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Hpital F. Bourguiba
Monastir
Guide
des
Urgences
2me dition
Guide des
Urgences
me
dition
Auteurs
Dr. Semir NOUIRA
Chef de Service des Urgences
Hpital Fattouma Bourguiba - Monastir.
Remerciements
Rsidents :
Hamdi BOUBAKER
Wiem KERKENI
Latifa BOUDHIB
Prface
Introduction
L'espoir puis la conviction de rendre service nos jeunes mdecins nous ont
permis d'aboutir la publication de la 2me dition du guide des Urgences, au terme
d'un effort soutenu pendant une anne. Sans manquer la modestie, nous pouvons dire
que l'accueil de la premire dition a dpass nos plus vives esprances et qu'il a
justifi lui seul, l'ide de la prparation de cette 2me dition. Mais la ncessit
d'une nouvelle dition n'apparatrait pas vidente si elle ne devait pas innover. Cette
innovation rside principalement dans l'enrichissement du cadre des pathologies
traites. Par ailleurs, l'volution de la science mdicale est rapide et une mise jour
des chapitres existants a t ncessaire tenant compte des dernires recommandations
des socits savantes.
Ce petit guide pratique et maniable est destin un trs vaste public, mais d'abord aux
jeunes mdecins et tudiants. Sa conception sous forme d'arbres dcisionnels et son
format conu pour tre immdiatement disponible, en ont fait le succs. Malgr la
rduction ncessaire du volume de ce guide, on s'est efforc de ne rien ngliger
d'essentiel. Nanmoins, le praticien et l'tudiant doivent tre avertis qu'ils ne
sauraient retrouver dans ce format rduit l'quivalant d'un manuel de mdecine
d'urgence.
Quelle gratitude ne doit on pas, du fond de notre cur, tous ceux qui y ont particip,
du principal collaborateur au plus jeune mdecin et infirmier de l'quipe du Service
des Urgences de l'Hpital Fattouma Bourguiba de Monastir. Au nom de tous les
collaborateurs, je remercie tous ceux qui nous ont encourag et apport leur soutien et
tout naturellement notre partenaire dans ce projet : les Laboratoires GSK.
L'ide de ce guide nous a enthousiasm et nous esprons que nos collgues partageront
quelque peu cet enthousiasme. C'est avec eux que ce guide sera perfectionn, innov et
rajeuni grce leurs critiques auxquelles nous sommes tout fait rceptifs.
Sommaire
CAT devant un arrt cardio-respiratoire (ACR)
CAT devant les tats de choc
CAT devant une douleur thoracique
CAT devant un dme Aigu du Poumon cardiognique
CAT devant les troubles du rythme graves
CAT devant une AC/FA aux urgences
CAT devant une urgence hypertensive
CAT devant un surdosage en AVK
CAT devant une syncope
CAT devant un accident vasculaire crbral (AVC)
CAT devant un tat de mal pileptique (EME)
CAT devant les cphales aux urgences
CAT devant une Insuffisance Respiratoire Aigue
CAT devant une crise d'asthme aigu
CAT devant une pneumopathie Aigu communautaire (PAC)
CAT devant une dcompensation aigu des
Broncho-Pneumopathies Chronique obstructive (BPCO)
CAT devant une intoxication aigu
CAT devant une acidoctose diabtique
CAT devant une insuffisance rnale aigu (IRnA)
Sommaire
Abrviations
AA
AAG
ADTC
ACD
ACFA
ACO
ACR
AESP
AINS
AI + AA
AIT
Ant
ATB
ATCD
Au
AVC
AVK
AVP
BAB
BAV
BM
BP
BPCO
C. ext
Ca+
CAT
CCVT
CEE
CI
CMD
CMH
CPAP
DEP
DIOD
DL
DT
EDC
EER
EP
ESV
ETO
: Air ambiant
: Asthme Aigu Grave
: Antidpresseur tricyclique
: Acidoctose diabtique
: Arythmie Complte par Fibrillation Auriculaire
: Anti Coagulant Oraux
: Arrt Cardio Respiratoire
: Activit Electrique Sans Pouls.
: Anti-Inflammatoire Non Strodien
: Anti-inflammatoire + Antalgique
: Accident Ischmique Transitoire
: Antrieur
: Antibiotique
: Anctcdents
: Actonurie
: Accident Vasculaire Crbral
: Antivitamine K
: Accident de la Voix Publique
: Brachio-Antbrachial
: Bloc Auriculo-ventriculaire
: Brlures Mictionnelles
: Botte Pltre
: Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive
: Consultation externe
: Calcium
: Conduite Tenir
: Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique
: Choc lectrique Externe
: Contre indications
: Cardiomyopathie Dilate
: Cardiomyopathie Hypertensive
: Continous Positif Airway Pressure
: Dbit Expiratoire de Pointe
: Douleur, Impotence, dme, Dformation
: Douleur
: Douleur Thoracique
: Etat De Choc
: Epuration Extra Rnale
: Embolie Pulmonaire
: Extra Systole Ventriculaire
: Echographie Trans-Oesophagienne
EVA
Ext.
FA
FTR
FO
FR
FV
Fx
G. B
GCS
GDS
GNA
Gu
HBPM
HC
HED
HNF
HTA
HTAP
HTIC
HVG
ICA
IDM
IO
IOD
INR
IPD
IPP
IRA
IRC
IV
IVD
IVG
IVL
K+
LCA
LCP
LLE
LLI
MAC
Mdts
Mg++
MS
OAP
OMA
OMI
P. N
P. R
PA
PAN
PBR
PCP
PFC
PL
Post
PPSB
PSE
RAo
RP
Rx
SCA
SC
Sem
SHU
SS
SV
TA
TAD
TAS
Tbc
TNT
TSV
Ttt
TV
UGD
USI
USIC
VAS
VG
VM
VNI
WPW
Algorithme I.
Arrt cardiaque
Analyser le rythme
Pendant la RCP
Rythme choquable
FV / TV sans pouls
Voir Algo II
1 CEE
360 J monophasique*
Rythme
non choquable
Asystolie / AESP
Rechercher le pouls
+
analyser le rythme
Causes potentiellement rversibles (rgle 4H/4T)
1.
2.
3.
4.
Hypoxie
Hypo volmie
Hypo / Hyperkalimie
Hypothermie
1.
2.
3.
4.
* le dfibrillateur bi phasique : base de courant alternatif et sinusodale offre la possibilit d'un CEE avec
moins denergie (150J) donc moins d'effets secondaires pour une mme efficacit voire plus.
Algorithme II.
FV / TV Sans pouls
FV / TV
2me CEE + RCP pdt 2min
cf
Ranimation
post arrt
circulatoire
FV / TV
Adrnaline 1mg IV
3me CEE + RCP pdt 2min
Asystolie/AESP
(Voir Algo III)
FV / TV
Cordarone 300 mg IV***
me
4 CEE + RCP pdt 2min
FV / TV
Cordarone150 mg IV
5me CEE + RCP pdt 2min
Algorithme III.
Asystolie / AESP
FV / TV sans pouls
(Voir Algo II)
Analyser le rythme
Asystolie ou AESP
Envisager l'arrt de la
ranimation au del
de 30 min
Ranimation
post arrt circulatoire
Perfuser en 10 minutes
200 cc si PVC < 8 cmHO2
100 cc si 8 < PVC > 14
50 cc si PVC > 14
>5
Variation de la PVC en fin dpreuve
>5
2-5
<2
preuve
ngative
STOP
Attendre 10 min
<2
2-5
preuve
ngative
STOP
Expansion
volumiques
Albumine
100 %
Brlures
Grossesse
Plasmagel
80 %
Hmorragie
Srum
physiologique
70 %
Dshydration
Choc anaphylactique
Ringer
lactate
25 %
Brlures
Hmorragie
Collodes
Cristallodes
Indications
Secondairement si :
Vaisseaux
a
b2
Dopamine
++ +++
+++
0
Dobutamine
++ +++
Adrnaline
+ ++++
Noradrnaline
Indications
0
+
+
preuve de RV -
Choc septique
CI au RV
Choc anaphylactique
Doses
3 20 microgr/Kg/min
5 20 microgr/Kg/min
0,5 2 mg/h
0,1 1 mg/h
* Idalement, ces agents sont administrer la seringue lectrique avec un monitorage scopique.
A la recherche de :
Iono sanguin
Dshydratation ; dyskalimie
Ure, cratinmie
NFS plaquettes
TP et TCK
ECG
Radio thorax
Gaz du sang
EDC
Raction
allergique
(mdicament)
Oui
Choc anaphylactique
Non
Contexte de
dfaillance
cardiaque
IVD
+
Rx Nle
Oui
IVG
IDM
Oui
IVG +
Intoxication
Oui
Oui
IDM du VD
EP
Tamponnade
Non
Non
Hmorragie
digestive
Traumatisme*
Oui
UGD
Varices Oeso
Fx Fmur
Abdomen
Ncrose tendue
TV
Complications
mcaniques
Non
Scorpion
b-bloquants
Carbamates
Hyperkalimie
Non
Non
Dshydratation :
Plis cutans
Hmatocrite
Protidmie
Oui
Insuffis. Surrnal.
Gastroentrite
Acidoctose
diabtique
IVG +
Fivre
Oui
Myocardite
Non
Insuffis. Card. Terminale
Non
Foyer infectieux
Oui
Choc septique
Rech du foyer
Rx thx-ECBU,
cho., PL...
V. Surveillance :
PA, diurse, signes cutans, pouls.
Fonction rnale, kalimie, l'acidose mtabolique, lactate,
hmostase.
Objectif immdiat : PAS > 100 mm Hg, diurse > 50 cc / H,
amlioration des signes d'hypoperfusion priphrique.
Cardio-vasculaire
50 (dont 35 % SCA)
Poumon
15
Psychogne
10
Paritale
Digestive
10
Diagnostic incertain
11
Score de DT
Localisation :
Rtro sternale
Prcordiale
Nuque, mchoire, pigastre
+3
+2
+1
Irradiation :
Les bras
Epaule, dos, nuque, mchoire
+2
+1
Caractristiques :
Brlure, enserrement,
Oppression, lourdeur
Picotement, lancinante
+3
+2
- 1
Svrit :
Svre
Modr
+2
+1
Influence par :
Natispray
Position
Respiration
+1
- 1
- 1
Syptmes associs :
Dyspne
Nause ou vomissements
Sueur
+2
+2
+2
+3
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
0
1
2
3
4
=
=
=
=
=
0 pt:
1pt :
2 pt:
3 pt:
4 pt:
risque
risque
risque
risque
risque
1pt
1pt
2pt
1pt
3. Dissection de l'aorte :
Devant une TA leve dmarrer le Loxen en IVSE ( partir d'une dose
de 3-4 mg/H) pour avoir une TAS < 110 mmHg, une analgsie efficace
permet aussi de contrler l'lvation de la TA.
Si le patient se prsente avec un tat de choc dmarrer un remplissage
et la mise sous drogue inotrope.
4. Pricardite :
Le traitement de l'inflammation et de la douleur par AINS : aspirine 3
4g /j ou un autre AINS; les corticodes sont laisss pour les formes
svres.
Faible ou modre
Score de WELLS*
Oui
leve
EP -
Non
Positif
Echo doppler MI
Ngatif
Rx Thx anle
Scintigraphie
Rx pulm nle
EP +
Positif
Ngatif
Positif
Positif
Ngatif
Angio-scanner
Angio-scanner
Ngatif
Positif
Positif
Ngatif
FDR : Facteurs de risque
Echo doppler MI
EP -
* Score de WELLS
Ngatif
Scintigraphie
Une fois le patient est mis dans une classe de risque donne, l'investigation de
la DT se fera selon l'arbre dcisionnel suivant :
Algorithme II
DT
Evaluation clinique
Classe 0
Classe 1 - 2
ECG H0 NL
ECG + Enzymes
H0 - H6 H12 : Nl
Oui
Non
Classe 3
Non
Oui
Aptitude l'preuve
d'effort et absence de
contre-indication*
Douleurs non
coronariennes
SCA
Oui
Oui
Epreuve d'effort
positif
Non
Non
SCA
Imagerie d'effort :
normale si disponible
Oui
Domicile
cf algorithme.
Dfinition FCA
Oui
Instabilit
hmodynamique
Non
Tamponnade
Embolie pulmonaire
Dissection de l'aorte
Echo cardiaque :
anormale
Oui
Non
Oui
Wells > 6
Wells > 6
IAortique
Frottement pricardique
Pouls symtriques
Non
Angio-scanner
Embolie
pulmonaire ?
Non
Non
Insuff Aortique
Pouls asymtriques
Angio-scanner
Dissection aortique ?
