De manera caracterstica, estas manifestaciones ocurren 2 a 4 semanas despus
del contagio y la intensidad de los sntomas es independiente de la via de contagio,
gnero, edad o raza.
Infeccin crnica persistente
El desarrollo de sntomas relacionados con VIH se debe a la alteracin progresiva
de la funcin inmunitaria. En el 80% de los pacientes, el deterioro antes del
desarrollo del SIDA es paulatino y tomo de 5 a 10 aos en manifestarse de forma
florida.
Los signos y sntomas constitucionales incluyen fiebre persiste o recurrente, diarrea
crnica inexplicable, eccema, psoriasis, dermatitis seborreica, herpes zster,
candidiasis oral o leucoplaquia vellosa de la cavidad bucal, estos ltimos son
indicadores de un pronstico desfavorable y anuncian la progresin hacia el SIDA.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Esta es la etapa ms avanzada en la evolucin natural de la enfermedad y denota
un profundo compromiso inmunolgico del husped.
Ramos, Javier. Infectologa clnica. (2 ed.). (2012). Mxico: Editorial El Manual
Moderno. (pg. 311.).