Oui
Cathtrisme droit
Autres causes
Douleur paritale
Oui
Ostochondrite
Nvralgie
intercostale
Oui
Pneumothorax
Pleursie
Non
Auscultation + Rx
pulmonaire anormale
Non
Pyrosis
Douleur exagre par le dcubitus
dorsal ou calme par les repas
Non
Douleur psychogne
Oui
Spasme
RGO
Algorithme IV :
Recommandations thrapeutiques :
Douleur thoracique
suggestive de SCA
Sous dcalage de ST
Modification de T
ECG : normal
Score 1 - 2*
SCA ST-
Score 3*
Aspirine
160 - 325 mg
Aspirine 160 - 325 mg
Hparine/HBPM
Risordan 2 - 3 mg/h **
Elvation de ST
BBG Rcent
Monitorage cardiaque.
Aspirine : 160 - 325 mg
Plavix : 300 mg puis 75 mg /j
Drivs nitrs 2 - 3 mg/hr
HBPM : 1 mg/Kg x 2/j
SCA ST+
* En attendant le diagnostic
dfinitif de SCA.
** Le Risordan est contre
indiqu en cas d'infarctus
du VD et/ou de TA basse.
USIC
Angioplastie primaire
Non
Monitorage cardiaque
Oxygnothrapie
pour SaO2 < 90 %
Aspirine 160 - 325 mg
Bolus d'hparine :
5000 U puis 1000 U/hr
Drivs nitrs 2 - 3 mg/h
(si pas de CI).
Plavix 600 mg Po
Non
Dlai < 6h
Pas de CI la thrombolyse***
Indisponibilit pour
angioplastie primaire.
Oui
Thrombolyse
HSHC : 100 mg en IVD
Streptokinase IV : 1,5 MU en 30 - 60 mn.
OAP
Cardiognique
IRA menaante ou
Arrt respiratoire
Oui
Non
Signes de choc
et/ou TA basse
Oui
Non
SaO2 < 90 %
OAP svre
Oui
Non
Intubation orotrachale.
ventilation mcanique.
Lasilix 40 mg en IVD.
Risordan 3 mg en bolus / 5 min
arrter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amlioration (SaO2 > 96 %)
Admission en USI.
Drogue Inotrope : dbuter par
Dobutamine 5 g / kg / mn.
Si amlioration hmodynamique.
Risordan et/ou lasilix faible dose
Ventilation mcanique ou CPAP
Admission en USI.
MAC 10 15 l/mn ou CPAP
Lasilix 40 mg en IVD
Risordan 3mg en bolus /5min
arrter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amlioration
(SaO2 > 96 % lAA)
Admission en USI.
OAP modr
O2 : 4 8 l/mn
Lasilix 40mg en IVD
Risordan 3 mg en bolus/5 min
Arrter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amlioration
(SaO2 > 96 % lAA)
Non
Admission en Cardiologie
Oui
Sortie domicile
radaptation du traitement
et ttt de l'tiologie
RDV Cext Cardio
II. Diagnostic
Tachycardie Ventriculaire (TV) :
C'est une succession rapide d'extrasystoles ventriculaires, en nombre
au moins gal 3 une frquence > 100 bpm.
Clinique
Aspect ECG
Complexes QRS > 0.14Sec
monomorphes et suivis dondes T de
sens oppos dans les drivations
prcordiales.
Prsence de complexes de fusion et
ou de capture.
Dissociation auriculo-ventriculaire.
*Capture
*complexes de captures
Palpitation
Douleur angineuse
OAP
Lipothymie, parfois syncope,
convulsion.
Etiologie
Infarctus la phase aigu
(10-30 % des cas)
Myocardiopathies
Intoxication digitalique
Dysplasie arythmogne du VD
**Fusion
**complexes de fusions
Aspect ECG
Activit ventriculaire rapide
irrgulire, anarchique, prenant
un aspect oscillatoire, ou une
morphologie de fuseaux.
Clinique
Arrt cardio-respiratoire.
Etiologie
Infarctus la phase aigu
(FV cause de dcs dans 33 %
des cas).
Myocardiopathies.
Intoxication digitalique.
Torsades de pointes :
Elles correspondent une varit de tachycardie
ventriculaire polymorphe.
Aspect ECG
L'accs dbute par une ESV du
type R/T, prcoce.
Succession de complexes
ventriculaires larges, (phase rapide
et phase lente), de frquence
200-250 bpm.
L'amplitude de ces complexes
varie au bout de quelques
complexes, avec changement de
laxe lectrique.
Clinique
Etiologie
Bradycardies svres
Hypo k, l'hypo Ca et hypo Mg.
Syndrome du QT long
congnital.
Intoxication mdicamenteuse :
Quinidines
Antiarythmiques de classe III
Neuroleptiques et ADTC
Clinique
Palpitation
Douleur angineuse
OAP
Syncope
V6
V1
Aspect
Normal
RD
TSV
TV
Aspect triphasique en V1 ou V6
Aspect
Normal
RG
V6
V1
En faveur dune TV :
TSV
TV
EDC (-)
EDC (+)
Anesthsie gnrale**
CEE 200 j
si chec 200-300 j
si chec 360 j
Lidocane 1mg /kg en IVD
ou
Amiodarone 5 mg /kg
en IVL 30 min (PSE)
chec
Amiodarone 5 mg/kg
en IVL 30 min (PSE)
Succs
Succs
chec
chec
Anesthsie gnrale**
CEE 200 j
si chec 200-300 j
si chec 360 j
Amiodarone per os ++
dose de charge 30 mg/kg
dose dentrtien 2cp/j 5j/7
** Propofol (Diprivan) 1.5 2.5 mg/kg en IVL une vitesse de 4 ml (soit 40 mg) /10 sec.
Isuprel
+
Sulfate de Mg++
dose de charge 1 - 2 g en IVD
puis dose dentretien 1 - 3 g/24 h
Succs
chec
Entranement
lectro-systolique
120 bpm
Traitement tiologique
CEE
Anti-Arythmiques
Suppression
des drogues
incrimines
Hypokalimie
BAV
Syndrome
du QT long
congnital
K Cl
Pace
Maker
bloquant
Instabilit HD
Conditions stables
Cardioversion en urgence
CEE 200 360 J
Anesthsie : Etomidate : 0.3 mg / kg en IVL
Hypnovel : 2 8 mg en IVD
Persistance de FA
ou conversion mais FA > 24h
Hospitalisation systmatique
Hparinothrapie en respectant
les contres indications
Cordarone peros
30 mg/kg
Conversion spontane
FA < 24h
FDR +
FDR -
Hospitalisation
+ Anticoagulant
Dissection de l'Aorte :
DT irradiant au dos, asymtrie pouls et/ou la TA + lvation de la TA
(patient souvent g et hypertendu).
Confirmation : ETO, angio-scanner, angio-IRM.
3. Rnale :
Insuffisance Rnale aigu :
Oligo-anurie.
Anmie (hmolytique),
Hmaturie,
Protinurie.
Confirmation biologique.
En gnral :
Eviter l'Aldomet en cas d'AVC, les -bloquants en cas d'OAP. Favoriser
les drivs nitrs et les -bloquants en cas d'ischmie myocardique,
les diuretiques (Lasilix) en cas d'OAP (seule indication). La Nicardipine
(Loxen) peut tre donne pratiquement dans toutes les situations (sauf
en cas d'insuffisance coronaire cause de ses effets tachycardisants).
Normalisation de la PA
Oui
HTA Labile
vrification tensiomtre
Non
Rechercher
dfaillance viscrale
Neurologique,
cardiaque ou rnale
Oui
Urgence hypertensive :
Traitement Urgent IV
Objectif : 25 % PAM 1re heure
normalis la TA au bout de 6 h
Non
Fond dil
Rtinopathie
stade III ou IV
Non
Crise Hypertensive :
Continuer le ttt habituel
Adresser au mdecin traitant
Oui
Dfaillance Neurologique
Encphalopathie
AVC
OAP
Oedme
Crbral
AVC**
Hmorragique
Traitement
Voie IV lente
(pas de bolus)
Loxen au PSE
vitesse 8 15 mg/h
sur 30 min
Relais : 2 4 mg/h
en adaptant
Les doses par
pallier de 0.5 mg
USI
Neurochirurgie?
AVC
Ischmique
O2 ou CPAP
Risordan
3 mg IVD/5min*
relais au PSE
3 4 mg/h +
Lasilix
1 mg /kg en IVD
Loxen
Abstention
Thrapeutique
Aux urgences
Neuro
USIC
Dfaillance cardiovasculaire
SCA
Risordan 2 - 4 mg/h
( adapter toutes
les 5 - 10 min)
FO : stade 3 ou 4
Dissection Aortique
IEC ou bloquants
USIC
CCVT
Loxen
ou
Trandate
II. Epidmiologie :
L'incidence annuelle des hmorragies sous AVK est estime 3-5% et celle
des hmorragies graves 0.6%.
La prdiction du risque hmorragique en ambulatoire est possible partir de
certains facteurs de risque indpendants notamment :
ge > 65 ans
ATCD d'hmorragie digestive.
ATCD d'AVC.
Autres pathologies associes.
AINS, aspirine.
Cimtidine.
Allopurinol.
ATB.
Cordarone.
Hormones thyrodiennes.
Sortie domicile
Saignement
PFC
6 8 culots
ou
PPSB
10 20 UI/kg
+
Vit.K 10 mg
en 30'
Non
Oui
Supprimer la prise
suivante et rduire
la dose de 25 %
Non
Hospitalisation*
Oui
Oui
5 < INR < 9
Oui
Saignement
majeur
Non
Hospitalisation
INR > 9
Non
Saignement
mineur
Arrt du ttt
INR quotidien
Reprendre le ttt
en rduisant de 25 %
lorsque l'INR est dans
la zone thrapeutique
Oui
Arrt AVK
Vit.K 3 5 mg en 30
INR 2 fois/j
Renouveler vitk
si besoin
Oui
1point
1point
1point
1point
Risque
Faible
Intermdiaire
Important
Score
0
1 ou 2
3 ou 4
4. Hyperventilation :
Sujets atteints de nvrose anxieuse +++.
La syncope est prcde par une sensation de fourmillement des
mains et du pourtour de la bouche, des avants bras.
Hyperventilation
Hypocapnie
VC artriolaire
crbrale
Diminution du dbit crbral.
5. Hypersensibilit du sinus carotidien :
Sujets gs, de sexe masculin +++.
Facteurs dclenchants : mouvements de la tte, pression sur le cou
Le diagnostic est confirm par le massage longitudinal bref (< 5sec)
de la carotide au niveau du sinus.
V. Conclusion :
Les syncopes doivent faire l'objet d'une enqute minutieuse.
Lorsque l'interrogatoire et l'examen clinique sont bien conduits, l'tiologie et
les facteurs favorisants ventuels (en particulier mdicamenteux) sont
retrouvs dans plus de 50 % des cas : la recherche d'une hypotension
orthostatique (diminution > 20 mm Hg de la PA systolique lors du passage de
la position couche la position debout) et le massage sino-carotidien
( cause vagale) doivent tre toujours lesprit.
Perte de
connaissance
brve
Dextro
Glycmie < 0,7 g/l
Oui
Non
Hospitalisation
Troubles de la conduction :
" TV ou TSV
" WPW
" Bradycardie :
BAV complet
Maladie de l'oreillette
" Brogada
HYPOGLYCEMIE
Hospitalisation
SS
Ausc Cardiovasc
Oui
Rao, RP
Stnose carotidienne
Tm Cardiaque
Non
ECG
Oui
Douleur thoracique :
IDM
EP
Hospitalisation
Non
Refaire l'interrogatoire :
Station debout
prolonge
Emotion violente
Oui
Synd. Vago-vagal
Non
Mesure de la TA
couch et debout :
diminution de
20 mm Hg de la TAS
et de 10 mm Hg
de la TAD
Retour domicile
Retour domicile
Oui
Hypotension
orthostatique.
Suppression des
mdicaments
hypotenseurs.
Prescription de
bas varices.
Non
Retour domicile
Massage
du sinus carotidien
Oui
Hypersensibilit
du sinus carotidien
Non
Retour domicile
Syncope isole
Oui
Exploration
lectrophysiologique
F : Face
A : Arms (membres)
S : Speech (language)
T : Test
Territoire profond
Noyau
caud
Noyau
lenticulaire
Thalamus
Territoire
superficiel
A. crbrale
antrieure
A. crbrale
postrieure
A. chrodienne
antrieure
A. crbrale
moyenne
Discuter aprs
NFS + plaquettes.
Echocardiaque trans-thoracique
voire trans-oesophagienne.
IRM crbrale.
GTT :
Contrler les 3 variables
physiologiques suivantes :
G : Glycmie
T : Temprature
T : Tension Artrielle
Contrler la TA :
Rythme de monitorage : prise de TA toutes les 30 min pendant
les 8 premires heures puis toutes les 2 heures pendant le reste
des 24 heures.
Il ne faut pas baisser brutalement la PA.
La pousse hypertensive ne sera activement traite que lorsqu'il
existe :
1. Une complication : IDM, OAP, insuffisance rnale aigu,
dissection aortique.
2. PA >220 /120 mmHg : traitement antihypertenseur par voie
parentrale en commenant par des doses initiales faibles ; on
peut utiliser le Loxen. Par exemple :
Dose initiale : 5 mg/h ; IV ; puis augmenter de 2.5 mg/h toutes les
5 minutes jusqu' max 15 mg/h.
Ne pas baisser la PA au dessous de :
180 de systolique et 105 mmHg de diastolique.
5 10 mmHg au cours des 4 premires heures.
15 % de la valeur initiale.
IV.4-Traitement spcifique :
AVC ischmique :
1. Aspirine : recommandation de grade A (150 300 mg/j ds les
1ers jours).
2. Hparine : en curatif si AVC sur thrombophlbite crbrale. En
prventif toujours indique (HNF ou HBPM). Prudence si infarctus
crbral tendu.
3. Thrombolytiques : pas d'indication en dehors d'un essai contrl.
4. Pas de place pour les corticodes et les vasodilatateurs.
AVC hmorragique :
Chirurgie : L'efficacit de l'vacuation urgente des hmatomes n'est
pas dmontre. Pas plus que celle des drivations du LCR en cas
d'hydrocphalie aigu.
Cas particulier de L'Accident Ischmique Transitoire (AIT) :
L'AVC ischmique est prcd d'un accident transitoire dans une proportion
substantielle (10-15%). L'incidence annuelle moyenne des AIT est d'environ
50/100.000. Le risque immdiat de survenue d'un AVC ischmique
constitu aprs un AIT a t souvent sous estim. Un patient sur 10 environ
risque d'avoir un AVC ischmique constitu dans les 7 jours qui suivent un
AIT.
En pratique 2 problmes se posent concernant l'AIT aux Urgences :
1. Comment le reconnatre (beaucoup de faux positifs et de faux
ngatifs).
2. Qui hospitaliser sachant qu'il ne faut pas hospitaliser
systmatiquement ni laisser partir tous les AIT.
1. Reconnatre l'AIT :
Ceci renvoie vers sa dfinition : Episode neurologique dficitaire de
survenue brutale caus par une ischmie focale du cerveau ou de la rtine
dont les symptmes ( FAST ) durent typiquement moins d'une heure.
2. Qui hospitaliser ?
Reconnatre les patients qui ncessitent une hospitalisation pour viter si
possible la survenue d'un AVC constitu est une question importante. Pour
un patient donn consultant aux urgences pour un AIT on devrait tre
capable de prdire cet vnement par l'examen clinique. Un score de
risque a t propos dans ce sens (appel score ABCD : voir arbre
dcisionnel). En pratique, un Score > 5 est une indication l'hospitalisation
d'un patient chez qui un AIT est suspect.
Traitement de l'AIT :
Aux Urgences : Anticoagulants si FA.
Aspirine 50 - 325 mg/j associ ou non la persantine
En service spcialis : Endartriectomie carotidienne si stnose > 70 %
(possible partir de 50%) ; voire actuellement l'angioplastie.
Suspicion
d'un AVC
FAST
AIT ?
(< 60 min)
Fast
Oui
Oui
ABCD > 5*
Non
Non
TDM crbrale
anormale
F : Face
A : Arms (membres)
S : Speech (language)
T : Test
Oui
Hyperdensit
Hospitalisation
Aspirine 150 - 325 mg/j
Doppler carotidien
RDV neurologique
dans la semaine
Oui
Hmorragie
Non
TDM crbrale
anormale
Non
Terrain : Athrosclrose,
cardiopathie emboligne
ou
TDM prcoce
Oui
Oui
Ischmie
Hospitalisation**
Mesures gnrales
TTG
Ischmie
Aspirine
HBPM prventive
Non
Patient jeune,
oestroprogestatifs
ou
Traumatisme cervical
Oui
IRM
anormale
Oui
Trombophlbite crbrale
dissection carotidienne
Hospitalisation
neurologie
Non
Non
RDV neuro
Epilepsie ?
Migraine ?
* SCORE ABCD :
Variables
Pondration
1 pt
1 pt
1 pt
2 pts
1 pt
0 pt
2 pts
1 pt
0 pt
II. Classification :
tat de mal pileptique
Crise gnralise
Crise convulsive :
Tonico-clonique
Tonique
Clonique
Crise non
convulsive :
Absence
Crise partielle
Crise convulsive :
Somato-motrice :
Bravais
jacksonienne
Crise non
convulsive :
Sensitive
Sensorielle
me
Effet de la position
Pleur, sueurs
Perte durine
Inconscience
Traumatisme
Rcupration
Confusion post critique
Syncope
Crise pileptique
possible
frquents
rares
ngatif
rare
secondes
rare
habituelle
minutes
frquent
rapide
rare
lente
frquente
me
me
2me temps : EME persistant au-del de la 30 min.
Renforcer la dose de gardnal par bolus de 5mg/kg sans dpasser
30 mg / kg la 1re heure.
re
3me temps : EME persistant au-del de la 1 heure.
Anesthsie gnrale par barbiturique avec ventilation mcanique.
Induction par thiopental 3 5 mg / kg IV.
Entretien 2.5 mg / kg / h.
En cas de rcidive augmenter le dbit par palier de 0.5 mg / kg/ h
aprs un bolus de 50 mg.
Conditionnement
du patient
Matriser
les convulsions
Persistance de la crise
> de 10 min
Non
Oui
Valium 0.2 mg / kg IV
OU Rivotril 0,02 mg / kg IV
+ Gardnal 10 mg / kg IVL
en 10 mn
Persistance de la crise
> de 30 min
Non
Oui
Renouveler la dose
de Valium
ou de Rivotril
Persistance de la crise
> de 60 min
Non
Oui
Renforcer la dose de
gardnal 5mg / kg
( 30 mg / kg)
Persistance de la crise
Oui
Anesthsie
barbiturique*
+ Ventilation mcanique
Non
Hospitalisation
Relais peros
Ranimation
*Thiopental en bolus IV 5 mg / kg
entretien : 2,5 mg/Kg/h.
EME
Diagnostic
tiologique
pileptique connu
Non
Intoxication
Oui
CO,
Tricycliques, Organophosphors
Neuroleptiques, Thophylline
Non
Fivre
Oui
Mningite
Mningo-encphalite
Abcs crbral
Non
Signes neurologiques
de localisation
Oui
Non
Trouble mtabolique
Oui
Hypocalcmie, Dysnatrmie
Non
pilepsie inaugurale
( Rechercher la notion
de trauma crnien ancien )
** cart de traitement
Interaction mdicamenteuse
Infection intercurrente
Jene
Privation de sommeil
Consommation d'alcool
Etiologies
Cphales aigus
Cphales chroniques
Vasculaire
Intracrnienne
Mningite infectieuse
Abcs du cerveau.
Tumeur crbrale
Hmatome sous-dural
Hmorragie sous arachnodienne
Syphilis.
Crnienne
Extra crnienne
Diverse
Anmie
Anoxie chronique
Mdicaments.
Cphales de tension ou
psychogne (non pulsatile, sans
rapport avec l'activit physique).
N.B.
Des cphales aigus d'origine mdicamenteuse sont observes souvant avec :
Indomtacine (Indocid), Nifdipine (Adalate), Cimtidine (Tagamet) et Atnolol
(Tnormine).
Les cphales chroniques d'origine mdicamenteuse sont dues principalement aux
drivs de l'ergot de seigle (Ergotamine ) et aux antalgiques.
IV. Traitement :
1. Traitement symptomatique :
Si EVA > 70 : Perfalgan : 1g en IVD.
ou aspgic : 1g en IVL en 20 min.
Si EVA < 70 : AINS : exp : ktoprofne.
Si pas d'amlioration : Morphine 0,05 mg/kg en IVD
renouveler toutes les 5 min si persistance dune EVA > 50.
Cphales aigus
< 3 mois
Signes infectieux
Oui
Syndrome mning
Non
Non
Oui
TDM
crbrale normale
Non
Oui
Signes
neurologiques
focaux (+)
Mningite
infectieuse
Rx des sinus
Panoramique
PL
Non
Oui
AVC
ou Hmorragie
mninge
Infection
ORL
ou dentaire
Cphales pulsatiles
avec
l'activit physique
Hospitalisation
Surveillance de
24heures
Eventuelle IRM
Oui
Hospitalisation
en USI
Migraine
inaugurale
Non
Origine
mdicamenteuse
Cphales chroniques
> 3 6 mois
Evolution continue
d'aggravation
progressive
Non
Evolution
Paroxystique
Oui
Oui
TDM
crbrale
normale
Oui
Signes
neurologiques
focaux (+)
Non
Examen clinique et
Biologique normal
Non
Oui
Non
Tumeur crbrale
Hydrocphalie
Anmie
Troubles refraction*
Anoxie crbrale
Cphales
pulsatiles
avec l'activit
Oui
Non
Maladie
de Horton
Oui
Asymtrie
des pouls
temporaux
Non
Hospitalisation
pour ventuelle
IRM
*Adresser lophtalmologiste.
HTA
Anmie
Migraine
typique
Origine
mdicamenteuse
Psychogne
L'Insuffisance Respiratoire
Aigue
I. Introduction :
L'insuffisance respiratoire aigue (IRA) est la survenue brutale d'une
dfaillance du systme assurant les changes gazeux normaux ce
qui se traduit par une baisse secondaire d'O2 dans le sang artriel.
L'IRA est un motif frquent de consultation au service des urgences
(21 % d'aprs une tude nord-amricaine).
La conduite tenir repose sur 3 volets :
1. Faire le diagnostic positif et dbuter un traitement symptomatique
2. Chercher les signes de gravit et discuter l'indication de la
ventilation mcanique.
3. Rechercher l'tiologie pour entamer un traitement spcifique.
VA = 0
.
Q normal
.
Dbit de perfusion (Q) normal
Ple veineux
Capillaire pulmonaire
.
Q normal
SaO2
Ple arteriel
.
Q normal
SaO2
.
Effet espace mort : VA > Q
(embolie pulmonaire)
Diminution de la diffusion
alvolo-capillaire (fibrose pulmonaire)
VA
. normale
Q normal
Epaississement de la
membrane alvolo-capillaire
VA normale
.
Q normal
.
Q
SaO2
.
Q normal
SaO2
Consquence de l'hypoxmie :
Augmentation du travail respiratoire.
Dcharge adrnergique.
Acidose lactique et possibilit de retentissement sur les organes nobles
(cur, cerveau).
Signes tardifs :
Tachypne
Tachycardie
Tirage, transpiration
Bradypne
Clinique :
Balancement thoraco-abdominal
Cyanose
Difficult de parler
Hypotension et tat de choc
Signes d'insuffisance cardiaque
droite (s'ils n'existent pas auparavant)
Asterixis, coma
Bradypne, arrt respiratoire.
Hypoxmie profonde
(SaO2 < 70%)
Hypercapnie aigue
(sans hyper-basmie)
Acidose majeure (pH < 7.25).
Intubation et VM
Dmarche diagnostique :
IRA
Cause ORL ?
(Cornage)
Oui
Non
ATCDS de BPCO
Oui
Non
Radio
Thorax normale
Oui
Voir algorithme n2
Non
Atteinte pleurale
Oui
Pneumothorax
suffocant
Pleursie abondante
Oui
OAP
Hmodynamique
Lsionnel
Non
Infiltrat Bilatral
parenchymateux
Non
Infiltrat unilatral
+ Fivre
Non
Atlectasie
Oui
Pneumopathie
IRA
Radio normale
Oui
Trouble de
la conscience
Non
Trauma crnien
Intoxication mdicamenteuse
AVC
Mningite, mningo-encphalite
Hmorragie mninge
Oui
Bronchospasme
Non
Oui
Score de WELLS
>6
Embolie pulmonaire
Non
Dficit
neuromusculaire
Oui
Non
Origine
psychogne
Oui
Myasthnie
Non
Guillain Barr
Autres
Points retenir :
Le diagnostic de l'IRA est clinique. Les gaz du sang ne sont
utiles que pour valuer la profondeur de l'hypoxmie et le
retentissement sur le pH.
L'indication de l'intubation est galement base sur des
critres cliniques. Il vaut mieux indiquer l'intubation par excs
que par dfaut.
La VNI doit tre prcoce en dehors de ses contre-indications
notamment l'tat de choc et le coma. Sa meilleure indication
est la dcompensation de BPCO. Dans l'OAP c'est la CPAP.
Trois traitements tiologiques peuvent tre salvateurs dans
l'immdiat : les broncho-dilatateurs, les drivs nitrs avec les
diurtiques, et le drainage d'un pneumothorax suffocant.
Score de FISCHL
Paramtres
Score = 0
Score = 1
Frquence cardiaque
Frquence respiratoire
Pouls paradoxal (mm Hg)
DEP (L /min)
Dyspne
Contraction des muscles
respiratoires accessoires
Rles sibilants
< 120
< 30
< 18
> 120
Absente ou lgre
Absente ou lgre
> 120
> 30
> 18
< 120
Modre ou svre
Modre ou svre
Absents ou lgers
Modrs ou svres
Total
Intubation + VM
Hospitalisation
en ranimation
Oui
IRA menaante
ou arrt respiratoire
Non
Traitement initial
Nbulisations /20 min x 3
Ventoline : 1 cc (5 mg)
ou Bricanyl :1 ampoule de 5 mg/2ml
ou Adrnaline : 5 mg
+ Atrovent 0,5 mg/2 ml + 3 cc de srum j )
+ srum j
(total = 5ml)
+ O2 (6 8 L/min)
+ HSHC : 200mg en IVD
ou cortancyl 30mg peros
Rvaluation
aprs 1 2 heures
Non
Bonne rponse
Fischl < 1
Oui
Non
Retour au domicile
avec lettre au
mdecin traitant
Continuer le traitement
de fond habituel
Ajouter une cure courte
orale de corticodes
0,5 1 mg/kg/j pendant
5 10 jours
Antibiothrapie si
surinfection bronchique
Rvaluation
aprs 1 2 heures
Bonne rponse
Oui
Non
Hospitalisation :
En Pneumologie : Ajustement du traitement de fond
Si Fischl = 1 3 ou DEP = 50 70 % ou crise inaugurale
En Ranimation : Salbutamol en IVSE 0,5 mg/H
ou adrnaline en IV SE 0,2 mg/H
en les doses progressivement selon la rponse et la tolrance
Si Fischl 4 >ou DEP < 50 % ou PaCO2 > 42 mm Hg.
II. Epidemiologie :
Streptocoque : 15 43 %.
Haemophilus Influenzae : 20 %.
Germes atypiques : 10 20 %.
ge
Pathologies
associes
ou
antcdents
Examen
clinique
Examens
Complmentaires
Variables
Cotation
Homme
Nombre d'annes
Femme
Vivant en institution
Cancer
+ 30
Maladie hpatique
+ 20
Insuffisance cardiaque
congestive
+ 10
Maladie crbrovasculaire
+ 10
Maladie rnale
+ 10
Confusion ou altration
de l'tat de conscience
+ 20
FR > 30 cycles/min
+ 20
PA systolique < 90 mm Hg
+ 20
T < 35 C ou > 40 C
+ 15
+ 10
pH < 7,35
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
Epanchement pleural
+ 10
PaO2 < 60 mm Hg
ou SaO2 < 90 %
+ 10
Classe de risque
Score
I - II
< 70
Domicile
III
71- 90
Hospitalisation brve 72
IV
91 - 130
Hpital
> 130
Ranimation
PAC
Signes de gravits
ou
Terrain risque
ou
Contexte Social*
Non
Oui
Dtresse Vitale
ou
Atteinte Bilatrale
ou
FINE V (> 130)
Oui
Hospitalisation en Ranimation :
Augmentin
ou C3G
+ Macrolide ou quinolone
Non
Aucun signe de gravit
Et Facteurs de risque=3
ou
FINE IV (91-130)
Oui
Hospitalisation :
Amoxicilline + macrolide
(ou Levofloxacine).
Si suspicion d'inhalation :
Augmentin
Non
Facteurs de risque=2
ou
FINE III (71-90)
Oui
Non
* Contexte sociale dfavoris
Hospitalisation brve :
- Amoxicilline + macrolide
(ou Levofloxacine).
- Rvaluation 48 h
Critres de gravit :
T > 40 C ou < 35.
FR > 30 c/min.
Cyanose (SaO2 < 90 %).
Etat de choc : TAS < 90 mmHg
et/ou FC > 125 b/mn
Atteinte bilatrale ou multi
lobaire.
Trouble de la conscience.
III. Classification :
Signes cardinaux :
Aggravation de la dyspne
volume des expectorations
purulence des scrtions.
Critres d'Anthonisen :
Type 1 : svre : 3 symptmes
Type 2 : modr : 2 symptmes
Type 3 : minime : 1 symptme
Diagnostic tiologique
Decompensation
BPCO
Causes videntes
Oui
Non
HTA, valvulopathie
coronarien
Insuffisant cardiaque
Infection systmique,
Pneumonie
Pneumothorax, Trauma
Mdicaments : diurtiques,
antitussifs, sdatifs, O2
Post opratoire
Oui
IVG
Non
Facteurs de risque
Thromboembolique
Installation rapide
Oui
Embolie pulmonaire
Non
Toux +++
Scrtions +++
Purulence +++
Oui
Trachobronchite
Oui
Ventilation Invasive
+ TTT mdical
Oui
Non
pH < 7,30
Signes de lutte
Non
Amlioration
Non
Oui
Oxygnothrapie + TTT mdical
Traitement Mdical
1re intention : -mimtiques + Atrovent
+ Corticodes (idem asthme)
2me intention : Thophylline.
Antibiotiques : si 2 critres d'Anthonisen
prsents.
Domicile
Oui
Amlioration
Non
CAT devant
une intoxication aigu
I. Introduction :
Les intoxications aigus volontaires ou accidentelles sont une cause frquente
d'admission dans les services d'urgence. Elle impose :
1. Porter le diagnostic
2. Rechercher et traiter une dfaillance vitale.
3. Poser les indications thrapeutiques non spcifiques (vacuation du
toxique) et spcifiques en fonction du toxique.
Pronostic : bon si psychotropes, mauvais si CO et cardiotropes.
II. Diagnostic :
A. Diagnostic de l'intoxication :
1. Intoxication certaine
C'est le patient conscient ou sa famille qui rapportent la notion
d'intoxication.
2. Intoxication suspecte
Anamnse : notion de conflit, tentative de suicide, suivi
psychiatrique, exposition collective (CO).
Tableau clinique inexpliqu chez un jeune jusque l bien portant.
B. Diagnostic de gravit :
Il impose la recherche d'une dfaillance vitale : trouble de la
conscience, insuffisance respiratoire ou une instabilit
hmodynamique.
C. Diagnostic du toxique :
Syndrome
Sd cholinergique
Sd anticholinergique
Clinique
Toxique
Organophosphors,
Myosis, bradycardie, fasciculat,
hypersalivat, larmoiement, perte urinaire, carbamates
diarrhe, vomissement, confusion
Mydriase, Tachycardie, myoclonie, peau
sche rythmateux, rtention urinaire,
occlusion intestinale, dlire
Atropine, antihistamine,
antidpresseur,
antispasmodique
Amphtamine, cocane,
cafine, thophylline
NB. : l'analyse toxicologique des urines et du liquide de lavage est indique dans un but :
1. Diagnostic : si intoxication incertaine ou inadquation entre la clinique et l'effet
prvisible du toxique.
2. Thrapeutique : mthanol
3. Pronostic : paractamol
Intoxicat Aigu
COMA
Oui
Carbamates,
Ethanol, OP,
Barbiturique,
Opiac, Clonidine,
Non
Oui
Oui
Myosis
ECG
anormal
Non
Oui
Anticholinergique
Antihistaminique ADT,
Cocane, Dopa,
Mydriase
Non
QRS larges :
Antiarythmiques, ADT,
-, Chloroquine
QRS fins :
Opiacs, CO,
Phnothiazines
Bradycardie :
ICC, -,
Anticholiesterases,
Clonidine
TV :
ADT, Digitalique,
Antiarythmiques,
Thophylline
Torsade de pointe :
ADT, Sotalol,
Chloroquine
Non
Atropine,CO,
Cocane, ADT,
Hypoglycmie,
Amphtamine,
Thophylline,
Sevrage
Oui
Convulsion
Acidose
mtabolique
Non
Paracetamol,
INH
Oui
Oui
Ethylne glycol,
Mthanol,
Isoniazide, Salicyls,
ADO
Non
Insuffisance
hpatique
Non
IRA
Oui
Mtaux lourds,
ATB,
Hmolyse
Rhabdomyolyse
Non
Analyse
toxicologique
Reprendre lanamnse
- : -bloquant
ATB : antibiotique nphrotoxiques
IRA : insuffisance rnale Aigue
INH : isoniazide
Examens complmentaires :
NFS, Iono, Ure, Gly, GDS, Rx thorax
ANALYSE TOXICOLOGIQUE si indique (voir plus haut).
Trouble de
la conscience
Correction d'une
hypoglycmie,
Flumaznil si
intoxication BZD
Naloxone si intoxicat
aux opiacs.
Corriger la
dfaillance
respiratoire
Corriger le collapsus
Remplissage
500 1000 ml
DOBU, DOPA
Intubation si
ncessaire.
Etude hmodynamique
si doute sur IVG.
BZD : benzodiazpines
B. Traitement vacuateur :
Il est fonction de ltat de conscience, le dlai coul entre la prise
du toxique et la prise en charge et enfin la toxicit des produits
ingrs.
Contre
Indication
Indications
Moyens
Diminution
de l'absorption digestive
Lavage
gastrique
(L.G)
Charbon
activ :
CARBOMIX
Faucher de
36 F 40 F,
flacon pour
analyse
toxicologique,
50 g boire
en 15 mn, 1g/kg
(enfant)
* Alternative au
LG s'il est refus,
Max d'effet :
1 - 2 h aprs
l'intoxication
Diurse
osmotique
alcaline
* Celles du LG
en urgence
* Indication d'un
antidote per os
Diurse
saline
Epuration
extra rnale
Hmodialyse
68l
(G 10 % ~ Bicar) + 2 L Srum j / 24 h
KCl : 1,5 g/500 ml
* Barbituriques lents
et intermdiaires.
* Complment au LG
* Substances
carbo-adsorbables
CGS 12 chez un
patient non intub
Caustiques,
moussants
et ptroliers
puration rnale
* Salycils
(mannitol inutile)
Intoxication
par le lithium
Moment
de l'ingestion
< 1h
Oui
Chercher une
contre indicat
du LG
Non
Toxique absorb
par Carbomix
Oui
Carbomix
Non
Lavage gastrique
Oui
Non
Lavage intestinal
Posologie
Antidote
Atropine
Antivitamine K
Vitamine K
10 mg en IVL 30 min
-Bloquants
Glucagon,
Catcholamines
Benzodiazpines
Flumaznil
(Anexate)
Digitaliques
Fragments Fab
Ethylne glycol
4 mthyl purazole
Insuline
Glucose, Glucagon
CO
Oxygne hyperbare
Morphine (Opiacs)
Naloxone (narcan)
Paractamol
N-Actyl cystine
Parathion
Contrathion
(Pralidoxime)
II. Diagnostic + :
1. Interrogatoire :
Diabte inaugural (polyurie, polydipsie+++, dl abdominale,
vomissement).
Arrt insulinothrapie...
Infection ? (toux, expectorations, BM,).
Chirurgie, corticodes, nutrition mal conduite
Grossesse...
2. Examen physique :
Conscience variable (Nle 20 %, obnubilation 70 %, coma 10 %).
Polypne, tachycardie.
Signes de dshydratation, collapsus...
Hypothermie / fivre.
Crampes musculaires, parfois agitation...
Signes neurologiques de localisation rechercher
systmatiquement.
3. Examens complmentaires :
Immdiatement :
Gu / Au ++ avec glycmie capillaire > 14 mmol/l (> 2.5 g/l) pour
confirmer le diagnostic.
A demander en urgence :
Iono sg + NFS.
GDS
ECG.
Eventuellement : (HC si T > 38.5, ECBU, Rx Thorax).
III. CAT :
La correction : Essentiellement 4 lments : la rhydratation,
l'insulinothrapie, la correction de la kalimie et l'alcalinisation.
Surveillance : Pouls, TA, FR, Diurse, Dextro, Gu, Au/1h, T, Iono
sg, Glycmie, GDS, ECG /4h.
Traitement : dune ventuelle cause de dcompensation
Exp : ATB si infection urinaire (60% des cas).
Hospitalisation : USI : Patient avec tat de choc ou coma. En
dehors dune de ces dfaillances, lhospitalisation en service de
mdecine simpose si : diabte inaugural, cause de dcompensation
infectieuse, niveau socio-conomique dfavoris, signes de
dshydratation avec ou sans insuffisance rnale.
Acidoctose diabtique
Dextro > 2.5 g/l
+ Glycosurie
+ Actonurie
Insulinothrapie
(Actrapid)
Hydratation
Etat de choc
hypovolmique
Oui
Remplissage
srum physio
et/ou Plasmagel
Non
Natrmie
corrige*
Voie IV
Dose de charge :
0.15 UI/Kg IVD
Dose d'entretien :
0.1 UI/Kg/h
(40UI dans 40cc S)
1 UI dans 1cc
Exp : 60 Kg
10cc en IVD
puis PSE vit 6
Continuer jusqu'
Dextro < 2.5 g/l
<140 mmol/l
Srum normotonique
0.9 %
Rythme de rhydratation :
500 ml/h
Jusqu' dextro < 2.5 g/l
Sans dpasser 4 5l/1re 24h
Surveillance :
Chaque 1h : pouls, TA, Fr, ,
Diurse, Dextro, Gu, Au.
Chaque 4h :T, Iono sg, Glycmie,
GDS, ECG.
Potassium
Alcalinisation
Voie IM
Dose de charge :
0.2 UI/Kg IVD
et 0.2 UI/Kg IM
Dose d'entretien :
0.1/kg/h en IM
Si pH < 7.0
5 amp NaHCO34,2 % en 2h
Exp : 60Kg
12UI IVD+ 12UI IM
puis 6 UI/h en IM
Entretient :
- Si Dextro < 2.5 g/l : dbuter SG 5 %
Voie IV : Seringue lectrique disponible IO selon Dextro/h :
V0
V1 V2
1
1.2
V3
1.8
V4 V6
2.5
0 UI
5 UI
1.2
8 UI
1.8
12 UI
2.5
15 UI
3
II. Epidmiologie :
IRnA : 1% des admissions l'hpital
Incidence moyenne de l'IRnA : 1/2000.
L'IRnA est troitement lie au sepsis (19 % des cas de sepsis modr, 51 %
des cas de choc septique).
Ncrose tubulaire aigu : Cause la plus frquente (80 % des IRnA).
IV. Classification :
Insuffisance rnale aigu
Prrnale
ou fonctionnelle
Nphropathies
vasculaires :
SHU.
Hypertension maligne.
Obstruction des
artres rnales.
IRnA obstructive
ou post rnale
IRnA organique
Ncrose tubulaire
aigu (NTA)
Ischmique
Nphrotoxique
Exogne
ATB (genta)
Produit de
contraste iod
Cisplatin
Endogne
Mtabolique
(hyperuricmie)
Mylome
Rhabdomyolyse
Nphropathies
glomrulaires :
GNA post infectieuse.
GN rapidement
progressive.
Nphropathie
interstitielle aigu :
Infectieuse
Immunoallergique
V. Diagnostic tiologique :
Cause obstructive
IRnA organique
IRnA fonctionnelle
Clinique :
Rein unique
Colique nphrtique
Lithiase
Hmaturie
macroscopique,
TR en faveur d'un
adnome de la prostate.
Rx :
AUSP qui montre une
lithiase radio opaque.
Echo qui montre une
distension pylocalicielle
ou un calcul.
Clinique :
La prsence de signes
de dshydratation
extracellulaire
(collapsus, pouls acclr,
hypotension orthostatique).
La prsence d'un EDC
La prsence d'une oligurie
avec urines concentres
La consommation d'IEC
ou AINS.
Clinique :
Protinurie abondante,
voire syndrome nphrotique.
Hmaturie microscopique
ou macroscopique.
HTA, oedmes priphriques.
Contexte d'infection viscrale
ou ORL
Existence de signes
extra-rnaux : fivre,
arthralgie, purpura, livdo.
Arguments biologiques :
+
+
Na u / K u < 1
Ure u / Ure p > 8.
Arguments biologiques
Na+ u / K+ u > 1
Ure u / Ure p < 3
Arguments volutifs :
La correction de la cause
de l'hypoperfusion rnale
entrane la disparition
de l'IRn).
Arguments histologiques
(PBR).
Ttt tiologique
Ttt des complications
mtaboliques.
Restaurer la diurse.
Drainage des urines
en cas d'obstacle.
Hyponatrmie
Hyperkalimie
Ttt antibiotique
d'une infection.
Arrt des produits
nphrotoxiques.
Adapter les
posologies des
autres mdicaments.
Pronostic :
Volume quotidien =
500 ml
+ diurse journalire
+
Si Na < 120 mmol/l
Diminuer les
apports
hydriques
et prvoir une EER
Mortalit : 7 %.
Mortalit entre 50 et 80 % pour les patients prsentant une IRnA
associe une dfaillance multiviscrale.
Premire cause de mortalit pour les patients dialyss : le sepsis.
Insuffisance rnale rsiduelle : 8% des cas.
L'EER est dfinitive dans 2 % des cas.
CAT
Colique
Nphrtique
re
Traitement 1 intention
AINS : 1Amp IM
(Exp : Ktoprofne ou piroxicam)
si CI : Paractamol 1g/IVL 10 min
Aprs 20 min
EVA > 30
Amlioration
Aprs 1h
EVA > 30 :
CN Hyperalgique
Fivre
CN Complique
Echographie rnale
+ Hospitalisation Urologie
F. Fbrile : ECBU + NFS +Hmoculture
F. Oligo-anurique : Fonction rnale
Crise Hyperalgique : morphine/4h
Femme enceinte : Hospitalisation
en gyncologie
Femme enceinte
Oligo- anurie
*Morphine titre dose initiale 0,05 mg/kg renouveler toutes les 5 mn.
(Exp : patient 60 Kg, 10 mg dilu dans 10cc, 3 cc
5 min
3cc
5 min
3cc).
II. pidmiologie
Reprsente 5 10 % des consultations au service des urgences.
1 % de l'ensemble des hospitalisations.
La prvalence des affections responsables de douleurs abdominales
aigues varie en fonction du sexe et de l'ge.
Homme
Femme
+++
Idem
Occlusion
+++
Idem
Diverticulose
+++
Idem
Pancratite aigue
++
+++
Cholcystite
+++
+++
Appendicite
Orientation diagnostique
Sige
Intensit et mode
de dbut
Type :
Ulcre
Crampe
Coup de poignard
Irradiation : Posterieur
En bretelle
OGE
Perforation d'ulcre
Pancratite aigue (transfixiante)
Colique hpatique
Colique nphrtique
Exacerbation la Toux
Hernie trangle
volution : Permanente
Pritonite
Intermittente
Ulcre (3 temps).
Examen physique :
Conditions de l'examen +++ : patient allong, tte plat, jambes
semi-flchies, les mains le long du corps, avec une vessie vide.
L'examen abdominal doit tre toujours termin par un
examen gnral et un TR+++.
lments chercher
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
Touchers
pelviens
Cicatrices abdominales
Tumfaction herniaire
Ballonnement abdominal
Sige de la douleur
Contracture, dfense
Orifice herniaire
Tympanisme
Matit
Disparition de la matit
pri-hpatique
Orientation diagnostique
ventration trangle
Hernie trangle
Occlusion intestinale
Organe atteint
Irritation pritonale
Hernie trangle
Occlusion
panchement
Perforation
Accentuation du pristaltisme
Diminution du pristaltisme
Souffle
Occlusion organique
Ilus paralytique
Masse vasculaire
Douleureux
Masse
Irritation pritonale
GEU
cho
TDM
Pancratite
+++
Appendicite
++
+++
+++
GEU
+++
Cholcystite
+++
CN
+++
Anvrysme de Ao
+++
Enfant
Sujet g
Sujet maigre
Sujet obse
Tympanisme
Douleur localise
Douleur diffuse
Affection unique
Affections multiples
Sigmodite
Prsentation clinique
Douleur
abdominale*
aigue
Pritonite
OIA
Infarctus msentrique
Non
Oui
tat de choc
Hmorragie :
Pleur, hmatmse...
Oui
Ulcre hmorragique
GEU
Rupture d'anvrysme Ao
Non
Oui
Pritonite
Contracture
Bloc opratoire
Non
Oui
OIA
volution favorable
aprs surveillance**
Oui
Occlusion
fonctionnelle
Non
Lavement baryt
ou
Chirurgie
Non
Oui
Cholstase
Cytolyse
Fivre
Non
Non
Signes urinaires
Oui
Oui
Non
Cholcystite aigue
Angiocholite
Oui
Douleur intense et brutale
Appendicite
Voir 2me algorithme
Pylonphrite
Pancratite aigue
Crise hyperalgique d'ulcre
Colique nphrtique
Kyste ovarien tordu
Non
* ECG systmatique si ge >40 ans
Colique hpatique
Dyspepsie
Suspicion
d'appendicite
aigue
Tableau typique
Oui
Appendicectomie
Oui
Non
Tableau atypique
Appendicite
TDM
positive
Non
cho pelvienne
Pas d'appendicite
ou autre diagnostic
Douteuse
Mise en
observation
Sortie domicile
ou
Traitement tiologique
CAT devant
un polytraumatis
I. Introduction - Dfinition :
Un polytraumatis est un patient ayant au moins deux lsions traumatiques
dont une menace le pronostic vital ou encore un patient qui a souffert d'un
traumatisme violent quelles qu'en soient les lsions apparentes. Le
traumatisme c'est la premire cause de dcs chez les jeunes gs de 14 35
ans et le 4me cause tout ge confondu. L'amlioration de la prise en charge a
permis de diminuer la mortalit de 40 % (1970) 10 % (2000). Les meilleures
chances de survie sont obtenues quand les soins sont raliss dans la
premire heure Golden hour (50 % des dcs surviennent la 1re heure et
80% J1).
gravit ++.
B. Mcanisme du traumatisme :
jection d'un vhicule, vitesse leve, importance de
dformation du vhicule, absence de casque ou de
ceinture, accompagnant dcd, chute > 6 mtres.
C. Lsions anatomiques :
Trauma crnien, atteinte mdullaire, trauma pntrant,
volet costal, fracas du bassin, brlure svre, inhalation de
fume associe, amputation, ischmie aigue d'un membre.
D. Terrain :
Age > 65 ans, comorbidit.
Grossesse (2, 3me trimestre).
Trouble de la crase sanguine.
ATTENTION
Avant toute intubation il faut mettre un collier cervical,
viter l'inhalation par la manuvre de SELLICK.
PAS ~ 80 90 mm Hg
PAS ~ 100 120 mm Hg (si trauma crnien).
Hmostase chirurgicale :
Suture d'une plaie (si plaie trs saignante), thoracotomie si
hmothorax qui ramne d'emble 1500 ml ou un dbit de drain
> 300 ml/h, laparotomie si hmopritoine abondant associ
une instabilit hmodynamique (urgence absolue) et rduction
d'un foyer fracturaire.
Prserver la fonction neurologique :
valuation des troubles de la conscience (GCS), les pupilles et
les lsions cranio-encphaliques.
Le scanner crbral est systmatique si trauma crnien associ,
il doit tre refait H12 :
Si TDM initiale faite avant H3.
Ou aggravation de l'tat neurologique.
Rechercher une lsion mdullaire (motricit et sensibilit des
membres, Babinski.).
Rx rachis cervical doit tre ralise systmatiquement, rachis
dorso-lombaire si suspicion de lsion mdullaire.
Autres mesures :
Dbuter une sdation et une analgsie efficaces.
Lutter contre l'hyperthermie.
Maintenir la tte leve 30 du plan du lit.
Mannitol 20 % : 0,25 1 g / kg, en IV sur 20 mn.
Indications neurochirurgicales
Hmatome extradural symptomatique.
Hmatome sous dural avec dplacement de la ligne mdiane > 5 mm
Hmatome intracrbral > 15 ml avec effet de masse.
Rparation chirurgicale d'une embarrure ou d'une fracture ouverte du
crne.
Polytraumatis
Oui
IRA
Bilan radiologique
systmatique :
Rx thorax
Rx du rachis cervical
Rx du bassin
Echo abdominale.
Intubation orotrachale*
Non
Oui
Hmorragie
extriorise
Oui
Hmothorax
PNO compressif
Oui
ICA**
Hmostase chirurgicale
Non
Drainage
Non
Oui
Non
Hmopritoine
Laparotomie en urgence
Non
Fracture
bassin fmur
Oui
Rduction chirurgicale
Non
Oui
GCS 12
Oui
Bloc Opratoire
Non
Non
Traumatisme
violent***
TDM crbrale
HED/HSD
Embarrure
Non
Surveillance
USI
CAT devant un
Traumatisme Crnien
I. Introduction :
Les traumatismes crniens sont frquents et potentiellement graves tant court
terme (risque vital) qu' long terme (handicap). Ces lsions expliquent 50 70 %
des morts accidentelles et sont une des premires causes de dcs avant l'ge
de 20 ans.
L'hypoxmie est considre comme facteur primordial de risque pour la
catgorie des patients gs de moins de 40 ans. La prsence d'une hypotension
artrielle (PAS < 90 mm Hg) augmente la mortalit de 30 60 %. Quand
l'hypotension et l'hypoxie sont associes, la mortalit augmente jusqu' 75 %.
:
:
:
TC lger
TC modr
TC grave
Hospitalisation 24 h
pour surveillance**
Cphales progressives
Intoxication (alcool,)
Histoire du TC peu prcise
Vomissements ou perte
de connaissance initiale (PCI)
ge < 2 ans, maltraitance
Il faut surveiller surtout le GCS, l'tat
des pupilles et les rflexes photo
moteurs (toutes les heures pendant
les 6 premires heures).
3.2. TC modr :
Systmatiquement :
Hospitalisation en ranimation ou neurochirurgie.
TDM crbrale et Radio du rachis cervical : face (bouche ouverte)
et profil.
Surveillance ( GCS, FC, PA et FR ).
Lutte contre l'HTIC : maintenir une normocapnie
( PaCO2 35 et 40 mm Hg ).
Prvenir les convulsions par (Gardenal 200 mg / j peros ou Dpakine
30 mg / kg / j ou Phnytone 20 mg / kg) si :
GCS < 10
Contusion crbrale
HSD ou HED
Embarrure ou plaie pntrante
Convulsion
Maintenir une SatO2 90%
Lutte contre l'hyperthermie et l'hyperglycmie
Maintenir la tte leve 30 du plan du lit.
Mannitol 20 % : 0,25 1 g / kg, en IV sur 20 mn si PAS 100mm Hg.
3.3. TC grave :
Intubation systmatique :
beaucoup de prudence si suspicion de lsions cervicales associes
+++.
Induction squence rapide :
Etomidate 0,2 0,4 mg / kg (ampoule de 20 mg / 10cc) + clocurine
2 mg / kg (ampoule de 100 mg / 2cc).
Sdation :
La sdation est prconise ds la prise en charge initiale des TC
graves.
Fentanyl (100 / 2cc) 0,3 0,5 g / kg / min + Hypnovel
(25 mg/5 ml) 0,03-0,1 mg/kg/h. cette sdation doit tre controle.
Indications neurochirurgicales :
Hmatome extradural symptomatique.
Hmatome sous-dural avec dplacement de la ligne mdiane > 5 mm.
Hmatome intracrbral > 15 ml avec effet de masse.
Rparation chirurgicale d'une embarrure ou d'une fracture ouverte.
Pronostic :
Les lments de mauvais pronostic :
Age >60 ans ou < 2 ans.
GCS 9.
Mydriase.
Polytraumatisme.
Absence des rflexes du tronc crbral.
Lsion crbrale non oprable.
En cas d' HED le pronostic dpend essentiellement de la rapidit
de l'intervention chirurgicale. Celle-ci reste envisageable mme
si le CGS est trs bas.
*Collier cervical si :
Traumatisme
crnien
Stabiliser le patient
Srum j si TAS 100 mmHg
O2 si Sat 90 %
Immobilisation cervicale
au moindre doute*
Cervicalgie.
Contracture para vertbrale.
Douleur inter pineuse la palpation.
Dpression inter pineuse anormale.
Signes neurologiques :
Abolition d'un rflexe.
Dficit sensitif ou moteur
GCS 12.
Intubation + VM
Induction
squence rapide
Sdation
Oui
GCS 8
TC grave
Non
TDM crbrale
Rx du rachis cervical
cho abdominale
Rx thorax et bassin
Oui
Non
Lutter contre HTIC
GCS 13-15
TC lger
USI
Embarrure
ou Fracture de la base**
ou Signes de localisation
**Fracture de la
base du crne :
Otorrhe
Otorragie
Rhinorrhe
Hmatome
pri-orbitaire bilatral
Paralysie oculomotrice
Ccit
Surdit
Paralysie faciale priph.
Oui
Non
Hospitalisation au
service de neurochirurgie
Anormale
Convulsion
ou
Amnsie
Oui
TDM
crbrale
Surveillance
domicile
Aprs H3
Normale
Non
Avant H3
Non
Surveillance
domicile
Cphales progressives
Intoxication (alcool,)
Histoire imprcise du TC
Vomissements
Maltraitance < 2 ans
PCI
Oui
Surveillance hospitalire
de 24 h
CAT
I. Principes gnraux :
Diagnostic facile; selon le trait de fracture on les classe :
1.
Transversale
2.
oblique ou
Spirodale
3.
Communitive
4.
double
tage
5.
me
Avec 3
fragment
II. Particularits :
Membre suprieur :
Humrus :
Rechercher une paralysie radiale (main tombante, hypsthsie).
Le traitement est chirurgical si fracture transversale, spirode, ou du
1/3 inf.
Attelle pltre directionnelle + Mayo clinic ou pltre BAB pondant
si fracture du 1/3 moyen stable. Le BAB doit tre en flexion 90.
Mdial
Latral
Fosse
coronode
Epicondyle
latral
Fosse
olcranienne
Epicondyle
latral
Epicondyle
mdial
Trochle
Capitulum
Olcrne
Processus coronodes
Incisure
radiale
de l'ulna
Sillon
du nerf ulnaire
Radius
Ulna
En extension :
vue antrieure
En extension :
vue postrieure
Epicondyle
externe
Epicondyle
interne
olcrne
angle a
Flxion coude
Extension coude
Toute dformation de ces repres tmoigne de l'existence d'une luxation ou d'une Fx dplace.
Fracture sus
et inter condylienne
Fracture du
condyle interne
Fracture du
condyle externe
CAT
Traumatisme
du coude
DIOD* =0
EVA < 30%
Oui
Domicile : AI + AA
Non
Trait de Fx**
Rx F + P
Oui
Non
Chercher
une Luxation
Non
Entorse du coude
Echarpe du coude pdt 30 j
AI+ AA
RDV aprs 48 H.
Oui
Coude stable
Oui
BAB 21 jours
AI + AA
RDV aprs 48 H
Non
Hospitalisation
Traitement chirurgical
Fracture
distale
de
l'humrus
Traitement
chirurgical
Non
Enfant
Oui
BAB 30 j
Non
AI + AA
RDV aprs 48 H
Fractures
dplaces
Oui
Admission
Traitement
chirurgical
Fracture
du col
du radius*
Adulte
Oui
Non
Enfant.
Fracture
dplace
Traitement
chirurgical
Non
Oui
Rduction
sous
analgsie
Non
Oui
BAB 21 j
AI + AA
RDV aprs 48 H
*Pour la fracture de la tte radiale non dplace, une attelle pendant 10 jours est suffisante.
Le traitement est chirurgical en cas de dplacement.
Fracture de lextrmit
suprieure du Cubitus
Oui
Fracture de l'olcrane
Dplace
Oui
Traitement
chirurgical
Oui
BAB 21 j
AI+ AA
RDV 48H
Non
BAB 45 en flexion
35 j
Non
Oui
Avec luxation
Non
Echarpe simple
10 jours
Non
Oui
Fracture de la base coronode
Oui
Dplace
Traitement
chirurgical
Non
BAB 21 j
AI+ AA
RDV aprs 48H.
1. Extrmit infrieure
du radius
2. Tte du cubitus
3. Articulation radio
cubitale infrieure
4. Stylode cubitale
5. Scaphode
6. Semi-lunaire
7. Pyramidal
8. Pisiforme
9. Trapze
10. Trapzode
11. Grand os
12. Os crochu
13. Mtacarpiens
14. Lignes graisseuses.
Face
80
a = 80
Profil
80
b = 80
CAT
Traumatisme
du poignet
DIOD*
EVA > 30
Non
Retour domicile
AA AINS Attelle
Oui
Trait de Fx
(Rx Poignet F+P)**
Non
Suspicion de
Fx scaphode***
Non
Oui
Oui
Hospitalisation
Rduire en urgence
sous AG
Oui
Oui
Fx de l'extrmit
infrieure du radius
et/ou cubitus
Non
Fx scaphode
(Incidence scaphode)
si besoin
Non
Non
Fx du grand os
Oui
Manchette pltre 40j
AI+ AA
RDV dans 48h
Oui
Non
Fx articulaire
et/ou extra articulaire
complique****
Fx extra articulaire
dplace
Oui
Hospitalisation
Chirurgie
Non
BAB :
21j cubitus, 40j radius
AI+ AA
RDV dans 48h.
Oui
Echec
Fracture
du scaphode
Succs
Palpation
de la tabatire
anatomique
CAT
D'emble :
Visualiser et examiner la plaie.
Dsinfecter.
Faire l'hmostase.
Analgsie si besoin.
Rechercher une atteinte vasculaire : - Pleur
- Froideur
- Pouls capillaire (allong > 3s)
Rechercher un trouble de la sensibilit :
1-Nerf ulnaire
2-Nerf mdian
3-Nerf radial
FCS
FCP
P2
P3
IPD
Action
P1
Mc
IPP
Lsion
Lsion
Action
Technique
Technique
Maintenir le doigt
bless examiner entre
pouce et index.
Demander de flchir le
doigt bless ou bien P2.
Flexion de l'IPP
Absence de
Flexion de l'IPP
Absence de
Flexion de l'IPD
Flexion de l'IPD
Exploration et suture
chirurgicale en urgence
Particularits du pouce :
1. A son propre flchisseur.
2. La lsion du flchisseur du pouce
gravit fonctionnelle ++.
3. L'impossibilit de faire le geste dcrit sur la photo
ci contre traduit une lsion du flchisseur propre du pouce.
Examen des extenseurs :
Schmatiquement les tendons extenseurs de la main se divisent en 3 groupes :
Extenseurs communs des doigts (ECD).
Extenseur propre de l'index (EPI) consolid par une branche de l'ECD.
Extenseur propre du pouce (EPP) form par 2 branches :
Court extenseur du pouce (CEP).
Long extenseur du pouce (LEP).
Examen de l'index
La difficult de vaincre le
flexum de P3 sur P2 signe
la lsion de l'EPI.
L'impossibilit de tenir
l'index et l'auriculaire tendu
signifie la lsion de l'ECD.
Examen du pouce
Remarques :
Les plaies des tendons extenseurs sont de meilleur pronostic que les
plaies des tendons flchisseurs car elles n'entranent que rarement une
raideur des doigts.
Un testing normal ne peut exclure formellement une section tendineuse :
une section parfois sub-totale du tendon peut ne pas entraner de dfaut
de mobilit.
Suite de la CAT :
Demander une Rx centre sur le ou les doigts atteints et non une Rx de toute
la main si suspicion d'une lsion osseuse .
Traiter la plaie : si contours nets il faut la suturer si non adresser au bloc.
Srothrapie : selon les recommandations.
L'antibiothrapie : n'est pas systmatique si la lsion est rapidement prise en
charge ; par contre, au-del de la 6me heure la plaie doit tre considre comme
souille et une antibiothrapie est justifie en plus du parage per-opratoire.
Particularit de la rimplantation digitale :
La rimplantation est envisageable dans un dlai < 6h
Rinage au srum. Les colorants sont proscrire.
Pansement compressif (pas de garrot, ligature proscrire).
Enveloppe tanche environne de glaon (contact direct proscrire).
CAT
*Attention, Vrifier :
le toit du cotyle
(incidence )
ailes iliaques
branches
Ischio-pubiennes.
Traumatisme
de la hanche
DIOD = 0
+ EVA < 30 %
Oui
Domicile
AI + AA
Non
Rx bassin face
+
Hanche face et profil
normale
Oui
Domicile
AI + AA*
Non
**Risque de ncrose
de la tte fmorale.
Fracture de l'extrmit
suprieure du Fmur
Oui
Non
Fracture du cotyle
Fracture branche ischiopubienne
Disjonction symphysaire > 8 mm
Fracture du col
Fracture du massif
trochantrien
Hospitalisation
+ Chirurgie
Oui
Hospitalisation
Ttt Orthopdique
Non
Luxation
Non
Domicile
AI + AA
Oui
Hospitalisation
et rduction
avant la 6me Heure**
Fracture (AVP+++)
30 %
Traumatisme
du genou
Oui
DIOD = 0
EVA < 30 %
Entorse
(accident de sport +++)
Domicile
AI+AA
Non
Oui
Fx tibiale
et/ou fmorale
et/ou rotule dplace.**
Non
Analgsie
Attelle
Admission
pour Ttt CH
Non
Oui
Genou douloureux
et examen difficile
signes de gravit.***
Glaage + attelle
Domicile
AI + AA + HBPM
Contrle dans 7 j
Douleur
localise
Rotule
Oui
Rx dfil
fmoro-patellaire
30 et 60
Non
Non
Mouvements
de latralit
et/ou
Tiroir****
Oui
Oui
Genouillre
AI + AA + HBPM
Contrle dans 7 j
Fx rotule Non
non
dplace
Oui
Non
AI + AA
Domicile
PCP 1mois
AI + AA + HBPM
Contrle dans 48h.
Ant
Post
lsion du LCA.
lsion du LCP.
Axe bimallolaire
LLI
LLE
Astragale
Calcanum
CAT
Traumatisme
de la cheville
DIOT = 0
+ EVA < 30 %
Oui
Retour domicile
AINS
Antalgique
Glaage
Non
Trait de Fracture*
(Radio de la cheville
face + profil)
Oui
Algorithme 2
(Fracture)
Non
Examen impossible
ou signes de gravit **
Oui
Entorse grave
BREF***
AI + AA + HBPM
Botte pltre J3
pendant 21 j
Non
Oui
Non
Entorse bnigne
Strapping 15 j
Appui progressif
*** BREF :
Bandage
Repos
Elvation
**Craquement.
Froid (glaage).
Gonflement rapide.
> 12
Tiroir antrieur
*Attelle
Glaage
AA si besoin
Varus quin
CAT
Traumatisme
de la cheville
Algorithme II
(Fracture)
Fx ouverte
et/ou
Fx de l'astragale
Oui
Chirurgie
Non
Oui
Fx de la
mallole Ext.
Botte pltre
6-8 semaines
AI + AA + HBPM
Non
Fx bimallolaire
ou
Fx mallole
interne dplace
Non
PCP 8-12 semaines
AI + AA + HBPM
Oui
Succs
Oui
Rduction
sous analgsie*
Echec
Chirurgie
II. Diagnostic :
Diagnostic positif :
Clinique : douleur osseuse localise + fivre leve > 39C.
Il y a souvent une notion de traumatisme qui risque d'garer le
diagnostic (+++).
L'chographie : est pathologique dans les 3/4 des cas
(dcollement et/ou abcs sous prioste). Trs utile dans les
localisations profondes (bassin, paule). Scintigraphie osseuse : si
doute.
La radio : est normale au dbut.
Diagnostic diffrentiel :
Arthrite :
Ici la mobilisation mme douce est impossible.
Phlegmons et abcs des parties molles :
Dans tous les cas l'chographie fait la diffrence.
CAT
Attelle, hospitalisation et repos.
Analgsie si besoin.
Antibiotique par voie IV aprs HC : Oxacilline 200mg/Kg
+ Gentamycine 3 mg / Kg pendant 3 Sem puis Oxacilline par voie
orale pendant 2 mois.
Chirurgie si abcs sous priost l'chographie.
Attelle
Hospitalisation
Analgsie si besoin
Douleur osseuse
+ fivre
Echographie Normale
Oui
Admission
Antibiothrapie
Oui
Antibiothrapie
Chirurgie
Oui
voir algorithme
arthrite
Oui
Phlegmons
Abcs
Non
Non
Epanchement articulaire
Non
Non
Retenir
le diagnostic
dOMA*
Oui
Antibiothrapie
Points retenir :
Devant toute douleur osseuse prendre la temprature rectale (Enfant+++).
Toute douleur osseuse localise + Fivre = OMA.
L'existence d'une notion de traumatisme ne doit pas garer le diagnostic.
Une chographie normale n'limine pas le diagnostic.
Le doute du diagnostic ne doit pas retarder l'antibiothrapie.
Gnraux :
Toxicomanie intraveineuse.
Drpanocytose.
Traitement immunosuppresseur
ou corticode.
Ages extrmes.
CAT
1. Reconnatre l'arthrite :
Le diagnostic est essentiellement clinique ; chaleur locale +
volume de l'articulation, mobilisation douloureuse voir
impossible+++.
Confirmation : ponction aide par l'cho (surtout si hanche et
paule).
Rechercher les facteurs de risque.
La radio est normale pendant les 15 premiers jours.
CAT
Suspicion
d'arthrite*
Oui
Localisation hanche
Oui
Echo
panchement
Non
Hospitalisation**
TDM
Oui
Non
Si autres localisations
essayer ponction :
epanchement
Non
Echo
Oui
panchement
Non
Oui
Ponction guide
Oui
liminer :
OMA
Phlegmon
Penser refaire
la ponction et l'Echo
Non
Oui
Antibiothrapie
Prsence
de cristaux
Oui
Goutte
Chondrocalcinose
* Impotence fonctionnelle.
+ Douleur la mobilisation.
+ Signes inflammatoires.
Facteurs de risques.
L'hospitalisation est souvent indique
** liminer une apendicite aigue ou un psotis.
Non
PR
Connectivite
Vascularite
Surveillance d'un
malade sous pltre
I. Introduction :
La surveillance d'un malade sous pltre obit des rgles strictes dont le
non-respect engage lourdement la responsabilit du praticien.
Membre
suprieur
45 jours
30 jours
Membre
infrieur
60 jours
90 jours
90-180 jours
21 jours
90 jours
60 jours
60 - 90 jours
45 - 90 jours
21 jours
II. Antibiothrapie :
Il n' y a aucune place pour l'antibiprophylaxie systmatique dans le
traitement des plaies.
Il n'y a pas lieu de faire des prlvements bactriologiques systmatiques.
Les facteurs de risque ncessitant une antibiothrapie pour une dure de
3 5 jours sont les suivants (recommandation grade C) :
Dlais prolongs de prise en charge.
Prsence de souillure.
Prsence de corps trangers.
Plaies par morsures.
Plaie par crasement ou lacration.
Ischmie locale.
Immunodpression.
Diabte.
Ages extrmes.
Risque modr*
Risque important**
Vaccination complte
et certaine
Rien
Rien
< 5 ans
Rien
Rien
5 10 ans
Rien
Rappel
> 10 ans
Rappel
Vaccination incomplte
Revaccination
Vaccination absente
ou douteuse
Vaccin + immunoglobulines
250 UI
Rappel + immunoglobulines
250 UI
Rappel + immunoglobulines
250 UI
Vaccin + immunoglobulines
250 UI
Prvention
du risque
rabique
Non
Animal enrag ou
errant ou mort
ou perdu de vue
Oui
Non
Plaie de la tte,
du cou, des extrmits,
des membres,
des organes gnitaux
externes ou profonde
ou multiple
J0 : srum+vaccin
Plaie de la tte, du cou,
J3 : vaccin 2me dose
Oui
des extrmits, des membres,
J7 : 3me dose de vaccin
des organes gnitaux externes
J14 : 4me dose de vaccin
ou profonde ou multiple
J28 : 5me dose du vaccin
J90 : 6me dose de vaccin
Oui
J0 : srum + vaccin
J3 : vaccin 2me dose
J7 : attendre le rsultat de
l'observation de l'animal
Non
J0 : deux doses de vaccin
J7 : attendre le rsultat
de l'observation de l'animal
*Protocole du Ministre de la Sant Publique.
VI. Analgsie :
Les indications de l'analgsie dpendent de la nature, de la
localisation, de l'tendue, de la profondeur de la plaie et du terrain.
Anesthsie locale :
Indications : exploration des plaies superficielles, le lavage
et la suture des berges.
Application pralable de pommade de EMLA sous un
pansement occlusif, avec une dure de contact raccourcie
(5-10min) avant suture...
Analgsie locale par infiltration de LIDOCAINE (il convient
d'attendre un minimum de 2 min) avant d'explorer la
plaie.
Analgsie systmique :
Morphine intraveineuse titre : 1 ampoule de 10 mg dilue
dans 10 cc : 3 cc/3mg /3 min IVD renouveler si
besoin (EVA > 50). Dose max < 20 mg.
Dcisions pratiques :
1. Quand faut il appeler le chirurgien ? :
Si atteinte d'lments nobles ou doute lsionnel.
Plaie hmorragique malgr un pansement compressif.
En prsence d'une plaie contuse, souille ou ancienne, la fermeture
ne peut tre envisage qu'aprs parage et lavage minutieux.
2. Quand il ne faut pas suturer ? :
Pertes de substance cutanes ou mise nu d'lment nobles.
Plaies par morsures.
Plaies souilles haut risque infectieux : souillure par fcs,
exsudat purulent.
Interprtation de
l'ECG aux urgences
L'ECG est la somme de l'activit lectrique (potentiel d'action) de toutes les
cellules myocardiques.
I. Indications d'ECG :
On peut tre amen demander un ECG dans des situations cliniques
multiples :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dpistage de cardiopathie
ischmique en prsence
de facteurs de risque
Contexte de troubles
mtaboliques (IRnale,
dyskalimie, acidose).
Examen pr anesthsique
Mdecine sportive.
7.
Douleur thoracique.
Syncope.
Palpitation.
Pace Maker.
Dtresse vitale :
tat de choc, IRA, coma.
Arrt cardiaque.
8.
9.
10.
5 mm
0.5mV
1 mm=0.04sec
25 mm/sec
P-R
segment
P-R
interval
1 mm=0.1mV
10 mm/mV
S-T
segment
Q
S
QRS
interval
S-T
interval
Q-T interval
Dure (sec)
P (dpolarisation des oreillettes)
PR
0.12 0.20
0.08 0.10 0.
10 - 0.12 sec bloc incomplet
> 0.12 bloc complet
Amplitude (mm)
Axe
20 80
DI + D2 + D3 > 15
(sinon microvoltage)
- 30 + 110
< - 30 axe gauche
> 110 axe droit
Un ECG doit toujours tre interprt selon un ordre habituel. Par exemple :
Frquence cardiaque.
Rythme cardiaque.
Axe du cur.
Hypertrophie cavitaire.
Conduction.
Repolarisation.
FRAHCrep
(formule magique!)
F. Frquence cardiaque :
La frquence normale : 50 - 100/minute.
Calcul de la FC : 300/nombre de grands carreaux sparant 2 QRS.
Vrifier toujours la vitesse de droulement du papier avant
toute interprtation de la FC (vitesse normale : 25mm/s).
Penser au bloc auriculo-ventriculaire si FC < 50b/min.
Toute tachycardie >150b/min doit faire voquer une TV ou
une TSV sauf chez le nouveau-n ou le nourisson.
R. Rythme :
Normalement le rythme est rgulier et sinusal (avant chaque QRS il y'a
une onde P).
Toute arythmie est une fibrillation auriculaire jusqu' preuve
du contraire.
A ne pas confondre avec l'arythmie respiratoire qui
saccompagne toujours d'une onde P sinusale.
A. Axe du cur :
La dtermination de l'axe se fait sur les drivations
frontales. L'axe normal du cur est dirig vers le
bas et la gauche : entre 0 et 90.
Il est parallle la drivation la plus ample, oppos
la drivation la plus ngative et perpendiculaire
la drivation isolectrique.
Un axe gauche doit faire chercher une HVG, un BBG, un
HBAG ; possible chez un obse.
Un axe droit doit faire chercher une HVD, un BBD, un HBPG;
possible chez un longiligne.
H. Hypertrophie cavitaire :
HAD
HAG
Onde P
Amp.
> 2,5 mm
Onde P
> 2,5 mm
OD
OD OG
dure
BPCO+++
OG
dure
HVG*
HVD
R/S>1 en V1 et V2 ; R/S<1 en V5 et V6
Systolique (BPCO) : sous dcalage ST
ou T ngative.
Diastolique : critres de BBD.
C . Conduction :
Intra-ventriculaire : Bloc de branche (QRS large > 0,08 S)
BBD :
BBG :
R exclusive ou M en V1
en V1, V2
qs en V1 avec M en V5 et V6
En V5, V6
ou
RSR ou rSR
R large et crochet
En V5, V6
rsR ou RsR
Auriculo-ventriculaire
BAV type I :
PR constant
> 0,20 ms
P
QRS
P bloque
P
QRS
BAV II Mobitz I :
Allongement de
PR jusqu' onde
P bloque.
BAV II Mobitz II :
Onde P bloque
de faon inopine.
P
QRS
BAV complet :
Dissociation
auriculo-ventriculaire.
R. Repolarisation :
Un trouble de repolarisation est synonyme d'ischmie myocardique aprs
avoir limin les autres causes de troubles de repolarisation secondaires
(surtout BBG ou HVG).
Un trouble de repolarisation peut s'exprimer par un sus dcalage ST (lsion
sous picardique), un sous dcalage ST (lsion sous endocardique), une
onde T ample et symtrique (ischmie sous endocardique) et une onde T
ngative (ischmie sous picardique) :
DI
DII
AVL
inferieur
DIII
AVF
V1
septal
antrieur
V2
V3
V4
V5
V6
Territoire antrosepto-apical
( l'IVA).
lateral
Important :
L'onde Q d'IDM : est une anomalie ECG qui apparat environ la 24me
heure. Elle doit respecter certaines caractristiques pour tre considre
comme pathologique :
Onde Q " large " (> 1 mm), critre le plus important.
Onde Q profonde (> 1/3 du QRS).
Onde prsente dans au moins 2 drivations conscutives,
correspondant un territoire myocardique.
Une onde Q en antroseptal est toujours pathologique (IDM
ancien, BBG).
2.
Syndrome de Brugada :
Trouble de la repolarisation caractris par la
prsence d'une morphologie de BBD et d'un
sus-dcalage convexe vers le haut de ST dans les
drivations V1 et V2 (jeune avec notion de mort
subite familiale). Le ST commence du sommet de R'.
A ne pas confondre avec un sus dcalage ischmique.
3.
Score
4.
5
3
2
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Acide urique
Homme
Femme
enfant
Amylase
Origine
Unit
conventionnelle
Sang
40-70 mg /l
35-60 mg /l
15-40 mg /l
Urine
250-700 mg/24h
Sang
Urine
Albumine
Sang
Alcool thylique
Sang
Bicarbonate
Bilirubine
Plasma
Totale
Conjugue
Calcmie
Cratinine
Glucose
LDH
NFS
Hmatocrite Homme
Femme
Hmoglobine
Homme
Femme
GR
Homme
Femme
VGM
TCMH
CCMH
GB
PNN
PNE
PNB
Lym
Mono
Plaquettes
25-28 mmol/l
Sang
5-17 mol/l
< 4 mol/l
Plasma
90-105 mg/l
0,25
40,1
2,25-2,6 mmol/l
2,58
0,387
3,8-6,5 mmol/l
0,9-1,5 mmol/l
3,1-4,4 mmol/l
0,15-0,31 mmol/l
Sang
Sang
Homme
Femme
238-420 mol/l
5,95
0,168 208-360 mol/l
90-240 mol/l
0,006 1,5-4,2 mol/24h
168
86-268 UI/l
127-1310 UI/l
14,5
550-730 mol/l
0,069
Seuil lgal
< 10,8 mmol/l
1,71
0,584
Sang
D-Dimres
CPK
CPK MB
Troponine I
Myoglobine
Seuil lgal
< 0,4 g/l
25-28 mEq/l
Unit du SI
3-10 mg/l
< 2,4 mg/l
Cholestrol
HDL
LDL
VLDL
38-50 g/l
Facteurs de
conversion
1,5-2,5 g/l
0,35-0,6 g/l
1,2-1,7 g/l
0,05-0,12 g/l
Nle < 500 ng/l (Elisa)
5-50 UI/l
<3%
0,08-0,58 mol/l
<3%
Nl< 0,01 UI/l
Sang
Sang
Plasma
7-13,5 mg/l
5-12 mg/l
Urine
14-26 mg/Kg/24h
124-230
mmol/kg/24h
Sang
3,9-5,5 mmol/l
< 9 mmol/l
< 8 mmol/l
< 7 mmol/l
LCR
0,5-0,7 g/l
Sang
Sang
13,5-17 g/100 ml
12-15 g/100 ml
4,2-5,5 106/mm3
3,7-5 106 /mm3
83-98 3
27-32 pg
32-36 %
4000-10000/mm3
52-68 %
1-3 %
<1%
25-40 %
3-8 %
150-500 x 103 /mm3
8,85
0,113
5,56
0,18
60-120 mol/l
45-106 mol/l
2,8-3,9 mmol/l
Constantes biologiques
Origine
Unit
conventionnelle
Sang
280-300
mosmol/kg d'eau
280-300
mosmol/kg d'eau
Urine
500-1000
mosmol/kg d'eau
500-1000
mosmol/kg d'eau
7,38-7,45
75-100 mmHg
35-45 mmHg
22-26
95-99 %
7,38-7,45
10-13,3 kPa
4,7-6 kPa
22-26
95-99 %
20-80 UI/l
36-150 mol/l
Osmolarit
GDS pH
PaO2
PaCO2
HCO3
SaO2
Phosphatase alcaline
Ionogramme :
Sodium
Potassium
Chlore
CRP
Sang
Sang
Ure
Unit du SI
138-142 mEq/l
3,5-4,5 mEq/l
100-110 mEq/l
Urine
Sang
< 12 mg/l
Sang
< 30 UI /l
< 30 UI /l
Sang
0,1-0,5 g/l
16,65
0,06
1,6-8,25 mmol/l
Urine
10 -40 g/l
16,65
0,06
166-666 mmol/l
Transaminases
ASAT : SGOT
ALAT : SGPT
Facteurs de
conversion
<0,24 mol/l
<0,24 mol/l
re
VS
Sang
TP
Sang
TCK
Sang
Sang
ECBU
Hmaties
Leucocytes
Bactries
Urine
1 h < 15 mm
2me h < 25 mm
Nl > 70 %
Sous AVK : 25-35%
INR Nle =1
Sous AVK : 2 4.5
< = 6 secondes
60-80 g/l
60 %
3-6 %
6-10%
8-12 %
12-20
35-50 g/l
2-4 g/l
4-8 g/l
6-9 g/l
7,5-16 g/l
Normal
< 5/mm3
< 5/mm3
< 103/mm3
K=
Poids en Kg
Cratinmie en M
Liquide Cphalo-rachidien
Mningite purulente
Mningite virale
Aspect normal
Protinorachie normale ou augmente
Chlorurorachie : normale
Glucorachie normale
Lymphocytose 100-500 / mm3
Mningite tuberculeuse
Hmorragie mninge
Non inflam.
(Groupe I)
Transparent Transparent
Clair
Couleur
Jaune
Inflammatoire
(Groupe II)
Infectieux
(Groupe III)
Trouble
Trouble
Viscosit
Leucocytes
(par l)
Hmorragique
(Groupe IV)
< 200
200 - 2000
2000-100 000
Erythrocytes
Polynuclaires
< 25 %
< 25 %
50 %
>75 %
Id sang
Cultures
bactriologiques
Ngative
Ngative
Ngative
Positive
Ngative
Concentration
du glucose
par rapport
au sang
Id
Id
< 75 %
Etiologies
envisager
Id
Infections
bactriennes
Traumatismes
AVK
Trouble de
l'hmostase
chelle de Glasgow
Ouverture des yeux : E
-
spontane
la commande
la douleur
pas d'ouverture
4
3
2
1
Rponse motrice : M
Rponse verbale : V
-
oriente
confuse
inapproprie
incomprhensible
pas de rponse
5
4
3
2
1
la commande verbale
localise
flexion retrait
flexion dcortication
extension dcrbration
pas de rponse
Marqueurs enzymatiques
de ncrose myocardique :
Normales
(ng/ml)
Se %
Sp %
0-3
50
90
Myoglobine
< 70
80
80
c TnT
< 0,1
60
80
c TnT
< 0,1
30
90
CK-MB
OAP
Myocardite
Syndrome coronarien aigu
Embolie pulmonaire massive
Pricardite.
Insuffisance rnale/Hmodialyss.
6
5
4
3
2
1
Classification de la NYHA
(New York Heart Association)
Classe
(0)
II
III
IV
Effort pour
Le stade 0 Absence de SF SF pour les
SF lors des
SF au repos
lequel les
n'existe pas
mme pour
efforts
efforts lgers aucun effort
signes
dans la
les efforts
importants
de la vie
n'est possible
fonctionnels
classification
importants
mais non
quotidienne.
sans gne.
apparaissent
NYHA : il
(des efforts
inhabituels. Absence de SF
(dyspne et/ou correspondrait exceptionnels Tous les efforts
au repos.
douleur
au sujet
peuvent
lgers de la
angineuse,
cur sain)
entraner des
vie
accessoirement
symptmes)
quotidienne
fatigue ou
sont effectus
palpitations)
sans gne.
Peak Flow
Formules de base
1. Natrmie corrige en fonction de la glycmie :
Na+ corrige = Na+ mesure + (Glycmiemmol/l/ 3)
2. Fraction excrtrice de sodium :
% FE Na+ = (Na+ U / Na+ P) / [(Crat U / Crat P)x 100)]
3. Le dficit liquidien en cas d'hyper natrmie :
H2O (Litre) = 0,6 x Poids (kg) x [(Natrmie mesure / 140) - 1]
4. Osmolarit
Osmo = 2 (Na+ + K+) + (Ure sg / 2,8) + (Gly /18)
Nl : 280 - 296 mosmol
La diffrence entre la valeur mesure et la valeur calcule (trou osmolaire) indique
l'existence de substances osmotiquement actives : thanol, mthanol ou thylne glycol.
5. Trou anionique : TA
TA = Na+ - (Cl- + HCO3-) [Nl : < 16 mmol/l].
6. Gradient alvolo-artriel :
PAO2 = FiO2 (PB - 47) - PACO2 [FiO2 + 1-FiO2 ].
R
= 149 - PACO2 x 1.25
7. Pression artrielle moyenne PAM :
PAM = (Pression systolique + 2 Pression diastolique) / 3
8. Relation pCO2 - pH : Une variation (D) de la pCO2 de 10 mmHg entrane une
variation du pH de 0,08.
Transfusion en urgence
Rgles de base : Respecter la compatibilit ABO et Rhsus standard. Ne
jamais transfuser un malade un antigne contre lequel il possde
l'anticorps
Sujet du groupe
Antigne globulaire
Anticorps sriques
A
B
A
B
anti-B
anti-A
anti-A et anti-B
AB
AB
A
A
O
AB
AB
B
B
Malade du groupe
O
A
B
AB
Donner du
O
A
B
AB
Ou dfaut du
Femme
Homme
Maigre
< 19
< 20
Acceptable
19-25
20-25
Surpoids
25-30
25-30
Obse
30-40
30-40
Obsit maladie
> 40
> 40
Poids (Kg)
Homme
Taille (cm)
Mdicaments de lurgence
contre-indiqus au cours
de la grossesse
I. Cardiologie
A. Antiagrgants plaquettaires
Nom pharmaceutique
Ac acetyl salicylique
Nom commercial
2me trimestre
CI
CI
3me trimestre
Aspirine
CI
Flurbiprofne
Cebutid
Ticlopidine
Ticlid
Cleridum
Perkod
Persantine
Protangix
Dipyridamol
1er trimestre
CI
B. Thrombolytiques
Nom pharmaceutique
Nom commercial
1er trimestre
Streptase
CI
Alteplase
Actilyse
Urokinase
Urokinase
Streptokinase
2me trimestre
3me trimestre
CI
CI
CI
CI
CI
CI
1er trimestre
2me trimestre
3me trimestre
Nom commercial
Lopril
Ecazide
Renitec
CI
Triatec
D. Anticoagulants oraux
Nom pharmaceutique
Acenocoumarol
Nom commercial
1er trimestre
Sintrom
2me trimestre
3me trimestre
CI
E. -stimulants
Nom pharmaceutique
Isoprenaline
Nom commercial
Isuprel
1er trimestre
2me trimestre
3me trimestre
2me trimestre
3me trimestre
CI
Nom commercial
Cordarone
1er trimestre
CI
Nom commercial
1er trimestre
2me trimestre
3me trimestre
Zeclar
CI
Zithromax
B. Lincosamides
Nom pharmaceutique
Nom commercial
Clindamycine
Dalacine
Lincomycine
Lincocine
1er trimestre
2me trimestre
3me trimestre
CI
C. Antihelmintique
Nom pharmaceutique
Albendazole
Nom commercial
1er trimestre
Zentel
D. Cyclines
E. Quinolones
F. Fluoroquinolones
2me trimestre
3me trimestre
CI
III. Nphrologie :
Nom pharmaceutique
Triamtrne
Nom commercial
Cycloteriam
Isobar
Hydrochlorathiazide
Moduretic
Spironolactone
Aldactone
1er trimestre
2me trimestre
3me trimestre
CI
IV. Neurologie :
Nom pharmaceutique
Pusotifene
Dihydroergotamine
Nom commercial
1er trimestre
Samigran
CI
2me trimestre
Dihydroergotamine
Seglor
Ikaran
CI
Ergotamine
Gynergene
Oxerotone
Nocertone
V. Rhumatologie :
AINS sont contre-indiqus partir du 6me mois de la grossesse
3me trimestre